Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
09.02.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Лихорадка

57Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

Определение понятия

Лихорадка — это повышение температуры тела в результате изменений в центре терморегуляции гипоталамуса. Она является защитно-приспособительной реакцией организма, возникающей в ответ на действие патогенных раздражителей.

От лихорадки следует отличать гипертермию — повышение температуры, когда процесс терморегуляции организма не нарушен, а повышенная температура тела обусловлена изменением внешних условий, например перегревание организма. Температура тела при инфекционной лихорадке обычно не превышает 410 С, в отличие от гипертермии, при которой она бывает выше 410 С.

Нормальной считается температура до 37 °С. Температура тела — это не постоянная величина. Значение температуры зависит от: времени суток (максимальные суточные колебания  — от 37,2 °С в 6 ч утра до 37,7 °С в 16 ч). У работающих в ночное время могут быть обратные отношения. Разница между утренней и вечерней температурой у здоровых людей не превышает 10 С); двигательной активности (покой и сон способствуют снижению температуры. Сразу после еды также наблюдается небольшое повышение температуры тела. Значительное физическое напряжение может вызвать повышение температуры на 1 градус); фазы менструального цикла у женщин с нормальным температурным циклом кривая утренней влагалищной температуры имеет характерную двухфазную форму. Первая фаза (фолликулярная) характеризуется низкой температурой (до 36,7 градусов), длится около 14 дней и связана с действием эстрогенов. Вторая фаза (овуляция) проявляется более высокой температурой (до 37,5 градусов), длится около 12-14 дней и обусловлена действием прогестерона. Затем перед менструацией температура падает и начинается очередная фолликулярная фаза. Отсутствие понижения температуры может указывать на оплодотворение. Характерно, что утренняя температура, измеряемая в подмышечной области, в полости рта или прямой кишке, даёт аналогичные кривые.

Нормальная температура тела в подмышечной ямке: 36,3-36,90 С, в полости рта: 36,8-37,30 , в прямой кишке: 37,3-37,70 С.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины

Причины лихорадки многочисленны и разнообразы:

1. Заболевания, непосредственно повреждающие центры терморегуляции головного мозга (опухоли, внутримозговые кровоизлияния или тромбозы, тепловой удар).

2. Все инфекционные болезни, вызванные бактериями, вирусами, паразитами, риккетсиями, хламидиями и т.д.

3. Механическая травма (разможжение).

4. Новообразования (болезнь Ходжкина, лимфомы, лейкоза, карциномы почки, гепатомы).

5. Острые расстройства метаболизма (тиреоидный криз, надпочечниковый криз).

6. Гранулематозные заболевания (саркоидоз, болезнь Крона).

7. Иммунные нарушения (заболевания соединительной ткани, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь).

8. Острые сосудистые расстройства (тромбоз, инфаркты легкого, миокарда, головного мозга).

9. Нарушение гемопоэза (острый гемолиз).

10. Под влиянием медикаментов (злокачественный нейролептический синдром).

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Температура тела человека — это баланс между образованием тепла в организме (как продукта всех обменных процессов в организме) и отдачей тепла через поверхность тела, особенно кожу (до 90-95%), а также через лёгкие, фекалии и мочу. Эти процессоры регулируются гипоталамусом, который действует как термостат. При состояниях, вызывающих повышение температуры, гипоталамус даёт команду симпатической нервной системе на вазодилатацию кровеносных сосудов кожи, повышенное потоотделение, что увеличивает теплоотдачу. При снижении температуры гипоталамус даёт команду задерживать тепло с помощью сужения кровеносных сосудов кожи, мышечной дрожи.

Пусковыми факторами для гипоталамуса являются так называемые пирогены (экзогенные и эндогенные). К экзогенным пирогенам относятся: инфекционные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и их токсины; продукты распада белков (например, резорбционная лихорадка при некрозах, инфарктах, гематомах, гемолизе, ожогах); аллергены и иммунные комплексы (коллагенозы, сывороточная болезнь); прочие пирогенные субстанции. Экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса не прямо, а опосредованно через эндогенный пироген.

Эндогенный пироген — низкомолекулярный белок, вырабатываемый моноцитами крови и макрофагами тканей печени, селезёнки, лёгких, брюшины. При некоторых опухолевых заболеваниях — лимфоме, моноцитарном лейкозе, раке почки (гипернефрома) — происходит автономное продуцирование эндогенного пирогена и, следовательно, в клинической картине присутствует лихорадка. Эндогенный пироген после освобождения из клеток действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием серотонина индуцируется синтез простагландина Е1, Е2 и цАМФ. Эти биологически активные соединения, с одной стороны, вызывают интенсификацию теплопродукции путём перестройки гипоталамуса на поддержание температуры организма на более высоком уровне, а с другой — влияют на сосудодвигательный центр, вызывая сужение периферических сосудов и уменьшение теплоотдачи, что в целом ведёт к лихорадке. Увеличение теплопродукции происходит за счет увеличения интенсивности метаболизма главным образом в мышечной ткани.

В некоторых случаях стимуляция гипоталамуса может быть обусловлена не пирогенами, а нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), влиянием некоторых медикаментов (лекарственная лихорадка).

Чаще всего причиной лекарственной лихорадки выступают пенициллины и цефалоспорины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты, аллопуринол, барбитураты, внутривенные вливания хлористого кальция или глюкозы и др.

Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы.

Таким образом, повышение температуры тела может быть обусловлено активацией системы экзопирогенов и эндопирогенов (инфекции, воспаление, пирогенные субстанции опухолей) либо другими причинами вообще без участия пирогенов.

