Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
ГлавнаяЗдоровье от А до ЯСимптомы заболеванийСимптомы и синдромы → Кровохарканье и легочное кровотечение
07.11.2013
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Кровохарканье и легочное кровотечение

58Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники 

 

 

 

Определение понятия

Под кровохарканьем подразумевают выделение (откашливание) из бронхов и легких крови в виде прожилок и примеси крови в мокроте, окрашенных кровью плевков.

Легочное кровотечение — выделение чистой крови. Различают малое (объемом до 100 мл), средней интенсивности (до 500 мл) и профузное (более 500 мл) кровотечение. При малой и средней интенсивности кровотечении вначале появляется чувство першения в глотке, затем кашель с запахом крови, привкус соли во рту, одышка.

Легочное кровотечение и кровохарканье являются осложнением различных заболеваний легких, бронхов, сердечно - сосудистой системы и нарушений гемостаза при болезнях системы крови.

 

Причины

Причиной кровохаркания чаще бывают изменения в легких туберкулезного характера, а из нетуберкулезных поражений — пневмонии (крупозная, вирусная—геморрагическая), бронхоэктазы, опухоли легкого (первичные или метастатические), застой в легких (недостаточность сердца — пороки сердца), сосудистые поражения бронхов и легких — эмболии веточек легочной артерии, тромбозы, васкулиты (последние нередко ревматической природы), болезни крови. Кровохаркание может быть выражением геморрагического синдрома (гемморагический диатез, синдром Рандю-Ослера, узелковый периартериит). Кровохарканье может быть признаком паразитарных заболеваний легких (эхинококк легкого, аскаридоз, парагонимоз, стронгилоидоз). Профессиональные заболевания (силикоз, силикатоз).

Вернуться к содержанию

 

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Патогенез кровохаркания при туберкулезе легких связан с обнажением сосуда в кавернах и отсюда иногда с грозным кровотечением; может наблюдаться также паренхиматозное кровотечение в связи с гиперемией капилляров вблизи очага. Бронхоэктазии могут давать кровотечения (в половине случаев всех кровохарканий нетуберкулезной природы) вследствие значительных изменений бронхиальной стенки с аневризматическим расширением сосудов. Описывают легочные кровохаркания, связанные с расширением вен легкого (своеобразный «геморрой легкого»). Кровохаркание является одним из частых и иногда ранних признаков рака легких. Наблюдается также при абсцессе, гангрене легких в связи с попаданием сосудов в зону расплавления легочной ткани. При недостаточности сердца кровохаркания могут иметь различный генез. При митральном пороке сердца с преобладанием сужения левого венозного отверстия кровохаркание может возникнуть на почве застоя в сосудистой системе легких, расширения вен и капилляров и поступления крови внутриальвеолярно. Могут быть эмболии, исходящие из расширенного правого желудочка, дающие картину эмболии ответвлений легочной артерии, — инфаркты легкого. Наконец, возможны кровотечения из измененных сосудов вследствие их поражения ревматическим процессом — ревмоваскулиты (у больных с ревматическими пороками сердца). Профузные, смертельные кровотечения наблюдаются при прорыве расширенного аневризматического сосуда в бронхи (аневризма аорты, аневризма ветви легочной артерии).

Вернуться к содержанию

 

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

         Вначале выделяется алая, ярко-красная кровь, затем — темная, коричневая. Возможны признаки коллапса: бледность кожного покрова, головокружение, обморочное состояние, потливость, цианоз слизистых оболочек, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, снижение температуры тела, иногда рвоты, судороги. При благоприятном исходе — симптомы острой постгеморрагической анемии: адинамия, шум в голове и ушах, головокружение, тахикардия, умеренное снижение АД, нарушение зрения вплоть до амавроза. За счет аспирации крови могут возникать ателектазы и очаги пневмонии. Легочное кровотечение не всегда может сопровождаться кашлем.  

Кровохаркания в ряде случаев длятся годами. У некоторых больных кровохарканию предшествуют ознобы и повышение температуры. В других случаях кровохаркание сочетается с резкими болями в грудной клетке (чаще с одной стороны). Кровохаркания нередко осложняются пневмонией аспирационного характера.

