Request a call
Звоните в Киев
Киев
Healthy living
Main pageHealth A-ZSymptomsGeneral → False acute abdomen
20.01.2014
False acute abdomen


животОпределение понятия (Что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (Патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

 

Определение понятия

В практике врача нередко встречается ситуация, когда у больных со стенокардией, ИМ, плевропневмонией развивается симптомокомплекс, напоминающий острую патологию органов брюшной полости. Различные заболевания сердца легких и плевры в 8-9 % случаев сопровождаются болями в животе, тошнотой, рвотой, нарушением стула. Ошибочная интерпретация полученных симптомов может привести к диагностическим и тактическим ошибкам, иногда с трагическими последствиями, так как для данной категории больных любое оперативное вмешательство или неадекватное лечение не только не показано, но и опасно для жизни.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания. Механизмы возникновения и развития заболевания (Патогенез)

Основные признаки острых хирургических заболеваний, выявляемые из анамнеза: появление острых болей, рвота, задержка стула и газов. Эти признаки в различном сочетании и последовательности, подкрепленные объективными данными, позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Однако подобные симптомы могут возникнуть и при заболеваниях, требующих исключительно консервативной терапии.

В основе причин того, что некоторые заболевания органов грудной клетки могут симулировать симтомокомплекс острого живота, лежит общность иннервации грудной клетки и брюшной полости симпатическими, блуждающими, диафрагмальными и межреберными нервами. Известно, что в продолговатом мозгу расположен бульбарный отдел парасимпатической нервной системы. Эфферентные волокна от него идут в составе лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов.

Ветви блуждающего нерва образуют вместе с ветвями симпатической системы сплетения, вступающие в ворота печени, переднее и заднее сплетение пищевода, анастомозируюшие между собой и дающие веточки к перикарду. В брюшном отделе левый блуждающий нерв дает ветви к желудку. Ветви, отходящие от правого блуждающего нерва, образуют заднее сплетение желудка и входят в состав солнечного сплетения. В грудном и поясничном отделах спинного мозга от первого грудного до второго поясничного находится симпатический отдел вегетативной нервной системы, волокна от него входят через передние корешки соответствующих сегментов вместе с отростками спинномозговых нейронов, образуют узлы и залегают по обе стороны позвоночного столба.

От первого грудного узла отходят ветви к сердцу, от первых шести грудных — к аорте, легким, пищеводу, образуя там одноименные сплетения. В грудной полости от симпатического ствола отходят большой и малый чревные нервы. Большой чревный нерв берет начало от 5-9 грудных узлов, идет между ножек диафрагмы в брюшную полость и входит в состав солнечного сплетения. Малый чревный нерв идет от 10-11 грудных узлов и частично отдает ветви солнечному сплетению, большая его часть образует почечные сплетения.

Непарное солнечное сплетение залегает у основания чревной артерии, занимая переднюю поверхность брюшной аорты. Оно состоит из различной величины и

формы симпатических узлов. В него вплетаются ветви большого и малого (небольшая часть) чревных, чревные ветви блуждающих нервов и стволики грудного аортального сплетения. Нервные волокна, отходящие от солнечного сплетения, образуют вторичные парные и непарные сплетения. Парные: диафрагмалъные, надпочечные, почечные, семенные; непарные: печеночное, селезеночное, панкреатическое, верхнее и нижнее брыжеечное, аортальное брюшное, верхнее подчревное, подвздошное, бедренное сплетения. Они анастомозируют между собой и поэтому раздражение одного органа, пораженного патологическими процессами, может передаваться на другой, даже отдаленный, орган. Отсюда ясно появление висцеро-висцеральных рефлексов и болей в подложечной области при острых хирургических заболеваниях живота, особенно при остром аппендиците. Это аксон-рефлекс. Данный феномен возможен в том случае, если аксоны пре- или постганглианарных нейронов ветвятся так, что одна ветвь иннервирует один орган или часть органа, а другая ветвь этого же нерва — другой орган или часть другого органа: раздражение одной ветви может вызвать распространение возбуждения по ветви, идущей к другому органу, который на данное раздражение отвечает соответствующей реакцией.

Закономерным является то обстоятельство, что при острых хирургических заболеваниях живота (прободная язва, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит) происходит раздражение нервных ветвей, блуждающих и симпатических нервов, возникает соответствующее возбуждение, которое может распространиться на ветви блуждающего и симпатического нервов, участвующие в иннервации сердца, которое отвечает болевой симптоматикой и функциональными нарушениями. В некоторых случаях боль в сердце сильнее той, которая ее вызвала. Поэтому загрудинная боль становится ведущей, маскируя и оттесняя на второй план боли в животе, и катастрофа в брюшной полости может оказаться нераспознанной и трактоваться как сердечно-сосудистая патология.