Поскольку степень повышения температуры тела контролируется «гипоталамическим термостатом», то даже у детей (с их незрелой нервной системой) лихорадка редко превышает 410 С. Кроме того, степень повышения температуры в значительной мере зависит от состояния организма больного: при одном и том же заболевании у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 400 С и выше, а в старческом возрасте и у истощённых лиц такого значительного подъёма температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Лихорадка считается «острой», если длится не более 2 недель, лихорадка называется «хронической» при её продолжительности более 2 недель.

Кроме того, в течении лихорадки различают период нарастания температуры, период разгара лихорадки и период снижения температуры. Снижение температуры происходит различно. Постепенное, ступенеобразное снижение температуры в течение 2-4 суток с незначительными вечерними подъёмами называют лизисом. Внезапное, быстрое окончание лихорадки с падением температуры до нормы в течение суток называют кризисом. Как правило, быстрое падение температуры сопровождается обильным потом. Этому феномену до начала эры антибиотиков придавали особое значение, поскольку он символизировал начало периода выздоровления.

Повышенная температура тела от 37 до 380 С называется субфебрильной лихорадкой. Умеренно повышенная температура тела от 38 до 390 С называется фебрильной лихорадкой. Высокая температура тела от 39 до 410 С получила название пиретической лихорадки. Чрезмерно высокая температура тела (свыше 410 С) — это гиперпиретическая лихорадка. Такая температура сама по себе может быть опасна для жизни.

Различают 6 основных типов лихорадки и 2 формы лихорадки.

Следует заметить, что наши предшественники придавали очень большое значение температурным кривым при диагностике заболеваний, но в наше время все эти классические типы лихорадки мало помогают в работе, поскольку антибиотики, жаропонижающие средства и стероидные препараты изменяют не только характер температурной кривой, но и всю клиническую картину заболевания.

Тип лихорадки

1. Постоянная, или устойчивая лихорадка. Наблюдается постоянно повышенная температура тела и в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 10 С. Считается, что подобное повышение температуры тела характерно для крупозного воспаления лёгких, брюшного тифа, вирусных инфекций (например, гриппа).

2. Послабляющая лихорадка (ремитирующая). Наблюдается постоянно повышенная температура тела, но суточные колебания температуры превышают 10 С. Подобное повышение температуры тела встречается при туберкулёзе, гнойных заболеваниях (например, при тазовом абсцессе, эмпиеме желчного пузыря, раневой инфекции), а также при злокачественных новообразованиях.

Кстати, лихорадку с резкими колебаниями температуры тела (размах между утренней и вечерней температурой тела больше 1°С), сопровождающуюся в большинстве случаев ещё и ознобом, принято называть септической (см. также перемежающая лихорадка, гектическая лихорадка).

3. Перемежающая лихорадка (интермитирующая). Суточные колебания, как и при ремитирующей, превышают 10 С, но здесь утренний минимум лежит в пределах нормы. Причём, повышенная температура тела появляется периодически, приблизительно через равные промежутки (чаще всего около полудня или ночью) на несколько часов. Перемежающая лихорадка особенно характерна для малярии, а также наблюдается при цитомегаловирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и гнойной инфекции (например, холангите).

4. Истощающая лихорадка (гектическая). По утрам, как и при интермитирующей, наблюдается нормальная или даже пониженная температура тела, но вот суточные колебания температуры доходят до 3-50 С и часто сопровождаются изнуряющими потами. Подобное повышение температуры тела характерно для активного туберкулёза лёгких и для септических заболеваний.

5. Обратная, или извращённая лихорадка отличается тем, что утренняя температура тела больше вечерней, хотя периодически всё равно бывает обычное небольшое вечернее повышение температуры. Обратная лихорадка встречается при туберкулёзе (чаще), сепсисе, бруцеллёзе.

6. Неправильная, или нерегулярная лихорадка проявляется чередованием различных типов лихорадки и сопровождается разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Неправильная лихорадка встречается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулёзе.

Форма лихорадки

1. Волнообразная лихорадка характеризуется постепенным подъёмом температуры в течение определённого промежутка времени (постоянная или ремитирующая лихорадка в течение нескольких суток) с последующим постепенным снижением температуры и более или менее длительными периодом нормальной температуры, что даёт впечатление ряда волн. Точный механизм возникновения этой необычной лихорадки неизвестен. Часто наблюдается при бруцеллёзе и лимфогранулематозе.

2. Возвратная лихорадка (рекуррентная) характеризуется чередованием периодов лихорадки с периодами нормальной температуры. В наиболее типичной форме встречается при возвратном тифе, малярии.

  • Однодневная, или эфемерная лихорадка: повышенная температура тела наблюдается в течение нескольких часов и больше не повторяется. Встречается при лёгких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных средств.

  • Ежедневное повторение приступов — озноб, жар, падение температуры — при малярии называется ежедневной лихорадкой.

  • Трёхдневная лихорадка — повторение приступов малярии через день.

  • Четырёхдневная лихорадка — повторение приступов малярии через 2 безлихорадочных дня.

  • Пятидневная лихорадка пароксизмальная (синонимы: Вернера-Гиса болезнь, лихорадка окопная или траншейная, риккетсиоз пароксизмальный) — острая инфекционная болезнь, вызываемая риккетсией, переносимой вшами, и протекающая в типичных случаях в пароксизмальной форме с повторными четырёх-, пятидневными приступами лихорадки, разделёнными несколькими днями ремиссии, или в тифоидной форме с многодневной непрерывной лихорадкой.

