Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
25.11.2013
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Головокружение

 

golovaОпределение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Головокружение — это ложное ощущение кругового движения (иллюзорное движение окружающей среды или самого больного).

 

 

Причины заболевания

Жалуясь на головокружение, пациент обычно имеет в виду один из трех типов: "истинное" - системное (вращательное, круговое) головокружение; липотимические состояния и обмороки различной природы; головокружения смешанного генеза (нарушения походки и неустойчивость). На современном этапе выделяют еще один, четвертый тип головокружений психогенного происхождения.

При таких утверждениях, как: "Мне казалось, что комната вращается вокруг меня", - можно с убежденностью судить о наличии системного (вестибулярного, истинного) головокружения. Важным является наличие таких сопутствующих симптомов, как тошнота и рвота. Такой тип головокружений усиливается при вставании, поворотах головы, ходьбе.

Состояние "дурноты" в виде ощущения общей слабости, тошноты, "потемнения в глазах", холодного пота, предчувствия неминуемого падения и потери сознания характерно для невестибулярного головокружения, объединяющего липотимические состояния и психогенный тип.

Смешанный вариант головокружений подразумевает трудноописуемые ощущения, возникающие иногда во время перемещения взора, в процессе передвижения больного с дискоординацией движений, неустойчивостью тела, нарушениях походки разного типа и связан с постуральными, зрительно-вестибулярными, апракто-атактическими и другими подобными нарушениями.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Для полного понимания симптоматики головокружения и дурноты необходимо понимание физиологических основ системы равновесия. Термин «вестибулярная система» произошел от понятия преддверие лабиринта. Преддверие соединяет полукружные каналы и улитку. Три полукружных канала соединены в трех взаимноперпендикулярных плоскостях. Каждый канал вблизи преддверия заканчивается ампулой. Полые костные полукружные каналы, преддверие и соединяющий их улиточный проток, заполнены перилимфой ультрафильтрата спинномозговой жидкости и содержащим ее образования, сообщающиеся с субарахноидальным пространством. В этих костных каналах находится ряд мембранозных полостей, известных как эидолимфатическая система, они плавают в перилимфе и составляют с ней полностью замкнутую систему. Внутри этих полостей, или пузырьков, находится эндолимфа, которая, вероятно, секретируется клетками лабиринта. Три основные эндолимфатические полости — это перепончатый мешочек и полукружные каналы, мешочек и улиточный проток, эндолимфатический мешок и проток. Мешочки и полукружные каналы составляют основной рецепторный орган движения и положения тела.

В норме состояние равновесия обеспечивается симметричным функционированием правой и левой вестибулярной систем, поскольку они призваны поддерживать правильную взаимосвязь между индивидом и окружающей средой. Вестибулярные рецепторные органы в покое постоянно посылают импульсы в центральную нервную систему. В условиях стимуляции полукружные каналы реагируют на радиальное ускорение. Если функция одного из вестибулярных рецепторных органов нарушена, то он посылает асимметричные сигналы в центральную нервную систему, которые затем интерпретируются как движение, даже если на самом деле тело находится в покое.

В ответ на движение головы, вызывающее ускорение эндолимфы в каждой лабиринтной системе, возникают движения глазных яблок, которые проявляются в виде нистагма. Нистагм может быть горизонтальным, вертикальным, диагональным или вращательным в зависимости от характера стимуляции. Таким образом, нистагм является показателем функции внутреннего уха и используется как при клиническом, так и при инструментальном исследовании в документировании заболевания внутреннего уха.

Ориентирующая функция органов лабиринта является частью координирующих механизмов, состоящих из обоих лабиринтов, вестибулярных нервов, центральных зрительных путей, спинного мозга, мозжечка, срединного продольного пучка, красного ядра, таламуса, гипоталамуса и коры мозжечка. При этом роль срединного продольного пучка наиболее важна, поскольку его волокна соединяются с вестибулярными волокнами, ведущими к мышцам глазных яблок, а также к другим черепным нервам и клеткам передних рогов спинного мозга, которые иннервируют мышцы конечности.

Взаимодействие симметричных импульсов вестибулярных органов, стабильной зрительной функции, и рефлексов центральной нервной системы обеспечивает нормальное вертикальное положение тела и равновесие при движении. Обычно патология одного из этих компонентов приводит к нарушениям равновесия.

Периферическое заболевание вызывается патологическим процессом вестибулярных органов. Заболевание центрального происхождения вызывается патологией вышележащих нервных путей, центральной нервной системы или другими не неврогенными состояниями, например метаболическими, зрительными, циркуляторными или функциональными расстройствами.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

За очень редкими исключениями периферические заболевания проявляются прежде всего головокружением. Безразлично, ощущает больной вращение окружающего пространства, или же вращение своего тела. В некоторых случаях периферическое заболевание может привести к нарушению равновесия и походки. Это ощущение на самом деле ложное и его не надо путать с реальными нарушениями походки, например атаксией мозжечкового происхождения.

Сочетание жалоб на снижение слуха и на звон в ушах может быть признаком заболевания внутреннего уха. Вследствие тесной взаимосвязи органов слуха и равновесия во внутреннем ухе их поражения часто влияют друг на друга. Если симптомы обнаруживаются с одной стороны, это указывает на то, что источником заболевания является одно ухо. Впрочем периферические нарушения равновесия могут быть двусторонними. У больных с вестибулярными расстройствами обычно нет специфических клинических симптомов.

Основной жалобой при заболеваниях центрального происхождения обычно бывает дурнота. Дурноту могут описывать как слабость, легкость в голове, обморок, «выключение», нарушения зрения, тошноту, потемнение в глазах, летаргию. Ключевым моментом является отсутствие ощущения вращения.

Чаще всего причиной головокружения и дурноты могут быть следующие заболевания.

