Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
15.01.2015
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Пангипопитуитаризм

гипопитуитаризм

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 


 

Определение понятия

Пангипопитуитаризм - это снижение или выпадание тропных функций гипофиза, с вторичной гипофункцией других периферических эндокринных желез. К гипопитуитарным синдромам принадлежат гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса) и послеродовый гипопитуитаризм (болезнь Шихана). Своеобразной формой полигландулярной недостаточности является послеродовый гипопитуитаризм - болезнь Шихана (Шиена, Шехана, Sheehan).

Вернуться к содержанию

 

 

 

Причины заболевания

Первичным фактором развития патологического процесса является спазм артериальных сосудов передней доли гипофиза вследствие кровопотери и коллапса в период родов, что приводит к нарушению портального кровоснабжения аденогипофиза. Установлено, что при кратковременном спазме (до одного часа) имеют место лишь функциональные нарушения, при более продолжительном - погибают железистые элементы аденогипофиза. Область поражения может быть различной и не находиться в прямой связи с тяжестью кровотечения.

Частота болезни Шихана, по данным различных авторов, составляет примерно один случай на 60-70 осложненных родов.

Вернуться к содержанию

 

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Гормональная недостаточность гипоталамо-аденогипофизарной системы развивается на почве инфекционных, токсических, сосудистых (при системных заболеваниях соединительной ткани), травматических, опухолевых и аллергических (аутоиммунных) поражений передней доли гипофиза и (или) гипоталамуса. Аналогичный клинический синдром возникает также в результате лучевой или хирургической гипофизэктомии.

Заболеванию могут предшествовать грипп, энцефалит, тифы, дизентерия, гнойные процессы в различных органах и тканях с тромбоэмболическими осложнениями и некрозом гипофиза, черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся внутримозговыми кровоизлияниями в гипоталамус или гипофиз.

Одной из наиболее частых причин заболевания у женщин являются аборт и особенно роды, осложнившиеся эклампсией последних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, массивными (700-1000 мл) кровопотерями, которые ведут к нарушениям гемоциркуляции в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу. У ряда больных причины гипопитуитаризма обнаружить не удается (идиопатический гипопитуитаризм).

Морфологической основой данного заболевания является атрофия гипофиза с замещением его железистых элементов соединительной тканью.

Выпадение тропных гормонов гипофиза приводит к резкому снижению функции периферических эндокринных желез. Снижение продукции соматотропина сопровождается истощением, спланхномикрией. Выпадение гонадотропной функции гипофиза служит причиной недостаточной функции яичников, аменореи, атрофии матки, влагалища, грудных желез. Дефицит тиреотропного гормона обуславливает развитие гипофизарной микседемы. В результате резкого снижения продукции кортикотропина возникает клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности вплоть до аддисонических кризов. Полиморфизм клинической симптоматики обусловлен сочетанием и степенью выпадения тех или иных тропных гормонов гипофиза: от стертых форм парциального гипопитуитаризма (гипофизарная микседема, гипокортицизм) до развернутой клиники тотального пангипопитуитаризма.

Вернуться к содержанию

 

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая симптоматика заболевания вариабельна и слагается из специфических симптомов гормональной недостаточности и полиморфных нейровегетативных проявлений. Чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет.

1. Синдром гипогонадизма обусловлен снижением или полным выпадением гонадотропной регуляции половых желез. Эти нарушения нередко предшествуют появлению всех других симптомов. Утрачивается половое влечение, снижается потенция, выпадают волосы на лобке и в подмышечных впадинах. Наружные и внутренние половые органы постепенно атрофируются. У женщин рано и быстро исчезают менструации, грудные железы уменьшаются в объеме, ареолы сосков депигментируются. У мужчин исчезают вторичные половые признаки (половое, подмышечное оволосение, усы, борода), атрофируются яички, предстательная железа, семенные пузырьки, половой член.

2. Синдром гипотиреоза обусловлен уменьшением продукции тиреотропина, формируется быстро или постепенно. Возникает сонливость, вялость, адинамия, снижается умственная и физическая активность. Тиреоидная гипофункция приводит к нарушению метаболических процессов в миокарде. Замедляются сокращения сердечной мышцы, тоны сердца становятся глухими, артериальное давление снижается. Развивается атония желудочно-кишечного тракта и запоры.

