Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
05.09.2013
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Трансплантация

трансплОпределение понятия (Что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (Патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

 

Определение понятия 

Трансплантация — в медицине пересадка какого-либо органа или ткани, например, почки, сердца, печени, лёгкого, костного мозга, стволовых гемопоэтических клеток.

Различают следующие виды трансплантации:

аутотрансплантация, или аутологичная трансплантация — реципиент трансплантата является его донором для самого себя. Например, аутотрансплантация кожи с неповреждённых участков на обожжённые широко применяется при тяжёлых ожогах. Аутотрансплантация костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток после высокодозной противоопухолевой химиотерапии широко применяется при лейкозах, лимфомах и химиочувствительных злокачественных опухолях.

изогенная трансплантация — донором трансплантата является 100% генетически и иммунологически идентичный реципиенту однояйцевый близнец реципиента.

аллотрансплантация, или гомотрансплантация — донором трансплантата является генетически и иммунологически отличающийся человеческий организм.

ксенотрансплантация, или межвидовая трансплантация — трансплантация органов от животного другого биологического вида.

В последнее время наряду с трансплантацией костного мозга, почки, печени и сердца стали применять трансплантацию тонкой кишки, доли и сегментов печени, легкого, костей, поджелудочной железы и клеток панкреатических островков, а также других органов и тканей. Для трансплантации используются как трупные, так и полученные от живых доноров органы и ткани. Чаще донорами служат родственники реципиента. После трансплантации в организме реципиента развивается иммунный ответ на многочисленные антигены трансплантата. Исключение составляют случаи, когда донор и реципиент — однояйцовые близнецы. Наиболее изученные антигены человека, с которым связан иммунный ответ на трансплантат, — это антигены HLA (Human Leukocyte Antygen - HLA).

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания. Механизмы возникновения и развития заболевания (Патогенез)

Основы трансплантационного иммунитета 

Антигены HLA и типирование тканей

Главный комплекс гистосовместимости человека был открыт в 1952г. при изучении антигенов лейкоцитов. Антигены HLA (MHC) представляют собой гликопротеиды, находящиеся на поверхности клеток и кодируемые группой тесно сцепленных генов 6-й хромосомы. Выделяют 2 класса антигенов HLA (MHC). К классу I относятся антигены A, B и C, а к классу II — антигены DR, DP и DQ. Антигены класса I присутствуют на поверхности всех ядросодержащих клеток и тромбоцитов, антигены класса II — на поверхности B-лимфоцитов, активированных T-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и дендритных клеток. Гены HLA обозначаются так же, как антигены HLA, но название гена пишется курсивом, а антигена — обычным шрифтом. Названия генов и антигенов HLA состоят из одной или нескольких букв и цифр, например A3, B45, DR15, DQ4. Буква обозначает ген, а цифра аллель этого гена, при этом цифровые обозначения присваиваются по мере открытия новых аллелей. Гены HLA обладают высоким полиморфизмом, определено более 100 антигенов HLA. Антигены HLA (MHC) играют важнейшую роль в регуляции иммунного ответа на чужеродные антигены и сами являются сильными антигенами.

Механизмы трансплантационного иммунитета Иммунный ответ на трансплантат обусловлен в первую очередь распознаванием антигенов HLA (MHC) донора, расположенных на поверхности мембран, пересаженного органа, лимфоцитами реципиента. Это вызывает активацию T-хелперов (Th1,2), которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов и B-лимфоцитов. Антитела к чужеродным антигенам HLA могут присутствовать в сыворотке реципиента и до трансплантации. Их выявление свидетельствует о предшествующей иммунизации антигенами HLA. Она возможна при переливании цельной крови и во время беременности. Выявление в сыворотке реципиента антител к антигенам HLA донора свидетельствует о высоком риске сверхострого отторжения трансплантата. Оно обусловлено образованием комплексов, состоящих из антигенов трансплантата и антител реципиента, которые активируют свертывание крови и приводят к тромбозу сосудов трансплантата. Поскольку отторжение трансплантата вызывают чужеродные антигены HLA, лучший способ его профилактики — подбор донора, совместимого с реципиентом по антигенам HLA. Если реципиент уже иммунизирован антигенами HLA, донор должен быть полностью совместим с реципиентом.

Подбор донора Подобрать донора, полностью совместимого с реципиентом по антигенам HLA, очень сложно, поскольку число комбинаций, составленных более чем из 100 антигенов этого семейства, чрезвычайно велико. Вероятность найти полностью совместимого донора составляет от 1:1000 до 1:1 000 000. Вероятность подбора полностью совместимого донора среди родных братьев и сестер составляет 1:4, так как гены HLA наследуются по законам Менделя.

Гены HLA наследуются кодоминантно и передаются потомству двумя блоками — по одному от каждого родителя. Такой блок носит название гаплотипа HLA. Частота рекомбинаций внутри гаплотипа HLA составляет около 1%, в материнской хромосоме она несколько выше. Ребенок наследует по два аллеля каждого гена HLA: один из материнского гаплотипа, другой — из отцовского. Совокупность антигенов HLA, представленных на поверхности клеток, составляет фенотип HLA, например A1, A24, B35, B44, Cw4, Cw5, DR6, DR7, DQ1, DQ2. По фенотипу HLA нельзя судить о составе гаплотипов. Гаплотип HLA можно установить лишь при анализе наследования генов HLA в семье. Если отцовские гаплотипы HLA обозначить буквами a и b, а материнские — c и d, у потомства возможны 4 комбинации гаплотипов. При этом вероятность совпадения и вероятность полного несовпадения генотипов HLA детей и родителей составляет 25%, а вероятность совпадения одного из гаплотипов — 50%. Типирование антигенов HLA у родственников реципиента проводят для подбора донора, совместимого с реципиентом по одному или обоим гаплотипам. Если гаплотипы HLA двух родственников совпадают хотя бы по нескольким антигенам HLA (MHC) классов I и II, с высокой вероятностью можно предположить, что остальные гены, входящие в гаплотипы HLA этих родственников, также идентичны. При совместимости донора и реципиента по антигенам HLA отторжение трансплантата можно предотвратить с помощью минимальной иммуносупрессивной терапии, необходимой для подавления иммунного ответа на слабые антигены гистосовместимости, не относящиеся к антигенам HLA.

Найти донора, полностью совместимого с реципиентом по антигенам HLA, среди людей, не являющихся его родственниками, почти невозможно, поэтому доноров чаще подбирают среди братьев и сестер реципиента. Среднее время до отторжения трансплантата при трансплантации от полностью совместимого по антигенам HLA родственника составляет 22,4 года, а при трансплантации трупного органа — 4,6 года. Применение циклоспорина при трансплантации несовместимых по HLA органов и тканей снизило риск раннего отторжения трансплантата, но не повлияло на риск позднего отторжения.

Иммунология отторжения

Существуют доказательства того, что отторжение трансплантата связано с действием Т-лимфоцитов, направленным непосредственно и специфически против антигенов донора. Это могут быть цитотоксические клетки (Т- хелперы CD4 или Т-супрессоры CD8) или клетки, опосредующие действие ДТН (относятся к классу Т-лимфоциты CD4). Однако в ранних стадиях процесса отторжения в инфильтрате присутствует значительное число В-лимфоцитов, ноль-лимфоцитов, естественных клеток-киллеров (NK) и макрофагов; присутствуют также и клетки, способные опосредовать антителозависимую клеточно-опосредуемую цитотоксичность (АЗКЦ). Многие из В-лимфоцитов продуцируют иммуноглобулины. Спектры клеточного и гуморального ответов и повреждения трансплантата вариабельны и зависят от специфических генетических различий между донором и реципиентом и от степени предсенсибилизации. Чем больше степень предсенсибилизации, тем более вероятно, что будут обнаружены опосредуемые через антитела поражения сосудов. Ориентиром оценки реакции на аллотрансплантат, єфффективности лечения и прогнозирования служит биопсийное исследование трансплантата.

Сверхострое отторжение трансплантата обусловлено взаимодействием антител с антигенами HLA донора, находящимися на эндотелии трансплантата. Образовавшиеся комплексы активируют комплемент, который повреждает эндотелий и тромбоциты, приводя к тромбозу сосудов трансплантата. Положительный лимфоцитотоксический тест свидетельствует о высоком риске не только сверхострого, но и острого и хронического отторжения трансплантата.

