Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
12.02.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Кашель

56Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники 

 

 

 

 

Определение понятия

Кашель — это произвольный или непроизвольный толчкообразный форсированный звучный выдох.

 

 

Причины

Причинами кашля могут быть заболевания бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой системы, заболевания ЛОР - органов, средостения. Наиболее частыми причинами кашля являются:

1.   Заболевания ЛОР-органов: острые – ОРВИ, ОРЗ, острые ларингиты, трахеиты. Хронические – хронические фарингиты, ларингиты.

2.   Заболевания бронхолегочной системы. Их также можно разделить на острые – острый бронхит, пневмония и хронические – хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз. Кроме того, поражения бронхолегочной системы можно разделить на вирусные (вирусная пневмония при кори, ветряной оспе), бактериальные (пневмония, обострение хронического бронхита), грибковые поражения легких (аспергиллез, кандидоз), паразитарные (эхинококкоз, токсоплазмоз). Специфические заболевания легких – туберкулез, саркоидоз.

3.   Поражение легких при болезнях соединительной ткани (коллагенозах) – системная красная волчанка, синдром Гудпасчера, гемморагических заболеваниях.

4.   Идиопатические заболевания легких - идиопатический фиброз легких, синдром Хамена-Рича, идиопатическая легочная гипертензия.

5.   Новообразования в легких – опухоль легких, первичный рак, метастазы в легких.

6.   Заболевания плевры (плеврит).

7.   Заболевания сердечно-сосудистой системы – хроническая сердечная недостаточность, пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

8.   Заболевания средостения - медиастинальная опухоль, увеличение медиастинальных лимфоузлов аневризма грудной части аорты и т. д.

9.   Заболевания щитовидной железы – диффузное или узловое ее увеличение, в результате чего происходит давление на трахею.

10. Рефлекторный кашель при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта - приём пищи может спровоцировать кашель при наличии пищеводно-трахеального свища, дивертикула пищевода, рефлюкс-эзофагита.

11. Курение. Критический рубеж для развития бронхита — 15 сигарет в день на протяжении 5 лет.

12. Профессиональные вредности: домашние птицы, контакт с химическими агентами – вдыхание аллергогенных и/или вредных веществ

13. Приём лекарств - некоторые лекарственные средства способны вызывать кашель: ингибиторы АПФ, аспирин, бета-блокаторы, амиодарон, нитрофураны, средства для ингаляционного применения (беклометазон, ипратропия бромид и др.).

14. Инородное тело в бронхах.

15. Психогенный кашель покашливание в момент смущения или волнения, например, перед публичным выступлением.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Кашель, как и чихание, имеет свой центр (кашлевой), расположенный в продолговатом мозгу. Отправной точкой кашля служит раздражение рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах. Наиболее чувствительные кашлевые рефлексогенные зоны расположены в области голосовых связок, гортани, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов. В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют («немая» зона), поэтому поражение дистальных бронхов протекает без кашля, проявляясь только одышкой. Кашель является защитной реакцией организма, направленной на очищение дыхательных путей от инородных частиц, избыточного секрета. И при этом кашель может быть симптомом заболеваний как дыхательных путей, так и любого участка рефлекторной дуги.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

По течению кашель делят на острый, подострый и хронический. Острым называют кашель, сохраняющийся менее 3 недель, подострым - кашель сохраняющийся от 3 до 8 недель, соответственно кашель длительностью более 8 недель считается хроническим.

Острый кашель обычно вызван острой респираторной вирусной инфекцией или острым бронхитом. Другие возможные причины острого кашля: острая пневмония, аспирация инородного тела, ингаляция токсических веществ, обострение бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), сердечная астма, тромбоэмболия легочной артерии, сухой плеврит, пневмоторакс, перикардит, коклюш, наружный отит, серные пробки, заболевания пищевода.

Причинами подострого кашля могут быть: бронхит, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, микоплазменные инфекции, хламидийные инфекции, воспалительные заболевания носоглотки, сердечная астма.