3. Синдром гипокортицизма определяется степенью снижения функции надпочечников. Тяжелый гипокортицизм снижает сопротивляемость больных к интеркуррентным заболеваниям и различным стрессовым ситуациям, усугубляет общую слабость, адинамию, гипотонию и способствует развитию гипогликемии. Характерны спонтанные утренние гипогликемии с потерей сознания.

4. Синдром обменно-трофических нарушений: объективно проявляется резким исхуданием, исчезновением подкожной основы, атрофией мышц, преждевременным старением (прогерия). Кожа сухая, атрофичная, морщинистая, бледная с землистым оттенком, тургор значительно снижен. Глаза у больных западают. Волосы становятся ломкими, тусклыми, теряют нормальную окраску, выпадают. Появляется ломкость ногтей. Зубы расшатываются и крошатся. Нижняя челюсть атрофируется, как в старческом возрасте. Отмечается диффузная декальцинация костей, что сопровождается болевыми ощущениями в костях и явлениями остеопороза.

5. Гипоталамический компонент в клинической симптоматике может проявляться нарушением терморегуляции чаще с гипотермией, но иногда и с субфебрилитетом и вегетативными кризами с гипогликемией, ознобом, тетаническим синдромом и полиурией. Нередко развиваются нарушения периферической нервной системы с полиневритами, полирадикулоневритами.

Психические нарушения наблюдаются при всех вариантах гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Характерно снижение эмоциональной активности, безучастность к окружающему, депрессия и другие психические отклонения вплоть до шизофреноподобного галлюцинаторно-параноидного психоза.

Некоторые различия в клинической симптоматике могут быть связаны с неодинаковыми этиологическими факторами. Так, при наличии опухолевого процесса на первый план могут выступать симптомы повышенного внутричерепного давления - головная боль, ухудшение зрения и изменение глазного дна типа застойного соска зрительного нерва, рвота центрального происхождения. Вирусный менингоэнцефалит дает клинику очаговой неврологической симптоматики и хронической рецидивирующей инфекции. При подбугровой локализации поражения наблюдается клиническая картина гипоталамического синдрома с периодическими кризами.

1. Симптомы манифестации наблюдаются уже в первые 3-4 дня, являются головные боли, головокружения, обморочные состояния, соноподобное помрачение сознания, оглушенность, повышение температуры тела, агалактия. Одновременно развиваются резкая общая слабость, анорексия, нередко рвота, жажда, частое и обильное мочеиспускание с полиурией до 10 л в сутки (транзиторные формы несахарного диабета). Период послеродового пребывания в стационаре, как правило, затягивается до 1-3 месяцев.

2. Выраженная астения, упадок питания, анорексия, постепенно нарастающие вегетативно-трофические и обменно-эндокринные нарушения сопровождают течение болезни на протяжении последующих лет. Больных беспокоят общая слабость, недомогание, чувство зябкости, отсутствие аппетита, раннее постарение и исхудание.

При объективном обследовании обращают на себя внимание прогерия, упадок питания, "алебастровая" бледность, иногда желтушная окраска и сухость кожи, склонность к отекам, депигментация отдельных участков кожи, околососковых кружков. Волосы выпадают, причем на голове их рост в определенной мере обычно восстанавливается, а на лобке, в подмышечных впадинах волосы полностью отсутствуют. Отмечаются и другие нарушения трофики - ломкость ногтей, выкрашивание зубов и др.

3. Синдром гипогонадизма: молочные железы атрофируются, менструальный цикл не восстанавливается (менструации отсутствуют или бывают нерегулярными и скудными). При гинекологическом исследовании выявляется вторичная гипоплазия полового аппарата

4. Синдром гипотиреоза со всей характерно клинической картиной преобладает в в клинической картине в ряде случаев.

5. Симптомы надпочечниковой недостаточности отчетливо выявляются редко. Одним из таких признаков является склонность к гипогликемиям, вплоть до тяжелых коматозных состояний.

6. Недостаточность антидиуретической функции нередко имеет место и проявляется транзиторными формами несахарного диабета либо изостенурией со сравнительно низкой относительной плотностью мочи (1006-1012) и умеренной полиурией.

