Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
25.02.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Болезнь Крона

крона

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Болезнь Крона (БК) - неспецифическое, сегментарное, трансмуральное воспаление, которое возникает на любом участке пищеварительного тракта, но чаще в дистальном отделе подвздошной кишки, имеет хроническое рецидивирующее течение с развитием кишечных (свищи, стриктуры, стенозы) и вне кишечных проявлений (узловая эритема, эписклерит, моно и полиартриты, гранулематозный гепатит и др.)

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

К настоящему времени точная причина болезни Крона остается неизвестной. Среди причин называют наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы.

Генетические факторы болезни Крона: частое выявление болезни у однояйцевых близнецов и у родных братьев. Примерно в 17% случаев больные кровных родственников также страдают этим заболеванием. Частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямую связь с любым HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) еще не найдено. Обнаружена повышенная частота мутации гена CARD15 (ген NOD2). Ген CARD15 кодирует белок, содержащий домен активации каспаз (caspase recruitment domain-containing protein 15). Генетические варианты CARD15 влияют на аминокислотные последовательности в лейцин-обогащенных повторах или в соседних областях белка. Белок CARD15 благодаря наличию лейцин-обогащенных повторов активизирует ядерный Фактор транскрипции NF-kB. Лейцин-обогащенные повторы также действуют как внутриклеточные рецепторы для компонентов болезнетворных микробов. Обычно выделяют четыре варианта (Arg702Trp, Gly908Arg, ins3020C, IVS8 +158), связанных с повышенным риском болезни Крона. Судя по выборкам европейских популяций, каждый из этих вариантов встречается не более чем у 5% населения. Однако до настоящего времени известно не менее 34 вариантов гена. По крайней мере, 25 из этих 34-х вариантов связанные с болезнью Крона.

Инфекционные факторы болезни Крона: не подтверждены полностью, но введение смывов кишечника лабораторным крысам иногда позволяет вызвать болезнь у последних. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о бактерии псевдотуберкулеза), но они так и не были подтверждены.

Иммунологические факторы болезни Крона: системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологическое число T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочки, белку коровьего молока, липополисахаридов. Из крови больных в периоды обострений выделены иммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и химического иммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений - это наличие некоего специфического антигена в просвете кишки/крови больных, что приводит к активации T-лимфоцитов, клеточных макрофагов, фибробластов - выработке антител, цитокинов, простагландинов, свободного атомарного кислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Неспецифический инфекционный воспалительный и гранулематозно-язвенный процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта от пищевода до прямой кишки.

Болезнь Крона может поражать любой отдел пищеварительного тракта, но все же в 2/3 случаев процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки и начальном отделе толстого кишечника. Характерно сегментарное поражение кишечника, что имеет четкую границу с соседними здоровыми отрезками. Стенка утолщена, просвет сужен, кишка расширена перед пораженным участком. Слизистая оболочка с многочисленными продольными, щелевидными язвами и поперечными трещинами, бугристая, имеет вид «булыжной мостовой». В некоторых случаях происходит перфорация язв с образованием внутрибрюшинных абсцессов и свищей. Свищи могут соединяться с петлями кишечника и окружающими органами (мочевой пузырь, матка и влагалище у женщин, кожа).

По локализации процесса различают: гранулематозный эзофагит, гастрит, энтерит, илеоколит, колиты; регионарний илеит, терминальный илеит. Чаще поражаются тонкая и толстая кишка.

Микроскопически во всей толще кишки - воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Образуются характерные гранулемы из эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лагханса. Творожистый некроз в гранулемах не наблюдается, что сближает их с саркоидозными гранулемами.

В результате хронического воспаления развивается рубцовая ткань, что приводит к стенозу просвета кишки.

Для болезни Крона характерно поражение лимфатических узлов, в них лимфомакрофагальная гиперплазия и эпителиоидные гранулемы.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Классификация 

В зависимости от локализации выделяют:

1. Болезнь Крона тонкой кишки (12-перстной, подвздошная кишка).

2. Болезнь Крона толстой кишки.

3. Другие виды болезни Крона (тонкой и толстой кишки)

4. Болезнь Крона не уточненная.

По активности патологического процесса различают: острую, подострую и хроническую.

По степени тяжести: легкое, средней тяжести и тяжелое течение.

В зависимости от локализации и течения клинические проявления изменяются. В большинстве случаев болезнь Крона развивается медленно, но возможна и острая форма терминального илеита, который возникает неожиданно. Течение заболевания рецидивирующее. 

Наиболее характерными для болезни Крона являются следующие синдромы.

Болевой синдром - боли различной интенсивности, постоянные, чаще локализуются в нижних отделах живота, иногда носят коликообразный характер.