Симптомы, сопровождающие лихорадку

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры тела. Лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания; артериальное давление нередко понижается; больные жалуются на ощущение жара, жажду, головную боль; количество выделяемой мочи уменьшается. Лихорадка способствует повышению обмена веществ, а так как наряду с этим аппетит бывает понижен, то длительно лихорадящие больные часто худеют. Лихорадящие больные отмечают: миалгию, артралгию, сонливость. У большинства из них имеются озноб и зябкость. При потрясающем ознобе, выраженной лихорадке возникают пилоэрекция («гусиная кожа») и дрожь, у больного стучат зубы. Активация механизмов теплопотери ведет к потоотделению. Отклонения в психическом статусе, включая делирий и судороги, чаще отмечаются у очень молодых, очень старых или ослабленных больных. 

1. Тахикардия (учащенное сердцебиение). Соотношение между температурой тела и пульсом заслуживает большого внимания, так как при прочих равных условиях оно довольно постоянно. Обычно с повышением температуры тела на 1°С частота сердечных сокращений увеличивается не менее чем на 8-12 ударов в 1 минуту. Если при температуре тела 360 С пульс составляет, например, 70 ударов в минуту, то температура тела в 380 С будет сопровождаться учащением пульса до 90 ударов в минуту. Несоответствие между высокой температурой тела и частотой пульса в ту или другую сторону всегда подлежит анализу, так как при некоторых заболеваниях это является важным распознавательным признаком (например, лихорадка при брюшном тифе, наоборот, характеризуется относительной брадикардией). 

2. Потливость. Потоотделение — один из механизмов теплоотдачи. Обильное потоотделение наблюдается при снижении температуры; при росте температуры, напротив, кожа обычно горячая и сухая. Потоотделение наблюдается далеко не во всех случаях лихорадки; оно характерно для гнойной инфекции, инфекционного эндокардита и некоторых других заболеваний. 

3. Озноб. Термин «озноб» применяется для обозначения состояния, при котором больной ощущает внутреннюю дрожь и холод. Озноб сопровождается сужением периферических артериол и появлением «гусиной кожи». Мышечная дрожь иногда выражена настолько, что затрудняет речь и сопровождается «стуком» зубов (тремор жевательных мышц), а холод, который чувствует больной, не исчезает даже после одевания тёплой одежды. Несмотря на то, что кожа и конечности холодные, температура тела повышена. Озноб возникает в момент быстрой перестройки гипоталамического термостата на поддержание более высокой температуры тела. При этом температура тела резко повышается на 2-40 С. При постепенном повышении температуры тела может быть лишь небольшое познабливание. Озноб приблизительно появляется через час после поступления возбудителя инфекционной (вирусной, паразитарной) болезни или любого чужеродного белка в кровь и редко продолжается свыше 30 минут. Периодичность возникновения озноба имеет определённое диагностическое значение. Схематически можно выделить заболевания, для которых характерен однократно возникающий озноб (например, крупозная пневмония, реакция на переливание несовместимой крови или загрязнённых в/в вливаний), и болезни, которые протекают с серией таких приступов. Повторные ознобы обычно встречаются при сепсисе, гнойных заболеваниях лёгких, мочеполовой системы, желчного пузыря и желчных протоков, рожистом воспалении, онкологических заболеваниях (рак лёгкого, гипернефрома, лейкозы, лимфогранулематоз). Правильное чередование лихорадочных приступов (озноб, жар, падение температуры с потливостью) и безлихорадочных периодов характерно для малярии. Приступы при этом заболевании могут повторяться ежедневно (ежедневная лихорадка), через день (трёхдневная лихорадка) или через два безлихорадочных дня (четырёхдневная лихорадка). В старых учебниках писали, что озноб любой природы может быть быстро прекращён внутривенным введением сосудорасширяющих препаратов (например, папаверина). 

4. Герпес. Лихорадка часто сопровождается появлением герпетической сыпи, что не удивительно: вирусом герпеса инфицировано 80-90% населения, хотя клинические проявления заболевания наблюдаются у 1% населения; активизация вируса герпеса происходит в момент снижения иммунитета. Более того, говоря о лихорадке, обыватели часто подразумевают под этим словом герпес. При некоторых видах лихорадки герпетическая сыпь встречается настолько часто, что её появление считают одним из диагностических признаков болезни, например, крупозной пневмококковой пневмонии, менингококкового менингита. 

5. Фебрильные судороги. Судороги при лихорадке встречаются у 5% детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Вероятность развития судорожного синдрома при лихорадке зависит не столько от абсолютного уровня повышения температуры тела, сколько от скорости её подъёма. Обычно фебрильные судороги по длительности не превышают 15 минут (в среднем 2-5 минуты). Во многих случаях судороги наблюдаются в начале развития лихорадки и обычно проходят самостоятельно.

Связывать судорожный синдром с лихорадкой можно, если:

  • возраст ребёнка не превышает 5 лет;

  • отсутствуют заболевания, способные быть причиной судорог (например, менингит);

  • судороги не наблюдались в отсутствие лихорадки.

В первую очередь у ребёнка с фебрильными судорогами следует подумать о менингите (люмбальная пункция показана при соответствующей клинической картине). Для исключения спазмофилии у грудных детей оценивают уровень кальция. Если судороги продолжались более 15 минут, целесообразно выполнение электроэнцефалографии для исключения эпилепсии.

