Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
03.02.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Иммунитет

2010041514560001

 

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Реакции иммунитета всегда направлены на поддержание фенотипического гомеостаза организма и элиминацию чужеродных молекул, но сопровождаются повреждением собственных тканей организма - воспалением. Однако они не являются единственным проявлением функций системы иммунитета, для которой характерен постоянный «фоновый» уровень активности. На физиологическом уровне система иммунитета работает непрерывно, формируя новые клетки, иммуноглобулины и цитокины; ее «фоновое» физиологическое функционирование поддерживается стимуляцией постоянно персистирующими на коже и слизистых оболочках микроорганизмами (вирусами, бактериями, грибами). Активное взаимодействие с ними, постоянная их элиминация, предупреждение их генерализации, «надзор» за ними - залог здорового организма и показатель нормальной элиминирующей функции системы иммунитета.

Противоинфекционный приобретенный - адаптивный иммунитет возникает в течение жизни в результате стимуляции клеток системы иммунитета антигенами микроорганизмов или получения готовых иммунных факторов. Поэтому он бывает естественным и искусственным, каждый из которых может быть активным и пассивным.

Естественный активный иммунитет появляется в результате контакта с возбудителем (после перенесенного заболевания или после скрытого контакта без проявления симптомов болезни).

Естественный пассивный иммунитет возникает в результате передачи от матери к плоду через плаценту (трансплацентарный) или с молоком готовых защитных факторов - лимфоцитов, антител, цитокинов и т.п.

Искусственный активный иммунитет индуцируется после введения в организм вакцин, содержащих микроорганизмы или их субстанции - антигены.

Искусственный пассивный иммунитет создается после введения в организм готовых антител или иммунных клеток. Такие антитела содержатся в сыворотке крови иммунизированных доноров или животных.

Отличия приобретенного иммунитета:

■  специфичен к определенному патогену (бактерии, вирусу);

■  специфичность зависит от наличия иммунных Т- и В-клеток памяти, несущих специфические рецепторы и/или от присутствующих антител;

■  усиливается при повторных контактах с патогеном;

■  может сопровождаться гиперчувствительностью (аллергией) к патогену;

■  возникает после контакта системы иммунитета с патогеном, сопровождаясь (или нет) клиническими симптомами заболевания; может индуцироваться соответствующими вакцинами.

Таким образом, основными функциями иммунной системы является: защита организма от патогенных микробов и противоопухолевый надзор. В исполнении этих функций принимают участие как механизмы неспецифической защиты, так и специфический иммунный ответ на конкретные инфекционные или опухолевые антигены. Специфический иммунный ответ усиливает механизмы неспецифической защиты, делает их более целеустремленными. 

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Связь между дефектами иммунного ответа и склонностью к инфекционным процессам представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Связь между дефектами иммунного ответа и склонностью к инфекционным процессам (Б. Пухлик, 1992)

Звено иммунитета

Признаки инфекционного поражения

 

 

Кожа и слизистые оболочки

Органы дыхания

ЛОР-органы

Органы пищеварения

Менингит, сепсис

Гуморальное

Гнойное поражение

Бронохоэктазы

-

+

+

Клеточное

Вирусные, грибковые

-

-

+

-

Комбинированное

Гнойные, вирусные

Воспалительно-гнойные

-

+

+

Фагоцитоз

Гнойные

-

Гнойный отит

-

+

Комплемент

Гнойные

-

Гнойный отит

-

-

 

Таблица 2. Связь между дефектами иммунного ответа и склонностью к неинфекционным процессам (Б. Пухлик, 1992)

Звено иммунитета

Признаки неинфекционного поражения

Аллергия

Аутоиммунные расстройства

Новообразования

Лимфоузлы

УПФ, паразиты

Гуморальное

Атопия

Артриты, гепатит

-

Гиперплазия

Кокки, лямблии

Клеточное

 

 

Саркома, лейкоз, лимфогра­нулематоз

Гипоплазия

Грибки, вирусы, гельминты МБТ, УПФ

Комбинированное

 

СКВ-синдром, гемопатия

+

То же самое

-//-, кокки

Фагоцитоз

-

-

-

Гиперплазия

Кокки, грибки, кишечная палочка

Комплемент

-

СКВ-синдром

-

То же самое

Стафилококки нейсерия

Примечание: МБТ — микобактерия туберкулеза, УПФ — условно-патогенная флора.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Неспецифический (врожденный иммунитет) 

При возникновении необходимости защитить организм, например при попадании в него инфекционного возбудителя, в первую очередь вступают факторы врожденного (естественного) иммунитета. Врожденный неспецифический (естественный) иммунитет - это, прежде всего, механические барьеры и физиологические факторы, которые препятствуют проникновению инфекционных агентов в организм.

Естественные барьеры - факторы естественной резистентности организма, препятствуют проникновению в организм возбудителей заболеваний. К главным естественным барьерам в организме человека принадлежат:

1. Кожа и слизистые оболочки (включая продуцируемые ими екзосекреты).

2. Гистогематические (гемато-енцефалический) и гистолимфатический барьеры, включая дренажную функцию лимфатических узлов. Сдерживающая роль - препятствие гематогенному проникновению возбудителя в ткани в случаях х-бактериемии  при сепсисе. Защита от агрессии иммунной системы "забарьерных" органов — головного мозга, щитовидной железы, яичка, глаза, комплекса "плацента-плод".

3. Целюлярный барьер, который обеспечивается оболочками клеток.

4. Ядерный барьер, который защищает генетическую информацию клеток.

Химические факторы сдерживания размножения патогенной флоры:

1. Низкая рН желудочного сока.

2. Органические и жирные кислоты, которые содержатся в секрете потовых и сальных желез, пагубно действуют на большинство патогенных бактерий и грибков. Секрет желез еще и противодействует прикреплению микроорганизмов к клеткам эпителия и предопределяет их механический смыв.

3. Деполимеразы нуклеиновых кислот (Азы ДНК, РНК-азы), способные защитить генетическую информацию путем разрушения чужих, в первую очередь — вирусных нуклеиновых кислот.

Фильтровальная способность печени, селезенки и лимфатических узлов.

К неспецифическим факторам резистентности можно отнести такие физиологические функции, как чихание, рвота, понос, которые также способствуют элиминации патогенных агентов из организма. Сюда же следует отнести такие физиологические факторы, как температура тела, концентрация кислорода, гормональный баланс. Например, увеличение продукции кортикостероидов подавляет воспалительные процессы и снижает резистентность организма к инфекции. Известно, например, что при аутоиммунных заболеваниях или кризах отторжения пересаженных органов под влиянием лечения большими дозами кортикостероидов у пациентов развивается повышенная чувствительность к инфекционным агентам.

Следующим компонентом (звеном) врожденного иммунитета является клеточный, который включает мононуклеарные фагоциты (моноциты, тканевые макрофаги), гранулоциты – нейтрофилы, эозинофилы, базофилы (периферической крови и тканевые, или тучные клетки), а также киллерные клетки – естественные (ЕК-клетки), просто киллерные (К-) и лимфокинактивированные киллерные клетки (ЛАК-клетки).

Моноциты периферической крови и тканевые макрофаги происходят из полипотентной стволовой клетки. Попав в кровяное русло, моноциты в течение 2–3 суток расселяются в ткани, где они превращаются в тканевые макрофаги.

Основной функций тканевых макрофагов и, одновременно, чрезвычайно важным механизмом врожденного иммунитета является фагоцитоз.

Фагоцитоз – процесс поглощения чужеродного материала, поврежденных клеток, их разрушение и выведение из организма.

Процесс завершенного фагоцитоза включает несколько этапов: 1) активацию фагоцитирующей клетки; 2) хемотаксис, т.е. ее продвижение по направлению к объекту, который вызвал ее актива­цию; 3) прикрепление к данному объекту (адгезия); 4) собственно заглатывание этого объекта; 5) переваривание, или процессинг, поглощенного объекта.

При незавершенном фагоцитозе не происходит переваривание микроорганизмов внутри фагоцита. При этом фагоцитированные микроорганизмы выживают и могут длительно оставаться во вторичных лизосомах.

При завершенном фагоцитозе после достаточно тесного прикрепления фагоцитирующей клетки к клетке-мишени (адгезии) она поглощает объект фагоцитоза. При этом образуется так называемая фагосома, или фагоцитарная вакуоль, которая формируется за счет мембраны фагоцитирующей клетки вокруг поглощаемой частицы. Такая фагосома продвигается внутри цитоплазмы клетки по направлению к лизосоме, и мембраны этих двух вакуолей сливаются в одну вакуоль – фаголизосому. После образования фаголизосомы начинается процесс переваривания поглощенного чужеродного материала. Содержимое лизосомальных гранул весьма важно для разрушения поглощенного материала и уничтожения микроорганизмов. Лизосомальные гранулы бывают двух типов: а) первичные, которые содержат много гидролитических ферментов, миелопероксидазу, лизоцим и катионные белки; б) вторичные (специфические), которых больше, чем первичных и которые содержат щелочную фосфатазу, лактоферрин и лизоцим. Содержимое первичных и вторичных гранул при разрушении клеток-фагоцитов может попадать в интерстициальное (промежуточное) пространство. Этот процесс называется экзоцитозом, он характеризуется повреждением тканей и воспалением.

Веществом, которое усиливает фагоцитоз за счет опсонизации, является фибронектин – гликопротеин, который связывается с микроорганизмами, и к которому на поверхности нейтрофилов и макрофагов имеется рецептор, за счет чего происходит связывание микроорганизмов, обработанных фибронектином.

Большое значение в механизме естественного иммунитета имеют киллерные клетки. К ним относятся натуральные киллерные (NK-клетки), просто киллерные (K-клетки) и лимфокинактивированные киллерные (ЛАК-клетки).

Клетками-мишенями для NK-клеток являются практически все ядросодержащие клетки, однако наибольшую активность NK-клетки проявляют по отношению к опухолевым и пораженным вирусом клеткам. Так как для разрушения клеток-мишеней NK-клеткам не требуется участия антител и присутствия комплемента, то этот тип цитолиза получил название спонтанной клеточно-опосредованной цитотоксичности.

Роль NK-клеток в организме заключается в защите от развития опухолей, инфекционных заболеваний, что, по сути, является функцией иммунного надзора.

Просто киллерные – К-клетки. Они несут на своей поверхности рецепторы к Fc-фрагменту IgG и способны к антителозависимой клеточной опосредованной цитотоксичности. К-клетки принимают участие в развитии аутоиммунных заболеваний – системной красной волчанки, гломерулонефрита, хронического гепатита. К-клетки больных хроническим гепатитом обладают способностью уничтожать изолированные гепатоциты. Установлена важная роль К-клеток при сальмонеллезе, дизентерии, онкологических заболеваниях и в реакции отторжения трансплантата. Эти данные легли в основу выделения особого типа иммунологических реакций, опосредованных антителами и К-клетками.

Система неспецифической защиты действует перед первым барьером (неспецифические секреторные иммуноглобулины, лизоцим) и между первым и вторым барьерами (система комплемента, лизоцим, эозинофильная, К- и NK-цитотоксичность, фагоцитоз).

Регуляция деятельности иммунной системы 

Основная функция зрелых Т-лимфоцитов - это распознавание инородных антигенных пептидов в комплексе с собственными антигенами тканевой совместимости на поверхности вспомогательных (антигенпрезентирующих) клеток или поверхности любых клеток-мишеней организма. Для выполнения этой функции Т-лимфоциты должны быть способны распознавать собственные антигены тканевой совместимости, специфические для каждого индивидуума. Одновременно Т-лимфоциты не должны распознавать аутоантигенные пептиды самого организма, связанные с собственными антигенами тканевой совместимости. Между тем в процессе перестройки  генов созревающих тимоцитов некоторые из них приобретают рецепторы Т-клеток (РТК), специфических именно относительно антигенных пептидов самого организма, то есть аутоантигенных пептидов. В связи с этим в тимусе одновременно с процессами пролиферации и дозревания тимоцитов идут процессы их селекции - отбора нужных Т-лимфоцитов. В результате позитивной и негативной селекции из тимуса в кровоток и лимфоидные органы поступают только такие Т-лимфоциты, которые несут РТК, способные распознавать собственные молекулы тканевой совместимости в комплексе с пептидными фрагментами инородных белков и неспособные распознавать их в комплексе с аутоантигенными пептидами.

Апоптоз лежит в основе таких важных процессов, как позитивная и негативная селекция Т- и селекция В-лимфоцитов, гибель лимфоцитов, которая индуктируется глюкокортикоидами, гибель клеток, вызванная облучением, нагревом или отсутствием специфических ростовых факторов. Иммунодефицит при ВИЧ-инфекции определяется нарушениями в контроле апоптоза. Цитотоксические лимфоциты и антитела к некоторым поверхностным антигенам индуктируют апоптоз в клетках-мишенях.

Центральным механизмом развития иммунного ответа является генетическое ограничение, которое заключается в том, что для естественного взаимодействия клеток в иммунном ответе необходимо наличие на их мембранах антигенов MHC генотипа хозяина ("своих").

Молекулы MHC I класса присутствуют на всех клетках организма и образуют комплекс с эндогенными, собственными, опухолевыми и вирусными антигенами, синтезированными своими же клетками. Благодаря их наличию лимфоциты способны отличать клетки собственного организма от чужеродных, модифицированных вирусной инфекцией или подвергшихся опухолевой трансформации. Синтез этих молекул детерминирован генами главного комплекса гистосовместимости, локализованными в хромосоме 6 всех клеток организма.

Антиген в комплексе с MHC I класса распознают CD8+-лимфоциты — цитотоксические (перфорин-гранзимовые) T-киллеры и T-супрессоры.

Цитотоксические СD8+ T-лимфоциты киллеры уничтожают клетки, несущие чужеродные антигены в комплексе с MHC I класса. Связываясь с поверхностью этих клеток, они выделяют цитотоксины (перфорин и гранзимы), которые вызывают цитолиз данных клеток, при этом сами Т-киллеры остаются жизнеспособными.

 T-супрессоры, напротив, предотвращают иммунный ответ против нормальных клеток, выделяя факторы, угнетающие функции Т- и В-клеток.

Молекулы MHC II класса расположены на мембранах антиген-представляющих клеток – дендритных клеток, активированных макрофагов, B-лимфоцитов и T-хелперов. Молекулы MHC II класса представляют Т-хелперам экзогенные пептиды-антигены. Этот процесс называют "презентацией" (представлением) антигена. Обычно он осуществляется молекулами MHC II класса - HLA-DR-макрофагов, дендритных и других антиген-представляющих клеток (АПК). Комплекс MHC II класса – антиген распознают CD4+ T-хелперы и начинают иммунный ответ.

Если антиген-представляющая клетка или любая другая клетка, имеющая антигены HLA-DR, будет отличаться по генотипу от рецепторов к HLA-DR, находящихся на поверхности цитотоксических T-лимфоцитов (СD8+ киллеров) и T-хелперов CD4+, то иммунный ответ будет развиваться на антигены данной клетки. Этот феномен генетической рестрикции лежит в основе распознавания "своего и чужого", а в итоге запускает элиминацию чужого.

