Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
ГлавнаяЗдоровье от А до ЯЗаболеванияЭндокринные органы → Заболевания паращитовидных желез
21.11.2013
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Заболевания паращитовидных желез

photo85Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники 

 

 

 

Определение понятия 

Паращитовидные железы (верхняя и нижняя) располагаются на задней поверхности щитовидной железы и состоят из железистых клеток паратиреоцитов, располагающихся в виде тяжей-трабекул.

Паращитовидные железы продуцируют паратиреоидный гормон – паратгормон, паратирин, который в сочетании с гормоном щитовидной железы кальцитонином регулирует обмен кальция и фосфора.

Гиперпаратиреоз – заболевание паращитовидных желез, протекающее с повышением секреции паратгормона и развитием гиперкальциемии.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Первичный гиперпаратиреоз чаще обусловлен аденомой или гиперплазией и реже карциномой околощитовидных желез. 

Аденомы паращитовидных желез бывают одиночные и множественные, обнаруживаются у 80-85% больных. Гиперплазия наблюдается у 15-20% больных. Рак паращитовидных желез встречается в 0,5-3% случаев. 

Гиперпаратиреоз, обусловленный гиперплазией или новообразованиями паращитовидных желез, бывает спорадическим и семейным с аутосомно-доминантным наследованием. 

Наследственный первичный гиперпаратиреоз чаще всего является одним из компонентов синдромов множественного эндокринного аденоматоза (МЭА) или неоплазии (МЭН). МЭН типа I встречается у 90% больных и МЭН типа II а – у 50% больных. В обоих случаях гиперпаратиреоз обусловлен гиперплазией всех паращитовидных желез, реже – аденомами.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (Патогенез)

Паратирин вызывает повышение концентрации кальция в сыворотке крови.

Паратирин вызывает увеличение резорбции  кальция в костях, стимулирует функцию остеобластов, уменьшает экскрецию кальция и повышает экскрецию фосфора почками, стимулирует всасывание кальция в пищеварительном тракте, повышает содержание кальция и фосфора в сыворотке крови.

Кальцитонин обладает противоположным действием и улучшает фиксацию кальция в костях.

Кальцитонин имеет противоположное действие – способствует снижению уровня кальция в сыровотке крови. Кальцитонин улучшает фиксацию кальция в костях.

В сыворотке крови содержится в среднем от 2,1 до 3 ммоль/л кальция и от 0,65 до 1,6 ммоль/л  фосфора. Повышение уровня кальция в крови сопровождается снижением уровня фосфора и наоборот. В виде фосфорно-кальциевых соединений они содержатся в хрящевой и костной тканях и зубах. Около 99% кальция и 66% фосфора находятся в костях. В течение суток взрослый человек с продуктами питания должен получить около 1000 мг кальция. Функциональное состояние паращитовидных желез и уровень кальция в крови регулируются нервным и гуморальным путем. Уменьшение концентрации кальция в крови стимулирует секрецию паратирина с последующим повышением уровня кальция в крови.

Регуляция обмена кальция и фосфора наряду с паратирином осуществляется кальциферолом и витамином Д, которые стимулируют всасывание кальция и фосфора, мобилизуют кальций из костей, способствуют реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах.

Развитие аденомы околощитовидных желез связано с двумя типами мутаций.

I тип – мутация в митотическом контроле; II тип – мутация механизма конечного контроля секреции паратгормона кальцием. Считается, что мутация касается одного из генов, кодирующих белки, участвующие в транспорте кальция в клетки околощитовидных желез.

Мутантная клетка имеет повышенную секреторную активность и дает новый клон клеток, количество которых неудержимо увеличивается с формированием аденомы, иногда обладающей автономной секрецией гормона. В некоторых случаях под влиянием кальцитриола или низкого уровня кальция возникает популяция быстро пролифирирующих клеток околощитовидных желез, что приводит к первичной или вторичной гиперплазии или гиперпластической аденоме, а также к развитию поликлональной аденомы паращитовидных желез.

Выделяют несколько групп заболеваний и состояний, являющихся причиной гипотиреоза.

1. Дефицит паратгормона, обусловленный послеоперационным гипопаратиреозом, идиопатическим гипопаратиреозом, связанным с синдромом Ди Джорджи (агенезия паращитовидных желез), метастазами в паращитовидные железы, поражением паращитовидных желез при гранулематозах, гемохроматозе, болезни Вильсона, интоксикации алюминием, после лечения 131I.

