Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
ГлавнаяЗдоровье от А до ЯСимптомы заболеванийБоль → Боль в поясничной области
20.04.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Боль в поясничной области

 

spinaОпределение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Под болью в пояснично-крестцовой области подразумевается боль в спине, локализующаяся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки. Она может иррадиировать (отдавать) в ногу. Боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель – подострой и более 12 недель – хронической. В быту существует представление о том, что боли в пояснице — это проявление радикулита. Действительно, так называемые пояснично-крестцовые радикулиты и другие заболевания периферической нервной системы часто являются причиной болей в пояснице. Частой, но далеко не единственной. Боли этой локализации могут наблюдаться при заболеваниях других отделов, причем не только периферической, но и центральной нервной системы, заболеваниях внутренних органов (желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, мочевыводящей системы, половых органов и т. д.), кровеносных сосудов, опорно-двигательного аппарата, невротических расстройствах и многих других патологических состояниях.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины

  • Травмы (или физическое напряжение: растяжение, переломы позвонков)

  • Протрузия межпозвоночных дисков в поясничном отделе 

  • Остеохондроз позвоночника

  • Спондилез

  • Спондилоартроз

  • Позвоночный стеноз

  • Грыжа межпозвоночного диска (МПД)

  • Грыжа Шморля

  • Остеоартроз тазобедренного сустава

  • Спондилолистез

  • Врожденные и приобретенные ортопедические аномалии

  • Анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартриты

  • Болезнь Бехтерева

  • Анкилозирующий гиперостоз

  • Болезнь Педжетта (деформирующий остит)

  • Акромегалия

  • Флюороз

  • Псевдоподагра

  • Алкаптонурия (охроноз)

  • Посттравматический/постламинэктомический стеноз. Спинальный арахноидит

  • Остеопороз

  • Остеомаляция

  • Остеомиелит

  • Фибромиалгия (фиброзит)

  • Лептоспироз

  • Трихинеллез

  • Цистицеркоз

  • Токсоплазмоз

  • Эпидемический миозит (болезнь Борнхольма)

  • Дерматомиозит

  • Болезнь Вебера–Крисчена

  • Опоясывающий лишай (Herpes zoster)

  • Бактериальные спондилиты

  • Абсцесс

  • Туберкулезный спондилит

  • Бруцеллез

  • Сифилитический спондилит

  • Грибковые спондилиты

  • Актиномикоз

  • Метастазы в позвоночник

  • Первичные опухоли

  • Заболевания верхнего этажа брюшной полости

  • Заболевания нижнего этажа брюшной полости

  • Заболевания органов малого таза

  • Патология гинекологических органов

  • Болезни почек

  • Аневризма нисходящего отдела аорты

  • Экссудативный  плеврит

  • Боли в пояснице при беременности

  • Функциональные и невыясненные боли (истерия, фобический невроз, нейроциркуляторная астения, депрессия, ипохондрия и симуляция)

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Иннервируют позвоночник, его связки и суставы, а также паравертебральные связки и мышцы три группы нервных ветвей: задние ветви спинномозговых нервов, менингеальные нервы и ветви симпатического ствола. Задняя ветвь каждого спинномозгового нерва после выхода из межпозвонкового отверстия на уровне межпозвонкового сустава делится на две части - медиальную и латеральную. Менингеальный нерв (синувертебральный нерв Люшки) сливается из двух ветвей. Одна ветвь идет от симпатического ствола, другая - от спинномозгового нерва. Отмечается значительный перекрест между соседними ветвями спинномозговых нервов. Указанные особенности иннервации создают трудности в интерпретации локализации и иррадиации болей, а следовательно, и в диагностике заболевания. Боль, связанная с структурами позвоночника (местная боль), не всегда укладывается в конкретный дерматом, она может быть одно- и двусторонней, может иррадиировать вниз по ходу позвоночника, в ягодицы, ноги, прямую кишку и мошонку, область тазобедренного сустава и т.д. Боль, вызванная компрессией спинномозгового корешка (корешковая боль), наоборот, чаще хорошо локализована, соответствует определенному дерматому. Но она может сочетаться с болью, исходящей от костно-суставных структур, и с болью, возникающей в результате мышечного спазма. В таких случаях выяснить ее происхождение бывает непросто. Помогает в диагностике то, что поражение корешка вызывает ряд других симптомов, таких как парестезии, атрофии мышц, угнетение сухожильных рефлексов.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

1.     Травмы (или физическое напряжение: растяжение, переломы позвонков)

Острое растяжение. В анамнезе указание на травму. Боль локализуется в области длинных мышц спины при их спазме, что вызывает ограничения в движениях. Иррадиации боли в паховую область или в нижние конечности нет.

Переломы позвонков. Обычно это следствие травмы при сгибании или падении на ноги, но такой же результат может быть и без травмы или при минимальной травматизации, если у больного поражена костная система, имеются остеопороз, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, болезнь Педжета.

Малые травмы (или физическое напряжение) и хронические нагрузки на поясничный отдел позвоночника могут привести к следующим патологическим проявлениям: растяжению и разрыву связок и мышц, подвывиху в межпозвонковых суставах; процессам, способствующим в дальнейшем возникновению дегенеративных изменений межпозвоночного диска (МПД) и межпозвонковых суставов. Способствуют повреждению костно-мышечной системы ожирение, нарушение осанки, острый пояснично-крестцовый угол, предшествующие дегенеративные или воспалительные заболевания поясничного отдела позвоночника, переохлаждение. Причина боли – травма с воспалительной реакцией связок, межпозвонковых суставов или фиброзного кольца. В результате внезапной нагрузки на поясничный отдел позвоночника (физические упражнения, подъем тяжестей, падение, резкое торможение автотранспорта и т.д.) происходит растяжение или разрыв мышц и/или связок. Боль появляется сразу или через несколько часов после нагрузки. Боль, часто интенсивная, как правило, ограничивается определенной зоной поясничной области. Там же определяется мышечный спазм. Слабость мышц, теоретически характерную для этого повреждения, определить невозможно из-за распространенного спазма мышц. На рентгенограммах какой-либо патологии не выявляют. Резкие движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, особенно разгибательные, могут вызвать растяжение и/или разрыв связок суставной капсулы межпозвонкового сустава. Более сильное воздействие может привести к подвывиху сустава. При этом образуется растянутая капсула между суставными поверхностями (чаще это бывает при предшествующих дегенеративных изменениях капсулы).

Острая боль в пояснице, возможна иррадиация в крестец и ягодицы. Иррадиации боли в ноги, как правило, не бывает (она возможна лишь при сильных подвывихах с ущемлением корешка). Боль усиливается при проведении пробы Вальсальвы и кашле. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены во все стороны, разгибание практически невозможно. Часто выражен значительный спазм паравертебральных мышц. Тесты на растяжение нервного корешка (симптом Ласега и др.) чаще отрицательные, но могут оказаться положительными из-за растяжения суставной капсулы во время поднимания ноги.

Боль при растяжении крестцово-подвздошного сочленения
Боль может иррадиировать в крестцово-подвздошную область при поражении поясничного отдела позвоночника, но может появляться в этом суставе и первично. Истинное растяжение крестцово-подвздошного сочленения встречается крайне редко (так как оно сочетается, как правило, с переломом костей таза), исключение составляет последний триместр беременности в связи с физиологическим расслаблением связок таза. Боль в крестцово-подвздошной области,  усиливающаяся при пальпации сочленения, а также при надавливании на таз в области симфиза и при боковом сжатии таза.

2.    Протрузия межпозвоночных дисков в поясничном отделе 

Чаще всего поражен участок LV–SI, затем LIV–LV, реже LIII–LIVили выше. Симптомы включают боль в поясничной области, вынужденное положение тела, ограничение подвижности. На участие в патологическом процессе нервных корешков указывают: иррадиирующая корешковая боль, обычно односторонняя, расстройства чувствительности (парестезии, гиперстезия или гипалгезия), снижение или отсутствие ахиллова (корешок S1 или S2) или коленного рефлекса (L3–L4). Выпячивание межпозвоночного диска обычно воздействует на корешок, расположенный ниже уровня диска, иными словами, диск LIV–LVвоздействует на корешок L5, а диск LV–S— на корешок S1. Нарушение функций мочевого пузыря или прямой кишки свидетельствует о поражении конского хвоста, но может возникнуть и при выпячивании значительной части диска

3.     Фасеточный синдром

Сдавление корешка в месте его выхода из позвоночного канала вызывает корешковую боль, не вызванную поражением диска. Односторонний фасеточный синдром, который чаще всего связан с корешком L5, проявляется при увеличении верхней и нижней фасеток межпозвонкового сустава, что влечет за собой сужение межпозвонкового канала или отверстия.

4.     Остеохондроз позвоночника

Дегенеративное поражение хряща МПД с реактивными изменениями со стороны тел позвонков. Первично здесь повреждение студенистого (пульпозного) ядра с последующей дегенерацией фиброзного кольца, образованием в нем трещин и пролабированием фрагментов студенистого ядра. В условиях измененной подвижности позвоночного сегмента наступают изменения в межпозвонковых суставах, развивается спондилоартроз. Причины, приводящие к возникновению и развитию остеохондроза, недостаточно изучены. Большое значение имеют наследственная предрасположенность, возрастные изменения в межпозвонковых дисках, их острая или хроническая травма, нарушения сегментарного кровообращения. В патогенезе остеохондроза важную роль играют изменения пульпитного ядра, в частности его дегидратация, которая ведет к потере диском амортизационных функций, изменению условий нагрузки на фиброзное кольцо и к его постепенному разрушению. В развитии остеохондрозов различают несколько периодов. Каждый из них характеризуется определенными анатомо-морфологическими изменениями в диске, смежных телах позвонков и в межпозвонковых суставах. В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре. Ядро начинает проникать в эти трещины и раздражать нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной задней продольной связке. Клинически этот период проявляется более или менее постоянными болями в пораженном отделе позвоночника либо прострелами. Этому периоду свойствен ряд рефлекторно-болевых синдромов: плечелопаточный болевой синдром, синдром грушевидной мышцы, синдром судорожного стягивания икроножных мышц, боли в области сердца. Второй период связан с дальнейшим раздражением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность — псевдоспондилолистез в поясничном отделе, подвывих — в шейном. В целом это состояние характеризуется как нестабильность позвоночника. В клинической картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах (чаще физических нагрузках), ощущение дискомфорта. Затем следует период разрыва фиброзного кольца (третий период). Студенистое ядро выдавливается (пролабирует) за пределы фиброзного кольца, и образуется грыжа диска. Пролабирование происходит чаще в сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинномозговых нервов, сосуды, спинной мозг, что раздражающе действует на рецепторы задней продольной связки. Патологическая импульсация из данной зоны, как и на других стадиях процесса, приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим рефлекторным проявлениям заболевания. Им способствует импульсация из соответствующих межпозвонковых суставов, в которых развивается дистрофический процесс в условиях сближения смежных позвонков. Клинически синдром в этот период характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается более четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга. Четвертый (заключительный) период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание, и в конечном счете может наступить фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и полулунных суставах. Эпидуральная жировая ткань превращается в жировую клетчатку, аналогичную подкожной жировой клетчатке. Между желтыми связками и твердой оболочкой спинного мозга развиваются рубцы. Клиническая картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении остеохондроза фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания. Остеохондроз на разных стадиях может сочетаться с проявлениями деформирующего спондилеза.  Неврологические проявления в какой-то степени зависят от периода остеохондроза, а также развиваются в связи с рядом иных вертебральных и особенно экстравертебральных факторов.

