Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
18.04.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Боль в суставах

боль в суставах

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

Определение понятия

Боль в суставах возникает при различных заболеваниях как самих суставов, так и при заболеваниях внутренних органов.

Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, миозиты, бурситы, тендовагиниты и периартриты различных локализаций, которые согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра составляют XIII класс — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, находятся на четвертом месте по распространенности после болезней кровообращения, дыхания и пищеварения.

По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями. 

В настоящее время костно-мышечная патология стала в центре внимания всей мировой научной общественности. Известно, что основным признаком, объединяющим ревматические заболевания, является болевой синдром в суставах и позвоночнике различной степени выраженности. Рассмотрим основные механизмы формирования боли при ревматологической патологии, а также рассмотрим характерные черты ревматической боли независимо от нозологической принадлежности, а затем и характер болевого синдром при некоторых ревматических заболеваниях. 

Врач исходит из понимания сочленовой системы как единого образования, включающего не только описанные выше структуры, но и околосуставные элементы – сухожилия, синовиальные сумки, мышцы, поэтому осмотр и опрос больного включают анализ состояния всей системы.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Причины болезней суставов чрезвычайно разнообразны и во многом еще не изучены. Точно известны лишь причины развития инфекционных специфических артритов (туберкулезный, гонорейный, бруцеллезный и др.), связанных с определенной инфекцией. Что касается всех остальных многочисленных форм поражения суставов, то, по современным представлениям, их развитие связано с комплексом многих внутренних и внешних факторов, удельный вес каждого из которых еще недостаточно выявлен.

1. Инфекция. Роль инфекций в различных формах суставных заболеваний не одинакова. При инфекционных специфических артритах инфекционный агент (туберкулезная микобактерия, бруцелла, стрептококк, гонококки пр.) является определяющей причиной болезни. При этом возможен как метастатический путь за счет переноса микробов по кровеносным и лимфатическим сосудам от первичного очага болезни к суставам, так и токсико-аллергический путь поражения суставов. Микробный возбудитель при этих заболеваниях может быть найден в суставном выпоте (например, гонококк, туберкулезная бацилла и т. п.), а в некоторых случаях и в крови больных. Возникновение ревматизма и инфекционного неспецифического полиартрита связывается с очаговой стрептококковой инфекцией, поскольку возникновение и обострение этих заболеваний часто провоцируется ангинами, хроническим тонзиллитом и другими инфекционными очагами. Подтверждением этого являются повышенный уровень антистрептококковых антител в крови больных, высевание стрептококка из зева и крови больных ревматизмом и, наконец, хорошей эффективностью бициллинопрофилактики рецидивов этих заболеваний.

Однако очаговой инфекции при ревматизме и инфектартрите принадлежит лишь роль пускового механизма, а определяющая роль в развитии этих заболеваний, по современным представлениям, принадлежит состоянию общей и иммунологической реактивности, от которой и зависит течение и исход болезни, что, проще говоря, следует понимать как реакцию иммунной системы в ответ на воздействие антигенов, представляющих собой белки и белковосодержащие компоненты возбудителей инфекций.

Некоторые авторы рассматривают ревматизм как заболевание двойной (вирусно-стрептококковой) природы, считая, что болезнь вызывается специфическим вирусом, а присоединившаяся стрептококковая инфекция вызывает неспецифическую аллергическую реакцию. Таким образом, при всех заболеваниях суставов инфекции принадлежит немаловажная роль. 

2. Аллергия и аутоаллергия. Изменению общей реактивности организма (в сторону его аллергической настройки) придается в настоящее время главное значение в развитии ряда воспалительных заболеваний суставов, в первую очередь, ревматизма и инфекционного неспецифического полиартрита. Оба эти заболевания, протекающие с яркими аллергическими реакциями, рассматриваются сейчас как инфекционно-аллергические. Существуют аллергические формы и других инфекционных артритов, например туберкулезного, гонорейного, дизентерийного и пр. Однако хроническое, прогрессирующее течение ревматизма и инфекционного неспецифического полиартрита не может быть объяснено только с точки зрения инфекционной аллергии, так как, обнаруживая ясную зависимость от инфекционного фактора в начале болезни, эти заболевания протекают нередко в дальнейшем как бы автономно, давая "спонтанные", казалось бы, ничем не мотивированные рецидивы.