Молекулы, несущие характерные для антиген-распознающих клеток (цитотоксических СD8+ T-лимфоцитов, T-супрессоров, Т-хелперов) признаки клеток «хозяина», были впервые обнаружены в лейкоцитах (фагоцитах) и получили название молекулы HLA I и II класса (от англ. human leucocyte antigen). В последующем данные молекулы (антигены) были найдены во всех клетках организма и переименованы в молекулы MHC I и II класса.

Нейро-эндокринно-иммунная ось. Изменение активности иммунной системы вызывает изменения в нейроэндокринной системе. Например, некоторые медиаторы, которые синтезируются в ней в ответ на проникновение антигена, влияют на продуцирование кортикостероидов. В то же время характер иммунного ответа непосредственно зависит от гормонов тимуса, контролирующих поведение Т-лимфоцитов. Опосредствовано влияние нейроэндокринной системы наглядно оказывается при так называемой холодовой аллергии, когда действие на регуляторный центр гипоталамуса обусловливает сдвиг в синтезе гормонов, что и стимулирует развитие аллергической реакции.

Иммунный ответ обычно развивается в несколько этапов.

1. Представление антигена. Если антиген корпускулярный (микроб или другая частица), то он захватывается макрофагами и переваривается в фагосоме. Небольшие пептиды снова экспрессируются на мембране в комплексе с HLA-DR антигеном II класса и представляются Т-хелперам,  (I сигнал). Одновременно макрофаг активируется и выделяет ИЛ-1 и другие цитокины, активирующие Т-хелперы (II сигнал). Макрофаги, стимулированные бактериями, выделяют IL-12, усиливающий дифференцировку T-хелперов в Th1. Если антиген представляют В-лимфоциты, то возникают Th2. 

2. Индуктивная фаза. Т-хелперы 1, и/или Th2, получив 2 сигнала от макрофагов, выделяют соответствующий набор цитокинов, которые стимулируют пролиферацию Т-лимфоцитов, а также В-лимфоцитов. Причем активируются В-лимфоциты, имеющие мономерный IgM в качестве рецептора, который соответствует этому антигену, т.е. наступает селекция и избирательная стимуляция В-лимфоцитов.

3. Эффекторная стадия. В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, синтезирующие антитела, специфичность которых увеличивается у потомков делящихся клеток (феномен нарастания аффинитета за счет гипермутабельности генов). Параллельно возникают антигенспецифичные Т-эффекторы, несущие на своей поверхности антигенспецифические Т-клеточные рецепторы (ТКР). В итоге под влиянием антигенов в организме образуются антитела и иммунные Т-клетки.

Одновременно с развитием иммунного ответа стимулируются механизмы и клетки супрессоры, его тормозящие. Поэтому через определенное время в норме иммунная реакция затихает. В организме остается иммунологическая память: Т- и В-клетки памяти.

В случае первичного контакта иммунокомпетентных клеток с антигеном развивается первичный иммунный ответ. Во временном выражении первичный иммунный ответ имеет стадийность своего развития:

I стадия занимает 3-4 сут, антитела к соответствующему антигену в сыворотке еще отсутствуют.

II стадия - через 10-14 сут. после контакта с антигеном в сыворотке крови появляются IgM и IgG.

III стадия - уровень антител остается постоянным.

IV стадия занимает месяцы и характеризуется постепенным снижением уровня антител.

Вторичный иммунный ответ развивается при повторном контакте с антигеном, при этом образуются иммуноглобулины класса G. Антитела, главным образом IgG, появляются быстрее и в более высоком титре, чем при первичном иммунном ответе.

Специфический иммунитет 

Приобретенный специфический (адаптивный) иммунитет реализуется лимфоцитами, и его также можно разделить на два компонента (звена); гуморальный и клеточный.

Различают две основных формы специфического иммунного ответа: клеточный и гуморальный.

Клеточный (клеточно-опосредствованный) иммунный ответ имеет в виду накопление в организме клонов Т-лимфоцитов, которые несут специфические для данного антигена антиген-распознающие рецепторы и ответственных за клеточные реакции иммунного воспаления, гиперчувствительности замедленного типа, в которых кроме Т-лимфоцитов принимают участие макрофаги.

Пусковым звеном в формировании клеточного типа иммунного ответа является продукция макрофагов, на территории которых идет процессинг антигена, интерлейкина IL-12.

Гуморальный иммунный ответ имеет в виду продукцию специфических антител в ответ на действие инородного антигена. Основную роль в реализации гуморального ответа играют В-лимфоциты, которые под воздействием антигенного стимула дифференцируются в антителопродуценты. Однако В-лимфоциты, как правило, нуждаются в помощи Т-хелперов и антиген-презентирующих клеток.

Особенности специфического иммунитета состоят в том, что Т- и В-лимфоциты снабжены специальными инструментами – антиген-распознающими рецепторами, с помощью которых осуществляется процесс распознавания антигена, дифференцировки (отличия) своего (self) от чужого (non-self). Затем, при необходимости, включаются механизмы продукции антител – иммуноглобулинов или Т-лимфоцитов-киллеров, обладающих тонкой спецификой по отношению к антигенам, вызвавшим их образование.

Особенной формой специфического иммунного ответа на контакт иммунной системы с инородным антигеном является формирование иммунологической памяти, которая формируется по мере стихания иммунной реакции. Иммунологическая память заключается в способности организма отвечать на повторную встречу с тем же антигеном так называемым вторичным иммунным ответом, более быстрым и более сильным. Эта форма иммунного ответа связана с накоплением клонов долгоживущих клеток памяти, способных распознать антиген и ответить ускоренно и усиленно на повторный контакт с ним.

Альтернативной формой специфического иммунного ответа является формирование иммунологической толерантности, то есть неотвечаемость на собственные антигены организма (аутоантигенов). Такая толерантность получается организмом в период внутриутробного развития, когда функционально незрелые лимфоциты, потенциально способные распознавать собственные антигены, в тимусе вступают в контакт с этими антигенами, что приводит к их гибели или инактивации (негативная селекция).

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

При оценке иммунной системы необходимо знать о существовании индивидуальной вариабельности показателей иммунитета, учитывать, что изменение одного показателя вызывает компенсаторные реакции других показателей. Дефект части компонентов или звеньев иммунной системы, как врожденный, генетически предопределенный, так и приобретенный, может быть достаточно полно компенсирован другими компонентами иммунной системы. Если адаптация такой дефектной системы происходит в благоприятных физиологических условиях, то гомеостаз может достаточно полно стабилизироваться, создав необходимый баланс имеющихся компонентов. Подобная сбалансированная система может работать достаточно эффективно даже в экстремальных условиях, хотя риск ее срыва все же может быть несколько выше, чем у системы, все компоненты которой полноценны.

Функциональная активность иммунокомпетентных клеток находится под постоянным влиянием нейроэндокринных факторов (нейро-эндокринно-иммунная ось). Существуют возрастные различия показателей иммунного статуса.

Обнаружены сезонные колебания функциональной активности иммунной системы. Так установлено, что максимальное значение показателей Т- и В-звеньев иммунитета наблюдается в зимнее время. Снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов происходит весной, а В-лимфоцитов – летом. Обнаружены также суточные ритмы изменения показателей иммунного статуса: максимальное количество лимфоцитов наблюдается в 24 ч, наименьшее – при пробуждении.

Дефекты иммунной системы проявляются в период ее активной работы. Обобщенно можно выделить три основных типа активного функционирования иммунной системы.

Первый тип - это нормальное в своей основе функционирование, которое встречается при большинстве заболеваний (острых, хронических, рецидивирующих). В пределах этого нормального функционирования может развиваться недостаточность работы иммунной системы, однако она является проходящей, временной и при устранении соответствующих причин система возвращается в состояние нормальной работы.

Второй тип - патологическое функционирование, связанное с поломками какого-либо специфического звена иммунной системы в реакции на определенный антиген. Ненормальность функционирования иммунной системы в этом случае связана с тем, что специфическое звено неправильно направляет ход иммунного ответа. Это может проявляться как в бесконтрольном усилении иммунной реакции (аллергия) или срыве толерантности к своему антигену (аутоиммунные заболевання), так и в ослаблении отвечаемости на чужой (онкологические заболевания).

Третий тип - патологическое функционирование, связанное с дефектом какого-либо звена или компонента иммунной системы, когда механизмы компенсации в силу каких-либо причин (например, слишком большого дефекта, неблагоприятных условий жизни и др.), не сработали, система осталась несбалансированной и не может адекватно реагировать на чужеродное. Дефект компонентов может быть врожденным (врожденные иммунодефекты) или приобретенным (болезни кроветворения, связанные со злокачественным перерождением иммунокомпетентных клеток; СПИД, связанный с избирательным уничтожением вирусом Т-хелперов).

Иммунологическое обследование преследует решение следующих задач: 1. подтвердить наличие нарушений в иммунной системе (иммунодефицит, аутоиммунный процесс, аллергия и т. д.); 2. определить степень тяжести нарушений в иммунной системе; 3. выявить нарушенное звено; 4. оценить возможности подбора иммунокорректора; 5. оценить прогноз эффективности иммунотерапии.

Для инфекционного синдрома характерны: длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии; хронические инфекции ЛОР-органов (синуситы, отиты), повторные лимфадениты; рецидивирующий и хронический бронхит, хроническое обструктивное заболевание легких; повторная пневмония (в сочетании с инфекцией ЛОР-органов); частые ОРВИ (у взрослых более, чем 4 раза и у детей более, чем 6 раз в год); бактериальные заболевания кожи и подкожной клетчатки (пиодермии, фурункулезы, абсцессы, флегмоны, рецидивирующие парапроктиты у взрослых); паразитарные инфекции; афтозные стоматиты, заболевания парадонта; рецидивирующий гнойный конъюнктивит; рецидивирующий герпес; хронические урогенитальные инфекции (хронический гнойный вульвит, уретрит, часто рецидивирующие циститы, хронический пиелонефрит); дисбактериоз, хроническая гастроэнтеропатия с диареей неясной этиологии; генерализованные инфекции.

Для аллергического синдрома характерны: алергопатология кожи (атопический и контактный дерматит, крапивница, отек Квинке, феномен Артюса, экзема); алергопатология ЛОР-органов; бронхиальная астма, полиноз, аллергия на пищевые продукты, лекарства, химические соединения.

Для аутоиммунного синдрома характерны: воспалительные заболевания соединительной ткани, желез, суставов (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, синдром Фелти и другие); СКВ, дерматомиозит, склеродермия; системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит и др.); гломерулонефрит; патология щитовидной железы, инсулинзависимый сахарный диабет, болезнь Адиссона и другие гормональные нарушения; неврологические заболевания (рассеянный склероз, миастения); неспецифический язвенный колит; цитопенические заболевания крови; аутоиммунные заболевания печени; аутоиммунные формы бесплодия, патологии беременности, тяжелые формы климактерического синдрома; некоторые виды психопатологии (шизофрения).

Для синдрома первичных иммунодефицитов (преимущественно у детей) характерно: синдром Луи-Бар – атаксия в сочетании с телеангиектазиями, пятнами гипер- и депигментации; синдром Вискотта-Олдрича – геморрагический симптомокомплекс в сочетании с экземой и тромбоцитопенией у мальчиков; синдром Ди-Джирджи – судороги с гипокальциемией, пороками развития костей лица и сердечно-сосудистой системы, гипоплазией тимуса; наследственный ангионевротический отек (недостаточность С1-ингибитора комплемента).

Для синдрома вторичных иммунодефицитов характерно: наличие длительного торпидного течения инфекционного синдрома, тенденция к генерализации процесса; аллопеции, де- и гиперпигментации кожи; СПИД; другие случаи приобретенной иммунологической недостаточности.

Для лимфопролиферативного синдрома характерны: опухоли в иммунной системе (лимфокейкозы, лимфосаркомы, болезнь Ходжкина, лимфомы, саркома Капоши); Х-зависимый рецессивный лимфопролиферативный синдром у детей: а) гиперплазия всех групп лимфатических узлов с воспалительными процессами в них в сочетании с частыми бактериальными инфекциями другой локализации; б) спленомегалия; в) мононуклеоз в анамнезе.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Диагностика иммунных нарушений включает: 1) иммунологический анамнез; 2) клиническое обследование; 3) тесты in vivo; 4) лабораторные методы обследования. Лабораторная диагностика рассмотрена в статье «Иммунная система».

Иммунологический анамнез

При сборе иммунологического анамнеза должны устанавливаться следующие данные:

1) наследственная отягощенность: наличие у одного или обоих родителей аллергических, онкологических, хронических воспалительных, эндокринных или иммунопролиферативных заболеваний, повторяемость патологии в генеалогическом дереве;

2) патологии развития и формирования: патологии родов, врожденные аномалии, диатезы, рахит, искусственное вскармливание, инфекции и другие патологии раннего детского возраста;

3) вредные экологические факторы: контакт с физическими, в том числе радиационными, химическими, биологическими факторами (проживание, производственные условия), лекарствами, биологическими препаратами, влияние магнитного поля, высоких или низких температур, постоянные стрессовые ситуации;

4) перенесенные травмы, заболевания: тяжелые или осложненные травмы, ожоги и отморожения; хронические воспалительные процессы, интоксикации, септические состояния;

5) хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной этиологии, неясная потеря веса тела, длительная диарея;

6) эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст, аллергизирущий фактор);

7) реакции на переливание крови и ее продуктов;

8) ятрогенные влияния: оперативные вмешательства (аппендэктомия, тонзиллэктомия, тимэктомия при вмешательствах на сердце и проч.), лучевая и химиотерапия при онкопатології, прием глюкокортикоидов и других гормональных средств, пероральных контрацептивов, цитостатиков, противовоспалительных средств (дозы, длительность приема);

9) вредные привычки и особенности образа жизни: курение, злоупотребление наркотиками и алкогольными напитками, гиподинамия и сидячий образ жизни и работы, гиперинсоляция, нерациональное питание, стрессы. 

10) патология беременности (бесплодие, выкидыши).

Данные клинического обследования

1. Физическое обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия. тимомегалия, локальная или генерализованная гипер- или аплазия лимфатических узлов, миндалин):

2. Кожные покровы (тургор, пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь);

3. Слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы);

4. Бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные процессы, бронхоэктазы, фиброз);

5. Пищеварительная и выделительная системы (воспалительные процессы, дискинезия, гепатомегалия, патология желчных, мочеполовых путей);

6. Нейроэндокринная система (воспалительные процессы центральной и периферической нервной системы, эндокринопатии, пороки развития);

7. Аппарат движения и опоры (воспалительные поражения суставов и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);

8. Сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные процессы, атеросклероз, тромбоз);

9. Злокачественные новообразования;

10. Наличие хронических заболеваний.

11. Особенности протекания инфекционных процессов и специфики микрофлоры, которая обусловила их развитие.