Симптомы. В течении заболевания различают стадии обострения и ремиссии. Стадия обострения, в свою очередь, делится на фазу прогрессирования, стационарную и фазу регрессирования. Дегенеративное поражение межпозвонкового диска наиболее часто встречается среди других поражений позвоночника и клинически протекает тяжело. Часто приводит к неврологическим нарушениям, возникающим вследствие сдавливания нервных корешков остеофитами или задними выпячиваниями межпозвонковых дисков. В поясничном отделе позвоночника наиболее часто встречаются различные аномалии развития, что располагает к раннему развитию дегенеративных изменений. Симптоматика поясничного межпозвоночного остеохондроза сложна, многообразна и зависит от степени выраженности дегенеративного процесса, локализации его в сегментах позвонка и распространенности. Начальная стадия поясничного межпозвонкового остеохондроза имеет скудные клинические признаки. Больные жалуются на умеренные боли в пояснице, возникающие или усиливающиеся при движении, наклоне вперед, физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении. Боли иррадиируют в ягодичную область, бедро, пах и голень. В течение 1–2 лет (иногда до 10 лет) боли локализуются в пояснично-крестцовой области. В дальнейшем они распространяются в ягодичную область, в ногу, чаще на одной стороне. Больные отмечают тяжесть, скованность и тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника. В ранней стадии заболевания осмотр больного не позволяет определить какие-либо нарушения. Осанка в норме, деформаций нет, поясничные физиологические лордозы не нарушены, мышцы не изменены. В некоторых случаях отмечается напряжение мышц спины. Заболевание медленно прогрессирует, дегенеративные изменения появляются в новых сегментах позвонка и охватывают другие позвонки. Периоды активации процесса наблюдаются все чаще и становятся все более продолжительными. При обострении нередко можно отметить кратковременное незначительное повышение температуры тела или увеличение СОЭ до 30 мм/ч. Отмечаются болезненность при постукивании по остистым отросткам IV и V поясничных позвонков, слабость в мышцах ног (особенно в икроножных), спазм мышц спины. При вовлечении в патологический процесс III — IV поясничных нервных корешков больной ощущает боли при сгибании в коленном суставе, лежа вниз лицом, т. е. при натяжении бедренного нерва. Поражение V поясничного корешка сопровождается болями, иррадиирующими в наружную часть ноги до стопы. Может возникать потеря чувствительности наружной части ноги, икроножных мышц и трех средних пальцев стопы. Сдавливание сакральных нервных корешков приводит к нарушению чувствительности и слабости в обеих ногах, реже — к нарушению акта дефекации и мочеиспускания. Грыжа межпозвонкового диска в зависимости от локализации может обусловить картину невралгии седалищного нерва как односторонней, так и двусторонней, может наблюдаться атрофия мышц, иногда их судорожные сокращения. При некорешковом поражении возникает мышечная гипотрофия диффузного, а при корешковом — избирательного характера. Может развиться атрофия передней большеберцовой мышцы, икроножной мышцы. Электрическая активность мышц снижается на стороне поражения. При поясничном остеохондрозе и одновременном нарушении кровообращения в нижних конечностях наблюдаются нарушения, подобные таковым в верхних конечностях. Механизм их остается неясным. Как правило, нарушение на периферии носит обратимый характер. У части больных с поражением поясничного отдела позвоночника нарушены рефлексы. В течении поясничного остеохондроза выделяют некорешковую и корешковую стадии. К некорешковой стадии относят люмбаго, люмбалгию и люмбоишиалгию. К корешковой стадии, когда наступает сдавление одного или нескольких нервных корешков выпятившимся или выпавшим межпозвонковым диском, относят дискогенный пояснично-крестцовый радикулит.

Люмбаго — это остро возникающие сильные боли в пояснице, которые еще носят название поясничного прострела. Люмбаго, как правило, служит первым клиническим признаком поясничного остеохондроза. Заболевание проявляется внезапно, чаще всего во время неловкого движения (например, наклон вперед одновременно с поворотом в сторону), подъема тяжести или длительного физического усилия (особенно если оно сочетается с переохлаждением). Боль напоминает внезапный толчок (прострел), удар электрическим током. Больного как бы сковывает, он нередко покрывается холодным потом, застывает на месте. Движения, разговор, даже малейший шорох усиливают болевые ощущения. Вначале трудно локализовать боль, она захватывает всю поясницу, может отдавать в грудную клетку, низ живота, ягодицы. Болевые ощущения обычно уменьшаются в положении лежа. Больные при движении очень щадят поясницу.

Кроме болей, при люмбаго постоянно наблюдается резко выраженное напряжение мышц поясницы. Они нередко выступают как валики, расположенные с обеих сторон остистых отростков. Вследствие выраженного напряжения мышц может отмечаться уплощение поясничного лордоза или, наоборот, резко выраженный лордоз. В некоторых случаях определяется искривление позвоночника в одну из сторон — сколиоз. Пальпация (ощупывание) поясничных мышц вызывает резкую боль. Отмечается также болезненность при надавливании на остистые отростки в этой области.  Больные с люмбаго, несмотря на резкую выраженность болевых ощущений, относительно редко попадают на стационарное лечение. Это обусловлено тем, что боль при люмбаго хотя и резко выражена, но проходит обычно в течение нескольких суток.

Люмбалгия — подострая или хроническая боль в пояснице, обусловленная дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Боль в пояснице наступает после однократного тяжелого физического усилия, систематического физического переутомления, ушиба поясницы, переохлаждения и многих других причин. Иногда проходят дни, недели или даже месяцы, прежде чем после указанных воздействий появится боль в пояснице. При люмбалгии боль в пояснице постепенно усиливается, однако обычно не достигает такой выраженности, как при люмбаго. Больные самостоятельно ходят, но им трудно сгибаться, а согнувшись, еще труднее принять вертикальное положение. Приходится часто менять положение тела, так как боль усиливается при длительном сидении или стоянии. Чаще боль ноющая, больше беспокоит по утрам, уменьшается, а нередко и исчезает во время работы, особенно связанной с движением. В положении лежа боль значительно уменьшается. Это объясняется уменьшением нагрузки на поясничные межпозвонковые диски. В постели больные стараются выбрать наиболее удобную позу — лежат с согнутыми ногами на здоровом или больном боку. В отличие от люмбаго, боль при люмбалгии может локализовываться только с одной стороны, чаще в нижнем отделе поясницы, отдавать в одну или обе ягодицы. Боль усиливается не только во время движения, но и при разговоре, чиханье, натуживании, наклоне головы вперед. Часто, но в меньшей степени, чем при люмбаго, обнаруживается умеренно выраженное искривление позвоночника. Обычно болезненно надавливание на остистые отростки поясничных позвонков или паравертебральные точки на этом уровне.  Мышцы поясницы напряжены, преимущественно на стороне большей локализации боли. Больные с трудом сгибаются кпереди, в то время как наклоны туловища в стороны ограничены в значительно меньшей степени. Люмбалгия чаще наблюдается у мужчин. Продолжительность люмбалгии — от нескольких недель или месяцев до 5–7 и более лет. При люмбалгии выраженность основного клинического проявления — боли — колеблется; периоды обострений сменяются резким уменьшением или полным исчезновением боли на различные сроки.

Люмбоишиалгия проявляется болями в пояснице, распространяющимися на одну (чаще) или на обе нижние конечности. Люмбоишиалгия, так же как люмбаго и люмбалгия, относится к некорешковой фазе, или рефлекторному синдрому поясничного остеохондроза. Люмбоишиалгии обычно предшествует охлаждение или повышенная нагрузка на мышцы поясницы и ног, что нередко вызывает их тоническое напряжение. Основная жалоба больных — боли в пояснице и ногах. Боли обычно не такие выраженные, как при люмбаго, однако более интенсивные, чем при люмбалгии. Боль ноющая, жгучая, сжимающая; локализуется в пояснице и ноге (реже — с обеих сторон), может быть более выраженной в пояснице или ноге. Тонус сосудов ног у больных люмбоишиалгией чаще повышен, редко снижен. При повышенном сосудистом тонусе больные отмечают зябкость в ноге, она может быть более бледной, чем здоровая, холодной на ощупь. При низком тонусе сосудов отмечаются чувство жара или тепла в ноге, изменение температуры на пораженной конечности. Иногда наблюдается ограниченное побледнение ногтевых фаланг, которое может распространяться на стопу и сопровождаться чувством онемения и различными неприятными ощущениями, — жжением, покалыванием, распиранием. В ряде случаев бледность ограниченных участков ноги сменяется умеренной синюшностью. У больных люмбоишиалгией нередко определяются рефлекторные деформации поясничного отдела позвоночника. В ряде случаев, особенно у лиц молодого возраста, эти искривления позвоночника остаются на долгое время после значительного уменьшения или даже исчезновения болевого синдрома.  Люмбоишиалгия, как и люмбалгия, характеризуется чередованием рецидивов и ремиссий.  

Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит — это корешковая стадия поясничного остеохондроза. Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит обусловлен в основном выпадением (выпячиванием) межпозвонковых дисков. Болеют преимущественно лица трудоспособного возраста (30–50 лет). Так же как и при простреле, болезнь часто возникает при наклоне с одновременным поворотом в сторону, нередко в сочетании с поднятием тяжести. Характерна также внезапная боль в пояснице с одной и реже — с обеих сторон. Боль может быть ноющей, тупой, режущей, сверлящей, стреляющей, рвущей; как и при люмбаго, боль усиливается при любом движении — повороте туловища, вставании с постели, ходьбе. Даже кашель, чиханье, разговор, натуживание резко усиливают выраженность болей. В первые дни болезни положение в постели вынужденное. Больной обычно лежит на здоровой стороне, обхватив и прижав к животу больную ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах. В вертикальном положении больные обычно сгибаются в одну из сторон, чаще в здоровую. Больная нога полусогнута и отставлена кпереди или в сторону, слегка касается пола носком или пяткой. Для дискогенных радикулитов характерна двухфазность развития. Боль вначале локализуется только в пояснице (в некоторых случаях — в ягодице, тазобедренном суставе), затем через разные промежутки времени (чаще спустя 5–7 дней) она захватывает и ногу. При дискогенных радикулитах отмечаются расстройства чувствительности, которые сопровождаются неприятными ощущениями в пораженной нижней конечности: онемением, жжением, чувством ползания мурашек, похолоданием, стягиванием. При дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах встречаются различной выраженности вегетативные расстройства. При этом больные жалуются на распространенные жгучие боли без четкой локализации, на боли в промежности, суставах, костях. Нередко больные отмечают повышенную потливость пораженной конечности, зябкость в ней, шелушение кожи. У больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков встречаются различные двигательные расстройства. Чаще наступает слабость изолированной группы мышц, но иногда могут развиваться вялые парезы или параличи. В таких случаях наряду с болью могут отмечаться грубые нарушения движений и расстройство функций тазовых органов (недержание или задержка мочи, запоры). Характерным и постоянным симптомом дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов являются сглаженность поясничного лордоза (иногда с тенденцией к кифозу), сколиоз, иногда поясничный гиперлордоз. Существует ряд симптомов, которые дают врачу основание объяснять поясничную боль поражением задних чувствительных корешков спинного мозга. Например, симптом Ласега — в положении больного на спине врач сгибает ему больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Затем производится медленное разгибание ноги в коленном суставе, что почти всегда при радикулите вызывает боль в пояснице и по задней поверхности ноги. Возникновение болей в пояснице при напряжении живота носит название симптома Дежерина. Симптом Нери — быстрое пригибание головы к груди нередко вызывает боль в пояснице. Этот симптом чаще отмечается в положении больного на спине с вытянутыми ногами, но он может быть положительным в вертикальном и даже сидячем положении. При поражении верхних поясничных корешков характерен симптом Вассермана — в положении больного на животе врач максимально разгибает ногу в тазобедренном суставе. При этом возникает боль в паховой области и по передней поверхности бедра. То же наблюдается, если в положении лежа максимально согнуть ногу в коленном суставе (симптом Маукевича). 

