Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
17.02.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Хронический гепатит

гепатит

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

Определение понятия

Хронический гепатит - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступают улучшения и эволюции в циррозе печени.

Диагноз аутоиммунного ХГ (INA) в некоторых случаях может выставляться ранее 6 месяцев от начала заболевания, что важно для формирования терапевтической тактики.

Согласно решению Международной рабочей группы экспертов, поддержанного на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (1994), к ХГ отнесены также:

• первичный билиарный цирроз (ПБЦ),

• первичный склерозирующий холангит (ПСХ),

• болезнь Вильсона-Коновалова,

• болезнь печени, вызванная недостаточностью альфа-антитрипсина.

Степень активности ХГ определяется выраженностью цитолиза и воспалительных изменений (инфильтрации) в печени.

По величине различают:

• мелкоочаговые (ступенчатые) некрозы;

• мостовидные некрозы, соединяющих портальные тракты с центральными венами, портальные тракты между собой; мультилобулярные, сливные некрозы, охватывающих две и более дольки. Некрозы могут быть в перипортальных или зонах внутри долек.

Вернуться к содержанию

 

Причины заболевания 

Причины заболевания отражены в следующих классификациях:

Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994 

По этиологии и патогенезу: 

1. Хронический вирусный гепатит
2. Хронический вирусный гепатит D (дельта).
3. Хронический вирусный гепатит С.
4. Неопределенный хронический вирусный гепатит.
5. Аутоиммунный гепатит типа 1, 2, 3.
6. Медикаментозно-индуцированный хронический гепатит.
7. Криптогенный  хронический гепатит (неопределенной этиологии).

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям: 

1.Степень активности:

а) минимальная,

б) слабо выраженая,

в) умеренновыраженная,

г) выраженая.

2. Стадии хронического гепатита: 0, 1, 2, 3, 4.

Классификация хронических гепатитов
(А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987) 

1. Этиология: 

1.1. Вирусный. 

1.2. Аутоиммунный

1.3. Алкогольный.

1.4. Холестатический (передстадия первичного билиарного цирроза)

1.5. Медикаментозный.

1.6. Гепатит при болезни Вильсна-Коновалова

1.7. Гепатит при недостаточности альфа-1-антитрипсина.

1.8.Реактивный.

2. Морфология: 

2.1. Активный (агрессивный)

2.1.1. С умеренной активностью.

2.1.2. С резко выраженной активностью.

2.1.3. Некротизирующая форма.

2.1.4. С внутрипеченочным холестазом.

2.2. Персистирующий.

3.Фазы: 

3.1.Обострения.

3.2. Ремиссии.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

В возникновении и прогрессировании хронических гепатитов инфекционной и неинфекцийной природы решающее значение имеет дефектный иммунный ответ организма на повреждение печеночной паренхимы. Гепатиты вирусной этиологии, токсические и алкогольные поражения печени развиваются не только вследствие действия повреждающего гепатотоксического агента, но и вследствие иммунной реакции клеточного типа, направленной против гепатоцитов.

При поражении печени гепатотоксическими вирусами возникают зоны иммунного цитолиза гепатоцитов, в которых персистирует вирус и находятся его маркеры - поверхностные антигены вирусов, например, НВsАg индуцируют иммунный цитолиз циркулирующих иммунных комплексов: антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов, проявляют собственный цитотоксический эффект и индуцируют цитотоксичность Т-лимфоцитов в отношении клеток печени. При этом лимфоциты трансформируются в К-клетки (киллеры), сенсибилизированные к гепатоцитам, вследствие миграции клеток формируеться воспалительный инфильтрат, в состав которого при вирусном гепатите входят лимфоциты, макрофаги, фибробласты.

Аналогичный феномен наблюдается при гепатитах другой этиологии - продукты токсического цитолиза гепатоцитов вызывают вторичную иммунную реакцию с образованием аутоантител, и вызывает хронизацию процесса.

Хронические гепатиты являются аутоиммунными процессами - при них аутоантитела и обусловленные ими цитотоксические клеточно-опосредованные реакции направлены против неизмененных антигенов собственного организма (аутоантигенов). Аутоантитела в присутствии комплемента могут вызвать деструкцию поверхностных или внутриклеточных структур. Образующиеся при этом циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) аутоантиген-аутоантител оседают на клеточных мембранах, вызывают миграцию гранулоцитов и моноцитов и гибель замеченных ЦИК клеток. Сенсибилизация Т-лимфоцитив антигенами, которые появляются при деструкции клеток, приводит к последующему аутоиммунному поражению аналогичных клеток.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Клиническая картина хронического гепатита зависит от активности процесса и стадии болезни, выраженности печеночных и внепеченочных проявлений.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, плохая работоспособность и самочувствие, нервозность, сниження настроением с развитием ипохондрии. Эти симптомы отражают нарушения всех видов обмена веществ, сопровождающих это заболевание. Характерно резкое похудение (до 5-10кг).

