Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
17.04.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Сепсис

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Се́псис (др.-греч. — гниение) — тяжёлое с медицинской точки зрения состояние, вызываемое попаданием в кровь (необходимо отличать от понятия бактериемия) и ткани возбудителей инфекции человека и животных, например, гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности — токсинов. Характеризуется воспалительным процессом не в каком-либо отдельном органе, а во всем организме.

Хотя в непрофессиональной речи сепсис нередко называют заражением крови, такого рода системное воспаление может быть вызвано попаданием возбудителя не только в кровь, но и в мочу, лёгкие, кожу и другие ткани.

Сепсис — инфекционная болезнь, обусловленная различными возбудителями, которая развивается у лиц с резко сниженными защитными силами организма.

Характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с поражением различных органов и систем, в связи с этим процесс теряет цикличность, характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Сепсис может быть вызван различными микроорганизмами преимущественно бактериальной природы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, эшерихии, сальмонеллы, энтерококки, синегнойная палочка).

Сходные с бактериальным сепсисом заболевания могут быть обусловлены и другими микроорганизмами, в частности грибами (кандидозный сепсис и др.), вирусами (генерализованная вирусная инфекция, обусловленная различными представителями группы герпеса и др.), простейшими (генерализованные формы токсоплазмоза). В последние годы реже стали выделяться грамположительные кокки и чаще грамотрицательные палочки, в частности синегнойная палочка, эшерихии, клебсиеллы, а также анаэробы.

Возбудители, вызывающие сепсис, ничем не отличаются от возбудителей, выделенных при других клинических формах болезни. Например, один и тот же штамм пневмококка может вызвать и легко протекающую пневмонию, и тяжелый сепсис. Один и тот же стафилококк может у отдельных лиц находиться на слизистых оболочках без развития какой-либо патологии (носительство), а у других — вызвать сепсис с летальным исходом.

В его развитии у человека важную роль играет снижение защитных сил организма вследствие тяжёлого заболевания, операции, большой кровопотери, недостаточного питания. Источником общей инфекции могут быть нагноение в ране или осложнённое течение местных гнойных заболеваний (фурункул, карбункул, флегмона) — хирургический сепсис; осложнения после родов или аборта, когда «входными воротами» инфекции является слизистая оболочка матки, — акушерско-гинекологический сепсис; гнойные процессы или повреждения органов мочеполовой системы, застой и инфицирование мочи —уросепсис; острые или хронические гнойные заболевания органов полости рта — ротовой сепсис и т. д.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Необходимость в более четком определении тяжелых заболеваний, ассоциированных с инфекцией, и состояний, которые клинически сходны с тяжелой инфекцией, а также понимание, что, скорее, системное воспаление, а не инфекция, приводит к развитию полиорганной недостаточности, способствовало утверждению терминологии на согласительной конференции в 1992 г. (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference), получившей наиболее широкое распространение во всем мире и использующейся до сих пор.

R. Bone и соавт. предложили термин «синдром системного воспалительного ответа» (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), который включает комплексные изменения при системной активации естественного иммунного ответа независимо от причины. Предполагалось, что SIRS может вызывать местная и системная инфекция, тяжелая травма, ожоги или стерильные воспалительные реакции, такие как неинфицированный некроз. Концепция SIRS получила широчайшее признание в научных кругах, и вскоре после публикации выводов конференции практически все исследования, посвященные тяжелой инфекции, использовали или упоминали критерии SIRS, хотя была и критика со стороны некоторых ученых.

В соответствии с представленными рекомендациями инфекция определена как микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или их инвазию в стерильные ткани. Сепсис являет собой системный воспалительный ответ на инфекцию. При тяжелом сепсисе присоединяются признаки органной недостаточности. Если развивается персистирующая артериальная гипотензия, то используется термин «септический шок».

Представленная классификация не всегда может быть применена в клинической практике, поскольку критерии синдрома системного воспалительного ответа малоспецифичны, идентификация возбудителя может быть связана с трудностями и занимать много времени. Поэтому при подозрении на сепсис целесообразно использовать комплексную диагностическую оценку с применением биохимических и инструментальных методов подтверждения системного воспаления и поиском очага инфекции для его дренирования, проведением комплекса лечебных мероприятий (антибиотики, гемодинамическая поддержка).

По аналогии с принципом известной классификации TNM (опухоль, поражение лимфоузлов, дистальное метастазирование) для злокачественных новообразований предложена концепция PIRO, которая характеризует предрасположенность к инфекции (P – preposition); особенности и локализацию повреждающего фактора (I – insult, в данном случае – инфекция); системную реакцию организма (R – response); степень органной дисфункции (O – organ disfunction)

Ворота инфекции при сепсисе весьма разнообразны. Место проникновения микроба и локализация первичного очага является одним из существенных критериев в клинической классификации сепсиса.

В зависимости от ворот инфекции различают: черезкожный сепсис; акушерско-гинекологический сепсис; оральный сепсис, который подразделяется на тонзиллярный и одонтогенный; отогенный сепсис; вследствие хирургических вмешательств и диагностических манипуляций; криптогенный.