5.     Спондилез

Деформирующий спондилез представляет собой дегенеративные изменения поясничных позвонков с формированием костных выростов, суживающих позвоночный канал и оказывающих давление на корешки. Появление пояснично-крестцовой боли с неврологической симптоматикой при ходьбе (потеря чувствительности, парестезия или слабость в обеих нижних конечностях) подозрительно на синдром перемежающейся хромоты, связанный с позвоночником и возникающий при сужении позвоночного канала. Диагноз подтверждается при КТ или МРТ или контрастной миелографии. Адекватного патогенетического лечения спондилеза в настоящее время не существует. Задача врача – лечение проявлений синдрома позвоночного стеноза. Тактика лечения зависит от тяжести симптомов, а не от тяжести выявленных рентгенологически аномалий! Боль и другие симптомы спондилеза часто устраняются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и физиотерапии. Симптомы поясничного стеноза могут быть преходящими, и даже сильная боль часто поддается консервативному лечению, после которого следует длительный период ремиссии. Хирургическое лечение показано тем пациентам, у которых боль и/или "перемежающаяся хромота" значительно снижают качество жизни, и пациентам с частыми обострениями боли, которая рефрактерна к консервативной терапии. При этом необходимо учитывать возраст больного и сопутствующие заболевания. 

6.     Позвоночный стеноз

Позвоночный стеноз – синдром, при котором происходит сдавление нервного корешка (корешков) в результате уменьшения размеров позвоночного канала и/или межпозвонковых отверстий (последнее наблюдается чаще). Постепенно развившийся поясничный стеноз встречается: при врожденной патологии костной системы – ахондроплазии, мукополисахаридозе, гипофосфатемическом рахите и т.д.; при приобретенных заболеваниях – спондилезе, спондилолистезе, посттравматическом/постламинэктомическом стенозе, анкилозирующем спондилите и других спондилоартропатиях, болезни Педжетта, диффузном идиопатическом гиперостозе скелета и кальцификации желтой связки, эпидуральном липоматозе (вследствие синдрома Кушинга или терапии кортикостероидами), акромегалии, флюорозе, псевдоподагре. Для поясничного стеноза характерен симптом спинальной «перемежающейся хромоты». Симптом представляет собой ощущение дискомфорта в области ягодиц, бедрах или ногах. Для описания этого дискомфорта пациенты используют такие понятия, как “боль”, “окоченение”, “одеревенелость” или “слабость”, “ощущение ватных ног“. Дискомфорт возникает с одной или с двух сторон во время ходьбы, а иногда только после продолжительного стояния. Симптом устраняется, если пациент ложится, садится или сгибается в пояснице. Иногда чувство дискомфорта остается и в горизонтальном положении до тех пор, пока пациент не согнется “калачиком”. В отличие от сосудистой при спинальной “перемежающейся хромоте” боль/парестезии остаются даже тогда, когда пациент прекратил ходьбу, но при этом не согнул спины.

7.     Грыжа МПД

Следует различать такие понятия, как пролапс МПД (или выпадение) и протрузия диска (выбухание). Грыжа (пролапс) – это именно выпадение элементов пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца. Протрузия диска (скользящее выпадение, или “жесткий диск” по терминологии американских авторов) – это процесс, при котором фиброзное кольцо еще полностью не разрушено, а компрессия/раздражение корешков носит интермиттирующий характер в зависимости от степени выбухания диска при различных положениях тела (это хорошо выявляется с помощью динамической миелографии, см. далее). Частые микротравмы межпозвонковых суставов, нерациональные физические нагрузки, сколиоз, хронический эмоциональный стресс и другие причины приводят к появлению дегенеративных изменений в фиброзном кольце. В нем появляются трещины, которые в последующем, при резком повышении внутридискового давления, переходят в разрывы с протрузией/пролапсом студенистого ядра. Чаще всего грыжи выпадают в дорсальном или дорсолатеральном направлении. Мощная задняя продольная связка часто сдерживает студенистое ядро или отклоняет его вниз, вверх или латерально. У молодых пациентов острая грыжа МПД может быть следствием разрыва неизмененного фиброзного кольца при непрямой травме. Реже происходит массивное дорсальное (или медиальное) выпадение пульпозного ядра в просвет позвоночного канала с разрывом задней продольной связки и сдавлением дурального мешка с корешками конского хвоста. В результате развивается синдром конского хвоста с тяжелыми нарушениями функции тазовых органов, требующий экстренного оперативного вмешательства.

8.     Грыжа Шморля

Представляет собой проникновение элементов пульпозного ядра через хрящевую пластинку в губчатое вещество кости позвонка. Клиническое значение грыж Шморля сомнительно. Чаще отмечается классическая клиническая картина: больной испытывает острейшую боль в пояснице, которая возникает немедленно или через некоторое время после травмы или физического напряжения. Боль усиливается при кашле, чихании и проведении пробы Вальсальвы. Боль сопровождается выраженным спазмом паравертебральных мышц и ограничением подвижности позвоночника. Боль иррадиирует в ногу, чаще в зоны иннервации L5 корешка (заднебоковая поверхность бедра, тазобедренный сустав, редко пах, боковая поверхность икры до лодыжки, дорсальная поверхность стопы и I – III пальцы) и S1 корешка (средняя часть ягодицы, задняя поверхность бедра и голени, подошвенная поверхность стопы, IV – V пальцы, редко прямая кишка, яички и половые губы). Подчеркнем, что совершенно не обязательно наличие боли во всех указанных областях.

Боль усиливается при выполнении следующих приемов: сгибании головы (из-за натяжения твердой мозговой оболочки); сгибании, разгибании и ротации больной ноги (из-за натяжения корешка). Пациент принимает вынужденную позу с наклоном в здоровую сторону (чаще, но не всегда). Если пациент из-за боли не может стоять, то он лежит с согнутой и приведенной к животу больной ногой. Поясничный лордоз сглаживается, может быть анталгический сколиоз. При поражении S1 корешка возможно опущение ягодичной складки на стороне поражения. При надавливании на седалищный нерв в области ягодичной складки и на малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости может отмечаться резкое усиление болей – “прострел”. При пальпации поясничной области определяются спазм мышц и усиление болезненности, особенно выраженные на уровне протрузии. Для грыж МПД характерно асимметричное ограничение подвижности в поясничном отделе (в отличие от спондилоартритов и спондилеза, при которых характерно симметричное повреждение). Кроме “корешковой” боли при неврологическом исследовании можно выявить нарушения чувствительности (парестезии, гипо- или гипералгезию в соответствующем дерматоме), судорожные сокращения отдельных групп мышц или их фасцикуляции (непроизвольные сокращения отдельных мышечных пучков), снижение сухожильных рефлексов. Могут наблюдаться двигательные нарушения (парезы и атрофии мышц), но они не всегда хорошо выражены. Подчеркнем, что при неврологическом обследовании можно лишь предположить уровень грыжи МПД, но определить точно ее локализацию нельзя из-за вариабельности протрузий и индивидуальных анатомических особенностей нервных корешков. Необходимо помнить о том, что при большой грыже МПД боль в спине может не иррадиировать вниз. Точно так же единственным болевым проявлением грыжи МПД может быть боль в ноге без сопутствующей боли в пояснице. Клиника синдрома сдавления конского хвоста: анестезия и/или парестезии в аногенитальной области, нарушения мочеотделения и дефекации, потенции у мужчин, при более высоком уровне поражения возможен вялый парез стоп с угнетением ахиллового рефлекса. В 10 % случаев грыжи МПД локализуются латерально, вызывая компрессию корешка своего уровня. Обычно дорсолатеральные грыжи диска сдавливают корешок не своего уровня, а нижележащий. Если грыжа МПД расположена значительно латеральне, то она может сдавить корешок на уровне поражения, либо внутри межпозвонкового отверстия (фораминальные грыжи), либо еще дистальнее (в месте, где уже вышедший из межпозвонкового отверстия корешок пересекает поверхность диска). Имеет место клиника изолированной радикулопатии верхнепоясничных корешков (L2 или L3), то в первую очередь нужно думать о латеральной грыже L3 – L4, а не о выпадении дорсолатеральных грыж L1 – L2 или L2 – L3 позвонков.

У молодых пациентов обзорные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника могут оказаться в пределах возрастной нормы. Часто виден анталгический сколиоз. Косвенное значение может иметь снижение высоты межпозвонкового промежутка или его угловая деформация. При сопутствующих грыже МПД дегенеративных изменениях позвоночника последние будут видны на рентгенограмме. Следует сразу отметить, что по наличию и выраженности этих изменений никакого вывода о локализации грыжи делать нельзя. Выпячивание грыжи диска в просвет позвоночного канала при миелографии деформирует дуральный мешок или вообще перекрывает его контур. Особенно отчетливо выявляются центральные грыжи МПД и грыжи с незначительной латеризацией. Кроме того, метод позволяет выявить динамические изменения размеров позвоночного канала при движениях в поясничном отделе. Миелография неинформативна при латеральных грыжах МПД. 

9.       Остеоартроз тазобедренного сустава

Может сопровождаться болями, иррадиирующими в ягодичную область и в нижние конечности до уровня коленного сустава, может вызвать боль в ноге при физической нагрузке, которая уменьшается в покое. Боль локализуется в области тазобедренного сустава и обычно иррадиирует в пах или по передней поверхности бедра, но никогда не спускается ниже колена. Боль и ограничение ротации бедра - обычные клинические находки. Характерна проба Патрика: согнутое над животом бедро поворачивают внутрь и наружу, а затем прижимают к животу. При этом появляется боль в тазобедренном суставе. Не стоит напоминать о большой частоте сочетанного поражения позвоночника и тазобедренных суставов при остеоартрозах. Рентгенография сустава подтверждает диагноз.

10.      Спондилолистез

Спондилолистез - это смещение вышележащего позвонка вперед по отношению к нижележащему. Чаще всего наблюдается спондилолистез L5 позвонка. Причина спондилолистеза - спондилолиз, т.е. дефект межсуставной части дужки позвонка. Спондилолиз, вероятнее всего, вызывается травмой врожденно аномального межсуставного сегмента дужки. Боли в пояснице, которые могут иррадиировать в ягодицы и ноги. Может отмечаться болезненность в области тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов. Как правило, увеличивается поясничный лордоз. При пальпации в пояснично-крестцовой области определяются мышечный спазм и усиление болезненности, может быть выявлено ступенчатое смещение остистого отростка L5 позвонка. Компрессия нервных корешков возможна только при значительном спондилолистезе и встречается редко.