12. В результате опроса и проведения клинического обследования следует определить типичные клинические проявления иммунопатологических синдромов, таких как: инфекционный синдром; аллергический синдром; аутоиммунний синдром; первичный иммунодефицит (преимущественно у детей); вторичный иммунодефицит; иммунопролиферативный синдром (Методические материалы кафедры клинической иммунологии и аллергологии КМАПО, 2009).

Тесты, которые проводятся на больном (in vivo)

К этим тестам относятся элиминационные, кожные, провокационные и тесты пассивного переноса. Предназначаются для идентификации аллергена или иммунокомпрометирующего фактора.

Элиминационная проба. Больному запрещают пользоваться определенными предметами или средствами косметики, гигиены, находиться в определенных помещениях или условиях, употреблять некоторые продукты. При подозрении на профессиональные вредности — использование отпуска.

Провокационная проба. Потенциальный аллерген вводится непосредственно в шоковый орган-мишень (слизистая оболочка конъюнктивы, бронхов или носа), или обеспечивается контакт с провокационными факторами (инсоляция, горячая грелка, кусочек льда). Реакция оценивается клинически: гиперемия, отек, нарушение функции (например, носового дыхания) и с помощью лабораторных методов: лейко- и тромбоцитопения при пищевой аллергии. Тест Адо - тест торможения миграции лейкоцитов в полости рта. До и после ополаскивания слизистой оболочки рта раствором аллергена измеряют количества лейкоцитов в промывной жидкости. При увеличении количества лейкоцитов в промывной жидкости более, как на 30 %, тест считается позитивным.

Для повышения информативности проб часто пользуются инструментальным контролем (ринопневмотахометрия, спирометрия, фиб-рогастроскопия).

Кожные пробы (разновидность провокационных). Существуют тесты накожные капельные, аппликационные, скарификационные, прик-тесты, внутрикожные и подкожные. При оценке кожных проб учитывают общую реакцию организма (лихорадка, озноб, гиперемия лица, миалгии, головная боль), местную (гиперемия, отек, зуд в месте введения аллергена) и органную (реакция органа-мишени: бронхоспазм, ринорея или слезотечение).

Противопоказаниями для проведения кожных и провокационных проб являются: обострение аллергических заболеваний; острые интеркуррентные инфекционные заболевания, туберкулез, СПИД; декомпенсированные заболевания жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной системы, печени, почек); ревматизм, коллагенозы; злокачественные опухоли; тяжелые психические и неврологические заболевания; длительное лечение цитостатиками и глюкокортикоидами; анафилактический шок или анафилактоидные реакции в анамнезе.

Накожные пробы, скарификационые и прик-тесты оцениваются через 10-20 мин после проведения. Внутрикожные тесты оцениваются через 24 ч (для пробы Манту оптимальный срок — 72 ч), подкожные — через 24-72 ч (проба Коха — через 48 ч), аппликационные (аллерген наносится на фильтровальную бумагу, прикрепленную к коже на 12 ч) — через 12-24 ч после прекращения контакта с аллергеном.

Реакция пассивного переноса (Праустница-Кюстнера) проводится в случае, когда применение кожных или провокационных тестов противопоказано. Принцип реакции заключается в проведении кожной пробы не на больном, а на здоровом добровольце (например, матери больного ребенка), которому предварительно подкожно вводят сыворотку больного (фиксируют в коже "чужой" реагин).

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Консервативное лечение

Иммунотропные лекарственные средства

Прежде всего следует определить, что понимают под термином «иммунотропные лекарственные препараты». М.Д. Машковский делит препараты, корригирующие процессы иммунитета (иммунокорректоры), на иммуностимулирующие и иммунодепрессивные (иммуносупрессоры). Можно выделить и третью группу — иммуномодуляторы, то есть вещества, оказывающие свое действие на иммунную систему в зависимости от её исходного состояния. Такие препараты повышают пониженные и снижают повышенные показатели иммунного статуса. Таким образом, по действию на иммунную систему иммунотропные препараты можно разделить на иммуносупрессоры, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы.

Данный раздел посвящен только двум последним видам лекарств и преимущественно иммуностимуляторам.

Характеристика иммуномодуляторов

Препараты бактериального и грибкового происхождения

Вакцины-иммуномодуляторы. Вакцины из условно-патогенных бактерий не только повышают резистентность к конкретному микробу, но и обладают мощным неспецифическим иммуномодулирующим и стимулирующим эффектом. Это объясняется наличием в их составе липополисахаридов, белков А, М и других веществ сильнейших активаторов иммунитета, действующих как адьюванты. Непременным условием при назначении иммуномодулирующей терапии липополисахаридами должен быть достаточный уровень клеток-мишеней (т.е. абсолютного числа нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов).

Бронхомунал (Broncho-Munal) - лиофилизированный лизат бактерий {Str.pneumoniae, H.influence, Str.vindans, Str.pyogenes, moraxella catarrhalts, S.aureus, K.pneumoniae и Kozaenae). Повышает количество Т-лимфоцитов и IgG, IgM, clgA антител, ИЛ-2, ФНО; применяют при лечении инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (бронхиты, риниты, тонзиллиты). Капсула содержит 0,007 г лиофилизированных бактерий, 10 в упаковке. Назначают по 1 капсуле в день в течение 10 дней в месяц в течение 3-х месяцев. Детям назначают бронхомунал II, который содержит 0,0035 г бактерий в капсуле. Применяют утром натощак. Возможны диспептические явления, понос, боли в эпигастрии.

Рибомунил (Ribomunyl) - содержит иммуномодулирующие вещества, представленные сочетанием бактериальных рибосом (Klebsiella pneumoniae - 35 долей Streptococcus pneumoniae - 30 долей, Streptococcus pyogenes - 30 долей, Haemophilia influenzae - 5 долей) и протеогликанов мембраны Kpneumoniae. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день или 3 таблетки на прием утром, натощак, в первый месяц - 4 дня в неделю в течение 3 нед., а в последующие 5 мес. - 4 дня в начале каждого месяца. Формирует иммунитет к инфекционным агентам, обеспечивает длительную ремиссию при хронических бронхитах, ринитах, ангинах, отитах.

Вакцина поликомпонентная (ВП-4 - Иммуновак) представляет собой антигенные комплексы, выделенные из стафилококка, протея, клебсиеллы пневмонии и кишечной палочки К-100; вызывает у привитых выработку антител к этим бактериям. Кроме того, препарат является стимулятором неспецифической резистентности, повышая устойчивость организма к условно патогенным бактериям. Коррелирует уровень Т-лимфоцитов, усиливает синтез IgA и IgG в крови и slgA в слюне, стимулирует образование ИЛ-2 и интерферона. Вакцина предназначена для иммунотерапии больных (возраст 16-55 лет) с хроническими воспалительными и обструктивными заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит, хроническое обструктивное заболевание легких, инфекционно-зависимая и смешанная формы бронхиальной астмы). Интраназально вводят: 1 сутки - 1 капля в один носовой ход; 2 сутки - по 1 капле в каждый носовой ход; 3 сутки - по 2 капли в каждый носовой ход. Начиная с 4-х суток после начала иммунотерапии препарат вводят под кожу подлопаточной области 5-кратно с интервалом 3-5 суток, поочередно меняя сторону введения. 1-я инъекция - 0,05 мл; 2-я инъекция 0,1 мл; 3-я инъекция – 0,2 мл; 4 инъекция – 0,4 мл; 5 инъекция – 0,8 мл. При пероральном способе применения вакцины через 1-2 суток после окончания интраназального введения препарат принимают перорально 5-кратно с интервалом 3-5 дней. 1 прием - 2,0 мл; 2 прием - 4,0 мл; 3 прием - 4,0 мл; 5 прием - 4,0 мл.

Стафилококковая вакцина содержит комплекс термостабильных антигенов. Применяется для создания противостафилококкового иммунитета, а также для повышения общей резистентности. Вводится подкожно в дозе 0,1-1 мл ежедневно в течение 5-10 дней.

Имудон (Imudon) - таблетка содержит лиофильную смесь бактерий (лактобак-терии, стрептококки, энтерококки, стафилококки, клебсиеллы, коринебактерии псевдодифтерийные, фузиформные бактерии, кандиды альбиканс); применяют в стоматологии при пародонтитах, стоматитах, гингвитах и других воспалительных процессах слизистой оболочки полости рта. Назначают по 8 таб/сутки (по 1-2 через 2-3 часа); таблетку держат во рту до полного растворения.

ИРС-19 (IRS-19) - дозированный аэрозоль для интраназального применения (60 доз, 20 мл) содержит лизат бактерий (диплококки пневмонии, стрептококки, стафилококки, нейссерии, клебсиеллы, морахеллы, палочку инфлюенцы и др.). Стимулирует фагоцитоз, повышает уровень лизоцима, clgA. Применяют пои ринитах, фарингитах, тонзиллитах, бронхитах, бронхиальной астме с ринитом, отитах. Делают 2-5 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до исчезновения инфекции.

Бактериальные и дрожжевые субстанции

Нуклеинат натрия. Препарат в виде натриевой соли нуклеиновой кислоты получают методом гидролиза дрожжевых клеток с последующей очисткой. Представляет собой нестабильную смесь 5-25 видов нуклеотидов. Обладает полипотентной стимулирующей активностью в отношении клеток иммунитета: увеличивает фагоцитарную активность микро- и макрофагов, образование этими клетками активных кислотных радикалов, что приводит к усилению бактерицидного действия фагоцитов, повышает титры антитоксических антител. Назначается внутрь в таблетках в следующих дозах на 1 прием: детям 1-го года жизни - по 0,005-0,01 г, от 2 до 5 лет - по 0,015-002 г, от 6 до 12 лет - по 0,05-0,1 г. Ежедневная доза состоит из двух-трех разовых доз, рассчитанных на возраст больного. Взрослые получают не более 0,1 г на 1 прием 4 раза в сутки.

Пирогенал. Препарат получен из культуры Pseudomonas aeroginosa. Малотоксичен, но вызывает лихорадку, кратковременную лейкопению, которая затем сменяется лейкоцитозом. Особенно эффективно воздействие на систему клеток фагоцитарной системы, потому часто используется в комплексной терапии затяжных и хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта и других локализаций. Вводится внутримышечно. Детям до 3 лет инъекции не рекомендуются. Детям старше 3 лет вводится доза от 3 до 25 мкг (5-15 МПД - минимальных пирогенных доз) на инъекцию в зависимости от возраста, но не более 250-500 МПД. Для взрослых обычная доза составляет 30-150 мг (25-50 МПД) на одну инъекцию, максимальная — 1000 МПД. Курс терапии включает от 10 до 20 инъекций, при этом необходим контроль показателей периферической крови и иммунного статуса.

Пирогеналовая проба - тест при лейкопенических состояниях для стимуляции экстренного выброса из клеточных депо незрелых форм гранулоцитов. Вводят препарат в дозе 15 МПД на 1 м2 площади тела. Другая формула расчета - 0,03 мкг на 1 кг массы тела. Противопоказан при беременности, острых лихорадках, лейкопениях аутоиммунного генеза.

Препараты дрожжей содержат нуклеиновые кислоты, комплекс природных витаминов и ферментов. Их издавна используют при бронхитах, фурункулезах, долгонезаживающих язвах и ранах, анемиях, в периоде выздоровления после тяжелых заболеваний. К 5 - 10 г дрожжей добавляют 30 - 50 мл теплой воды, растирают и выдерживают 15-20 минут в теплом месте до образования пены. Смесь взбалтывают и выпивают за 15-20 мин до еды 2-3 раза в день в течение 3-4 недель. Клинический эффект появляется через неделю, иммунологический - позднее. Для уменьшения диспепсии препарат разбавляют молоком или чаем.

Синтетические иммуномодуляторы

Ликопид. Полусинтетический препарат, относится к мурамилдипептидам, близким бактериальным. Представляет собой фрагмент клеточной стенки бактерий. Получен из клеточной стенки M.lysodeicticus.

Препарат повышает общую сопротивляемость организма к патогенному фактору прежде всего за счет активации клеток фагоцитарной системы иммунитета (нейтрофилов и макрофагов). При угнетенном кроветворении, например, вызванном химиотерапией или облучением, применение ликопида приводит к восстановлению числа нейтрофилов. Ликопид активирует Т- и В-лимфоциты.

Показания: острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания; острые и хронические заболевания дыхательных путей; поражения шейки матки вирусом папилломы человека; вагинит; острые и хронические вирусные инфекции: офтальмогерпес, герпетические инфекции, опоясывающий лишай; туберкулез легких; трофические язвы; псориаз; иммунопрофилактика простудных заболеваний.

Назначают курсы в зависимости от заболевания. При хронических инфекциях дыхательных путей (бронхиты) в стадии обострения по 1-2 табл (1-2 мг) под язык - 10 дней. При затяжных рецидивирующих инфекциях по 1 табл (10 мг) 1 раз в сутки 10 дней. Туберкулез легких: по 1 табл (10 мг) - 1 раз под язык 3 цикла по 7 дней с интервалами 2 недели. Герпес (легкие формы) - по 2 таб (по 1 мг х 2) 3 раза в сутки под язык 6 дней; при тяжелом - по 1 таб (10 мг) 1-2 раза в сутки внутрь - 6 дней. Детям назначают таблетки по 1 мг.

Противопоказан при беременности. Повышение температуры тела до 38°С, возникающее иногда после приема препарата, не является противопоказанием.

Реосорбилакт - используется для дезинтоксикации. По-видимому, оказывает иммуномодулирующее действие при лечении хронических обструктивных заболеваний легких, ревматизма, кишечных инфекций. Вводят взрослым 100-200 мл, детям 2,5 - 5 мл/кг, внутривенно капельно (40-80 капель в 1 мин) через день.

Дибазол (Dibazolum) - сосудорасширяющее, гипотензивное средство. Препарат обладает адаптогенным и интерферогенным эффектами, усиливает синтез белков и нуклеиновых кислот, экспрессию IL-2, рецепторов на N-хелперах. Используется при острых инфекциях (бактериальных и вирусных). Оптимальным, по-видимому, следует считать сочетание дибазола с ликопидом. Назначается в таблетках по 0,02 (разовая доза - 0,15 г), ампулы 1; 2; 5 мл 0,5°/, или 1% раствор в течение 7-10 дней. Детям раннего возраста - 0,001 г/сутки, до 1 года - 0,003 г/сутки, дошкольного возраста 0,0042 г/сутки.

Следует контролировать артериальное давление, особенно у детей подросткового возраста, у которых дибазол может вызывать нарушения регуляции тонуса сосудов.

Димексид (диметилсульфоксид) выпускается во флаконах по 100 мл, жидкость со специфическим запахом, обладает уникальной проникающей способностью в ткани, рН 11. Обладает противовоспалительным, противоотечным, бактерицидным и иммуномодулирующим эффектами. Стимулирует фагоциты и лимфоциты. В ревматологии применяют 15 % раствор в виде аппликаций на суставы при ревматоидном артрите. Используют при гнойно-септических и бронхолегочных заболеваниях. Курс 5-10 аппликаций.