Чаще встречается черезкожный, акушерско-гинекологический и криптогенный. Выявление ворот инфекции и локализации первичного очага имеет большое значение для диагностики сепсиса.

Сходство клинических проявлений сепсиса, вызванного различными возбудителями, определяется общностью его патогенеза. Кратковременное нахождение микроба в крови (бактериемия) наблюдается часто даже при легких заболеваниях (панариции, фурункулы, тонзиллиты, пневмонии и даже дизентерия) и не может рассматриваться как проявление сепсиса. Защитные реакции организма быстро приводят к санации крови. Даже длительная бактериемия (например, тифоподобная форма сальмонеллеза) не всегда равнозначна сепсису. О сальмонеллезном сепсисе мы говорим, когда наряду с бактериемией появляются вторичные очаги в самых различных органах.

Для развития сепсиса необходимы следующие условия: наличие первичного септического очага, который связан (постоянно или периодически) с кровеносным или лимфатическим сосудом; постоянное или периодическое (многократное) проникновение возбудителя из первичного очага в кровь; гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также периодически поступает в кровь; ациклическое течение, обусловленное неспособностью организма к локализации инфекции в очагах воспаления и к эффективным иммунным реакциям. Только при наличии всех этих проявлений можно говорить о сепсисе.

Развитию сепсиса способствуют различные факторы, угнетающие иммуногенез. Это, прежде всего, наличие каких-либо заболеваний (гематологические, онкологические, диабет, рахит, травмы, ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунной системы и др.). К ним могут относиться и некоторые терапевтические мероприятия, например длительное применение иммунодепрессивных препаратов, цитостатиков, кортикос-героидных препаратов, рентгенотерапия и др.

Вторичные очаги (метастазы) могут быть в виде крупных абсцессов, гнойников, гнойного менингита, эмпиемы, артрита и т. д. (септикопиемия), в других же случаях крупных, доступных клиническому выявлению гнойников нет и метастазы представлены в виде мелких гематогенно обусловленных очажков во многих органах (септицемия). Патогенетических различий между этими формами нет, но дифференцировка их важна для диагностики (вторичный очаг иногда принимают за основное заболевание) и организации терапии (необходимость хирургической санации гнойных очагов). Появление метастазов зависит от локализации первичного очага. Например, при инфекции с первичным очагом на клапанах левого сердца нередки метастазы в мозг и почки; при локализации очагов в других местах инфицированные тромбы чаще всего образуют мелкие инфаркты и метастазы в легких. При отсутствии тромбоэмболического процесса возбудитель может заноситься в любые органы и ткани (кости, суставы, серозные полости и др.). Метастазы в кожу и слизистые оболочки нередко сопровождаются геморрагиями. Кровоизлияния в надпочечники обусловливают развитие острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридериксена).

Тяжесть заболевания нередко связана с развитием так называемого септического шока (инфекционно-токсический шок, эндотоксический шок), который чаще развивается при инфекции грамотрицательными бактериями и стафилококками.

На течение сепсиса определенное влияние оказывает вид возбудителя, особенно при современных методах лечения. Например, при тяжелом течении стрептококкового сепсиса назначение антибиотиков приводит к быстрому исчезновению признаков болезни, тогда как сепсис, вызванный резистентными к антибиотикам стафилококками, протекает очень тяжело, не поддается лечению и дает высокую летальность. Имеются некоторые различия в локализации метастазов. Например, при стрептококковом сепсисе часто поражаются клапаны сердца и почки, а при гонококковом — опорно-двигательный аппарат (суставы, влагалища сухожилий).

Вернуться к содержанию

 

 

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Признаки сепсиса по данным Консенсусной конференции 1992 г. (SIRS - systemic inflammatory response syndrome – синдромом системного ответа на воспаление)

• температура тела > 38°С и < 36°С

• частота дыхания > 20/мин или PaCO2 < 32 мм рт. ст.

• частота сердечных сокращений > 90 уд./мин

• лейкоциты > 1 200/мл или < 400/мл, более 10% незрелых нейтрофилов

Cиндромом системного ответа на воспаление – systemic inflammatory response syndrome - не диагноз, а совокупность симптомов, наличие которых должно побудить врача искать причину этого симптомокомплекса, который не определяет конкретное заболевание и не служит основой для назначения лечения. Для врача важно определить ранние симптомы сепсиса в соответствии с вышеприведенными критериями согласительной конференции.

Европейским консенсусом определено, что для идентификации SIRS необходимо наличие не менее двух из четырех вышеприведенных признаков.

При определении тяжести состояния ориентиром служит количество признаков этого синдрома: два – легкая степень, три – средняя степень тяжести, четыре – тяжелый сепсис с высоким риском летального исхода.

Однако основными клиническими признаками сепсиса, указывающими на тяжесть заболевания, являются лихорадка и лейкоцитоз в крови.

Летальность при тяжелом сепсисе в большинстве лечебных учреждений остается высокой.

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При эндогенной инфекции длительность инкубационного периода определить трудно.