Дискинетический синдром - анорексия, тошнота, рвота, диарея.

Синдром нарушенного всасывания - наблюдается в тяжелых случаях, сопровождается гипополивитаминозом, гипополиэндокринными и дисэлектролитными нарушениями.

Общие симптомы - лихорадка (субфебрильная или гектическая) и похудение.

Физикальные симптомы при болезни Крона. Объективно отмечается прогрессирующее снижение массы тела, бледность кожи. Пальпаторно обнаруживают болезненность в правой и левой подвздошной области, иногда в эпигастральной, мезогастральной и правом подреберье. В период выраженных клинических проявлений пальпируется опухолевидное образование в месте локализации патологического процесса. Нередко увеличиваются размеры печени, край печени становится болезненным, закругленным. Иногда выявляются внекишечные проявления болезни Крона  желчные камни, оксалурия, которая иногда осложняется почечной коликой, гидронефрозом.

Определение степени тяжести и активности болезни Крона.
(W. Best et al, 1976)

Количество дефекаций неоформленым стулом за неделю

х 2

Интенсивность боли в животе на протяжении недели

(0 – нет боли, 1 – легкая боль, 2 – выраженная, 3 – сильная боль)

 

х 5

Самочувствие на протяжении недели

(0 – хорошее, 1 – удовлетворительное, 2 – плохое, 3 – очень плохое, 4 – невыносимое)

 

х 7

Напряжение живота при пальпации

(0 – нет, 2 – сомнительное, 5 – есть)

 

х 10

Масса тела ___кг, стандартная масса тела ____кг

Масса тела/нормальная масса тела

Избыточную массу тела необходимо отнять, недостатную массу - прибавить

 

 

х 100

Необходимость в симптоматическом лечение диареи

(0 – нет, 1 – есть)

 

х 30

Гематокрит

Разниця между тем, который есть и нормальным (мужчины – 47, женщины – 42)

 

х 6

другие симптомы болезни Крона:

Боль в суставах, артриты, ириты, увеиты, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, анальные пораженния, другие нагноения, температура тела више 37,50 на протяжении последней недели

 

 

 

х 20

Оценка индекса активности:

Менше 150 – не активное заболевания

Больше 150 – активное течение заболевания

Больше 450 – очень тяжелое течение заболевания

 

 

 

Сумма

 

Гранулематозный колит является особой формой болезни Крона, развивается постепенно. В начальной стадии заболевания наблюдаются боли в животе, поносы, повышение температуры, трещины в анальной области, фистулы. При поражении прямой кишки характерно выделение крови с калом. Гранулематозный колит может протекать с образованием межпетлевых фистул, спаек и конгломератов, которые пальпируются в брюшной полости в виде опухолевидных образований. Отмечается потеря массы тела (в тяжелых случаях до 15-20 кг), выраженная гипохромная анемия, гипопротеинемия, дефицит солей, витаминов.

Нередко развиваются осложнения: массивные кровотечения, перфорация, острая токсическая дилатация толстой кишки, раковое перерождение.

Осложнения БК. Наиболее часто возникают: перфорация, массивные кровотечения, стриктура, внутренние и внешние фистулы. Более редко проявляются: поражение кожи, артриты, ириты, язвы роговицы, камни желчного пузыря, оксалурия, гидронефроз.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Анализ крови - лейкоцитоз, при рецидивирующем течении - В-12-дефицитная анемия, гипохромная анемия, еозинофилия, ускоренное СОЭ.

Биохимические исследования - гипопротеинемия, диспротеинемия, гипергамаглобулинемия, дислипопротеинемия, нарушение толерантности к глюкозе, изменение содержания калия, натрия, кальция, хлоридов в сыворотке крови.

Иммунологически исследования - нарушения клеточного и гуморального иммунитета в виде аутоиммунных реакций или относительной иммунной недостаточности.

Рентгенологические исследования - уточняют локализацию воспалительного обструктивного процесса ("симптом шнура"), наличие фистул и ячеистого рисунка слизистой (язвенный процесс).

Эндоскопические исследования - езофагоскопия, фиброгастродуоденоскопия, сигморектоскопия, колоноскопия позволяют установить локализацию гранулематозного воспалительного процесса и прицельно взять биопсию слизистой оболочки кишечника.

Гистологическое исследование - наличие морфологических подтверждений воспалительных и гранулематозных изменений в кишечнике.

Лапароскопия позволяет подтвердить сегментарно-очаговое поражение кишечника.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ (По Omge, 1993)
1. Специфические:

1) положительные гистоморфологические данные, полученные при исследовании операционного материала или при аутопсии.