6.  Изменение в анализе мочи. При заболевании почек в моче могут обнаруживаться лейкоциты, цилиндры, бактерии.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика

В случае острой лихорадки желательно, с одной стороны, избежать излишних диагностических тестов и ненужной терапии при заболеваниях, которые способны закончиться спонтанным выздоровлением. С другой стороны, необходимо помнить, что под маской банальной респираторной инфекции может скрываться серьёзная патология (например, дифтерия, эндемические инфекции, зоонозы и др.), которую необходимо распознать как можно раньше. Если повышение температуры сопровождается характерными жалобами и/или объективными симптомами, то это позволяет сразу ориентироваться в диагнозе больного.

Следует тщательно оценить клиническую картину. Детально изучают анамнез, историю жизни больного, его поездки, наследственность. Далее проводят детальное функциональное обследование больного, повторяя его. Выполняют лабораторные исследования, в том числе клинический анализ крови с необходимой детализацией (плазмоциты, токсическая зернистость и т. п.), а также исследование патологической жидкости (плевральная, суставная). Другие тесты: СОЭ, общий анализ мочи, определение функциональной активности печени, посевы крови на стерильность, мочи, мокроты и кала (на микрофлору). Специальные методы исследования включают рентгенограмму, МРТ, КТ (для выявления абсцессов), радионуклидные исследования. Если неинвазивные методы исследования не позволяют поставить диагноз, выполняют биопсию ткани органа, костномозговая пункция целесообразна у больных анемией.

Но нередко, особенно в первый день заболевания, установить причину лихорадки невозможно. Тогда основой для принятия решений становятся состояние здоровья пациента до возникновения лихорадки и динамика заболевания.

1. Острая лихорадка на фоне полного здоровья

При возникновении лихорадки на фоне полного здоровья, особенно у человека молодого или среднего возраста, в большинстве случаев можно предполагать острую респираторно-вирусную инфекцию (ОРВИ) со спонтанным выздоровлением в течение 5-10 дней. При постановке диагноза ОРВИ следует учитывать, что при инфекционной лихорадке всегда наблюдаются катаральные симптомы разной степени выраженности. В большинстве случаев никаких анализов (кроме ежедневного измерения температуры) не требуется. При повторном обследовании через 2-3 дня возможные следующие ситуации:улучшение самочувствия, снижение температуры. Появление новых признаков, например кожных высыпаний, налётов в глотке, хрипов в лёгких, желтухи и др., что будет вести к определённому диагнозу и лечению. Ухудшение/без перемен. У части больных температура остаётся достаточно высокой или ухудшается общее состояние. В этих ситуациях требуются повторный, более углубленный расспрос и проведение дополнительных исследований для поиска заболеваний с экзо- или эндогенными пирогенами: инфекции (в том числе очаговые), воспалительные или опухолевые процессы.

2. Острая лихорадка на изменённом фоне

В случае повышения температуры на фоне имеющейся патологии или тяжёлого состояния больного возможность самоизлечения низка. Сразу назначается обследование (диагностический минимум включает в себя общие анализы крови и мочи, рентгенографию органов грудной клетки). Такие больные также подлежат более регулярному, зачастую ежедневному контролю, в ходе которого определяются показания к госпитализации. Основные варианты: Пациент с хроническим заболеванием. Лихорадка может быть связана прежде всего с простым обострением заболевания, если оно имеет инфекционно-воспалительную природу, например бронхит, холецистит, пиелонефрит, ревматизм и т. д. В этих случаях показано целенаправленное дообследование. Пациенты со сниженной иммунологической реактивностью. Например, страдающие онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией либо получающие глюкокортикостероиды (преднизолон более 20 мг/сут) или иммунодепрессанты по любому поводу. Появление лихорадки может быть обусловлено развитием оппортунистической инфекции. Пациенты, которые недавно подвергались инвазивным диагностическим исследованиям или лечебным манипуляциям. Лихорадка может отражать развитие инфекционных осложнений после исследования/лечения (абсцесс, тромбофлебит, бактериальный эндокардит). Повышенный риск инфицирования существует также у наркоманов при внутривенном введении наркотических средств.

3. Острая лихорадка у пациентов старше 60 лет

Острая лихорадка в пожилом и старческом возрасте всегда представляет собой серьёзную ситуацию, т. к. в связи со снижением функциональных резервов у таких пациентов под влиянием лихорадки могут быстро развиваться острые нарушения, например, делирий, сердечная и дыхательная недостаточность, дегидратация. Поэтому такие больные требуют немедленного лабораторно-инструментального обследования и определения показаний для госпитализации. Следует учитывать ещё одно важное обстоятельство: в этом возрасте возможна малосимптомность и атипичность клинических проявлений. В большинстве случаев лихорадка в пожилом возрасте имеет инфекционную этиологию. Основные причины инфекционно-воспалительных процессов в пожилом возрасте: Острая пневмония — самая частая причина лихорадки в пожилом возрасте (50-70% случаев). Лихорадка даже при обширной пневмонии может быть небольшой, аускультативные признаки пневмонии могут быть не выражены, а на первом плане будут общие симптомы (слабость, одышка). Поэтому при любой неясной лихорадке показано проведение рентгенографии лёгких — это закон (пневмония — друг стариков). При постановке диагноза учитывают наличие интоксикационного синдрома (лихорадка, слабость, потливость, цефалгия), нарушений бронхо-дренажной функции, аускультативные и рентгенологические изменения. В круг дифференциальной диагностики включают возможность туберкулеза лёгких, который нередко встречается в гериатрической практике. Пиелонефрит обычно проявляется повышением температуры тела, дизурией и болью в пояснице; в общем анализе мочи обнаруживаются бактериурия и лейкоцитурия; УЗИ выявляет изменения чашечно-лоханочной системы. Диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании мочи. Возникновение пиелонефрита наиболее вероятно при наличии факторов риска: женский пол, катетеризация мочевого пузыря, обструкция мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы). Острый холецистит можно заподозрить при сочетании лихорадки с ознобами, болевого синдрома в правом подреберье, желтухи, особенно у больных с уже известным хроническим заболеванием желчного пузыря.