Изоприназин (гроприназин) - смесь 1 части инозина и 3-х частей р-ацето-амидобензоевой кислоты. Стимулирует клетки фагоцитарного ряда и лимфоциты. Стимулирует выработку цитокинов, IL-2, что существенно изменяет функциональную активность лимфоцитов периферической крови и их специфические иммунологические функции: индуцируется дифференцировка 0-клеток в Т-лимфоциты, усиливается активность цитотоксических лимфоцитов. Почти не токсичен и хорошо переносится больными. Побочные эффекты и осложнения не описаны. Обладая выраженным интерфероногенным эффектом, используется при лечении острых и затяжных вирусных инфекций (герпетической инфекции, кори, гепатита А и В и др.). Стимулирует зрелые В-клетки. Принимается внутрь в виде таблеток (1 таб. 500 мг) в дозе 50-100 мг на 1 кг массы тела в день. Суточная доза делится на 4-6 приемов. Длительность курса 5-7 дней. Показания: вторичные иммунодефицитные заболевания, особенно при герпе­тических инфекциях.

Имунофан (Imunofan) - гексапептид (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валин-тирозил-аргинин) обладает иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротективным действием и вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений. Действие препарата развивается в течение 2-3 часов и продолжается до 4 месяцев; нормализует перекисное окисление липидов, ингибирует синтез арахидоновой кислоты с последующим снижением уровня холестерина в крови и продукции медиаторов воспаления. Через 2-3 суток усиливает фагоцитоз. Иммунокоррегирующее действие препарата проявляется через 7-10 суток, усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, увеличивает продукцию интерлейкина-2, синтез антител, интерферона. Ампулы содержат 1 мл 0.005% раствора препарата (упаковка 5 ампул). Назначают подкожно, в/м ежедневно или через 1-4 дня 1 курс 5-15 инъекций. При герпетической инфекции, цитомегаловирусной, токсоплазмозе, хламидиозе, пневмоцистозе 1 инъекция через двое суток, курс лечения 10-15 инъекций.

Галавит (Galavit) - производное аминофталгидрозида с противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью. Рекомендуется при вторичной иммунной недостаточности и хронических рецидивирующих, вялотекущих инфекциях различных органов и локализаций. Назначают внутримышечно по 200 мг 1 доза, затем по 100 мг 2-3 раза в день до уменьшения интоксикации или прекращения воспаления. Поддерживающий курс через 2-3 дня. Апробирован при фурункулезе, кишечных инфекциях, аднекситах, герпесе, химиотерапии рака; в ингаляциях при хронических бронхитах.

Полиоксидоний - синтетический иммуномодулятор нового поколения, N - оксидированное производное полиэтиленпиперазина, обладающее широким спектром фармакологического действия и высокой иммуностимулирующей активностью. Установлено его преимущественное влияние на фагоцитарное звено иммунитета.

Основные фармакологические свойства: активация фагоцитов и переваривающей способности макрофагов в отношении патогенных микроорганизмов; стимуляция клеток ретикулоэндотелиальной системы (захватывать, фагоцитировать и удалять из циркулирующей крови чужеродные микрочастицы); повышение адгезии лейкоцитов крови и их способности вырабатывать активные формы кислорода при контакте с опсонизированными фрагментами микроорганизмов; стимуляция кооперативного Т- и В- клеточного взаимодействия; повышение естественной резистентности организма к инфекциям, нормализация иммунной системы при вторичных ИДС; противоопухолевое действие. Полиоксидоний назначают больным один раз в сутки в/м, используя дозы от 6 до 12 мг. Курс введения полиоксидония - от 5 до 7 инъекций, через день или по схеме: 1-2-5-8-11-14 дни введения препарата.

Метилурацил стимулирует лейкопоез, усиливает пролиферацию и дифференцировку клеток, выработку антител. Назначают внутрь на 1 прием: детям от 1-3 лет - по 0,08 г, от 3-8 лет - по 0,1 – 0,2 г; от 8-12 лет и взрослым - по 0,3-0,5 г. В су­тки больным вводится 2-3 разовые дозы. Курс длится 2-3 нед. При вторичной иммунологической недостаточности используется у больных с умеренными цитопеническими состояниями.

Теофиллин стимулирует супрессорные Т-клетки в дозе 0,15 мг 3 раза в день в течение 3 нед. При этом отмечается не только снижение числа В-клеток, но и подавление их функциональной активности. Может быть использован в терапии аутоиммунных заболеваний и аутоиммунного синдрома при иммунодефиците. Однако основное назначение препарата - лечение бронхиальной астмы, так как он обладает бронхолитическим эффектом.

Фамотидин - блокаторы Н2 гистаминных рецепторов, угнетают T-супрессоры, стимулируют T-хелперы, экспрессию IL-2 -рецепторов и синтез иммуноглобулинов.

Индукторы интерферона стимулируют выработку эндогенного интерферона.

Амиксин - стимулирует образование α, β, и гамма-интерферонов, усиливает антителообразование, обладает антибактериальным и противовирусным эффектом. Применяют для лечения гепатита А и энтеровирусных инфекций (по 1 табл. - 0,125 г. для взрослых и 0,06 - для детей в течение 2 дней, затем делают перерыв 4-5 дней, курс лечения 2-3 недели), для профилактики вирусных инфекций (грипп, ОРЗ, ОРВИ) - по 1 табл. 1 раз в неделю, 3-4 недели. Противопоказан при беременности, болезнях печени, почек.

Арбидол - противовирусный препарат. Оказывает ингибирующее действие на вирусы гриппа А и В. Обладает интерферониндуцирующей активностью и стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета. Форма выпуска: таблетки по 0,1 г. Для лечения вирусных инфекций назначают по 0,1 г три раза в день до еды в течение 3-5 дней, затем по 0,1 г 1 раз в неделю, в течение 3-4 недель. Детям 6-12 лет по 0,1 г каждые 3-4 дня 3 недели профилактически в период эпидемии гриппа. При лечении: детям – 0,1 г 3-4 раза в сутки 3-5 дней. Противопоказан больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями печени и почек.

Неовир - индуцирует синтез альфа-интерферона, активирует стволовые клетки, NK-клетки, Т-лимфоциты, макрофаги, снижает уровень ФНО-α. В остром периоде герпес-инфекции назначают 3  инъекции по 250 мг с интервалом 16-24 часа и еще 3 инъекции с интервалом 48 часов. В межрецидивном периоде 1 инъекция в неделю в дозе 250 мг в течение месяца. При урогенитальном хламидиозе 5-7 инъекций по 250 мг с интервалом 48 часов. Антибиотики назначают в день второй инъекции. Выпускается в виде стерильного раствора для инъекций в ампулах по 2 мл, содержащих 250 мг активного вещества в 2 мл физиологически совместимого буфера. Упаковка из 5 ампул.

Циклоферон - 12,5% раствор для инъекций - 2 мл, таблетки по 0,15 г, мазь 5% по 5 мл. Стимулирует образование α, β, и γ-интерферонов (до 80 ЕД/мл), увеличивает уровень CD4+ и СD4+-Т-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции. Рекомендуется при герпесе, цитомегаловирусной инфекции, гепатитах, ВИЧ-инфекции, рассеянном склерозе, язвенной болезни желудка, ревматоидном артрите. Разовая доза 0,25-0,5 г в/м или в/в на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 день. Детям по 6-10 мг/кг/сутки - в/в или в/м. Таблетки по 0,3 - 0,6 г 1 раз в сутки. Назначают при гриппе и респираторных инфекциях; мазь - при герпесе, вагинитах, уретритах.

Кагоцел - синтетический препарат на основе карбоксиметилцеллюлозы и полифенола - госсипола. Индуцирует синтез α и β-интерферонов. Уже после однократного приема они продуцируются в течение недели. Таблетки по 12 мг. Для лечения гриппа и ОРВИ взрослым назначают в первые два дня - по 2 таблетки 3 раза в день, в последующие два дня - по одной таблетке 3 раза в день. Всего на курс - 18 таблеток, длительность курса - 4 дня. Профилактика респираторно-вирусных инфекций у взрослых проводится 7-дневными циклами: два дня - по 2 таблетки 1 раз в день, 5 дней перерыв, затем цикл повторить. Длительность профилактического курса – от одной недели до нескольких месяцев. Для лечения герпеса у взрослых назначают по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5 дней. Всего на курс - 30 таблеток, длительность курса - 5 дней. Для лечения гриппа и ОРВИ детям в возрасте от 6 лет назначают в первые два дня - по 1 таблетке 3 раза в день, в последующие два дня - по одной таблетке 2 раза в день. Всего на курс - 10 таблеток, длительность курса - 4 дня.

Иммунофан и дибазол - (см. выше) тоже являются интерфероногенами.

Дипиридамол (курантил) - сосудорасширяющий препарат, применяется по 0,05 г 2 раза в день с интевалом 2 часа один раз в неделю увеличивает уровень гамма-интерферона, купирует вирусные инфекции.

Анаферон - содержит низкие дозы антител к гамма-интерферону, поэтому обладает иммуномодулирующими свойствами. Применяют при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей (грипп, ОРВИ) по 5-8 таблеток в 1-й день и по 3 на 2-й - 5-й день. Для профилактики - по 0,3 г - 1 таблетка в течение 1-3 мес.

Препараты, получаемые из клеток и органов системы иммунитета

Тимические пептиды и гормоны. Важнейшей особенностью тимических пептидов (происходящих из эпителиодных, стромальных клеток, телец Гассаля, тимоцитов и др.) как гормонов является кратковременность и короткодистантность их действия на клетки-мишени. Этим во многом определяется терапевтическая тактика. Лечебные препараты получают различными способами из экстрактов тимуса животных.

Тимусные пептиды обладают общим для всей группы свойством усиливать дифференцировку клеток лимфоидной системы, изменяя не только функциональную активность лимфоцитов, но и вызывая секрецию цитокинов, например IL-2.

Показаниями для назначения препаратов этой группы являются клинические и лабораторные признаки недостаточности T-клеточного иммунитета: инфекционные или другие синдромы, ассоциированные с иммунологической недостаточностью; лимфопения, снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, индекса соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов, пролиферативного ответа на митогены, депрессия реакций повышенной чувствительности замедленного типа в кожных тестах и др.

Тимическая недостаточность может быть острой и хронической. Острая тимическая недостаточность формируется при интоксикациях, физическом или психоэмоциональном стрессе, на фоне тяжело протекающих острых инфекционных процессов. Хроническая характеризует Т-клеточные и комбинированные формы иммунодефицитов. Тимусную недостаточность не следует корригировать иммуно­стимулирующими воздействиями, она должна замещаться препаратами тимусных пептидов-гормонов.

Заместительная терапия острой тимусной недостаточности обычно требует короткого курса в режиме насыщения тимусных пептидов на фоне симптоматической терапии. Хроническая тимусная недостаточность замещается регулярными курсами тимусных пептидов. Обычно первые 3-7 дней препараты вводят в режиме насыщения, а затем продолжают как поддерживающую терапию.

Врожденные формы иммунологической недостаточности Т-клеточного типа почти не поддаются коррекции тимическими факторами, как правило, из-за генетически детерминированных дефектов клеток-мишеней или продукции медиаторов (например, IL-2 и IL-3). Приобретенные иммунодефициты хорошо корригируются тимическими факторами, если генез иммунодефицита обусловлен тимусной недостаточностью и, как следствием, незрелостью Т-клеток. Однако тимусные пептиды не корригируют другие дефекты Т-лимфоцитов (ферментные и пр.).

Тималин - комплекс пептидов тимуса телят. Лиофилизированный порошок во флаконах по 10 мг растворяют в 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вводят в/м взрослым по 5-20 мг (30-100 мг на курс), детям до 1 г по 1 мг; 4-6 лет по 2-3 мг; 4-14 лет - 3,5 мг в течение 3-10 дней. Рекомендуется при острых и хронических вирусных и бактериальных инфекциях, ожогах, язвах, инфекционной бронхиальной астме; болезнях, ассоциированных с иммунодефицитом.

Тактивин - комплекс полипептидов тимуса телят. Выпускается в флаконах по 1 мл - 0,01% раствора. При хронических неспецифических заболеваниях легких оптимальная доза тактивина 1-2 мкг/кг. Препарат вводится по 1 мл (100 мкг) подкожно в течение 5 дней, затем 1 раз в неделю в течение 1 мес. В дальнейшем проводятся 5-дневные ежемесячные повторные курсы. Рекомендуется при гнойно-септических процессах, лимфолейкозе, офтальмогерпесе, опухолях, псориазе, рассе­янном склерозе и заболеваниях, ассоциированных с иммунодефицитом.

Тимостимулин - комплекс полипетидов тимуса крупного рогатого скота, вводится в/м в дозе 1 мг на 1 кг массы в течение 7 дней, затем 2-3 раза в неделю. Такой режим введения был использован в терапии комбинированных форм первичной иммунологической недостаточности. Наилучший клинический эффект наблюдается у больных при дефектах функциональной активности эффекторов клеточного иммунитета. Возможны аллергические реакции на препарат.

Препараты крови и иммуноглобулинов. Пассивная, заместительная иммунотерапия включает группу методов, основанных на введении больному извне готовых факторов СИ. В клинической практике используются три вида препаратов человеческого иммуноглобулина: нативная плазма, иммуноглобулин для внутримышечного введения и иммуноглобулин для внутривенного введения.

Аутогемотрансфузия служит альтернативой аллогенной гемотрансфузии. При плановых операциях рекомендуется (Шандер, 1999) заблаговременная заготовка аутокрови с введением эритропоэтина 1 раз в неделю в дозе 400 ед/кг 3 недели, а также рекомбинантных стимуляторов лейкопоэза (ГМ-КСФ), IL-11, стимулирующего тромбоцитопоэз.

Лейкоцитарная масса используется в качестве средства заместительной терапии при иммунодефицитных состояниях по фагоцитарной системе. Доза лейкомассы составляет 3-5 мл на 1 кг массы тела.

Стволовые клетки - аутологичные и аллогенные, костномозговые и выделенные из крови, способны восстанавливать функции органов и тканей за счет дифференцировки в зрелые клетки.

Плазма крови нативная (жидкая, замороженная) содержит не менее 6 г общего белка в 100 мл, в т.ч. альбумина 50% (40-45 г/л), альфа 1-глобулина - 45%; альфа 2-глобулина - 8,5% (9-10 г/л), бета-глобулина 12% (11-12 г/л), гамма-глобулина - 18% (12-15 н/л). В ней могут содержаться цитокины, ABO-антигены, растворимые рецепторы. Выпускается во флаконах или пластикатных мешках по 50-250 мл. Плазму нативную следует применять в день ее изготовления (не позднее 2-3 час после отделения от крови). Замороженную плазму можно хранить при температуре -25°С и ниже в течение 90 дней. При температуре -10°С срок хранения до 30 дней.

Переливание плазмы осуществляют с учетом совместимости по группам крови (АВО). В начале переливания необходимо проводить биологическую пробу и при обнаружении признаков реакции прекратить трансфузию.