Диспепсический синдром - является ранним признаком поражения печени. Сухость и горечь во рту, тошнота, рвота, отрыжка. Чувство дискомфорта в правом подреберье, постоянное вздутие живота, снижение аппетита сочетается с непереносимостью многих пищевых продуктов. Запоры, особенно выраженны при портальной гипертензии, неустановившаяся дефикация.

Абдоминально-болевой синдром. Боль в области печени - частый симптом болезни, обусловленный растяжением фиброзной оболочки печени. Боль постоянная, ноющая, умеренная, усиливается после незначительного физической нагрузки.

Холестатический синдром. Проявляется стойкой или перемежающейся желтушностью кожи, зудом, потемнением мочи, посветлением кала.

Вегетодистонический синдром - психоэмоциональная неустойчивость, бессонница, головная боль, кардиалгия, головные боли, колебания АД, потливость.

Геморрагический синдром - кровотечения из носа и десен, подкожные кровоизлияния, меноррагии, кровавая рвота, дегтеподобный кал.

Отечно-асцитический синдром - задержка жидкости, увеличение размеров живота, отеки ног. 

Энцефалопатический синдром - снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени и пространстве, неадекватное поведение.

Лихорадочный синдром - причиной может быть дисбактериоз с выраженной эндогенной интоксикацией, периодическая бактериемия.

Суставный синдром - боль в суставах длительная или периодическая, без их деформации, сопровождает активные формы гепатитов.

Физикальные данные: серовато-бледная кожа характерна для больных хроническими заболеваниями печени. Нередко наблюдается локальная или диффузная гиперпигментация кожи (меланодермия).

Бледность кожи развивается вследствие анемии, гемолитической или постгеморрагической, которые возможны при циррозах.

Желтуха. Ранние клинические признаки желтухи появляются при гипербилирубинемия более 30 мкмоль/л, желтуха становится выраженной при уровне билирубина более 120 мкмоль/л. Желтушный оттенок сначала появляется на склере и слизистой оболочке мягкого неба. Иногда желтушная окраска бывает парциальной - в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с высоким уровнем прямого билирубина цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым - билирубин окисляется в биливердин.

Следы расчесов кожи. Зуд кожи и следы расцарапывания на коже обусловлены чаще всего накоплением желчных кислот в коже. Зуд может развиваться и при отсутствии желтухи.

Сосудистые звездочки. Телеангиектазии, или звездообразные ангиомы, состоят из приподнятой над поверхностью кожи, пульсирующей центральной части и тонких сосудов, напоминающие лучи или паучка. Размеры телеангиектазий колеблются от 1 мм до 1-2 см. Крупные элементы могут пульсировать, пульсация мелких проявляется при надавлювании на кожу.

Наиболее часто сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, спине, кистях или на слизистой оболочке верхнего неба, глотки. Выраженность телеангиектазий резко уменьшается на фоне острого падения АД или кровотечения.

Появляются эти элементы у больных с активными процессами в печени - остром или активном хроническом гепатите, циррозе, непосредственной причиной считают гиперестрогенемию.

Ксантомы и ксантелазмы. Ксантомы представляют собой внутрикожные желтые бляшки, образующиеся при выраженной гиперлипидемии. Не специфические для заболеваний печени - развиваются при атеросклерозе, сахарном диабете, длительном холестазе другой этиологии. Локализуются на кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах, в аксиллярный впадинах, очень часто - на веках (ксантелазмы).

Петехии, экхимозы. Кровоизлияния в кожу, точечные геморагии и другие симптомы геморрагического синдрома обусловлены снижением синтеза факторов свертывания крови, тромбоцитопенией, геморрагическим васкулитом, развиваются при тяжелом поражении печени. Для хронических заболеваний печени характерен петехильно-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости - безболезненные поверхностные кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку, кровотечения из десен, носа, маточные кровотечения. Причинами гипокоагуляции является снижение синтеза в печени факторов свертывания и образование аномальных факторов свертывания (дисфибриногенемия), что наблюдается при циррозах.