Гипопитуитарные нарушения могут проявиться не сразу после осложненных родов, а через определенный промежуток времени, будучи при этом спровоцированы различными стрессовыми ситуациями - неблагоприятными условиями жизни, недоеданием. В таких случаях гипопитуитаризм может проявиться коматозным состоянием.

В отличие от гипоталамо-гипофизарной кахексии Симмондса для болезни Шихана не характерно резкое истощение и тяжелые обменно-дистрофические нарушения. Типично сочетание гипотиреоза и гипокортицизма при относительно меньшем нарушении функции половых желез.

Гипопитуитарная кома может быть спровоцирована переохлаждением, физической или психической травмой, операцией, наркозом, инфекцией, неосторожным применением диуретиков, ацетилсалициловой кислоты, инсулина, барбитуратов и другими факторами. В основе патогенеза пангипопитуитаризма лежит недостаточность аденогипофиза с резким снижением продукции тропных гормонов и функции периферических эндокринных же­лез. Адаптационные реакции в ответ на стрессовые ситуации не развиваются. Патогенез гипопитуитарной комы включает сложный комплекс обменных нарушений, характерных для гипогликемической, гипотиреоидной ком, острой надпочечниковой недостаточности, вызванных резко выраженной полигормональной недостаточностью. Гипопитуитарная кома развивается постепенно. У больных пангипопитуитаризмом нарастают слабость, адинамия, зябкость, появляются тошнота, рвота, головная боль, головокружение, запор. Аппетит отсутствует, отмечается потеря массы тела. Больной безучастен, заторможен, не поднимается с постели, речь тихая, замедленная, бессвязная. Наряду с депрессией отмечаются приступы раздражительности, возбуждения с галлюцинациями, сменяющиеся сонливостью, оглушенностью. Сонливость прогрессирует, переходя в ступор и кому. Амимичное, индифферентное лицо, резкая, восковидная бледность. Кожа сухая, тонкая, как бы прозрачная. Волосы сухие, редкие, ломкие, тусклые. Температура тела резко снижена. Сердечные тоны очень ослаблены. Брадикардия, выраженная, резкая гипотензия. Дыхание поверхностное, замедленное, аритмичное, редкое. Диурез снижен. Могут быть судороги вследствие гипогликемии. Может наблюдаться преобладание симптомов недостаточности какой-либо эндокринной железы, в связи с чем выделяют гипотиреоидный, гипогликемический, гипертермический варианты гипопитуитарной комы, а также вариант с водно-электролитными сдвигами. При гипопитуитарной коме обнаруживаются в крови низкий уровень всех тропных гормонов (кортикотропина, тиротропина, соматотропина, гонадотропинов и др.), Тз, Т4, кортизола, 17-КС, 17-ОКС, лейкопения, лимфоцитоз, нормохромная анемия, эозинопения, гипопротеинемия. Кроме того, для гипотиреоидного варианта комы характерны выраженная гиперхолестеринемия, преобладание признаков патологии надпочечников — гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гипогликемия, увеличение содержания мочевины и остаточного азота.

Дифференциально-диагностическими критериями гипопитуитарной комы в отличие от ком, обусловленных недостаточностью отдельных эндокринных желез, являются признаки сочетанного поражения ряда эндокринных желез.

Вернуться к содержанию

 

 

 

Диагностика заболевания

При клинических и биохимических лабораторных исследованиях у больных с гипопитуитарными синдромами нередко определяется нормохромная анемия, иногда лейкопения со снижением количества нейтрофилов. Могут быть микроальбуминурия и гипоизостенурия, преимущественно при подбугровой локализации поражения и вовлечении в процесс нейрогипофиза. Уровень сахара в крови натощак снижен или в пределах нижней границы нормы, гликемическая кривая уплощена. Несколько снижен уровень натрия и хлора в крови, повышено содержание холестерина, но эти изменения, как и другие биохимические показатели, недостаточно специфичны.

Гормональные исследования свидетельствуют о значительном снижении в крови аденогипофизарных гормонов (кортикотропина, тиреотропина, фоллитропина, соматотропина). В плазме крови уменьшено содержание глюкокортикоидов, тироксина, а также йода, связанного с белками крови. Понижена суточная экскреция с мочой 17-кетостероидов, 17-оксикортикостероидов, эстрогенов, гонадотропинов. Понижен захват радиоактивного изотопа йода щитовидной железой.