Этот факт находит объяснение с точки зрения новейших представлений об аутоаллергии (состояния аллергии, основной причиной которой является повышенная чувствительность организма к каким-нибудь компонентам собственных тканей), согласно которым при ряде инфекционных неинфекционных заболеваний в организме происходит образование специфических белковых соединений тканевых аутоантигенов и соответствующих аутоантител, благодаря чему постоянно поддерживается аллергическое состояние - аутоаллергия.

3. Эндокринный фактор. Нарушение функции эндокринных желез может быть причиной так называемых эндокринных артритов (например, акромегалическая артропатия, диабетическая артропатия и пр.), подлежащих лечению эндокринологом. В настоящее время роль эндокринных нарушений (главным образом, нарушений функции системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников) рассматривается с более широких позиций - так называемой теории адаптации Селье.

Согласно этой теории, некоторые заболевания суставов, например ревматизм и инфекционный неспецифический полиартрит, возникают вследствие нарушения гормональной регуляции гомеостаза, относительного динамического постоянства внутренней среды и устойчивости основных физиологических функций организма, либо из-за неадекватного ответа системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, вырабатывающей гормоны, регулирующие адаптацию организма, либо вследствие неадекватной, то есть несоответствующей, степени воздействия реакции тканей на эти гормоны. Клиническим подтверждением этого является частое возникновение заболеваний суставов у женщин в период менопаузы, когда происходит коренная гормональная перестройка женского организма в связи с гипофункцией яичников, то есть угасания их репродуктивных функций. В этот период женщины наиболее подвержены суставным заболеваниям, как инфекционным (ревматоидный артрит), так и дистрофическим (обменно-дистрофический или климактерический артрит, геберденовские узелки, деформирующий спондилез и др.). Таким образом, многое указывает на несомненную роль эндокринных нарушений в развитии болезней суставов.

4. Нервный фактор. Заболевания нервной системы являются прямой причиной развития некоторых заболеваний суставов. Функциональным нарушениям нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, также принадлежит большая роль в развитии и течении различных заболеваний суставов. В клинической картине многих заболеваний суставов ясно выступают такие признаки, как симметричность поражения суставов, нарушение трофики - питания мышц, костей, кожи, нарушение потоотделения, сосудистого тонуса и др., указывающие на участие нервной системы. Участие нервнотрофических влияний особенно отчетливо выступает при ревматизме и инфектартрите. Предполагается, что антиген, исходящий из очага хронической инфекции, помимо влияния на соединительную ткань оказывает влияние на Центральную нервную систему. Это приводит к нарушению регуляции иммуногенеза, иными словами, процесса формирования иммунитета, белкового обмена и ферментативных процессов и создает фон, благоприятствующий развитию заболевания.

5. Сосудистый фактор играет роль в развитии многих заболеваний суставов как инфекционного, так и дистрофического происхождения. Установлено, что сосудистая стенка является главной ареной развертывания патологического процесса при ревматизме и инфекционном неспецифическом полиартрите. Известно, что нарушение ее проницаемости - одно из основных звеньев развития воспалительного процесса в суставе. Органическим поражением сосудов при ревматизме и инфекционном артрите объясняются наблюдаемые при этих заболеваниях поражения внутренних органов. Нарушение циркуляции в артериолах и капиллярах имеет значение и в развитии некоторых дегенеративных заболеваний суставов. Нарушение капиллярной циркуляции является причиной неполноценности трофики (питания) хряща и кости и провоцирует дегенерацию хряща и склероэпифизов.