По клиническому течению различают:

* острейший (молниеносный) сепсис,протекающий бурно с развитием септического шока и приводящий к летальному исходу в течение 1—2 дней;

* острый сепсис, который продолжается до 4 нед;

* подострый, длящийся до 3—4 мес;

* рецидивирующий сепсис, протекающий в виде обострений и ремиссий, длится до 6 мес;

* хрониосепсис может продолжаться до года и более.

Различают сепсис также от вида возбудителя (стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный, анаэробный). Как указывалось выше, различают сепсис и от ворот инфекции и места первичного очага.

Клиническая картина многообразна. Она складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами. Сепсис, как правило, начинается остро, однако у некоторых больных (около 25%) до развернутой характерной картины сепсиса наблюдается состояние, которое В. Г. Бочоришвили (1981) обозначил как предсепсис. При этом состоянии в большинстве случаев организм справляется с инфекцией и до развернутой картины сепсиса дело не доходит.

Было выделено три варианта «предсепсиса»: затяжной субфебрилитет, который довольно быстро сменяется лихорадкой неправильного типа или гектической с появлением других симптомов сепсиса; «беспричинные» однодневные (чаще 2-3-часовые) подъемы температуры тела до фебрильных цифр с ознобом и последующим проливным потом 1-2 раза в неделю и даже реже; так может продолжаться 3-4 нед, однако такие «свечки» учащаются, температура принимает неправильный или гектический характер и развивается картина сепсиса; в течение длительного времени (1-3 мес) наблюдаются лихорадочные волны с апирексиями между ними, во время которых самочувствие больного остается вполне удовлетворительным; затем волны учащаются, периоды апирексии сокращаются и температурная кривая приобретает характерный для сепсиса вид.

Признаки, связанные с воротами инфекции и первичным очагом, не всегда обнаруживаются достаточно отчетливо. Интоксикация проявляется лихорадкой, чаще интермиттирующего типа с резко выраженным ознобом (в момент прорыва возбудителя в кровь), сменяющимися чувством жара и резкой потливостью. Реже бывает лихорадка постоянного типа. Лихорадка держится на высоких цифрах. Состояние больного быстро становится тяжелым. Кратковременное возбуждение в начале болезни быстро сменяется заторможенностью. Нарастает анемия. Кожа имеет бледновато-субиктеричный цвет. Пульс частый, лабильный, наблюдается одышка, не связанная с поражением органов дыхания. На коже как следствие развития тромбогеморрагического синдрома и септических заносов появляется экзантема в виде пустул, пузырьков, мелких и более крупных кровоизлияний. Геморрагии могут быть также в конъюнктиву склер и слизистые оболочки полости рта. Развиваются артриты, остеомиелиты, миозиты и абсцессы мышц. Пульс учащается до 120-150 уд/мин. АД снижается; границы сердца расширены, тоны приглушены. При поражении клапанов сердца выслушиваются органические шумы. Возможны инфаркты легкого, абсцесс и гангрена легкого, гнойный плеврит. Очень часто в результате эмболии развивается геморрагический нефрит. Занос инфекции в почки может сопровождаться циститами, пиелитами, паранефритами. В головном мозге наблюдаются абсцессы с разнообразной общей и очаговой симптоматикой. Вовлекаются в процесс и мозговые оболочки (гнойный менингит). Меняются и данные лабораторных исследований. Прогрессирует анемия (за счет гемолиза и угнетения кроветворения). Число лейкоцитов часто повышается до 12-20 х 109/л, однако в тяжелых случаях вследствие резкого угнетения кроветворных органов может наблюдаться и лейкопения. Характерен нейтрофилез со сдвигом ядерной формулы влево (до юных и миелоцитов); СОЭ значительно повышена (до 30-60 мм/ч и более). Отмечается повышенное содержание билирубина (до 35-85 мкмоль/л) и остаточного азота в крови. Свертываемость крови и протромбиновый индекс понижены (до 50-70%), снижено также содержание кальция и хлоридов в крови. Содержание общего белка снижено, особенно за счет альбуминов, уровень глобулинов (альфа- и гамма- глобулины) повышается. В моче белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, содержание хлоридов понижено, мочевины и мочевой кислоты — повышено. Описанные изменения характерны для острого сепсиса, вызванного различными возбудителями.

Этиология сепсиса отражается на клинической симптоматике. Остановимся на особенностях стафилококкового сепсиса, который встречается довольно часто и протекает очень тяжело. Острейший (молниеносный) стафилококковый сепсис наблюдается редко, но протекает исключительно тяжело, с потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, тяжелейшей интоксикацией, цианозом, быстрым падением АД. Может привести к смерти больного в течение 1—2 дней. Метастазов при этой форме не обнаруживается. Чаще стафилококковый сепсис протекает в острой форме. Воротами инфекции служат поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, пустула, импетиго, панариций) или слизистых оболочек зева, респираторного тракта и мочевых путей. Температурная кривая гектического, неправильного, реже постоянного типа. На коже отмечаются геморрагии, ломкость сосудов повышена, может быть гнойничковая сыпь. Подавляются кровоизлияния в слизистые оболочки. Рано увеличиваются печень и селезенка. Часто наблюдаются многочисленные гнойные метастазы (в почках, эндокарде, в мышцах), остеомиелиты, панариции, артриты. Стафилококковый гной густой, гомогенный, желтоватого цвета. В крови лейкоцитоз (15-209 • 109/л) со сдвигом формулы влево. СОЭ повышена. Стафилококковый сепсис может принимать рецидивирующее течение, когда лихорадка и обострения (что связано с формированием новых очагов) сменяются ремиссиями. Эта картина наблюдается до полугода и больше. Хронический стафилококковый сепсис может длиться несколько лет, сопровождается множественными метастазами и приводит к амилоидозу внутренних органов.