Болезнь Меньера обычно проявляется эпизодическими головокружениями, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, и часто бывают настолько сильными, что принуждают больного оставаться в постели. После острого приступа может наблюдаться период нарушения равновесия или нарушений походки, которые на протяжении нескольких дней постепенно исчезают. Головокружение может сопровождаться другими вегетативными симптомами, например потливостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, одышкой. Характерной чертой этого заболевания являются периодические нарушения слуха. В период острого приступа наступает ухудшение слуха, как только приступ проходит, слух может восстанавливаться. Существует редкий вариант этого заболевания (синдром Лермуайе), при котором все происходит наоборот: у больного постоянно ослаблен слух, но в период приступа слух улучшается. Потеря слуха обычно затрагивает низкочастотные компоненты. Снижению слуха может сопутствовать чувство давления или закладывания в ушах.

Третьим характерным симптомом является звон в ушах. Обычно он гулкий и довольно выраженный. Звон в ушах усиливается во время приступов головокружения, а между приступами может исчезать. Заболевание обычно встречается у людей среднего возраста, однако описаны его приступы у детей и стариков. Симптомы заболевания появляются внезапно, продолжаются несколька часов или дней, а затем наступает период ремиссии. Заболевание обычно одностороннее, но у 40% обследованных больных наблюдались случаи двусторонней патологии. Течение болезни Меньера характеризуется чередованием острых приступов с периодами ремиссии. По мере прогрессирования заболевания приступы становятся более частыми и тяжелыми, резче сказываются на трудоспособности. За многие годы болезни постепенно полностью утрачивается функция внутреннего уха. Происходит естественная «лабиринтэктомия», головокружение исчезает, но вместе с ним исчезает слух. При клиническом исследовании больного редко удается найти какие-либо симптомы, имеющие диагностическую ценность. Важно отметить, что существует два варианта болезни Меньера. При первом — отеке улитки - наблюдаются эпизодические колебания слуха, подтвержденные аудиометрически, но им не сопутствует головокружение. При втором варианте — эндолимфатическом отеке - наблюдается эпизодическое головокружение, обычно подтвержденное снижением функции лабиринта, но не наблюдается потери слуха. Существование этих двух вариантов привело к распространению в последние годы диагностических ошибок в отношении болезни Меньера. Поэтому диагноз болезни Меньера следует ставить только в случаях, когда имеется классическая триада признаков: эпизодическое головокружение, колебания состояния слуха, звон в ушах.

Острый лабиринтит. Если больной поступает в лечебное учреждение с острым приступом головокружения без слуховых симптомов, врач обычно ставит ему диагноз «острый лабиринтит». Бактериальный лабиринтит, сопровождающий средний отит, является серьезным заболеванием и часто ведет к менингиту; к счастью это заболевание встречается редко. Лабиринтит может сопровождать вирусные заболевания, например свинку, гриппоподобные синдромы или инфекции верхних дыхательных путей. Однако во многих случаях этих так называемых «вирусных лабиринтитов» «а самом деле имеет место не патология лабиринта, а воспаление слуховых труб, изменение давления внутри барабанной полости, или вестибулярный нейронит. Таким образом, этот диагноз часто ошибочен и его следует избегать. Термином «острый лабиринтит» часто неправильно называют вестибулярный неврит.

Вестибулярный неврит обычно проявляется остро, тяжелым головокружением без слуховых симптомов, часто после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Обычно имеет место спонтанный нистагм; при термическом исследовании выявляется гипоактивность лабиринта со стороны поражения, слуховые пробы нормальные. Болезнь обычно проходит самостоятельно, может наблюдаться несколько рецидивов с меньшей выраженностью на протяжении одного года. При этом заболевании описаны гистопатологические изменения в центральном и периферическом нейронах преддверного ганглия (ганглий Скарпы), а также в полукружных каналах и перепончатом мешочке. Симптомы этой патологии являются неспецифическими и могут наблюдаться при других повреждениях лабиринта или ЦНС, затрудняя диагностику. Поэтому желательно возможно более полное обследование и наблюдение больных с подозрением на вестибулярный неврит.

Мозжечковый инсульт. Поражение мозжечка вследствие ишемии или кровоизлияния в бассейне задней нижней мозжечковой артерии может проявляться тяжелым вестибулярным головокружением и нарушением равновесия, которые легко принять за симптомы острого вестибулярного неврита. Иногда поражение ограничивается полушарием мозжечка, и в этом случае признаков поражения бокового отдела продолговатого мозга (дизартрия, онемение и парез мышц лица, синдром Горнера и др.) нет. Инфаркт в бассейне верхней мозжечковой артерии вызывает абазию и атаксию, которые обычно не сопровождаются выраженным головокружением. Нарушение равновесия с тенденцией к падению в сторону поражения наблюдается при повреждении как вестибулярной системы, так и полушарий мозжечка и не помогает в дифференциальной диагностике. Центральный альтернирующий нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону взора, и гемиатаксия свидетельствуют в пользу поражения полушария мозжечка. КТ позволяет диагностировать кровоизлияние в мозжечок, однако может не выявить инфаркт (особенно если исследование проводится сразу после появления симптомов). Более надежный метод диагностики инфаркта мозжечка -МРТ. Мозжечковые инфаркты и кровоизлияния часто имеют ограниченные размеры, и исход благоприятен. Как правило, происходит постепенное восстановление, и остаточный дефект бывает минимальным. Более обширные очаги, сопровождающиеся отеком мозжечка, могут вызвать сдавление ствола и четвертого желудочка. Это тяжелое осложнение требует хирургической декомпрессии, однако его можно предотвратить с помощью своевременной дегидратации, поэтому при мозжечковых инсультах крайне важны ранняя диагностика и тщательное наблюдение в острой фазе.

Клиническая картина доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) состоит из приступов острого головокружения, возникающих при перемене положения тела. Обычно ни потери слуха, ни звона в ушах не возникает. Длительность периодов головокружения при перемене положения тела или головы очень короткая (от нескольких секунд до нескольких минут). В классических случаях этого заболевания (его также называют купулолитиазом) головокружение возникает при определенном положении головы и пораженного уха, при переходе больного в другое положение симптомы проходят. Причиной этой формы позиционного головокружения может быть изгиб купола заднего полукружного канала за счет давления отолитов при определенном положении уха. Головокружение обычно исчезает, если больной в кровати переворачивается на другой бок. Диагноз ДППГ должен быть подтвержден классической провокационной пробой Dix-Challpike, проводимой во время» ЭНГ, с учетом четырех критериев:

1. Должен пройти определенный промежуток времени между перемещением головы в определенное положение и развитием нистагма.