11.      Врожденные и приобретенные ортопедические аномалии

Cкрытая spina bifida (незаращение дуг одного или нескольких поясничных позвонков), люмбализация и сакрализация позвонков, сколиоз, слишком выраженный поясничный лордоз, различная длина нижних конечностей. Одним из наиболее частых видов патологии пояснично-крестцовой области является незаращение дуг одного или нескольких поясничных позвонков и/или крестца. Признаком этого состояния может быть гипертрихоз или гиперпигментация кожи в области крестца, но часто дефект обнаруживается лишь рентгенологически. Боль в нижней части спины при spina bifida может возникать спонтанно, особенно если spina bifida сопровождается пороком развития межпозвонковых сочленений, а также после травмы. Достаточно редко встречающиеся аномалии нижних поясничных позвонков – сакрализация L5 (сращение позвонка с крестцом) и люмбализация S1 (аномалия, при которой первый крестцовый позвонок напоминает L5) – сами по себе боль не вызывают, но могут ускорить развитие дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника. Это же замечание касается сколиоза и различной длины ног.

12.     Анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартриты. Болезнь Бехтерева.

Его следует заподозрить у молодых людей с болями в нижних отделах спины, иррадиирующими в бедра; у 90 % из них имеется HLA B27 антиген. Сперва возникают ограничение подвижности и утренняя скованность, уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки, прогрессирующий кифоз и сгибание грудного отдела позвоночника. Рентгенологические признаки: деструкция и облитерация крестцово-подвздошных сочленений, формирование так называемого “бамбукового” позвоночника. Сходная симптоматика с ограничением движения в нижних отделах позвоночника может иметь место при псориатическом артрите, синдроме Рейтера и хроническом колите.

Такие заболевания соединительной ткани, как анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, псориатический артрит, синдром Рейтера, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), реактивные артриты при дизентерии, могут привести к следующим поражениям: спондилиту, сакроилеиту, синовиту, артриту, воспалительному поражению глаз, уретриту, поражению кожи и слизистых. При анкилозирующем спондилите и других спондилоартритах происходят воспаление и оссификация межпозвонковых суставов и связок позвоночного столба, что может привести к инвалидизации больного. Заболевание начинается у молодых людей в возрасте до 40 лет (чаще до 20 лет) с боли в пояснице, иррадиирующей в ягодицы и бедра. Позже присоединяются скованность по утрам, симметричное ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (в отличие от асимметричного при грыже МПД), боль при сдавлении подвздошно-крестцовых сочленений, повышение СОЭ, ограничение экскурсии грудной клетки, кифотическая деформация позвоночника. Около 90 % пациентов – носители HLA-B27-антигена. Если пациент в возрасте до 30 лет жалуется на боли в нижней части спины (возможно с иррадиацией в ноги), которые не связаны с травмой или врожденными аномалиями и продолжаются более месяца, то всегда следует думать об анкилозирующем спондилите. Подозрение подкрепляют наследственный анамнез, носительство антигена В27 у родственников, утренняя скованность, признаки поражения грудного отдела позвоночника, передний увеит, псориаз, хроническое воспалительное заболевание кишечника, синдром Рейтера и периферический артрит неизвестного генеза. При рентгенографии определяются деструктивные и склеротические изменения в области подвздошно-крестцовых суставов (их может не быть на ранних стадиях заболевания). Позднее формируется “бамбуковый позвоночник” из-за оссификации фиброзного кольца МПД и продольных связок позвоночника. Для уменьшения болей чаще назначают индометацин. Позже бывает нужна оперативная коррекция для сведения к минимуму изменений осанки.

13.     Анкилозирующий гиперостоз

Часть идиопатического диффузного гиперостоза скелета (синдром DISH, болезнь Форестье). Причина заболевания неизвестна. Иногда диффузный гиперостоз сочетается с сахарным диабетом. Для этого заболевания характерна выраженная оссификация связок позвоночника, более значительная в грудном отделе. В телах позвонков формируются костные выросты, которые направляются во все стороны, в том числе и кзади в просвет позвоночного канала, что приводит к позвоночному стенозу. Описываемая клиническая картина заболевания вызвана позвоночным стенозом. В случае доминирующего поражения поясничного отдела позвоночника клиника гиперостоза мало отличается от клиники позвоночного стеноза при спондилезе. 

14.     Болезнь Педжетта (деформирующий остит)

Относительно частое поражение костей неизвестной этиологии. Возможно поражение части, целой кости или нескольких костей. Суть заболевания сводится к чрезмерной резорбции кости с последующим избыточным ее образованием. Вновь образованная кость может сдавить различные структуры, чаще черепные нервы, спинальные корешки. В начальной стадии заболевания боли, как правило, локализуются в пояснице. Заболевают только пожилые люди. Часты головные боли и признаки сердечной недостаточности. В диагностике помогают: высокое содержание щелочной фосфатазы в крови, характерные рентгенологические изменения костей черепа, большеберцовых костей.

15.     Акромегалия

При этом заболевании часто возникают дегенеративные поражения, в том числе межпозвонковых суставов, с формированием остеофитов. Характерно то, что суставные щели при этом остаются неизмененными или расширяются (в отличие от спондилоартритов). Боли в позвоночнике, в том числе в его поясничном отделе, возникают часто. Рентгенологически определяются признаки, напоминающие тяжелый анкилозирующий гиперостоз.

16.     Флюороз

Длительное воздействие соединений фтора приводит к их отложению в скелете и нарушению структуры костной ткани. При флюорозе наблюдается утолщение костей, в том числе позвонков. Образуются периостальные костные муфты, остеофиты и окостенение в местах прикрепления связок позвоночника к костям. Клиника флюороза напоминает диффузный гиперостоз скелета с синдромом стеноза позвоночного канала.

17.     Псевдоподагра (пирофосфатная артропатия, хондрокальциноз)

Причина заболевания – отложение микрокристаллов дегидрата пирофосфата кальция в гиалиновом и волокнистом хряще. Заболевание выявляется обычно в среднем и пожилом возрасте. Позвоночник практически никогда не вовлекается в процесс изолированно, характерно поражение крупных периферических суставов (чаще коленного). В диагностике помогают рентгенография (характерный признак – хондрокальциноз крупных суставов) и пункция периферического сустава с исследованием синовиальной жидкости.

18.     Алкаптонурия (охроноз)

Кроме характерных для этого редкого заболевания клиники и изменений мочи (очень темная с положительными реакциями на алкаптонурию), часто наблюдается поражение позвоночника. Характерны боли и тугоподвижность в поясничном и других отделах позвоночника. Позднее развивается полная обездвиженность и деформация позвоночника. На рентгенограммах в зависимости от стадии процесса видны уменьшение высоты и кальциноз межпозвонковых дисков, остеофиты, изменения межпозвонковых суставов. 

19.     Посттравматический/постламинэктомический стеноз. Спинальный арахноидит

Спинальный арахноидит. Иногда ламинэктомия и другие операции на поясничном отделе позвоночника, введение лекарственных препаратов или контрастного вещества, субарахноидальные кровоизлияния, разрыв МПД и инфекция приводят к развитию спинального арахноидита. Считается, что арахноидит может быть и идиопатическим. Раньше чаще ставили этот диагноз, но благодаря современным радиологическим методам и водорастворимому контрастному веществу гипердиагностика арахноидита ушла в прошлое. Тем не менее спаечный арахноидит существует. Он представляет собой не совсем ясную нозологическую форму. Непонятно, почему арахноидит возникает лишь у очень небольшого числа больных, перенесших данные заболевания или манипуляции. Паутинная оболочка при арахноидите утолщается, срастается с твердой мозговой оболочкой и спинномозговыми корешками. Клиника неспецифична: боли в спине и нижних конечностях, двигательные, чувствительные нарушения и изменения рефлексов, проявляющиеся мозаично. Во время миелографии рентгеноконтрастное вещество имеет склонность беспорядочно рассеиваться. При этом на снимках видно неравномерное заполнение спинального субарахноидального пространства с выявлением кистозных полостей. Лечение. Несмотря на то что имеются многочисленные сообщения относительно хирургического устранения боли и других симптомов путем вскрытия арахноидальных кист, методы хирургического лечения неэффективны. Чаще всего заболевание рецидивирует. Внутриоболочечное введение стероидных гормонов также не дает эффекта. 

20.     Остеопороз и Остеомаляция

Остеопороз – снижение массы костей при нормальном соотношении минеральных и органических компонентов. Наиболее распространен постклимактерический и старческий остеопороз. Заболевание вначале может проявляться болями в спине и/или пояснице. В далеко зашедших случаях появляются кифоз, уменьшение роста и патологические компрессионные переломы позвонков. Диагностика включает изучение анамнеза, рентгенографию костей и измерение костной массы. Важно помнить, что у женщин в постменопаузе остеопороз и спондилез могут протекать одновременно, усугубляя синдром поясничного стеноза.

Остеомаляция. При остеомаляции происходит уменьшение количества кальция в кости (в отличие от остеопороза). Причина – недостаточность витамина D, чаще из-за нарушения его всасывания или метаболизма. Реже – патология канальцев почек. Факторы риска – пожилой возраст, длительная противосудорожная терапия, резекция желудка. Деформации позвоночника чаще предшествует поражение костей таза. Боли особенно выражены в поясничной области, но могут быть и диффузные боли в спине. Позже развивается характерный кифосколиоз из-за уплощения позвонков, особенно грудных. Кости болезненны при перкуссии. Характерна утиная походка (из-за поражения костей таза). Длинные кости искривляются. Самый ранний биохимический признак заболевания – повышение уровня щелочной фосфатазы в крови.  

21.     Остеомиелит

Этиология — пиогенные бактерии (чаще стафилококки) или микобактерия туберкулеза; возможность указанных инфекций необходимо подтвердить или исключить с помощью определения СОЭ, рентгенографии костей, кожной пробы с туберкулином.  

22.     Фибромиалгия (фиброзит)

Патология паравертебральных мягких тканей. Патогенез заболевания до конца не изучен. Фибромиалгия не является функциональным заболеванием, однако больным чаще ставят диагноз какого-либо невроза (в частности, истерии). Обычно болеют женщины средних лет. Характерны боли, скованность (особенно по утрам), общая слабость, нарушения сна. Часто отмечают головную боль напряжения, синдром раздраженной толстой кишки и первичную дисменорею. Локализация боли: шея, плечи, верхняя часть спины, верхнеягодичные области. При пальпации определяются болезненные узелки, расположенные в области трапециевидных мышц, задних шейных мышц и в верхних отделах ягодичных мышц. Рентгенография неинформативна. Диагноз ставится методом исключения.

23.     Лептоспироз

При лептоспирозе возможно непосредственное поражение мышц, поясничные мышцы при этом поражаются  редко. Другими симптомами являются лихорадка, поражение почек, гепатолиенальный синдром с желтухой  

24.     Трихинеллез

Боль в спине связана с поражением поясничных мышц. Мышечная инвазия начинается через 7 дней после заражения. Пораженные мышцы болезненны и напряжены. Заболеванию сопутствуют лихорадка, периорбитальный отек, конъюнктивит, субконъюнктивальные и подногтевые геморрагии, пятнисто-папулезная сыпь, эозинофилия в крови, диарея. Диагностика: серология, биопсия мышц.  

25.     Цистицеркоз

Может поражать в том числе и мышцы спины. При этом могут быть выявлены поражения центральной нервной системы, глаз, эозинофилия.  

26.     Токсоплазмоз

Поясничные мышцы поражаются редко. Характерны субфебрилитет, артралгии, мезаденит, хориоретинит, положительная проба с токсоплазмином.  