К другим, менее частым причинам лихорадки в пожилом и старческом возрасте, относят опоясывающий герпес, рожу, менингоэнцефалит, подагру, ревматическую полимиалгию и, разумеется, ОРВИ, особенно в эпидемический период.

4. Длительная лихорадка неясного генеза

Заключение «лихорадка неясного генеза» правомочно в случаях, когда повышение температуры тела выше 38°С длится более 2 недель, а причина лихорадки остаётся невыясненной после проведения рутинных исследований. В международной классификации болезней 10-го пересмотра лихорадка неясного генеза имеет свой шифр R50 в разделе "Симптомы и признаки", что вполне разумно, поскольку едва ли целесообразно возводить симптом в нозологическую форму. По мнению многих клиницистов, умение разобраться в причинах длительной лихорадки неясного генеза является пробным камнем диагностических способностей врача. Тем не менее выявить трудно диагностируемые заболевания в некоторых случаях вообще невозможно. Среди лихорадящих больных, которым первоначально был выставлен диагноз «лихорадка неясного генеза» на долю до конца не расшифрованных случаев приходится, по данным разных авторов, от 5 до 21% таких больных. Диагностика лихорадки неясного генеза должна начинаться с оценки социальных, эпидемиологических и клинических характеристик больного. Чтобы избежать ошибок надо получить ответы на 2 вопроса: Что за человек это больной (социальный статус, профессия, психологический портрет)? Почему заболевание проявилось именно сейчас (или почему оно приняло такую форму)?

1. Тщательно собранный анамнез имеет первостепенное значение. Необходимо собрать всю доступную информацию о больном: сведения о перенесённых заболеваниях (особенно туберкулёз и пороки клапанов сердца), оперативных вмешательствах, приёме каких-либо лекарственных средств, условиях труда и быта (путешествия, личные увлечения, контакты с животными).

2. Провести внимательное физикальное обследование и выполнить рутинные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгенография грудной клетки), включая посев крови и мочи.

3. Подумать о возможных причинах лихорадки неясного генеза у конкретного больного и изучить список заболеваний, проявляющихся длительной лихорадкой (см. перечень). Как считают разные авторы, в основе длительной лихорадки неясного генеза в 70% оказывается «большая тройка»: 1. инфекции — 35%, 2. злокачественные опухоли — 20%, 3. системные заболевания соединительной ткани — 15%.  Ещё 15-20% приходится на другие заболевания и примерно в 10-15% случаев причина лихорадки неясного генеза так и остаётся неизвестной.

4. Сформировать диагностическую гипотезу. На основании полученных данных необходимо попытаться найти «ведущую нить» и в соответствии с принятой гипотезой назначить те или иные дополнительные исследования. Необходимо помнить, что при любой диагностической проблеме (в том числе и при лихорадке неясного генеза) в первую очередь нужно искать распространённые и часто встречающиеся, а не какие-то редкие и экзотические заболевания.

5. Если вы запутались, вернитесь в начало. Если сформированная диагностическая гипотеза оказывается несостоятельной или возникают новые предположения о причинах лихорадки неясного генеза, весьма важно повторно расспросить больного и осмотреть его, повторно изучить медицинскую документацию. Провести дополнительные лабораторные исследования (из разряда рутинных) и сформировать новую диагностическую гипотезу.

5. Длительный субфебрилитет

Под субфебрильной температурой тела понимают её колебания от 37 до 38°С. Длительная субфебрильная температура занимает в терапевтической практике особое место. Пациенты, у которых длительный субфебрилитет является доминирующей жалобой, встречаются на приёме довольно часто. Для выяснения причины субфебрилитета такие больные подвергаются различным исследованиям, им выставляются разнообразные диагнозы и назначается (зачастую ненужное) лечение.