6. Нарушение обмена и ферментативных процессов, вероятно, играет важнейшую роль, но менее всего изучено. Хорошо известно лишь значение нарушения мочекислого обмена в развитии подагрического артрита. Однако при остальных видах дистрофических поражений обычно не удается обнаружить нарушения белкового, липоидного, минерального или углеводного обмена.

7. Механический фактор. Роль механического повреждения сустава для развития как артритов, так и артрозов не вызывает сомнений. При воспалительных артритах острая травма может способствовать развитию заболевания или его обострению. Хроническая микротравматизация суставов является причиной развития профессиональных артритов. При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов механическому фактору как причине развития болезни также придается в настоящее время большое значение. Считается, что развитие деформирующего остеоартроза связано с функциональной перегрузкой сустава и суммированием множественных микротравм, вызывающих преждевременное изнашивание суставных хрящей. Экспериментальные артрозы получали, в течение длительного времени, травмируя суставные поверхности подопытных животных. Установлено распространение артрозов среди лиц различных профессий, портные и вязальщицы имеют преимущественно артрозы пальцев рук, грузчики и рабочие тяжелого физического труда - артрозы позвоночника, рабочие при пневматическом молоте - артрозы локтевого сустава и т. д. Развитие артрозов при ожирении также рассматривается с точки зрения увеличения нагрузки на суставы. Нарушение нормального соотношения суставных поверхностей и их подвижности (например, вследствие врожденных вывихов или подвывихов бедра, внутри- или околосуставных переломов, хронических воспалительных процессов и пр.) вызывают постоянное травмирование суставных поверхностей, что ведет к развитию артрозов. Таким образом, если при одних формах суставных заболеваний травме принадлежит лишь провоцирующая роль, то при других, главным образом, дистрофических, она может считаться одной из главных причин болезни. 

8. Наследственность. Наследственных заболеваний суставов не существует, однако значение наследственного предрасположения при некоторых формах артритов установлено. Так, ревматоидный артрит встречается у родственников больных этим заболеванием в 2-3 раза чаще, чем в других группах населения. То же самое наблюдается в отношении ревматизма и некоторых других артритов и артрозов. Значение наследственности при заболеваниях суставов в настоящее время понимается не как прямая передача болезни потомству, а как унаследование особенностей общей и тканевой реактивности, предрасполагающей к заболеванию суставов. Для "семейных" заболеваний суставов имеет также значение и то, что одна семья находится в одинаковых условиях климата, быта, питания, благоприятствующих развитию болезни.

9. Другие факторы. Пол. Суставным заболеваниям одинаково подвержены оба пола, но с различной локализацией процесса: у мужчин чаще встречается заболевание позвоночника, у женщин - заболевание периферических суставов. При некоторых формах артритов, например при инфекционном неспецифическом полиартрите, отмечается преимущественная заболеваемость женщин, при подагрическом артрите - мужчин.

Холод и сырость также известны как провоцирующие факторы заболеваний суставов и их обострений, хотя механизм патогенетического действия этих факторов до сего времени неизвестен. Изучение эпидемиологии ревматоидного артрита в Швеции показало, что это заболевание в прибрежных районах (вблизи моря) встречается в 2 раза чаще, чем внутри страны.

Фактор питания в большинстве случаев не имеет определяющего значения для развития болезней суставов. Однако при нарушении обменных процессов характер питания больного может способствовать дальнейшему нарушению метаболизма и, таким образом, развитию метаболического артрита.

Например, употребление в пищу в большом количестве белковых продуктов животного происхождения, содержащих пурины, больными с нарушением обмена мочевой кислоты может вызвать приступ подагры. Длительное недостаточное содержание в пище витамина С ведет к развитию цинги, одним из проявлений которой является гемартроз. При питании, способствующем развитию ожирения, в результате увеличения веса тела, а следовательно, и механической нагрузки на суставы, усиливаются проявления деформирующего остеоартроза.

На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что суставные заболевания могут быть вызваны многими факторами внешней и внутренней среды. Причем, по-видимому, заболевание суставов почти всегда развивается под влиянием суммарного воздействия нескольких факторов (например, инфекция в сочетании с охлаждением и наследственным предрасположением).