Чаще всего оно встречается у больных раком бронха и туберкулезом легких. В большинстве случаев кровь откашливается из дыхательных путей вместе с мокротой, при сильных легочных кровотечениях одновременно с откашливанием происходит заглатывание крови. Во время сильного кашля иногда возникает рвота, во время которой проглоченная кровь выделяется из желудка, симулируя кровавую рвоту. Встречается и обратная картина. Большое желудочное кровотечение с последующей кровавой рвотой иногда приводит к тому, что кровь переполняет рот и нос, часть ее аспирируется, а затем откашливается, симулируя кровохарканье. Выделение ярко-красной крови не относится к числу абсолютных признаков кровохарканья. Ярко-красная кровь наблюдается иногда и при кровавой рвоте, особенно при артериальном желудочном кровотечении и при кровотечении из расширенных вен пищевода. В последнем случае выделяется обычная венозная кровь, гемоглобин которой быстро окисляется при контакте с кислородом воздуха. Кровь, выделяющаяся при инфаркте, имеет нередко темно-красный цвет. При контакте с воздухом она становится алой, так как в ней не содержится солянокислый гематин. Пенистая кровь никогда не встречается при кровавой рвоте, ее часто можно наблюдать при кровохарканье. Примесь пищи часто наблюдается при желудочном кровотечении, но может встретиться и при кровохарканье, если во время его происходило заглатывание крови, которая затем выделилась со рвотой. Дегтеобразный стул появляется после каждого более или менее обильного желудочно-кишечного кровотечения. Он может наблюдаться и после кровохарканья, если оно сопровождалось заглатыванием значительного количества крови. Следует иметь в виду крайнюю редкость этого осложнения при кровохарканье, особенно легочном. Дегтеобразный стул появляется иногда после кровотечений из верхних дыхательных путей.

Излившаяся кровь частично откашливается, частично рассасывается и частично остается в бронхах, суживая или даже полностью закупоривая их просвет. Возникают ателектазы, инфицирование которых приводит к развитию пневмонии. Повышение температуры тела наступает обычно на 2—3-й день после кровотечения. Причинами лихорадки оказываются рассасывание крови из бронхиального дерева и присоединение инфекции. Выраженность лихорадки зависит от реактивности организма, распространенности и вирулентности инфекции. В некоторых случаях развивается высокая лихорадка, в других случаях отмечается только субфебрилитет. У стариков лихорадочная реакция может полностью отсутствовать. Изменение крови заключается в лейкоцитозе, выраженность которого заметно варьирует от одного случая к другому.

Аспирационная пневмония обычно возникает на 2—3-й день после кровотечения. При длительных и не очень обильных кровотечениях она может развиться в более поздние сроки. Оставшаяся в бронхах кровь вследствие тяжести постепенно перемещается в самые нижние участки легкого, где она может быть обнаружена по появлению глухих влажных хрипов. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить очаговые тени обычно в нижней доле легкого.

Откашливание крови наблюдается иногда при кровотечениях из верхних дыхательных путей. При носовых кровотечениях кровь может выделяться как наружу через нос, так и затекать назад, в носоглотку, а оттуда откашливаться вместе со слизью. Если кровотечение из носа или носоглотки достаточно обильное, то одновременно с откашливанием происходит и заглатывание крови. Скопление крови в желудке может привести к кровавой рвоте. Кровотечение из верхних дыхательных путей встречается при болезнях носоглотки, десен, гортани, корня языка. В большинстве случаев эти больные сразу же попадают под наблюдение соответствующих специалистов, и только больные с кровотечениями из телеангиэктазий, расположенных в верхних дыхательных путях, долгое время остаются под наблюдением терапевтов. Диагноз этой наследственной болезни в большинстве случаев облегчается изучением болезней родственников, выявлением множественных телеангиэктазий на слизистых оболочках губ, полости рта, носа, глотки, гортани. Диагноз может считаться доказанным только в тех случаях, когда удается исключить другие источники кровотечения.

