Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
20.01.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Плеврит

плеврит

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

Определение понятия

Плеврит – воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений или скоп­лением в плевральной полости экссудата.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

По современным представлениям плеврит - всегда вторичное заболевание, осложняющее разнообразные патологические процессы в легких, грудной стенке, средостении, диафрагме, поддиафрагмальном пространстве или системные заболевания организма (коллагеновые, гематологические, обменные).

Среди этиологических факторов наиболее частыми являются ту­беркулез, пневмонии (пневмококковые, стафилококковые, вирусные), ревматизм, большие коллагенозы, злокачественные новообразования легких и плевры.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

С точки зрения современной иммунологии экссудативная реакция является одной из защитных функций организма в борьбе с инфекцией и иными внедрившимися агентами-носителями генетически чужеродной информации, направленной на выделение из организма накопившихся в нем микробов, токсинов и прочих вред­ных продуктов обмена.

Плеврит с этих позиций можно определить как своеобразный синдром патологической иммунологической (аллергической) реакции сенсибилизированной плевры в ответ на инфекционно-токсическое раздражение с последующим накоплением в полости экссудата.

Извращение барьерной функции плевры в результате аллерги­ческой перестройки сосудов и соединительнотканных образований плевральных листков сводится к избыточной экссудации в плевральную полость париетальной плеврой и значительному снижению абсорбции висцеральной плеврой, что связано со сдавлением и нарушением функций лимфатических сосудов, закрытием устьиц и люков между мезотелиальными клетками, выпадающим фиб­рином, нарушением дыхательной экскурсии легкого.

Традиционное разграничение плевритов на сухие и выпотные весьма условно, поскольку всякое воспаление плевры начинается с пропотевания на поверхность плевральных листков фибрина. Если на этом этапе воспаление стабилизируется или подвергается обратному развитию, то этот процесс расценивается как фибринозный, или сухой плеврит. Если же усугубляется нарушение барьерной функции плевры, с большей интенсивностью и в большем масштабе выходит жидкость в плевральную полость, то говорят о серозно-фибринозном, или выпотном плеврите. Спаечные и рубцовые процессы в плевральной полости нельзя называть "адгезивным плевритом", поскольку активного воспаления здесь нет, это не заболевание, а исход ранее перенесенного воспаления, форма излечения болезни.

Классификация (Н. В. Путов, 1984).

I. По этиологии:

1. Инфекционные.

2. Асептические.

II. По характеру экссудата:

1. Фибринозные.

2. Серозно-фибринозные.

3. Серозные.

4. Гнойные.

5. Гнилостные.

6. Геморрагические.

7. Эозинофильные.

8. Холестериновые.

9. Хилезные.

III. По фазе течения:

1. Острые.

2. Подострые.

3. Хронические.

IV. По распространенности:

1. Диффузные.

2. Осумкованные:

а) апикальные,

б) паракостальные,

в) костодиафрагмальные,

г) диафрагмальные (базальные),

д) парамедиастинальные,

е) междолевые (интерлобарные).

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая картина сухого плеврита. Начало болезни часто острое: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле, недомогание, кашель, повышение температуры тела. Пациент предпочитает лежать на больной стороне. При осмотре: отставание этой стороны в акте дыхания; там же ограничение подвижности легочного края; при аускультации - шум трения плевры над зоной поражения. Диагностика сухого плеврита (особенно левосторонней его формы) в ряде случаев требует дифференциации с инфарктом миокарда. Однако анамнез, характер болевого синдрома, наличие шума трения плевры, ЭКГ - данные позволяют правильно поставить диагноз. Определенные трудности в диагностике сухого плеврита представляет дифференциация с острой патологией органов брюшной полости (холецистит, аппендицит и др.), которые могут возникнуть при диафрагмальном плеврите, т. к. шум трения часто не выслушивается, а боль локализуется в верхней части живота. Нередко боль сопровождается икотой, рвотой, затруднением глотания. Правильной диагностике сухого плеврита помогает наличие связи болевого синдрома с актом дыхания, отсутствие признаков "острого живота".

Начало болезни при экссудативном плеврите может быть острым (озноб, повышение температуры, кашель, боль при дыхании) или постепенным. Довольно быстро возникает и прогрессирует одышка. Больной предпочитает лежать на больном боку. Обращают на себя внимание сглаженность межреберных промежутков и отставание в акте дыхания больной стороны. Перкуторно определяется притупление (тупость) перкуторного звука с верхней границей по линии Дамуазо (при левосторонней локализации наблюдается исчезновение полулунного пространства Траубе). Голосовое дрожание на больной стороне отсутствует; дыхание в этой зоне не прослушивается или резко ослаблено, над зоной экссудата - бронхиальное. Сердце смещено в здоровую сторону, тоны приглушены. АД понижено, встречаются случаи коллапса .

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Наиболее характерные для экссудативного плеврита симптомы выявляются уже при осмотре: увеличение в объеме одной половины грудной клетки, ограничение дыхательной экскурсии, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. Кожа здесь бывает отечна, складка ее более массивна, чем на здоровой стороне (симптом Винтриха).

Патогномонично для экссудативного плеврита выявление массивного притупления при перкуссии, переходящего в бедренную тупость с верхней границей, дугообразно поднимающейся от позвоночника к задней поверхности легкого и снова спускающейся на переднюю поверхность грудной клетки (симптом Соколова-Эллиса-Дамуазо). Дыхание над зоной притупления резко ослаблено, но может иметь и бронхиальный оттенок. Рентгенологически при "свободном" плевральном выпоте выявляется однородное, интенсивное затемне­ние в нижних отделах легочного поля с косой верхней границей. При физикальном обследовании и рентгенологически определяется сме­щение сердечно-сосудистого пучка в противоположную сторону.