Блуждающий нерв — ведущий регулятор деятельности сердца. Подтверждением этому является то, что чаще всего висцерально-рефлекторные ИМ локализуются в перегородочных зонах желудочков и реже — в мышце стенки желудочков. Таким образом, раздражение вагуса при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости может не только быть причиной иррадиации болевого синдрома, но и вызвать ИМ или стенокардию.

Дифференциально-диагностические затруднения при заболеваниях органов дыхания и острой хирургической патологии живота обусловлены особенностями чувствительной иннервации органов дыхания, живота и дыхательной мускулатуры. Дыхательный центр расположен в ретикулярной формации продолговатого мозга и от него импульсы идут к передним рогам серого вещества спинного мозга и мотонейронам. Отростки мотонейронов 3-4 шейных сегментов образуют диафрагмальные нервы. Двигательные волокна диафрагмальных нервов иннервируют диафрагмальную мышцу, чувствительные — идут к плевре, перикарду, брюшине диафрагмы. Часть волокон с симпатическими нервами образуют диафрагмальное сплетение, часть идет к солнечному и правому надпочечному сплетению. Правый диафрагмальный нерв всегда участвует в образовании этих сплетений, левый — в около 20 % случаев.

Выраженная дыхательная недостаточность, обусловленная перитонитом в результате раздражения межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину и мышцы живота и диафрагмальных (больше правого) нервов, приводит к их парезу с последующим выключением диафрагмального дыхания и ограничением реберного дыхания в нижних отделах грудной клетки. При осмотре таких больных можно ошибочно выявить и лечить пневмонию, плеврит. В отдельных случаях действительно развивается токсико-гипостатическая пневмония, что еще в большей мере усугубляет катастрофу в брюшной полости. С нарастанием перитонита, интоксикации, вздутия кишечника резко ограничивается экскурсия диафрагмы и усугубляются легочно-плевральные осложнения, еще больше маскируя основную патологию, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Внимательное изучение дыхательной недостаточности может оказать помощь в постановке правильного диагноза: при катастрофе в брюшной полости дыхательная недостаточность обусловлена неподвижностью диафрагмы и нижнего отдела грудной клетки — живот не участвует в акте дыхания; при чисто легочной дыхательной недостаточности все вспомогательные мышцы и мышцы живота форсированно участвуют в дыхании: брюшная стенка то поднимается, то опускается. В момент выдоха мышцы живота расслабляются.

В развитии симптомов острой хирургической патологии живота при заболеваниях органов грудной клетки имеет значение переход возбуждения с нервных волокон блуждающих, симпатических и диафрагмальных нервов, иннервирующих сердце и легкие, на нервные волокна, идущие от перечисленных нервов к органам живота. В некоторых случаях болевая реакция со стороны органов брюшной полости настолько выражена, что затмевает заболевание сердца и легких.

Раздражение нервов вследствие интоксикации или патологического процесса в сердце или легких может вызвать рефлекторный спазм сосудов или стенок органов живота с последующим развитием пареза кишечника в зависимости от преобладания действия симпатических или парасимпатических нервов.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы). Диагностика заболевания

Заболевания органов грудной полости чаще всего симулируют острый живот, а острые хирургические заболевания живота реже вызывают кардиопульмональные симптомы. Это объясняется тем, что возбуждение по нервным волокнам легче передается от центра к периферии, чем в обратном направлении. Кроме того, имеет значение и тип иннервации: при рассеянном типе вероятность висцеро висцералъных рефлексов значительно выше, чем при магистральном. Таким образом, с целью повышения эффективности дифференцированной диагностики острой хирургической патологии и патологии сердца и органов дыхания следует учитывать иннервацию и анатомо-физиологические особенности. При дифференциальной диагностике заболевания груди и живота необходимо обращать внимание на следующие моменты: 

— при заболеваниях легких нарушено дыхание с элементами дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, затруднение дыхания, «игра крыльев носа». При физикальном исследовании определяются соответствующие изменения в легких;

— существует разница в характере мышечной защиты при истинном и ложном остром животе: глубокая пальпация при ложном остром животе менее болезненна, чем при истинном;

— лицо у больных пневмонией гиперемировано, с цианотичным оттенком, а при острой патологии органов брюшной полости оно чаще бледное;

— при истинном остром животе температура преимущественно нормальная или субфебрильная, а при плевро-пневмониях всегда быстро повышается и очень часто сопровождается ознобом, одышкой, учащением дыхания, болями в соответствующей части груди при дыхании;

—брюшные рефлексы пониженные при острой патологии живота, сохранены или усилены при плевропневмониях;

— зона умеренной кожной гиперстезии при хирургических заболеваниях живота определяется соответственно проекции заболевшего органа, при торакальном синдроме кожная гиперестезия занимает обширную площадь нижней части груди и соответствующую иннервации межреберными нервами часть живота;

— одним из дифференциально-диагностических признаков является сравнение ректальной температуры в подмышечной впадине. При хирургической патологии ректальная температура будет на 1,5-2°С выше, чем в подмышечной области. При плевропневмониях этот феномен отсутствует;

— пульс при плевропневмониях обычно следует за температурой, при острой хирургической патологии наблюдается несоответствие температуры частоте пульса («ножницы»), т.е. при нормально субфебрильной температуре тела возможна тахикардия.