2. Подавление секреции паратгормона, вызванное повышением уровня магния в сыворотке крови и после лечения амифостином.

3. Резистентность к паратгормона наблюдается при псевдогипопаратиреозе типа Ia, Ib, Ic, II, при наличии аутоантител к паратгормону и дефиците магния.

4. Усиленный захват кальция костями при синдроме «голодных» костей, после лечения 131I, при лечении остеомаляции витамином Д и вследствие нарушения обмена витамина Д.

Послеоперационный гипопаратиреоз чаще всего обусловлен повреждением или удалением паращитовидных желез при хирургических вмешательствах, стрессе вследствие частичного или преходящего дефицита паратгормона и клинически выраженной гипокальциемии, а также после массивного переливания плазмы или цитратной крови.

Идиопатически гипопаратиреоз наблюадется в любом возрасте в виде спорадических и наследственных случаев. Проявляется гипокальциемией, отсутствием или низким уровнем паратгормона 1-84 в сыворотке крови, повышением уровня кальция после введения паратгормона, гиперфосфатемией, понижением уровня остеокальцинина и 1,25(ОН)2Д3 в сыворотке при нормальном уровне 25(ОН)Д3, снижении экскреции кальция у нелеченных больных.

Наследственный гипопаратиреоз является компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПГС типа I), наблюдающегося при хроническом генерализованном кандидозе и первичной надпочечниковой недостаточности, а также при первичном гипотиреозе, первичом гипогонадозме, хроничесском гепатите с выраженной активностью, при синдроме нарушенного всасывания, витилиго, аутоиммунном гастрите, алопеции, стеаторее.

Изолированный идиопатический гипопаратиреоз встречается в любом возрасте, относится к семейным заболеваниям с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным наследованием, обусловлен дефицитом синтеза или секреции паратгормона.

При синдроме Кирнса-Сейра гипопаратиреоз сочетается с пигментным ретинитом, офтальмоплегией, атаксией, атриовентрикулярной блокадой, миопатией.

При синдроме Кенни гипопаратиреоз сочетается с задержкой роста и сужением костномозговых полостей длинных трубчатых костей.

Иногда гипопаратиреоз сочетается с глухотой, митральной недостаточностью, нефритом.

Врожденная дисгенезия паращитовидых желез наблюдается при синдроме Ди Джорджи, проявляется аплазией или дисплазией паращитовидных желез, дисплазией тимуса вследствие нарушения эмбриогенеза третьего и четвертого глоточных карманов.

Гипопаратиреоз при гемохроматозе сопровождается отложением железа, деструкцией и фиброзом в паращитовидных железах.

Гипопаратиреоз при болезни Вильсона обусловлен отложением меди в паращитовидных железах.

При хронической почечной недостаточности частичный или полный дефицит паратгормона связан с отложением алюминия в паращитовидных железах.

При синдроме резистентности к паратгормона на фоне повышенного уровня паратгормона наблюдается гипокальциемия и гипофосфатемия. Это состояние обозначается как псевдогипопаратиреоз.

При типе Ia (наследственная остеодистрофия Олбрайта) симптомы гипокальциемии сочетаются с низкорослостью, брахидактилией, лунообразным лицом, ожирением, крыловидными складками на шее, множественными очагами подкожного обизвествления или оссификации, иногда умственной отсталостью.

Наряду с этим выделяют псевдогипопаратиреоз типа Ib, который обусловлен дефектом рецептора паратгормона; типа Ic – обусловлен дефектами аденилатциклазы и Gsa; типа  II – связан с наследственными нарушениями метаболизма витамина Д.

Другие формы резистентности к паратгормону связывают с семейной резистентностью почек к паратгормону, резистентностью к эндогенному паратгормона, дефектом синтеза 1,25 (ОН)2Д3.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы) 

Первичный гиперпаратиреоз, обусловленный гиперкальциемией вследствие гиперсекреции паратгормона, проявляется большим многообразием. Различают несколько клинических форм: костную, почечную, желудочно-кишечную (язва желудка, панкреатит, холецистит), сердечно-сосудистую (артериальная гипертония) и другие.

В 50% случаев болезнь протекает бессимптомно и только обнаруженная гиперкальциемия позволяет заподозрить гиперпаратиреоз.

Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза характеризуются поражением центральной нервной системы с наличием утомляемости, слабости, головной боли, депрессии, нарушения аппетита, психозов и коматозных состояний.

Поражение мышц и суставов проявляется миопатией, подагрой, псевдоподагрой, хондорокальцинозом, эрозивным артритом.

Наблюдается поражение глаз с развитием катаракты, а также отложение кальция в поверхностных слоях роговицы и передней пограничной пластине.

Со стороны сердечно-сосудистой системы неблюдается обизвествление сердца и сосудов, развитие артериальной гипертензии и аритмий.

Нередко определяется поражение органов пищеварения с развитием желудочно-пищеводного рефлюкса, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, панкреатита, запора.

Характерным является поражение почек с наличием полиурии и жажды, снижения конценрационной способности почек, развития мочекаменной болезни, нефрокальциноза и почечного канальцевого ацидоза.

Клиника усугубляется наличием лихорадки и развитием анемии.

Следует отметить, что в атрофические процессы вовлекаются большие группы мышц со снижением амплитуды потенциалов их сокращения.

Иногда встречаются тяжелые поражения костей с наличием фиброзно-кистозного остита и замещением кроветворной ткани костного мозга соединительной тканью.

Клиника гипопаратиреоза Заболевание характеризуется симптомокомплексом, включающим судорожные сокращения скелетных и гладких мышц вследствие недостаточности паратгормона с развитием гипокальциемии и повышением нервной и мышечной возбудимости.

Различают тетанию, приступы, эквивалентные тетании, и латентную тетанию.

Приступ тетании возникает спонтанно или провоцируется механическим, акустическим или гипервентиляционным раздражением. Начинается внезапно или с предвестников (общая слабость, мышечные боли, парестезии в области лица, конечностей). Впоследствии присоединяются фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходящие в тонические или клонические судороги. Судороги мышц верхних конечностей проявляются преобладанием действия мышц, осуществляющих сгибание, и конечность принимает позицию “рука акушера”. Судороги мышц нижних конечностей сопровождаются преобладанием действия мышц, осуществляющих разгибание конечностей и подошвенное сгибание – “конская стопа”. Судороги мышц лицевой мускулатуры сопровождаются тризмом, судорогами век, сардонической улыбкой или “рыбьим ртом”. Мышечные судороги очень болезненные.

Нарушаются функции вегетативной нервной системы. Во время приступа тетании наблюдается повышенное потоотделение, бронхоспазм, почечная и печеночная колика вследствие спазма гладкой мускулатуры почечных лоханок, мочеточников и сфинктера Одди. Иногда наблюдается ларингоспазм. При вовлечении в судорожные процессы мышц сосудов, наблюдаются приступы мигрени или синдрома Рейно. Встречаются приступы, протекающие под маской эпилепсии.

Латентная тетания – состояние, при котором приступ тетании можно вызвать лишь провоцирующими диагностическими процедурами.

Синдром Труссо – судорожные сокращения кисти в виде “руки акушера”, наступающие через 2-3 мин после наложения жгута.

Симптом Хвостека – сокращение мышц лица при поколачивании молоточком или пальпации в области выхода лицевого нерва (впереди от козелка). При Хвостек-I наблюдается только сокращение мышц угла рта. При Хвостек-II происходит сокращение мышц угла рта и крыльев носа. Хвостек-III характеризуется сокращением всех мышц половины лица.

Симптом Эрба – снижение порога чувствительности к стимуляции гальваническим током, происходит судорожное сокращение мышц.

Симптом Витта – при поколачиванни по наружному краю глазницы происходит сокращение круговой мышцы орбиты и лобной мышцы.

Симптом Шлизингера – после пассивного сгибания конечности в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе наблюдается судорожное сокращение мышц бедра и супинация стопы.

Для выявления латентной формы тетании применяется проба с гипервентиляцией легких. Развивающийся при гипервентиляции алкалоз приводит к снижению кальция  и появлению положительных симптомов Хвостека и Труссо.

При латентном гипотиреозе часто наблюдается сухая и желтушная кожа, грибковые поражения кистей, экзема или псориаз, сухость и ломкость волос, выпадение ресниц и бровей, ломкость ногтей, иногда катаракта, подкожные кальцификаты в области ушных раковин (при наличии гиперфосфатемии), оссифицирующий миозит. При псевдогипопаратиреозе отмечается укорочение пястных, плюсневых костей и фаланг, поражение зубов – кариес, преждевременное выпадение.