27.     Эпидемический миозит (болезнь Борнхольма)

Отмечаются лихорадка, недомогание, поражение мышц позвоночника, шеи, плечевого пояса, груди и  живота. Боль усиливается при поверхностной пальпации пораженных мыщц. Об эпидемическом характере говорят аналогичные симптомы у членов одной семьи или коллектива. Через несколько дней симптомы самопроизвольно исчезают.  

28.     Дерматомиозит

Характерны кожные изменения. Часто выступает как паранеопластический синдром. Необходим поиск первичной опухоли.  

29.     Болезнь Вебера – Крисчена

Острый панникулит с болезненными подкожными узлами на ягодицах и бедрах, перемежающейся лихорадкой и кожной эритемой. Часто заболеванию сопутствуют синдром аортальной дуги и системная красная волчанка.  

30.     Herpes zoster

Следует помнить, что опоясывающий лишай может вызвать не только межреберную невралгию, но и одностроннюю боль в поясничной области.

31.     Бактериальные спондилиты

Обычно являются следствием гематогенного распространения стафилококков и энтеробактерий. Заболевание чаще встречается у больных сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями, но может поражать и здоровых людей. Первичные очаги – фурункулы, абсцессы, уроинфекция, инфекции дыхательных путей. Всегда подозрительны в отношении гематогенного спондилита больные наркоманией (основной возбудитель у них - синегнойная палочка). Клиническая картина: подострая или хроническая боль в пояснице, усиливающаяся при движении, но не исчезающая в состоянии покоя. Усиливают боль пальпация и перкуссия остистых отростков пораженных позвонков, а также ходьба на пятках. Лихорадки может не быть, но СОЭ резко повышена. Рентгенологически определяются сужение межпозвонкового промежутка, деструкция позвонков. Можно увидеть паравертебральную мягкотканную тень, указывающую на абсцесс. В диагностике помогают КТ, МРТ и сканирование с галием. Лечение – адекватная комбинированная антимикробная терапия с санацией первичного очага. Может потребоваться дренирование абсцесса.

32.     Абсцесс

Чаще всего встречается в грудном отделе позвоночника, может сопровождаться острой болью в спине при пальпации или перкуссии пораженной зоны. Требует быстрой диагностики и хирургического вмешательства, если есть признаки сдавления спинного мозга. Вызывается обычно стафилококками. Распространение гематогенное или имеет место перенос инфекции с кости. Представляет собой скопление гноя в эпидуральном пространстве, чаще сзади дурального мешка. Абсцесс сдавливает корешки конского хвоста. Клиника: спонтанная локальная боль, усиливающаяся при пальпации и перкуссии остистого отростка. Затем очень интенсивная корешковая боль, чаще билатеральная. В зависимости от уровня поражения могут присутствовать вялые парезы в стопах, нарушения со стороны сфинктеров, чувствительные нарушения и выпадения рефлексов. Температура и СОЭ чаще резко повышены. Лечение – экстренная ляминэктомия с дренированием эпидурального пространства.  

33.     Туберкулезный спондилит

В последнее время количество больных туберкулезом, в том числе костно-суставным, возрастает. Наиболее частая локализация костно-суставного туберкулеза – позвоночник. Активный легочный процесс при этом, как правило, отсутствует. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы. Туберкулезный спондилит (в отличие от опухоли позвонка) начинается в МПД, поэтому рентгенологически начальная деструкция тела позвонка будет видна над и под диском. Высота теряющего структурную опору позвонка уменьшается, он приобретает клиновидную форму. При этом остеофитов никогда не бывает. Боли в пояснице чаще локализованные, усиливаются при перкуссии. Характерен спазм паравертебральных мышц (вплоть до развития симптома вожжей), может быть раздражение спинномозговых корешков. Общее состояние (температура, похудание, СОЭ и др.) зависит от стадии процесса. Очень характерны веретенообразные мягкотканные тени по сторонам позвоночного столба (холодные абсцессы). Холодные абсцессы поражают подвздошно-поясничную мышцу и могут открываться свищевыми ходами в паховой области. В связи с трудностью диагностики туберкулиновый кожный тест (который обычно бывает положительным) должен быть включен в схемы обследования любого больного с подозрением на спондилит. В последующем часто необходима хирургическая фиксация позвоночника.  

34.     Бруцеллез

Формирование локализованных бруцеллезных гранулем в кости поясничных позвонков может стать начальным этапом остеомиелита. В результате развиваются деструктивные процессы, напоминающие туберкулез. Диагностика сложна и основана на анамнестических сведениях о контакте с больными животными (в основном козами), лихорадке, миалгии, периферических артритах, ознобах. Существенным признаком является повышение титра антител, определяемых в реакции агглютинации. Лечение – комбинированная антибиотикотерапия, иммобилизация с помощью корсета. В дальнейшем может потребоваться хирургическая коррекция позвоночника.  

35.     Сифилитический спондилит

Позвоночник может поражаться в третичном периоде сифилиса. Локализуется процесс чаще в шейном отделе, но может встречаться и в поясничном. Характерны локальные боли в пояснице. Остеопериостальные гуммы могут повреждать спинномозговые корешки. Диагностика: реакция Вассермана (может быть отрицательной) и другие лабораторные тесты на сифилис. На рентгенограммах позвоночника имеются изменения тел в зависимости от стадии заболевания: деструкция кости позвонка, остеосклероз, периостальная реакция, коллапс позвонков с развитием кифоза.  

36.     Грибковые спондилиты

Позвонки и межпозвонковые суставы поражаются чаще при бластомикозе. Грибок попадает в позвонки через легкие.  Костно-суставная система поражается у 50 % инфицированных. Заболевание характеризуется вялым течением, но если не проводить активное лечение, то прогрессирует деструкция кости. При рентгенологическом исследовании позвоночника изменения напоминают начальные туберкулезные.  

37.     Актиномикоз

Кости при актиномикозе, как правило, поражаются вторично, вслед за инфицированием близлежащих тканей. Наиболее частый источник актиномикоза поясничных позвонков – толстая кишка и червеобразный отросток. Клиника напоминает туберкулезный спондилит. В диагностике помогает микроскопия отделяемого свища, который при актиномикозе открывается практически всегда.

38.     Метастазы в позвоночник

Позвоночник – излюбленное место метастазирования ряда органных и системных опухолей. В зависимости от локализации и степени процесса боль может быть локализованной, усиливающейся при перкуссии и пальпации остистых отростков пораженных позвонков. Боль не проходит в покое и может усиливаться ночью. Она может иррадиировать соответственно пораженным нервным корешкам. В далеко зашедших случаях возможны компрессионные переломы позвонков. Общее состояние пациента зависит от основного заболевания. Иногда боль в нижней части спины является первым и единственным симптомом онкологического заболевания. На ранней стадии метастазирования рентгенологические изменения в  позвоночнике могут отсутствовать. Более информативна в этих случаях остеосцинтиграфия, выявляющая “горячие точки” в позвонках, соответствующие участкам метастазирования.

Метастазы рака предстательной железы. При этом у пожилых мужчин могут быть (но не обязательно) указания на нарушения мочеиспускания, похудание, слабость, анемию, повышение СОЭ и уровня кислой фосфатазы в крови. Диагностика: ректальное исследование с пальпацией простаты, рентгенография  позвоночника и таза (остеопластические изменения), биопсия предстательной  железы.

Метастазы рака молочной железы. В основном они поражают грудной и шейный отделы позвоночника, но нередко и поясничный отдел. Характерны локальные данные со стороны молочных желез. На общее состояние ориентироваться не следует. Диагностика: маммография, биопсия опухоли. 

Метастазы рака легкого. У больных (чаще мужчин после 40 лет) в анамнезе могут быть кашель с выделением кровянистой мокроты, рецидивирующие пневмонии, ухудшение общего состояния, увеличенная СОЭ. Диагностика: рентгенография органов грудной клетки, КТ грудной полости, бронхоскопия с биопсией.

Метастазы гипернефромы. Опухолевидное образование может быть выявлено при бимануальной пальпации живота, СОЭ резко повышена, в моче гематурия без пиурии, иногда варикоцеле слева. Диагностика: экскреторная пиелография, КТ.

Метастазы рака щитовидной железы. Характерны локальные изменения со стороны шеи, симптомов тиреотоксикоза может не быть. Диагностика: сцинтиграфия и биопсия щитовидной железы, остеосцинтиграфия иногда неинформативна.

Метастазы саркомы. В диагностике помогают поиск быстро прогрессирующего  первичного очага, интоксикационный опухолевый синдром, повышение СОЭ, креатинурия и/или миоглобинурия (при разрушении поперечнополосатых мышц),  рентгенография костей.

Миелома. В анамнезе диффузные боли в позвоночнике, СОЭ резко повышена, гиперпротеинемия, гиперкальциемия; пациенты чаще старше 40 – 50 лет. В диагностике помогают электрофорез белков плазмы и мочи, иммуноэлектрофорез, рентгенография позвоночника, черепа и костей таза, стернальная пункция. Остеосцинтиграфия иногда неинформативна.

39.     Первичные опухоли

В принципе любая костная опухоль может поразить поясничные позвонки, но чаще других из кисты развиваются аневризматическая костная киста, из злокачественных опухолей – хондросаркома, а из доброкачественных – хондрома, гемангиома (скорее это порок развития). БНЧС может быть первым симптомом любой опухоли. Картина неврологического обследования варьирует от отсутствия какой-либо клиники до монорадикулопатий или синдрома конского хвоста (в зависимости от стадии процесса). Рентгенография уточняет диагноз. Опухоль может быть случайной находкой. Обычно выявляют деструкцию кости той или иной степени, зависящую от опухоли и стадии процесса. Опухоли кости в отличие от инфекционных поражений позвонков первично не поражают МПД. В диагностике используются также КТ, радиоизотопное исследование. Опухоли позвоночного канала: липомы, менингеомы, нейрофибромы и эпендимомы. Опухоли могут вызвать хроническую боль в пояснице еще до появления неврологических симптомов. Часто клиническая картина развивается следующим образом: появляются радикулярные боли в зоне иннервации седалищного нерва, а также боли в области мочевого пузыря и прямой кишки. Боли усиливаются при кашле и чиханье. Затем развивается клиника компрессии конского хвоста, как правило, она начинается с нарушений чувствительности. В связи с этим опухоли позвоночного канала часто создают дифференциально-диагностические трудности с острой грыжей МПД. В подобных случаях важен анамнез и внимательный неврологический осмотр. Диагноз устанавливают с помощью МРТ, миелографии или КТ.


40.     Заболевания верхнего этажа брюшной полости

При поражении верхних отделов брюшной полости (пептическая язва двенадцатиперстной кишки (особенно с  вовлечением ее ретроперитонеальной части) и желудка, опухоль желудка (если она распространяется за брюшину), заболевания поджелудочной железы (воспаление, опухоль и пенетрирующая язва) боль иррадиирует в нижние грудные и верхние поясничные сегменты Т10–L2. Локализация этих болей обусловлена особенностями вегетативной иннервации внутренних органов. Характерно отсутствие локальных симптомов и скованности в спине, движения спины в полном объеме не усиливают боль. Пептическая язва и опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, в особенности с ретроперитонеальным распространением, могут вызывать боль в спине в сегментах T10–L2. вызывающие боли в нижнегрудной и верхнепоясничной части спины (чаще на уровне Th10 – L2 позвонков) . Главные различия, позволяющие отличить отраженные боли от заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы — клинические проявления основного заболевания. При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки больные обычно жалуются на тошноту, рвоту, изжогу, чего не бывает при радикулитах. Особенно мучительны и нестерпимы боли при панкреатитах (воспаление поджелудочной железы), сопровождающиеся общим тяжелым состоянием, повышением температуры тела, вздутием живота. Боль обычно носит опоясывающий характер и иррадиирует в нижние задние отделы грудной клетки и поясницу. У одного и того же больного может быть сочетание отраженных болей в поясницу и болей вследствие заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы. Особенно сильные ночные боли в пояснице вызывает опухоль поджелудочной железы, они долгое время могут оставаться единственным симптомом опухоли хвоста или тела поджелудочной железы.