Откашливание небольших количеств крови с мокротой часто встречается при хронических болезнях носоглотки, десен. По утрам у этих больных откашливается по нескольку плевков слизисто-гнойной мокроты с примесью крови, которая располагается на поверхности мокроты в виде отдельных сгустков или в виде мелкоячеистой сетки. Некоторые авторы  обозначают эти кровотечения термином «ложное кровохарканье», стараясь этим отличить их от истинных и нередко опасных для жизни кровохарканий, происходящих из бронхов и легких.

Бронхиты и бронхоэктазии. Острые и хронические болезни бронхов могут привести к кровохарканью. Кровь из мелких сосудов слизистой поступает в просвет бронха под влиянием сильного кашля. Кровь в подобных случаях располагается на поверхности мокроты в форме ярко-красных полосок или смешивается с мокротой, образуя гомогенную красновато-серую массу. Мокрота последнего вида встречается при фибринозном (псевдомембранозном) бронхите. Связь кровохарканья с острым бронхитом или с обострением хронического бронхита может считаться установленной, когда исключены туберкулез легких и опухоль бронха.

Кровохарканье, обусловленное бронхоэктазами, встречается довольно часто. Повторное кровохарканье может оказаться единственным клиническим проявлением «сухих бронхоэктазов», убедительный диагноз которых возможен только после бронхографии. Бронхоэктазии, протекающие с отделением значительного количества мокроты, также примерно в половине случаев осложняются кровохарканьем, которое возникает обычно в периоды обострений воспалительного процесса. Развивающаяся при этом перифокальная пневмония может протекать с длительным субфебрилитетом, в результате чего возникает симптомокомплекс, напоминающий туберкулез легких. Бронхоэктазы наблюдаются обычно у больных с другими признаками пневмосклероза, который чаще всего оказывается следствием перенесенной ранее пневмонии или легочного нагноения. Бронхоэктазы чаще обнаруживаются в нижних отделах легких, нередко в сочетании с грубой деформацией легочного рисунка. Бронхография, безусловно, документирует наличие бронхоэктазов, но не исключает одновременно существования у больного туберкулеза легких.

Опухоли бронхов. Кровохарканье относится к числу ранних признаков рака легкого, как центрального, так и периферического. Этот диагноз становится вероятным, если кровохарканье появляется впервые у пожилого человека. К сожалению, этот признак встречается далеко не в каждом случае этой болезни. Старые клиницисты считали, что мокрота при раке легкого имеет характерный вид малинового или черносмородинового желе. Патогномоничность этого признака в настоящее время отрицается. Мокрота в виде малинового желе может встречаться при многих других болезнях, в частности, при туберкулезе, актиномикозе, бронхоэктазиях, инфаркте легкого. Кровохарканье при раке легкого часто носит упорный характер. Оно может продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев. Кровохарканье примерно такой же длительности наблюдается иногда и при других болезнях, например при бронхоэктазиях, туберкулезе легких. Каждый случай кровохарканья у лиц старше 40 лет должен оцениваться как показание к клиническому и рентгенологическому обследованию легких с обращением особого внимания на выявление рака легкого. При современном состоянии знаний решающее значение в ранней диагностике рака легкого принадлежит рентгенологическому методу исследования с применением бронхографии и томографии. Ателектаз доли или сегмента легкого появляется в довольно поздних стадиях болезни. Нарушение вентиляции является наиболее ранним рентгенологическим признаком центрального рака легкого. Клинически этот вид рака обычно напоминает пневмонию. Значительно реже его принимают за туберкулез легких. Диагностика рака легкого может быть заметно ускорена, если взять за правило производить томо- и бронхографическое исследование всех больных с не разрешающейся в течение 2—3 нед. пневмонией.

Труднее диагностировать периферический рак легкого, который часто принимается за участок пневмосклероза. Если подозрительный участок затемнения обусловлен опухолью легкого, то на томограммах удается обнаружить ее характерные признаки: неровность контуров, многоузловатость затемнения. На обычных рентгеновских снимках указанные детали строения опухоли не обнаруживаются.

Повторные кровохарканья могут быть вызваны также и доброкачественными опухолями бронхов, например аденомой. Болеют чаще женщины. Аденомы располагаются обычно в главных бронхах, поэтому их сравнительно нетрудно выявить при бронхоскопии или бронхографии. Клиническое и рентгенологическое исследование часто не может выявить эту опухоль.

