Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
13.04.2014
Текст подготовлен: Alena Kondratenko
Боль в лице

лицо боль

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Боль в лице может быть обусловлена невралгией тройничного нерва и другими краниальными невралгиями, заболеваниями зубов и придаточных пазух носа, дегенеративными изменениями или травмой шейного отдела позвоночника, мигренью, кластерной головной болью, височным артериитом, синдромом височно-челюстного сустава, каротидинией, опухолями основания черепа, орбиты и носоглотки.

 

 

Причины заболевания

Боль в лице может возникать в результате различных неврологических, сосудистых или инфекционных заболеваний. Она может также возникать при заболеваниях, связанных с нарушениями функционирования ушей, носа, околоносовых пазух, зубов, шеи, и при заболеваниях подбородка. Наиболее частая причина боли в лице — невралгия тройничного нерва или тригеминальная невралгия.

Обычно локальная сильная боль возникает при раздражении особых черепно-мозговых нервов, чаще всего пятой пары (тройничного нерва) или седьмой пары (лицевого нерва). Иногда бывает трудно отличить боль в лице от диффузной головной боли, так как многие пациенты воспринимают боль в лице именно как боль в голове.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Возможные механизмы развития боли в лице. 

Заболевания центральной нервной системы

Рассеянный склероз. Может напоминать боль при невралгии тройничного нерва на фоне общей слабости лица и подбородка.

Невралгия после опоясывающего лишая. Ощущение жжения, колющая боль наблюдаются в районе трех отростков тройничного нерва. При движении или прикосновении боль усиливается. Перед началом болевых приступов наблюдаются гипотензия, парестез и образование везикул (которые могут образовывать рубцы).

Невралгия крылонебного узла. Односторонняя глубокая боль в области ниже ушной раковины может отдавать в глаз, ухо, щеку, нос, небо, зубы верхней челюсти, висок, затылок, шею или плечо.

Невралгия тройничного нерва. Приступы острой боли продолжительностью до 15 минут наблюдаются при раздражении нижнечелюстного или верхнего отростков тройничного нерва. Боль может быть вызвана прикосновением к носу, щеке или ко рту. Она провоцируется жаркой или холодной погодой, горячей или холодной пищей и напитками, а также возникает, когда пациент улыбается или разговаривает. Между приступами боль может становиться тупой или вовсе исчезать.

Заболевания глаз, ушей, носа, горла 

Кариес. При кариесе зубов нижней челюсти может возникать боль в ушах, перед ушной раковиной и в висках. Напротив, при кариесе зубов верхней челюсти возникает боль в глазах и за глазными яблоками, а также в теменной области.

Опоясывающий лишай. Острая боль вокруг уха, высыпание везикул в ухе и на слизистой оболочке ротовой полости, горла и языка.

Карцинома синуса. При карциноме пазух решетчатой кости боль в лице — поздний симптом. Ей предшествует экзофтальм. В редких случаях карциномы лобных пазух, возникающая на последних стадиях боль во лбу сопровождается локальной эритемой, односторонним носовым кровотечением или выделением гноя, экзофтальмом, а также опуханием и снижением чувствительности щеки. При карциноме гайморовых пазух постоянная боль в районе второго отростка пятой пары черепно-мозговых нервов — поздний симптом.

Синусит. Острый синусит гайморовых пазух вызывает одностороннее или двустороннее давление или жгучую боль за глазами, в щеке, носу и верхней челюсти. При наклоне головы боль усиливается.

Синусит лобных пазух обычно вызывает тупую боль над глазами или вокруг них, которая усиливается при наклоне головы.

При синусите клиновидной пазухи возникает тупая боль за глазами и носом.

Нарушения в сердечно-сосудистой системе 

Височный артериит. При артериите височной области возникает односторонняя боль за глазами, под волосами, в подбородке, шее или в языке. Чаще всего наблюдается пульсирующая боль, при которой набухает и краснеет височная артерия.

Скелетно-мышечные нарушения 

Синдром височно-нижнечелюстного сустава. Пульсирующая, обычно односторонняя, острая или тупая боль возникает в виде спазма и отдает в щеку, висок, нижнюю челюсть, ухо или в область груди.