Сухую (лиофилизованную) плазму ввиду снижения лечебной полноценности вследствие денатурации части нестабильных белковых компонентов, значительного содержания полимерных и агрегированных IgG, высокой пирогенности, нецелесообразно применять для иммунотерапии синдромов недостаточности антител.

Иммуноглобулин человеческий нормальный внутримышечный. Препараты изготавливаются из смеси более 1000 сывороток крови доноров, благодаря чему содержат широкий спектр антител разной специфичности, отражающий состояние коллективного иммунитета контингента доноров. Назначаются для профилактики инфекционных заболеваний: гепатита, кори, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита. Однако они малопригодны для заместительной терапии синдромов недостаточности антител при первичных и вторичных иммунодефицитах. Большая часть иммуноглобулина разрушается в месте введения, что, в лучшем случае, может вызвать полезную иммуностимуляцию.

Налажен выпуск гипериммунных внутримышечных иммуноглобулинов, таких как противостафилококкового, противогриппозного, противостолбнячного, противоботулинического, применяемых для специфической иммунотерапии.

Внутривенные иммуноглобулины (ВИГ) безопасны в плане переноса вирусных инфекций, содержат достаточное количество IgG3, ответственного за нейтрализацию вирусов активностью Fc-фрагмента. Показания к применению:

1. Заболевания, при которых эффект ВИГ убедительно доказан:

- первичные иммунодефициты (Х-связанная агаммаглобулинемия; общий вариабельный иммунодефицит; транзиторная гипогаммаглобулинемия детей; иммунодефицит с гиперглобулинемией М; дефицит подклассов иммуноглобулина G; дефицит антител с нормальным уровнем иммуноглобулинов; тяжелые комбинированные иммунодефициты всех типов; синдром Вискотта-Олдрича; атаксия-телеангиоэктазия; карликовость с избирательно короткими конечностями; X-связанный лимфопролиферативный синдром.

- вторичные иммунодефициты: гипогаммаглобулинемия; профилактика инфек­ций при хроническом лимфолейкозе; профилактика цитомегаловирусной инфекции при аллогенной пересадке костного мозга и других органов; синдром отторжения при аллогенной пересадке костного мозга; болезнь Кавасаки; СПИД в педиатрической практике; болезнь Жильена Баре; хронические демиелинизирующие воспалительные полинейропатии; острая и хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура, в том числе у детей и связанная с ВИЧ-инфекцией; аутоиммунная нейропения.

2. Заболевания, при которых ВИГ вероятно эффективен: злокачественные ново­образования с дефицитом антител; профилактика инфекций при миеломной болезни; энтеропатии, сопровождающиеся потерей белка и гипогаммаглобулинемией; нефротический синдром с гипогаммаглобулинемией; неонатальный сепсис; тяжелая миастения; буллезный пемфигоид; коагулопатия с наличием ингибитора к фактору VIII; аутоиммунная гемолитическая анемия; неонатальная ауто- или изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура; постинфекционная тромбоцитопеническая пурпура; синдром антикардиолипиновых антител; мультифокальные нейропатии; гемолитикоуремический синдром; системный ювенильный артрит, спонтанный аборт (антифосфолипиновый синдром); болезнь Шенлейна-Геноха; тяжелая IgA-нейропатия; стероидозависимая бронхиальная астма; хронический синусит; вирусные инфекции (Эпштейна-Барр, респираторно-синцитиальная, парво-, адено-, цитомегаловирусная и др.); бактериальные инфекции; рассеяный склероз; гемолитические анемии; вирусный гастрит; синдром Эванса.

4. Заболевания, при которых применение ВИГ, возможно, будет эффективным: некупирующиеся судорожные припадки; системная красная волчанка; дерматомиозит, экзема; ревматоидный артрит, ожоговая болезнь; мышечная атрофия Дюшена; сахарный диабет; тромбоцитопеническая пурпура, связанная с введением гепарина; некротический энтероколит; ретинопатия; болезнь Крона; множественная травма, рецидивирующий средний отит; псориаз; перитонит; менингит; менингоэнцефалит.

Особенности клинического применения ВИГ

Существует несколько вариантов лечебно-профилактического применения иммуноглобулинов: заместительная терапия при иммунодефицитах, осложненных инфекцией; иммунотерапия больных с тяжелой инфекцией (сепсис); подавляющая ИТ при аутоаллергических и аллергических заболеваниях.

Гипогаммаглобулинемии обычно встречаются у детей с активными бактериальными инфекциями. В таких случаях иммунотерапию следует проводить в режиме насыщения, одновременно с активной противомикробной химиотерапией. Проводят переливание нативной (свежей или криоконсервированной) плазмы в разовой дозе 15-20 мл/кг массы тела.

ВИГ вводят в суточной дозе 400 мг/кг внутривенно капельно или инфузионно по 1 мл/кг/час недоношенным и 4-5 мл/кг/час доношенным детям. Недоношенным детям с массой тела менее 1500 г и уровнем IgG 3 г/л и ниже ВИГ вводят для профилактики инфекций. При иммунодефицитах с низким уровнем IgG в крови ВИГ вводят до достижения концентрации IgG в крови не ниже 4-6 г/л. При тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях их вводят ежедневно 3-5 инъекций или через день до 1-2,5 г/кг. В начальный период интервалы между вливаниями могут быть 1-2 дня, в конце до 7 дней. Достаточным оказывается 4 - 5 введений, так что за 2 - 3 недели больной в среднем получает 60-80 мл плазмы или 0,8-1,0 г ВИГ на 1 кг массы тела. За месяц переливается не более 100 мл плазмы или 1,2 г ВИГ на 1 кг массы тела больного.

После купирования обострений инфекционных проявлений у ребенка с гипогаммаглобулинемией, а также по достижению уровней не ниже 400-600 мг/дл следует переходить на режим поддерживающей заместительной иммунотерапии. Клинически эффективное сохранение ребенка вне обострения очагов инфекции коррелирует с претрансфузионными уровнями выше 200 мг/дл (соответственно посттрансфузионный уровень на следующий день после переливания плазмы — выше 400 мг/дл). Это требует ежемесячного введения 15-20 мл/кг массы тела нативной плазмы или 0,3-0,4 г/кг ВИГ. Для получения наилучшего клинического эффекта неоходима продолжительная и регулярная заместительной терапии. На протяжении 3-6 месяцев после завершения курса иммунотерапии наблюдается постепенное нарастание полноты санации очагов хронической инфекции. Максимально этот эффект проявляется на 6-12 месяцев непрерывной заместительной иммунотерапии.

Интраглобин - ВИГ содержит в 1 мл 50 мг IgG и около 2,5 мг IgA, применяют при иммунодефицитах, инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.

Пентаглобин - ВИГ обогащен IgM и содержит: IgM - 6 мг, IgG - 38 мг, IgA -6 мг в 1 мл. Применяют при сепсисе, других инфекциях, иммунодефиците: новорожденным 1 мл/кг/час, по 5 мл/кг ежедневно - 3 дня; взрослым 0,4 мл/кг/час, затем 0,4 мл/кг/ч, далее непрерывно 0,2 мл/кг до 15 мл/кг/час в течение 72 часов - 5 мл/кг 3 дня, при необходимости - повторный курс.

Октагам - ВИГ содержит в 1 мл 50 мг белков плазмы, из них - 95% IgG; менее 100 мкг IgA, и менее 100 мкг IgM. Близок к нативному IgG плазмы крови, присутствуют все субклассы IgG. Показания: врожденная агаммаглобулинемия, вариабельные и комбинированные иммунодефициты, тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки, пересадка костного мозга.

При иммунодефиците вводят до уровня IgG в плазме крови 4-6 г/л. Начальная доза 400-800 мг/кг, с последующим введением 200 мг/кг каждые 3 недели. Для достижения уровня IgG 6 г/л необходимо ввести 200-800 мг/кг в месяц. Для контроля определяют уровень IgG в крови.

Для лечения и профилактики инфекций дозы ВИГ зависят от вида инфекционного процесса. Как правило, его вводят как можно раньше. При цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) доза должна составлять 500 мг/кг еженедельно в течение 12 недель, потому что период полувыведения подкласса IgG3, ответственного за нейтрализацию вируса составляет 7 дней, а клинически инфекция проявляется между 4-12-й неделями после инфицирования. Одновременно назначают синергично действующие противовирусные препараты.

Для профилактики неонатального сепсиса у недоношенных детей весом от 500 до 1750 грамм рекомендуется вводить от 500 до 900 мг/кг/сутки IgG для поддержания его концентрации не менее 800 мг/кг под контролем уровня IgG в крови. Повышение уровня IgG сохраняется в среднем 8-11 дней после введения. Введение IgG беременным после 32 недели снижало риск инфекции у новорожденных.

Препараты ВИГ применяют и для лечения сепсиса, особенно в сочетании с антибиотиками. Рекомендуемый уровень в крови более 800 мг/кг.

После аллогенной трансплантации костного мозга для профилактики ЦМВ и других инфекций ВИГ вводят еженедельно в течение 3 месяцев, а затем 500 мг/кг каждые 3 недели в течение 9 месяцев.

При лечении аутоиммунных заболеваний дозы составляют 250-1000 мг/кг в течение 2-5 дней каждые 3 недели. Детям с ауутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой вводят по 400 мг/кг 2 дня, взрослым - 1 г/кг в течение 2-х или 5 дней.

Механизм действия иммуноглобулинов зависит от состояния Fcецепторов лейкоцитов: связываясь с ними, иммуноглобулины усиливают функции при инфекции, и, наоборот, угнетают при аллергии.

Антирезусный иммуноглобулин подавляет у резус-отрицательной женщины синтез антител против резус-положительного плода по типу обратной связи.

Механизм действия IgG состоит в специфическом и неспецифическом эффекте. Специфический связан с действием небольшого количества всегда присутствующих антител. Неспецифический - с иммуномодулирующим эффектом. Оба эффекта обычно опосредуются через Fc-рецепторы лейкоцитов. Связываясь с Fc-рецепторами лейкоцитов, иммуноглобулины активируют их, в частности фагоцитоз. Если среди молекул иммуноглобулина есть антитела, то они могут опсонировать бактерии или нейтрализовать вирусы.

Новиков Д.К. и Новикова В.И. (2004) разработали способ прогнозирования эффективности иммуноглобулиновых препаратов. Было обнаружено, что лечебный эффект иммуноглобулиновых препаратов зависел от наличия Fc-рецепторов на лейкоцитах больных. Способ заключается в том, что в крови больных перед лечением определяют количество лейкоцитов, несущих рецепторы для Fc-фрагментов иммуноглобулинов, и способность лейкоцитов к сенсибилизации антистафилококковыми иммунопрепаратами. При наличии 8% и более лимфоцитов и 10% и более гранулоцитов в количестве более 100 в 1 мкл крови, имеющих Fc-рецепторы, и положительной реакции на перенос сенсибилизации про­гнозируют эффективность иммунотерапии.

Результаты по переносу иммунопрепаратом сенсибилизации лимфоцитам оценивают в реакции подавления миграции лейкоцитов, используя антигены, соответствующие антителам в антисыворотке, например, антигены стафилококка. Если антигены стафилококка подавляют миграцию лейкоцитов, обработанных антистафилококковой плазмой, но не подавляют миграцию лейкоцитов, обработанных нормальной плазмой, реакция считается положительной.

Предлагаемый способ позволяет прогнозировать эффективность как специфической (при использовании иммунных препаратов), так и неспецифической (по Fc-рецепорам) иммунотерапии иммуноглобулинами.

Моноклональные антитела мышей против лимфоцитов и цитокинов человека применяют для подавления аутоиммунных реакций, трансплантационного иммунитета. Ниже перечислены некоторые варианты использования моноклональных антител:

- антитела против CD20 B-лимфоцитов для иммуносупрессии (Мабтера)

- антитела против рецепторов к интерлейкину 2 - при угрозе отторжения алотрансплантанта почки;

- антитела против IgE - при тяжелых аллергических реакциях (Ксолар).

Препараты костного мозга, лейкоцитов и селезенки

Миелопид получают из культуры костномозговых клеток свиней. Он содержит иммуномодуляторы костномозгового происхождения — миелопептиды. Миелопид стимулирует противоопухолевый иммунитет, фагоцитоз, клетки-антителопродуценты, пролиферацию гранулоцитов и макрофагов в костном мозге. Миелопид используется при лечении септических, затяжных и хронических инфекционных заболеваний бактериальной природы, вторичных иммунодефицитов, поскольку обладает способностью усиливать синтез антител в присутствии антигенов. Миелопид (флакон 5 мг) вводят в/м ежедневно или через день. Разовая доза 0,04-0,06 мг/кг. Курс терапии состоит из 3-10 инъекций, выполняемых через день.

Лейкоцитарный фактор переноса («трансфер-фактор») группа биологически активных веществ, экстрагируемых из лейкоцитов здоровых или иммунизированных доноров при помощи многократных последовательных замораживаний и размораживаний. Трансфер-факторы  усиливают гиперчувствительность замедленного типа к конкретным антигенам. Препарат препятствует развитию иммунологической толерантности, усиливает дифференцировку Т-клеток, хемотаксис нейтрофилов, образование интерферонов, синтез иммуноглобулинов (в основном класса М). Разовая доза составляет для взрослых 1-3 единицы сухого вещества. Используется в лечении первичных иммунодефицитов, особенно макрофагального типа и терапии вторичных иммунодефицитов лимфоидного типа (при дефектах дифференцировки и пролиферации Т-клеток, нарушении хемотаксиса и презентации антигенов).

Цитокины - группа биологически активных гликопептидов-медиаторов, выделяемых иммунокомпетентными клетками, а также фибробластами, клетками эндотелия, эпителия. Основные направления цитокинотерапии:

- ингибиция продукции цитокинов воспаления (IL-1, TNF-α) с помощью противовоспалительных средств и моноклональных антител;

- коррекция цитокинами недостаточности иммунореактивности (препараты IL-2, IL-1, интерфероны);

- усиление цитокинами иммуностимулирующего эффекта вакцин;

- стимуляция цитокинами противоопухолевого иммунитета.

Беталейкин - рекомбинантный IL-lβ, выпускается в ампулах по 0,001; 0,005 или 0,0005 мг (5 ампул). Стимулирует лейкопоэз при лейкопениях, вызванных цитостатиками и облучением, дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Применяют в онкологии, при послеоперационных осложнениях, затяжных, гнойно-септических инфекциях. Вводят в/в капельно в дозе 5 нг/кг для иммуностимуляции; 15-20 нг/кг для стимуляции лейкопоэза ежедневно на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1 – 2 ч. Курс - 5 инфузий.