41.     Заболевания нижнего этажа брюшной полости

При поражении органов нижних отделов брюшной полости боль иррадиирует в поясничные сегменты L3–L5. Вызывают боли в поясничной области: язвенный колит, дивертикулит и опухоли толстой кишки, кишечная непроходимость, ретроцекальный аппендицит. Для аппендицита характерны: иррадиирующие из правой подвздошной области боли, сопровождаются умеренным повышением температуры, однократной рвотой, запором или поносом, симптомами раздражения брюшины  

42.     Заболевания органов малого таза

Особенно часто вызывают боли в пояснице заболевания органов малого таза (матки, придатков, предстательной железы, семявыводящих протоков, прямой кишки), боль иррадиирует в крестцовый отдел. Это прежде всего обусловлено анатомической близостью указанных органов к пояснично-крестцовым отделам периферической нервной системы. Хронические заболевания органов малого таза, эндометриоз, карцинома яичников или матки сопровождаются болью в поясничной области. У мужчин необходимо исключить хронический простатит и карциному предстательной железы. Хронический простатит с дизурическими симптомами и снижением потенции часто сопровождается ноющей болью в крестце с иррадиацией в ягодицы.  

43.     Патология гинекологических органов

Наиболее частый источник болей в пояснице и крестце – маточно-крестцовые связки у женщин. Любые процессы, приводящие к натяжению связок (изменение положения матки: retroflexio uteri, опущение матки, большие миомы, беременность) или их поражению (эндометриоз, рак матки), вызывают боль в крестце, усиливающуюся при длительном стоянии. Менструальная боль (коликообразная) часто ощущается в области крестца, она плохо локализована, может распространяться на нижние конечности. Эндометрит и аднексит, варикозное расширение вен таза (мало знакомая врачам, но часто вызывающая боль, патология) могут вызвать боль в нижней части спины. Консультация гинеколога - обязательное условие диагностики БНЧС у женщин.

44.     Болезни почек

Заболевания почек (нефроптоз, пиелонефрит, гломерулонефрит, гидронефроз, почечная недостаточность, анурия) являются причиной боли в реберно-позвоночном углу. Боли в пояснице при поражении почек  чаще односторонние, локализованные, тупые, идущие из глубины. Боль, за исключением почечной колики, не бывает очень сильной. Для патологии почек характерна постоянная «тупая» ноющая боль в реберно-позвоночном углу со стороны больной почки. Часто боль иррадиирует («отдает») в подреберье, область пупка и нижний отдел живота. Описанная боль обусловлена быстрым растяжением почечной капсулы, например при отеке на фоне острого пиелонефрита или заблокированного мочеточника. Между тем многие заболевания - хронический пиелонефрит, гидронефроз, злокачественные опухоли и поликистоз почек - протекают без боли, поскольку сопровождаются очень медленным растяжением почечной капсулы. Боль может иррадиировать по ходу мочеточника. При перкуссии в проекции почек боль может усиливаться. При бимануальной пальпации живота изредка можно обнаружить образование в области почек (гидронефроз, пионефроз, большая киста или опухоль почки) или саму почку при нефроптозе. Под пиелонефритом понимают инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки. В конечной стадии он распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Таким образом, пиелонефрит представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита. Диффузный гломерулонефрит  - общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов почечных клубочков. Выделяют острый и хронический гломерулонефрит. Хронический диффузный гломерулонефрит - сборная группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующаяся поражением клубочкового аппарата почек, в результате чего развиваются склероз и почечная недостаточность. Диффузный гломерулонефрит относится к распространенным заболеваниям, составляет 1-2% от числа терапевтических больных. Диффузный гломерулонефрит является наиболее частой причиной почечной недостаточности. Отмечается наследственная предрасположенность к развитию болезни. Острейшие боли в пояснице возможны при нефролитиазе, тромбозе почечной вены и остром гемолизе (пароксизмальные гемоглобинурии).

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - весьма распространенное заболевание. О давности существования уролитиаза можно судить по данным, полученным при исследовании мумии (Древний Египет 3500-4000 гг. до н. э.), в которой были обнаружены камни почек. Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте, но у детей и стариков камни почек и мочеточников отмечаются реже, а камни мочевого пузыря - чаще. Почечный абсцесс: острое начало с лихорадкой, ознобом, болью в  реберно-позвоночном углу, напряжением паравертебральных мышц, пиурией (только при медуллярном абсцессе). Перинефральный абсцесс сопровождается  дносторонней болью в поясничной  области, лихорадкой, ознобом, дизурией, отеком кожи поясничной области на стороне поражения, размытостью контуров m. psoas при рентгенографии. В диагностике помогают исследование мочи, крови, ультразвуковое исследование, внутривенная пиелография, КТ. При острых гнойных процессах в околопочечной клетчатке боли в пояснице носят острый характер, повышается температура, в начале заболевания определяется напряжение поясничных мышц, а затем выпячивание в поясничной области. Характерна сгибательная контрактура в тазобедренном суставе на стороне поражения вследствие перехода воспалительного процесса на поясничную мышцу. Тромбоз почечных артерий - обычно начинается с выраженного болевого синдрома: внезапно появляются резкие боли в поясничной области, но нередко боли вначале возникают в левой или правой половине живота и, как правило, с иррадиацией в поясничную область. Боль часто сопровождается рвотой, задержкой стула, олигурией. Эти симптомы осложняют, особенно в остром периоде.

Внезапное повышение артериального давления является одним их характерных симптомов тромбоза почечной артерии. Дифференциальную диагностику тромбоза почечных артерий проводят с заболеваниями органов брюшной полости. Трудность усугубляется тем, что при тромбозе почечных артерии могут наблюдаться лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, а в некоторых случаях повышение температуры. Внезапное повышение артериального давления является одним их характерных симптомов тромбоза почечной артерии и может сопровождаться острой сердечной недостаточностью. Первичная околопочечная гематома появляется как осложнение при некоторых заболеваниях почек (острых и особенно хронических гломерулонефритах, пиелонефрите, злокачественных опухолях почек), а также при геморрагическом диатезе, аортитах, узелковом периартериите или как результат разрыва аневризмы брюшной аорты. Иногда не удается установить причину возникновения околопочечной первичной гематомы. Это осложнение проявляется симптомами (боли, признаки кишечной непроходимости и внутреннего кровотечения), которые могут стать причиной ряда ошибочных диагнозов.  

45.     Аневризма нисходящего отдела аорты

Расслаивающая аневризма аорты — боль в грудном и поясничном отделах. Боль, как правило, в грудной клетке, но может быть и в грудопоясничной области позвоночника. Кровотечение в забрюшинное пространство у пациентов, принимающих антикоагулянты.  

46.     Эксудативный плеврит

При пневмониях, туберкулезе, инфаркте легкого и новообразованиях, панкреатите, ревматоидном артрите и эмпиема плевры могут быть причиной боли в верхнепоясничной области, чаще с одной стороны. При этом всегда имеют место другие симптомы. Отличить эти боли от спондилогенных помогает то, что отсутствует локальная болезненность и скованность в поясничной области, чаще всего не бывает локального мышечного спазма, движения в поясничном отделе позвоночника не усиливают боль и чаще всего не ограничены.

47.     Ретроперитонеальные образования 

Лимфомы, саркомы, карциномы могут вызвать боль в поясничной области с иррадиацией вниз живота, пах и бедра. Метастаз в подвздошно-поясничную мышцу часто вызывает одностроннюю, тупую и продолжительную боль в пояснице с иррадиацией в пах, тазобедренный сустав.

48.     Боли в пояснице при беременности

Боли в пояснице могут наблюдаться при неправильном положении матки во время беременности, а также у тех женщин, которые с целью предохранения от беременности прерывают половой акт. Во время беременности все функции организма женщины вынуждены работать с повышенной нагрузкой, обеспечивая правильное развитие малыша. Неудивительно, что в таких жестких условиях выявляются слабые места в здоровье самой будущей мамы. В частности, при росте плода меняется центр тяжести тела самой беременной женщины, и появляются боли в пояснице. По статистике, частота появления болей в позвоночнике, пояснице и области таза при беременности составляет 30 – 50 %, а в послеродовом периоде достигает 65 – 70 %. В период беременности бедренно–крестцовые суставы, которые обычно неподвижны, начинают расслабляться под действием гормона релаксина, чтобы ребенок мог легче пройти во время родов. Это, а также увеличенный живот, нарушают равновесие. Чтобы это компенсировать, приходится отводить плечи назад и сгибать шею. Выпячивание живота, чтобы все заметили состояние матери, только усложняет проблему. В результате – сильно выгнутый позвоночник, напряженные мышцы поясницы, а также боль. Если до беременности у вас были проблемы с опорно-двигательным аппаратом: искривление позвоночника; остеохондроз; слабое развитие мышц, участвующих в наклонах таза, то вы попадаете в группу риска по появлению поясничных и тазовых болей.

Болезненные ощущения у разных женщин могут появиться в разные периоды беременности. Как правило, это происходит не раньше второго триместра, т.е. приблизительно с пятого месяца (20 недель). Однако боль в пояснице может возникнуть и раньше. Например, это зависит от образа жизни, который ведет будущая мама. К восьмому месяцу, когда окончание беременности уже не за горами, боль может усилиться - и не только из-за растущего веса. Но и из-за того, что голова ребенка может давить на поясницу. На поздних сроках беременности организм женщины готовится к родам, проводя «болевые учения». Некоторые женщины испытывают очень интенсивные боли, другие, напротив, едва их ощущают или не ощущают вовсе. Обусловленные приближением родов боли вы узнаете так: брюшная стенка вдруг помимо вашей воли напрягается и становится заметно более твердой на ощупь, чем обычно. Этот феномен появляется особенно часто, когда вы прикладываете физические усилия, испытываете оргазм или печалитесь и сердитесь, но иногда и без видимых причин. Если потом ваш живот снова становится мягким, то у вас нет оснований для беспокойства. Боли на поздних сроках беременности свидетельствует о критическом состоянии в том случае, когда шейка матки укорачивается, а маточный зев начинает раскрываться.