Одной из наиболее часто встречающихся разновидностей лицевой боли является невралгия тройничного нерва, получившая свое название в 1671 году, а впервые это заболевание описал в своих письмах еще в первом столетии прошлого тысячелетия целитель Aretaeus. Он подробно описал заболевание, протекающее с мучительными приступами болей в половине лица.

Распространенность невралгии тройничного нерва (НТН) достаточно велика и составляет до 30 - 50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость по данным ВОЗ находится в пределах 2 - 4 человек на 10 000 населения. По данным ВОЗ во всем мире невралгией тройничного нерва страдает более 1 миллиона человек.

Чаще это страдание встречается у женщин в правой половине лица в возрасте 50 - 70 лет. Развитию заболевания способствуют различные сосудистые, эндокринно-обменные, аллергические расстройства, а также психогенные факторы. Но чаще всего причину заболевания выяснить не удается.

Несмотря на то, что заболевание известно давно, до сих пор нет единого мнения о причинах его возникновения.

В настоящее время многие исследователи полагают, что невралгия может провоцироваться давлением кровеносного сосуда (артерия или вена) на часть нерва, вызывая таким образом изменение оболочки нерва (демиелинизацию). Изменение оболочки нерва в свою очередь приводит к изменению прохождения нервных импульсов, вызывая появление патологической возбудимости нерва и в конечном счете к возникновению боли. Причиной локального изменения оболочки нерва может быть также и давление опухолью на нерв, давление стенкой суженного костного канала, по которому проходит нерв. Оболочка может быть повреждена и при вирусных заболеваниях (герпес) или при рассеянном склерозе.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

1. Невралгия языкоглоточного нерва встречается редко. Она проявляется интенсивной пароксизмальной болью в глубине полости рта, корне языка, области миндалин и провоцируется глотанием (особенно охлажденной жидкости), кашлем, жеванием, разговором, зевотой. Иногда боль иррадиирует в ухо и шею. Изредка она ощущается только в ухе (оталгическая форма). Боль можно спровоцировать прикосновением к мягкому небу или миндалинам, иногда давлением на козелок. Приступ продолжается несколько секунд или минут и может сопровождаться брадикардией, падением АД, иногда обмороком. Особенно часто обмороки возникают при невралгии, вызванной опухолью глотки. Снижения чувствительности или пареза не выявляется. Часто наблюдаются спонтанные ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет. Возможно сочетание с невралгией тройничного нерва, если оба нерва сдавлены удлиненным извитым сосудом. Иногда сходный болевой синдром отмечается при опухоли глотки (в том числе носоглотки), языка, задней черепной ямки, тонзиллите и перитонзиллярном абсцессе, гипертрофии шиловидного отростка. В последнем случае боль усиливается при повороте головы. Невринома языкоглоточного нерва наблюдается исключительно редко. Симптоматическую невралгию следует заподозрить у молодых больных с постоянными болями и симптомами выпадения. Лечение проводят так же, как и при невралгии тройничного нерва. При неэффективности медикаментозной терапии прибегают к оперативному вмешательству (микроваскулярной декомпрессии, чрескожной термокоагуляции или пересечению корешка нерва).

2. Невралгия верхнего гортанного нерва характеризуется пароксизмальными односторонними или двусторонними болями в области гортани (обычно на уровне верхней части щитовидного хряща или подъязычной кости) и угла нижней челюсти, иррадиирущими в область глаза, уха, грудную клетку и надплечье и сопровождающимися икотой, гиперсаливацией, кашлем. Боли провоцируются глотанием, зевотой, кашлем, сморканием, движениями головы. Эффективен карбамазепин (финлепсин) и местная анестезия в зоне гиотиреоидной мембраны. В резистентных случаях прибегают к пересечению нерва.

3. Невралгия крылонебного ганглия (Сладера). Боль локализуется в области глаза, челюсти, зубов, языка, мягкого неба, уха, иррадиирует в шейно-плечелопаточную зону. Характерно сочетание с вегетативными проявлениями (слезотечением, заложенностью носа, отечностью лица, инъекцией склер на стороне боли). В последние годы реальность этого синдрома подвергают сомнению. По крайней мере, значительная часть случаев «невралгии крылонебного узла» обусловлена кластерной головной болью, мигренью или цервикогенной болью.