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Основные механизмы болевого синдрома в ревматологии и их проявления следующие: 

Ноцицептивная (активация болевых рецепторов)

•отраженные боли

•артралгии

•миалгии

•миофасциальный синдром (МФС) (триггерные точки)

Невропатическая боль

•альгонейродистрофия

•туннельный синдром

Психогенная боль 

•несоответствие жалоб и объективных признаков боли

•нелокализованный характер боли, ее миграция

•неэффективность лечения

•многочисленные "кризы"

Обычно поражение периферических суставов и позвоночника при ревматических заболеваниях сопровождается умеренно выраженными, но стойкими болевыми ощущениями, интенсивность которых определенным образом меняется в течение суток. Традиционно в ревматологии принято выделять два основных вида артралгий: воспалительные и механические.

Боли в суставах воспалительного типа наблюдаются при хронических артритах. Они усиливаются ночью и утром, часто сопровождаются утренней скованностью. После разминки боли и скованность уменьшаются. Симптоматика такого рода характерна для воспалительного процесса, возникающего в результате реакции иммунной системы на чужеродный антиген, когда иммунный ответ не обеспечивает элиминацию повреждающего фактора, и он персистирует в организме, поддерживая хроническое течение патологического процесса. В пораженном суставе накапливаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, которые вырабатывают провоспалительные цитокины, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы и другие соединения, опосредующие развитие воспаления.

Боли механического типа характерны для дегенеративного поражения суставов у больных остеоартрозом. Они более выражены в конце дня и в первой половине ночи, уменьшаются к утру. После физической нагрузки боли усиливаются, в покое - стихают. Разновидностью механических болей являются стартовые боли, возникающие непосредственно в начале движения и стихающие по мере его продолжения. Болевой синдром при остеоартрозе может быть отчасти связан с трабекулярными микропереломами и венозным застоем в костной ткани. Однако ключевую роль в его возникновении, судя по всему, играет развитие хронического воспалительного процесса.

Следует отметить, однако, что даже при артрите интенсивность болевых ощущений далеко не всегда коррелирует с выраженностью других признаков воспаления. Выраженный болевой синдром порой наблюдается при практически полном отсутствии припухлости суставов и нормальных показателях лабораторных тестов. Можно предположить, что в подобных случаях интенсивность болевых ощущений может нарастать за счет таких факторов, как нарушение микроциркуляции, мышечный спазм, снижение порога болевой чувствительности. 

Итак, отличительной чертой ревматической боли является тесная связь с воспалением, которое в той или иной форме сопровождает все ревматические болезни. Воспалительный процесс при ревматических заболеваниях не имеет каких-либо специфических признаков, возникает как реакция организма на действие различных повреждающих агентов и в большинстве случаев приобретает хроническое течение вследствие постоянной патогенной стимуляции. Особенности его развития и локализации определяют своеобразие клинической картины в рамках каждой конкретной нозологической формы.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Большая часть больных начинает свой рассказ о заболевании с жалоб на боли, которые нередко локализуют недостаточно точно (в руке, ноге, спине), что требует уточняющих вопросов.

1. Необходимо четко определить локализацию болевых ощущений. Следует попросить пациента указать место максимальной болезненности и очертить площадь ее распространения. Боль, диффузно распространяющаяся по конечности, может иметь сосудистое или неавральное происхождение. Зона иррадиации суставной боли выделяется большей ее «глубиной», нечеткостью границ, соответствием границам дерматома (сегментарно), тем, что массаж области отраженной боли, как правило, приносит облегчение, в отличие от давления на зону непосредственного происхождения боли.

2. Качественная характеристика боли малоинформативна. Исключение составляют: (а) острые стреляющие боли, имеющие сегментарную иррадиацию, соответствующую зоне ущемленного корешка или нерва; (б) интенсивная (нетерпимая) боль, типичная для кристаллического артрита.