Необходимо помнить, что в первые часы при плевропневмонии аускультативные и рентгенологические признаки, подтверждающие это заболевание, могут отсутствовать.

Инфаркт миокарда — чаше всего трудности возникают при так называемой абдоминальной форме ИМ, в результате чего такие больные направляются в хирургические стационары с ошибочным диагнозом — перфоративная язва желудка, острый холецистит, панкреатит и др.

При обследовании больных, тяжесть состояния у которых не соответствует выявленным симптомам, нужно обращать внимание на возраст, ранее перенесенные сердечно-сосудистые заболевания и производить ЭКГ- исследование.  ИМ сопровождается нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы — тахикардией, гипотонией, а в тяжелых случаях развивается коллаптоидное состояние. Больные беспокойны, часто меняют положение, выражены одышка и цианоз. В результате нарастающей ССН могут возникнуть застойные явления в органах брюшной полости, которые сопровождаются икотой, отрыжкой, рвотой, напоминая клиническую картину острой кишечной непроходимости. При этом напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. По мнению многих авторов, при ИМ возможен генерализованный спазм сосудов, при этом спазм сосудов одного из органов брюшной полости может сопровождаться болями в животе. Такое атипичное течение ИМ наблюдается у лиц, болеющих или перенесших какое-либо заболевание органов брюшной полости.

Строго изолированная гастралгическая форма ИМ встречается крайне редко. Поэтому необходимо искать его стертые симптомы. Сидячее положение, которое занимают больные с ИМ, возможно и при перфоративной гастродуоденальной язве, однако опрос показывает, что боли локализуются лишь в эпигастрии и имеют тенденцию распространяться не вниз, а вверх. Кроме того, могут иметь место неприятные ощущения в груди, области сердца, лопаток и обеих рук.

У больных ИМ при пальпации живота болезненность не увеличивается, а мышечная защита носит неопределенный характер. Продолжительная глубокая пальпация у таких больных вызывает усталость мышц передней брюшной стенки с последующим их расслаблением, благодаря чему удается глубоко проникнуть в брюшную полость, — при истинном остром животе ригидность мышц и болезненность будут нарастать. В сомнительных случаях следует производить ЭКГ, где будут соответствующие изменения. Слишком большая вера в данные ЭКГ может привести врача к ошибке, так как изменения на ЭКГ у некоторых больных появляются в период от 12 до 36 ч.

Гастралгические (абдоминальные) формы ИМ наблюдаются примерно у 3-4 % больных этой группы преимущественно при поражении задней стенки сердца.

Стенокардия — характеризуется наличием загрудинных болей, иррадиируюших в левую руку. При этом учащается пульс, повышается АД с низким пульсовым давлением. Возникает аритмия. Установлению диагноза помогает правильно собранный анамнез (наличие подобных приступов болей в прошлом), предшествующее боли переедание — растянутый желудок — создает механические затруднения работе сердца, провоцируя стенокардию, стресс. Шейная вагосимпатическая блокада при стенокардии уменьшает напряжение мышц передней брюшной стенки и снимает болевые ощущения в животе.

Расслаивающаяся аневризма аорты — клиническая картина проявляется жестокой, внезапно возникшей болью в груди, спине, подложечной области. Больной возбужден, мечется, иногда находится в состоянии прострации. Возникает страх близкой смерти. Лицо покрыто потом, выражен цианоз, иногда наблюдаются рвота, жажда. Боль отдает в позвоночник, нижние конечности и распространяется в низ живота по мере расслаивания аорты. Боль настолько выражена, что не снимается введением наркотиков. При этом симптомы раздражения брюшины отсутствуют, метеоризм и мышечное напряжение выражены незначительно. Живот при пальпации мягкий. Иногда удается определить неподвижное пульсирующее умеренно болезненное располагающееся по ходу аорты образование. Пульсация на бедренных артериях ослаблена или совсем не определяется. Переход процесса расслаивания на сосуды желудка и кишечника сопровождается кровавой рвотой или кровавым стулом, а при переходе на почечные сосуды возможна гематурия. При аускультации пальпируемого в брюшной полости образования определяется систолический шум. На каком-то этапе расслаивания аневризмы аорты возможно временное улучшение общего состояния больного. Боли могут оставаться такой же интенсивности, но пульс делается полнее и реже, явления коллапса уменьшаются. Создается впечатление, что больной выходит из тяжелого состояния. После этого светлого промежутка через некоторое время наступает резкое ухудшение общего состояния больного в результате разрыва аневризмы, и он умирает.

Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля-Майера) — это общее заболевание аллергической природы, системно поражающее мелкие артерии и артериолы. Течение заболевания злокачественное с быстро нарастающими осложнениями и развитием полиорганной недостаточности. Ошибочно произ- веденные операции ухудшают течение заболевания. Абдоминальный синдром при болезни Куссмауля-Майера связан с поражением мелких артерий органов брюшной полости. В результате нарушения кровоснабжения возникают кровоизлияния. Язвенно-некротические изменения в стенке кишок могут осложняться перфорацией в брюшную полость или кровотечением в просвет ЖКТ. Заболевание начинается острыми болями в животе с высокой температурой, лейкоцитозом и может сопровождаться головными болями, крапивницей, ангионевротическими отеками. Диагноз ставится на основании наличия типичных симптомов заболевания (лихорадка, истощение, анемия и др.). В начальных стадиях диагноз затруднен и возможен только на основании гистологического исследования участка артерии.

Ревматический перитонит — поражение брюшины наблюдается примерно у 11 % больных ревматизмом. Преимущественно поражаются верхний отдел брюшной полости, область печени и селезенки. Абдоминальные проявления следуют за полиартритической стадией, а вряде случаев могут быть первичным проявлением ревматизма. Чаше всего абдоминальный синдром наблюдается у детей, реже к взрослых. Ревматический перитонит возникает, как правило, при суставных атаках и проявляется схваткообразными болями в животе. Нередко отмечаются повторные рвоты, задержка стула и газов. Живот несколько вздут, при пальпации отмечаются слабо выраженная ригидность мышц и умеренная болезненность. Отсутствует разница в степени болей при глубокой и поверхностной пальпации живота. Приступы болей в животе при ревматизме длятся от нескольких часов до нескольких дней с периодическими ремиссиями. При ревматическом перитоните нерезко выражен симптом Щеткина, что в ряде случаев является источником ошибок. Существенную роль в диагностике играет СОЭ, которая при ревматическом перитоните будет значительно ускорена, а при хирургической патологии обычно не изменяется. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать данные анамнеза, имеет значение наличие накануне простудного фактора, а в момент осмотра — наличие гиперемии зева. При ревматизме пульс соответствует температуре, а в отдельных случаях даже замедлен.

Нехирургические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Сопровождаются болями в животе и функциональными нарушениями (острый гастрит, острый гастроэнтерит, пищевая интоксикация, специфические и неспецифические мезадениты). Довольно часто врачу приходится проводить дифференциальную диагностику между острым гастритом (гастроэнтеритом) и острой хирургической патологией, учитывая наличие болей в животе, тошноты и рвоты. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие особенности:

— для симптомокомплекса острого живота характерно появление сначала болей в животе, а затем уже тошноты и рвоты, а при остром гастрите боль следует за функциональными нарушениями;

— в анамнезе возможны погрешность в диете, прием алкоголя и его суррогатов;

— отсутствие задержки газов и стула, хотя нужно учитывать возможность близкого расположения воспаленного червеобразно го отростка к корню брыжейки и тогда может быть частый жидкий стул;

— при остром гастрите боли локализуются в подложечной области, однако в течение первых 5-6 ч, иногда суток с начала заболевания исключить острый аппендицит нельзя (симптом Волковича-Кохера);

— характерным для гастрита будет разлитой характер болей. Если при пальпации брюшной стенки возможна разлитая болезненность, живот будет мягким — напряжение мышц отсутствует. Необходимо помнить, что при резко выраженном остром гастроэнтерите возможен положительный симптом Щеткина.

Пищевая интоксикация — возникает при приеме с пищей различных микробов, грибков, вредных химических соединений, ядовитых растений, их плодов и др. В отличие от острых хирургических заболеваний пищевые токсикоинфекции протекают с выраженной интоксикацией организма и острым гастроэнтеритом. Пищевая интоксикация имеет следующие признаки:

— заболевание начинается рвотой и сильными коликообразными болями в животе, сопровождающимися поносом. Кал напоминает рисовый отвар, содержит слизь и кровь;

— при тяжелом токсикозе быстро развиваются общие функциональные нарушения — резкая общая слабость, головная боль, гиповолемия с падением сердечно-сосудистой деятельности. Кожные покровы цианотичны, возможны судороги, нарушены функции почек и печени;

— заболевание протекает обычно с повышением температуры;

— живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Свинцовое отравление — свинцовые колики производственного характера в настоящее время встречаются редко, однако о них нужно помнить, учитывая характер работы больных (связь на производстве со свинцом). Поступая в организм, свинец откладывается в печени, а затем депонируется в костях. Под влиянием приема алкоголя, пищевой интоксикации, общих заболеваний наступает мобилизация свинца из костной ткани и могут наблюдаться приступообразные боли в животе, свинцовые колики, даже спустя много лет после контакта больных со свинцом. Свинцовая колика является одним из тяжелых синдромов хронического

