Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
22.04.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Уменьшение массы тела

43Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Уменьшение массы тела – состояние, которое характеризуется снижением веса, общей слабостью, снижением активности физиологических процессов, а также изменением психического состояния больного.

Кахексия - это истощение организма.

 

 

Причины

Причины снижения массы тела:

  1. Поражение пищевода, при котором затрудняется попадание пищи в желудок;

  2. Болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сопровождающиеся симптомами нарушенного переваривания и всасывания пищи, среди которых хронические энтероколиты, целиакия — спру, состояние после резекции желудка и др.;

  3. Голодание;

  4. Длительное недоедание;

  5. Психогенная анорексия;

  6. Амилоидоз;

  7. Истощающие диффузорные заболевания соединительной ткани;

  8. Длительная интоксикация при хронических инфекционных заболеваниях таких как бруцеллез, туберкулез и др. и гнойных процессах (абсцессах, остеомиелитах);

  9. Тяжелая сердечная недостаточность;

  10. Злокачественные опухоли (онкологическая, в частности, раковая кахексия);

  11. Нарушения обмена веществ и энергии при эндокринных заболеваниях, особенно при пангипопитуитаризме (гипоталамо-гипофизорная недостаточность);

  12. Недостаточность надпочечников;

  13. Недостаточность щитовидной железы;

  14. Гипотрофия (у детей).

Причины снижения массы тела многочисленны. Поскольку уменьшение массы тела представляет собой проявление общей реакции организма, оно встречается при любых длительных или тяжелых заболеваниях. Считается, что масса тела регулируется балансом между потреблением и расходованием энергии. Следовательно, похудание происходит или в результате недостаточного потребления или усвоения пищи, или в результате чрезвычайных энергетических потерь (обычно при повышении метаболизма). Аппетит больного может быть повышенным, нормальным (его обычно относят к одной категории с повышенным) и сниженным.

Классическим примером повышения метаболизма является гипертиреоз. Фактически снижение массы тела может предшествовать таким симптомам, как тахикардия, нервозность, избыточное потоотделение, легкий тремор, экзофтальм и увеличение щитовидной железы.

Другим состоянием, при котором в результате повышения метаболизма может отмечаться похудание, особенно у молодых лиц, является сахарный диабет. Как при диабете, так и при гипертиреозе масса тела может уменьшаться на фоне повышения аппетита, что считается неблагоприятным сочетанием.

Однако большинство состояний, характеризующихся повышением метаболизма, протекает со снижением аппетита. Лихорадка сама по себе может вызывать снижение массы тела. При повышении температуры тела на 0,5 °С уровень основных метаболических процессов возрастает на 7%. Хронические инфекционные заболевания также приводят к повышению метаболизма и похуданию.

В результате отеков застойная сердечная недостаточность у взрослых может протекать с увеличением массы тела, однако в силу тех же причин, что и у детей, при этом состоянии может отмечаться похудание.

Если у взрослого пациента уменьшается масса тела, врач чаще всего думает о раке как о возможной причине похудания. В проведенных недавно исследованиях было показано, что среди лиц с жалобами на снижение массы тела 25% были больны раком. Даже в тех случаях, когда рак не вызывает нарушения всасывания или переваривания пищи, он может приводить к похуданию за счет повышения уровня метаболических процессов в организме.

Нарушения усвоения пищи, при которых отмечается как неадекватное переваривание пищи, так и неадекватное ее всасывание, также приводят к похуданию. Состояния, которые приводят к нарушениям всасывания пищи, чрезвычайно разнообразны. В зависимости от причины их можно подразделить на нарушения переваривания пищи в просвете желудочно-кишечного тракта (например, недостаточность функции поджелудочной железы), нарушения всасывания в слизистой оболочке (например, нарушения всасывания витамина В12, целиакия, болезнь Крона), обструкцию лимфатических сосудов (например, туберкулез, лимфаденит) или инфекции (например, тропическая спру). Естественно, некоторые состояния имеют несколько причин (например, радиационный энтерит), неясную этиологию (например, карциноидный синдром) или ятрогенную природу (например, вызваны приемом таких лекарственных препаратов, как холестирамин).