3. Не следует забывать об определении факторов, усиливающих или уменьшающих боль, и о характеристиках начала и длительности боли. Боль, связанная с движением сустава, указывает на «механическое» ее происхождение (физическая перегрузка сустава, растяжение его сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и др.). Боль в покое или боль более сильная в начале движения, чем в конце, указывает на выраженный воспалительный процесс (синовит). Такие боли чаще усиливаются во второй половине ночи. Ночная боль свидетельствует о повышении внутрикостного давления (асептический некроз кости, коллапс костной ткани в зоне выраженной артропатии). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» - частый признак метастазов опухолей. Казалось бы беспричинная интенсивная боль, уменьшающаяся в ряде случаев без лечения, характерна для микрокристаллических артритов (подагра, псевдоподагра).

Обращайте внимание на особый характер рецидивирующей боли в конечностях у детей, чаще наблюдаемой в возрасте от 6 до 13 лет. Боль обычно локализуется в голенях, бывает ноющей или сильной, появляется в течение дня или вечером. Ночью боль может разбудить ребенка, облегчается от растирания. Такие боли часто сочетаются с эмоциональной неустойчивостью, наблюдаемой нередко и у родителей.

Важным субъективным проявлением суставного заболевания является скованность (ощущение препятствия движению), отражающая либо отек синовиальной оболочки, либо растяжение сумки сустава или сухожилия жидкостью, либо изменение суставных поверхностей. Различие сроков скованности утром и после отдыха зависит от характера суставного поражения и выраженности воспаления (минуты - при артрозе, часы – при артрите).

Лучше при опросе больных не задавать прямого вопроса: «Есть ли у Вас скованность суставов?», поскольку это состояние воспринимается субъективно различно. Более правильным будет непрямой вопрос: «Какие ощущения Вы испытываете, начиная движение утром после сна, или – временного ограничения движения в течение дня?». «Подагра».

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Физикальное обследование, ориентированное на уточнение характера ревматического заболевания, должно удовлетворять нескольким элементарным требованиям:

1. Общий осмотр может быть уподоблен скульптурному анализу (созерцанию скульптуры). Больной должен быть раздетым (до пределов, психологически приемлемых для него) и осмотрен стоя и лежа. При этом обращается внимание на симметрию телесной структуры и особенности формы суставов и мышечной системы. Осмотр следует сочетать с определением возможного напряжения мышц, обращая особое внимание на состояние мышц туловища при жалобах на головные боли и боли в спине.

2. Наибольшую информативность обеспечивает выполнение элементарных движений: сесть, лечь, совершить движения в основных суставах, продемонстрировать походку. Походка может быть анталгической, при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней; спастической (узкая волочащаяся походка); семенящей (при паркинсонизме); истерической (с элементами необычности).

3. На заключительном этапе специальное внимание уделяется зонам, изменение которых выявляется при скринирующем обследовании. Локальное обследование включает выявление объема активных и пассивных движений, определение припухлости и дефигурации, болезненности, измененной температуры, крепитации при движении, изменения кожи в болезненной зоне.

Стремитесь различать скованность (субъективное ощущение) от реального ограничения подвижности сустава.

Активные движения совершает сам больной, пассивные осуществляются врачом при полном мышечном расслаблении больного.

Объем движений: сгибание – разгибание, ротация, приведение – отведение, супинация – пронация соотносятся с нормативными величинами, что позволяет оценить функциональные возможности больного. Измерение окружности суставов производят с помощью клеенчатой сантиметровой ленты. Особое внимание обращается на суставы позвоночника и выявление признаков воспаления крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит).