отравления. В результате приема продуктов, содержащих свинец, у больных вначале появляются боли в животе ноющего характера. Вследствие накопления свинца выше определенной границы заболевание свинцовой интоксикацией проявляется в виде колики:

— сильные схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся нередко рвотой и тошнотой, запорами и олигурией;

— живот втянут, при пальпации определяется разлитая болезненность;

— при надавливании на живот отмечается уменьшение болезненности;

— АД повышается до 200 мм рт. ст. и выше, нередко отмечается замедление пульса;

— кожные покровы землистого цвета, вдоль краев десен и зубов — лиловато-серая полоска — свинцовая кайма;

— температура тела субфебрильная;

— при рентгеноскопических исследованиях во время приступа свинцовой колики устанавливается наличие спазма, чередующегося с атонией кишечных петель;

— в анамнезе крови определяются анемия, ретикулоцитоз;

— в анамнезе мочи определяются порфинурия и повышенное количество

свинца.

Дисменоррея у молодых девушек в ряде случаев может быть причиной ложного острого живота. Иногда перед очередным появлением менструации неожиданно развиваются резкие боли в животе, главным образом в нижних отделах, отдающие в правую подвздошную область. Тошноты и рвоты обычно не бывает.

С появлением менструации боли обычно проходят, что позволяет устано-

вить истинную причину болей в животе. Появление в животе болей, совпадающих по времени с предменструалъным, менструальным или постменструальным периодом, чаше всего зависит от обострения хронических болезней половых органов. Такому обострению способствует гиперемия тазовых органов, имеющаяся у женщин в упомянутые периоды. При пальпации живота напряжение брюшной стенки обычно отсутствует, отмечается разлитая болезненность в низу живота, симптомы раздражения брюшины не определяются.

Острый аднексит чаще всего симулирует острый аппендицит. При аднексите в стадии обострения повышена температура тела. При пальпации живот болезненный в нижних отделах выше пупартовой связки и над лоном. Напряжение передней брюшной стенки не выражено или отсутствует. Боли нередко отдают в область заднего прохода. Симптом Промтова положительный. Возможны гнойные выделения из цервикального канала.

Гемоперитонеум, вызванный маточно-трубным рефлюксом в период опорожнения полости матки в послеродовом, послеабортном периоде и при менструации, сопровождается жалобами на боли в нижних отделах живота, напоминая острый аппендицит. В некоторых случаях живот при пальпации болезненный в нижних отделах. Напряжение мышц передней брюшной стенки обычно отсутствует. Могут наблюдаться слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Такие больные подлежат госпитализации в стационар для проведения дифференциальной диагностики хирургом и гинекологом.

Специфические и неспецифические мезадениты — чаше всего симулируют острый аппендицит, реже — другую хирургическую патологию. По наблюдениям некоторых авторов, удаление червеобразного отростка иногда приводит к излечению неспецифического мезаденита, однако в большинстве случаев аппендэктомия неэффективна. Появлению резких болей в животе предшествуют простудные заболевания. В отличие от острого аппендицита мезаденит начинается постепенно. Это удается выяснить при тщательном сборе анамнеза. Боли появляются периодически, имеют неопределенный характер и локализацию. Чаще всего страдают дети. Они обычно вялые, апатичные, бледны, пониженного питания, мучаются бессонницей. Периодически жалуются на тошноту, неустойчивый стул. У

взрослых также наблюдаются эти симптомы: нарастающая слабость, головная боль, раздражительность, потливость, быстрая утомляемость. Обычно имеется несоответствие жалобы на сильную боль в животе и выявляемые при обследовании симптомы. При осмотре больного симптомы раздражения брюшины слабо выражены и непостоянны, передняя брюшная стенка мягкая. Положительный симптом Штернберга. В трудных для диагностики случаях можно прибегнуть к двусторонней паранефральной блокаде — при мезадените боли обычно стихают.

Гепатомегалия. Резкое увеличение печени с сильным растяжением глиссоновой капсулы, которое наблюдается вследствие острых заболеваний правого сердца, при инфекционном гепатите и др., вызывает появление чувства тяжести, а иногда и боли в правом подреберье. При острой гепатомегалии вследствие заболевания сердца постановка диагноза обычно не представляет трудностей (одышка, цианоз, увеличение размеров сердца, отеки нижней половины туловища).