Боль в пояснице на поздних сроках беременности наблюдается почти у половины женщин. Чаще всего эта боль связана с повышением нагрузки на позвоночник и ослаблением мышц живота из-за их перерастяжения. Обычно такая боль появляется после 5-го месяца беременности, а уменьшается и проходит только после родов. Боль иногда «отдает» в ногу, причем усиливается после физической нагрузки, продолжительной ходьбы, длительного стояния, сидения в неудобной позе. Боль в области лонного сочленения (лобка) и крестцово-подвздошного сочленения (ощущается в области тазобедренных суставов и по передней поверхности бедра) обусловлена незначительным размягчением связок, вызванных изменением гормонального фона у беременных и выработкой гормона релаксина. Справиться с болями в спине можно с помощью диеты, богатой кальцием, в которую входят молочные продукты, орехи, рыба, мясо, зелень. Если боли в пояснице и тазовых костях беспокоят регулярно, то следует принимать карбонат или лактат кальция. Беременным следует также избегать движений, увеличивающих нагрузку на спину. Поднимая что-либо с пола, надо присаживаться на корточки и напрягать мышцы плеч и ног, но не спины. Сидеть следует, опираясь на спинку стула, и ни в коем случае нельзя садиться «с размаху», резко, так как при этом страдают межпозвоночные диски. Для сна следует выбрать ортопедический матрас, полужесткий и эластичный. Подушка должна быть среднего размера, лучше - анатомической формы, учитывающей естественные изгибы позвоночника. Обувь надо носить удобную с невысоким и устойчивым каблуком. И конечно, незаменимы физические упражнения, укрепляющие мышцы живота, спины, бедер и ягодиц: аэробика, аква-аэробика, плавание. Различные неврологические заболевания, например, грыжа межпозвоночного диска, поясничный радикулит также могут быть причиной боли в пояснице на поздних сроках беременности. Лечение в этом случае предполагает постельный режим, мягкий корсет или бандаж, лечебную физкультуру, изредка - использование обезболивающих средств. Длительные боли в лонном сочленении и нарушение походки - признаки симфизопатии, наследственного заболевания, связанного со значительным растяжением и размягчением лонного сочленения и кровоизлияниями в него. В этом случае лечение проводится стационарно, и вся беременность проходит под неусыпным контролем врача. Периодические боли в пояснице, при которых чувствуется напряжение матки (она как бы «каменеет») встречаются при так называемых ложных схватках Брэкстона-Хикса. Эти «тренировочные схватки» на поздних сроках беременности готовят организм к родам. Однако, если срок беременности меньше 37-ми недель, есть выделения из половых путей, боль ощущается внизу живота, а интервалы между схватками сокращаются, это может свидетельствовать об угрозе прерывания беременности. В такой ситуации необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Боли в области поясницы могут быть связаны с панкреатитом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью (камень в почке подвижен и, травмируя слизистую мочевыводящих путей, вызывает боль).

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика

Объем обследования зависит в первую очередь от давности болевого синдрома (острая боль, хроническая). Всё начинается с неврологического и ортопедического осмотра у врача. При этом осмотре оценивается неврологический статус пациента, а так же выявляются возможные нарушения в биомеханике позвоночника с обязательной оценкой состояния мышц спины и ягодичной области. Уже на этом этапе исследования пациенту с остеохондрозом позвоночника и болями в спине и пояснице может быть поставлен диагноз и подобрано лечение. Иногда, по результатам неврологического и ортопедического осмотра больного с болевым симптомом на фоне остеохондроза позвоночника, могут быть назначены дополнительно следующие диагностические процедуры:

  • рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами. При острой боли обычная рентгенография дает мало данных, если не было травмы.

  • компьютерная томография (КТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Метод незаменим при диагностике поражений костных структур позвоночника и позвоночного стеноза. Степень визуализации грыж дисков незначительна и уступает магнитно-резонансной томографии. Информативность метода снижается также тем, что производятся только поперечные срезы, поэтому необходимо знать уровень поражения для  уменьшения лучевой нагрузки на пациента. Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника является методом выбора для выявления грыж МПД и в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой. МРТ дает возможность проведения как поперечных, так и продольных срезов, что увеличивает информативность. МРТ визуализирует компрессию корешков и степень дегенерации самого диска (протрузию, пролапс и секвестрацию). При МРТ четко разграничиваются экстра- и интрадуральные структуры и хорошо выявляются латеральные грыжи диска поясничная миелография - инвазивная методика. Водорастворимое контрастное вещество метрозамид вводится эндолюмбально. Редкое осложнение миелографии – менингизм в связи с реакцией оболочек на контрастное вещество и/или потерей ликвора. Он проявляется головной болью, светобоязнью, тошнотой, небольшим повышением температуры. Профилактика: возвышенное положение головы после миелографии. Лечение: анальгетики, антигистаминные препараты, диазепам. Ликвор, полученный при выполнении миелографии, обязательно исследуется. Как правило, имеет место небольшое повышение уровня белка, редко более 1 г/л. Более высокий уровень белка в ликворе характерен для опухолей.

  • дискография – введение контрастного вещества непосредственно в диск – также относится к инвазивным методам исследования. В настоящее время дискография практически не применяется благодаря появлению современных контрастных веществ и методов визуализации. Дискография технически более сложна, чем миелография, а частота побочных проявлений (в том числе травм корешков) значительно выше, чем при миелографии.

  • сцинтиграфия

Компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и поясничную миелографию используют для выявления спондилеза, острой грыжи диска или опухоли.

  • проводят исследование органов брюшной полости и таза (в том числе малого), оценку движений позвоночника и выявление признаков неврологической дисфункции

  • при хронической боли нужно исследовать СОЭ, активность кислой фосфатазы сыворотки, альфа-фето-протеин и другие опухолеспецифические эмбриональные антигены, а также применять рентгенографию

Даже исчерпывающее обследование не всегда может выявить причину боли в нижней части спины. Если какие-либо анатомические или патологические изменения как причина боли не найдены, можно думать о следующем. Пациенты астенического сложения, особенно с ожирением, могут ощущать боли и недомогание в спине. Боли уменьшаются в положении лежа. Из-за постоянных болей качество жизни пациентов снижается, они невротизируются. Как правило, это мужчины средних лет с дряблой мускулатурой. В этих случаях боль уменьшается при использовании поясничного поддерживающего корсета и лечебной физкультуры, но обычно она быстро рецидивирует.

Диагностический поиск в случаях острой боли в спине, согласно современным клиническим рекомендациям, целесообразно проводить между: 1) «серьезной патологией» вертеброгенного и невертеброгенного происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов); 2) компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков и 3) доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») болью в спине. К маркерами «серьезной патологии» относятся отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ–инфекции, применение иммуносупрессантов, в/в инфузии, беспричинное снижение веса, лихорадка и ночной гипергидроз, возраст пациентов старше 50 и менее 20 лет, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения. Необходимо: тщательный сбор анамнеза и исследование СОЭ позволяют исключить/выявить злокачественное новообразование позвоночника. Диагностическая значимость симптома Ласега для выявления компрессионной радикулопатии по данным проведенных к настоящему времени исследований точно не может быть установлена.

Отдельно обсуждаемая проблема – необходимость выделения (наряду с признаками «серьезной патологии» позвоночника и внутренних органов) маркеров психологического неблагополучия, так как именно психосоциальные факторы способствуют трансформации острой боли в спине в хроническую. Недостаточная социальная поддержка на рабочем месте и неудовлетворенность работой с высокой степенью доказательности являются факторами риска острой боли в спине. Имеются менее убедительные данные, что психосоциальные факторы, связанные с личной жизнью, также увеличивают частоту эпизодов острой боли в спине. Данные о влиянии на частоту возникновения боли в спине интенсивности труда, высоких требований, предъявляемых к работающему, однообразности работы противоречивы. Исследовать психосоциальные факторы риска рекомендуется при отсутствии улучшения, однако оптимальные методы такого обследования пока не разработаны. Показано, что в хронизации боли в спине определенную роль играют низкие доходы, низкий уровень образования, ограничение физической активности, личностная тревога, депрессия, неудовлетворенность работой.Факторами, трансформирующими острую боль в  хроническую, также являются иррациональные представления о природе боли, ощущение беспомощности и безнадежности.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение

Неотложная помощь

При острой боли в поясничной области связанной со спондилогенными факторами (остеохондроза позвоночника, грыжи диска, протрузии диска).

  • Постельный режим на твердой ровной поверхности.

  • Носить специальный бандаж, если это необходимо.

  • Принимать обезболивающие и снимающие воспаление лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты. Наиболее эффективны кетопрофен, диклофенак, ибупрофен и другие. Их выпускают в таблетках, растворах для инъекций и в виде мазей.

  • Специалист может назначить миорелаксанты, чтобы снять мышечный спазм, а также мочегонные и сосудистые препараты – для уменьшения отека нервного корешка и улучшения кровообращения в пораженном участке.

  • В последнее время в распоряжении врачей появились средства двойного действия – болеутоляющиие и миорелаксирующие (расслабляющие мышцы), что очень важно при лечении болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата и мышечного спазма.

  • Прибегнуть к местной терапии мазями и гелями, содержащими обезболивающие, противовоспалительные или согревающие компоненты.

  • Пройти курс физиотерапии для закрепления положительного эффекта, когда ваше самочувствие улучшится. Физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез, фонофорез), а также массаж и лечебная физкультура снимают мышечное напряжение, улучшают кровообращение и прекращают воспалительный процесс

 Консервативное лечение

Лечение боли в спине спондилогенной природы (остеохондроза позвоночника, грыжи диска, протрузии диска).

В зависимости от тяжести проявлений и причин возникновения боли в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей диска или протрузией диска у пациента возможны следующие лечебные действия:

  • избегать рабочих нагрузок и соблюдать покой. Это временное ограничение, но оно значительно укорачивает время выздоровления и на фоне проводимого лечения не даёт развиться заболеванию позвоночника дальше.

  • медикаментозная терапия (НПВС, анальгетики, гормоны). Применяются ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При интенсивных корешковых болях могут потребоваться наркотические анальгетики. Чаще всего с помощью НПВП можно устранить или по крайней мере уменьшить интенсивность боли. Необходимо помнить, что все НПВП в большей или меньшей степени оказывают побочное действие, вызывая раздражение слизистой желудка и аллергические реакции. Все НПВП условно можно разделить на группы, исходя из преимущественного воздействия на изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ–1 и ЦОГ–2. Ингибирование ЦОГ–2 лежит в основе анальгетического и противоспалительного эффекта НПВП, ингибирование ЦОГ–1 связывают с развитием побочных реакций. Большинство «стандартных» НПВП (диклофенак, кетопрофен, индометацин и др.) относится к неселективным ингибиторам ЦОГ. К преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ–2 относятся нимесулид и мелоксикам, к высокоселективным – коксибы. Селективность препаратов в отношении ЦОГ–2 обеспечивает более высокую степень безопасности в отношении желудочно–кишечного тракта. Антиконвульсанты и антидепрессанты. При лечении хронической боли и боли на фоне депрессии могут помочь антидепрессанты. Точка приложения этих препаратов в механизме подавления боли до конца не понята, однако в ряде случаев добавление их к анальгетикам приносит значительную пользу. Острые, стреляющие, режущие корешковые боли в ряде случаев легче поддаются терапии некоторыми антиконвульсантами, чем анальгетическими препаратами. Миорелаксанты. Вспомогательную, а в ряде случаев очень заметную роль играют препараты, способствующие расслаблению спазмированных паравертебральных мышц, такие как диазепам, баклофен, мидокалм и сирдалуд (тизанидин). Согласно современным клиническим рекомендациям миорелаксанты целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в добавление к парацетамолу и НПВП при недостаточной эффективности последних. Пациентам, у которых не отмечается улучшение состояния в течение 2–3 недель лечения, необходим повторный скрининг на маркеры «серьезной патологии», а также определение признаков психосоциального неблагополучия и коррекция терапии с учетом выявленных нарушений.