Острое отторжение трансплантата обусловлено образованием антител в организме реципиента после трансплантации.

Хроническое отторжение трансплантата обусловлено появлением в организме реципиента цитотоксических T-лимфоцитов, направленных против антигенов донора.

Отторжение трансплантированных почек через 2 или даже 3 года нормального функционирования обусловлено одной из форм «хронического отторжения». В таких почках развивается нефросклероз с пролиферацией внутренней оболочки почечных сосудов, фиброзом, заметным уменьшением просвета сосудов и развитием облитерирующего эндартериита сосудов трансплантированной почки. В результате этих изменений возможны ишемия почек, гипертензия, распространенная атрофия канальцев, интерстициальный фиброз и атрофия клубочков, приводящие в конечном итоге к развитию почечной недостаточности.

Иммунологическая толерантность к трансплантату

Идеальный способ, с помощью которого можно предупредить отторжение трансплантата, а также избежать иммуносупрессивной терапии, — индукция толерантности реципиента к антигенам донора. Теоретически иммунологическую толерантность можно вызвать следующими способами: 1) удалением всех клонов лимфоцитов, которые реагируют с антигенами донора; 2) активацией специфических T-супрессоров, угнетающих иммунный ответ на антигены донора; 3) индукцией синтеза антиидиотипических антител, подавляющих гуморальный иммунный ответ на антигены донора; 4) угнетением экспрессии антигенов HLA на клетках трансплантата. В настоящее время для индукции толерантности к антигенам донора перед трансплантацией применяют 1) переливание реципиенту цельной крови донора; 2) переливание лейкоцитарной массы донора и облучение лимфоидных органов реципиента (неспецифическая иммуносупрессия); 3) комбинацию этих методов с иммуносупрессивной терапией. Данные схемы лечения позволяют применять после трансплантации более щадящую иммуносупрессивную терапию.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Контроль за приживлением трансплантата костного мозга 

Приживление трансплантата костного мозга контролируют, определяя клетки с антигенами HLA донора в крови реципиента. Такое исследование возможно лишь в том случае, когда донор и реципиент различаются по HLA, что наблюдается редко, поскольку обычно при трансплантации костного мозга подбирают донора, полностью идентичного реципиенту по антигенам HLA. Различия по антигенам HLA наблюдаются в тех случаях, когда реципиентом является ребенок, а донором костного мозга — один из родителей. В этом случае реципиент и донор несут по одному одинаковому гаплотипу HLA. Такая трансплантация костного мозга возможна только при тяжелом комбинированном иммунодефиците, поскольку при этом заболевании иммунная реактивность снижена или отсутствует. Донорские лимфоциты в крови реципиента выявляют с помощью лимфоцитотоксического теста. Если донор отличается от реципиента по антигенам HLA класса II, для их выявления используются молекулярно-генетические методы, применяют анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов, определение специфических олигонуклеотидных последовательностей.

При трансплантации полностью совместимого по HLA костного мозга клетки донора можно отличить от клеток реципиента по генам, не относящимся к HLA. Синтезированы олигонуклеотидные зонды для генов, не входящих в HLA, а также для определенных тандемных последовательностей нуклеотидов. Генетическое типирование донора и реципиента по этим генам и тандемным последовательностям проводят перед трансплантацией. По выявленным генетическим различиям впоследствии определяют донорские клетки в крови реципиента.

Если реципиент и донор разного пола, за приживлением трансплантата можно следить, выявляя половые хромосомы методом олигонуклеотидных зондов, комплементарных к ДНК X- и Y-хромосом. Для подсчета клеток, содержащих X- и Y-хромосомы применяют проточную цитофлюориметрию.

Вернуться к содержанию

 

Пересадка почки

почкаПересадка почки по сравнению с трансплантацией других органов, относительно давно получила широкое распространение. Первую экспериментальную трансплантацию почки выполнил в 1902 году А.Каррель. Jeboulay в 1906г. пересадил почку свиньи на руку больной, которая страдала уремией.

В 1933 году Ю.Ю.Вороной, работавший в Харькове, впервые в мире осуществил пересадку трупной почки больной, которая страдала острой почечной недостаточностью, развившейся вследствие отравления сулемой. К сожалению, больная умерла через двое суток после операции.

Первые успешные пересадки трупной почки были проведены Лаурелом в Стенфорде (США) в 1950 году и Шарлем Дюбо (1951) в Париже. К сожалению, успех этих операций был временным, так как не было эффективной супрессивной терапии. Более успешными были пересадки почки, взятой от близких родственников. В России первая успешная трансплантация почки от живого донора (от матери для дочери) была выполнена Б. В. Петровским в 1965 году. В настоящее время в мире зарегистрировано около 600 центров трансплантации почки, в которых выполнено около 400000 операций. Годичная выживаемость трансплантатов достигает 92-95%, а наибольший срок выживания пациента с пересаженной почкой составляет более 30 лет.

Основными показаниями для трансплантации являются случаи терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Частота вновь выявленных случаев терминальной ХПН составляет 30-50 случаев на 1 млн. населения в год. Чаще всего она возникает у лиц, страдающих хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом, сахарным диабетом, поликистозом, системными заболеваниями (склеродермия, системная красная волчанка), лекарственными и токсическими нефропатиями, травмами и опухолями (гипернефроидный рак, ангиосаркома Вильмса), по поводу которых необходима нефрэктомия, а также при потере функции единственной почки.

В некоторых ситуациях острой почечной недостаточности при необратимых нарушениях структур и функций обеих почек возникает необходимость в трансплантации почки. В настоящее время существуют несколько методов лечения терминальной ХПН (программный гемодиализ, перитонеальный диализ), однако общепризнано, что успешная трансплантация почки наилучшим образом восстанавливает качество продлеваемой жизни больных и обеспечивает их социальную реабилитацию.

Критерии отбора больных для трансплантации почки Вне зависимости от первичного заболевания базисным показанием к трансплантации является ХПН у пациентов в возрасте до 65-70 лет, у которых нет нарушений нижних мочевыводящих путей, активной инфекции, выраженной кахексии, злокачественных опухолей или системных заболеваний в активной фазе.

Трансплантация почки является методом выбора лечения детей, страдающих ХПН.

Если почечной недостаточности сопутствуют поражения печени в виде ее цирроза или другого хронического заболевания с выраженными нарушениями функции, то осуществляют пересадку печени и почки. К операции по пересадке почки больных длительно готовят с помощью гемодиализа на аппарате "искусственная почка".

Противопоказания к трансплантации почек:

1. Абсолютные противопоказания: а) обратимое поражение почек б) возможность поддержания полноценной жизни с помощью консервативного лечения в) тяжелые формы основных внепочечных осложнений (тяжелое течение ИБС, терминальная ХСН и легочная недостаточность, цирроз печени с гепатаргией, тяжелое поражение сосудов головного мозга, злокачественная опухоль) г) активная инфекция д) активный гломерулонефрит е) предшествующая сенсибилизация к ткани донора

2. Относительные противопоказания: а) возраст б) заболевание мочевого пузыря или мочеиспускательного канала в) окклюзивное поражение подвздошных и бедренных артерий г) сахарный диабет д) психические болезни е) оксалоз

При использовании в качестве иммуносупрессивных средств азатиоприна (имурана) и преднизона, результаты трансплантации почки, взятой у соответственно подобранного донора-родственника, более обнадеживающие, чем при трансплантации трупной почки, и успех соответственно составляет 75—90% по сравнению с 50—60% случаев приживления трансплантата. В тех случаях, когда в схему лечения дополнительно вводили антилимфоцитарные глобулины (АЛГ), результаты трансплантации трупной почки приближались к результатам трансплантации почки, взятой у донора-родственника, по меньшей мере в течение первых лет после трансплантации. Применение циклоспорина позволило значительно улучшить результаты трансплантации трупной почки и довести выживаемость больных в течение первого года до 80% в тех случаях, когда он используется в сочетании с преднизоном, вместо азатиоприна и АЛГ. При всех видах терапии частота случаев отторжения трансплантата значительно снижается после истечения первого года после трансплантации, хотя иногда может развиться острый необратимый эпизод отторжения через много месяцев хорошего функционирования трансплантированной почки. Вероятность этого возрастает, если больной пренебрегает приемом иммуносупрессивных средств.