Тромбогеморрагический синдром может быть обусловлен коагулопатией потребления, которая сопровождает ДВС-синдром (диссемированного внутрисосудистого свертывания). Причинами синдрома является снижение функции ретикулоендотелиальной системы, удаляет активированные компоненты системы свертывания крови и фибринолиза. ДВС-синдром у больных циррозом проявляется снижением концентрации фабриногена и числа тромбоцитов крови, удлинением тромбанового и рептилазного времени.

Печеночные ладони. Пальмарная эритема представляет собой симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенора и гипотенора, иногда на згибательной поверхности пальцев. Пятна бледнеют при надавливании и вновь быстро краснеют с прекращением давления. Причиной эритемы является артериовенозные анастомозы, развивающиеся при высоком уровне эстрогенов, типичные для активных процессов в печени.

"Малиновый язык". "Кардинальский язык" характеризуется отсутствием, зглаженистю сосочков языка до степени "лакированной" поверхности. Ярко-красная окраска обусловлена истончением слизистой облочки, варикозным расширением сосудов вследствие гиперестрогенемии.

Атрофия мышц. Атрофия мускулатуры плечевого пояса обусловлена ​ нарушением белкового обмена, гормональным дисбалансом.

Конрактура Дюпюитрена - маркер алкогольного поражения печени.

Остеопатии. Наблюдается утолщение дистальных фаланг пальцев рук по типу "барабанных палочек" вследствие выраженной диспротеинемии.

Эндокринные нарушения. Гинекомастия, женский тип волосяного покрова на теле вследствие повышения уровня эстрогенов развиваются при тяжелом поражении печени. Возможно выпадение волос на лобке и в аксилярным впадинах, атрофия яичек, гипертрофия околоушных слюнных желез. Синдром особенно часто встречается при алкогольных гепатопатиях.

Отеки. Отеки ног, лимфоаденопатия - при выраженной гипоальбуминемии.

Гепатомегалия. Увеличение размеров печени является характерным признаком поражению паренхимы. Уменьшение размеров печени наблюдается редко, на поздних стадиях цирроза при этом печень нащупать не удается. Гепатомегалия вызвана инфильтрацией печени иммунокомпетентными при гепатитах, развитием узлов регенерации и фиброзом при циррозах, холестазе. Увеличенная печень иногда видна при осмотре живота как "опухоль" в правом подреберье или епмгастрми, которая смещается при дыхании, или как деформация грудной клетки справа - нижние ребра "отставлены", межреберные промежутки не заполнены.

Перкуторно размеры печени увеличены: вертикальные размеры по кологрудинний, срединно-ключичной и передней аксиллярной линиям превышают соответственно 10-12 см, 9-11 см и 8-10 см. Печень увеличивается не только вниз, но и влево - левая граница печеночной тупости выходит за левую окологрудинную линию. Прогрессирующее уменьшение размеров печеночной тупости является плохим прогностическим признаком. Пальпация печени позволяет более точно определить топографические характеристики органа - степень встояния по основным анатомическим линиям. При пальпации в период выраженной активности патологического процесса наблюдается болезненность печени, обусловленная растяжением фиброзной капсулы органа. У здоровых край печени мягкий, безболезненный, ровный. Уплотнения консистенции печени всегда указывает на ее поражение. Патология печени сопровождается уплотнением, обострением края печени, появлением бугристости. У больных циррозом печени плотный край фиброзно сморщенной печени может пальпироваться ниже реберной дуги.

Спленомегалия и синдром гиперспленизма. Спленомегалия определяется при пальпации и перкусии селезенки, нетипичная для большинства случаев гепатитов.

Особенности течения хронических гепатитов

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Ведущим клиническим синдромом чаще всего является астенический - общая слабость и недомогание, снижение работоспособности. Нередко наблюдаются астеновегетативные проявления - боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, головные боли, головокружение, потливость, психоэмоциональное лабильность.

Выраженные диспепсические явления - снижение аппетита, немотивированная тошнота, горечь во рту, непереносимость жирной пищи, алкоголя, табака, нарушение дефекации (периодический запор или понос), метеоризм. Часто наблюдается боль или чувство тяжести в правом подреберье или епигастрии. Характерна умеренная гепатомегалия - печень увеличена по правой средне-ключичной линии на 2-5 см, слегка уплотнена, с гладкой поверхностью, умеренно чувствительна или чуть болезненна при пальпации. У 10% больных может проявляться селезенка.