Диагноз подтверждается клиническими проявлениями, данными анамнеза, указанием на лечение радиоактивным  йодом, при снижении дозы тиреоидных гормонов, после применения диуретиков, при наличии инфекционных заболеваний, после операции на щитовидной железе, при заболеваниях печени и почек, наличии ХПН, заболеваний кишечника, хронического панкреатита.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания 

Для подтверждения диагноза показана биопсия костной ткани. Независимо от тяжести заболевания, гистологически определяется истончение компактного вещества трубчатых костей, очаги замещения костной ткани фиброзной с большим количеством остеокластов и макрофагов, нагруженных гемосидерином (кисты и бурые опухоли).

При денситометрии костей выявляется значительное снижение плотности костной ткани. Выявляется диффузная деминерализация костной ткани, диффузный остеолиз, субпериостальная резорбция костной ткани в фалангах пальцев кисти, субпериостальные эрозии в длинных трубчатых костях и костях черепа.

При перкуссии над костями черепа выявляется «арбузный» звук. В костях позвоночника отмечаются изменения с различной степенью остеопороза. Отмечается увеличенный риск спонтанных переломов костей предплечья, бедренных костей и позвоночника. Нередко больные указывают на уменьшение роста за время заболевания, отмечаются изменения пропорций тела. В положении стоя кисти рук могут достигать уровня коленного сустава.

Мочекаменная болезнь иногда протекает с одним камнем или множественными конкрементами в обеих почках. Хирургическое удаление камня не приводит к выздоровлению. Камни почек состоят из оксалата или фосфата кальция. Нефрокальциноз встречается реже, протекает с кальцификацией канальцев почек (эпителиального слоя, базальной мембраны и интерстициального слоя), снижением клубочковой фильтрации и функции проксимальных отделов почечных канальцев (аминоацидурия, глюкозурия, снижение концентрационной способности почек).

Течение язвы желудка протекает с частыми обострениями, выраженным болевым синдромом и нередко осложняется перфорацией. Молочная диета и щелочные соли в качестве лечения не рекомендуются, поскольку приводят к развитию гиперкальциемического криза (гиперпаратиреоз и щелочно-молочный синдром). Пептическая язва желудка может быть проявлением синдрома МЭА I или МЭА II, а также сочетается с синдромом Золлингера-Эллисона.

Поражение сердечно-сосудистой системы протекает с отложением солей кальция в миокарде, кальцификацией коронарных артерий и клапанов сердца (аортального, митрального), гипертрофией левого желудочка и наличием гипертензии.

Лабораторная диагностика включает ряд исследований.

1. Определение концентрации свободного кальция в сыворотке крови. Иногда с повышением паратгормона концентрация свободного кальция остается нормальной (нормокальциемический гиперпаратиреоз), что может быть обусловлено нарушением канальцевой реабсорбции кальция, нарушением всасывания кальция в кишечнике, наличием авитаминоза Д (при сопутствующем лечении витамином Д вызывает гиперкальциемию, при изолированном – восстановление нормокальциемии); на ранних стадиях развития первичной гиперкальциемии. Достоверность диагноза подтверждается провокационной пробой с тиазидными диуретиками: при отсутствии гиперпаратиреоза – нормализуется к концу первой недели) и гидрокортизоном.

2. Определение  уровня паратгомона в сыворотке крови с одновременным измерением уровня общего или свободного кальция.

3. Определение уровня общего или нефрогенного цАМФ в моче.

4. Определение уровня кальция в моче (бывает нормальным или повышенным).

5. Определение фосфатов в сыворотке крови (встречается гипофосфатемия при снижении порога канальцевой реабсорбции фосфата  и уменьшение отношения максимальной  канальцевой реабсорбции фосфата к скорости клубочковой фильтрации).

6. Определение отношения хлорид/фосфаты в сыворотке крови (в норме менее 32; чаще увеличение).

7. Определение щелочной фосфатазы, белков, креатинина, остаточного азота сыворотки крови.

8 Клинический анализ крови (нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ).

Инструментальная диагностика включает

1. УЗИ в 50-60% случаев позволяет обнаружить увеличение паращитовидных желез.

 

2. Компьютерная томография с контрастированием и МРТ позвяляют выявить поражение паращитовидных желез в 90% случаев.