2. Должно наблюдаться уменьшение нистагма.

3. Субъективное чувство головокружения должно возникать вместе с нистагмом.

4. Нистагм должен быть направлен в сторону непораженного уха.

ДППГ обычно проходит самостоятельно, головокружение и нистагм исчезают обычно в течение нескольких месяцев, но иногда могут продолжаться и до года. При постановке диагноза ДППГ необходимо быть уверенным в том, что другие причины заболевания исключены.

Хронический средний отит. Длительные инфекции среднего уха и сосцевидного отростка могут вызывать нарушение функции лабиринтной системы. Обычная перфорация барабанной перепонки может вызывать асимметрию давления в среднем ухе и за счет этого головокружение. Наличие жидкости в полости среднего уха, особенно с одной стороны, также может нарушать давление в среднем ухе и вызывать головокружение. Возможно, развитие свища бокового полукружного канала за счет эрозии кости над латеральной стенкой, вызванной хроническим мастоидитом, или образованием холестеатомы; этот свищ возникает в ухе на фоне явлений хронической инфекции и является причиной очень тяжелого головокружения. Обычно этот тип головокружения сопровождается отореей и требует тщательного исследования области среднего уха.

Прочие заболевания среднего уха. Любая патология в среднем ухе может вызывать изменения давления на лабиринт. В большинстве случаев головокружение сопровождается снижением слуха и звоном в ушах. Гломусные опухоли могут вызывать головокружение, которое обычно сопровождается пульсирующим звоном в ушах и снижением слуха. Злокачественные или доброкачественные опухоли наружного или среднего уха могут вызывать головокружение за счет давления. Опухоли в зоне внутреннего уха, основания черепа или в височной ямке обычно наряду с головокружением вызывают другие симптомы, сопровождающиеся неврологическими расстройствами.

Переломы височной кости. Среди переломов костей черепа чаще всего встречаются переломы височной кости. Эти переломы обычно бывают двух типов (обусловлены анатомией височной кости) и сопровождаются относительно постоянными клиническими симптомами. Приблизительно 80% переломов — продольные, они возникают при боковом ударе. При этом часто возникает разрыв барабанной перепонки, кровоизлияние в среднее ухо и оторея спинномозговой жидкости. Обычно наблюдается кровотечение из наружного слухового прохода, а также потеря слуха по проводниковому типу. Возможно развитие травмы лицевого нерва, однако симптомы ее возникают позже и быстро проходят. Обычно ни головокружения, ни нистагма не возникает. Приблизительно 20% переломов — поперечные. Обычно наблюдается нейрогенное снижение слуха; кровотечение из слухового прохода, разрыв барабанной перепонки или истечение спинномозговой жидкости встречаются редко. Как правило, наблюдается кровоизлияние в среднее ухо и приблизительно в половине случаев отмечается немедленное и необратимое повреждение лицевого нерва. Головокружение в этом случае тяжелое и может исчезнуть только спустя несколько месяцев за счет нормальных механизмов компенсации. Иногда остается постоянное нарушение слуха и равновесия. Рентгенологический диагноз поперечного перелома височной кости поставить трудно, для этого может потребоваться томография. Для оценки степени нарушения функции лабиринта или улитки можно применить аудиометрию с проверкой вестибулярной функции.

Сотрясение лабиринта. Если головокружение возникло после травмы головы, сопровождающейся потерей сознания, но при этом не обнаружен перелом основания черепа, то очень высокая вероятность состояния, которое называют сотрясением лабиринта. Если травма вызвала разрушение рецепторного органа или нерва, возможно развитие постоянного головокружения и нарушения равновесия. При умеренном сотрясении, которое, возможно, вызывает обычный отек или травму концевого рецепторного органа, возникают симптомы, которые самостоятельно проходят с течением времени.

Это состояние следует отличать от шейного головокружения при травме типа удара кнутом. Эти состояния следует тщательно документировать, поскольку они часто приводят к потере трудоспособности, имеющей медико-юридическое значение. При проведении серии ЭНГ у таких больных обнаруживается угнетение температурной реакции и определенный позиционный нистагм. Симптомы сотрясения лабиринта обычно проходят на протяжении 12—18 мес.

Посттравматическое головокружение. Несмотря на то, что лабиринт защищен костным футляром, его тонкие мембраны легко повреждаются при травме. Неосложненное сотрясение головного мозга сопровождается головокружением более чем в 20% случаев. При черепно-мозговой травме возможны также преходящие вегетативные расстройства (сердцебиение, приливы, повышенное потоотделение), которые сопровождаются головокружением невестибулярного характера. Посттравматическое головокружение проявляется двумя основными синдромами.

Свищ перилимфы. Если у больного в связи с травмой внезапно возникает головокружение, возможно развитие свища перилимфы. Причиной его нередко бывает баротравма, например резкая декомпрессия при погружении, чихании, сморкании, снижении самолета. Такая травма также может вызываться прямым ударом в ухо или предшествующей операцией на ухе. При отоскопии не обнаруживают патологии, но проба на наличие свища — положительная. Эта проба проводится путем введения под давлением воздуха в наружный слуховой канал с помощью пневматического отоскопа. Больной при этом сразу начинает испытывать крайне выраженное головокружение с заметным нистагмом. Анамнез такого больного часто напоминает анамнез при вестибулярном неврите, отличаясь только перенесенной ранее травмой. Часто наблюдается полная потеря слуха (сенсоневральная глухота), а на ЭНГ обнаруживается значительная патологическая реакция вестибулярного аппарата.