Типичная локализация артритов («Справочник врача общей практики» Дж. Мёрта, «Практика», Москва):

• акромиально-ключичный сустав: остеоартроз;

• лучезапястный сустав: ревматоидный артрит, остеоартроз;

• проксимальные межфаланговые суставы кисти: ревматоидный артрит, вирусный полиартрит, системная красная волчанка;

• дистальные межфаланговые суставы кисти: остеоартроз, псориаз, подагра, ревматоидный артрит;

• плюснефаланговый сустав большого пальца: остеоартроз, подагра, ревматоидный артрит;

• другие плюснефаланговые суставы: ревматоидный артрит, подагра;

• проксимальные межфаланговые суставы стопы: псориаз, синдром Рейтера;

височно-нижнечелюстной сустав: ревматоидный артрит;

• шейный отдел позвоночника: ревматоидный артрит, остеоартроз, спондилоартропатии;

плечевой сустав: ревматоидный артрит;

• грудной отдел позвоночника: спондилоартропатии;

• локтевой сустав: ревматоидный артрит;

• поясничный отдел позвоночника: остеоартроз, спондилоартропатии;

• крестцово-подвздошные суставы: спондилоартропатии;

• тазобедренный сустав: остеоартроз, ревматоидный артрит;

• коленный сустав: остеоартроз, подагра (у лиц старше 60 лет), ревматоидный артрит, гемофилия, спондилоартропатии, саркоидоз, подагра;

• голеностопный сустав: ревматоидный артрит, спондилоартропатии (синдром Рейтера),

Скульптурно-функциональное обследование дополняется анализом физикальных данных, полученных при оценке состояния систем, поражение которых характерно для некоторых ревматических заболеваний: состояние сердца и сосудов (клинические признаки кардита, васкулита), легких (пневмонит, плеврит), желудочно-кишечного тракта (расширение пищевода, язвенное поражение кишечника), мочеполовой системы (нефрит, уретрит), глаз (увеит, ирит, иридоциклит), нервной системы (менингоэнцефалит, невриты), кожи (различные варианты экзантем), сочетающиеся с лихорадкой.

Лихорадка сопутствует течению многих ревматических болезней, являясь одним из звеньев иммунного ответа организма на различные стимулирующие воздействия (травма, инфекция, воспаление, тканевые некрозы). Непосредственным активатором лихорадки являются синтезируемые в процессе мобилизации клеток макрофагальной системы провоспалительные цитокины (интерлейкин-1 и др.). Поскольку конвертные организменные механизмы повышения температуры тела обусловлены сочетанием роста теплопродукции и ограничением теплоотдачи (терморегуляторная реакция), возможно развитие лихорадки в результате первичных нарушений терморегуляции (психозы, неврозы, особенно – истерия, заболевания нервной системы). В связи с приведенными соображениями лихорадка рассматривается в качестве симптома ревматических заболеваний только при ее сочетании с другими клиническими признаками.

Лабораторные методы исследования позволяют уточнять степень выраженности воспалительного процесса (общий анализ крови, диспротеинемия, ферментемия), участие в нем иммунных реакций (антитела к экзогенным и эндогенным антигенам, LE-клетки, свидетельства генетического предрасположения – HLA), характерные изменения некоторых метаболитов (гиперурикемия, гиперлипидемия), а также определенные изменения синовиальной жидкости, что делает необходимым освоение врачом общей практики диагностических пункций суставов.

Изменения синовиальной жидкости позволяют подразделять выпоты в суставы на «нормальные» (высокая вязкость, прозрачность, бесцветность, с незначительным числом лейкоцитов – не более 200 в 1 мкл), «невоспалительные» (увеличение количества форменных элементов выпота до 2000 в 1 мкл при незначительном, до 25% содержании нейтрофилов) и «воспалительные» (изменение цвета, мутность, значительное количество лейкоцитов при преобладании нейтрофилов), что позволяет врачу ориентироваться при определении характера терапии.

Инструментальные диагностические методы (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, радиоизотопные и др.) осуществляются в диагностических центрах и имеют ограниченное значение (как правило, не открывают, а лишь подтверждают или исключают ожидаемые изменения).

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Лечение будет рассматриваться в соответствующих статьях.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться  

Ревматолог

Терапевт

Ортопед

 

 

Использованная литература 

http://www.rusmedserver.ru

Вернуться к содержанию

 





Вверх