3. Субтракционная сцинтиграфия с таллием (Tl201) и технецием (Tc 99m).

4. Селективная флебография с катетеризацией непарного щитовидного сплетения с определение концентрации паратгормона.

5. Электрокардиография.

6. Рентгенография костей скелета у почек.

7. Денситометрия.

8. Анализ костной биопсии с помощь количественной гистоморфометрии.

Диагноз базируется на данных анамнеза, жалобах, клинической картине и результатах дополнительных исследований. Постоянными признаками гиперпаратиреоза является гиперкальциемия, гипофосфатемия, увеличение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Иногда  определяются гипомагнезиемия, повышение хлоридов (выше 102 ммоль/л), снижение бикарбонатов (гиперхлоремический ацидоз). Отношение концентрации хлридов в крови и фосфатов составляет 33:1. Отмечается повышение  экскреции кальция, фосфора и гидроксипролина с мочой, а также содержание интерлейкина-6 и a-фактора некроза опухолей в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика гиперпаратиреоза.

Учитываются состояния и заболевания, сопровождающиеся развитием гиперкальциемии. Выделяют 5 групп заболеваний с гиперкальциемией.

1.Гиперкальциемия вследствие избыточной секреции паратгормона:

а) первичный гиперпаратиреоз;

б) вторичный гиперпаратиреоз;

в) третичный гиперпаратиреоз;

г) множественный эндокринный аденоматоз (МЭА) I и II типа;

д) гиперпаратиреоз при эктопированном образовании паратгормона (псевдогиперпаратиреоз).

2. Эндокринопатическая гиперкальциемия:

а) тиреотоксикоз;

б) хроническая недостаточность надпочечников;

в) феохромоцитома;

г) аденома (опухоль, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид).

3. Злокачественные новообразования:

а) остеолитические метастазы злокачественных опухолей в кости;

б) заболевание системы крови (лейкоз, лимфома, миеломная болезнь, лимфогрануломатоз).

4. Медикаментозные гиперкальциемии:

а) щелочно-молочный синдром;

б) лечение тиазидовыми диуретиками;

в) передозировка витаминов А и Д;

г) лечение препаратами лития;

д) лечение рака молочной железы эстрогенами, антиэстрогенами и тестостероном.

5. Гиперкальциемия при иммобилизации:

а) переломы костей;

б) соматические заболевания, приковывающие больного к постели на длительный срок.

Вторичный гиперпаратиреоз является компенсаторной реакцией на длительную гипокальциемию, развивающуюся в результате нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции) или рахите, синдроме Фанкони и хронической почечной недостаточности.

Содержание кальция в сыворотке крови в норме или снижено (никогда не бывает повышено), а концентрация неорганического фосфора повышена (при почечной форме вторичного гиперпаратиреоза) или снижена (при кишечной форме).

Клинически вторичный гиперпаратиреоз проявляется симптомами и признаками основного заболевания. При гипокальциемиии наблюдаются парестезии различной локализации с характерными спазмами мышц кистей или стоп. В проксимальных отделах конечностей отмечается слабость мышц. Изменения костной ткани  проявляются остеопорозом, остеосклерозом или фиброзно-кистозным оститом.

Хроническая почечная недостаточность сопровождается нарушением активности фермента I-гидроксилазы и недостаточным образованием 1,25(ОН)2Д3, что сказывается на процессах всасывания кальция в кишечнике. Отмечается гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови, наличие гиперхлоремического ацидоза вследствие снижения реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек, а также избытка паратгормона.

При проведении гемодиализа у больных с ХПН развивается также гипокальциемия, а также остеопороз, остеодистрофия. Повышенная секреция паратгормона усливает изменения в костной ткани. Вторичный гиперпаратиреоз при хроническим гемодиализе быстро переходит в третичный гиперпаратиреоз, когда гиперплазия околощитовидных желез трансформируется в аденому, избыточно секретирующую паратгормон.

Псевдогиперпаратиреоз или эктопированный гиперпаратиреоз встречается при злокачественных опухолях различной локализации, чаще бронхогенном раке, реже при раке молочной железы. Иногда опухоли секретируют паратгормон или паратгормоноподобное  вещество и сопровождаются гиперкальциемией. При миеломной болезни и лифоме гиперкальциемию связывают со способностью этих опухолей продуцировать остеокласт-активирующий фактор, стимулирующий остеокластический остеолиз, действие которого ингибируется стероидами. Метастазировие злокачественной опухоли в костную ткань сопровождается повышением ПГЕ2, который усиливает воспалительную реакцию и деструкцию костной ткани.