Сифилис, наряду с множеством других симптомов, может вызывать головокружение. Головокружение сопровождается потерей слуха и звоном в ушах, напоминая болезнь Меньера. Тем не менее, при болезни Меньера нарушения походки и равновесия возникают лишь эпизодически, а при сифилитических поражениях они носят более постоянный характер. Это состояние вызывается двусторонним сифилитическим поражением концевых рецепторных органов вестибулярного аппарата. На ЭНГ могут обнаруживаться необратимые аномалии. Диагноз окончательно подтверждается серологическими пробами на сифилис.

В некоторых случаях требуется анализ спинномозговой жидкости с коллоидным золотом. С практической точки зрения поставить этот диагноз важно, поскольку именно сифилитические поражения слухового нерва могут излечиваться при правильном подборе терапии.

Невринома слухового нерва. Ранний диагноз невриномы слухового нерва можно поставить лишь при наличии настороженности в отношении этого заболевания. Любые симптомы, описанные в этой главе, могут сопровождать невриному слухового нерва. Ведущие симптомы заболевания иногда точно соответствуют клинической картине болезни Меньера. Однако патология V или VII пары черепных нервов на пораженной стороне должна сразу же вызвать подозрение на невриному. Мозжечковая симптоматика и отек диска зрительного нерва являются поздними симптомами и указывают на существование крупной опухоли. Если у больного с головокружением имеется выраженная или полная односторонняя глухота, крайне низкая дискриминативная способность при аудиометрии, одностороннее угнетение термической реакции на ЭНГ, патология слуховой реакции ствола мозга (СРСМ), или же асимметрия в зоне внутреннего слухового прохода, обнаруженная при рентгенологическом исследовании, больного необходимо немедленно дополнительна обследовать. СРСМ может оказаться наиболее чувствительной ранней реакцией, указывающей на развитие невриномы слухового нерва. Если у больного обнаружен любой из этих признаков или сохраняется подозрение на наличие невриномы, необходимо выполнить компьютерную томографию черепа, возможно, с применением воздушной цистернографии. При невриноме очень важно по возможности рано поставить диагноз, поскольку лечить эту опухоль трудно и в запущенных случаях прогноз плохой. Если у больного с головокружением наблюдается симптом одностороннего звона в ушах ему необходимо провести полное обследование на предмет выявления невриномы слухового нерва.

Ототоксические лекарственные препараты. Ряд антибиотиков, диуретиков и химиотерапевтических средств обладают вестибулотоксическими свойствами. (Химические вещества: окись углерода, ртуть, хеноподиевое масло, табак, золото, свинец, мышьяк, анилиновые красители, алкоголь. Лекарственные препараты: антибиотики - стрептомицин, неомицин, гентамицин, биомицин, фенацетин, хлорамфеникол, дигидрострептомицин, канамицин, ванкомицин, ристоцетин, полимиксин, тобрамицин, амикацин. Диуретики - этакриновая кислота, фуросемид.

Прочие препараты – салицилаты, гексадиметрин, хинидин.) Обычно они сопровождаются и ототоксичностью, вестибулярным нарушениям сопутствует потеря слуха. Чувствительные клетки вестибулярного аппарата и улитки особенно подвержены влиянию препаратов аминогликозидной природы. Токсичность прямо зависит от концентрации препарата в плазме. Чаще всего патология вызывается приемом стрептомицина, гентамицина и неомицина. Тяжелое головокружение наблюдается при использовании фуросемида.

Травматическая перфорация барабанной перепонки, вызванная острыми предметами, другими инородными телами или наружной травмой уха, может быть причиной головокружения. Обычно это сопровождается снижением слуха, выраженность которого зависит от сопутствующей травмы среднего и внутреннего уха. Диагноз ставится на основании визуального исследования  барабанной перепонки.

Поражение органа слуха при опоясывающем лишае. Вирус опоясывающего лишая может вызывать воспаление коленчатого ганглия в пирамиде височной кости (синдром Рамзая Хунта). Обычные симптомы включают тяжелую отальгию и паралич VII пары черепных нервов. Столь же часто могут встречаться головокружение, снижение слуха и звон в ушах, В классических случаях образуются мелкие герпетические высыпания вокруг ушной раковины. Обычно они соответствуют зоне иннервации VII пары черепных нервов.

Морская болезнь. Головокружение, вызванное морской болезнью, характеризуется выраженной тошнотой и рвотой; сопровождается бледностью, ознобом, головной болью, гипервентиляцией, чувством тревоги. По наличию вестибулярных симптомов можно отличить это состояние от других видов недомогания. Причиной развития всех видов вестибулярных расстройств, вызванных движением, является перестройка поступающей в вестибулярные рецепторы информации, искусственно искажаемой необычными стимулами.

Сосудистые заболевания мозга довольно редко вызывают симптомы дурноты. Однако при вертебробазилярной недостаточности довольно часто может возникать головокружение. Если это головокружение носит эпизодический или приступообразный характер, полагают, что у больного имеется периферическая патология лабиринта.

Встречаются головокружения, вызванные снижением артериального давления в сосудах, снабжающих вестибулярные ядра и нервные волокна в стволе мозга. Внезапные случаи падения без потери сознания характерны для базилярной недостаточности и безусловно связаны с внезапным ухудшением кровотока в вестибулярной системе. У больных с вертебробазилярной недостаточностью приблизительно в 50% случаев встречаются окклюзии экстракраниальных сосудов. Важно отметить, что приблизительно у половины больных со стенозами вертебральных артерий имеются также стенозы каротидных артерий. Синдром подключичного обкрадывания (стеноз или окклюзия проксимальной части подключичной артерии с ретроградным кровотоком через позвоночную артерию) обнаружен приблизительно у 3% больных с признаками недостаточности базилярной артерии.