Туберкулез легких. Кровохарканье может возникнуть в любой стадии туберкулеза легких, но чаще всего оно наблюдается при фиброзно-кавернозной форме его и у больных с туберкулезным циррозом. Легочное кровотечение и кровохарканье встречаются в 30 — 50% случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, причем в 8 — 12% случаев они оказываются смертельными (Княжецкий С. М., 1972). Диагноз указанных форм туберкулеза не представляет значительных трудностей. Большинство этих больных в течение многих лет страдают туберкулезом легких, при физическом и рентгенологическом исследовании у них выявляются очаги фиброза легочной ткани и каверны. В мокроте часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Кровохарканье может быть ранним клиническим признаком туберкулеза легких. Оно изредка встречается при первичном комплексе. При туберкулезе бронхиальных желез казеозные массы могут прорваться в бронхи или в трахею с одновременным изъязвлением стенки более или менее крупных сосудов. Физические признаки туберкулеза могут отсутствовать или быть выраженными крайне скудно. Рентгенологическое исследование выявляет инфильтрацию легочной ткани, а иногда ее распад. Если больной выделяет мокроту, ее необходимо исследовать на содержание микобактерий туберкулеза как методом прямой бактериоскопии, так и методами флотации, люминесцентной микроскопии, посева. Если больной не выделяет мокроты, исследованию подвергают соскобы с гортани, промывные воды желудка. По данным некоторых авторов, кровохарканье встречается в 9—15% случаев очагового туберкулеза легких. Характерным признаком очагового туберкулеза является нарушение терморегуляции при бедности физических признаков болезни. Эти больные нередко подолгу наблюдаются врачами поликлиники по поводу длительного субфебрилитета неясной этиологии, гриппоподобных заболеваний и других проявлений активного очагового туберкулеза. Процесс обычно локализуется в верхушках легких, над которыми иногда определяются небольшое укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. В фазе распада хрипы становятся более постоянными. Несмотря на ничтожные клинические данные, нередко наблюдаются повторные, обычно небольшие кровохарканья. Значительное кровотечение при этой форме туберкулеза встречается крайне редко.

Кровохарканье относится к числу почти постоянных признаков долевой плевропневмонии. Мокрота в большинстве случаев имеет характерный ржавый вид. Выраженное кровотечение встречается иногда при гриппозной пневмонии, при пневмониях, вызванных палочкой Фридлендера, стафилококком. Обильное кровотечение обычно указывает на особо тяжелое течение пневмонии.

Кровохарканье встречается приблизительно в половине случаев легочных нагноений. Кровотечение объясняется вовлечением в деструктивный процесс сосудов, расположенных в гнойном фокусе. В большинстве случаев наблюдается выделение больших количеств мокроты с примесью крови. Значительно реже встречаются профузные кровотечения. Они возникают из сосудов, которые не успели затромбироваться во время расплавления легочной ткани. Особенно часто, в 85—88% случаев, наблюдаются кровотечения при эмболических абсцессах легких. Легочные нагноения могут комбинироваться с туберкулезом легких. Диагностика в подобных случаях может быть надежно обоснована нахождением характерных рентгенологических признаков туберкулеза легких. В выяснении истинной причины страдания значительную помощь могут оказать и результаты повторного исследования мокроты на микобактерии туберкулеза.