Получены доказательства благоприятного воздействия на результаты трансплантации процедуры переливаний крови потенциальным реципиентам в подготовительном периоде. Все чаще выполняются повторные и даже третьи трансплантации, а их суммарные результаты показывают, что частота случаев ожидаемого приживления трансплантата снижается только на 10—20% по сравнению с первой трансплантацией; иными словами, отторжение трансплантата не обязательно предопределяет плохой результат еще одной попытки трансплантации.

Выбор донора Источниками получения донорских почек служат трупы или добровольцы-доноры, являющиеся кровными родственниками больного. Добровольцы-доноры должны быть физически здоровыми и иметь ту же группу крови системы АВО, что и реципиент. Однако можно трансплантировать почку от донора, обладающего группой крови О (I), реципиенту с группой крови А (II), В (III) или АВ (IV). Донорам-добровольцам необходимо выполнить селективную артериографию почек, чтобы убедиться в отсутствии у них добавочных или поврежденных почечных артерий. При отборе трупной почки для последующей трансплантации необходимо исключить у трупа-донора наличие злокачественных опухолей для того, чтобы избежать передачи заболевания реципиенту.

Разрабатывается базирующаяся на долевом участии заинтересованных организаций координированная в региональном или национальном масштабе система компьютеризованной информации и материально-технического снабжения, обеспечивающая доставку трупных почек к соответствующим реципиентам. В настоящее время существует возможность изъять почки из трупа и поддерживать их жизнеспособность в течение 48 ч при помощи пульсирующей перфузии охлажденной жидкостью или путем простого промывания и охлаждения.

Типирование для определения тканевой совместимости и клиническая иммуногенетика Ранее критерием для отбора доноров почечных аллотрансплантатов была принята совместимость по HLA-антигенам — главному генному комплексу гистосовместимости. Тем не менее и другие антигены, называемые минорными («второстепенными»), могут играть решающую роль, особенно антигены групп крови и эндотелиальный антиген, находящийся в моноцитах периферической крови, но не в лимфоцитах.

Доноры-родственники На протяжении более двух десятилетий, когда азатиоприн был основным иммунодепрессивным лекарственным средством, полученные у живых доноров-родственников почки лучше всего приживались после трансплантации. Среди родственников в первом колене общий уровень ожидаемого успешного приживления трансплантата находился в прямой зависимости от результатов проб на совместимость по гаплотипам 2, 1 или не-HLA, определяемой при помощи серологического HLA-типирования и по наличию или отсутствию пролиферативной реакции при проведении реакции смешанной культуры лимфоцитов (СКЛ-реакции).

У HLA-несовместимых сибсов показатели приживляемости трансплантатов были ненамного выше, чем средние показатели, получаемые при трансплантации трупных почек (50—60% в течение 1 года), в то время как у полуидентичных по антигенам HLA (гаплоидентичный) пар эти показатели составляли 70—75%. У пар донор—реципиент, обладающих низким уровнем реактивности по результатам СКЛ-реакции, частота приживления трансплантата в течение 1 года составляла 90%, в то время как у пар с высоким уровнем реактивности этот показатель составлял 55% (в том случае, если не проводились переливания крови от специально подобранного донора для устранения этого недостатка). Реактивность СКЛ-реакции реципиента с сывороткой донора дает более точный прогноз приживляемости трансплантата, чем серологическое типирование по HLA-A, -В, -С или DR-антигенам.

В случае применения азатиоприна период полужизни функционирующего трансплантата после первого года составляет 34 года при пересадке почек от HLA-идентичных доноров, 11 лет и 6 мес — при пересадке почек от гаплоидентичных доноров и 7 лет при пересадке трупных почек.

Трупные почки. При проведении первых трансплантаций с использованием циклоспорина суммарная частота успешного приживления трупных почек в течение 1 года составила 80%, приблизив ее к уровню выживаемости при трансплантации почек, полученных от гаплоидентичных родственников. Установлено, что совместимость типа «полный дом» по двум HLA-A и двум HLA-B-антигенам между двумя не состоящими в родстве лицами не обеспечивает совместимости по другим локусам. Степень улучшения приживляемости трупной почки при совместимости по двум А- и двум В-антигенам составляет 10%.

Быстро получить результаты СКЛ-реакции (например, в течение 24 ч) невозможно; поэтому используют серологические методы, позволяющие определить приблизительную степень совместимости. Из числа молекул HLA II класса—DP, DQ и DR — последний вид антигенов играет основную роль в СКЛ-реакции; совместимость по DR обеспечивает наилучшую приживляемость трупных почек. Показатели приживляемости трансплантата повышаются на 20% в случае совместимости по двум антигенам DR по сравнению с теми случаями, когда по обоим этим антигенам наблюдается несовместимость. Если имеется также совместимость и по HLA-B-антигенам, показатели приживляемости трансплантатов еще более возрастают.

Предсенсибилизация. Положительный результат пробы на перекрестную совместимость между сывороткой крови реципиента и Т-лимфоцитами донора, относящимися к антигенам HLA-класса I, служит прогностическим признаком острой сосудистой реакции, называемой гиперострым отторжением. Больным, у которых вырабатываются aнти-HLA-антитела, можно с большой уверенностью в успехе трансплантировать почку, если тщательно подобрать донора, сыворотка которого дает отрицательную реакцию в пробе на перекрестную совместимость.

Эндотелиально-моноцитарная система В некоторых случаях неожиданного ускоренного отторжения были обнаружены антитела, реагирующие на эндотелий почек и моноциты крови; их выявляли как в циркулирующей крови, так и в жидкостях, полученных из отторгнутых трансплантатов. Практическое осуществление типирования и проведения проб на перекрестную совместимость с этой He-HLA-антигенной системой затруднительно.

Трансплантационная иммуногенетика. В дополнение к антигенам АВН(О) группа крови в настоящее время известно, что важными антигенами гистосовместимости являются антигены HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR и эндотелиально-моноцитарная антигенная система. Поэтому в настоящее время основное внимание уделяется пробам на перекрестную совместимость антигенов А, В, С и типированию DR-антигенов.

Отторжение трансплантата Постановка диагноза отторжения в ранние сроки после трансплантации позволяет немедленно начать проведение мероприятий, направленных на сохранение функции почек и предотвращение их необратимого повреждения, обусловленного фиброзом. Клинические признаки отторжения характеризуются лихорадкой, припухлостью и болезненностью в области трансплантата, а также значительным уменьшением объема мочи. У тех больных, у которых функция почек первоначально была удовлетворительной, олигурия может сопровождаться снижением концентрации натрия в моче и повышением ее осмоляльности. Изменений может не быть в более поздних стадиях отторжения.

Для подтверждения наличия изменений в сосудах почек и почечном кровотоке целесообразно выполнить артериографию или радионуклидную ренографию с I131-гиппураном, даже в случае отсутствия тока мочи. Диагностическое ультразвуковое исследование позволяет исключить вероятность обструкции мочевых путей или подтвердить наличие околопочечных скоплений мочи, крови или лимфы. В тех случаях, когда функция почек первоначально была удовлетворительной, увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение клиренса креатинина служат наиболее чувствительным и надежным показателем процесса отторжения.

В случае использования циклоспорина процесс отторжения почки протекает более вяло, и единственным способом, обеспечивающим постановку точного диагноза, может оказаться биопсийное исследование почек. Не существует однозначных общепризнанных критериев для постановки диагноза цитотоксического действия циклоспорина, хотя некоторые патологи и отмечают такие изменения, как интерстициальный фиброз и утолщение стенок артерий. В целом же, если при биопсийном исследовании не будут выявлены умеренная и активная реакции клеточного отторжения, то, вероятнее всего, повышение уровня креатинина в крови обусловлено действием циклоспорина, следовательно, уменьшение дозы препарата необходимо для нормализации функции пересаженной почки.

Если при биопсийном исследовании будет выявлено активное отторжение, больного необходимо лечить соответствующим образом.

Изменение характера клинических проявлений инфекционных болезней в результате иммуносупрессивной терапии создает главную трудность при ведении больного в посттрансплантационном периоде. Признаки и симптомы инфекционного процесса могут быть замаскированными и искаженными, и обычным его проявлением служит лихорадка, развивающаяся без видимой причины. Лишь через несколько суток или даже недель становится очевидным его вирусное или грибковое происхождение. Невозможно переоценить важность проведения бактериологического исследования крови у таких больных, поскольку часто происходит системное инфицирование без явных очаговых изменений, хотя чаще всего отмечается инфицирование раны при наличии или отсутствии мочевого свища. Особого внимания требует быстро развивающееся инфекционное поражение легких, которое может привести к летальному исходу уже через 5 сут после начала его развития. Когда наличие таких поражений станет очевидным, следует прекратить введение иммуносупрессивных препаратов, за исключением поддерживающих доз преднизолона.