При сепсисе, обусловленном Pseudomoiias aeruginosa (синегнойная палочка), на первый план выступают признаки общей интоксикации, хотя развивается он как осложнение локализованной инфекции (раны, ожоги и др.). При этом часто отделяемое ран окрашивает повязки в сине-зеленый цвет, такого же цвета могут быть фибринозные налеты на раневой поверхности. Обильное жидкое отделяемое имеет гнилостный запах. Сепсис развивается чаще при ожогах III и IV степени, после флегмон, перитонитов и др. Лихорадка и другие проявления общей интоксикации резко выражены и быстро нарастают. Вторичные очаги (метастазы) могут локализоваться в легких, суставах, мочеполовых органах. Анаэробный сепсис чаще начинается с локальных поражений в области головы и шеи (язвенно-некротический гингивит, поражение миндалин, глотки, синуситы, отиты, остеомиелиты), а также после операций на органах брюшной полости. Сепсис начинается бурно, протекает тяжело. Температура тела достигает 40°С и выше, температурная кривая чаще гектическая. Может развиться септический шок. Для вторичных очагов характерно быстрое абсцедирование. Развиваются абсцессы мозга (85% всех абсцессов связано с анаэробной инфекцией), абсцесс печени, легких. Чаще это связано с инфекцией B.fragilis. Этот микроорганизм обладает уникальной среди анаэробов способностью вызывать абсцедирование без участия других микробов. Это связано с наличием особого капсульного полисахарида. При других анаэробных инфекциях абсцессы могут формироваться лишь в присутствии других синергически действующих микроорганизмов.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Диагностические мероприятия следует начинать незамедлительно, чтобы установить источник инфекции и возбудитель. Необходимо использовать методы визуализации и проводить культуральное исследование материала из наиболее вероятных источников инфекции. В то же время состояние некоторых пациентов может быть нестабильным, что не позволит проводить у них некоторые инвазивные процедуры или транспортировать их за пределы ОРИТ. Обследования, которые могут быть проведены непосредственно у постели больного, например, ультразвуковое исследование, в таких ситуациях могут оказаться полезными.

Прокальцитонин (ПКТ) – предшественник гормона кальцитонина, он продуцируется в С-клетках щитовидной железы, и у здоровых людей концентрация его крайне низка (< 0,1 нг/мл). Обнаруженные свойства ПКТ к резкому увеличению концентрации на фоне системной бактериальной и грибковой инфекции (без существенного повышения при вирусных инфекциях и тяжелых воспалительных реакциях небактериального генеза) представляют ПКТ как самый перспективный маркер тяжелой инфекции и сепсиса. Период индукции ПКТ (около 6-12 ч) более короткий, чем для С-реактивного белка (СРБ), и более длительный, чем для провоспалительных цитокинов. Из других практически примечательных свойств ПКТ можно отметить его стабильность при комнатной температуре, в отличие от цитокинов. На фоне тяжелой инфекции ПКТ продуцируется в печени и многими клетками по всему организму, что объясняет повышение ПКТ в ответ на тяжелую инфекцию у пациентов с полной тиреоидэктомией. Патофизиологическая роль ПКТ при сепсисе не выяснена. Связывание ПКТ моноклональными антителами после индуцирования эндотоксического шока в эксперименте ассоциировалось с улучшением гемодинамики и повышением выживаемости.

Несомненная польза от использования ПКТ как маркера тяжелой инфекции подтверждена многими исследователями, обнаружена корреляция концентрации ПКТ с оценкой тяжести состояния по шкалам SOFA, APACHE II, что указывается в классификации PIRO. Локализованные бактериальные инфекции, не вызывающие системной реакции, не сопровождаются повышением ПКТ, который, как правило, остается менее 0,5 нг/мл. Концентрация > 10 нг/мл наблюдается практически исключительно у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Необходимо отметить, что, поскольку кратковременные повышения концентрации ПКТ могут наблюдаться под влиянием небактериального воспаления (политравма, обширное хирургическое вмешательство, длительный кардиогенный шок), то динамическое определение концентрации может быть более информативным, чем одномоментное. С другой стороны, изначально повышенная концентрация при указанных состояниях указывает на высокий риск присоединения инфекционных осложнений. Снижение концентрации ПКТ наблюдалось в течение 48 ч после выполнения хирургической санации очага инфекции (релапаротомии) у выживших пациентов.

Согласно рекомендациям производителей тестов, если значения ПКТ в плазме находятся ниже 0,5 нг/мл, то вероятность бактериального сепсиса приближается к нулю. При уровне ПКТ выше 2 нг/мл существует повышенная вероятность наличия бактериального сепсиса, если только неизвестны другие состояния, обусловливающие повышение ПКТ. Если уровень ПКТ в плазме находится в диапазоне от 0,5 до 2 нг/мл, нельзя исключать системную инфекцию, в этом случае тест на ПКТ нужно повторить в течение 6-24 ч.