Вторичный характер гипотиреоза подтверждается пробой с тиреотропином: после внутримышечного введения 10 ЕД тиреотропина поглощение йода щитовидной железой повышается в течение 1-3 суток. Основной обмен снижен.

Для подтверждения вторичного характера гипокортицизма проводят пробу с кортикотропином: в ответ на введение кортикотропина повышается уровень 11-ОКС и кортизола в плазме крови, а также экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой.

По степени снижения уровня гормонов периферических желез, ответной реакции на введение тропных гормонов (тиреотропина и кортикотропина) можно судить о выраженности гипофизарной недостаточности и, следовательно, о тяжести заболевания. Определенную помощь оказывают пробы, направленные на выявление функциональных резервов аденогипофиза. В частности, о резервах адренокортикотропной функции дает ответ проба с метапироном, который избирательно угнетает синтез кортизола в коре надпочечников: при сохранившихся резервах гипофиза на фоне приема метапирона (по 0,5 г 4 раза в сутки) происходит повышение экскреции 17-ОКС с мочой. О резервах тиреотропной функции делают заключение по повышению уровня тиреотропина в крови в ответ на введение синтетического тиролиберина, о резервах соматотропной функции - по ответной реакции на введение аргинина.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися истощением (злокачественными новообразованиями, хрониосепсисом, туберкулезом), болезнью Аддисона, гипотиреозом, нервной анорексией.

При соматической кахексии наблюдается соответствующая симптоматика и данные лабораторных исследований основного заболевания.

Первичная недостаточность надпочечных желез не сопровождается соматической кахексией, гипотиреозом, недостаточностью половых желез и характеризуется типичной пигментацией. Проба с кортикотропином отрицательна – введение кортикотропина не сопровождается повышением низкого уровня кортикостероидов в крови и моче.

При первичном гипотиреозе есть более выраженная и изолированная недостаточность щитовидной железы. Проба с тиреотропином отрицательна.

Нейрогенная анорексия развивается у девочек в пубертантном периоде и у молодых женщин. О нейрогенной анорексии свидетельствует развитие заболевания после нервного потрясения, в результате стремления к похудению за счет ограничения в еде, а также общее удовлетворительное состояние, отсутствие признаков гипотиреоза и гипофункции половых желез, не наблюдается выпадение волос на теле и атрофии грудных желез. Содержание гормонов в крови и экскреция их с мочой не изменены.

Выраженность анемии иногда дает основание для дифференциальной диагностики с заболеваниями крови, а тяжелые гипогликемии могут симулировать опухоли поджелудочной железы - инсулиномы.

Вернуться к содержанию

 

 

 

Лечение заболевания

Неотложная помощь

Лечение гипопитуитарной комы должно быть неотложным и заключаться в назначении глюкокортикоидов внутривенно (гидрокортизона — от 10 до 25 мг/кг, преднизолона — 2- 5 мг/кг) под контролем АД, гликемии, общего состояния больного. При выраженной тиреоидной недостаточности показаны тиреоидные гормоны, предпочтительно трийодтиронин в начальной дозе 10-20 мкг/сут внутривенно (левотрийодтиронин) или через желудочный зонд под контролем частоты пульса, дыхания, АД, данных ЭКГ, ректальной температуры. При необходимости доза трийодтиронина может быть увеличена. Параллельно с глюкокортикоидами назначают ДОКСА (1-2 мг/кг 0,5% раствора внутримышечно).

При некупируемом коллапсе оправдано применение 1% раствора мезатона или 0,2% раствора норадреналина (0,1-0,2-0,5 мл) внутривенно капельно.

Для коррекции водно-электролитных расстройств, гипогликемии вводят внутривенно капельно 5-10% растворы глюкозы, солевые растворы, изотонический раствор натрия хлорида. Стойкая гипонатриемия (содержание натрия 115 ммоль/л и ниже) требует назначения 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида внутривенно. В зависимости от уровня гликемии возможно дополнительное введение внутривенно 40% глюкозы (20-40 мл). Коррекция нарушений КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната.

Используют переливание плазмозаменителей. При наличии симптомов несахарного диабета применяют питуитрин (в возрасте до 1 года — 0,1-0,15 мл, 2-5 лет — 0,2-0,4 мл, 6-12 лет — 0,4-0,6 мл подкожно или внутримышечно 1 — 2 раза в сутки).