Основным токсическим эффектом азатиоприна является угнетение костного мозга, в то время как циклоспорин такого влияния не оказывает. Однако оба этих препарата могут предрасполагать к развитию необычных инфекционных заболеваний. В случае инфицирования Pneumocystis carinii препаратом выбора является триметоприм — сульфа-метоксазол; амфотерицин В эффективен при лечении больных с системными грибковыми заболеваниями. При поражении ротовой части глотки Candida эффективно местное применение фуциса, иммудона, прием внутрь флуконазола или интраконазола 100 мг 1 раз в день в течение 10 дней. Может также произойти инфицирование Aspergillus, Nocardia и цитомегаловирусом (ЦМВ). Инфицирование последним особенно распространено у больных с трансплантированной почкой, причем активное инфицирование ЦМВ часто сочетается с эпизодами отторжения. Осложнения, порождаемые кортикостероидной терапией, хорошо известны и включают в себя желудочно-кишечное кровотечение, замедление заживления ран, остеопороз, диабет, образование катаракт и гемморагический панкреатит. Лечение желтухи у больных с трансплантированной почкой должно включать в себя полное прекращение приема азатиоприна или циклоспорина. В некоторых случаях заболевания желтухой азатиоприн можно заменить циклофосфамидом.

Несмотря на возможные потенциально тератогенные эффекты иммуносупрессивных средств, частота врожденных аномалий развития у детей, родившихся от лиц, перенесших трансплантацию почек (как женщины, так и мужчины), не превышает обычных показателей.

Поражение клубочков Даже у однояйцевых близнецов, которым не требуется проведения иммуносупрессивной терапии, после трансплантации может развиться поражение клубочков, представляющее собой рецидив гломерулонефрита. Патогенез поражения клубочков в этом случае связан с процессом хронического отторжения. В других случаях рецидивирующие поражения клубочков сходны с теми, которые развивались у больного в результате его первоначального заболевания. Примерами таких поражений служат рецидив нефротоксического синдрома; рецидив нефропатии IgA в почечных аллотрансплантатах, а также мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Злокачественные опухоли Частота развития опухолей у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, составляет 5—6% или приблизительно в 100 раз выше, чем в обычной популяции у лиц одинаковых возрастных групп.

Другие осложнения Гиперкальциемия, возникающая после трансплантации, как правило, указывает на отсутствие регресса подвергшихся гиперплазии паращитовидных желез. Асептический некроз головки бедренной кости, вероятно, обусловлен существовавшим ранее гиперпаратиреозом. Нельзя недооценивать роль гипертензии и гипертриглицеридемии.

Вернуться к содержанию

 

Пересадка сердца

сердцеВ 1905 году Алексис Каррель и Ч.Гютрие, которые работали в Америке в Рокфеллеровском институте медицинских исследований выполнили первую в мире гетеротопическую трансплантацию сердца в эксперименте. Они переместили донорское сердце собаки на шею другой собаки. Пересаженное сердце функционировало около двух часов. А. Каррель также разработал сосудистый шов. Русский исследователь В.П.Демихов в 1951-1952 годах в эксперименте разработал методику трансплантации сердца. Первая клиническая операция пересадки сердца проведена в 1964г. Джоном Харди в клинике медицинского центра Миссисипи. Он пересадил больному человеку сердце шимпанзе. К сожалению, больной погиб на операционном столе через час после отключения искусственного кровообращения.

Первая успешная пересадка сердца человека произведена в 1967г. Кристианом Барнардом, который руководил кардиохирургическим отделом больницы Гроте-Схюр в Кейптауне (ЮАР). Больной после пересадки сердца прожил 17 дней, но затем умер от пневмонии и развития реакции отторжения. Через месяц К.Барнард оперировал другого пациента, который прожил после операции два года.

Первая успешная операция пересадки сердца в России произведена В.И.Шумаковым в 1987 году в Московском научно-исследовательском институте трансплантации органов и тканей. Только за последние 7-8 лет выполнено более 13000 трансплантаций сердца.

Трансплантация сердца - радикальный метод хирургического лечения застойной сердечной недостаточности, обусловленной тяжелым необратимым повреждением миокарда. Заключение о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, может быть сделано только в том случае, если имеются данные, указывающие на то, что он по состоянию миокарда находится в терминальной стадии декомпенсации кровообращения.

Абсолютные противопоказания к трансплантации сердца: 1) выраженная легочная гипертензия; 2) инфекционные заболевания; 3) болезни, представляющие угрозу для жизни (например, новообразования).

Клиническое значение в связи с пересадкой сердца имеют операции аутотрансплантации, гетеротопической и ортотопической трансплантации, трансплантации сердечно-легочного комплекса, пересадки второго сердца в грудную клетку. Наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация сердца.

Первая успешная операция пересадки сердечно-легочного комплекса в клинике сделана Норманом Шамвеем в Стенфордском университете (Паоло Альто, Калифорния) в 1981г.

Потенциальными донорами для пересадки сердца являются относительно молодые пациенты с необратимыми повреждениями головного мозга, но сердце которых еще сокращается. В основном, это четыре категории доноров: тупая травма головы, огнестрельные повреждения, внутричерепное кровотечение и опухоль головного мозга. Одним из требований к донорскому сердцу является также исключение какого-либо патологического процесса в нем.

Существенной остается проблема подбора доноров. В Европе существует общеевропейский центр по проблеме трансплантации. В этом центре сосредоточена информация о реципиентах, которые нуждаются в трансплантации и прошли на местах детальное обследование (типирование).

С учетом этих данных подбирается донор. Сердце донора, подвергшееся обработке, в специальном контейнере быстро доставляется к реципиенту в любую страну.

Вернуться к содержанию

 

Пересадка легкого

легкиеВпервые в эксперименте трансплантацию легкого выполнили В.П.Демихов в Москве в 1949 году и Metras во Франции в 1950г., в клинике - Hardy в США, в 1963г., больной умер на 18-е сутки после операции. Первую успешную трансплантацию легкого с длительным выживанием провел Джил Купер (J .Cooper) в 1983г. в Торонто.

Мировая статистика свидетельствует о выживаемости к концу первого года после операции 65-73% реципиентов, после повторных трансплантаций - 40% больных. Используется преимущественно ортотопическая техника пересадки. Во многом этому способствовала разработка эффективных мер иммуносупрессии.

Показаниями к пересадке легких являются двусторонние прогрессирующие заболевания легких (эмфизема, пневмокониоз и др.), первичная легочная гипертензия, тяжелая травма, опухоли легких и ряд других тяжелых заболеваний. Сейчас в этих ситуациях чаще используется пересадка сердечно-легочного комплекса.

Вернуться к содержанию

 

Трансплантация печени

К 2006 году в мире был накоплен опыт более 50000 трансплантаций печени. Впервые ортотопическая трансплантация печени была выполнена в 1963 году Т.Е. Старзлом в США, а гетеротопическая - в 1964 году К.Абсолоном в США. К сожалению, больные погибли. Только в 1968 году Т.Старзл сообщил о первом выжившем больном.

Показаниями к пересадке печени являются циррозы печени, врожденные заболевания в виде билиарной атрезии и ферментопатии, первичные злокачественные опухоли печени, синдром Бадда-Киари, а также патологические состояния, сопровождающиеся необратимой острой печеночной недостаточностью.

Абсолютными противопоказаниями к ОТП остаются септические состояния, внепеченочные метастазы рака печени, хронические заболевания сердца и легких в терминальной стадии, СПИД.

Вернуться к содержанию

 

Трансплантация кишечника

Первая аллотрансплантация тонкой кишки была выполнена в 1963г. Fisher в Бостоне новорожденному ребенку с заворотом и гангреной кишечника. Пересадка кишечника является технически и биологически сложным вмешательством. Важной особенностью кишечного трансплантата является мощный лимфоидный аппарат, представленный как интрамуральными скоплениями лимфоцитов (пейеровыми бляшками), так и мезентериальными лимфатическими узлами. Пересаженный кишечник способен активно вырабатывать антитела против нового хозяина (реакция "трансплантат против хозяина"). Это создает большие трудности в преодолении реакции гистонесовместимости и подборе иммуносупрессантов.