Ронколейкин - рекомбинантный IL-2. Показания: признаки иммунодефицита, гнойно-воспалительные заболевания, сепсис, перитонит, абсцессы и флегмоны, пиодермии, туберкулез, гепатит, СПИД, онкологические заболевания. При сепсисе вводят по 0,25 – 1 мг (25000 - 1000000 ME) в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1-2 мл/мин в течение 4-6 ч., при онкологических заболеваниях - 1-2 млн ЕД 2-5 раз с интервалами 1-3 дня, по 25000 ME в 5 мл физиологического раствора вводят при синуситах в верхнечелюстную или лобную пазухи; инсталляции в уретру при хламидиозе ежедневно по 50000 ME (14-20 суток); перорально при иерсинеозах и диареях по 500000 - 2500000 в 15-30 мл дистиллированной воды натощак ежедневно 2-3 дня. Ампулы по 0,5 мг (500000 ME), 1 мг (1000000 ME).

Нейпоген (филграстим) - рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) стимулирует образование функционально активных нейтрофилов и частично моноцитов уже в первые 24 часа после введения, активирует гемопоэз (для забора аутокрови и костного мозга с целью пересадки). Применяют при химиотерапевтических нейтропениях, для профилактики инфекций в дозе 5 мкг/кг/сутки в/в или п/к через 24 часа после цикла лечения в течение 10-14 дней. При врожденной нейтропении 12 мкг/кг в сутки п/к ежедневно.

Лейкомакс (молграмостим) - рекомбинантный гранулоцитарно макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Применяют при лейкопениях в дозе 1-10 мкг/кг/сутки, подкожно по показаниям.

Граноцит (ленограстим) - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, стимулирует пролиферацию предшественников гранулоцитов, нейтрофилов. Применяют при нейтропениях по 2-10 мкг/кг/сутки в течение 6 дней.

Лейкинферон - представляет собой комплекс цитокинов первой фазы иммунного ответа и включает IFN-α, IL-1, IL-6, IL-12, TNF-α, MIF. При бактериальных инфекциях курс лечения должен быть интенсивным (через день по одной амп., в/м) и лишь при восстановлении иммунитета поддерживающим (2 раза в неделю по 1 амп., в/м).

Интерфероны. Классификация интерферонов по их происхождению представлена в таблице

Классификация интерферонов

Источник интерферона

Препарат

Клетка-мишень

Эффект

Лейкоциты

α-интерферон (эгиферон, велферон)

Инфицированная вирусом клетка, макрофаги, NK, эпителий

Антивирусный, антипролиферативный

Фибробласты

β-интерферон (фиблоферен, бетаферон)

Инфицированная вирусом клетка, макрофаги, NK, эпителий

Антивирусный, антипролиферативный

Т-, В-клетки или NK

γ-интерферон (гамма-ферон, иммуноферон)

Т-клетки и NK

Усиление цитотоксичности, антивирусный

Биотехнология

рекомбинантный α2-интерферон (реаферон,

интрон А)

То же

То же

Биотехнология

Ω-интерферон

То же

Противовирусный, противоопухолевый

 

Механизм иммуномодулирующего действия интерферонов реализуется через усиление экспрессии рецепторов на мембранах клеток и через вовлечение в дифференцировку. Они активируют NK, макрофаги, гранулоциты, ингибируют опухолевые клетки. Эффекты разных интерферонов отличаются. Интерфероны I типа - α и β - стимулируют экспрессию на клетках MHC I класса, а также активируют макрофаги, фибробласты. Интерферон-гамма II типа усиливает функции макрофагов, экспрессию MHC II класса, цитотоксичность NK и Т-килеров. Биологическое значение интерферонов не ограничивается только выраженным противовирусным эффектом, они проявляют антибактериальныую и иммуномодулирующую активность.

Интерфероновый статус иммунокомпетентного человека в норме определяется следовыми количествами этих гликопротеинов в крови (< 4 МЕ/мл) и на слизистых оболочках, но лейкоциты здоровых людей при антигенном раздражении обладают выраженной способностью синтезировать интерфероны. При хронических вирусных заболеваниях (герпес, гепатит и др.) способность к выработке интерферонов у больных снижена. Наблюдается синдром дефецита интерферона. В то же время у детей в случаях первичных иммунодефицитов лимфоидного типа интерферонная функция лейкоцитов сохранена. При антигенном стимуле в норме вырабатываются все типы интерферонов, однако наибольшее значение для местного противовирусного иммунного статуса имеет титр α-интерферона.

Интерфероны в дозах до 2 млн ME оказывают иммуностимулирующий эффект, а их высокие дозы (10 млн ME) вызывают иммуносупрессию.

Необходимо помнить, что все препараты интерферонов могут вызывать лихорадку, гриппоподобный синдром, нейтропении и тромбоцитопении, алопецию, дерматиты, нарушения функции печени и почек и ряд других осложнений.

Лейкоцитарный α-интерферон (эгиферон, валферон) используется в качестве профилактического препарата в форме местных аппликаций на слизистую оболочку в эпидемические периоды и при лечении ранних стадий острых респираторных и других вирусных заболеваний. При вирусных ринитах необходимо введение интраназально достаточно большой дозы (3x10б ME) 3 раза в день в ранний период заболевания. Препарат быстро выводится со слизью и инактивируется ее ферментами. Применение его более недели может вызвать усиление воспаления. Глазные интерфероновые капли используют при вирусных поражениях глаз.

Интерферон-β (бетаферон) применяют для лечения рассеяного склероза, тормозит репликацию вирусов в мозговой ткани, активирует супрессоры иммуного ответа.

Человеческий иммунный γ-интерферон (гаммаферон) обладает цитотоксическими эффектами, модулирует активность Т-лимфоцитов и активирует В-клетки. При этом препарат может вызывать угнетение антителообразования, фагоцитоза и модифицировать ответ лимфоцитов. Эффект γ-интерферона на Т-клетки сохраняется 4 недели. Применяют при псориазе, ВИЧ-инфекции, атопическом дерматите, опухолях.

Дозы препаратов интерферона для парентерального введения подбираются ин­дивидуально: от нескольких тысяч единиц на 1 кг массы тела до нескольких миллионов единиц на 1 инъекцию. Курс 3-10 инъекций. Побочные реакции: гриппоподобный синдром.

Рекомбинантный интерферон альфа-2β (интрон А) назначают при следующих заболеваниях:

множественная миелома – п/к 3 р. в неделю, 2 х105 МЕ/м2.

саркома Калоши — по 50 х 105 МЕ/м2 подкожно ежедневно в течение 5 дней, затем следует перерыв в 9 дней, после чего курс повторяют;

злокачественная меланома - по 10 х 106МЕ п/к 3 раза в неделю через день не менее 2 месяцев;

волосатоклеточный лейкоз - п/к по 2 х 10б МЕ/м2 3 р. в нед. 1-2 мес;

папиломатоз, вирусный гепатит - начальная доза 3 х 10б МЕ/м 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев в первом случае (после хирургического удаления папиллом) и 3-4 месяца - во втором случае.

Лаферон (лаферобиот) рекомбинантный альфа-2бета интерферон применяют в терапии взрослых и детей при: остром и хроническом вирусном гепатите; острых вирусных и вирусно-бактериальных заболеваниях, рино- и коронавирусной, парагрипозной инфекциях, ОРВИ; при менингоэнцефалите; при герпетических заболеваниях: опоясующнм лишае, поражении кожи, гениталий, кератите; острых и хронических септических заболеваниях (сепсис, септицемия, остеомиэлиты, деструктивная пневмония, гнойный медиастенит);  рассеянном склерозе (инъекции не менее чем один год); раке почек, молочной железы, яичника, мочевого пузыря, меланоме (в том числе в дисиминованой форме); гемобластозах: волосатоклеточном лейкозе; хроническом миелолейкозе, остром лимфобластном лейкозе, лимфобластной лимфосаркоме, Т-клеточной лимфоме, множественной миеломе, саркоме Капоши; как средство, которое снимает интоксикацию при облучении и химиотерапии онкологических больных. Выпускается лаферон по: 100 тыс. МЕ, 1 млн. МЕ, 3 млн. МЕ, 5 млн. МЕ, 6 млн. МЕ 9 млн. МЕ и 18 млн. МЕ. Назначают при: герпес-зостер обкалывают по ходу нерва близ высыпания 2-3 млн. МЕ в 5 мл физ. р-ра и нанесение на папулы лаферона, смешанного с косметической эмульсией ЛА-КОС (или детским кремом) в соотношении 1 млн. МЕ лаферона на 1-2 см3 крема; остром вирусном гепатите В в/м по 1 – 2 млн. МЕ 2 р. в сутки 10 дней; хроническом вирусном гепатите В в/м по 5 млн. МЕ 3 р. в неделю 4-6 недель (при гипертермической реакции за 20-30 мин до введения лаферона принять 0,5 г парацетамола, по необходимости прием антипиретиков повторить через 2-3 часа после инъекции лаферона); при хроническом вирусном гепатите С в/м в дозе 3 млн. МЕ 3 р. в неделю 6 месяцев; при ОРВИ и гриппе: в/м по 1-2 млн. МЕ 1-2 р. в день вместе с интраназальным введением (1 млн. МЕ развести в 5 мл физ. р-ра, заливать в каждый носовой ход по 0,4-0,5 мл 3-6 р. в день, р-р подогреть до 30-35°С); при постгриппозном менингоэнцефалите вводить в/в 2-3 млн. МЕ 2 р. в сутки (под защитой антипиретиков); при сепсисе в/м (капельное на физиологическом растворе) введение в дозе 5 млн. МЕ 5 дней и более; при дисплазии эпителия шейки матки, папиллома вирусного и герпетического генезиса, при хламидиозе в/м 3 млн. МЕ 10 дней и локально: 1 млн. МЕ лаферона смешать с 3-5 см3 косметической эмульсии ЛА-КОС (или детского крема), вносить с помощью апликатора на шейку матки каждый день (желательно перед сном); при кератите, кератоконъюнктивите, кератоувеите парабульбарно по 0,25-0,5 млн. МЕ 3 - 10 дней и лаферон в инстиляциях: 250-500 тыс. МЕ на 1 мл физ. р-ра 8-10 раз в день; при бородавках в/м по 1 млн. МЕ 30 дней; при рассеянном склерозе в/м 1 млн. МЕ 2-3 раза в день 10 дней, затем 1 млн. МЕ 2-3 раза в неделю 6 месяцев; при раке различных локализаций в/м 3 млн. МЕ 5 дней до хирургического вмешательства, затем курсами по 3 млн. МЕ 10 дней через 1,5-2 месяца; при первичноограниченной меланобластоме эндолимфатическое введение 6 млн. МЕ/м2 в комбинации с цитостатиками, поддерживающая терапия недельными курсами: 2 млн. МЕ/м2 лаферона через день, 4 раза (курс - 8 млн. МЕ/м2) ежемесячно; при множественной миеломе – в/м ежедневно в дозе 7 млн. МЕ/м2 на протяжении 10 дней (курс - 70 млн. МЕ/м2) после курса химио- и гамма-терапии, поддерживающая терапия недельными курсами в дозе 2 млн. МЕ/м2 в/м, 4 введения через день (курс - 8 млн. МЕ/м2), в течение 6 месяцев, интервал между курсами 4 недели; саркома Капоши - в/м 3 млн. МЕ/м2 10 дней после цитостатичной терапии, поддерживающая терапия недельными курсами, п/к 2 млн. МЕ/м2 4 раза через день (курс - 8 млн. МЕ/м2), 6 курсов с интервалом 4 недели; базально-клеточный рак - п/к введение в зону опухоли 3 млн. МЕ в 1-2 мл воды для инъекций, 10 дней, повторный курс через 5-6 недель.

Роферон-А - рекомбинантный интерферон - альфа 2а вводят в/м (до 36 млн ME) или п/к (до 18 млн ME). При волосато-клеточном лейкозе - 3 млн МЕ/сутки в/м 16-24 недели; миеломная болезнь - 3 млн ME 3 раза в неделю в/м; саркоме Калоши и почечноклеточной карценоме - 18-36 млн ME в сутки; вирусном гепатите В - 4,5 млн ME в/м 3 раза в неделю 6 мес.

Виферон - рекомбинантный интерферон альфа-2β применяют в виде свечей (по 150 тыс ME, 500 тыс ME, 1 млн ME), мазь (40 тыс ME в 1 г). Назначают при инфекционно-воспалительных заболеваниях (ОРВИ, пневмония, менингит, сепсис и др.), при гепатитах, при герпесе кожи и слизистых оболочек - 1 раз в день или через день в свечах; при герпесе – дополнительно смазывают пораженные участки кожи мазью 2-3 раза в сутки. Детям свечи по 150 тыс ME 3 раза в день через 8 часов 5 дней. При гепатитах - по 500 тыс ME.

Реаферон (интераль) рекомбинантный интерферон α2 назначают при гепатите В, вирусных менингоэнцефалитах в/м по 1-2х10б ME 2 раза в день 5-10 дней, затем дозу снижают. При гриппе, кори может применяться интраназаль-Ко; при генитальном герпесе - мазь (0,5х10б МЕ/г), опоясывающем - внутримышечно по 1x106 ME в день 3-10 дней. Используют также для лечения опухолей.

Биостимуляторы различного происхождения. Многие сигналы, связывающие ЦНС и иммунную систему, передаются биологически активными веществами, выполняющими в ЦНС функции нейтромедиаторов и нейромодуляторов, а в периферических тканях - функции гормонов. К ним относят: гормоны, биогенные амины и пептиды. Нейро-регуляторные биологические медиаторы и гормоны влияют на дифференцировку лимфоцитов и их функциональную активность. Например, аденогипофиз секретирует такие иммунотропные медиаторы как соматотропин, адрено-кортикотропный гормон, гонадотропные гормоны, группу тиреотропных гормонов, а также специальный гормон - фактор роста тимоцитов.

Гепарин - мукополисахарид с М.М. 16-20 KDa, стимулирует гемопоэз, усиливает выход лейкоцитов из костномозгового депо и повышает функциональную активность клеток, усиливает пролиферацию лимфоцитов в лимфоузлах, повышает резистентность эритроцитов периферической крови к гемолизу. В дозах 5 - 10 тыс ЕД обладает фибринолитическим, дезагрегирующим тромбоциты и слабым иммуносупрессивным эффектом, усиливает действие стероидов и цитостатиков. При внутрикожном применении у больных в несколько точек в малых дозах от 200 до 500 ЕД оказывает иммунорегулирующий эффект - нормализует сниженный уровень лимфоцитов, их субпопуляционный спектр; оказывает при этом стимулирующее действие на нейтрофилы.

Витамины. Под влиянием витаминов изменяется активность биохимических процессов в клетках, в том числе и иммунологических. Некоторые формы иммунологической недостаточности ассоциируются с дефицитом тех или других витаминов. Примером может быть первичная форма дефекта фагоцитоза — синдром Чедиак-Хигаси. При этом заболевании прием витамина С в дозе 1 грамм в сутки в течение нескольких недель активирует ферментные окислительно-восстановительные системы фагоцитов (нейтрофилов и макрофагов) до стадии компенсации их бактерицидной функции.

Аскорбиновая кислота нормализует активность Т-лимфоцитов и нейтрофилов у больных с исходно сниженными показателями. Однако высокие дозы (10 г) вызывают иммунодепрессию.