При вертебробазилярной недостаточности головокружение встречается весьма часто. Оно является лишь частью симптомокомплекса, который характерен для ишемических поражений ствола мозга, и редко представляет собой изолированный симптом. Головокружение часто может сопровождаться рвотой и смазанностью речи. Потеря слуха и звон в ушах редко возникают при вертебробазилярной недостаточности; это может оказать большую помощь при дифференциальной диагностике. Обследуя больного с преходящими симптомами головокружения, необходимо принять во внимание факторы, которые предрасполагают к развитию сосудистой патологии мозга. Лишь с помощью артериографии удается окончательно установить место стеноза сосуда. Если диагноз стеноза не вызывает сомнений, артериографию проводят с диагностической целью для определения операбельности выявленного стеноза.

Рассеянный склероз. Головокружение является ведущим симптомом рассеянного склероза приблизительно у 10% больных; почти в 1/3 случаев этот симптом возникает на протяжении заболевания. Внезапное выраженное вращательное или вертикальное головокружение может сопровождаться тошнотой, рвотой, прострацией, что предполагает наличие лабиринтного заболевания. Чаще у больных с рассеянным склерозом наблюдаются жалобы на нарушение равновесия или головокружение при изменении положения тела. У больных с рассеянным склерозом почти всегда обнаруживается нистагм. Чаще встречается горизонтальный нистагм, но у значительного числа больных обнаруживается также вертикальный или вращательный нистагм, который указывает на патологический процесс в стволе мозга. Двусторонняя офтальмоплегия является практическим патогномоничным признаком рассеянного склероза. Диагноз ее ставится в случаях, когда «отводящий нерв глаза (III пара) не функционирует или функционирует недостаточно, в то время как приводящий нерв глаза (VI пара) функционирует нормально. При ЭНГ можно обнаружить грубый нистагм, вероятно, вследствие патологии  вестибулярных ядер. Этот симптом обычно свидетельствует о прерывании медиального продольного пучка, которое почти  всегда в случае двустороннего поражения вызывается демиелинизирующим заболеванием. Асинхронные движения глазных яблок, особенно при максимальном отведении взгляда вбок, также могут указывать на рассеянный склероз.Это заболевание обычно начинается между 20 и 40 годами. Лабораторных методов подтверждения диагноза рассеянного склероза не существует, он ставится исключительно на основании клинической картины. При лабораторном исследовании обнаруживается лишь повышение уровня гамма-глобулина в спинномозговой жидкости или повышение в средней зоне кривой накопления коллоидного золота.

Многие неврологические заболевания могут проявляться головокружением. Не только невриномы слухового нерва, но и другие внутричерепные опухоли могут вызывать головокружение; к ним относятся новообразования моста и мозжечка, например менингиома, гемангиома, киста мягкой мозговой оболочки. При дифференциальной диагностике не следует забывать и о других видах внутричерепных образований, например об артериовенозных аневризмах.

При мигрени также может возникать головокружение. В типичных случаях все приступы мигрени сопровождаются аурой, иногда скотомами, реже — гемианопсией. Описанные ранее дизартрия, атаксия, парестезия, диплопия или нарушение полей зрения могут сопутствовать головокружению. Если головокружение сопровождается резкими сверлящими болями в затылке и рвотой, диагноз мигрени не подлежит сомнению. Заснув, больной обычно просыпается здоровым, безо всяких признаков остаточной неврологической или отологической патологии. Более чем у половины больных мигренью в семейном анамнезе имеются указания на это заболевание.

При наличии патологии в височной доле коры может возникать вестибулярная эпилепсия. Основным признаком судорожного припадка является головокружение. Поражения височной доли включают опухоли, артериовенозные аневризмы, микроинфаркты мозга и посттравматические размягчения. Головокружение в этих случаях может быть выраженным и сопровождаться тошнотой и рвотой. К вестибулярным симптомам иногда могут присоединяться звуковые галлюцинации. Обычно таким припадкам сопутствует аура, и у многих больных в дальнейшем развиваются большие припадки. В большинстве случаев на электроэнцефалограмме обнаруживается патология, хотя нормальная ЭЭГ не может исключить диагноз вестибулярной эпилепсии.

Невралгия височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена) в классических случаях описывается как дурнота, звон в ушах и болезненность в области височно-нижнечелюстного сустава. При пальпации сочленения обнаруживается значительная болезненность при открывании и закрывании рта. При пальпации полости рта может обнаружиться спазм крыловидных мышц. Диагноз обычно ставится на основании рентгенологической картины. Лечебное действие обычно оказывают стоматологические мероприятия по коррекции прикуса.

Гипервентиляция. Распространенной причиной головокружения могут быть приступы беспокойства, вызывающие гипервентиляцию. При тщательном сборе анамнеза довольно легко выявить этот фактор и дифференцировать его от других причин головокружения. Во многих случаях достаточно начальной психологической оценки личности больного. В сомнительных случаях можно провести больному электронистагмографию, попросив его при этом сделать подряд несколько глубоких вдохов. В ряде случаев при этом обнаруживается патология на ЭНГ.

Прочие заболевания. Ортостатическая гипотензия может быть иногда причиной головокружения, хотя чаще всего она проявляется в виде обморока и слабости; обычно в постановке диагноза помогает измерение артериального давления сидя, стоя и лежа. Катаракта может вызывать головокружение из-за снижения остроты зрения. Некоторые врачи считают, что нарушение функции щитовидной железы и реактивная гипогликемия могут быть причинами головокружения, однако это мнение достаточно спорно. Диабетическая нейропатия, в частности ретинопатия, вызывающая снижение остроты зрения, могут приводить к нарушениям походки и равновесия. Иногда слабость может вызываться аритмией сердца.

Головокружение может возникать при патологических процессах в области шеи. Сюда относятся головокружения при врожденной костной патологии (синдром Арнольда-Киари), при шейном остеохондрозе и остеопорозе (например, в картине заднего шейного симпатического синдрома), гиперэкстензии, хлыстовой травме. Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояния, напоминающие головокружения. Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть, но есть снижение контроля над своим телом в процессе его ориентации в пространстве.