Трудными для диагностики являются безжелтушные формы инфекционного гепатита, которые часто сопровождаются болями в животе, тошнотой и рвотой. В связи с этим такие больные могут поступать в хирургические отделения с ошибочными диагнозами острого аппендицита или холецистита. В этих случаях следует придавать значение наличию лихорадки, увеличению печени (при пальпации определяется увеличенная печень с наиболее выраженной болезненностью вдоль края) и селезенки, а также лабораторным исследованиям (повышение активности глютаминопировиноградной, глютаминоаспарагиновой и глютаминоаланиновой трансаминаз, альдолазы, повышенные показатели тимоловой пробы, повышение содержания билирубина в сыворотке крови и уробилина в моче и др.).

Ушибы передней брюшной стенки напоминают клиническую картину повреждений внутренних органов. В случае травмы живота показана госпитализация в хирургический стационар. Разрыв сосудов передней брюшной стенки у лиц пожилого возраста, страдающих склерозом сосудов, или при авитаминозе сопровождается болевым синдромом. Причиной данной ситуации чаще всего является физическое напряжение: поднятие тяжестей, сильный кашель. При этом происходит разрыв сосудов мышц живота или разрыв самих мышц с образованием гематомы. Если это происходит во время сна, больной просыпается от сильных болей в животе и объяснить причину их возникновения не может. Интенсивность боли в животе бывает настолько выражена, что возникает предположение о тяжелом заболевании внутренних органов брюшной полости. Возможны рвота, рефлекторная задержка газов. Чаще всего рвутся сосуды прямых мышц, поэтому гематомы располагаются вправо или влево от средней линии, соответственно виден и пальпируется инфильтрат. Для определения места расположения инфильтрата пальпацию живота производят при напряженной брюшной стенке и при ее расслаблении: при этом имеется кровоизлияние в брюшную стенку, во время напряжения мышц живота инфильтрат остается таким же, чувство боли при пальпации сохраняется и усиливается. Если же инфильтрат находится в брюшной полости, то при напряжении мышц прощупать его не удается и болезненность в этой области становится меньшей, а при расслабленном животе определяется четче с усилением болей.

Травматические ретроперитонеальные гематомы обычно возникают при переломах позвоночника, костей таза, ушибах и повреждениях поясничных мыши, разрыве почек и сосудистых сплетений. Объем кровопотери может быть значительным, вызывая геморрагический шок. Ведущие симптомы — шок и явления острого живота. Последние нередко выступают на первый план — болевой синдром, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Все эти признаки могут иметь место на фоне шока. Забрюшинные гематомы могут распространяться по типу ползучего инфильтрата по забрюшинной клетчатке, а затем заполнять предбрюшинное пространство. Наличие мышечной защиты и болей в животе связано с раздражением многочисленных нервных сплетений забрюшинного пространства и передней брюшной стенки. Причиной шока могут быть травма и массивное кровотечение (в забрюшинной гематоме может содержаться до 3 л крови и более). Больные жалуются на постоянные тупые боли в животе без четкой локализации. При пальпации напряжение мышцы умеренное, может быть положительным симптом Щеткина. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Через несколько часов после травмы выражен парез кишечника. Для дифференциальной диагностики рекомендуется производство двусторонней паранефральной блокады. В случае, если имеется забрюшинная гематома, боли после блокады стихают, а при наличии сопутствующего повреждения внутренних органов интенсивность боли останется прежней либо незначительно уменьшится. Тактика при забрюшинных гематомах: госпитализация; при признаках шока — инфузионная терапия с целью возмещения ДЦК.

Опоясывающий лишай (герпес зостер) можно ошибочно трактовать как острое хирургическое заболевание органов брюшной полости при поражении межреберных и поясничных нервов, иннервируюших переднюю брюшную стенку. В отличие от истинного острого живота при опоясывающем лишае отмечаются колющие боли по ходу межреберных нервов, начинающиеся от позвоночника и переходящие на переднюю брюшную стенку. Напряжение мышц выражено слабо или совсем отсутствует, симптомы раздражения брюшины не выявляются. Это островоспалительный инфекционный дерматоз, возбудитель — фильтрующийся нейротропный вирус. Характерным для него является острое высыпание в виде групп (гнезд) на гиперемированном и отечном основании. Высыпания обычно следуют одно за другим в виде вспышек, располагаясь по ходу межреберных нервов, и имеют одностороннюю локализацию. Боли носят характер невралгии. Наиболее часто заболевание возникает весной и осенью. Появление высыпания на коже почти всегда разрешает вопрос о причине болевого синдрома.