Наконец, первичной причиной снижения массы тела может быть недостаточное потребление пищи. Практически любое тяжелое психическое заболевание может приводить к уменьшению потребления пищи (например, невроз страха или депрессия). Согласно определению, нервная анорексия характеризуется потерей по меньшей мере 25% массы тела. После того как стало известно, что это заболевание имеет широкое распространение (приблизительно у 1 из 200 девочек подростков), оно вызывает возрастающее беспокойство. Классическими проявлениями нервной анорексии являются аменорея, запоры, артериальная гипертензия, брадикардия и гипотермия.

К уменьшению потребления пищи и снижению массы тела может привести любое тяжелое заболевание, которое сопровождается истощением и потерей интереса к еде. В эту группу входят злокачественные опухоли, уремия, хронические инфекционные заболевания, болезни сердца и воспалительные заболевания. Вредные привычки, например пристрастие к алкоголю, наркотикам и никотину, также могут приводить к уменьшению потребления пищи.

Уменьшение потребления пищи может быть обусловлено механическими причинами, например инвалидизацией, приводящей к неспособности приготовить пищу, или состоянием ротовой полости (например, отсутствие зубов). Питание пожилых лиц бывает недостаточным в энергетическом отношении и в отношении содержания белка. В возникновении этого синдрома определенную роль играет нарушение всасывания пищи; важное значение имеют также заболевания полости рта, отсутствие зубов и ограничение подвижности.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Симптомами кахексии являются резко выраженная слабость, утрата трудоспособности, резкая потеря веса, часто сопровождаемая признаками обезвоживания организма. Потеря в весе может достигать 50 % и более. Подкожная клетчатка резко уменьшается или исчезает совсем, имеются признаки гиповитаминоза (витаминной недостаточности). Вследствие этого кожа больных становится дряблой, морщинистой, бледнеет или приобретает землисто-серый оттенок. Также присутствуют трофические изменения волос и ногтей, может развится стоматит, характерно появление сильных запоров. У больных снижатся половая функция, у женщин может наступить аменорея (так как у больного уменьшается объём циркулирующей крови). Нередко снижается клубочковая фильтрация в почках. Проявляются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а также железоанемия или В12-дефицитная анемия. При кахексии часто наблюдаются психические расстройства. В начале её развития появляется астения, при которой возникает раздражительная слабость, слезливость, субдепрессивное настроение. С развитием кахексии и астении в большей степени начинает проявляться адинамический компонент. При обострениях основного заболевания, которое и вызвало кахексию, могут не редко возникать помрачнение сознания в форме аменции, сумеречное помрачнение сознания, тяжелые или рудиментарные формы делирия, которые сменяются тревожно-тоскливыми состояниями, апатическим ступором, псевдопаралитическим синдромом. Несмотря даже на благоприятный исход основного заболевания вызвавшего кахексию, всегда остается продолжительная астения. В ряде случаев она сочетается с различными по интенсивности проявлениями психоорганического синдрома.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

При диагностике заболеваний, которые лежат в основе снижения массы тела, всегда необходимо рассматривать период времени, в течение которого произошло похудание, а также его степень, выраженную в абсолютных значениях и процентах к исходной массе тела. Вследствие вариабельности массы тела у нормальных взрослых субъектов большинство авторов считают, что потеря, составляющая как минимум 5% от обычной (но не идеальной массы тела) в течение 6 мес, требует лечения. Тем не менее, значительная потеря массы тела в течение более короткого периода, особенно у молодых субъектов, также может считаться патологической (например, при невротической потере аппетита или спортивных перегрузках).

Снижение массы тела наблюдается у многих людей, однако у большинства из них масса тела время от времени колеблется в результате постоянного стремления похудеть. Доказано, что подобные циклические колебания ее следует рассматривать как потенциально опасные для здоровья.