Реже развиваются холестатические или тяжелые некротизирующий формы, отличающиеся устойчивой или ремитирующей желтухой, выраженными явлениями печеночной недостаточности - кровотечения из носа и десен, субфебрилитет, лихорадка, зуд кожи и желтуха, иногда выраженная желтуха со светлым калом и темной мочой, похудение. Возможны латентные и субклинические формы, когда при бедной клинической симптоматике развиваются тяжелые морфологические изменения в печени - вследствие больших компенсаторных возможностей печени поражения большей части органа может не сопровождаться клиническими признаками печеночной недостаточности. Субклинически формы чаще всего проявляются легкой астенией (слабость, повышенная утомляемость), диспепсией, артралгия, болевым холецистоподибним синдромом.

Только у 20% больных наблюдается незначительное ускорение СОЭ до 20-25 мм. Нередко оказывается умеренная анемия, реже - тромбоцитопения. Надежным диагностическим критерием хронического вирусного гепатита является определение уровня АЛТ, активность которой даже при клинически немых формах повышается в десятки раз (не менее чем в 3-5 раз). Характерна умеренная дисглобулинемия - уровень гамма глобулинов превышает 20г / л, повышенные осадочные пробы (тимоловая, формолова). Уровень альбуминов может быть умеренно снижен. У большинства больных нарушена елиминация бромсульфалеина или вофавердина из крови, степень задержки зависит от активности патологического процесса.

У 20-40% больных (чаще при активных формах) незначительно повышена концентрация билирубина за счет прямой его фракции. При тяжело протекающих холестатических формах хронического вирусного гепатита выражена прямая гипербилирубинемия сочетается с высокой активностью щелочной фосфатазы и высоким уровнем железа в сыворотке крови. При активном течении хронического вирусного гепатита наблюдаются иммунологические изменения - уменьшено количество Т-лимфоцитив (в тесте на Е-розеткообразование клетки (Е-РОК), в норме 60%), увеличено число В-лимфоцитов (в пробе на М-РОК, в норме 14%), снижена спонтанная мограционная способность и фагоцитарная активность лейкоцитов крови.

Морфологическим маркером вирусной инфекции являются рассеянные по печеночным долькам гепатоциты с матово-стекловидной цитоплазмой.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ (аутоиммунный) ГЕПАТИТ

Заболевание развивается преимущественно у молодых женщин в возрасте до 30 лет. Характерно острое начало - выраженная желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагические явления, похудение. Редко наблюдается "отдаленная" манифестация - астенические явления, боли в правом подреберье. Заболевание может начаться с внепеченочных проявлений - высокая лихорадка, резистентная к антибиотикам, аутоиммунная гемолитическая желтуха, тромбоцитопеническая пурпура, лимфаденопатия, полисерозит, острый гломерулонефрит.

Аутоиммунный хронический активный гепатит характеризуется отсутствием спонтанных ремисий, быстрым прогрессированием в активный цирроз печени, склонностью к декомпенсации и печеночной недостаточности, сочетанием поражения печени с аутоиммунными поражениями других органов и систем. Хронический активный аутоиммунный гепатит имеет все основные признаки аутоиммунного заболевания: отсутствие достоверного этиологического фактора, выраженное ускорение СОЭ, гипергамаглобулинемия, лимфогистиоцитарная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, аномалии иммунной системы, появление высоких титров аутоантител, эффективность глюкокортикостероидов и иммунодепресивних препаратов.

В развернутой стадии симптомы тяжелого поражения печени - астенизации, анорексии, лихорадки, боли в правом подреберье, желтухи, гепатоспленомегалии, телеангиэктазии, пальмарной эритемы, геморрагического диатеза. У женщин развивается аменорея и симптомы гиперкортицизма - гипертрихоз, лунообразное лицо, стрии на животе, бедрах, ягодицах, угри. Внепеченочные системные проявления наблюдаются у 80% больных - язвенный колит, недеформирующими артритами крупных суставов, плевритми, перикардитами, сахарным диабетом, хроническим гломерулонефриом, миокардитом, тиреоидитом, периферическими нейропатиями, миалгиями, миозитами, церебральными васкулитами, узловатой эритемой, крапивницей, синдром Рейно, альвеолярным легочным фиброзом, аутоиммунной гемолитической анемией.