Причины хронического кашля: курение, хронический синусит, вазомоторный ринит, аллергический ринит, хронический бронхит, абсцесс легкого, бронхоэктазы, туберкулез легких, рак легкого, бронхиальная астма, эмфизема легких, оппортунистические инфекции у больных с скомпрометированной иммунной системой (ВИЧ-инфицированные), интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, застойная сердечная недостаточность, сдавление дыхательных путей (аневризма аорты, увеличенная щитовидная железа, инородное тело и т.д.), заболевания ЦНС с нарушением акта глотания или рецидивирующей аспирацией, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, применение лекарственных средств (иАПФ, бетаблокаторов), психогенный кашель (чаще у детей и подростков).

Одна из самых распространённых причин хронического кашля — курение. После отказа от курения у половины больных «кашель курильщика» исчезает в течение 1 месяца без всякого лечения. Поэтому при отсутствии изменений на рентгенограмме повторно обследовать курильщика по поводу кашля имеет смысл через 1-2 месяца после того, как он бросит курить.

Более чем в 90% случаев (при условии, что рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют) хронический кашель обусловлен одной из следующих причин независимо от того, является кашель сухим или влажным: постназальный затёк при синусите и рините — 29%, бронхиальная астма — 25%, сочетание бронхиальной астмы и синусита — 18%, хронический бронхит — 12%, рефлюкс-эзофагит — 10%. Исходя из причин, некурящему больному с нормальной рентгенологической картиной в первую очередь проводят исследование функции внешнего дыхания с пробой бета-2-агонистами (кашлевой вариант астмы). Если диагноз бронхиальной астмы не подтвердился, то далее исключают рефлюкс-эзофагит и синусит.

Другие причины хронического кашля: туберкулёз, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, профессиональные заболевания лёгких (асбестоз, «лёгкое фермера» и др.), плеврит, опухолевые заболевания бронхов и лёгких, васкулиты, побочный эффект лекарств, сердечная недостаточность. Следует помнить, что жалобы на кашель рано появляются при раке лёгкого и поздно при туберкулёзе лёгких. Поэтому онкопатология обязательно включается в круг дифференциальной диагностики.

При любом продолжительном кашле, помимо туберкулёза и онкопатологии, также обязательно следует подозревать наличие застойных явлений в лёгких вследствие хронической сердечной недостаточности. После разрешения некоторых инфекций (микоплазменная или хламидийная пневмония, коклюш) кашель может продолжаться несколько недель/месяцев и обусловлен гиперреактивностью бронхов, возникающей после перенесённого инфекционного процесса. Примерно у 20% больных не удаётся установить причину (идиопатический кашель) несмотря на тщательное обследование. Предполагается, что хронический кашель у таких больных обусловлен неацидным рефлюксом, усилением кашлевого рефлекса у женщин в менопаузе, бессимптомным воспалением дыхательных путей.

По характеру кашель различают: сухой кашель (непродуктивный) и влажный кашель (продуктивный). Сухой кашель — это кашель, не сопровождаемый мокротой. Чаще всего это ирритативный (ирритация - раздражение) кашель, обусловленный поражением верхних дыхательных путей или сдавлением главных бронхов увеличенными лимфоузлами при туберкулёзе, лимфогранулематозе и др. Влажный кашель — это кашель, сопровождаемый мокротой. Чаще всего он обусловлен поражением нижних дыхательных путей. При влажном кашле следует обращать внимание на мокроту.