  • блокады — инъекции обезболивающих, противовоспалительных препаратов в полость межпозвонкового сустава, позвоночного канала, в триггерные точки в мышцах. Локальные инъекции анестетика и стероида. Чаще всего используется 2% раствор лидокаина. В ряде случаев его положительное действие ярко выражено. Локальные инъекции производятся при травмах мышечно-связочного аппарата позвоночника, в болезненные узлы при фибромиалгии, в спазмированные мышцы, в область пораженных межпозвонковых суставов. Иногда показано введение вместе с лидокаином стероидов (метилпреднизолона или триамцинолона), оказывающих выраженное противовоспалительное действие.

  • местное лечение НПВП – одни из наиболее широко применяющихся препаратов для местного лечения.

  • мануальная терапия (мышечная, суставная и корешковая техника) - мягкие щадящие методы. Отмечено, что этот метод лечения эффективнее плацебо, однако он не имеет преимуществ перед другими видами лечения (лечебная физкультура, «школа боли в спине», прием анальгетиков). В целом манипуляции на позвоночнике у пациентов со скелетно–мышечной болью в спине, проводимые квалифицированными специалистами, являются безопасным методом лечения (риск развития синдрома компрессии конского хвоста составляет менее 1 на 1000000). В некоторых случаях спондилеза и других спинальных поражений хороший клинический эффект наблюдается при проведении мануальной терапии. Особенно эффективны результаты мануальной терапии при “защелкивании” капсулы межпозвонкового сустава с выраженным болевым синдромом. В этих случаях положительный эффект наступает практически мгновенно после характерного щелчка. Чаще, однако, подобные показательные выступления хиропрактиков возможны на шейном уровне. Проблема состоит в том, что результаты лечения часто непредсказуемы, а боли могут проходить и самопроизвольно. Однако в некоторых случаях, особенно у положительно настроенных на мануальную терапию больных, результаты очень хорошие. Подозрение на грыжу диска считается противопоказанием к мануальной терапии из-за опасности неврологических нарушений, но четких данных по этому поводу нет, а контролируемые испытания не проводились. По-видимому, здесь очень многое зависит от грамотности и опыта специалиста.

  • различные виды массажа (в том числе точечный, вибрационный и др.).

  • Вытяжение поясничного отдела позвоночника. Считается, что в ряде случаев хороший эффект удается получить с помощью ежедневного вытяжения поясничного отдела. Контролируемые сравнительные испытания, однако, не одтверждают пользу вытяжения на поясничном уровне, но доказывют его пользу на шейном уровне. По-видимому, смысл вытяжения сводится к растяжению спазмированных паравертебральных мышц, поскольку “растянуть” позвонки на поясничном уровне с помощью груза весом 40 – 60 кг и/или увеличить диаметр межпозвонковых отверстий с целью декомпрессии корешков невозможно даже теоретически. При острой боли в спине доказанно не эффективны тракции позвоночника.

  • физиотерапия (лазеролечение, магнитолечение, УВЧ, СМТ и т.д.).

  • лечебная гимнастика. Современные клинические рекомендации отмечают нецелесообразность назначения специальных упражнений при острой боли в пояснично–крестцовой области. Однако в межрецидивный период, с целью укрепления мышечного каркаса нет сомнений в их эффективности.

  • нетрадиционные методы лечения (иглоукалывание, су-джок терапия - воздействие на рефлексогенные зоны кисти и стопы).

  • ношение полужёсткого пояснично-крестцового корсета при лечении боли в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей диска или протрузией диска помогает ограничить объём движений в поясничном отделе позвоночника. Это в первую очередь способствует снижению боли в зоне воспаления межпозвонковых суставов и снятию излишнего защитного напряжения и спазма мышц спины. В таком корсете пациент с болями в спине и пояснице на фоне остеохондроза позвоночника с грыжей диска или протрузией диска может передвигаться самостоятельно дома и на улице, и даже сидеть в машине и на рабочем месте. Необходимость в ношении корсета у пациента отпадает, как только проходит боль в спине.

  • гомеопатия и траволечение.

  • методы, направленные на снижение избыточного веса.

В настоящее время доказана эффективность при острой боли только для медикаментозных методов лечения. Из–за недостаточности доказательной базы в программу лечения пациента с острой болью в поясничной области нецелесообразно включать фитотерапию, акупунктуру и ношение согревающего пояса.

Лечение болей в поясничной области у беременных. В ранние сроки беременности женщины, обычно, страдают от болезненных ощущений в области поясницы. Однако эта боль абсолютно может исчезнуть после двадцатой недели беременности. Большинство женщин страдает от боли в пояснице в ранние сроки беременности из-за смягчения поддерживающих связок и дисков и из-за увеличения гормона прогестерона. Если во время беременности женщина заболела какой-либо инфекционной болезнью мочевого пузыря, то это также может быть причиной боли в пояснице. Постоянная боль в пояснице у беременных женщин происходит из-за того, что меняется центр тяжести живота, в котором растет и развивается ребенок. Лучший способ преодолеть боль в пояснице во время беременности – делать физические упражнения. Чем раньше вы начнёте тренироваться, тем быстрее уменьшите признаки боли в пояснице. Кроме того, вы будете поддерживать ваше тело в тонусе и будете готовы к тому, чтобы во время родов у вас были хорошие потуги, что облегчит роды. Вы должны обращать внимание на свою осанку. Если врач определил, что на признаки боли в пояснице у вас влияет ваша осанка, вам необходимо обратить особое внимание на то, как вы ходите или сидите во время беременности, тогда вам будет легче справиться с болевыми ощущениями, так как осанка играет главную роль особенно на ранних сроках беременности.

Каждый раз, когда вы садитесь или стоите, обращайте внимание на положение вашей спины, она должна быть прямой по отношению к вашим плечам, и ни в коем случае не сутультесь. В последние недели беременности, женщины страдают от боли в пояснице из-за того, что увеличивается живот, ребёнок развивается ещё интенсивнее и женщине приходится сутулиться, чтобы справиться с дополнительным весом. Это может вновь привести к напряжению, которое вызовет боли в пояснице. Обратите должное внимание на то, чтобы вы получали достаточный отдых и сон. Вам необходимо избегать стрессовых ситуаций, нервного напряжения, которые могут только ухудшить ситуацию с болью в пояснице во время беременности. Другой способ, который поможет вам справиться с болезненными ощущениями в области поясницы – это подключить к основным физическим упражнениям позы йоги. Вам также поможет массаж, но только тот, который разрешается беременным, который тоже эффективен на ранних стадиях беременности. Вы будете в состоянии облегчить вашу боль в пояснице, если будете делать соответствующие упражнения йоги. Однако если ваша боль в пояснице не проходит, и вам трудно заниматься своими повседневными делами, вам необходимо проконсультироваться у доктора, который назначит физиотерапевтическое лечение, которое тоже может уменьшить боль в пояснице.

 

Хирургическое лечение

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимает врач. Пациент же должен знать, почему оно проводится и каких результатов следует ожидать после операции. Прежде чем ложиться на операционный стол, надо понять одну простую вещь: хирургия может избавить вас от распухшего диска или костной шпоры, причиняющей боль и вызывающей локальную слабость, но хирургия никогда не поможет исправить слабость поясницы и вызванные ею изменения мягких тканей. Постарайтесь узнать как можно больше о послеоперационных методах реабилитации и о том, что вы можете сделать сами.

Показания для оперативного лечения: прогрессирующая неврологическая симптоматика или отсутствие положительной динамики в результате консервативного лечения, частые рецидивы в дальнейшем; постоянный болевой синдром, невротизирующий больного. Дискогенный синдром конского хвоста служит абсолютным показанием для экстренной операции! Если грыжу МПД не удалять оперативно, то выпавшая часть диска со временем уменьшается в объеме, диско-радикулярный конфликт разрешается, что способствует постепенному уменьшению отека корешка и острой воспалительной реакции, это в свою очередь приводит к уменьшению боли и мышечного спазма. Однако неизвестно, сколько для этого потребуется времени. Течение заболевания характеризуется сменой периодов обострений и ремиссий.

Наиболее часто позитивный результат хирургическое вмешательство приносит тем пациентам, кто:

  • разбирается в собственной анатомии;

  • не требует от хирурга невозможного;

  • осознает все опасности, которыми чревата операция (инфекция, раздражение или повреждение нервных окончаний, внутреннее кровотечение, изменения мускулов, увеличение болей и образование рубцов, которые могут обернуться проблемами в будущем);

  • хорошо понимает суть послеоперационной физической терапии;

  • знает, в чем заключается послеоперационный уход и что включает в себя программа реабилитации;

  • знает методы, позволяющие поддерживать спину в хорошей форме, владеет навыками лечебной физкультуры и умеет принимать меры по предотвращению травм в будущем. 

В послеоперационный период необходимо соблюдать определенные правила для того, чтобы ускорить процесс выздоровления и увеличить свои шансы на избавление от боли. "Медленно, но верно" - таким должен быть девиз больного в раннем послеоперационном периоде (это первые несколько недель после операции). Нетрудно догадаться, что чрезмерная и преждевременная активность может увеличить образование рубцов, привести к открытию раны и принести массу ненужных проблем.

В поздний послеоперационный период, напротив, нельзя сидеть (вернее, лежать) сложа руки. Теперь жизненно необходимо начать двигаться, восстанавливая мускулы - в особенности мышцы-разгибатели торса. Специально для вас врач составит план послеоперационного лечения. Вы должны ясно понимать, какого рода лечение вам необходимо и какие упражнения вам надо делать. После этого прилежно исполняйте все назначения, чтобы не затягивать пребывание в больнице и быстрее восстановиться после операции. Точно так же крайне важно, чтобы впредь все ваши движения - не только во время занятий физкультурой, но и во всех повседневных делах - были анатомически правильными. Вы должны знать, как нужно держать спину во время выполнения тех или иных движений; как следует двигаться при наклонах, ходьбе, поднятии предметов, посадке в машину и высадке из нее и т. д. Правильные действия - залог профилактики травмы. Ваши занятия физкультурой должны быть нацелены не только на укрепление спины, но и на повышение общего тонуса организма. Элементарные аэробные движения - хотя бы простейшая быстрая ходьба - улучшают кровообращение и физическую форму. Пусть ваши усилия будут направлены на поддержание всей костно-мышечной системы в хорошей форме. После выписки из больницы вам необходимо наблюдение врача. Не пропускайте назначенные приемы. Очень важно, чтобы квалифицированный специалист следил за тем, как идет процесс вашего выздоровления, достигают ли своей цели выполняемые вами упражнения.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться   

Как правило, боли в пояснице носят временный характер и имеют доброкачественное течение. Лишь у немногих боли в спине, являются хроническими в следствии каких-либо тяжелых заболеваний. Чаще всего, резкие и необъяснимые поясничные боли, появляются на фоне выполнения необычной для пациента и интенсивной физической нагрузки.

Если же боли не являются следствием тяжелых физических нагрузок, то следует обратиться к специалистам:

 

К каким врачам обращаться, если возникает боль в пояснице при беременности:


Использованная литература

1.   Справочник Харрисона по внутренним болезням под редакцией К. Иссельбахера, Е. Браунвальда, Дж.Вильсон и др. –Изд. Питер – Санкт-Петербург, 1999, С – 44.

2.   http://www.rmj.ru

3.   http://hippocrate.narod.ru/b/bol_3.htm

4.   http://bolezni-net.org/poyasn.html

5.   http://neurolog.kiev.ua/back_pain.htm

6.   http://www.medkurs.ru/home/boli/poias/

7.   http://www.med2000.ru/mps/haris4.htm

8.    http://www.medicalj.ru/symtoms/back/140-backache 

9.   http://emed.nextday.su/razdel/37/335/20081/

Вернуться к содержанию





Вверх