Вернуться к содержанию

 

Пересадка поджелудочной железы

Первая пересадка поджелудочной железы (ПЖ) осуществлена Келли и В.Лиллехеем 17 декабря 1966 года в США. По данным Международного общества трансплантологов к 2007 году в мире произведено более 10000 трансплантаций ПЖ.

Показания к трансплантации ПЖ: инсулинозависимый сахарный диабет, "неустойчивый" сахарный диабет, наличие ретино-, нейропатии, и нефропатии; хронический панкреатит в стадии выраженной панкреатической недостаточности, опухоли ПЖ.

Широкое распространение получили пересадка костного мозга, яичка, щитовидной железы и других органов.

Вернуться к содержанию

 

Пересадка костного мозга 

костмозгСо времени ее первого успешного использования в 1968 году, трансплантация костного мозга используется для лечения пациентов, которые страдают на лейкоз, апластичну анемией, лимфомы (такие как лимфогрануломатоз или лимфома Ходжкина) множественные миеломы, тяжелые нарушения иммунитета и некоторые злокачественные опухоли, как например, рак груди или яичников.

Костный мозг - это губчатая ткань, которая находится внутри больших костей. Костный мозг в грудине, костях черепа, бедренных костях, ребрах и в позвоночнике содержит ствольные клетки, из которых производятся клетки крови: лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.

У пациентов с лейкозом, апластичною анемией и некоторыми иммунными дефицитами, ствольные клетки костного мозга функционируют неверно. Они или продуцируют избыточное количество дефектных или незрелых клеток крови (бласти в случае лейкоза), или резко уменьшают их выработку (при апластической анемии).

Незрелые клетки крови заполняют костный мозг и кровеносные сосуды, вытесняют из кровотока нормальные клетки крови и могут распространяться в другие ткани и органы. Для разрушения больных клеток крови и костного мозга нужны большие дозы химиотерапии. Такое лечение повреждает не только дефектные, но и здоровые клетки.

Таким образом, агрессивная химиотерапия, использованная для лечения некоторых лимфом и других видов рака, разрушает клетки костного мозга. Пересадка костного мозга позволяет врачам лечить такие болезни с интенсивной химиотерапией или облучением со следующей заменой больного или поврежденного костного мозга здоровым.

При пересадке костного мозга реципиенту здоровый костный мозг донора вводится в кровеносное русло пациента. При успешной трансплантации, пересаженный костный мозг мигрирует в полости больших костей, приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови.

Виды трансплантации костного мозга:

1) Аутологична трансплантация - трансплантация от себя - предварительно собранные и замороженные ствольные клетки вводятся больному после мощной сублетальной химиотерапии. Это позволяет быстро возобновить иммунную и кроветворную системы больного. Heпоказана, если костный мозг контаминирован опухолевыми клетками (например, отсутствие ремиссии при лейкемии).

2) Аллогенна трансплантация - трансплантация от донора:

a) сингенна трансплантация, если донор - здоровый идентичный Близнец. Принцип похож с аутотрансплантацией, потому что предусматривается абсолютная совместимость и отсутствие потенциального иммунного конфликта, но при этом костный мозг свободен от опухолевых клеток.

б) трансплантация костного мозга от здорового донора - родственника

- 100% тканевая совместимость - лучший вариант при лечении большинства онкологических и генетических заболеваний. Обычно есть незначительная иммунологическая реакция (разногласие за минорными тканевыми антигенами), тяжелые формы отторжения развиваются редко.

- Неполная тканевая совместимость (mismatched donor) - растет шанс развития тяжелой реакции отторжения, обычно нужно удаление донорских лимфоцитов и более выражена иммуносупрессия после трансплантации. Как следствие трансплантат хуже приживается и развивается большее количество инфекционных осложнений.

- трансплантация костного мозга от гаплоидентичного донора - совместимость 50%. Большинство людей имеют такого донора: это один из родителей или один из детей. При этом определяются наименее удачные условия трансплантации и максимальное количество осложнений.

с) Трансплантация от совместимого неродственного донора (matched unrelated donor, MUD). Существуют базы данных добровольных доноров, которые совмещают миллионы человек; они связаны между собой. Шансы найти подходящего донора зависят от генетической характеристики больного и могут составлять до 40%.

Этапы трансплантации костного мозга:

1 этап. Предтрансплантационная подготовка. Основная цель - определение противопоказаний у больных, которые имеют показание к трансплантации костного мозга. Для этого проводится комплекс функциональных и морфологических исследований основных органов и систем. Больной, который готовится к трансплантации костного мозга, должен отвечать следующим требованиям:

- возраст - менее 45 лет при аллогенный трансплантации костного мозга и менее 55 лет при аутотрансплантации костного мозга (при миеломной болезни - до 60 годов);

- хорошее соматическое в общих чертах состояние;

- сохранены функции печенки (нормальный уровень билирубина и трансаминаз), почек (нормальный уровень креатинина), сердца (фракция выбросов левого желудочка, по данным эхокардиографии, - не менее 70% от вековой нормы), легких (показатели функции внешнего дыхания не ниже 70% от вековой нормы);

- отсутствие очагов инфекции.

2 этап. Ексфузия костного мозга. Для успешной трансплантации костного мозга необходимо получить гемопоетические клетки в количестве, достаточном для возобновления кроветворения (100-200 млн. миелокариоцитов на 1кг массы больного). Гемопоетични ствольные клетки получают путем множественной аспирации из задних бугров и гребней подвздошных костей, проведенной под эндотрахеальным наркозом. При этом количество костно-мозговой суспензии составляет 1500-2000 мл. Альтернативным вариантом является забор ствольных кроветворных клеток (СКК) из периферической крови с помощью клеточных сепараторов для следующей трансплантации.

3 этап. Фракционирование и криоконсервация костного мозга. После получения костно-мозговой суспензии проводят ее фракционирование, которое заключается в удалении плазмы и эритроцитов (аутоеритромаса на следующий день реинфузується донору), с целью получения концентрата костного мозга, который используется эх tempore для инфузии реципиенту (при аллотранплантации костного мозга) или криоконсервации (при аутотрансплантации костного мозга). Для криоконсервации применяются программные охладители, в которых автоматически регулируется процесс замораживания костного мозга. Для хранения чаще всего используется жидкий азот с температурой -196 °С.

4 этап. Кондиционирование. Основная цель этого этапа - максимально возможная эрадикация опухолевого клона, которые достигаются с помощью высоких доз химио- и (или) лучевой терапии. Существуют три группы протоколов кондиционирования:

1) протоколы с использованием только цитостатиков (миелосан - в суммарной дозе 16 мг/кг, циклофосфан -120 мг/кг, вепезид - в дозе 30 мг/кг и др.).

2) комбинированная химио-лучевая терапия (например, циклофосфан в суммарной дозе 120 мг/кг + облучение всего тела одномоментно или фракционно в суммарной дозе от 5 до 14 Гр).

3) тотальное облучение всего тела в дозе 13-17,5 Гр.

5 этап. Реинфузия костного мозга. Через 24-48 ч по окончании кондиционирования внутривенно (через центральный катетер, который вживляется перед началом кондиционирования) вводится нативный (при аллотранплантации костного мозга) или размороженный (при аутотрансплантации костного мозга) костный мозг.

6 этап. Возобновление костно-мозгового кроветворения. Это сложный и длительный период (в среднем от 3 до 6 недель). Приживлення костного мозга контролируется проведением стернальных пункций и трепанобиопсий. Одновременно у больных после аллотранплантации костного мозга проводятся профилактика и лечение ранней посттрансплантационной болезни. Данный этап характеризуется развитием глубокой нейтропении, тромбоцитопении и высоким риском осложнений, в первую очередь инфекционных и геморрагических. Если индуктируемая кондиционирующим лечениям склонность к тромбоцитопении в специализированном отделении миелотрансплантации носит обычно организационный характер (заготовка тромбоконцентрату), то инфекционные осложнения на фоне нейтропении чрезвычайно опасны.