Увеличение массы тела является распространенной жалобой больных, которых приходится наблюдать, а диагноз ожирения ставят еще чаще, однако больные значительно реже считают проблемой похудание и поэтому его никогда не указывают в диагнозе. В противоположность таким симптомам, как гематурия и головная боль, больные не спешат предъявлять жалобы на снижение массы тела, поскольку их чаще радует это событие, чем вызывает беспокойство или волнение. Обычно больные сообщают о снижении массы тела, когда похудание происходит быстро (относительно стандарта, которым пользуется больной), когда это сопровождается другими функциональными расстройствами, например недомоганием и лихорадкой, или когда больной сам считает свой вес «недостаточным». Для того чтобы понять, почему снижение массы тела так редко беспокоит больных, следует отметить, что уменьшение массы тела наблюдается лишь у 20% населения, а значительное (более 10%) — менее чем у 10%.

Поскольку снижение массы тела может быть связано со многими тяжелыми заболеваниями, необходимо иметь в виду целый ряд сопутствующих симптомов. Вообще чувство усталости, истощение и потеря аппетита сопровождают похудание любой этиологии, за исключением лишь некоторых состояний. Классическими исключениями являются сахарный диабет и тиреотоксикоз. Из широкого круга симптомов, появление которых возможно при снижении массы тела, типичными являются перечисленные ниже.

Эмоциональные причины снижения массы тела. Классическим синдромом, относящимся к этой категории, является нервная анорексия. Чаще снижение массы тела в результате эмоциональных причин наблюдается у больных, переживающих стрессовые ситуации, у которых появляется тревога и депрессия. Таким образом, уменьшение массы тела в результате эмоциональных причин связано со снижением аппетита и симптомами и признаками тревоги и депрессии.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Сочетание снижения массы тела, болей в животе и изменения функции кишечника должно настораживать врача относительно этой группы заболеваний. В зависимости от локализации поражения в клинической картине могут появляться тошнота, рвота и метеоризм.

Сахарный диабет. Почти всегда на это заболевание указывает комбинация таких признаков, как потребление больших количеств пищи и воды, а также полиурия, наблюдающиеся на фоне снижения массы тела.

Тиреотоксикоз. При классической форме этого заболевания похудание сочетается с тремором, повышенным потоотделением, экзофтальмом, повышенным потреблением пищи, увеличением щитовидной железы и гиперрефлексией.

Злокачественные опухоли, протекающие с отсутствием других симптомов. Наиболее часто уменьшение массы тела и отсутствие аппетита возникают при раке органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы или печени, лимфоме или лейкозе.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика

Прежде всего необходимо получить информацию относительно начала неумышленного снижения массы тела, а также произошла ли она внезапно или незаметно, прогрессирует или нет. Если больной утверждает, что он стремился к уменьшению массы тела, важное значение имеет информация о способе похудания, включая характер специальных диет и изменение физической активности. Помощь в объективизации оценки системы уменьшения массы тела может оказать информация об изменении размера одежды пациента. Выяснение времени, в течение которого масса тела сохранялась стабильной до начала похудания, имеет значение для определения темпа уменьшения массы тела. В некоторых случаях помогает связь изменения массы тела с важными событиями в жизни больного, такими как каникулы, дни рождения и чрезвычайные события.

В общих чертах необходимо выяснить полный анамнез питания пациента, включая характер диеты перед началом похудания, диетические привычки и стремление к достижению определенной массы тела. Важным, но не определяющим моментом являются сведения о том, сдерживает ли больной свой аппетит. Всякие серьезные заболевания и изменения в состоянии здоровья, безусловно, имеют чрезвычайно важное значение. Особенно важны специфические симптомы, относящиеся к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

В определении направления дальнейших исследований могут оказать помощь состояние здоровья обследуемого и его самочувствие. Так, сообщение о рецидивирующих повышениях температуры тела должно направлять внимание врача на выяснение контактов с больными инфекционными заболеваниями и симптоматики заболеваний легких. Подобным же образом сообщения о диарее и ощущении дискомфорта в животе вынуждают врача выяснить вопросы, касающиеся путешествий больного, условий приема пищи, а также таких сопутствующих симптомов, как мелена и наличие в стуле свежей крови и слизи. Изменения общего тонуса больного заставляют врача оценить состояние эндокринной системы и эмоциональное благополучие.