Паразитарные болезни легких в ряде случаев проявляются аллергическими реакциями (например, синдромом Леффлера), а иногда очаговыми поражениями, возникающими вследствие прямого воздействия возбудителя на легкое. В последних случаях может наблюдаться деструкция легочной ткани, которая может привести к кровохарканью или даже большому легочному кровотечению. Кровохарканье при эхинококке легких может быть первым признаком, заставляющим больного обратиться к врачу. В одних случаях этой болезни отмечается небольшая примесь крови к мокроте, в других — чистые плевки крови и в третьих — довольно сильное кровотечение. Кровохарканье в начале болезни может быть связано с нарушением целостности сосудов оболочки эхинококкового пузыря при кашле. Разрыв эхинококковой кисты иногда сопровождается обильным легочным кровотечением. Личинки аскарид, мигрируя через легкие, вызывают кратковременные очаговые инфильтраты, диаметр которых может достигать нескольких сантиметров. Клинически в этом периоде аскаридоза отмечаются кашель, загрудинная боль, а в более тяжелых случаях — кровохарканье и одышка. Иногда выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови отмечается лейкоцитоз, иногда до 20 000 с высокой эозинофилией. Содержание эозинофилов достигает иногда 30—70%. Температура тела обычно субфебрильная. Диагноз подтверждается нахождением личинок аскарид в мокроте или в содержании желудка. Косвенным подтверждением диагноза может служить отхождение взрослых аскарид из кишечника или нахождение в кале их яиц. Парагонимоз относится к числу весьма распространенных болезней. В России он встречается на Дальнем Востоке. Источником заражения служат крабы, раки или вода, зараженная ими. Легкие являются местом постоянного обитания паразита в организме человека. Болезнь протекает сравнительно легко с образованием гранулем легких, после распада которых образуются тонкостенные кисты диаметром от 0,5 до 5 см. Кровохарканье, обычно незначительное, наблюдается почти в каждом случае парагонимоза. Оно может продолжаться в течение нескольких лет. Одновременно с кровохарканьем отмечаются одышка, субфебрилитет, анорексия, исхудание. Обычно не наблюдается ни лейкоцитоза, ни эозинофилий. Изредка болезнь осложняется плевритом, диареей. Часто обнаруживается умеренная анемия. Диагноз устанавливают по нахождению в мокроте и в стуле яиц paragonimus Westermani. Стронгилоидоз («кохинхинская диарея») широко распространен в странах с жарким и влажным климатом, но встречается также и в странах с умеренным климатом. В России он относится к числу редких болезней. Случаи легкие и средней тяжести протекают с болями в животе и диареей. Тяжелая инвазия протекает с бронхоспазмами, одышкой, а иногда и с кровохарканьем. Диагноз ставят по нахождению в мокроте и в стуле личинок strongiloides stercoralis.

Кровохарканье и легочные кровотечения при травматических повреждениях грудной клетки и при некоторых профессиональных болезнях (пневмокониоз, силикоз, бериллиоз и др.) хорошо всем известны, и диагностика их очевидна еще до начала осложнений.

Кровохарканье часто встречается при болезнях сердечно-сосудистой системы. Особенно часто этот синдром встречается при митральном стенозе и других болезнях сердца, сочетающихся с левожелудочковой недостаточностью и легочной гипертонией. Умеренное или незначительное кровохарканье, нередко повторное, может наблюдаться при митральном стенозе еще до развития правожелудочковой недостаточности. Выяснение причины кровохарканья в подобных случаях не представляет трудностей. Кровохарканье относится к числу самых частых признаков и инфаркта легких. В типичных случаях оно начинается с приступа удушья, за которым следуют кровохарканье, боль в боку и более или менее длительная лихорадка. Тяжелая одышка, переходящая порой в удушье, относится к числу постоянных признаков левожелудочковой недостаточности, поэтому образование инфаркта легких при левожелудочковой недостаточности обнаруживается обычно только после появления болей в груди и кровохарканья. При обширных инфарктах в полости плевры иногда обнаруживается скопление геморрагического экссудата. Инфаркты легких нередко развиваются у больных, вынужденных соблюдать длительное время постельный режим. К числу их относятся больные с сердечной недостаточностью, кровоизлияниями в мозг, переломами костей и все больные, перенесшие тяжелые хирургические операции. Непосредственной причиной инфаркта легкого являются в большинстве случаев флеботромбозы, которые особенно часто возникают в малом тазу и в нижних конечностях. Легочное кровотечение может быть следствием прорыва аневризмы аорты в просвет бронха или в паренхиму легкого. Встречается это при сифилитической аневризме аорты и при ее расслаивающей аневризме. Прорыв аневризмы в бронх сопровождается смертельным кровотечением изо рта. Во всех случаях разрыва расслаивающей аневризмы аорты в легкое В. И. Зенин наблюдал одновременно с кровохарканьем прорыв крови в левую плевральную полость. В клинической картине болезни доминирует болевой синдром, на высоте которого появляется кровохарканье.