Гиперпаратиреоз встречается при трех наследственно обусловленных синдромах, которые передаются аутосомно-доминантным путем: множественный эндокринный аденоматоз I типа (МЭА I) и  II типа (МЭА II), семейная гипокальциурическая  гиперкальциемия. МЭА I (синдром Вермера) – аденоматоз гипофиза, поджелудочной и околожитовидных желез. Хромофобная аденома гипофиза может протекать с клинической картиной акромегалии или болезни Иценко-Кушинга. При синдроме Вермера у трети больных встречается язва желудка.

Синдром Сиппла (МЭА II) протекает в виде двух вариантов.

МЭА IIА -геперпаратиреоз, медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома сопровождается повышенной секрецией кальцитонина.

МЭА IIВ -медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, множественный нейроматоз слизистых оболочек, деформация скелета, напоминающие синдром Морфана. Множественные невриномы локализуются на конъюнктиве, слизистых оболочках полости рта, пищеварительного тракта.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия встречается в молодом возрате, имеет доброкачественное течение, несмотря на гиперкальциемию и гипермагнезиемию, снижение экскреции кальция и магния с мочой, выраженные признаки гиперпаратиреоза отсутствуют.

При тиреотоксикозе гиперкальциемия сопровождается снижением всасывания кальция в кишечнике и избыточной его экскрецией с мочой и калом.

Гиперкальциемический криз наблюдается при первичном и третичном гиперпаратиреозе, интоксикации витамином Д и гиперкальциемии, сочетающейся со злокачественными опухолями. Увеличение содержания кальция выше 3,49 ммоль/л приводит к развитию признаков кальциевой интоксикации. Гипрекальциемический криз развивается при повышенном уровне кальция крови свыше 3,99 ммоль/л.

Гиперкальциемический криз сопровождается анорексией, тошнотой, неукротимой рвотой, болями в эпигастральной области, запорами, полидипсией, полиурией. Затем развивается олигурия  и анурия, обезвоживание организма, гипотония мышц и резкая мышечная слабость, боли в костях. В первые часы может выявиться артериальная гипертония. Кожа сухая, со следами расчесов из-за сильного зуда. Сухожильные рефлексы снижены. Появляются психо-неврологические расстройства в виде депрессии, спутанности сознания, комы, психоза или психомоторного возбуждения. Развивается анурия, сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение деятельности ЦНС, торможение функции дыхательного и сосудодвигательного центров и развивается необратимый шок. Гиперкальциемический криз может сопровождаться тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями, развитием внутрисосудистых тромбозов, ДВС-синдрома.

Определяется снижение кальция в сыворотке крови ниже 1,87 ммоль/л, а ионизированного кальция – ниже 1,07 ммоль/л.

Для выявления латентного гипопаратиреоза применяется проба с ЭДТА или трилоном В.

Заболевание подтверждается наличием триады: гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипокальциурия.

На ЭКГ отмечается удлинение интервала Q-T, изоэлектрического интервала S-T при неизменном зубце T. Рентгенография мягких тканей позволяет выявить кальцификацию почек, мышц, базальных ганглиев, а рентгенография скелета – остеопороз, субпериостальную резорбцию костей, рахитические деформации скелета.

Дифференциальная диагностика гипопаратиреоза

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями и состояниями, которые приводят к развитию гипокальциемии. Прежде всего гипокальциемия является следствием недостаточности секреции паратгормона у больных гипопаратиреозом аутоиммунного генеза с полиэндокринным аутоиммунным синдромом, МЭДАС-синдромом, синдромом Ди Джорджа, врожденными уродствами, иммунологической недостаточностью, послеоперационным гипопаратиреозом, гипопаратиреозом после лечения радиоактивным йодом, вследствие травмы, саркоидоза, туберкулеза, опухолей шеи с разрушением паращитовидных желез.