Существует общее правило, согласно которому необходимо как можно полнее вникнуть в социальную и семейную обстановку, окружающую больного. Уместны вопросы, касающиеся взаимоотношений больного с близкими родственниками и сотрудниками. В этой связи важны вопросы относительно представлений больного об идеальной фигуре и массе тела.

У больных со снижением массы тела особо важное значение имеет анамнез вредных привычек. Болен ли обследуемый алкоголизмом? Принимал ли больной наркотики? Является ли он заядлым курильщиком?

В анамнезе перенесенных ранее заболеваний могут содержаться сведения о заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта в детском возрасте, а также о предшествующих эпизодах снижения массы тела или невозможности «набрать вес». Является ли похудание типичной реакцией больного на стресс или это необычное явление?

Физикальное обследование играет ключевую роль в оценке больного с жалобами на снижение массы тела. При оценке уменьшения массы тела во время физикального обследования врач в основном руководствуется субъективными симптомами, возрастом и полом больного. Тем не менее, существуют определенные общие принципы, относящиеся ко всем больным с подобной жалобой.

1. Несмотря на то, что показатель массы тела, который называют больные, пригоден для эпидемиологических исследований, эти сведения могут быть недостаточно информативными для индивидуальной оценки больного. Оценка больного становится более точной и простой, если есть возможность массу тела, о которой сообщает больной, сравнить с документированными ранее данными. Таким образом, врачу следует взвешивать пациента во время рутинного периодического осмотра или когда он обращается с другими жалобами.

2. В оценке степени снижения массы тела большую ценность имеет критический осмотр. Например, больной с похуданием вследствие тиреотоксикоза выглядит иначе, чем пациент, похудевший в результате злокачественной опухоли. Врач может критически оценить, насколько больным выглядит пациент, отмечаются ли признаки потери массы жировой ткани, слабость при ходьбе или вставании из положения сидя, а также изменения цвета кожи.

3. Ответ на вопрос, является ли снижение массы тела результатом снижения потребления пищи или повышения метаболизма, если он не получен при сборе анамнеза, может быть найден при физикальном обследовании. Различие между злокачественными новообразованиями, сопровождающимися уменьшением массы тела, и такими заболеваниями, как тиреотоксикоз, становится очевидным при физикальном обследовании.

4. Если врач не располагает объективными данными о степени уменьшения массы тела, помощь в ее оценке могут оказать вопросы, касающиеся изменения размера одежды, ремня и обуви.

5. Врач должен иметь в виду простые причины снижения массы тела. Например, не следует забывать, что пожилые больные с недостаточным количеством зубов могут худеть в результате затруднений в пережевывании пищи.

Если определено, что наиболее вероятная причина уменьшения массы тела является органической, переходят к доскональному анализу ключевых симптомов, полученных при сборе анамнеза и физикальном обследовании. Комбинация соответствующих лабораторных исследований и наблюдения за изменениями в состоянии больного должны стать правилом.

Ключевыми элементами обследования больного на наличие злокачественных новообразований являются: 1) осмотр кожных покровов с целью обнаружения бледности, желтушности, патологических разрастаний, сыпи и кровоизлияний; 2) поиск необычных образований, которые наиболее доступны для физикального обследования, например увеличение лимфатических узлов, щитовидной железы, образования в брюшной полости и полости таза, а также в области наружных половых органов; 3) выявление очаговых неврологических симптомов, которые могут оказать помощь в диагностике скрытых злокачественных новообразований НС.