Для улучшения окислительных процессов назначают кокарбоксилазу внутривенно капельно (100-200 мкг), аскорбиновую кислоту (5% раствор — 3-5 мл в зависимости от возраста), пиридоксин (5% раствор, 1 мл), цианокобаламин (100-200 мкг), АТФ. Применяют оксигенотерапию увлажненным кислородом, антибиотики. При выраженной гипотермии больного согревают. Для борьбы с сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью проводятся все необходимые мероприятия. По мере улучшения состояния, восстановления сознания, повышении температуры дают сладкое питье, морс, постепенно уменьшают количество переливаемой жидкости.

При нормализации АД ДОКСА отменяют, гидрокортизон вводят внутримышечно, дозу уменьшают. Начиная с 3-го дня, при дальнейшем улучшении состояния пациента, лабораторных показателей инфузионную терапию прекращают, дозу гидрокортизона, тройодтиронина уменьшают наполовину. Постепенно переходят на пероральный прием глюкокортикоидов, дозу тройодтиронина снижают до 5-10 мкг/сут.

После выведения пациента из гипопитуитарной комы индивидуально подбирают адекватную поддерживающую дозу глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов (взрослым — и половых гормонов) в виде заместительной терапии, осуществляя их коррекцию при стрессовых состояниях.

Прогноз при гипопитуитарной коме определяется своевременностью диагностики и лечения, его адекватностью; летальность составляет до 25%. 

Консервативное лечение

Вне зависимости от природы заболевания при всех формах органического гипопитуитаризма лечение должно быть упорным, систематическим и проводиться почти всегда в течение всей жизни.  

1. Диета больных должна быть высококалорийной с повышенным содержанием белков, углеводов, минеральных солей и витаминов. Витамины А, Е, С, группы В вводят дополнительно. Показано назначение белковых кровезаменителей.

2. Этиологическое лечение зависит от причины и характера патологического процесса, лежащего в основе заболевания. При опухолях подбугорно-гипофизарной области рекомендуется оперативное удаление их, криодеструкция, подсадка радиоактивного золота или иттрия, глубокая лучевая терапия. Наличие воспалительного процесса требует назначения антибиотиков, антигистаминных и других противовоспалительных средств. При хроническом воспалении показаны рассасывающие и дегидратирующие средства. При подозрении на туберкулезное повреждение необходимо назначение специфической терапии.  

3. Патогенетическое лечение. Заместительная гормональная терапия начинается обычно с препаратов коры надпочечников, половых и, в последнюю очередь, тиреоидных.

4. Для устранения гипокортицизма используют лекарственные вещества перорального введения, но в тяжелых случаях лечение начинают с парентерально вводимых средств. Назначаются глюкокортикоиды: гидрокортизон (50-200 мг ежедневно), преднизолон (5-15 мг) или кортизон (25-75 мг) в сутки.

5. Минералокортикоидная недостаточность устраняется 0,5% дезоксикортикостерона ацетатом (ДОКСА) по 0,5 - 1 мл внутримышечно ежедневно, через день или 1-2 раза неделю, в дальнейшем переходят на сублингвальные таблетки по 5 мг 1-2 раза в день. Используется также 2% суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата двухнедельной пролонгации. Эффективна подкожная имплантация кристалла ДОКСА, содержащего 100 мг гормона, продолжительностью действия 4-6 месяцев.

6. На фоне заместительной терапии кортикостероидами (через 10-15 дней от ее начала) добавляют кортикотропин короткого или (лучше) пролонгированного действия (24-30 часов). Большая эффективность и лучшая переносимость наблюдается при использовании "синактен-депо" для парентерального введения (I мл – 100 ЕД – 1-3 раза в неделю).  

7. Недостаточность половых желез компенсируется у женщин с помощью эстрогенов и прогестинов, а у мужчин - препаратов андрогенного действия. Лечение половыми гормонами сочетают с введением гонадотропинов. Заместительной терапией у женщин искусственно воссоздается менструальный цикл; 15-20 дней вводятся эстрогены (микрофоллин), а в последующие 6 дней - гестагены (прегнин, прогестерон, туринал). При синдроме Шихана используют с заместительной целью синтетические комбинированные прогестино-эстрогенные препараты (инфекундин, бисекурин, нон-овлон, ригевидон, тризистон и др.). Помимо специфического влияния на половой аппарат, соответствующие гормоны оказывают положительный трофический и анаболический эффекты.