В 70-80% случаев затяжной субфебрилитет встречается у молодых женщин с явлениями астенизации. Это объясняется физиологическими особенностями женского организма, лёгкостью инфицирования урогенитальной системы, а также большой частотой психо-вегетативных расстройств. Необходимо учитывать, что длительный субфебрилитет гораздо реже является проявлением какого-либо органического заболевания, в отличие от длительной лихорадки с температурой выше 38°С. В большинстве случаев затяжная субфебрильная температура отражает банальную вегетативную дисфункцию. Условно причины длительного субфебрилитета можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционный субфебрилитет. Субфебрильная температура всегда вызывает подозрение на инфекционное заболевание. Туберкулёз. При неясном субфебрилитете в первую очередь надо исключить туберкулёз. В большинстве случаев сделать это не просто. Из анамнеза имеют существенное значение: наличие прямого и продолжительного контакта с больным любой формой туберкулёза. Наиболее значимым является нахождение в одном месте с больным открытой формой туберкулёза: офис, квартира, лестничная клетка или подъезд дома, где проживает больной с бактериовыделением, а также группа близлежащих домов, объединённых общим двором. Наличие в анамнезе ранее перенесённого туберкулеза (независимо от локализации) или присутствие остаточных изменений в лёгких (предположительно туберкулезной этиологии), ранее выявляемых при профилактической флюорографии. Любые заболевания с неэффективным лечением в течение последних трёх месяцев. К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулёз относят: наличие синдрома общей интоксикации — длительный субфебрилитет, общая немотивированная слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание. При подозрении на туберкулёз лёгких — хронический кашель (длительностью более 3 недель), кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке. При подозрении на внелегочной туберкулёз — жалобы на нарушение функции поражённого органа, без признаков восстановления на фоне проводимой терапии. Очаговая инфекция. Многие авторы полагают, что длительная субфебрильная температура может быть обусловлена существованием хронических очагов инфекции. Тем не менее, в большинстве случаев хронические очаги инфекции (зубная гранулёма, гайморит, тонзиллит, холецистит, простатит, аднексит и др.), как правило, не сопровождаются повышением температуры и не вызывают изменений в периферической крови. Доказать причинную роль очага хронической инфекции можно только в том случае, когда санация очага (например, тонзилэктомия) ведёт к быстрому исчезновению ранее имевшегося субфебрилитета. Постоянным признаком хронического токсоплазмоза у 90% пациентов является субфебрильная температура. При хроническом бруцеллёзе преобладающим типом лихорадки также является субфебрилитет. Острая ревматическая лихорадка (системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов, вызываемое бета- гемолитическим стрептококком группы А и возникающее у генетически предрасположенных людей) часто протекает только с субфебрильной температурой тела (особенно при II степени активности ревматического процесса). Субфебрилитет может появляться после перенесённого инфекционного заболевания («температурный хвост»), как отражение синдрома послевирусной астении. В этом случае субфебрильная температура носит доброкачественный характер, не сопровождается изменениями в анализах и проходит самостоятельно обычно в течение 2 месяцев (иногда «температурный хвост» может длиться до 6 месяцев). А вот в случае брюшного тифа длительный субфебрилитет, возникающий после снижения высокой температуры тела, является признаком неполного выздоровления и сопровождается сохраняющейся адинамией, неуменьшающейся гепато-спленомегалией и стойкой анэозинофилией.

6. Лихорадка путешественников

Определённые социальные и природные условия способствуют заражению инфекционными и паразитарными заболеваниями во время посещения зарубежных стран.Самыми вероятными причинами лихорадки после зарубежной поездки являются: малярия, ОРВИ, вирусные гепатиты, гастроэнтерит.

Наиболее опасные заболевания: малярия (Южная Африка; Центральная, Юго-Западная и Юго-Восточная Азия; Центральная и Южная Америка), брюшной тиф, японский энцефалит (Япония, Китай, Индия, Южная и Северная Корея, Вьетнам, Дальний Восток и Приморский край России), менингококковая инфекция (заболеваемость распространена во всех странах, особенно высока в некоторых странах Африки (Чад, Верхняя Вольта, Нигерия, Судан), где она в 40-50 раз выше, чем в Европе), мелиоидоз (Юго-Восточная Азия, районы Карибского моря и Северной Австралии), амёбный абсцесс печени (распространенность амебиаза - Центральная и Южная Америка, южная Африка, Европа и Северная Америка, Кавказ и среднеазиатские республики бывшего СССР), ВИЧ-инфекция.

Возможные причины: холангит, инфекционный эндокардит, острая пневмония, болезнь легионеров, гистоплазмоз (широко распространён в странах Африки и Америки, встречается в Европе и Азии, единичные случаи описаны в России), жёлтая лихорадка (Южная Америка (Боливия, Бразилия, Колумбия, Перу, Эквадор и др.), Африка (Ангола, Гвинея, Гвинея- Бисау, Замбия, Кения, Нигерия, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Эфиопия и др.), болезнь Лайма (клещевой боррелиоз), лихорадка Денге (центральная и Южная Азия (Азербайджан, Армения, Афганистан, Бангладеш, Грузия, Иран, Индия, Казахстан, Пакистан, Туркменистан, Таджикистан, Узбекистан), Юго-Восточная Азия (Бруней, Индокитай, Индонезия, Сингапур, Таиланд, Филиппины), Океания, Африка, бассейн Карибского моря (Багамы, Гваделупа, Гаити, Куба, Ямайка). В России не встречается (только завозные случаи), лихорадка долины Рифт, лихорадка Ласса (Африка (Нигерия, Сьерра-Леоне, Либерия, Берег Слоновой Кости, Гвинея, Мозамбик, Сенегал и др.)), лихорадка реки Росс, пятнистая лихорадка Скалистых гор (США, Канада, Мексика, Панама, Колумбия, Бразилия), сонная болезнь (африканский трипаносомоз), шистосомоз (Африка, Южная Америка, Юго-Восточная Азия), лейшманиоз (Центральная Америка (Гватемала, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Панама), Южная Америка, Центральная и Южная Азия (Азербайджан, Армения, Афганистан, Бангладеш, Грузия, Иран, Индия, Казахстан, Пакистан, Туркменистан, Таджикистан, Узбекистан), Юго-Западная Азия (Арабские Эмираты, Бахрейн, Израиль, Ирак, Иордания, Кипр, Кувейт, Сирия, Турция и т.д.), Африка (Кения, Уганда, Чад, Сомали, Судан, Эфиопия и др.), лихорадка Марсельская ( Страны Средиземноморского и Каспийского бассейнов, некоторые страны Центральной и Южной Африки, южный берег Крыма и Черноморское побережье Кавказа), лихорадка Паппатачи (Тропические и субтропические страны, Кавказ и среднеазиатские республики бывшего СССР), лихорадка Цуцугамуши (Япония, Восточная и Юго-Восточная Азия, Приморский и Хабаровский край России), риккетсиоз клещевой североазиатский (клещевой сыпной тиф - Сибирь и Дальний Восток России, некоторые районы Северного Казахстана, Монголия, Армения), тиф возвратный (эндемический клещевой - Центральная Африка, США, Центральная Азия, Кавказ и среднеазиатские республики бывшего СССР, тяжёлый острый респираторный синдром (Юго-Восточной Азия - Индонезия, Филиппины, Сингапур, Таиланд, Вьетнам, Китай и Канада).