Кровохарканье наряду с другими симптомами, наличие тромбоэмбо-лической ситуации, обморока или коллапса, предшествующего появлению боли в грудной клетке, признаков развития легочного сердца, лихорадки, физикальных изменений над легкими, физикальных изменений над легкими, характерных для пневмонии или плевропневмонии, позволяет предположить ТЭЛА.

Вернуться к содержанию

 

Диагностика

         Осмотр пациента и тщательный сбор анамнеза помогает предположить причину кровотечения.

Клинический анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Анализ мокрота с микробиологическим исследованием (выявление микобактерий туберкулеза) и цитологическим (атипичные клетки, характерные для рака).

Коагулограмма – показатели свертывающей и противосвертывающей системкрови.

Рентгенография органов грудной клетки.

Компьютерная томография.

Бронхоскопия может быть как и диагностической процедурой (с биопсией подозрительного участка) так и лечебной – введение гемостатических веществ, электрокоагуляция сосуда.

Обследование на туберкулез (туберкулиновые пробы и т.д.)

Специфические методы обследования по показаниям: ангиопульмонография, обследование органов ЖКТ при подозрении на кровотечение из них (см. соответствующий раздел)

Вернуться к содержанию

 

Лечение

Неотложная помощь

         При хроническом кровохарканье и небольшом остро возникшем как правило неотложная помощь не требуется.

При легочном кровотечении и обильном кровохарканье следует разгрузить малый круг кровообращения: придать больному положение полусидя с опущенными ногами, жгуты на нижние конечности, тепло на низ живота и ноги.

Успокоить больного. Успокаивающие кашель средства. Пища и питье в холодном виде. Холод на грудь (с осторожностью). Питьевой раствор аминокапроновой кислоты. Вызвать скорую помощь.

 Консервативное лечение

Успех лечения зависит от вовремя установленной причины кровотечения.

- раствора атропина сульфата, внутривенно

- раствора эуфиллина.

- в целях гемостаза (остановки кровотечения) — внутривенное введение раствора аминокапроновой кислоты, внутривенно или внутримышечно — этамзилата (дицинона)

- раствор аскорбиновой кислоты в/в

- при массивном легочном кровотечении, что встречается относительно редко, и угрожающей жизни кровопотере объемом 30% объема циркулирующей крови, снижении систолического АД до 70-90 мм рт. ст. наряду с гемостатическими средствами вводят коллоидные плазмозаменители: полиглюкин, реополиглюкин в количестве до 1000-1500 мл.

- введение вазопрессоров, кальция хлорида нецелесообразно и противопоказано.

При кровохарканье, возникшем в результате ТЭЛА, терапия имеет свои особенности. Необходимо внести внутривенно гепарин, обезболивающие средства: раствор анальгина или раствор промедола. Для уменьшения АД в легочной артерии рекомендуется внутривенное введение раствора эуфиллина, раствора папаверина гидрохлорида.

При появлении симптомов недостаточности кровообращения следует дополнительно ввести внутривенно строфантин или коргликон. Больные с кровохарканьем или легочным кровотечением нуждаются в немедленной госпитализации в специализированные пульмонологические или торакальные хирургические отделения на носилках в положении полусидя.

Бронхоскопия с тампонадой бронха баллонным катетером, лаважем холодным физ. раствором, раствором фибриногена, тромбина, эмболизация бронхиальной артерии).

Ангиография с селективной эмболизацией бронхиальной артерии.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных методов лечения – резекция части легкого или легкого, вместе с кровоточащим сосудом.

Вернуться к содержанию

 

К каким докторам обращаться 

Врач скорой помощи

Пульмонолог

Фтизиатр

 

Использованная литература

1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов А. В. Москва: Медицина, 1980 г.

2. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача Под общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО 

 3. Harrison's. Handbook of Internal Medicine, ed. K. Isselbahera, E. Braunwald, J.Wilson and others - ed, Peter, 1999 

 

Вернуться к содержанию

 

 

 





Вверх