2. Типичные:

1) выявленные при лапаротомии (лапароскопии) сегментарные или очаговые поражения кишечника;

2) гистопатологические находки в операционном материале или прижизненной биопсии;

3) рентгенологические данные, указывающие на наличие воспалительного обструктивного процесса или фистулы.

 3. Возможные

1) клинические признаки воспаления в кишечнике;

 2) наличие регионарного энтерита;

 3) эндоскопические признаки гранулематозного процесса;

4) рентгенологические и эндоскопические данные, не соответствующие клиническим.

Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний:

1) неспецифический язвенный колит;

2) инфекционный колит (дизентерия, иерсиниоз, аденовирусная и ентеровирусная инфекции, сальмонеллез, брюшной тиф, паратиф);

3) туберкулез, сифилис, актиномикоз кишечника;

4) гельминтозы (власоглав, острицы, аскариды, шистосомы);

5) простейшие (патогенная амеба, балантидиаз);

6) новообразования (доброкачественные и злокачественные);

7) болезни крови;

8) лучевая болезнь;

9) коллагенозы;

10) хронический энтероколиты;

11) аппендицит.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Неотложная помощь

Неотложная помощь может понадобится при развитии осложнений БК - перфорации кишечника, массивном кровотечении (см. соответствующие статьи).

Консервативное лечение

Лечение неосложненной болезни Крона проводится фармацевтическими препаратами. Применяются такие лекарственные препараты: салицилаты (5-ASA) - сульфасалазин, месалазин, глюкокортикоиды - преднизолон, метилпреднизолон, иммунодепрессанты - азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин, анти-ФНОа (anti-en: TNFα), TNF - фактор некроза опухоли препарат - инфликсимаб (проходит клинические исследования).

Терапия первой этапа (при умеренной активности):

1. Преднизолон внутрь.

2. 5-АСК-или сульфасалазин.

Терапия 2-ого этапа (при неэффективности терапии 1-го этапа или при тяжелой форме процесса):

1. Парентеральное питание

2. Азатиоприн (не менее 3 месяцев) или 6-меркаптопурин или циклоспорин А.

3. Метронидазол не более 4 недель;

Терапия в период ремиссии (индекс Беста менее 150):

1. Месалазин;

2. Компенсация дефицита вит. В12, фолиевой кислоты, цинка и др.;

3. Холестирамин при хологенном поносе и антидиарейные средства по показаниям (лоперамид);

4. Высококачественное (функциональное) питание, богатое баластными вещества.

Тяжелая форма (индекс Беста 360-450)

1. Парентеральное питание, внутривенно преднизолон, гидрокортизон, метронидазол.

2. После улучшения - преднизолон по схеме (см. выше).

3. Нет улучшения - оперативное вмешательство.

При острой форме болезни Крона прогноз обычно благоприятный. При хроническом течении процесса заболевание может длиться годами.

Хирургическое лечение

При осложненных хронических формах заболевания используют радикальное хирургическое вмешательство, обычно резекцию пораженных участков тонкой или толстой кишки. Показания к оперативному лечению:

1) постоянное или фиксированное сужение кишки или ее непроходимость;

2) образование фистульных ходов в мочевой пузырь, влагалище или кожу;

3) незаживающие анальные трещины или абсцессы

4) внутрибрюшные абсцессы, токсическая дилатация или перфорация кишки.

Необходимо избегать повторных резекций - может развиться синдром короткой кишки.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким врачам обращаться 

Терапевт

Гастроэнтеролог

Хирург

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература

1. В.Г.Передерій, С.М.Ткач. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах. Київ, Манускрипт, 1998. 

2. Ш.М.Ганджа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба та ін. Внутрішні хвороби. К.: Здоров”я,  2002. – 992 с.

3. Н.І.Швець, А.В.Підаєв, Т.М.Бенца та ін. Еталони практичних навиків з терапії. Київ, Главмеддрук, 2005, 540 с. 

4. Н.И.Швец, А.В.Пидаев, Т.М.Бенца и др. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Киев, 2006. – 752 стр. 

5. Остапенко В.Г., Жмудиков Ф.М. Острые заболевания живота. – М: Беларусь, 1993. – 432 с.

6. Конден Р., Найхус Р. Клиническая хирургия, пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 c.

7. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия: Рук-во для студентов и врачей-интернов.- Х.: Факт, 2001.- 1032 с.

8. Хворостінка В.М., Моїсеєнко Т.А., Журавльова Л.В. Факультетська терапія: Підручник-Х.:Факт, 2000,-888 с.

9. Захворювання органів травлення : Навчальний посібник у схемах і таблицях /За ред. В.М. Хворостінки.- Х.: Факт, 2001.-239 с.

10. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. – 2-е изд. , испр. и доп. –Харьков: Фолио, 2005.-879 с.

Вернуться к содержанию

 





Вверх