Обязательные исследования в случае возникновения лихорадки по возвращении из зарубежной поездки включают в себя:

  • Общий анализ крови

  • Исследование толстой капли и мазка крови (малярия)

  • Посев крови (инфекционный эндокардит, брюшной тиф и др.)

  • Общий анализ мочи и посев мочи

  • Биохимический анализ крови (печёночные пробы и др.)

  • Реакция Вассермана

  • ЭКГ

  • Рентгенография грудной клетки

  • Микроскопия кала и посев кала.

7. Госпитальная лихорадка

Госпитальная (внутрибольничная) лихорадка, которая возникает в ходе пребывания пациента в стационаре, отмечается примерно у 10-30% больных, причём каждый третий из них умирает. Госпитальная лихорадка усугубляет течение основного заболевания и в 4 раза увеличивает летальность по сравнению с больными, страдающими той же патологией, не осложнённой лихорадкой. Клиническое состояние конкретного больного диктует объём первоначального обследования и принципы лечения лихорадки. Возможны следующие основные клинические состояния, сопровождающиеся госпитальной лихорадкой. Неинфекционная лихорадка: обусловленная острыми заболеваниями внутренних органов (острый инфаркт миокарда и синдром Дресслера, острый панкреатит, перфорированная язва желудка, мезентериальная (брыжеечная) ишемия и инфаркт кишечника, острый тромбофлебит глубоких вен, тиреотоксический криз и др.); связанная с медицинскими вмешательствами: гемодиализ, бронхоскопия, переливание крови, лекарственная лихорадка, послеоперационная неифекционная лихорадка. Инфекционная лихорадка: пневмония, инфекция мочевых путей (уросепсис), сепсис вследствие катетеризации, раневая послеоперационная инфекция, синуситы, эндокардит, перикардит, аневризма грибкового происхождения (микотическая аневризма), диссеминированный кандидоз, холецистит, внутрибрюшные абсцессы, бактериальная транслокация кишечника, менингит и др.

8. Симуляция лихорадки

Ложное повышение температуры может зависеть от самого термометра, когда он не соответствует эталону, что бывает крайне редко. Чаще встречается симуляция лихорадки.

Симуляция возможна, как с целью изображения лихорадочного состояния (например, путём трения резервуара ртутного градусника или его предварительного нагревания), так и с целью сокрытия температуры (когда пациент держит градусник так, что он не нагревается). По данным различных публикации процент симуляции лихорадочного состояния незначителен и составляет от 2 до 6 процентов от общего количества больных с повышенной температурой тела.

Симуляцию лихорадки подозревают в следующих случаях:

  • кожа на ощупь имеет нормальную температуру и отсутствуют такие симптомы, сопровождающие лихорадку, как тахикардия, покраснение кожи;
  • наблюдается слишком высокая температура (от 410 С и выше) либо суточные колебания температуры носят атипичный характер.

Если предполагается симуляция лихорадки, то рекомендуется выполнить следующее:

  • Сопоставить полученные данные с определением температуры тела наощупь и с другими проявлениями лихорадки, в частности, с частотой пульса.

  • В присутствии медицинского работника и разными термометрами измерить температуру в обеих подмышечных впадинах и обязательно в  прямой кишке.

  • Измерить температуру свежевыпущенной мочи.

Пациенту все мероприятия следует объяснить необходимостью уточнения характера температуры, не обижая его подозрением в симуляции, тем более, что она может и не подтвердиться.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение 

Неотложная помощь

При острой лихорадке у молодых пациентов без осложняющих факторов и при удовлетворительном общем состоянии рутинное применение жаропонижающих и антимикробных препаратов обычно не показано, поскольку оно практически не влияет на прогноз и длительность заболевания. Таким больным необходимо предоставить комфортный режим, достаточное и разнообразное питание, исключить нагрузочные обязанности. Необходимо наблюдение за развитием заболевания; возможно назначение противовирусных средств. Высокую лихорадку (выше 41 °С) следует лечить антипиретиками и охлаждением, обтирая тело влажной губкой. Назначение жаропонижающих средств обосновано в следующих случаях: лихорадка выше 41° С (возможно повреждению нервной системы), лихорадка выше 38° С у больных с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем, течение которых может ухудшиться в результате повышения потребности в кислороде, лихорадка выше 38° С в послеоперационном периоде; при психозах (в том числе алкогольных) и сенильной деменции; у детей до 5 лет (риск развития фебрильных судорог). Плохая переносимость лихорадки любого уровня. В качестве жаропонижающих средств чаще всего используют ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и парацетамол. Парацетамол (650 мг) каждые 3 ч в течение суток эффективен в лечении большинства случаев лихорадки. Преимущество препарата в том, что он не маскирует симптомов воспаления (что может подсказать причину лихорадки), не нарушает функцию тромбоцитов, не вызывает синдром Рея у детей. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и аспирин оказывают противовоспалительный и жаропонижающий эффект. НПВС особенно уместны при лихорадке, вызванной опухолью. Низкую или невысокую лихорадку можно не лечить, за исключением таких ситуаций, как: фебрильные судороги у детей, беременность, нарушение сердечно-легочной и мозговой деятельности.