Тщательное обследование органов желудочно-кишечного тракта имеет решающее значение в оценке снижения массы тела. При обследовании полости рта необходимо оценить состояние зубов, наличие патологических образований, а также проходимость ротоглотки. Обследование шеи имеет важное значение для определения увеличения лимфатических узлов или других образований, которые могут нарушать механизм глотания. При обследовании живота могут обнаруживаться гиперактивные кишечные шумы или болезненные при пальпации петли кишечника, помогающие в диагностике синдрома нарушения всасывания в кишечнике. Не следует недооценивать важности пальцевого обследования прямой кишки с целью обнаружения в ней новообразований и источника кровотечений.

Помощь в оценке систем организма, нарушения в которых были заподозрены при сборе анамнеза, может оказать физикальное обследование этих систем. Поскольку похудание имеет важное прогностическое значение, во всех случаях, при которых документировано уменьшение массы тела, показано доскональное общее физикальное обследование.

Как и при физикальном обследовании, характер лабораторных методов исследования должен зависеть от наблюдаемых симптомов и результатов физикального обследования. Всем больным, у которых определить причину снижения массы тела сразу не удается, можно рекомендовать рентгенографию органов грудной клетки, многопрофильный биохимический анализ крови (включая оценку функции печени и щитовидной железы), общий анализ крови и общий анализ мочи. К наиболее вероятным нарушениям, обнаруживаемым при выполнении перечисленных методов исследования, относятся доказательства новообразований в легких или поражения лимфатических узлов, сердечная недостаточность, нарушения функции печени, анемия и глюкозурия.

Поскольку за счет болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возникает значительное число случаев снижения массы тела, определенным больным показано лабораторное исследование органов ЖКТ. Из большого числа методов наибольшую помощь в диагностике, пожалуй, могут оказать исследования органов верхнего отдела ЖКТ, особенно если они проводятся в комбинации с исследованиями тонкого кишечника. При рентгенографии органов желудочно-кишечного тракта выявляются злокачественные опухоли различных отделов ЖКТ, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром спру и воспалительные заболевания кишечника. Использование эндоскопии, биопсии и сканирования различных органов следует оставить для диагностически более сложных случаев.

Поиск скрытых злокачественных заболеваниях с использованием клинических лабораторных методов исследования и рентгенографии может затрагивать все системы организма. Большую помощь при поиске метастазов рака молочной железы и предстательной железы может оказать сканирование костей, а у больных со снижением массы тела и наличием крови в стуле — эндоскопия сигмовидной кишки с помощью фиброскопа.

Наиболее распространенными заболеваниями, протекающими с нарушениями метаболизма и приводящими к снижению массы тела, являются сахарный диабет и тиреотоксикоз. Вследствие этого каждому больному с симптомами этих заболеваний необходимо производить исследование функции щитовидной железы и пробы на толерантность к глюкозе.

Снижение массы тела является сомнительным симптомом, потому что связанный с ним прогноз может быть как очень благоприятным, так и очень неблагоприятным. Многие лица, обращающиеся к врачу в связи с похуданием, не имеют никаких заболеваний, похудание для них представляет эмоциональную или психологическую проблему, поэтому прогноз относительно продолжительности жизни в этой группе, очевидно, благоприятный. С другой стороны, больные, у которых имеются органические причины, обычно страдают серьезными, а иногда угрожающими жизни заболеваниями. Поэтому врач должен серьезно отнестись к симптому уменьшения массы тела и, если причина не ясна на ранних стадиях процесса, тщательно следить за состоянием больного в течение продолжительного периода времени.

И наконец, диагноз снижения массы тела не является окончательным. В значительной степени он является отражением какого-либо состояния, имеющего множество возможных причин. Обычно диагноз становится очевидным, если собрать воедино ключевые симптомы, полученные при сборе анамнеза, физикальном обследовании и лабораторных исследованиях. Если уменьшение массы тела вызвано такими эмоциональными факторами, как нервная анорексия, или тяжелым заболеванием, ее нельзя считать доброкачественной. Больные со снижением массы тела заслуживают пристального внимания и адекватного лечения.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение

Неотложная помощь

Неотложная помощь может понадобиться в случае голодного обморока (см раздел обморок). Лечение пациентов с кахексией - достаточно длительный и трудоемкий процесс.