4. Невралгия назоцилиарного ганглия (Чарлена) — редкое состояние, проявляющееся приступами односторонней боли в области внутреннего угла глаза и корня носа, выделениями из носа, заложенностью носа, инъекцией конъюнктивы, блефароспазмом. Триггерные точки — в области выхода подглазничного нерва и наружных нервов носа. Закапывание в нос кокаин-адреналиновой смеси облегчает боль в области носа, но не в глазу. В прошлом синдром Чарлена ошибочно диагностировали при кластерной головной боли.

5. Невралгия тройничного нерва - терзающие больного атаки болей в области лица (губы, глаза, нос, верхняя и нижняя челюсть, десны, язык) могут возникать спонтанно или провоцироваться разговором, жеванием, чисткой зубов, прикосновением к определенным участкам лица (триггерные точки). Их частота варьирует от единичных до десятков и сотен в день. В период обострения, чаще в холодное время года, приступы учащаются. Боль эта настолько сильна, что больные не могут сосредоточится на чем-то другом. Больные в это время находятся в постоянном напряжении, замыкаются на своих ощущениях и существуют, не замечая ничего вокруг, лишь постоянно ожидая очередного приступа. Иногда больные, не в силах терпеть больше боль, заканчивают жизнь самоубийством. Даже в периоды ремиссий больные живут в страхе, опасаясь обострения заболевания, ходят, закрывая голову даже летом, не прикасаются к больной половине лица, не чистят зубы, не жуют на стороне поражения.

Первое обращение довольно часто происходит не к неврологу, а к стоматологу. Это связано с тем, что зона распространения боли располагается не только на лице, а и в полости рта. Очень часто на пораженной стороне по ошибке удаляют здоровые зубы.

6. Оталгия (боль в области уха) может быть вызвана опухолью носоглотки, аневризмой позвоночной артерии, тромбозом латерального венозного синуса. Если эти причины исключены, то боль можно связать с мигренью, кластерной головной болью, невралгией языкоглоточного нерва или идиопатической оталгией. Эритрооталгия (синдром красного уха) характеризуется интенсивной жгучей болью в ухе, иногда иррадиирующей в лоб, затылок, нижнюю челюсть, сопровождающейся покраснением и повышением температуры ушной раковины (вследствие расширения кожных сосудов). Причиной синдрома могут быть шейный спондилез, сопровождающийся раздражением третьего шейного корешка, дисфункция височно-челюстного сустава, атипичная невралгия языкоглоточного нерва, поражение таламуса, идиопатическая гиперчувствительность болевых волокон к нагреванию.

7. Дисфункция височно-челюстного сустава вызывает боль не только в области сустава (спереди от уха), но и в области лба, виска, нижней челюсти, щеке. Она сопровождается щелканьем или ограничением движений в суставе. Боль бывает связана с миофасциальным синдромом в жевательной мускулатуре, аномальным прикусом, воспалительными или дегенеративными изменениями в суставе. Осмотр выявляет локальную болезненность, крепитацию при открывании рта, неправильное положение суставных поверхностей и ограничение движений нижней челюсти. Пальпировать сустав легче сзади, введя палец в наружный слуховой проход. Коррекция прикуса, физиотерапия (тепловые процедуры, ультразвук), специальные упражнения способствуют уменьшению боли. Определенный эффект оказывает также комбинация НПВС с миорелаксантами и антидепрессантами.

8. Каротидиния характеризуется приступами боли и верхней части шеи, лице, ухе, нижней челюсти, зубах, продолжающейся несколько часов. Боль иногда усиливается при глотании. Ее можно спровоцировать пальпацией сонной артерии на шее. Иногда аналогичные симптомы возникают при мигрени, височном артериите, расслоении сонной артерии или смещении ее опухолью.

9. Синдром Толозы-Ханта — вариант болезненной офтальмоплегии.

10. Одонтогенная боль — одна из частых причин лицевой боли. Боль в области верхней и нижней челюсти часто возникает вследствие ирритации нервов при кариесе, заболеваниях пульпы зуба, периодонтальных абсцессах. Обычно боль усиливается по ночам, имеет пульсирующий характер и сопровождается локальной болезненностью в области корня зуба. Боль провоцируется холодом, теплом, сладким. При невралгии тройничного нерва холод тоже поначалу провоцирует боль, но затем возникает привыкание к нему. Иногда хронические лицевые боли бывают вызваны остеомиелитом челюсти с образованием микроабсцессов. После экстракции зуба или стоматологических операций может возникать невропатия тройничного нерва, проявляющаяся снижением чувствительности в области нижней губы, слабостью жевательных мышц.