Таким образом, определение концентрации ПКТ может быть крайне полезным для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных причин тяжелого системного воспаления и полиорганной недостаточности. Определение концентрации ПКТ выглядит предпочтительнее других маркеров (СРБ, интерлейкины) и наблюдается тесная корреляция со степенью тяжести сепсиса и органной дисфункции. Уровень ПКТ остается повышенным на фоне неудачной терапии сепсиса.

С-реактивный белок (СРБ), открытый почти век назад, считается классическим маркером неспецифического воспалительного процесса. Поскольку СРБ используется уже давно и является традиционным, «старым» и высоко востребованным показателем во многих клиниках, то часто указывают на особенности его применения, которые нельзя трактовать как недостатки.

Концентрация СРБ может повышаться при локализованных, несистемных инфекционных процессах, при этом не всегда адекватно отражает тяжесть инфекции и имеет невысокое прогностическое значение в отношении выживаемости. Необходимо помнить, что СРБ повышается при воспалительных процессах неинфекционной этиологии: аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в послеоперационном периоде и др. Кроме того, повышение концентрации СРБ может наблюдаться за длительный период (до 24 ч) с момента повреждения, при этом может оставаться повышенной в течение нескольких дней даже после удачного контроля над очагом на фоне благоприятного течения процесса.

Интерлейкин-6 (IL-6) относят к противоспалительным цитокинам. Он продуцируется многими клетками (моноцитами, макрофагами и эндотелиальными клетками), и его продукция происходит под влиянием различных стимулов, включая провоспалительные медиаторы и эндотоксин. Во множестве исследований обнаружена связь между концентрацией IL-6 и септическим процессом, а также выживаемостью. Несмотря на определенные особенности IL-6 как маркера для диагностики и мониторирования сепсиса (короткий период полураспада, реагирование на небактериальные стимулы), IL-6 рассматривают как один из самых перспективных маркеров тяжести воспалительного процесса.

Температура тела. Повышение температуры – самый частый симптом при любом инфекционном заболевании. Лихорадка часто является первым признаком системного воспаления и сов-падает с высвобождением продуктов распада микроорганизмов или живых бактерий в системный кровоток. Поскольку температура тела легко измеряется и считается высокочувствительным показателем инфекции вообще, измерение температуры тела является неотъемлемой частью мониторирования в отделении интенсивной терапии. Необходимо помнить о невысокой чувствительности для сепсиса и возможности гипотермии.

Лейкоцит. Увеличение количества лейкоцитов (со сдвигом формулы влево) – чувствительный маркер воспаления, он легко выявляется и его определение остается обязательным при мониторировании инфекции. Чувствительность и специфичность этого показателя для диагностики инфекции невысока. Как в случае с температурой, диагностическая ценность повышается при интерпретации с другими показателями и клинической картиной. Проводятся исследования по оценке иммунологических маркеров клеточной поверхности, реактивности лейкоцитов на стимуляцию, но без широкого внедрения в клиническую практику.

Параметры коагуляции. Активация системы коагуляции происходит в ранние сроки и тесно связана с развитием органной недостаточности и исходом заболевания. Развитие гиперкоагуляции, определяемое по уровням антитромбина III, фактора VII, фрагментов протромбина, отмечено до появления клинических симптомов. Тромбоцитопения наблюдается в большинстве случаев сепсиса.

Определенный интерес заслуживают научные работы по определению протеина С в крови как параметра для мониторирования пациентов с сепсисом, поскольку рекомбинантный человеческий протеин С на сегодняшний день является единственным доказанным и одобренным для клинического использования препаратом патогенетического воздействия при септическом шоке. При этом определение протеина С полностью вписывается в концепцию PIRO.

Активированная форма протеина С, который активируется эндотелиальным и тромбоцитарным тромбин-тромбомодулиновым комплексом с участием протеина S как кофактора, обладает антитромболитической, профибринолитической и противовоспалительной активностью, при этом инактивирует как фактор VII a, так и фактор V. Концентрация протеина С резко снижается за несколько часов до появления первых клинических признаков тяжелого сепсиса и септического шока и остается на низком уровне, при этом его концентрация коррелирует с тяжестью септического процесса и исходом у септических пациентов.

Микробиологическая диагностика. Она является важным моментом, обеспечивающим дальнейшую целенаправленную терапию. Забор материала для исследования необходимо проводить до начала антимикробной терапии. Для оптимизации идентификации возбудителя рекомендуется забор, как минимум, двух проб крови, при этом одна проба забирается чрескожно (из периферической вены) и одна через каждый внутривенный катетер (по возможности, через каждый просвет многопросветного катетера), установленный более 48 ч. Забор материала из других источников (моча, цереброспинальная жидкость, раневое отделяемое, респираторный секрет) осуществляется в соответствии с клинической ситуацией тоже перед назначением антибиотиков.