Консервативное лечение

Чрезмерно ослабленным больным может требоваться кормление через назогастральный зонд, а при тяжелом расстройстве всасывания показано парентеральное питание. Чтобы вывести больных кахексией из тяжелого состояния, парентерально вводят глюкозу, электролиты, витамины, белковые гидролизаты, аминокислотные смеси. По показаниям применяют анаболические стероиды.

Следует воссстановить и поддерживать баланс воды и электролитов. Как правило, - кроме самых тяжелых случаев - помогает диета на основе молока; через 24 ч можно давать больному натуральное разбавленное молоко.

В ряде случаев при сильном поносе, обусловленном недостатком ферментов, расщепляющих дисахариды, эффективна диета с низким содержанием лактозы. Иногда рекомендуется молоко, обогащенное молочной кислотой (0,125 мл на 30 г молока). На этой стадии к молочной диете можно добавлять больше источников энергии в виде сахара, зерновых продуктов или масел, например арахисового, с тем чтобы довести поступление энергии до 150-250 ккал/кг/сут. Через некоторое время потребление увеличивают, в диету включают калорийные продукты - сладости, выпечку, мясо, яйца и фруктовые соки. В рацион обязательно включаются белки и жиры, витамины, при этом желательно использовать легкоусваиваемые продукты. Следует избегать объемных или низкокалорийных овощей и фруктов, предпочитая такие, которые содержат не менее 10-20% углеводов. Могут понадобиться витаминные добавки.

На ранних стадиях реабилитации, пока не восстановилась деятельность желудочно-кишечного тракта, прием пищи нужно ограничивать. Пища должна быть легкой и начинать следует с малых порций (не более 100 мл за один раз), чтобы избежать поноса. Рекомендуется рацион, содержащий 42% сухого снятого молока, 32% пищевых жиров, 25% сахара, а также соответствующие электролиты, минеральные вещества и витамины. В отсутствие признаков специфической недостаточности какого-либо микрокомпонента пищи такая диета должна обеспечить превышение рекомендуемых норм потребления примерно вдвое. При симптомах нарушенного переваривания и всасывания пищи назначают полиферментные препараты такие как фестал, панкреатин и др.

Иногда назначают также антибиотики. Если нет неотложных показаний, лечение малярии или других паразитарных инфекций нужно отложить до тех пор, пока состояние больного не улучшится. Анемия обычно нетяжелая и исчезает при пероральном приеме белковых добавок, железа и фолиевой кислоты. При тяжелой анемии показано переливание эритроцитной массы.

Прием пищи постепенно увеличивают, доводя энергосодержание до 5000 ккал/сут с тем, чтобы прирост массы тела составлял 1,5-2 кг/нед. Если понос сохраняется в отсутствие инфекции, можно заподозрить временную непереносимость лактозы. Обычно хорошо переносится йогурт, в котором лактоза частично гидролизована на глюкозу и галактозу.

Для коррекции пищевых дефицитов, которые часто множественны, нужно не просто прописывать сбалансированную диету, а давать подробные диетологические инструкции. Если питание неадекватно из-за таких факторов, как аллергические реакции, патология желудочно-кишечного тракта, соблюдение экзотических диет и неправильные привычки, или из-за каких-то особых потребностей либо нарушений утилизации питательных веществ, необходимы пищевые добавки.

При психогенной анорексии лечение назначает и проводит психиатр; могут применяться средства, повышающие аппетит.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Терапевт

Гастроэнтеролог

Диетолог

 

 

Использованная литература

1. http://lekmed.ru

2. http://rosmedzdrav.ru

3. http://dic.academic.ru

4. http://www.vmirewoman.ru

5. http://anoreksia.su

Вернуться к содержанию

 





Вверх