Мокрота. За сутки у здорового некурящего человека в бронхах образуется 100-150 мл слизи. Эта слизь перемещается клетками мерцательного эпителия вверх (в трахею и гортань), откуда она попадает в глотку и проглатывается. Перемещению слизи из гортани в глотку способствует лёгкое, почти незаметное покашливание. Если её немного (в виде плевков) — это защитная реакция. Если много — это патология. При хроническом бронхите выделяется слизистая или гнойная мокрота до 250 мл в сутки. При бронхоэктазах, абсцессе лёгкого — мокрота обильная, гнойная, с запахом, до 500 мл в сутки. Утренний кашель с мокротой характерен в первую очередь для курильщиков с хроническим бронхитом. Ночью мокрота скапливается в бронхах, а утром после подъёма с постели вследствие перемены положения тела перемещается, раздражая рефлексогенные зоны и вызывая кашель. Кашель с мокротой в течение дня у подростков, скорей всего, будет обусловлен гайморитом, а не хроническим бронхитом. Прозрачная слизь — это обычная защитная мокрота. Мокрота мутного цвета — воспалительного характера. Мокрота янтарно-оранжевого цвета (эозинофильная реакция) свидетельствует об аллергии. Мокрота желто-зелёного (желтая, зеленая) цвета — это любая патология, связанная с инфекционным воспалением (пневмония, обострение хронического бронхита, бронхоэктазы).

Мокрота в виде малинового желе (гомогенное окрашивание мокроты) характерна для пневмонии, вызванной определенным возбудителем (клебсиелой). Кровь в мокроте (даже единичные прожилки) — всегда настораживающий признак, требующий тщательного обследования в первую очередь на туберкулез и онкопроцесс. В таблице приведены наиболее вероятные причины выделения пациентами специфической мокроты:

Характер мокроты

Возможная причина

гнойно-слизистая мокрота с неприятным запахом

коричневого цвета, расслаивающаяся

Анаэробная инфекция

Амебный абсцесс в легких

Бронхоэктатическая болезнь, абсцессы

розовая пенистая мокрота

отек легких

серая мокрота

жители городов и живущие в условиях запыленности

вязкая стекловидная слизистая мокрота

Бронхиальная астма (часто в виде слепков бронхиального дерева)

густая, вязкая, «ржавая» мокрота

пневмококковая пневмония

мокрота типа «малинового желе»

клебсиелла-пневмония, поздний симптом бронхогенного рака

пенистая мокрота с примесью алой крови

кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, декомпенсированные врожденные пороки сердца

кровянистая мокрота

инфаркт легкого, ТБ легких, бронхогенная карциномы, бронхоэктазии, застойные явления в малом круге кровообращения

слепки или шарики густой мокроты темно-коричневого цвета

аспергиллез

Осложнением кашля являются - кашлевой обморок (беттолепсия) — кратковременная потеря сознания на высоте приступа выраженного кашля. Кашлевой обморок возникает на фоне острых и хронических (чаще) заболеваний дыхательной системы, а также встречается у больных с хронической легочно-сердечной недостаточностью и при гипертрофической кардиомиопатии. Точный механизм развития кашлевого обморока изучен недостаточно. Предполагается активация вагальных рефлексов в результате задержки дыхания при кашлевом пароксизме (имитация пробы Вальсальвы) или стремительное повышение давления спинномозговой жидкости, приводящей к эффекту, подобному сотрясению мозга. Кашлевая рвота. У детей при коклюше в конце сильного и продолжительного приступа кашля вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика

При опросе выясняют: 1) длительность или хронический характер процесса; 2) наличие лихорадки и хрипов; 3) количество и характер мокроты; 4) временные и сезонные характеристики; 5) факторы риска основного патологического состояния; 6) перенесенные заболевания.

В таблице суммированы «ключики» при диагностическом поиске у пациентов с кашлем:

Симптомы, сопутствующие кашлю

Возможный диагноз

свистящее дыхание, приступы удушья, одышка

Бронхиальная астма

заложенность в носу, боль в околоносовых пазухах, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки

Риниты

Синуситы

изжога, регургитация, кислый привкус во рту, приступы асфиксии в ночное время, чувство жжения за грудиной или в подложечной области

Желудочно-пищеводный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода

ортопноэ, отеки конечностей, одышка при физ.нагрузке

ХСН

внезапно возникшая одышка, снижение АД и острая боль в грудной клетке, кровохаркание, набухание шейных вен