Инструментальные методы визуализации в ряде случаев позволяют идентифицировать очаг инфекции, произвести забор материала для бактериологического исследования и при необходимости выполнить дренирование очага малоинвазивными методами. Поскольку транспортировка больных в критическом состоянии сопряжена с определенным риском, необходимо оценивать риск/пользу от предполагаемых исследований. УЗИ - исследование можно выполнить у постели больного.

Вернуться к содержанию

 

 

 

Лечение заболевания

Неотложная помощь

Эффективная стратегия диагностики и лечения сепсиса разработаны и с успехом апробированы в клинических исследованиях. Основными моментами в ведении пациентов с сепсисом являются:

• ранняя диагностика;

• целенаправленная немедленная гемодинамическая поддержка;

• раннее и эффективное лечение инфекционного очага;

• адъювантная терапия;

• вентиляция с низким давлением;

• контроль гликемии;

• адекватная питательная поддержка.

Многие пункты указанной стратегии эффективны только в ранние сроки заболевания, и своевременная диагностика является одним из краеугольных камней, занимая ключевое место во всей терапии.

 Консервативное лечение

     Антибиотикотерапия

• При тяжелом сепсисе или септическом шоке следует вводить антибиотики в течение первого часа после установления диагноза.

• Использовать антибиотики широкого спектра действия с одним действующим веществом или более против бактериальных и грибковых возбудителей с хорошим проникновением в предполагаемые очаги инфекции.

• Ежедневно оценивать результаты антибиотикотерапии с целью своевременной коррекции и оптимизации, предотвращения резистентности, токсичности и возможного уменьшения финансовых затрат.

• При инфицировании псевдомонадами использовать комбинированную терапию.

• При нейтропении эмпирическая терапия проводится комбинированными препаратами.

• Комбинированная терапия проводится в течение 3-5 дней по деэскалационному принципу.

• Стандартное лечение проводится в течение 7-10 дней и более продолжительное время при недостаточной эффективности, персистирующей инфекции или иммунодефицитном состоянии.

• Терапию следует прекратить, если причиной заболевания не является инфекция.

     Очаг инфекции

• Выяснить анатомическое расположение очага инфекции как можно быстрее (в течение первых 6 часов). «Где гной – там разрез» (Эскулап).

• Спланировать тактику хирургического лечения очага инфекции (дренаж абсцесса, санация тканей).

• Как можно раньше провести оперативное лечение очага инфекции (1С) (исключение – инфицированный панкреонекроз, при котором хирургическое лечение следует отложить).

• Выбрать наиболее эффективный и наименее травмирующий метод хирургического лечения.

• Немедленно удалить внутривенный катетер, если он является инфицированным.

    Инфузионная терапия

• Для восстановления водно-электролитного баланса вводятся коллоиды или кристаллоиды.

• В результате лечения ЦВД должно составлять > 8 мм рт. ст. (> 12 мм рт. ст. – при проведении механической вентиляции).

• Для улучшения гемодинамики рекомендуется использовать разнообразную технику введения жидкостей.

• Проводится введение 1 000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов через каждые 30 минут. Увеличение объема и частоты введения жидкостей происходит при гипоперфузии тканей вследствие развития сепсиса.

• Следует уменьшить скорость введения жидкостей, если повышается давление кровенаполнения сердца без улучшения гемодинамики.

    Вазопрессоры

• Следует поддерживать среднее АД на уровне 65 мм рт. ст.

• При центральном введении препаратами выбора являются норэпинефрин или допамин.

• При септическом шоке не назначают эпинефрин, фенилэфрин или вазопрессин. Введение 0,03 ед./мин вазопрессина одновременно с норэпинефрином потенцирует действие последнего.

• Если после введения норэпинефрина или допамина АД не меняется, следует вводить эпинефрин как альтернативный препарат.

• Не использовать низкие дозы допамина с целью нефропротекции.

• Пациентам, которым будут вводиться вазопрессоры, следует установить артериальный катетер.

   Инотропное лечение

• Пациентам с нарушением функции сердца – увеличение ОЦК и снижение сердечного выброса – следует вводить добутамин.

• Не следует добиваться увеличения сердечного индекса выше нормального уровня.

   Стероиды

• Если при введении жидкостей и вазопрессоров у пациентов с септическим шоком остается гипотензия, следует назначить внутривенное введение гидрокортизона.

• Не следует проводить тест со стимуляцией адренокортикотропного гормона у взрослых с септическим шоком, которым будет вводиться гидрокортизон.

• Предпочтительнее назначение гидрокортизона, чем дексаметазона.

• Флюрокортизон (50 мг ежедневно один раз в сутки) назначается, если при использовании препарата, аналогичного гидрокортизону, возникает минералокортикоидная недостаточность. Флюрокортизон является дополнительным лекарственным средством при использовании гидрокортизона.

• Терапия стероидами может быть отменена, если уже не требуется назначение вазопрессоров.

• Гидрокортизон следует назначать в дозе < 300 мг/день.

• Не следует назначать кортикостероиды для лечения сепсиса без наличия шокового состояния, если только этого не требует состояние пациента (эндокринная патология).