Характерно резкое и устойчивое повышение СОЭ, часто наблюдается лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Типичная диспротеинемия - повышение уровня общего белка до 100 г / л, значительная гипергамаглобулинемия более 19 %, уровень альбумина снижен. Активность аминотрансфераз повышена в 5-10 раз. Часто оказывается умеренная гипербилирубинемия с преобладанием конъюгированного билирубина и повышение уровня ЩФ.
Резко выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета: повышение уровня Ig G, накопление в высоких титрах органонеспецифичних аутоантител к компонентам гладкой мускулатуры, ядер (50-75% больных), митохондрий и микросом печени и почек (20-30%).

Диагностическим критерием является высокая эффективность лечения глюкокортикоидами - при своевременном начале терапии быстро улучшается общее состояние, исчезает желтуха, снижается активность аминотрансфераз, через 3-6 месяцев улучшаются показатели белкового обмена. При раннем начале лечения глюкокортикостероидами возможно предотвращение развития цирроза печени или формирование цирроза печени с минимальной активностью.

В биоптатах печени - признаки тяжелого поражения паренхимы: распространенные перипортальные мультилобулярные или мостовидные очаговые некрозы паренхимы. Выраженная перипортальная и интралобулярная воспалительная инфильтрация, в основном плазматическими клетками, фиброз печени. У большинства больных обнаруживаются признаки цирроза печени макронодулярного типа с выраженной воспалительной активностью. При люпоидном гепатите наблюдается активная В-клеточная пролиферация в ответ на печеночные аутоантигены, что и приводит к увеличению внутрипеченочного синтеза иммуноглобулинов. Лимфоциты инфильтрат нередко образуют в портальных трактах лимфоидные фолликулы. Иногда наблюдается воспалительная инфильтрация мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов.

Алкогольный стеатоз печени.

Алкогольный стеатоз развивается обычно в раннюю стадию хронического алкоголизма и характеризуется накоплением в гепатоцитах нейтрального жира. Прием алкоголя сопровождается стимуляцией тканевых липаз, снижением активности липазы поджелудочной железы - жиры мобилизуются из тканевых депо, резко повышается уровень липидов в сыворотке крови. Этанол увеличивает синтез жирных кислот в гепатоцитах, повышает этерификацию жирных кислот в триглицеридах, снижает окисление жирных кислот, уменьшает синтез липопротеидов и их выход из печени, увеличивает синтез и накопление холестерина. Накопление жира в гепатоцитах наблюдается на любой стадии алкогольного поражения печени, если больной продолжает принимать алкоголь, только полное воздержание приводит к обратному развитию процесса.
В биоптатах печени больных алкоголизмом признаки стеатоза печени обнаруживаются в 75% случаев. Алкогольный стеатоз сопровождается накоплением липид в макрофагах портальных трактов, значительным увеличением числа липофибробластов (клеток Ито). При лапароскопии печень увеличена, чаще за счет правой доли, консистенция уплотнена, нижний край закруглен, свисает. Более плотная консистенция и свисающий нижний край наблюдаются при сочетании стеатоза и фиброза печени. Окраска печени при лапароскопии - от темно-коричневой до желтой.

Алкогольный фиброз печени.

Развитие алкогольного фиброза печени связано с активацией этанолом фиброгенеза в печени, при этом не развивается воспалительная реакция. Алкогольный фиброз печени может трансформироваться в алкогольный цирроз без стадии алкогольного гепатита. Больных беспокоит общая слабость, несильные боли в верхней половине живота, диспепсические явления. Активность АСТ, АЛТ, ГГТП повышается умеренно. В пункатах печени - центральный или портальный фиброз, перицеллюлярный фиброз, нередко в сочетании с жировой дистрофией, но без признаков некроза или воспалительной инфильтрации.

Хронический алкогольный гепатит.

Причиной алкогольного гепатита является присоединение к хронической алкогольной интоксикации иммунологических нарушений - сенсибилизации Т-лимфоцитив к алкогольному гиалину.

Самочувствие больных может долго оставаться удовлетворительным. Епизодично больных беспокоят несильные боли в правом подреберье и диспепсия. Характерно существенное увеличение и уплотнение печени. Наблюдается незначительное повышение активности аминотрансфераз (для алкогольных поражений печени типичное преимущественное повышение активности АСТ), ГДГ, тимоловой пробы. Характерно повышение уровня ГГТП и Ig А в сыворотке крови. Клинико-лабораторные показатели значительно улучшаются в период абстиненции.

Морфологически хронический персистирующий алкогольный гепатит проявляется воспалительной инфильтрацией стромы гистиолимфоцитарными элементами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Инфильтрат не выходит за пределы склерозированной портальной стромы. Часто внутри долек наблюдаются зоны склероза - результат перенесенных ранее атак острого алкогольного гепатита. Фоном является жировая дистрофия гепатоцитов. Хронический активный алкогольный гепатит характеризуется ступенчатыми некрозами в области пограничной пластинки с лимфоидной инфильтрацией, склерозированные портальная строма инфильтрованна гистиолимфоцитарными элементами.