Витамин Е - (токоферола ацетат, α-токоферол) содержится в подсолнечном, кукурузном, соевом, облепиховом масле, в яйцах, молоке, мясе. Обладает антиоксидантными и иммуностимулирующими свойствами, применяют при мышечных дистрофиях, нарушении половой функции, при химиотерапии. Назначают внутрь и внутримышечно по 0,05-0,1 г в сутки 1-2 мес. Назначение витамина Е в суточной дозе 300 ME 6-7 дней перорально увеличивает количество лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов. В комбинации с селеном витамин Е увеличивал количество антителообразующих клеток. Считают, что витамин Е изменяет активность липо- и циклооксигеназ, усиливает продукцию IL-2 и иммунитет, ингибирует рост опухолей. Токоферол в дозе 500 мг ежедневно нормализовал показатели иммунного статуса.

Цинк ацетат (10 мг 2 раза в день, 5 мг до 1 месяца) является стимулятором антителогенеза и гиперчувствительности замедленного типа. Цинк-тимулин считается одним из основных гормонов тимуса. Препараты цинка повышают резистентность к респираторным инфекциям. При дефиците этого микроэлемента определяется количественный дефицит антитело-продуцирующих клеток, дефекты синтеза субкласса IgG2 и IgA. Описана отдельная форма первичной иммунологической недостаточности - "энтеропатический акродерматит с комбинированной иммунологической недостаточностью", которая почти целиком коррегируется приемом препаратов цинка, например, сульфата цинка. Прием препарата осуществляется постоянно. Окись цинка назначают в порошке после еды с молоком, соками. При акродерматите - 200-400 мг в сутки, затем - 50 мг/сутки. Детям, для грудных детей 10-15 мг/сутки, подросткам и взрослым - 15-20 мг/сутки. Профилактически - 0,15 мг/кг/сутки.

Литий обладает иммунотропным эффектом. Хлорид лития в дозе 100 мг/кг или карбонат лития в возрастной дозе на прием вызывают иммуно-модулирующий эффект при иммунологической недостаточности, обусловленной дефицитом этого микроэлемента. Литий усиливает гранулоцитопоэз, продукцию колониестимулирующего фактора костно-мозговыми клетками, что используется в терапии гипопластических состояний кроветворения, нейтропениях и лимфопениях. Активирует фагоцитоз. Схема применения препарата: дозу постепенно повышают со 100 мг до 800 мг/сутки, а затем снижают до исходной.

Фитоиммуномодуляторы. Настои, отвары трав обладают иммуномодулирующей (иммуностимулирующей) активностью.

Элеуторококк при нормальном иммунном статусе не изменяет показатели иммунитета. Обладает интерфероногенной активностью. При дефиците числа Т-клеток нормализует показатели, усиливает функциональную активность Т-клеток, активирует фагоцитоз, неспецифические реакции иммунитета. Применяют по 2 мл спиртового экстракта за 30 минут до еды 3 раза в день 3-4 недели. У детей для профилактики рецидивов ОРЗ по 1 капле/1 год жизни 1-3 раза в сутки 3-4 недели.

Женьшень повышает работоспособность и общую сопротивляемость организма к заболеваниям и неблагоприятным воздействиям, не вызывает вредных побочных явлений и может применяться длительное время. Корень женьшеня — сильный возбудитель ЦНС, не обладает отрицательными эффектами, не нарушает сон. Препараты женьшеня стимулируют тканевое дыхание, увеличивают газообмен, улучшают состав крови, нормализуют ритм сердца, повышают светочувствительность глаз, ускоряют процессы заживления, подавляют жизнедеятельность некоторых бактерий, повышают устойчивость к радиации. Препараты из него рекомендуется применять в осенне-зимний период. Наиболее стимулирующий эффект наблюдается при использовании порошка женьшеня и настойки на спирте 40 градусов. Разовая дозировка составляет 15-25 капель спиртовой настойки (1:10) или 0,15-0,3 г порошка женьшеня. Принимать 2-3 раза в день до еды курсами по 30-40 дней, после чего сделать перерыв.

Настой соцветий ромашки аптечной содержит эфирные масла, азулен, антимисовую кислоту, гетерополисахариды, обладающие иммуностимулирующей способностью. Используют настой ромашки для повышения активности иммунной системы после переохлаждения, при длительных стрессовых ситуациях, в осенне-весенний период для профилактики простудных заболеваний. Настой принимают внутрь по 30-50 мл 3 раз в день в течение 5-15 дней.

Эхинацея (Echinacea purpurea) оказывает иммуностимулирующее, противовоспалительное действие, активирует макрофаги, секрецию цитокинов, интерферонов, стимулируют Т-клетки. Применяют для профилактики простудных заболеваний в осенне-весенний период, а также для лечения вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, мочеполового тракта и др. Рекомендуется 40 капель 3 раза в день, разбавленные водой. Поддерживающие дозы - 20 капель 3 раза в день перорально в течение 8 недель.

Иммунал - настой 80% сока эхинацеи пурпурной, 20% этанола. Назначают по 20 капель внутрь каждые 2-3 часа при ОРЗ, гриппе, затем 3 раза в день. Курс 1-8 недель.

Биостимуляторы - адаптагены: настойка лимонника, отвары и настои череды, чистотела, календулы, фиалки трехцветной, солодкового корня и одуванчика обладают иммунокорригирующим эффектом. Существуют препараты: глицерам, ликвиритон, элексир грудной, калефлон, настойка календулы.

Бактериоиммунотерапия. Дисбиозы слизистых оболочек играют важную роль в патологии. Антибиотикотерапия, цитостатическая и лучевая терапия вызывают нарушение биоценоза слизистых оболочек, в первую очередь кишечника, и тогда возникают дисбактериозы. Пробиотические лактобактерии и бифидобактерии, колибактерии, выделяя колицины, ингибируют рост патогенных бактерий. Однако важно не только подавление патогенных бактерий и грибов, но и то, что при дисбиозе возникает недостаточность, продуцировавшихся нормальной флорой необходимых биологически активных веществ: витаминов (В12, фолиевой кислоты), липополисахаридов кишечной палочки, стимулирующих активность системы иммунитета и др. В итоге дисбактериозы сопровождаются иммунодефицитом. Поэтому препараты естественной флоры используются для восстановления нормального биоценоза кишечника, что играет важную роль в стимуляции функций иммунной системы.

Грамположительные лактобактерии и бифидобактерии стимулируют противоинфекционный и противоопухолевый иммунитет, индуцируют толерантность при аллергических реакциях. Они непосредственно вызывают умеренное выделение цитокинов иммунокомпетентными клетками. В итоге усиливается синтез секреторного IgA. С другой стороны, лактобактерии, проникая через слизистую оболочку, могут быть причиной инфекции и индуцировать системный иммунный ответ, поэтому пробиотические бактерии служат сильными иммуномодуляторами, особенно в иммунодефицитном организме. Препараты живых бактерий не применяют одновременно с антибиотиками и химиопрепаратами, угнетающими их рост.

Лактобактерии - антагонисты патогенных микробов, выделяют ферменты и витамины. Рекомендуется назначать совместно со специфическими бактериофагами, подавляющими патогенную флору. Нецелесообразно применять их при кандидозах, так как их кислоты усиливают рост грибов.

Бифидумбактерин сухой - высушенные живые бифидобактерии. Взрослым по 5 таблеток 2-3 раза в день за 20 мин до еды. Курс до 1 мес. Детям - во флаконах, разводят теплой кипяченой водой (1 таблетка: 1 чайную ложку) по 1-2 дозы 2 раза в день.

Применяют при дисбактериозах, энтеропатиях, искусственном вскармливании детей, лечении недоношенных, острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез и др.), хронических заболеваниях кишечника (гастрит, дуоденит, колит), лучевой и химиотерапии опухолей, кандидозных вагинитах, непереносимости пищи и пищевой аллергии, дерматитах, экземах, для нормализации микрофлоры слизистой оболочки ротовой полости при стоматитах, парадонтитах, сахарном диабете, хронических заболеваниях печени и поджелудочной железы, работе во вредных и экстремальных условиях.

Бификол сухой - живые высушенные бифидобактерии и кишечная палочка vrt7. Взрослым и детям старше 3 лет - за 20-30 мин до еды по 3-5 табл 2 раза в день, запивать водой. Курс 2-6 недель.

Бифиформ содержит не менее 107 Bifidobacterium lobgum, а также 107 Еп-fgrococcus faecium в капсулах. При дисбактериозе I-II степени по 1 капсуле 3 раза в день, курс 10 дней, при дисбактериозе II-III степени увеличение курса до 2-2,5 не­дель.

Линекс - комбинированный препарат, содержит три компонента естественной микрофлоры из разных отделов кишечника: в одной капсуле - 1,2х107 живых лиофилизированных бактерий Bifidobacterium infantis, Lactobacillus, Cl. dophilus и Str. faecium устойчивых к антибиотикам и химиопрепаратам. Поддерживают микробиоценоз во всех отделах кишечника - от тонкой кишки до прямой. Назначают: взрослым по 2 капсулы 3 раза в день запивая кипяченой водой, молоком; детям до 2-х лет - по 1 капсуле 3 раза в день, запивая жидкостью или смешивая с ней содержимое капсулы.

Колибактерин сухой - высушенная живая кишечная палочка, штамм M-l7, являющаяся антагонистом для патогенных микробов, стимулирует иммунитет, а также ферменты и витамины.. Взрослым 3-5 табл 2 раза в день за 30-40 мин до еды, запивают щелочной минеральной водой. Курс 3 нед -1,5 мес.

Бификол - комбинированный препарат.

Бактисубтил - споробактерии культуры ГР-5832 (АТСС 14893) 35 мг-109 спор, применяют при диареях, дисбиозах по 1 кап 3-10 раз в сутки за 1 час до еды.

Энтерол-250, в отличие от бактериосодержащих препаратов, имеет в составе дрожжи-сахаромицеты (Saccharomycetes boulardii), которые служат антагонистами патогенных бактерий и грибов. Рекомендуется при диареях, дисбактериозах, может применяться в сочетании с антибактериальной терапией. Назначают детям до 3-х лет по 1 капсуле 1-2 раза в сутки 5 дней, детям старше 3-х лет и взрослым по 1 кап­суле 2 раза в сутки 7-10 дней.

Хилак форте содержит продукты метаболической активности пробиотических штаммов лактобацилл и нормальных микроорганизмов кишечника - кишечной палочки и фекального стрептококка: молочная кислота, аминокислоты, короткоцепочечные жирные кислоты, лактоза. Совместим с приемом антибиотиков. Не рекомендуется одновременное применение антацидных препаратов из-за возможной нейтрализации молочной кислоты, входящей в состав Хилак-форте. Назначают в дозе 20-40 капель 3 раза в день в течение 2-3 недель (детям грудного возраста 15-30 капель 3 раза в сутки), принимают в небольшом количестве жидкости до или во время приема пищи, исключая молоко и молочные продукты.

Гастрофарм - живые лиофилизированные клетки Lactobacillus bulgaricus 51 и метаболиты их жизнедеятельности (молочная и яблочная кислоты, нуклеиновые кислоты, ряд аминокислот, полипептиды, полисахариды). Внутрь, 3 раза в сутки, разжевывая с небольшим количеством воды. Разовая доза для детей составляет S таблетки, для взрослых - 1-2 таблетки.

Иммуномодулирующие эффекты антибиотиков. Условно-патогенные микробы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.) являются этиологическими факторами, а также возбудителями большинства заболеваний, имеющих инфекционно-воспалительный характер. Поэтому основным лечебным мероприятием служит антибактериальная терапия, в частности, использование антибиотиков. Попытки «стерилизовать» больного антибактериальными средствами ведут к дисбактериозам, микозам, создающим новые проблемы.

Условно-патогенные микробы не вызывают болезни у большинства людей и являются нормальными обитателями кожи и слизистых оболочек. Причина их активации - недостаточная резистентность организма - иммунодефицит. Поэтому основой инфекционно-воспалительных болезней служат врожденные или приобретенные, острые и хронические иммунодефициты, которые создают благоприятные условия для размножения микробов, в норме постоянно элиминируемых факторами иммунитета. Примером распространенного острого иммунодефицита является синдром простуды, когда на фоне гипотермии организма угнетается естественная резистентность к условно-патогенным микробам.

Из сказанного следует, что без восстановления реактивности организма, подавление только микрофлоры часто является недостаточным для полного выздоровления. Более того, многие антибактериальные средства угнетают иммунитет, создают условия для контаминации организма резистентными к антибиотикам штаммами. Еще более усугубляет проблему распространенное «профилактическое» применение антибактериальных средств при вирусных инфекциях. Основные пути решения проблемы: одновременное применение антибиотиков и средств, нормализующих угнетенные звенья системы иммунитета; дополнительное применение средств иммунореабилитации; максимальное сохранение и восстановление эндоэкологии организма. Возможны два вида влияния антибиотиков на иммунный ответ: связанные с лизисом или повреждением бактерий и обусловленные прямым влиянием на клетки иммунной системы.

1. Эффекты, опосредованные поврежденными бактериями:

- ингибиция синтеза клеточной стенки (пенициллины, клиндацимин, цефалоспорины, карбапенемы и др.) - снижает устойчивость бактериальных клеток к действию бактерицидных факторов лейкоцитов и макрофагов;

-     ингибиция синтеза белка (макролиды, рифампицин, тетрациклины, фторхинолоны и др.) вызывает изменения клеточной мембраны микроорганизмов и может усиливать фагоцитоз за счет снижения экспрессии на поверхности бактериальных клеток белков с антифагоцитарными функциями, в то же время эти антибиотики подавляют иммунный ответ в связи с нарушением синтеза белка в клетках системы иммунитета;

-     дезинтеграция мембраны грамотрицательных бактерий и повышение ее проницаемости (аминогликозиды, полимиксин В) увеличивает чувствительность микроорганизмов к действию бактерицидных факторов.

2. Эффекты антибиотиков, обусловленные освобождением из микроорганизмов при их разрушении биологически активных веществ: эндотоксинов, экзотоксинов, гликопептидов и др. Небольшие дозы эндотоксинов необходимы для нормального развития иммунитета, они оказывают благоприятное влияние, стимулируют неспецифическую резистентность к бактериальным и вирусным инфекциям, а также к раку. Это видно на примере кишечной палочки, которая является нормальным обитателем кишечника. При ее разрушении выделяется небольшое количество эндотоксина, стимулирующее местный и общий иммунитет. Поэтому при таких затяжных инфекциях часто эффективны препараты бактериальных липополисахаридов - продигиозан, пирогенал и ликопид. Однако при тяжелой инфекции и выделении большого количества эндотоксина в ток крови, индуцируемые им цитокины (IL-1, TNF-α) могут вызвать угнетение фагоцитоза, выраженный токсикоз вплоть до токсико-септического шока с падением сердечно-сосудистой деятельности. С другой стороны, интенсивный лизис большого количества бактерий и выделение эндотоксинов, может привести к побочным реакциям, типа Джариша-Герксгеймера.