11. Атипичная лицевая боль (атипичная прозопалгия) — часто встречающийся синдром, возникающий преимущественно у женщин 30-60 лет. Его диагностируют, если, несмотря на тщательное обследование, органических причин боли выявить не удалось. Боль обычно носит постоянный характер. У части больных она ограничивается определенной частью лица, но иногда распространяется на всю половину лица и шеи. Чаще боль бывает односторонней, но может быть и двусторонней (как правило, асимметричной). Как вариант атипичной лицевой боли рассматривают жгучие боли в полости рта (глоссалгия или атипичная одонталгия). Интенсивность боли может колебаться (нередко она усиливается стрессом или тепловым воздействием), но четко очерченные приступы отмечаются редко. Боль чаще определяют как поверхностную, жгучую, давящую, пульсирующую, ноющую или сверлящую. Многие больные затрудняются ее точно локализовать и описать. Боль редко беспокоит ночью. Иногда она сопровождается парестезиями, но объективно никаких чувствительных или вегетативных нарушений, триггерных зон в области лица не выявляется. Иногда боль затихает на несколько недель или месяцев, но затем обычно возвращается вновь. Боль часто служит поводом для стоматологических или оториноларингологических манипуляций (экстракция зуба, проколы придаточных пазух, манипуляции на тройничном нерве), которые не приносят облегчения, но лишь усиливают боли и способствуют их хронизации. У таких больных часто выявляются признаки депрессии, и в конце концов боли признают «психогенными» («психалгией»). Тем не менее, хотя патогенез атипичных болей остается неясным, следует полагать, что в их основе лежит дефект центральных противоболевых систем, ограничивающих приток болевой импульсации по системе тройничного нерва, который связан с недостаточностью определенных нейромедиаторов: серотонина, норадреналина, опиатов (дефект тех же медиаторных систем может лежать и в основе депрессии). Не менее важным фактором является избыточная длительная периферическая стимуляция (например, частые стоматологические манипуляции). Прежде чем диагностировать это состояние, важно исключить невропатию или опухоль тройничного нерва, рассеянный склероз, опухоли основания черепа.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Для установления причины болей в лице необходимо провести неврологическое обследование больного, при необходимости рентгенорафическое исследование костей, суставов черепа. Получить консультацию стоматолога, ЛОР.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Консервативное лечение 

Рассмотрим лечение наиболее распространенной причины болей в лице.

Лечение невралгии тройничного нерва многообразно. Назначаются противосудорожные препараты, предотвращающие развитие приступа боли (карбамазепин, финлепсин, тегретол), сосудистые препараты, спазмолитики, успокаивающие препараты. Широко применяются физиотерапевтические процедуры (аппликации с парафином, токи Бернара), иглорефлексотерапия.

Народная медицина рекомендует:

  • Тысячелистник обыкновенный (трава): 1 столовая ложка сухой травы на 1 стакан кипятка. Настоять 1 час. Принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день.

  • Горец земноводный (корень): 1 чайную ложку корня варить 10 минут в 1.5 стакана воды, настоять 2 часа, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день.

  • Сваренное вкрутую яйцо разрезать пополам и обе половинки немедленно приложить к месту, где боли ощущаются сильнее всего. Ждать пока яйцо остынет, боль должна исчезнуть.

Для лечения невралгии применяется лазерное излучение накожно по полям в области выхода ветвей тройничного нерва из черепа.

Ряд авторов рекомендуют проведение эфферентных методов терапии (плазмаферез, гемосорбция).

Хирургическое лечение

Несмотря на разнообразие консервативных методов лечения, включая медикаментозную тарапию, физиолечение, народную медицину, основным методом лечения на сегодняшний день остается хирургический. Операция избавляет больного от боли навсегда или на длительное время. А ведь именно боль и является основной жалобой больного.

Для избавления от боли или уменьшения боли хотя бы на короткое время широко применяются спирт-новокаиновые блокады в точки выхода веточек тройничного нерва на лице. К сожалению, даже при эффективной блокаде ее хватает на короткое время и боли возобновляются. Терапевтическая эффективность повторных блокад уменьшается с каждым разом, продолжительность ремиссии (прекращения болей) также уменьшается.