Заболевания, сопровождающихся нарушением равновесия: Множественная сенсорная недостаточность. При нарушении проприорецепции ног развиваются выраженная неустойчивость, неуверенность и шаткость при ходьбе («пьяная» походка). Возникающее ощущение неустойчивости больные часто называют «головокружением». Причиной нарушения проприорецепции часто бывают полинейропатии или миелопатии (вследствие дефицита витамина B12, шейного спондилеза, спинной сухотки). Поскольку в пространственной ориентации и поддержании равновесия важную роль играет зрение, головокружение и неустойчивость часто усиливаются в темноте. При одновременных нарушениях зрения (при катаракте или дегенерации желтого пятна), экстрапирамидных расстройствах, ортостатической гипотонии или вестибулярной дисфункции даже легкие нарушения проприорецепции приводят к выраженным нарушениям равновесия (синдром множественной сенсорной недостаточности).

Заболевания мозжечка (алкогольная мозжечковая дегенерация и другие дегенеративные поражения, опухоли, инфаркты) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич) часто приводят к нарушению равновесия, которое больные нередко определяют как «головокружение». Шванномы (опухоли из шванновских клеток), называемые также невриномами, обычно растут из преддверно-улиткового нерва в области внутреннего слухового прохода. По мере того как опухоль постепенно прорастает мостомозжечковый угол, последовательно появляются все новые симптомы:

1) Снижение слуха, шум в ухе и легкое нарушение равновесия.

2) Головная боль.

3) Выраженное нарушение равновесия и координации.

4) Поражение соседних черепных нервов (онемение и парестезия лица, слабость мимических мышц).

Симптомы повышения внутричерепного давления. Первым симптомом заболевания, как правило, бывает одностороннее снижение слуха, иногда сопровождающееся шумом в ухе, однако больные часто не придают этому значения и обращаются за помощью только при появлении головной боли, нарушения равновесия или головокружения.

Менингиомы, эпидермоидные опухоли и другие новообразования тоже могут локализоваться в области мостомозжечкового угла, проявляясь сходной симптоматикой. Лучший метод диагностики опухолей задней черепной ямки - МРТс гадолинием, позволяющая выявлять даже маленькие интраканаликулярные опухоли. КТ с высоким разрешением при малой толщине среза (св/вконтрастированием или без него) тоже позволяет диагностировать опухоли задней черепной ямки, но не выявляет относительно небольших интраканаликулярных новообразований.

Головокружение может возникать у некоторых людей при неудачно подобранных линзах.

Диагноз функционального головокружения ставится только методом исключения, когда отвергнуты все, другие причины и перепробованы все диагностические методы, а также после осмотра больного опытным психиатром.

Если у больного с головокружением имеется сопутствующий паралич лицевых мышц, их слабость, выраженная головная боль, диплопия, или атаксия, то его немедленно следует направить на дальнейшее обследование и консультацию. Если головокружение продолжается непрерывно более 4 нед, больной также нуждается в консультации специалиста. Симптоматическое лечение может замаскировать более серьезное заболевание.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Необходимо проведение полного отоларингологического обследования, включая осмотр ушей, полости носа, глотки, носоглотки, гортани и пальпацию шеи. Обязательны осмотр глазного дна, аускультация зоны сонных артерий и височных артерий для выявления шумов, пальпация височно-нижнечелюстного сустава. Проводят неврологическое обследование, включая анализ функций черепных нервов, пробы функций мозжечка, пробу Ромберга. Для того чтобы оценить тип и выраженность нарушения равновесия, больного достаточно попросить обойти несколько раз вокруг какой-либо точки.

Для выяснения нарушений слуха, которые могут сопутствовать головокружению, необходимо исследование слуха с помощью камертонов, или даже просто с помощью голоса. Диагноз патологии лабиринта подтверждается наличием спонтанного нистагма или проведением простых термических проб с ирригацией. Снижение слуха или нистагм могут быть очень слабо выражены, поэтому данные исследования в лабораторных условиях должны производиться достаточно тщательно.

Для обследования больных с головокружением разработано много сложных специальных методов. Аудиометрия достигла очень высокого уровня развития.  С помощью аудиограммы, пробы различения слоев, импедансной аудиограммы, пробы локализации повреждения, пробы слуховой реакции ствола мозга удается установить уровень нарушения слухового пути. Неспециалист не должен использовать эти методы, они рекомендуются только для специализированных учреждений. Аудиометрия очень важна для выяснения, существует ли патология внутреннего уха.

Электрон и стагмография (ЭНГ) является основным лабораторным методом обследования больного с жалобами на нарушение равновесия. При этом методе поверхностные кожные электроды накладывают вокруг глаз и записывают потенциалы действия глазодвигательных мышц. Этот метод гораздо более чувствителен, чем визуальное наблюдение нистагма, даже с помощью увеличительных стекол или лупы. Хотя ценность данных ЭНГ не стоит преувеличивать и использовать этот метод желательно только для подтверждения клинического диагноза, он очень полезен для уточнения локализации отдельных типов повреждений.

ЭНГ состоит из трех самостоятельных проб. Первая проба регистрирует движения глазных яблок при слежении за движущимся объектом, нистагм при взгляде вверх, движения глазных яблок при перемещении головы, спонтанный нистагм, вертикальный нистагм и оптокинетический нистагм. Получение патологического результата при этой пробе ЭНГ свидетельствует о центральном или нелабиринтном происхождении заболевания. При второй пробе выявляют позиционный нистагм. Для этой цели проводят классический провокационный тест Dix-Hallpike, для диагноза позиционного головокружения существуют строгие электронистагмографические критерии. Третья проба — температурная оценка функций внутреннего уха. Для регистрации лабиринтной реакции используют воду или воздух (несколько теплее или холоднее температуры тела). Одинаковая реакция с двух сторон свидетельствует о сохранной функции лабиринтов и наблюдается в норме. Если температурный тест выявляет гипоактивность одного из лабиринтов, в этом случае с одноименной стороны обычно имеется патология внутреннего уха.

Существуют другие достаточно сложные методы определения функции органов равновесия и полукружных каналов. Пробы могут проводиться с помощью центрифуги, качалки и других специальных устройств. Обычно необходимость в проведении этих проб возникает только в трудных диагностических случаях.