ТЭЛА

скудная слизисто-гнойная мокрота, персистирующая лихорадка, ночные поты, кровохаркание, анорексия

Туберкулез легких

боли в грудной клетке при дыхании, резко усиливающиеся при кашле, при наклоне в здоровую сторону, болезненность мышц груди

Сухой плеврит

нарастающая слабость, потеря веса, субфебрилитет, кровохаркание

Бронхогенный рак легких

Непродолжительность заболевания в сочетании с лихорадкой предполагает вирусную или бактериальную инфекцию. Стекание слизи по задней стенке глотки — обычная причина хронического кашля. Изменение характера мокроты, ее цвета или объема отделяемого у курильщика с «кашлем курильщика» требует изучения. Профессионально неблагоприятные факторы в анамнезе характерны для профессиональной астмы или интерстициального поражения легких. Указания на повторные пневмонии подозрительны на бронхоэктазы, особенно в сочетании с обильной мокротой, тем более гнойной. Изменение характера хронического кашля при курении сигарет позволяет заподозрить бронхогенный рак легкого.

Физикальное исследование должно включать оценку состояния верхних и нижних дыхательных путей и паренхимы легких. Наличие стридора предполагает обструкцию верхних дыхательных путей; свистящие хрипы — признак бронхоспазма как возможной причины кашля. Среднепузырчатые влажные хрипы на вдохе свидетельствуют о поражении воздухопроводящих путей (хронический бронхит); грубые среднепузырчатые влажные хрипы на вдохе подозрительны на интерстициальный фиброз и сердечную недостаточность. На рентгенограмме грудной клетки могут быть обнаружены опухоль, инфекция, поражение интерстициальной ткани или прикорневой лимфаденит, характерный для саркоидоза. Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить обструкцию или рестрикцию. Исследование мокроты может обнаружить злокачественный рост или инфекцию.

В первую очередь у больного с кашлем выполняется рентгенография или компьютерная томография грудной клетки. В зависимости от полученного результата выстраивается дальнейший диагностический поиск. Например, при подозрении на инородное тело — бронхоскопия, при подозрении на туберкулёз — микроскопия и посев мокроты, при подозрении на опухоль — трансбронхиальная биопсия, при выявлении застойных явлений в лёгких — эхокардиография.

В случае отсутствия рентгенологических изменений в первую очередь проводят оценку функции внешнего дыхания (спирометрию, спирографию) с проведением тестов с бета-2-агонистами для исключения бронхиальной астмы (кашлевой вариант).

Для исключения ТЭЛА проводят ангиопульмонографию, сцинтиграфию легких.

Для исключения рефлюксной болезни показаны эзофагогастроскопия и мониторирование рН пищевода. При подозрении на постназальный затёк — рентгенография или компьютерная томография придаточных пазух носа, задняя риноскопия.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение

Неотложная помощь

При остром кашле. Поскольку острые инфекции дыхательных путей (как основная причина острого кашля) в большинстве случаев имеют вирусную природу, применение антимикробных средств при остро возникшем кашле не приносит пользы. Необходимо помнить, что при кашле или чихании возможно распространение вирусной инфекции, поэтому необходимо пользоваться носовым платком и не забывать мыть руки. Чтобы избежать нарастание кашля, следует прекратить курить. Острый кашель обычно протекает доброкачественно, не требует дополнительного исследования и проходит без медикаментозного лечения. Показанием к дополнительному исследованию могут служить кровохарканье, одышка, проявления системного заболевания, подозрение на ингаляцию инородного тела и рак лёгкого, лихорадка сохраняется более 3-х дней, имеются серьёзные сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы). Вы недавно были выписаны из больницы, кашель сохраняется более 3-х недель. Антибиотики могут быть показаны больным с лихорадкой, гнойной мокротой и воспалительными изменениями периферической крови.

При хроническом кашле – в первую очередь, необходимо выяснить причину кашля.