Поиски наиболее эффективного и безопасного метода хирургического лечения невралгии тройничного нерва продолжаются более столетия. Первые попытки хирургического лечения были предприняты в середине 18 века и часто носили драматический характер, кончаясь летальным исходом. Для воздействия на тройничный нерв проводилась трепанация черепа, часто сопровождающаяся опасными для жизни кровотечениями. После операции у многих больных развивались осложнения, сопровождающиеся парезами, параличами, нарушениями зрения. Даже в 50-60–е годы XX века после операций открытым доступом наблюдался большой процент серьезных осложнений, а послеоперационная смертность достигала 2-3 %. Хирургические методы лечения постепенно совершенствовались, становились все более безопасными.

В настоящее время в мире широко распространены два метода хирургического лечения.

Первый - микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва. Микроваскулярная декомпрессия заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии взаимоотношений корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены. При компрессии корешка сосудами их выделяют, а между сосудами и корешком помещают прокладку, предотвращающую контакт между ними и воздействие сосуда на корешок.

Однако сосудисто-нервный конфликт не всегда является причиной заболевания. Кроме того у больных, страдающих тяжелой сопутствующей соматической патологией, и больных в старческом возрасте проведение этой операции рискованно.

В настоящее время у нас и за рубежом одним из наиболее распространенных методов лечения тригеминальной невралгии является чрескожная радиочастотная деструкция корешков тройничного нерва.

Этот метод наиболее эффективен, практически не имеет серьезных осложнений. Радиочастотная деструкция базируется на физическом принципе термокоагуляции и основана на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключенный к генератору тока, подводится к месту деструкции через изолированную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее сопротивления. Электрический ток проходит между активным или повреждающим электродом, погруженным в ткани тела, и индифферентным или рассеянным электродом. Теплопродукция, а вследствие этого и разрушение тканей, происходит только вокруг неизолированного кончика активного электрода. Основным преимуществом метода радиочастотной термодеструкции является то, что размер зоны повреждения может быть адекватно проконтролирован, а электрод с термодатчиком регистрирует температуру в зоне повреждения. Существует возможность установки точного времени повреждения, а контроль электростимуляции и уровня сопротивления позволяет правильно и точно установить электрод. Использование местной анестезии обеспечивает короткий восстановительный период, и при необходимости возможны повторные сеансы радиочастотной термодеструкции.

Критериями отбора больных для методики радиочастотной деструкции являются длительность болевого синдрома более 4-12 месяцев; нестойкий эффект или его отсутствие после проводимой медикаментозной терапии; отсутствие грубых нарушений анатомических взаимоотношений в черепе.

Нейрохирурги и в настоящее время продолжают совершенствовать существующие хирургические процедуры, стремясь к идеальной хирургической операции, которая была бы безопасна для больного, навсегда избавляла от боли, не вызывая никаких осложнений.

В последние годы появились новые подходы в лечении невралгии тройничного нерва:

  • Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож) - это бескровный метод разрушения чувствительного корешка с помощью фокусированного гамма-излучения.

  • Эпидуральная нейростимуляция моторной коры головного мозга: под кость черепа на оболочку мозга устанавливается специальный восьмиконтактный электрод. Регресс боли наступает в пределах нескольких минут и продолжается в течение многих часов после прекращения электрической стимуляции. Эффективность этого метода объясняется увеличением мозгового кровотока в подкорковых структурах.

Таким образом, на сегодняшний день медицина имеет большой набор консервативных и хирургических методов лечения невралгии тройничного нерва.

На начальном этапе заболевания, после стандартного неврологического и общего обследования, рекомендуется медикаментозная терапия, физиотерапия, блокады периферических ветвей тройничного нерва и только через несколько месяцев малоэффективного лечения показан один из нейрохирургических методов лечения. Показания к каждому из них зависят от длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Успех хирургического лечения зависит от четкой диагностики, тщательного отбора больных и строгого соблюдения хирургических технологий.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться  

Невропатолог

Стоматолог

ЛОР

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература

http://doctorspb.ru

http://www.neurology.ru

Вернуться к содержанию

 

comments powered by Disqus
Вверх