Выделяют функциональный гипопаратиреоз при недостаточной секреции паратгормона в ответ на гипокальциемию, наблюдающийся у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих гипопаратиреозом, а также при идиопатической неонатальной гипокальциемии, при гипомагнезиемии (мелабсорбция, рвота и диарея, стеаторея, сахарный диабет, острый панкреатит, алкоголизм), при недостаточности витамина Д (алиментарный дефицит, недостаток УФ-лучей, мелабсорбция, стеаторея, синдром короткого кишечника, спру, хронический панкреатит). Необходимо учитывать гипокальциемию, являющуюся следствием периферической резистентности к паратгормону, которая наблюдается при псевдогипопаратиреозе (синдром Олбрайта), гипомагнезиемии, ХПН (уремии), недостаточности витамина Д.

Нередко определяется гипокальциемия после введения фосфатов, ЭДТА, митрамицина, актиномицина, неомицина, применения тиазидовых диуретиков, слабительных, фенобарбитала, противосудорожных средств, после массивной трансфузии цитратной крови, передозировки кальцитонина, применения бифосфатов.

Следует отметить, что при псевдогипопаратиреозе уровень паратгормона в крови повышен, как и при недостатке витамина Д, а также при ХПН. При авитаминозе Д гипокальциемия сочетается не только с повышенным уровнем паратгормона в крови, но и с гипофосфатемией и увеличением содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

 Консервативное лечение 

Оптимальным методом лечения первичного гиперпаратиреоза всегда является хирургическое вмешательство. Медикаментозное лечение назначается больным старше 50 лет с умеренной гиперкальциемией, незначительно сниженной массой костей и незначительно нарушенной функцией почек.

Медикаментозная терапия гиперпаратиреоза.

1. Борьба с гиперкальциемией с помощью форсированного диуреза: в первые 2 часа вводят внутривенно 3 л изотонического раствора хлорида натрия, затем назначают 100 мг фуросемида каждые 2 часа или 40 мг этакриновой кислоты.

2. Фосфаты (Na2HPO4 и KH2PO4) вводят в виде 0,1 М фосфатного буфера (500 мл) внутривенно медленно или в таблетках, суточная доза 3-4 г.

3. Внутривенную инфузию фосфатов проводят под контролем уровня мочевины, фосфора и других электролитов сыворотки крови.  

4. Антирезорбтивная терапия с примененим бифосфатов: этидронат по 10-20 мг/кг в сутки или клодронат по 1,0-3,0 г в сутки. Памидронат применяют в дозе 15-60 мг внутривенно 1 раз в сутки или перорально по 1200 мг в сутки в течене 2-х недель. Резидронат применяют внутривенно по 10 мг 1 раз в сутки. Натриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты применяют из рассчета 50 мг на 1 кг массы тела внутривенно в течение 4-6 часов.

5. Целесообразным считается также применение антибиотика митрамицина в дозе 25 мкг/кг внутривенно при гиперкальциемическом кризе, а при хроническом течении в дозе 10-12 мкг/кг 1-2 раза в неделю. Следует учитывать его токсичность с развитием тромбоцитопении, некроза ткани печени и протеинурии.

6. Увеличение экскреции кальция с мочой и уменьшение абсорбции его в кишечнике наблюдается также после применения глюкокортикостероидов. Преднизолон назначают по 40-80 мг в день.  

7. При гиперкальциемичних кризах у больных с массивными метастазами злокачественных опухолей назначают индометацин по 25 мг каждые 6 часов или ацетилсалициловую кислоту, которые обладают свойством блокировать синтез простагландинов.

8. Лечение гиперкальциемического криза осуществляют также с помощью диализа со специальными растворами без кальция.

9. Положительный эффект при гиперкальциемии оказывает также кальцитонин при парентеральном введении (внутривенно, внутримышечно, подкожно) или циметидин (блокатор Н2-рецепторов гистамина).

10. У женщин с певичным гиперпаратиреозом в постменопаузе гипрекальциемию устраняют применением эстрогенов в сочетании с прогестероном.  

11. Выбор терапии зависит от степени выраженности гиперкальциемии.

Послеоперационный период и реабилитация больных.  

1. Профилактика послеоперационной тетании заключается в назначении молочной диеты с высоким содержанием кальция и низким – фосфора, препаратов витамина Д. 

2. Основное место в лечении принадлежит витамину Д в сочетании с препаратами кальция. Применяется витамин Д2 кальциферол или эргокальциферол, витамин Д3 – холекальциферол, дигидротахистерол-АТ-10, тахирол, 25-гидроксихолекальциферол-оксидевит, уран-а, а-кальцидол, 1-альфакальцидол, 1,25-дигидроксихолекальциферол – рокалтрол или кальцитриол.