Исследование внутреннего уха заканчивается рентгенографией пирамиды височной кости. С помощью обычных рентгенологических методик, доступных любому учреждению, можно визуализировать внутренний слуховой канал, полукружные каналы, улитку. Использование политомографии височной кости увеличивает разрешающую способность метода по отношению к этим структурам. Компьютерная томография явилась революцией при диагностике неврологических заболеваний; ее можно использовать вместе с контрастной пиелографией, воздушной цистернографией и методами высокого разрешения.

Предполагается, что с развитием компьютерной томографии необходимость многих рентгенологических процедур исчезнет. Артериография и венография при необходимости также могут оказать помощь в уточнении диагноза.

При оценке больного с головокружением электрокардиография и электроэнцефалография используются не всегда, однако они целесообразны у некоторых больных с приступами судорог, или с аритмией. Для того чтобы исключить метаболические или системные заболевания, необходимо провести исследования крови. К ним относятся анализ крови, проба с сахарной нагрузкой, исследование функции щитовидной железы, липидный профиль, серологические анализы, а также анализ мочи.

Таким образом, основной набор проб при оценке функции внутреннего уха состоит из аудиометрии, ЭНГ, рентгенографии внутреннего уха, которые обеспечивают оценку анатомической структуры внутреннего уха, а также функции улитки и вестибулярной системы. Дальнейшие пробы проводятся по показаниям.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Неотложная помощь

У некоторых больных головокружение протекает в легкой форме и в этих случаях первое, что нужно сделать, - это уменьшить их беспокойство по этому поводу путем обеспечения комфортных условий и спокойного состояния. В других случаях появление головокружения служит зловещим симптомом серьезной патологии. Последняя группа больных заслуживает особого внимания, поскольку даже при незначительных симптомах, применение соответствующих диагностических тестов позволяет выявить у них очень точную локализацию патологического очага, вызвавшего вестибулярные нарушения.

Несколько простых приемов могут существенно уменьшить головокружение.

1) Поскольку движения головой и внешние раздражители усиливают головокружение, больному рекомендуют в течение 1-2 сут лежать в затемненной комнате.

2) Фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение при периферических вестибулярных нарушениях. Нередко состояние улучшается - причем даже в большей степени, чем при лежании с закрытыми глазами, - если больные фиксируют взгляд на каком-нибудь близко расположенном предмете (например, на картине или поднятом вверх пальце).

3) Поскольку психическое напряжение усиливает головокружение, фиксацию взора целесообразно сочетать с методами психической релаксации.

4) При упорной рвоте для предупреждения дегидратации показано в/в введение жидкости.

Меры при стойком головокружении. При вестибулярном нейроните в первые 1-2 дня состояние существенно не улучшается. Человек чувствует себя тяжелобольным и боится повторных приступов головокружения. В такой ситуации важно успокоить больного, убедив его, что вестибулярный нейронит и большинство других острых вестибулярных расстройств не опасны и быстро проходят. Следует также объяснить, что нервная система в течение нескольких дней приспособится к дисбалансу между обоими вестибулярными органами (даже при необратимом повреждении одного из них) и головокружение прекратится.

Вестибулярную гимнастику, стимулирующую центральные компенсаторные процессы, начинают через несколько дней после того, как стихнут острые проявления.

 Консервативное лечение

Лечению головокружения должно предшествовать точная диагностика его происхождения в каждом конкретном случае. Во многих случаях возможен лишь симптоматический контроль за течением заболевания. Такой подход значительно улучшает качество жизни пациента, страдающего головокружениями. Применяются средства, действующие на уровне вестибулярных рецепторов или центральных вестибулярных структур.

Ниже перечислены лекарственные средства, уменьшающие головокружение при вестибулярном нейроните, укачивании и других вестибулярных нарушениях (вестибулолитические средства). При выраженной тошноте лекарственные средства назначают в свечах или парентерально. Показаниями к госпитализации служат выраженное нарушение равновесия, а также упорная рвота, требующая регидратации.

1) H1-блокаторы. Головокружение уменьшают лишь те H1-блокаторы, которые обладают центральным антихолинергическим действием (дименгидринат, дифенгидрамин, меклозин, циклизин). Возможно, это действие и объясняет вестибулолитический эффект данных средств, так как уменьшение головокружения не связано ни с блокадой H1-рецепторов, ни с торможением рвотного центра ствола мозга (многие противорвотные средства влияют на головокружение). Основной побочный эффект - седативный и снотворный. Он более выражен у дименгидрината и дифенгидрамина. При сильном головокружении это действие бывает желательным, в противном случае предпочтительнее меклозин или циклизин. H1-блокаторы могут вызывать такие антихолинергические эффекты, как сухость во рту или нарушение аккомодации. Меклозин, обладающий более продолжительным действием, назначают 1-2 раза в сутки, остальные препараты - не реже 3 раз в сутки.

2) Антихолинергические средства, тормозящие активность центральных вестибулярных структур, тоже используют при головокружении. В настоящее время выпускаются пластыри со скополамином, высвобождающие в кровь 0,5 мг скополамина в течение 72 ч. Даже в такой небольшой дозе препарат эффективен при укачивании, вестибулярном нейроните и других формах вестибулярного головокружения. Иногда вместе со скополамином используют прометазин и эфедрин, оказывающие синергичное действие. Побочные эффекты скополамина обусловлены главным образом блокадой M-холинорецепторов, противопоказания к его применению - те же, что и у других M-холиноблокаторов. Пожилым скополамин назначают с большой осторожностью из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи.

3) Фенотиазины - большая группа препаратов, обладающих противорвотным действием. Многие из них (например, хлорпромазин или прохлорперазин) уменьшают рвоту при отравлениях, но мало помогают при укачивании и головокружении. В последнем случае наиболее эффективен прометазин, обладающий также антигистаминной активностью. По действию на вестибулярное головокружение и укачивание он не уступает другим H1-блокаторам, перечисленным в табл. 4.3. Препарат часто вызывает сонливость, зато гораздо реже, чем другие фенотиазины, - экстрапирамидные нарушения.