Невзирая на использование мощных антибактериальных препаратов, у значительного числа пациентов возникают угрожающие для жизни инфекции, развитие которых чаще всего начинается на 10-14-й день после реинфузии костного мозга и в среднем длится до 21-35 дней. Инфекционные осложнения связаны с развитием постцитостатичного агранулоцитоза (количество нейтрофилов < 0,5х109/л); при этом угрожающие жизни инфекционные осложнения обычно возникают при нейтропении < 0,1х109/л. Нейтропеническая фаза, как правило, связанная с периодом максимального повреждения слизевой оболочки желудочно-кишечного и респираторного тракта. Первое клиническое проявление инфекционных осложнений - лихорадка, причем только в 40% больных удается выяснить ее генез.

Наиболее тяжелым инфекционным осложнением транплантации костного мозга является сепсис. Возбудителями грам-негативного сепсиса обычно бывают ентеробактерии и синегнойная палочка. Основной путь инфицирования при этом - поступление микробов через поврежденную слизевую оболочку желудочно-кишечного тракта. Из грам-позитивних микроорганизмов возбудителем инфекционных осложнений часто является эпидермальный стафилококк, источником которого нередко служат подключичные катетеры. К локализованным инфекциям относятся поражения слизевых оболочек (мукозити), которые нередко имеют смешанный (грибково-вирусно-бактериальный) генез, и пневмонии, которые чаще всего вызываются золотистым стафилококком. Грам-негативна флора чаще приводит к развитию инфекций перианальной участка и промежности. При длительной нейтропении резко растет частота грибковых инфекций, которые оказываются особенно часто после транплантации костного мозга у больных на острые лейкози и апластичну анемию. К наиболее частым возбудителям относятся грибки рода Candida и Aspergillus.

К вирусным агентам, которые вызывают осложнение после транплантации костного мозга, относятся вирусы Herpes simplex и Herpes zoster, а также цитомегаловирусная (CMV) инфекция. Клинически вирусные поражения обычно проявляются поражением слизевой полости рта (мукозитом) или энтеритом. Наиболее прогностически неблагоприятные вирусные осложнения в виде интерстициального пневмонита, который сопровождается 80-90% летальностью, возникают при CMV-ифекции. Среди других возможных причин инфекционных осложнений следует отметить инкапсулирования микроорганизмов и более простые (пневмоциста).

Рядом с геморрагическими и инфекционными осложнениями после ТКМ возможно развитие вено-оклюзионной болезни (ВОХ), частота которой составляет около 5% при аутотранплантации костного мозга и до 10-15%, - при аллотранплантации костного мозга. Развитие ВОХ чаще наблюдается у больных с предыдущими нарушениями функции печенки, а также при применении некоторых цитостатиков в режимах кондиционирующей терапии. Основные проявления ВОХ сводятся к нарастающей гепатомегалии, желтяку, асциту. Спиронолактони, глюкокортикоиды и салуретики малоэффективны, потому летальность от ВОХ достигает 50%.

После приживлення костного мозга и возобновления костно-мозгового кроветворения больные, которым выполнена аллотранплантация костного мозга, могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение гематолога. После аллотранплантации костного мозга в это время возможно развитие тяжелых осложнений, опаснейшим из которых является РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина»). Острая РТПХ развивается обычно в течение первых 100 дней после аллотранплантации костного мозга и характеризуется поражением кожи, желудочно-кишечного тракта и печенки. Степень выразительности острой РТПХ разная: клинические проявления ее варьируют от незначительно выраженной макулопапульозной висипки, субклинического повышения уровня билирубина и нечастого жидкого стула к генерализованной эритродермии с образованием булл и десквамацией эпителия, чрезвычайной желтухи, профузного поносу и кишечной непроходимости. Профилактика и лечение РТПХ проводятся с помощью иммуносуппрессоров (циклоспорину, метотрексату, преднизолону), однако летальность остается высокой (30-50%).

Хроническая РТПХ чаще возникает у больных после острой РТПХ, но может розвитися и первично. При хронической РТПХ поражаются те же органы, что и при острой РТПХ, а также легкие, костно-мышечная система, слизевые оболочки полости рта, глаза. Степень выразительности варьирует от легкого конъюнктивита и субклинических нарушений функции печенки к фатальным осложнениям. Эффективными для лечения хронической РТПХ, как и острой, есть глюкокортикоиды, циклоспорин и метотрексат.

 

Тканевые трансплантационные технологии (имплантация культур клеток)

В последние годы практическое применение находит метод восстановления функций пораженного органа трансплантацией культур клеток и тканей - метод так называемой клеточной трансплантационной терапии ("cell transplantation therapy"). Прототипом всех исследований в этом направлении является переливание донорской крови и ее компонентов . Клиническое использование метода клеточной трансплантационной терапии стало возможным благодаря работам, в ходе которых обнаружилось, что:

а) культура клеток является уникальной моделью целого органа;

б) культивирование имплантируемых клеток приводит к снижению их антигенности, а значит, выраженности реакции отторжения.

В первую очередь, такие технологии применяются в хирургической эндокринологии. В частности, при лечении сахарного диабета применяют аллотрансплантацию культур островковых клеток поджелудочной железы.

Экстракорпоральная перфузия ксеноорганов (печени, селезенки) уже достаточно давно применяется для лечения полиорганной недостаточности различного генеза, аутоиммунных заболеваний, гнойно-септических осложнений. Логическим продолжением работ по применению ксеноорганов стало экстракорпоральное подключение изолированных донорских гепатоцитов для лечения различных форм полиорганной и изолированной печеночной недостаточности. Одновременно в эксперименте достаточно хорошо отработаны методики трансплантации изолированных гепатоцитов, и показана их эффективность для лечения как врожденных, так и приобретенных гепатаргий.

Имплантация культивированного аутологичного эпителия используется в лечении термических поражений кожи, позволяя добиться недостижимых ранее клинических результатов. Накоплен опыт по искусственному оплодотворению с использованием культуральной техники.

В силу высокого пролиферативного потенциала наиболее широкое распространение получили исследования эмбриональных клеточных культур. Накоплен клинико-экспериментальный опыт по применению культур ткани поджелудочной железы плода в лечении сахарного диабета и последствий белкового голодания. Активно ведутся работы и с эмбриональной нервной тканью, где исследователям удается добиться не только возобновления проводимости и реконструкции макроструктуры мозга, но и восстановления некоторых сложных функций, и со скелетной мускулатурой, которую, как предполагается, можно избавить даже от генетически детерминированной атрофии.

Достаточно интенсивно разрабатываются вопросы восстановления поврежденного миокарда с помощью подсадки сателлитных клеток скелетной мышцы в миокард. В таких сингенных трансплантатах клетки не только выживают, но и путем слияния "cell-to-cell" и прохождения последовательных стадий дифференцировки преобразуются в типичные поперечнополосатые многоядерные миотубы с полным набором функциональных сократительных элементов.

Многие исследователи расценивают в перспективе имплантацию культур клеток как метод, в определенной степени альтернативный органной трансплантации.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания 

Оценка совместимости донора и реципиента по антигенам HLA

Для оценки совместимости реципиента с предполагаемым донором определяют антигены HLA реципиента, исключают сенсибилизацию реципиента антигенами HLA, проводят пробу на индивидуальную совместимость. Помимо этого подбирают донора, совпадающего с реципиентом по антигенам системы AB0. Это особенно важно при трансплантации почки.

Определение антигенов HLA реципиента

1. Серологические методы Основной серологический метод типирования антигенов HLA — лимфоцитотоксический тест. Метод заключается в следующем: 1) к сывороткам против разных антигенов HLA добавляют по 2000 исследуемых лимфоцитов; 2) после инкубации добавляют комплемент (его источником может служить кроличья сыворотка); 3) лимфоциты, несущие антиген, против которого направлена сыворотка, под действием комплемента разрушаются; 4) затем к лимфоцитам добавляют краситель, который окрашивает только живые клетки. Результат оценивают по относительному числу погибших лимфоцитов. Резко положительный результат свидетельствует о том, что лимфоциты несут исследуемый антиген.

2. Молекулярно-генетические методы Генетическое типирование стало возможным после расшифровки нуклеотидной последовательности генов HLA и выявления различий между разными аллелями этих генов. В настоящее время молекулярно-генетические методы используются только для типирования генов HLA класса II.

Анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов В целом последовательность нуклеотидов во всех аллелях одного гена HLA класса II однотипна, уникальны лишь замены нуклеотидов в тех областях, которые отвечают за синтез вариабельных участков. Метод основан на способности бактериальных эндонуклеаз расщеплять ДНК в тех участках, в которых сосредоточены специфические для определенной эндонуклеазы последовательности нуклеотидов — сайты рестрикции. Сайты рестрикции для данной эндонуклеазы в разных аллелях одного гена располагаются на разном расстоянии друг от друга, поэтому длина рестрикционных фрагментов у разных аллелей разная. Применение эндонуклеаз позволило выявить полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ДНК, подобный полиморфизму HLA, определяемому серологически. По длине фрагментов судят о присутствии тех или иных аллелей HLA у исследуемого. Если у донора и реципиента выявляются фрагменты одинаковой длины, считается, что они несут один и тот же аллель HLA.

Определение специфических олигонуклеотидных последовательностей Аллели генов HLA иногда отличаются друг от друга лишь по одной паре нуклеотидов. Синтезированы одноцепочечные олигонуклеотидные зонды, состоящие из 19—24 нуклеотидов, полностью комплементарные уникальным последовательностям каждого известного аллеля гена HLA. Таким образом, для определения неизвестного аллеля можно последовательно использовать серию зондов разной специфичности.

ПЦР — метод, предназначенный для получения большого количества копий фрагментов ДНК с определенной нуклеотидной последовательностью. Полученные копии исследуют с помощью набора олигонуклеотидных зондов. Разрабатывается молекулярно-генетическое типирование генов HLA класса I.

3. Клеточные методы После распознавания чужеродного антигена начинается пролиферация T-лимфоцитов. Этот процесс можно воспроизвести in vitro в смешанной культуре лимфоцитов, состоящей из лимфоцитов донора и реципиента. Если донор и реципиент несут разные антигены HLA класса II, в смешанной культуре отмечается пролиферация.

Смешанная культура лимфоцитов позволяет выявить различия по антигенам HLA, которые нельзя обнаружить серологическими методами, например различия по антигенам HLA-DP и HLA-DQ.

Реакция клеточной цитотоксичности При совместном культивировании лимфоцитов реципиента (отвечающих клеток) и отличающихся от них по антигенам HLA класса II стимулирующих клеток донора среди отвечающих клеток появляются цитотоксические T-лимфоциты. Они способны разрушать клетки-мишени, несущие антигены, которые присутствуют и на стимулирующих клетках. Изучение клеточной цитотоксичности в смешанной культуре лимфоцитов в ряде случаев позволяет предсказать, будет трансплантат стимулировать образование цитотоксических T-лимфоцитов или нет.

Выявление сенсибилизации реципиента антигенами HLA

Определение антител к антигенам HLA Антитела к антигенам HLA появляются после контакта клеток иммунной системы реципиента с этими антигенами, например во время беременности. Присутствие в сыворотке реципиента (ребенка) антител к антигенам HLA донора (матери) служит противопоказанием к трансплантации органа, полученного от данного донора. Определение антител к антигенам HLA в сыворотке больного, которому планируется трансплантация органа, проводят при первичном обращении к врачу, а также во всех случаях, когда возможен контакт с антигенами HLA: после переливания компонентов крови, трансплантации органов или во время беременности. Для выявления антител к антигенам HLA используют 30—60 образцов лимфоцитов, типированных по наиболее распространенным антигенам HLA. Исследование проводят с помощью лимфоцитотоксического теста. Результат выражают в виде коэффициента серопозитивности. Он представляет собой отношение числа образцов лимфоцитов, вызывающих положительную реакцию, к общему числу образцов в панели, выраженное в процентах. Коэффициент серопозитивности отражает риск сверхострого отторжения трансплантата, взятого от случайного донора.

С помощью серологических методов в сыворотке реципиента можно выявить следующие антитела.

Антитела к антигенам HLA класса I: HLA-A, HLA-B и HLA-C. Эти антигены присутствуют на поверхности лимфоцитов и моноцитов.

Антитела к антигенам HLA класса II: HLA-DR, HLA-DQ и HLA-DP. Эти антигены присутствуют на поверхности моноцитов и B-лимфоцитов. На поверхности покоящихся T-лимфоцитов они отсутствуют.

Проба на индивидуальную совместимость

Завершающий этап подбора донора — проведение пробы на индивидуальную совместимость. В основе пробы на индивидуальную совместимость лежит лимфоцитотоксический тест. Для этого к лимфоцитам донора добавляют сыворотку реципиента. Цель исследования — выявить любые антитела, которые могут реагировать с антигенами HLA донора и вызвать сверхострое отторжение трансплантата. Сыворотка реципиента для проведения пробы на индивидуальную совместимость должна быть получена не более чем за 1 мес до исследования.

Проточная цитофлюориметрия также позволяет определить титр антител к антигенам HLA донора. Метод заключается в следующем. Лимфоциты донора инкубируют с сывороткой реципиента, после чего к смеси добавляют меченные флюоресцентной меткой антитела к иммуноглобулинам человека. Присутствующие в сыворотке донора антитела связываются с лимфоцитами, а затем — с мечеными антителами. Результат исследования выражают в виде гистограммы. По оси абсцисс откладывают интенсивность флюоресценции, по оси ординат — число флюоресцирующих клеток.

Иммунологические исследования после трансплантации

Диагностика отторжения трансплантата проводится регулярно у всех больных, перенесших трансплантацию. Единственным надежным методом диагностики отторжения трансплантата является его биопсия, которую проводят не реже 1 раза в год.

Определение абсолютного числа T-лимфоцитов в крови — лучший способ оценки эффективности муромонаба-CD3, антитимоцитарного и антилимфоцитарного иммуноглобулинов. Число T-лимфоцитов в крови определяют методом проточной цитофлюориметрии. Определение числа T-лимфоцитов в крови позволяет подобрать дозу и установить длительность применения моно- и поликлональных антител.

Если при введении высоких доз муромонаба-CD3 число лимфоцитов CD3 не снижается, определяют содержание антител к препарату. Уровень антител к муромонабу-CD3 измеряют с помощью проточной цитофлюориметрии. При необходимости уровень антител к муромонабу-CD3 определяют во время первого курса лечения и обязательно перед повторным назначением препарата.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Консервативное лечение 

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивную терапию проводят всем больным до и после трансплантации. Исключение составляют те случаи, когда донор и реципиент — однояйцовые близнецы. В случае, если между донором и реципиентом существуют различия в гистосовместимости, необходимо модифицировать или подавить иммунный ответ для того, чтобы дать возможность реципиенту принять трансплантат. Иммуносупрессивная терапия в общем подавляет все иммунные реакции, включая реакции на бактерии, грибы и даже на злокачественные опухоли.

Современные подходы к иммуносупрессивной терапии предусматривают одновременное использование нескольких иммунодепрессантов и их назначение до и после трансплантации для профилактики и лечения отторжения трансплантата. В настоящее время в качестве иммунодепрессантов применяются кортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин, моно- и поликлональные антитела. Эти препараты препятствуют активации иммунного ответа или блокируют эффекторные механизмы иммунитета.

Цитостатики

Азатиоприн (имуран), аналог меркаптопурина. Поскольку деление клеток и их пролиферация являются необходимой частью иммунного ответа на антигенную стимуляцию, супрессивное действие азатиоприна может быть опосредовано через угнетение митоза иммунокомпетентных лимфоидных клеток, нарушая синтез ДНК. С другой стороны, иммуносупрессия может быть вызвана блокированием синтеза РНК (возможно, информационной РНК), вызывающим угнетение процессирования антигенов до стимуляции ими лимфоцитов.

Лечение азатиоприном начинают за 2 дня до трансплантации у реципиента, получающего почку от живого донора, и в день трансплантации в случае трансплантации трупной почки с дозы 4 мг/кг в сутки. Позднее эту дозу снижают до 1,5— 3 мг/кг в сутки и назначают прием препарата на весь период функционирования трансплантата. Поскольку азатиоприн быстро метаболизируется в печени, нет необходимости изменять его дозировку в прямой зависимости от функции почек, даже при ХПН.

Некоторые больные обладают необычайно высокой чувствительностью к этому лекарственному средству, особенно при нарушенной функции почек, и уменьшение дозы для них необходимо из-за развития лейкопении или, иногда, тромбоцитопении. Побочные эффекты: желтуха, анемия и алопеция. При необходимости сочетанного введения азатиоприна и аллопуринола дозу первого следует резко снизить, поскольку угнетение ксантиноксидазы замедляет деградацию азатиоприна. Однако лучше всего избегать сочетания этих лекарственных средств.