3. Витамин Д2 назначают по 1-2 мг в день, постепенно увеличивая дозу до 0,25 мг каждые 14 дней до повышения кальция в крови до 2 ммоль/л.

4. После достижения нормокальциемии больных переводят на диету с повышенным содержанием кальция – молочно-овощную. Для ограничения всасывания фосфатов назначают 20-30 мг дигидроксида алюминия.

5. При тетании рекомендуется внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция. При неэффективности после введенной дозы рекомендуется внутривенная инфузия кальция из расчета 15-20 мг кальция на 1 кг массы тела (в 1 мл 10% раствора глюконата кальция содержится 9 мг кальция).

6. Раствор кальция вводят вместе с 5% раствором глюкозы в течение 4-6 часов.

7. При лечении гипокальциемии необходимо постоянно осуществлять контроль за содержанием кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, а также функциональным состояние почек.

8. Достижением последних лет при лечении гипокальциемии является применение трансплантации паращитовидных желез.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению являются клинические проявления гиперкальциемии, повышение кальция в сыворотке крови, превышающее норму на 0,25-0,4 ммоль/л, наличие  гиперкальциемических кризов в анамнезе, снижение СКФ более чем на 30% по сравнению с нормой, наличие мочекаменной болезни, снижение массы костей более чем на 2 стандартных отклонения; суточная экскреция кальция более 10 ммоль; возраст более 50 лет; невозможность длительного наблюдения за больным.

Радикальное лечение в первые двое суток сопровождается гипокальциемией, развиваются осложнения: синдром голодных костей (тяжелая преходящая гипокальциемия), синдром гипопаратиреоза, повреждение возвратного нерва. Наиболее сложна паллиативная операция. Среди инвазивных методов лечения применяют инъекции больших количеств рентгеноконтрастных средств в артерии, питающие  паращитовидные железы и чрескожное введение этанола в аденому паращитовидных желез под контролем УЗИ.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Эндокринолог

Хирург

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература 

1. Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Универсум паблишинг, 1998. -352 с

2. Балаболкин М. И., Клебанова Э. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. - М.: Медицина. 2002. - 752 с.

3. Браверман Э. М. Болезни щитовидной железн. Пер. с англ. / Под ред. - М.: Медицина, 2000. -417 с.

4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Андреева Е. Н, Арапова С. Д.  и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей. / Под общ. ред. И. И. Дедова. Г. А. Мельниченко. - М.: Литера, 2006. - 1080 с.

5. Дедов И. И., Балаболкин М. И., Марова Э. И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. / Под ред. акад. РАМН, И. И. Дедова. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.

6. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. Под ред. Н. Т. Старковой. - Спб: Медицина, 2002 - 576 с.

7. Ю. В. Полячеко, В. Г. Передерий, О. П. Волосовець, В. Ф. Москаленко и др. Медицинское образование в мире и в Украине. Учебное пособие. - К.: Книга плюс. 2005.-384 с.

8. Чернобров А. Д. и др. Стандарты диагностики и лечение эндокринных заболеваний. / За ред. М. Д. Тронька. - К.: Здоровье Украины. 2005. - 312 с.

9. Тронько М. Д., Боднар П. М., Комисаренко Ю. И. История развития эндокринологии в Украине. - К.: Здоровье, 2004. - 68 с.

10. Эпштейн Э. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас / руководство. - Киев: К В И Ц, 2004. - 382с.

11. Dwarfism: Medical and Psychosocial Aspects of Profound Short Stature. Betti M, Aelson. 2005.-368 p.

12. Endocrinology and metabolism /Ed. by Pinchera. - London: McGraw Hill Int., 2001. -811p.

13. Handbook of Physiology. Section 7: Endocrine system. Volume III: Endocrine regulation of Water and electrolyte balance. / Ed. by J.C. S. Fray. - Oxford University press, 2000.-750 p.

14. Textbook of endocrine physiology / Ed. by J.E. Griffin, S.R. Ojeda. - 4-th ed. -Oxford University press, 2000. - 490 p.

15. Thyroid Disorders. Mario Skodur, Jesse B. Wilder. - Cleveland Clinic Press, 2006. - 224p.

Вернуться к содержанию

 

 





Вверх