   Рекомбинантный активированный человеческий протеин С (АПС)

• При отсутствии противопоказаний у послеоперационных больных с нарушениями функции органов при высоком риске смерти (АРАСНЕ II 25 или полиорганная недостаточность) следует назначать АПС.

• Не следует назначать АПС у пациентов при остром течении сепсиса с низким риском развития смерти (АРАСНЕ II < 20 и недостаточность одного органа).

   Препараты крови

• Переливание эритроцитарной массы следует назначать при уровне гемоглобина < 7 г/дл (< 70 г/л). Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л. Более высокий его уровень может потребоваться при определенных обстоятельствах (ишемия миокарда, острая гипоксемия, острое кровотечение, синий порок сердца, лактатный ацидоз).

• Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом.

• Необходимо назначать переливание свежезамороженной плазмы с целью коррекции свертываемости только в случае кровотечения или при проведении запланированных инвазивных вмешательств.

• Не следует назначать антитромботические препараты.

• Необходимо назначать переливание тромбоцитарной массы, когда:

- количество тромбоцитов составляет < 5 000/мм3 (5 х 109/л);

- количество тромбоцитов составляет 5 000-30 000/мм3 (5-30 х 109/л) и существует высокий риск развития кровотечения.

• Для проведения хирургического или другого инвазивного вмешательства требуется высокое количество тромбоцитов > 50 000/мм3 (50 х 109/л).

   Механическая вентиляция легких с острым легочным повреждением/острым респираторным дистресс-синдромом (ALI/ARDS)

• Пациентам с ALI/ARDS объем вводимой кислородной смеси составляет 6 мл/кг (предположительной массы тела).

• Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.

• При регулировании давления следует контролировать ригидность грудной клетки.

• Возможно повышение парциального давления СО2 для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси.

• Следует регулировать значение положительного давления и давления на выдохе (РЕЕР) для предотвращения коллапса легких в конце выдоха.

• Пациенты с ARDS должны лежать на животе при назначении им травмирующих объемов кислородной смеси (FiO2), если только это не будет сопряжено с риском.

• Пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано).

• Головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (2С).

• Некоторым пациентам с ALI/ARDS возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Данные пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей.

• Следует руководствоваться протоколом отмены механической вентиляции или метода спонтанного дыхания для оценки возможности отменить механическую вентиляцию легких.

• При проведении метода спонтанного дыхания нижняя граница давления сопротивления и положительного давления должна составлять 5 см вод. ст.

• Перед проведением спонтанного дыхания пациент должен:

- быть в сознании;

- иметь стабильную гемодинамику (без использования вазопрессоров);

- не иметь проявлений новых тяжелых состояний;

- находиться на низких величинах вентиляционного и экспираторного давления;

- находиться на низком уровне FiO2, которое может безопасно подаваться через лицевую маску или назальную канюлю.

• Не следует проводить катетеризацию легочной артерии для стандартного мониторирования при ALI/ARDS.

• Стандартную инфузию проводят у пациентов с ALI, если у них нет гипоперфузии тканей.

 

     Седация, анальгезия, нейромышечная блокада

• При проведении механической вентиляции легких следует придерживаться протоколов проведения седации в критическом состоянии.

• Использовать метод временной болюсной седации или продолжительной инфузионной седации с определенными исходами (шкалы седации). Ежедневно следует прерывать ее для пробуждения. Следует проводить коррекцию дозировки.

     Контроль уровня глюкозы

• Назначить внутривенное введение инсулина для контроля гипергликемии у пациентов с острым сепсисом, с последующей стабилизацией уровня глюкозы в отделении интенсивной терапии.

• Придерживаться протокола по назначению доз инсулина для поддержания уровня глюкозы < 8,3 ммоль/л (150 мг/дл).

• Контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин.

• С осторожностью интерпретировать низкий уровень глюкозы в крови при проведении определенных исследований, поскольку он может быть искажен (1В).

    Заместительная почечная терапия

• Равнозначно используется временный гемодиализ и продолжительная вено-венозная гемофильтрация (CVVH).

• CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

     Введение бикарбонатных растворов

• Не следует назначать введение бикарбонатных растворов для улучшения гемодинамики или для снижения дозы вазопрессоров у пациентов с гипоперфузией тканей, вызванной лактатной ацидемией рН > 7,15.

     Профилактика тромбоза глубоких вен

• Если нет противопоказаний, следует использовать низкие дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

• Следует использовать профилактические изделия (компрессионные колготки и др.), если противопоказано введение гепарина.

• Следует использовать комбинацию медикаментозного и механического лечения у пациентов с высоким уровнем риска развития тромбоза глубоких вен.

     Профилактика стрессовой язвы

• Следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы.

• Следует правильно расценивать степень риска развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и риска развития вентиляционной пневмонии.

     Микробиологический мониторинг

После рассмотрения принципов интенсивной терапии сепсиса возвратимся к детализации одного из основных – антибиотикотерапии. Необходимо отметить, что антибиотики назначают, учитывая данные так называемого микробиологического паспорта отделения больницы. Ведь эмпирическая антибиотикотерапия, которую, как правило, применяют при лечении сепсиса и СШ, основана на микробиологических данных о выделяемых в этом лечебном учреждении изолятах, а также их микробиологической чувствительности к антибиотикам.