8. У мужчин с заместительной целью применяют метилтестостерон по 5 мг 3 раза в день под язык, тестостерон-пропионат по 25 мг 2-3 раза в неделю внутримышечно или препараты пролонгированного действия: 10% раствор тестената по 1 мл каждые 10-15 дней, сустанон-250 1 мл 1 раз в 3-4 недели.  

9. Тиреоидная недостаточность устраняется тиреоидными гормонами, вводимыми одновременно с кортикостероидными препаратами, поскольку усиление обменных процессов усугубляет гипокортицизм. В последние годы используют преимущественно синтетические комбинированные препараты, содержащие тироксин и трийодтиронин (тиреокомб, тиреотом).

10. Всем больным назначают анаболические стероиды: метандростенолон (5 мг 2 раза в день), метандростендиол под язык (25 мг 2 раза в день) или ретаболил (1 мг 1 раз в 3 недели). В связи с выраженным обезвоживанием в диету добавляют натрия хлорид, внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида (500-700 мл) в сочетании с 5% раствором глюкозы (200-300 мл). Схемы лечения и дозы вводимых гормонов подбирают в условиях стационара.

11. Целесообразно назначать препараты общеукрепляющего и общетонизирующего действия, а также улучшающие функцию кроветворения. Рекомендуются железосодержащие вещества, фолиевая кислота, витамин В12.

12. Не следует назначать больным с целью стимуляции аппетита инсулин, так как даже малые дозы его могут вызвать тяжелую гипогликемию.

 

Вернуться к содержанию

 

 

 

К каким докторам обращаться  

Терапевт

Семейный врач

Эндокринолог

Вернуться к содержанию

 

 

 

Использованная литература

1. Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Универсум паблишинг, 1998. -352 с

2. Балаболкин М. И., Клебанова Э. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. - М.: Медицина. 2002. - 752 с.

3. Браверман Э. М. Болезни щитовидной железн. Пер. с англ. / Под ред. - М.: Медицина, 2000. -417 с.

4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Андреева Е. Н, Арапова С. Д.  и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей. / Под общ. ред. И. И. Дедова. Г. А. Мельниченко. - М.: Литера, 2006. - 1080 с.

5. Дедов И. И., Балаболкин М. И., Марова Э. И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. / Под ред. акад. РАМН, И. И. Дедова. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.

6. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. Под ред. Н. Т. Старковой. - Спб: Медицина, 2002 - 576 с.

7. Ю. В. Полячеко, В. Г. Передерий, О. П. Волосовець, В. Ф. Москаленко и др. Медицинское образование в мире и в Украине. Учебное пособие. - К.: Книга плюс. 2005.-384 с.

8. Чернобров А. Д. и др. Стандарты диагностики и лечение эндокринных заболеваний. / За ред. М. Д. Тронька. - К.: Здоровье Украины. 2005. - 312 с.

9. Тронько М. Д., Боднар П. М., Комисаренко Ю. И. История развития эндокринологии в Украине. - К.: Здоровье, 2004. - 68 с.

10. Эпштейн Э. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас / руководство. - Киев: К В И Ц, 2004. - 382с.

11. Dwarfism: Medical and Psychosocial Aspects of Profound Short Stature. Betti M, Aelson. 2005.-368 p.

12. Endocrinology and metabolism /Ed. by Pinchera. - London: McGraw Hill Int., 2001. -811p.

13. Handbook of Physiology. Section 7: Endocrine system. Volume III: Endocrine regulation of Water and electrolyte balance. / Ed. by J.C. S. Fray. - Oxford University press, 2000.-750 p.

14. Textbook of endocrine physiology / Ed. by J.E. Griffin, S.R. Ojeda. - 4-th ed. -Oxford University press, 2000. - 490 p.

15. Thyroid Disorders. Mario Skodur, Jesse B. Wilder. - Cleveland Clinic Press, 2006. - 224p.

16. http://www.med-pediatry.com

17. http://www.google.com.ua

Вернуться к содержанию

 

 





Вверх