Эффекты, обусловленные прямым влиянием антибиотиков на систему иммунитета:

- бета-лактамные антибиотики усиливают фагоцитоз и хемотаксис лейкоцитов, но в больших дозах могут угнетать антителообразование и бактерицидность крови;

- цефалоспорины, связываясь с нейтрофилами, повышает их бактерицидность, хемотаксис и окислительный метаболизм у больных с иммунодефицитами.

- гентамицин снижает фагоцитоз и хемотаксис гранулоцитов и РБТЛ.

- макролиды (эритромицин, рокситромицин и азитромицин) стимулируют функции фагоцитов, бактерицидность, хемотаксис, синтез цитокинов (IL-1 и др.).

- фторхинолоны усиливают пролиферацию клеток иммунной системы, повышают синтез IL-2, фагоцитоз и бактерицидность.

- тетрациклин, доксициклин угнетают фагоциты и синтез антител.

Иммуномодулирующие эффекты антибиотиков на систему иммунитета приводят к развитию аллергических реакций. Основой служит взаимодействие антибиотиков как гаптенов с клетками системы иммунитета и активация специфического иммунного ответа.

Основные критерии назначения иммуномодулирующих препаратов

Основанием для проведения иммунотерапии являются результаты клинико-иммунологического исследования. На основании данных этого обследования можно выделить 3 группы людей:

1. Лица, имеющие клинические признаки нарушения иммунитета и изменения иммунологических показателей.

2. Лица, имеющие клинические признаки нарушения иммунной системы при отсутствии изменений иммунологических показателей, выявляемых с помощью обычных лабораторных тестов.

3. Лица, имеющие только изменения иммунологических показателей без клинических признаков недостаточности иммунной системы.

Иммунотропные лекарственные средства, разрешённые к медицинскому применению в Украине

Препарат

Пронсхождение

Клиническое применение

 

Препараты микробного происхождения

 

Пирогенал

Липополисахарид

Ps. aeruginosa

Хронические инфекции, псориаз, дерматозы

 

Продигиозан

Липополисахарид

В. prodigiosum

Хронические инфекции, длительно незаживающие раны

 

Рибомунил

Рибосомы

К1. pneumoniae,

Str. pneumoniae,

Str. Pyogenes,

H. Influenzae,

S. pneumoniae

Хронические неспецифи­ческие заболевания лёгких

 

Нуклеинат натрия

Натриевая соль нуклеиновой кислоты

Хронические вирусные и бактериальные инфекции

 

Препараты тимуса

 

Тактивин

Полипептиды из тимуса крупного рогатого скота

Заболевания с поражением Т-системы иммунитета, аутоиммунные процессы, лимфопролиферативные заболевания

 

Тималин

То же

Заболевания с поражением Т-системы

 

Тимоптин

То же

Заболевания с поражением Т-системы

 

Тимактид

То же

Заболевания с поражением Т-системы

 

Тимостимулин

Экстракт тимуса

Заболевания с поражением Т-системы

 

Вилозен

Экстракт вилочковой железы

Аллергические заболевания верхних дыхательных путей

 

Пептиды, синтезируемые клетками костного мозга

 

Миелопид

Пептиды костного мозга

Заболевания с поражением гуморального иммунитета

 

Молграмостин (лейкомакс)

Цитокин, колониестимулирующий фактор

Лейкопении

 

Реоферон

Рекомбинантный α-интерферон

Вирусные инфекции, опухоли

Синтетические и (или) химически чистые препараты

Левамизол

 

Первичные, вторичные иммунодефициты, опухоли, аутоиммунные процессы

Диуцифон

 

Заболевания с поражением Т-системы иммунитета

Тимоген

Глутамил-триптофан

Заболевания с поражением Т-системы иммунитета

Ликопид

Глюкозаминил мурамил дипептид

Острые и хронические гнойно-воспалительные процессы, хронические заболевания лёгких, псориаз

Полудан

Полиаденил-уридило-вая кислота

Вирусные заболевания глаз

Леакадин

2-карбомоилазиридин

Лейкопения, тромбоцитопения

Кемантан

Адамантансодержащее соеденение

Вторичные иммунодефициты, синдром хронической усталости

 

Больные 1 гр. должны получать иммунотерапию. Анализ иммунной системы лиц 2 гр. позволяет выявить дефект фагоцитарной, Т- В-систем иммунитета, систем комплемента и причину иммунологической недостаточности. Больные, имеющие признаки иммунологической недостаточности, также должны получать ИТЛС.

По клиническим проявлениям можно поставить предварительный диагноз и сделать предположение об уровне повреждения иммунной системы. Например, частые бактериальные инфекции, такие, как отиты и пневмонии, чаще всего являющиеся результатом дефекта в гуморальном звене иммунитета, тогда как грибковые и вирусные инфекции обычно свидетельствуют о преимущественном дефекте в Т-системе иммунитета.

На основании клинической картины можно сделать предположение о недостаточности в системе секреторного IgA, по различной чувствительности макроорганизма к патогенным микробам можно судить о дефекте в биосинтезе субклассов IgG, о дефектах в системе комплемента и фагоцитоза. Несмотря на отсутствие видимых изменений показателей иммунной системы у больных 2 гр., проведение для них курса иммунотерапии должно осуществляться под контролем оценки иммунного статуса. В отношении лиц 3 гр. возникает вопрос, приведут ли выявленные изменения к развитию патологического процесса или компенсаторные возможности организма в целом и иммунной системы, в частности, не дадут им развиться. Этот контингент нуждается в проведении иммунологического мониторинга.

Главной мишенью действия препаратов микробного происхождения служат клетки моноцитарно-макрофагальной системы, естественной задачей которых является элиминация микроба из организма. Они усиливают функциональную активность этих клеток, стимулируя фагоцитоз и микробицидность. Параллельно с этим происходит и активация цитотоксической функции макрофагов, что проявляется их способностью разрушать in vivo опухолевые клетки. Активированные моноциты и макрофаги начинают синтезировать цитокины: IL-1, IL-3, TNF, колониестимулирующий фактор и др. Следствием этого является активация как гуморального, так и клеточного звена иммунитета.

Мишенью для действия препаратов тимического происхождения служат Т-лимфоциты, что проявляется индукцией синтеза Т-клетками цитокинов и усилением пролиферация, дифференцировка и цитотоксических свойств.

Мишенью для действия препаратов костно-мозгового происхождения служат В-лимфоциты, что проявляется усилением синтеза антител.

Выбор иммуномодулирующего препарата и схемы его применения определяются врачом-иммунологом в зависимости от тяжести основного заболевания, сопутствующей патологи, типа выявленного иммунологического дефекта.

Показания к иммуномодулирующей (иммунокорригирующей) терапии возникают при наличии иммунопатологии:

- рецидивов смешанной инфекции в связи с ИД;

- затяжных и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, при которых предполагается наличие ИД;

- аллергических заболеваний с недостаточностью иммунитета.

Иммуномодуляторы обычно не дают эффекта у больных с первичными генетически детерминированными формами иммунодефицита. Однако при вторичных иммунодефицитах иммуномодулирующая терапия может оказаться наиболее оптимальным методом восстановления функции системы иммунитета и иммунореабилитации.

Показания к иммуномодулирующей терапии формируются не только на основе клинических данных о больном, но и на измененных лабораторных иммунологических показателях.

Для многих иммуномодулирующих препаратов установлена зависимость направленности их эффекта от дозы. Один и тот же препарат в зависимости от дозы, способа применения и клинического состояния больного обладает противоположными эффектами: усиливает или угнетает функции иммунной системы.

Правила назначения иммунотропных препаратов

При поражении клеток моноцитарно-макрофагальной системы применяются — полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг; ликопид - в дозе 1 мг, 10 мг. При наиболее тяжёлых формах поражения используются препараты гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов: молграмостим (лейкомакс) 150 мкг, 300 мкг, 400 мкг; филграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг. Для заместистельной терапии используется лейкомасса.

При дефектах клеточного звена иммунитета применяется один из следующих препаратов: полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг; тактивин в дозе 0,01% р-р — 1 мл п/к; тимоптин в дозе 100мкг; тимоген 0,01% р-р — 1 мл в/м; тималин 10 мг в/м 1 раз в день или через день.

При нарушении синтеза антител В-лимфоцитами показаны — миелопид 0,003 г; полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг.

При нарушении гуморального иммунитета (а- или гипогаммаглобулинемии) проводится заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов: сандоглобулин 1,0; 3,0; 6,0 и 12 г во флаконе; октагам 50,100, 200 мл во флаконе; интраглобин 2,5 г; 5,0 г; иммуноглобулин нормальный человеческий для в/в введения 25 мл; биавен 1,0; 2,5; IgM-содержащими препаратами - пентаглобин 5% — 10,0 мл; 20,0 мл; 50,0 мл. Заместительная терапия проводится в режиме насыщения (уровень иммуноглобулина G не менее 400 мкг/мл), поддерживающая — под контролем врача-иммунолога.

Основы иммунотерапии вирусных инфекций:

1. Активация внутриклеточной противовирусной защиты (интерферон).

2. Активация фагоцитоза и киллеров (полиоксидоний).

3. Связывание вирусов после разрушения пораженных клеток и выхода вирусных частиц в периферическую кровь (специфические гаммаглобулины, плазма крови совместно с антибиотиками и противовирусными препаратами - тамифлю).

4. Увеличение синтеза противовирусных антител (гропринозин).

Продолжительность лечения в стационаре от 20 до 30 дней.

Дополнительная терапия - экстракорпоральные методы иммунокоррекции — плазмаферез, иммуносорбция, экстракорпоральная иммунофармакотерапия.

Требования к результатам лечения — купирование клинических проявлений иммунной недостаточности, уменьшение частоты рецидивов заболевания, нормализация или тенденция к нормализации исходно измененных показателей иммунитета.

Продолжительность устранения иммунологических нарушений составляет от 30 дней до 6 - 9 мес и зависит от свойств препарата, маркерного показателя и характера заболевания.

Болезни и осложнения, обусловленные иммунотерапией и иммунопрофилактикой 

В процессе иммунотерапии (ИТ) и иммунопрофилактики (ИП) возможно возникновение индуцируемых ими заболеваний. Они обычно обусловлены повышением реактивности организма и развитием аллергических и псевдоаллергических реакций, снижением реактивности и развитием иммунодефицитов, нарушением метаболизма и индукцией ферментопатий. Соответственно видам ИТ различают следующие заболевания:

- болезни, вызванные активной иммунотерапией и ИП (поствакцинальные осложнения, см. далее);

- болезни, возникшие в связи с пассивной ИТ (анафилактический шок, сывороточная болезнь),

- патология иммуномодуляции: а) иммунодепрессивный синдром, б) синдромы иммуностимуляции (аллергические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания), в) непредсказуемые патологические иммуномодуляции (в связи с нарушением экспрессии рецепторов или секреции иммунотропных факторов);

- другие неспецифические осложнения (метаболические, токсические и пр.).

Патология иммуномодуляции, в которой следует различать синдромы иммунодепрессии и иммуностимуляции, достаточно часто встречается в случаях неадекватного и неправильного применения ИТС. Использование иммуномодуляторов всегда предполагает угнетение одних звеньев СИ, при стимуляции других. Для профилактики осложнений важно контролировать как супрессирующие, так и стимулирующие эффекты с тем, чтобы они не приобретали патологического характера.

Иммунодепрессия опасна возможностью осложнений в виде бактериальной, грибковой и вирусной инфекций. Причем чем сильнее подавление иммунитета, тем вероятнее их возникновение. При местном применении иммунодепрессантов осложнения прежде всего наступают в очаге их воздействия из-за подавления местных защитных реакций и в связи с модификацией метаболизма тканей. Например, применение аэрозолей глюкокортикостероидов индуцирует кандидозы слизистых оболочек дыхательных путей.

Синдром иммуностимуляции клинически проявляется в виде аллергических и аутоиммунных заболеваний. Частные его проявления — это различные клинические формы лекарственной аллергии (анафилактический шок, крапивница и отек Квинке, токсикодермия, висцеральные поражения). Реакции протекают по немедленному и замедленному типу и могут быть как истинными аллергическими, так и псевдоаллергическими. Лекарственные реакции нередко индуцируют и аутоиммунные заболевания (СКВ, аутоиммунные гемолитические анемии, лейкопении и др.). Иммуностимуляция может быть причиной развития лимфопролиферативных синдромов (лимфомы, лимфолейкозы и др.).

Применение иммунотерапевтических препаратов может привести к появлению осложнений, таких как гиперстимуляции соответствующего звена СИ, или, наоборот, к подавлению синтеза отдельных факторов СИ и к возникновению аллергических реакций на примеси при недостаточной степени очистки препарата. Эти эффекты проявляются различными видами нарушений: метаболическими, токсическими и аллергическими, вызванными изменением не только функций СИ, но и нервной и эндокринной систем.

Токсические и метаболические осложнения обычно обусловлены прямым воздействием ИТС на соответствующую ткань. Большинство препаратов вызывает характерные для них осложнения.

Цитостатики подавляют пролиферацию клеток, угнетают кроветворение; глюкокортикостероиды модифицируют все виды обмена веществ, в связи с чем возникает целый ряд осложнений; иммуномодулятор левамизол (декарис) угнетает лейкопоэз, вызывает агранулоцитозы и кожные сыпи и т.д. Многие отрицательные эффекты иммуномодуляторов связаны с их недостаточно избирательной тропностью к СИ, влиянием на другие органы и системы. Рекомбинантные, генно-инженерные препараты - интерфероны, интерлейкины, как правило, вызывают лихорадку, общее недомогание, лейкопении или лейкоцитозы и другие негативные эффекты.

Для предупреждения развития осложнений иммунотерапии и иммунопрофилактики необходимо обоснование проводимых мероприятий, наличие показаний и оценка возможных противопоказаний. Это относится как к профилактической противоинфекционной иммунизации, так и противорецидивной иммунопрофилактике при аллергии, иммуномодуляции и иммунодепрессивной терапии. Активная иммунотерапия обычно противопоказана при большинстве острых тяжелых заболеваний.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Терапевт

Иммунолог

Аллерголог

 

 

Использованная литература

 1.   Клінічна імунологія та алергологія: Підручник/ Г.М. Дранік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора та ін. ; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006.- 888 с.

 2.   Казмірчук В. Є., Ковальчук Л. В. Клінічна імунологія і алергологія.- Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с.

3.   Андрєйчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005.- 372 с.

 4.   Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие/ Под ред. А.В. Караулова.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 651 с.

 5.   Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 376 с.

6.   Бурместер Г.Р. Наглядная иммунология, пер с англ. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2007.- 329 с.

7.   Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003.- 468 с.

8.   Терапия. Руководство для врачей-интернов и студентов / Под ред. Л.Т. Малой, В.Н. Хворостинки 2-е издание, в 2-х т.- Х.: «Фолио», 2005. – 1 т. – 1113с.

9.   Змушко Е. И. Клиническая иммунология: руководство для врачей. – СПб: «Питер», 2001. – 576 с.

10. http://www.google.com.ua/images

Вернуться к содержанию

 





Вверх