Необходимо помнить, что рентгенологическим методом можно обнаружить не менее 300 мл выпота, когда уровень его выходит за пределы реберно-диафрагмального синуса. Отчетливые перкуторные признаки появляются при скоплении свыше 500 мл жидкости. Исчез­новение характерного тимпанита над пространством Траубе служит надежным критерием нахождения экссудата в левой плевральной по­лости. Косвенным признаком накопления экссудата может быть сни­жение диуреза.

При наличии предшествовавших плевральных сращений возникают осумкованные выпоты, которые диагностируют, за исключением паракостального и костодиафрагмального, в основном при рентге­нологическом исследовании.

В трудных для диагностики случаях прибегают к ультразвуково­му исследованию. С его помощью можно различить, является ли рентгенологически выявляемое затемнение скоплением жидкости или внутрилегочной инфильтрацией. Ультразвуковой метод очень чувстви­телен и дает возможность обнаружить минимальное скопление плев­ральной жидкости (менее 100 мл).

Для подтверждения диагностики экссудативного плеврита, выяснения характера выпота и уточнения природы заболевания обязательно проведение плевральной пункции у каждого больного, где предполагается выпот в плевральную полость. Извлеченная при торакоцентезе жидкость непременно должна быть направлена на цитологическое и биохимическое исследование.

Высокий уровень жидкости (до II ребра спереди) требует проведения плевральной пункции в порядке неотложной помощи.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Консервативное лечение

В первую очередь при экссудативном плеврите проводятся:

1) оксигенотерапия;

2) внутривенное введение 1 мл 10% раствора кофеина и 2 мл кордиамина.

При выраженной одышке и неустойчивой гемодинамике - экстренная пункция плевры и удаление жидкости (медленно!). Плевральную полость пунктируют по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости в седьмом-восьмом межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Во избежание коллапса удаляют не более 1000-1500 мл жидкости.

Лечение больных фибринозным (сухим) и серозным или серозно-фибринозньм экссудативным плевритом должно быть дифференцированным и сводится в первую очередь к воздействию на основное заболевание с учетом его формы и фазы, характера выпота и общего состояния больного.

Основные звенья комплексной патогенетической терапии больных плевритом:

1. Этиотропное лечение проводится больным с установленной причиной плеврита. При специфической природе заболевания применяют туберкулостатические средства - стрептомицин по 1,0; фтива-зид или тубазид по 0,5 3 раза в день, ПАСК по 6,0 - 8,0 в день. При пара- и метапневмонических плевритах, связанных с острыми неспецифическими процессами в легких, необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия.

2. Применение гипосенсибилизирующих и противовоспалительных средств, направленных на борьбу с повышенной проницаемостью сосудов плевры и для воздействия на местные и общие проявления самого плеврита. С этой целью применяются НПВС, глюкокортикостероиды в виде преднизолона по 30-40 мг, или его аналоги в адекватных дозах (полькортолон, дексаметазон, триамсиналон и др.).

3. Эвакуация плеврального экссудата проводится для устранения механического действия скопления большого количества жидкости, вызывающей расстройства дыхания и кровообращения. Реактивный выпот при неспецифических острых процессах в легких также должен быть удален из-за реальной угрозы эмпиемы.

Удаление жидкости из плевральной полости должно проводиться осторожно, не более 1,0-1,5 л одномоментно во избежание коллапса вследствие быстрого смещения органов средостения. После эвакуации жидкости в плевральную полость вводятся антибиотики, применяемые данному больному в половинной суточной дозе и гидрокортизон 50 - 75 мг.

При плевритах, обусловленных раком легкого, молочной железы или яичников, в плевральную полость вводятся противоопухолевые препараты (ТиоТЭФ, бензотэф, фторбензотэф) в 20 мл изотонического раствора.

4. Симптоматическая терапия кардиотоническими средствами и мочегонными препаратами при больших плевральных выпотах показана при смещении сердечно-сосудистого пучка и выраженной одышке. С этой целью применяется строфантин 0,05% - 0,3-0,5 мл вместе с эуфиллином 2,4%-ный раствор 10 мл, лучше капельно в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы. Для уменьшения экссудации и улучшения реабсорбции жидкости из плевры целесообразно применение салуретиков в виде лазикса 20 - 40 мг в/в; фуросемида 40 мг или урегита 50 мг внутрь.

5. Повышение общей реактивности больных плевритом дости­гается соответствующим гигиеническим режимом и назначением физио­терапевтических процедур. В зависимости от тяжести состояния и сте­пени интоксикации больные соблюдают постельный режим и диету с ограничением жидкости, соли и углеводов, но богатую белками и витаминами. После рассасывания экссудата для профилактики плев­ральных сращений назначаются активная дыхательная гимнастика, массаж, применение ультразвука и электрофорез с хлористым каль­цием по 10 - 15 процедур.

Для уточнения природы серозно-фибринозного плеврита неустановленной этиологии больных направляют в противотуберкулезный диспансер, где они длительное время находятся под наблюдением фтизиатра.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Врач скорой помощи

Пульмонолог

Фтизиатр

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература

1. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача. Под общей ред. проф. В.В.Никонова. Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО

2. http://www.reanimmed.ru

Вернуться к содержанию

 





Вверх