Аллергические заболевания. Довольно часто острую хирургическую патологию органов брюшной полости симулирует болезнь Шенлейн-Геноха — аллергическая пурпура, геморрагический капилляротоксикоз, его абдоминальная форма. Это заболевание у детей обычно симулирует острый аппендицит, инвагинацию кишечника, прободение язвы. Необходимо помнить, что данное заболевание в действительности может осложняться кишечной инвагинацией,

перфорацией кишки. Сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой и поносом с кровью, обусловлены мелкими кровоизлияниями в стенки ЖКТ. Заболевание встречается в любом возрасте, прежде всего у детей. Наблюдается преимущественно весной и чаще поражает мальчиков. Обычно накануне этого заболевания отмечается какое-либо инфекционное или простудное заболевание. Диагноз не представляет затруднений, если заболевание сопровождается кожными мелкоточечными ярко-красного цвета высыпаниями на симметричных участках тела — в локтевых сгибах, подколенных областях, на бедрах. Кожные высыпания возникают через несколько дней после абдоминального синдрома. Геморрагии в стенке ЖКТ могут носить различный характер — от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний. Обширные гематомы могут нагнаиваться и некротизироваться, что может вызвать перфорацию кишечной стенки. Частый жидкий стул с примесью крови и слизи может наблюдаться через несколько часов после начала заболевания, реже через несколько дней, кровавая рвота бывает редко. Боли носят схваткообразный характер и могут сопровождаться тенезмами и жидким стулом со слизью и кровью. Иногда стул дегтеобразный. В случае развития и нарастания признаков перитонита и кровотечения в просвет ЖКТ показана госпитализация в хирургический стационар.

Ложный острый живот при инфекционных заболеваниях Болями в животе, функциональными расстройствами сопровождаются брюшной и сыпной тиф, ангина, дизентерия, ветряная оспа, корь, скарлатина, грипп. При большинстве из перечисленных заболеваний имеются значительные высыпания на слизистых и серозных покровах внутренних органов, что и вызывает нарушение функции организма и болевые ощущения. Эндотоксикоз нарушает функцию ЦНС и усугубляет местные изменения с развитием парезов или спазмов в различных отделах ЖКТ.

Брюшной тиф чаще всего симулирует симтомокомплекс, напоминающий острый аппендицит, и такие больные подвергаются неоправданным операциям. Дифференциально-диагностические трудности хирургической патологии и брюшного тифа обусловлены тем, что болевой синдром при тифе сопровождается метеоризмом, запорами, реже поносом. В отличие от острой хирургической патологии при пальпации передней брюшной стенки болезненность незначительна, а симптомы раздражения брюшины обычно отрицательные. При этом состояние больных тяжелое. Отмечаются выраженная головная боль, гипертермия при относительной брадикардии и другие признаки общей интоксикации. На 5-6-й день болезни увеличивается в размерах селезенка, что можно выявить, пальпируя левое подреберье. Петехиалъные высыпания на коже появляются в конце первой недели и позже. При лабораторных исследованиях у больных брюшным тифом наблюдаются лейкопения с относительным лимфоцитозом, эозинофилия и тромбоцитопения. При дифференциальной диагностике следует обращать внимание на то обстоятельство, что при брюшном тифе имеется несоответствие между общим тяжелым состоянием больного и умеренно выраженной симптоматикой со стороны живота: боли без четкой локализации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или сомнительные. Кроме того, нет расхождения пульса и температуры, а в отдельных случаях — брадикардия. Однако следует подчеркнуть, что это инфекционные заболевания не так уж и редко осложняется различными катастрофами в брюшной полости, требующими экстренной хирургической помощи — прободением брюшнотифозных язв, деструкцией язвенно-некротическим процессом червеобразного отростка и др.

Сыпной тиф также может симулировать картину острого живота. Видимо, это связано с высыпаниями в серозу кишечника, которые наблюдаются при сыпном тифе, общей сыпнотифозной интоксикацией и значительным раздражением ЦНС.

Ангина и грипп — чаще всего эти два заболевания, особенно первое — тонзило-аппендикулярный синдром (общая реакция лимфоидной ткани на инфекцию), симулируют острый аппендицит. Заболевания такого рода начинаются остро с болей в животе и повышения температуры до 38 °С и выше. Спустя несколько часов появляются боли при глотании и обнаруживаются значительные катаральные изменения зева. Пальпация живота болезненна, особенно в илеоцекальной области, однако напряжение мышц не выражено или отсутствует, симптомы раздражения брюшины не выявляются. Такие больные должны находиться под наблюдением хирурга до суток, так как если явления острого живота обусловлены ангиной (гриппом), то спустя несколько часов они проходят и на первый план выступают явления ангины.

Малярия также может симулировать острый аппендицит, холецистит или кишечную непроходимость. Однако в отличие от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости малярийный приступ протекает с ознобами, температурой 39-40 С (тахикардия соответствует повышенной температуре). Для правильной диагностики имеют значение нахождение в крови малярийных плазмодиев, увеличенная селезенка, учет анамнеза и эндемичности района. При исследовании живота напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Эндокринные заболевания

Тиреотоксикоз — острые боли в животе при данной патологии нередко встречаются при тяжелых формах тиреотоксикоза (базедовические или тиреотоксические кризы). Острый приступ болей в брюшной полости сопровождается рвотой и очень часто поносом. Реже из-за спастического сокращения толстого кишечника встречаются запоры. Желудочно-кишечные расстройства при тиреотоксикозе носят функциональный характер и обычно проходят под влиянием антитиреоидной терапии.