Циклофосфамид Если у больных, получающих поддерживающие дозы азатиоприна, развиваются желтуха или нефрит, то в качестве заменителя можно использовать циклофосфамид. Он столь же эффективен, как и азатиоприн, в отношении сохранения почечного трансплантата и несколько более эффективен в отношении сохранения печеночного трансплантата. Если доза недостаточно тщательно подобрана, могут развиться лейкопения, облысение, цистит, фиброз яичников и аспермия.

Циклоспорин — иммунодепрессант, назначают до, во время и после трансплантации. Циклоспорин, по-видимому, оказывает основное влияние на ранние этапы активации Т-лимфоцитов-хелперов, тем самым усиливая реакцию Т-клеток-супрессоров. Препарат ингибирует синтез IL-2, подавляя таким образом пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов. В высоких дозах циклоспорин обладает нефротоксическим действием, а при длительном применении вызывает пневмосклероз. Другие побочные эффекты - гепатотоксичность, гирсутизм, дрожание, гиперплазия десен - менее опасны. Несмотря на это, по сравнению с комбинацией преднизона и азатиоприна, циклоспорин снизил отторжение трансплантированной почки в течение 1-го года на 10—15%. Отторжение трансплантатов в течение 1-го года при применении циклоспорина составляет 10—20%. На отторжение трансплантата в более поздние сроки циклоспорин не влияет.

Циклоспорин высоко эффективен в сочетании с кортикостероидами. Поскольку циклоспорин блокирует образование IL2 Т-клетками-хелперами (Т4+), то ожидают, что его сочетание со стероидами будет создавать двойной блок в последовательности событий: макрофаг-IL1-Т-клетка-IL2.

Режим дозирования циклоспорина (ciclosporin). Дети и взрослые начальная доза внутрь 14—18 мг/кг/сут за 4—12 ч до трансплантации или в/в 5—6 мг/кг/сут, вводят 1 раз в сутки или дозу разделяют на 2 введения и как можно быстрее переходят на прием внутрь. Поддерживающая доза, внутрь: 5—10 мг/кг/сут.

Консупрен - концентрат для приготовления раствора для приема внутрь 100 мг/мл во флаконах 50 мл.

Сандиммун - концентрат для приготовления инфузионного раствора 50 мг/мл в ампулах 1 мл и 5 мл.

Сандиммун-Неорал - капсулы 25 мг, 50 мг и 100 мг; раствор для приема внутрь 500 мг/5 мл во флаконах 50 мл.

Глюкокортикоиды — важное дополнительное средство при проведении иммуносупрессивной терапии. Основное действие стероиды оказывают на моноцито-макрофагальную систему, предотвращая высвобожение IL1. Хотя в результате применения больших доз кортикостероидов развивается лимфопения, это обусловлено в первую очередь депонированием рециркулирующих в крови лимфоцитов в лимфоидной ткани.

Преднизолон является эффективным средством для приостановки процесса отторжения. Обычно 30—40 мг преднизолона вводят непосредственно перед или во время трансплантации, а затем эту дозу постепенно снижают.

Большинство из тех больных, у которых функция почек стабильна через 6 мес или 1 год после трансплантации, не нуждаются в введении больших доз преднизолона; как правило, им назначают поддерживающие дозы в 15—20 мг/сут. Многие больные лучше переносят введение стероидов через сутки, чем ежесуточные дозы; при этом риск отторжения не увеличивается.

Лечение отторжения трансплантата Обычно 1—2 г метилпреднизолона вводят внутривенно сразу после того, как будет диагностировано начало отторжения, и продолжают вводить ежесуточно в течение 3 сут. Если препарат эффективен, то результаты его действия обычно проявляются в течение 48— 96 ч. Такое «импульсное» дозирование препарата менее эффективно при медленно текущих процессах отторжения, которые могут не проявляться в течение 2 или 3 лет после трансплантации.

Такролимус по механизму действия сходен с циклоспорином, но отличается от него по химическому строению. Такролимус угнетает активацию и пролиферацию цитотоксических T-лимфоцитов за счет подавления продукции IL-2 и INF-гамма. Препарат эффективен в более низких дозах, чем циклоспорин, однако также обладает нефротоксическим действием, поэтому пока не получил широкого распространения.

Назначение циклоспорина или такролимуса позволяет снизить дозу кортикостероидов, а иногда и полностью отменить их.

Режим дозирования такролимуса (tacrolimus). Дети и взрослые внутрь 100—400 мкг/кг/сут в 2 приема или в/в инфузия, при невозможности приема внутрь: 10—50 мкг/кг/сут.

Гетероиммунные антитела против определенных подклассов Т-лимфоцитов в виде IgG-химерного моноклонального антитела «мышь — человек». Два таких антитела ОКТ3 и анти-T12, направленные против молекул, имеющихся фактически на всех зрелых Т-лимфоцитах, прошли начальные испытания при лечении больных с установленными случаями отторжения.

Муромонаб-CD3 - это препарат мышиных моноклональных антител к CD3, тесно связанному с антигенраспознающим рецептором T-лимфоцитов. После связывания с антителом CD3 на время исчезает с поверхности T-лимфоцитов, что делает невозможной их активацию. Спустя некоторое время CD3 вновь появляется на поверхности T-лимфоцитов, однако остается блокированным муромонабом-CD3. Препарат применяется при отторжении трансплантата в тех случаях, когда неэффективны кортикостероиды. Показано, что он значительно снижает число лимфоцитов CD3 в крови и подавляет реакцию отторжения трансплантата. Муромонаб-CD3 применяется как для профилактики, так и для лечения отторжения трансплантата. Препарат обладает побочными действиями: он может вызвать отек легких и неврологические нарушения. У некоторых больных в сыворотке появляются антитела к муромонабу-CD3, инактивирующие его. Для оценки эффективности лечения измеряют число лимфоцитов CD3 в крови.

Режим дозирования Муромонаба-CD3 (muromonab-CD3). Препарат не вводят при температуре > 37,8°С. Для снижения риска побочных эффектов перед первым в/в введением препарата вводят метилпреднизолона натрия сукцинат, 1 мг/кг в/в; а через 30 мин после введения — гидрокортизона натрия сукцинат, 50—100 мг в/в. Дети < 30 кг: 2,5 мг/сут 1 раз в сутки в течение 10—14 сут. Дети > 30кг и взрослые: 5 мг/сут 1 раз в сутки в течение 10—14 сут.

Поликлональные антитела к лимфоцитам, такие, как антилимфоцитарный иммуноглобулин и антитимоцитарный иммуноглобулин, получают из сыворотки кроликов после иммунизации лимфоцитами или клетками тимуса человека. Механизм действия поликлональных антител заключается в разрушении лимфоцитов и снижении их числа в крови. Эффективность АЛГ, или АТГ (антитимоцитарный глобулин) для увеличения продолжительности жизни при трансплантации тканей варьирует в разных исследованиях. Антилимфоцитарный и антитимоцитарный иммуноглобулины повышают риск инфекций. Возможны также другие осложнения, например тромбоцитопения, связанные с присутствием в препаратах антител разной специфичности.

Другие методы Среди других методов иммуносупрессии тимэктомию и спленэктомию используют редко. Применяли также локальное облучение трансплантированной почки, проводимое два или три раза в дозе 3500 мГр (350 рад). Этот метод снижает частоту отторжения трупной почки в ранние сроки после трансплантации по сравнению с больными из контрольной (необлученной) группы. Дробное тотальное облучение лимфоидной ткани (как при лечении больных с лимфогранулёматозом) представляет собой новую интересную разновидность метода облучения, исследуемую в настоящее время.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться при возникновении заболевания 

Терапевт

Семейный врач

Иммунолог

Онколог

Хирург

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература 

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник/ Г.М. Дранік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора та ін. ; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006.- 888 с.

2. Казмірчук В. Є., Ковальчук Л. В. Клінічна імунологія і алергологія.- Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с.

3. Андрєйчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005.- 372 с.

4. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие/ Под ред. А.В. караулова.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 651 с.

5. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 376 с.

6. Бурместер Г.Р. Наглядная иммунология, пер с англ. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2007.- 329 с.

7. Змушко Е. И. Клиническая иммунология: руководство для врачей. – СПб: «Питер», 2001. – 576 с.

 

Вернуться к содержанию





Вверх