4) Симпатомиметики также уменьшают вестибулярное головокружение. Амфетамины в сочетании с прометазином или скополамином используют для профилактики головокружения и укачивания у космонавтов. Однако амфетамины быстро вызывают лекарственную зависимость, из-за чего их не применяют при вестибулярном нейроните. Эфедрин усиливает действие других вестибулолитических средств. Психостимулирующий эффект эфедрина может компенсировать их седативное влияние, но может вызвать бессонницу, раздражительность и сердцебиение.

5) Транквилизаторы (например, диазепам и лоразепам) применяют для уменьшения тревожности, часто сопровождающей головокружение. У гидроксизина анксиолитическое действие сочетается с антигистаминным и противорвотным, что делает его особенно эффективным при вестибулярном головокружении. Обычная доза гидроксизина для взрослых - по 25-100 мг 3-4 раза в сутки.

6) В последние годы для купирования головокружения, а также в целях профилактики приступов успешно применяется бетагистина дигидрохлорид. Бетагистина дигидрохлорид, имея структурное сходство с гистамином, стимулирует H1-рецепторы и блокирует H3-рецепторы, что приводит к нормализации передачи нервного импульса в центральном отделе вестибулярного анализатора. Отмечен положительный эффект препарата при болезни Меньера. В момент приступа прием 2-3 таблеток бетагестина способствует купированию головокружения. При болезни Меньера рекомендуют диуретики, ограничивают поваренную соль в диете. Для лечения и профилактики бетагистина дигидрохлорид назначается по 1 таб 2 раза в сутки. Препарат снижает частоту приступов системного головокружения и уменьшает нарушение равновесия. Бетагистина дигидрохлорид не обладает седативным эффектом и способствует становлению вестибулярной компенсации, что особенно важно в хронических случаях головокружения.

7) При вестибулярной эпилепсии применяют противосудорожные средства или резекцию пораженного участка мозга.

Продолжительность лечения. В большинстве случаев препараты отменяют после того, как тошнота и головокружение уменьшаются. Поскольку, судя по экспериментальным данным, вестибулолитические средства замедляют центральные компенсаторные процессы, их длительное применение нецелесообразно. Однако иногда приходится проводить длительную поддерживающую терапию малыми дозами. При неэффективности одного из препаратов применяют средство с иным механизмом действия.

Столь большое число препаратов для лечения головокружения свидетельствует о том, что ни один из них не обладает достаточным действием. Эффективность лечения можно повысить, комбинируя препараты различных групп (например, холиноблокатор и симпатомиметик).

Вестибулярная гимнастика.

Цели упражнений

1) Уменьшить головокружение.

2) Улучшить равновесие.

3) Восстановить уверенность в себе.      

 Стандартный комплекс вестибулярной гимнастики включает:

1) Упражнения на развитие вестибулярной адаптации основаны на повторении определенных движений или поз, вызывающих головокружение или нарушение равновесия. Считается, что это должно способствовать адаптации вестибулярных структур мозга и торможению вестибулярных реакций.

2) Упражнения для тренировки равновесия строятся таким образом, чтобы улучшить координацию движений и использовать информацию от различных органов чувств для улучшения равновесия.

Хирургическое лечение

При некоторых заболеваниях применяют хирургические методы лечения.

Перилимфатическая фистула обычно закрывается спонтанно, что сопровождается исчезновением симптоматики. В упорных случаях при подозрении на перилимфатическую фистулу показано хирургическое вмешательство (тимпанотомия с восстановлением целости овального или круглого отверстия). После операции вестибулярные симптомы обычно уменьшаются, но слух восстанавливается редко.

В небольшой части случаев при частых, тяжелых, устойчивых к лечению приступах при синдроме Меньера показано хирургическое лечение. Идеальной операции при синдроме Меньера не существует. Шунтирование эндолимфатического мешочка уменьшает головокружение у 70% больных, однако у 45% после операции слух продолжает снижаться. Интратимпанальное или системное введение ототоксических препаратов (гентамицина или стрептомицина) предотвращает приступы головокружения, но приводит к стойкому нарушению равновесия и нарастанию тугоухости. Деструктивные операции (селективное транстемпоральное пересечение вестибулярной части преддверно-улиткового нерва, лабиринтэктомия или транслабиринтная вестибулэктомия) показаны при постоянном тяжелом головокружении и выраженном одностороннем снижении слуха.

При большинстве опухолей мостомозжечкового угла показана резекция. Шванному преддверно-улиткового нерва в значительной части случаев можно удалить, сохранив функцию лицевого нерва. При небольших опухолях (менее 2 см в диаметре) иногда удается сохранить также слух. Поскольку опухоль растет медленно, у пожилых иногда можно не спешить с хирургическим вмешательством, а понаблюдать за состоянием (с помощью КТ или МРТ).

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Терапевт

Врач скорой помощи

Невропатолог (невролог)

 

 

Использованная литература

1.  Вейн А.М. Неврология для врачей общей практики. "Эйдос Медиа" М.2001, 453-473Тупе М. Основные диагнозы при головокружении и расстройствах равновесия. "Медиа" М. 2002

2.  Соловьева А.Д. Головокружение. Consilium medicum, Том 03/N 5/2005

3.  Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. "Советский спорт" М., 1999,158-167

4.  Дикс М.Р., Худ Дж. Д. Головокружение. "Медицина" М.1989.

5.  Мельников О.А. Периферический вестибулярный синдром как причина развития головокружения и расстройства равновесия. Лечащий врач 10: 66-68 2003 

6.  Harrison's. Handbook of Internal Medicine, ed. K. Isselbahera, E. Braunwald, J.Wilson and others - ed, Peter, 1999

7.  http://neurology.eurodoctor.ru

8.  http://max.1gb.ru

9.  http://medfox.ru

10. http://club.foto.ru

11. http://lekmed.ru

12. http://www.cardiosite.ru

Вернуться к содержанию

 





Вверх