В СНГ и других странах существует разнообразное количество программ изучения чувствительности к антибиотикам. В Украине в настоящее время также проводится микробиологический мониторинг в ОИТ и обобщаются полученные данные.

     Поддержка больного

• Необходимо обсудить стратегию лечения с пациентом и его близкими. Описать возможные исходы и ожидания. 

 

Хирургическое лечение

Проводится хирургическое лечение очага лечения.

Вернуться к содержанию

 

 

 

 К каким докторам обращаться  

Врач скорой помощи

Терапевт

Инфекционист

Хирург

 

 

Использованная литература

1. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. Сепсис. – М.: Медицина, 1983. – 128 с.

2. Ерюхин И.Г., Шляпников С.А. Сепсис и системная воспалительная реакция при тяжелой травме // Труды VIII Всероссийского съезда хирургов. – Краснодар, 1995. – С. 479-480.

3. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. – С-Пб., 1996. – 330 с.

7. Клиническое применение прокальцитонина (ПКТ) для диагностики и мониторинга сепсиса. B.R.A.H.M.S. – 2004. – 24 с.

8. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., Волков А.О. Ключевые рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока с вариантом клинико-статистической модели PIRO / Практическое руководство. – Днепропетровск. – 2004. – 58 с.

Д.Л. Мищенко, И.П. Шлапак, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

4. АН M.Z., Goetz M.B. A meta-analysis of the relative efficacy and toxicity of single daily dosing-verslis multiple daily dosing of aminoglycosides // Clin Infect Dis. – 1997. – 24. – Р. 796-809.

5. Amsden G.W., Ballow C.H., Bertino J.S. Pharmacokinetics and pharmacoclynamcis of anti-infective agents. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. – Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. – Р. 253-261.

6. Blot F., Schmidt E., Nitenberg G. et al. Earlier positivity of central venous versus peripheral blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis // J Clin Microbiol. – 1998. – 36. – 105-109.

7. Bufalari A., Giustozzi G., Moggi L. Postoperative intraabdominal abscesses: percutaneous versus surgical treatment // Acta Chir Belg. – 1996. – 96. – Р. 197-200.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections // MMWR. – 2002. – 51. – Р. 1-29.

9. Dellinger R.P. Cardiovascular management of septic shock // Crit Care Med. – 2003. – 31. – Р. 946-955.

10. Friedman G., Silva E., Vincent J.L. Has the mortality of septic shock changed with time? // Crit Care Med. – 1998. – 26. – Р. 2078-2086.

11. Hatala R., Dimh Т., Cook D.J. Once-daily aminoglycoside dosing in immunocompetent adults: A meta-analysis // Ann Intern Med. – 1996. – 124. – Р. 717-725.

12. Hubert P.C., Wells G., Blajchman M.A. et al. A multi-center, randomized, controlled clinical trial of transfusion in critical care // N Engl Med. – 1999. – 340. – Р. 409-417.

13. Hyatt J.M., McKinnon P.S., Zimmer G.S., et al. The importance of pharmacokinetic/pharmacodynamic surrogate markers to outcomes. Focus on antibacterial agents // Clin Pharmacokinet. – 1995. – 28. – Р. 143-160.

14. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting // Chest. – 2000. – 118. – Р. 146-155.

15. Jimenez M.F., Marshall J.С. Source control in the management of sepsis // Intensive Care Med. – 2001. – 27. – Р. S49-S62.

16. Jones G.R. Assessment criteria in identifying the sick patient // J Infect. – 1998. – 37. – P. 24-29.

17. Kreger B.E., Craven D.E., McCabe W.R. Gram negative bacteremia: IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients // Am J Med. – 1980. – 68. – Р. 344-355.

18. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection // J Intern Med. – 1998. – 244. – Р. 379-386.

19. Lorente J.A., Landin L., De Pablo R. et al. Effects of blood transfusion on oxygen transport variables in severe sepsis // Crit Care Med. – 1993. – 21. – Р. 1312-1318.

20. Marik P.E., Sibbald W.J. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis // JAMA. – 1993. – 269. – Р. 3024-3029.

21. McCabe W.R., Jackson G.G. Gram negative bacteremia // Arch Intern Med. – 1962. – 110. – Р. 92-100.

22. Mermel L.A., Maki D.G. Detection of bacteremia in adults: Consequences of culturing an inadequate volume of blood // Ann Intern Med. – 1993. – 119. – Р. 270-272.

23. Moss R.L., Musemeche C.A., Kosloske AM. Necrotizing fascitis in children: prompt recognition and aggressive therapy improve survival // J Pediatr Surg. – 1996. – 31. – Р. 1142-1146.

24. 0'Graiy N.P., Alexander M., Dellinger E.P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections // Clin Infect Dis. – 2002. – 35. – Р. 1281-1307.

25. Rivers E., Nguyen В., Havstad S. et al. Early goal-dirtcted therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock // N Engl J Med. – 2001. – 345. – 1368-1377.

26. www.survivingsepsis.org

27. http://urgent.health-ua.com

Вернуться к содержанию

 





Вверх