Консервативное лечение

При лечении лихорадки следует учитывать, что:

1. Сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Обычно при инфекционных заболеваниях, если температуру не снижать, она не превышает 41° С. Например, при ОРЗ температура выше 40,5° С наблюдается всего у 0,1-0,3% больных.

 2. Нужно помнить, что лихорадка является защитной реакцией организма, поэтому стремиться к нормализации температуры тела не всегда целесообразно. При инфекциях на фоне повышенной температуры подавляется размножение вирусов и бактерий, причём при температуре выше 38° С в 2-3 раза активнее, чем при субфебрильной или нормальной температуре тела.

3. Жаропонижающие средства могут дать отрицательные побочные реакции (например, гастродуоденальные кровотечения, агранулоцитоз, синдром Рея). И наконец, лихорадка может служить единственным симптомом заболевания, а жаропонижающая терапия «смазывает» картину и способствует более позднему назначению этиотропного лечения. 

1. Назначение жаропонижающих средств.

Важно запомнить следующие пункты: никогда не назначается курсовой приём жаропонижающих средств! Если прописаны антибиотики, то дополнительно жаропонижающие средства не применяются! Физические методы охлаждения (струя вентилятора, растирание тёплой водой или спиртом), как правило, неэффективны, а без предварительного (за 30 минут до манипуляции) приёма жаропонижающих противопоказаны, потому что ведут к дальнейшему повышению температуры.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) представляет собой эффективный антипиретик. В 1999 году Фармакологический комитет России внёс в раздел противопоказаний инструкции по применению аспирина острые вирусные инфекции у детей до 15 лет, в связи с риском развития синдрома Рея — смертельной токсической энцефалопатии. Использование быстрорастворимых форм аспирина не устраняет системного действия препарата на синтез «защитных» простагландинов в слизистой оболочке желудка и не снижает риск развития желудочно- кишечных кровотечений, а только уменьшает местный раздражающий эффект препарата на слизистую оболочку желудка. Аспирин не назначают при высоком риске кровотечений, одновременно с антикоагулянтами и при беременности.

Парацетамол — это единственный антипиретик, который разрешён к применению у детей, начиная с 3-месячного возраста. Это препарат выбора для лечения лихорадки. Действие парацетамола начинается через 30-60 мин и продолжается 4 часа. В отличие от ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных средств парацетамол оказывает в основном центральное действие, не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, поэтому не вызывает нежелательные реакции такие, как эрозии желудка, гастродуоденальные кровотечения, аспириновая астма. Парацетамол входит в состав комплексных препаратов (Колдрекс, Лорейн, Панадол, Солпадеин, Терафлю, Фервекс). Пресловутая гепатотоксичность  парацетамола возникает только при разовом приёме громадных доз (140 мг/кг) препарата.

Ибупрофен. Жаропонижающий эффект ибупрофена сопоставим с таковым парацетамола, но длится дольше. В отличии от парацетамола может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ухудшать течение бронхиальной астмы. Поэтому ибупрофен считают антипиретиком 2-го ряда; его применяют в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Без контроля врача ибупрофен можно назначить детям старше 1 года.

Метамизол натрия (анальгин) более чем в 30 странах запрещён к применению и выведен с фармацевтического рынка, т. к. способствует развитию агранулоцитоза (в исследованиях  данное осложнение в среднем развивалось у 1 из 1 700 больных). В России не запрещён, но в 2000 году Фармакологический комитет России ввёл ограничения: использовать у детей в возрасте до 12 лет только по назначению врача, а длительность лечения без контроля врача не должна превышать 3 дней. При лихорадке часто используется парентерально в составе литической смеси с димедролом (последний действует как синергист антипиретиков). 

2. Антимикробная терапия

Если лихорадка связана с бактериальной инфекцией, то требуется назначение соответствующей антимикробной терапии (при кратковременной лихорадке обычно не назначается). Вопрос об антимикробной терапии обязательно ставится у пациентов с высокой достоверностью инфекционного процесса или наличием дефицита иммунитета, у больных с тяжёлым общим состоянием, у пациентов пожилого и старческого возраста.

Предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия: защищённые аминопенициллины: амоксициллин с клавулановой кислотой, фторхинолоны, респираторные фторхинолоны, макролиды. Необходимо помнить, что не только у каждого класса антибиотиков свои показания к назначению, но и у каждого антибиотика есть своя ниша для назначения. Поэтому назначить антибактериальные препараты может только врач. 

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Терапевт

Врач скорой  помощи

Семейный врач

 

Использованная литература

1.  Брязгунов И. Инфекционные и неинфекционные гипертермии. — «Медицинская газета», 2001, № 89 и 90.

2. http://cito.medcity.ru/sreports.html

3. Померанцев В.П. Острые лихорадочные состояния неясного происхождения в амбулаторной практике. — ж. Терапевтический архив, 1993, № 6, стр. 77-80.

4. Марино П. Интенсивная терапия. / пер. с англ. дополненный. / гл. ред. А.И.Мартынов. — М.: «ГЭОТАР-Медицина», 1998. — 640 с.

6. http://www.spruce.ru/symptoms/febris/03.html

7. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. — М.: «Медицина», 1987. — 592 с.

8. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. В 2-х томах. Пер. с венгр. — Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1987.

9. Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. — М.: «Практика», 1998. — 1230 с.

 

Вернуться к содержанию

 





Вверх