Консервативное лечение

Если возможно, устранение кашля требует лечения основного патологического состояния.

Противокашлевые средства назначают в тех случаях, когда причину кашля трудно устранить либо кашель значительно снижает качество жизни (вызывает бессонницу, бронхоспазм, обмороки, неудержание мочи). Если причина кашля неизвестна, раздражающий сухой кашель можно подавить с помощью наркотического противокашлевого средства (кодеин) или ненаркотических средств (декстрометорфан - угнетая возбудимость кашлевого центра, подавляет кашель любого происхождения. Не оказывает наркотического, болеутоляющего и снотворного действия. Входит в состав многих безрецептурных средств от кашля). Антигистаминные средства первого поколения (димедрол, дипразин, диазолин, тавегил). Учитывая побочный эффект в виде сонливости, можно использовать для подавления ночного кашля. Следует отметить, что эффективность противокашлевых средств невелика, вместе с тем, побочное действие встречается часто.

Кратковременный противокашлевой эффект дают ментол, паровые ингаляции и местное тепло (компрессы).

Противокашлевые средства нельзя путать с отхаркивающими средствами, которые направлены на стимуляцию кашля и улучшение отхождения мокроты при продуктивном кашле.

Продуктивный кашель со значительным количеством отделяемой мокроты полностью подавлять не следует. Улучшение качеств мокроты можно получить с помощью адекватной гидратации, отхаркивающих средств и увлажнения вдыхаемого воздуха с помощью ультразвуковых распылителей.

Этиологическое лечение хронического кашля заключается в устранении причины кашля. Например, назначение ингаляционных стероидов при бронхиальной астме или ингибиторов протонной помпы при рефлюкс-эзофагите. После отказа от курения у половины больных «кашель курильщика» исчезает в течение 1 месяца без всякого лечения. Кашель, вызванный приёмом ингибиторов АПФ, проходит в течение 3-4 недель после отмены препаратов данной группы. Для симптоматического лечения кашля (острого и хронического) используют противокашлевые средства.

Воспаление в дыхательных путях протекает с нарушением проницаемости сосудов, изменением характера секреции мокроты на разных этапах развития заболевания. Причем ключевой проблемой как острых, так и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, является именно патологически измененный секрет и его гиперсекреция, которая нарушает местный иммунитет и дренажную функцию легких. Секретообразование, а также механизмы его регулирования до сих пор должным образом не изучены. Мукоцилиарная функция меняется в зависимости от стадий воспаления и имеет конституциональные черты. Поэтому назначение муколитических препаратов, направленно на стимуляцию выведения слизи, ее разжижение, уменьшение внутриклеточного образования, регидратации.

Существует огромное количество мукоактивных веществ с различными механизмами действия. Различают муколитики – препараты, разрывающие полимеры секрета (ацетилцистеин, цистеин, этилцистеин, мистаброн); мукогидратанты – препараты, способствующие гидратации секрета (гипертонические солевые растворы, соли натрия, калия, неорганический йод); мукорегуляторы – препараты, регулирующие выработку секрета железистыми клетками (карбоцистеин, степронин, летостеин); поверхностно–активные и разжижающие вещества – препараты, изменяющие адгезию секрета (бромгексин, амброксол); мукокинетики – препараты, стимулирующие гастропульмональный рефлекс (гвайфенезин, терпингидрат, натрия цитрат, натрия бензоат); бронхорроики – препараты, регидратирующие бронхопульмональный секрет (терпены, метаны, эфирные масла); препараты изменяющие активность бронхиальных желез – антигистаминые средства 1 поколения, бронходилататоры (b2-агонисты, антихолинергики), кортикостероиды (сокращают бронхиальную секрецию).

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Терапевт

Аллерголог

Фтизиатр

 

 

Использованная литература

1. http//spruce.ru 

 2. Harrison's. Handbook of Internal Medicine, ed. K. Isselbahera, E. Braunwald, J.Wilson and others - ed, Peter, 1999 

Вернуться к содержанию
 





Вверх