Сахарный диабет — у больных сахарным диабетом могут изредка появляться острые боли в эпигастральной области, которые вследствие раздражения солнечного сплетения иррадиируют вверх. Они могут сопровождаться тошнотой, рвотой, болезненностью при пальпации, напряжением мышц, ускорением пульса, повышенным лейкоцитом. Клиническая картина может напоминать острый аппендицит, кишечную непроходимость и др. Обычно эти явления (боли в животе) у больных диабетом развиваются в прекоматозном состоянии при следующей очередности симптомов: тошнота, частое мочеиспускание, усиленная жажда, которые, как правило, опережают боль. Распространение последней на все большую площадь говорит в пользу ацидоза. На наличие последнего указывают: истощение, сухая кожа, изменение настроения в последнее время, запах ацетона изо рта, сухость во рту, сильная жажда, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, иногда ускоренное глубокое дыхание, учащение сердцебиения, падение АД, неуверенная походка, боли в грудной клетке и брюшной полости. Диагноз подтверждается наличием ацетона и сахара в моче, гипергликемии, присутствием ацетона в крови. Наиболее трудным является положение врача, если он диагностировал диабет, однако сильно выраженные симптомы со стороны брюшной полости указывают на возможность одновременного существования заболевания брюшной полости, требующего экстренной операции. Это вполне возможно, тем более что нередко острые инфекционные заболевания провоцируют проявление диабета (так, впервые диабет может проявиться при заболевании острым деструктивным аппендицитом). В сомнительных случаях больные подлежат госпитализации в хирургический стационар, где диагностическая и лечебная тактика определяется хирургом совместно с эндокринологом.

«Периодическая болезнь», симулирующая «острый живот». Впервые данная патология была описана в 1948г. Рейманом. В последующем этот симптомокомплекс называли семейной лихорадкой, периодической лихорадкой, доброкачественным пароксизмалъным перитонитом, абдоминальной периодической артралгией, циклической нейропенией, возвратным полисерозитом, хронической перемежающейся лихорадкой, средиземноморской лихорадкой, армянской болезнью. Этиология и патогенез данного заболевания не выяснены и до настоящего времени. Однако считают, что эта патология носит семейный характер и рас- пространена среди армян, арабов, евреев, реже турок, итальянцев, живущих на Ближнем Востоке, в Северной Африке и Юго-Восточной части Европы. Болезнь нередко начинается с первых лет жизни, после многолетнего течения может осложняться амилоидозом. Характеризуется периодическими остро возникающими приступами жестоких болей в животе (реже в грудной клетке, суставах). Обычно имеются продромальные симптомы: чувство внутренней тревоги, зевота, слабость, бледность кожных покровов, ощущение жжения в животе. В последующем эти явления сменяются резким ознобом и подъемом температуры до 40 °С. Боли в животе распространяются, усиливаются и становятся нестерпимыми. Определяется напряжение передней брюшной стенки и могут обнаруживаться другие симптомы раздражения брюшины. У некоторых больных во время приступа увеличиваются селезенка и печень, отмечаются аллергические и нервно-вегетативные симптомы: точечные кровоизлияния и ангионевротические отеки. Температура снижается через 16- 20 ч и сопровождается обильным потоотделением. Одновременно с этим уменьшаются боли в животе, исчезают другие симптомы заболевания. Приступ длится не более трёх дней. В разгар болезни лейкоцитоз 20-30×109, СОЭ ускоряется до 40мм, лимфопения, анэозинофилия. Клиническая картина в период разгара болезни — явления паралитической кишечной непроходимости. Для течения «периодической болезни» харак- терны многочисленные регулярно повторяющиеся приступы с тенденцией с течением времени учащаться. Они могут иметь сезонный характер. Такие больные неоднократно госпитализируются и оперируются под раз-

личными диагнозами «острого живота». Методы лечения не разработаны, единственно эффективным средством является применение ганглиоблокаторов, другие средства неэффективны. Действие их симптоматическое противоболевое. В отличие от острых хирургических заболеваний общая интоксикация не развивается, нет сдвига лейкоцитарной формулы влево, учета анамнеза, наследственности, национальной принадлежности. В СНГ «периодическая болезнь» встречается в южных республиках, но, учитывая миграцию населения, может наблюдаться в любых климатических зонах.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Лечение каждого заболевания рассмотрено в соответствующих статьях.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться при возникновении заболевания

Врач скорой помощи

Хирург

 

Использованная литература

1. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача Под общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная версия: Харьков, 2007.Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО

 

 

 

Вернуться к содержанию





Вверх