Острый алкогольный гепатит

Токсический некроз печени алкогольной этиологии развивается после тяжелого запоя, чаще у молодых больных 25-35 лет. Характерна резкая слабость, анорексия, тошнота, рвота, диарея, длительная боль в правом подреберье или епигастрии, желтуха смешанного гепатоцеллюлярного и холестатического типа, субфебрилитет или лихорадка. Часто наблюдается похудение, почти у всех больных увеличена и болезненная печень. Возможна спленомегалия, телеангиэктазии на коже, отечно-асцитический синдром, признаки печеночной энцефалопатии и геморрагического диатеза.

Вследствие печеночных некрозов появляется нейтрофильний лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ. Гипераминотрансфераземия умеренная, в основном повышается АСТ. Существенно увеличивается активность ГГТП, ЛДГ, у больных с холестазом повышенный уровень ЛФ. Гипоальбуминемия, положительные осадочные пробы выявляют в тяжелых случаях. Уровень билирубина крови может повышаться до очень высоких цифр - 150-500 мкмоль / л, у всех больных конъюгированные (прямая) фракция превышает неконъюгированных.
Ведущее значение в диагностике острого алкогольного гепатита имеет гистологическое исследование биоптата печени. Основным признаком является некроз гепатоцитов в центре дольки - в центролобулярных отделах более низкий уровень кислорода, они более чувствительны к действию ксенобиотиков. В воспалительном инфильтрате преобладают нейтрофильные лейкоциты. Маркер алкогольного поражения печени - алкогольный гиалин (тельца Мэллори): эозинофильные включения в цитоплазму гепатоцитов в виде сетчатых масс или глыбок. Гепатоциты, содержащие алкогольный гиалин, окруженные полиморфно-ядерными лейкоцитами - алкогольный гиалин имеет антигенные свойства, сенсибилизирует лимфоциты, ускоряет бласт-трансформацию и колагеногенез.

Неспецифический реактивный гепатит.

Хронический неспецифический реактивный гепатит - наиболее распространенная форма хронического воспалительного поражения печени. Заболевание является реакцией печеночной ткани на внепеченочные заболевания, очаговое поражение самой печени или длительное воздействие токсичного эндогенного или экзогенного фактора. Антигены и токсины, поступающие с током крови через портальную вену и печеночные артерии, вызывают неспецифически-реактивные воспалительные и дистрофические изменения ткани печени.

Рективний гепатит может развиться при хронических заболеваниях пищеварительного тракта (гастрит, энтероколиты, панкреатите, желчекаменной болезни, язвенной болезни, опухолях ЖКТ), при ожоговой болезни, в пислеоперационном периоде, при острой дизентерии, сальмонеллезе, других инфекциях, коллагенозах, болезнях крови, злокачественных опухолях различной локализации.

Морфологические изменения печени при неспецифическом реактивном гепатите не имеют тенденции к прогрессированию, не трансформируются в другие формы хронических гепатитов, в большинстве случаев не приводят к печеночной недостаточности. Клинические проявления незначительные - общее недомогание, тяжесть или боли в правом подреберье, возможно умеренное увеличение и болезненность печени.

Лабораторные тесты могут быть нормальными или с незначительным подъемом активности аминотрансфераз и ЛФ в крови, нерезкой транзиторной гипербилирубинемией с повышением конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Незначительно повышается уровень гамаглобулинов и альфа-2-глобулинов. Возможно нерезко выраженное нарушение выделения бромсульфалеина.

При гистологическом исследовании биоптатов проявляют полиморфизм гепатоцитов - клетки разных размеров, среди них большое количество двух- и многоядерных, ядра разных размеров. Гепатоциты набухшие, есть признаки белковой и жировой дистрофии. Нарушается балочная структура печени - ряды гепатоцитов нечеткие, размытые. В разных отделах печеночных долек встречаются мелкие зоны некроза паренхимы, захватывающие единичные гепатоциты. В этих зонах наблюдается очаговая инфильтрация с макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилми. Выраженная пролиферация и гипертрофия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Портальные тракты расширены, набухшие, умеренно или слабо инфильтрованны лимфогистиоцитарными элементами с примесью нейтрофилов, умеренно склерозированные.

Дифференциальная диагностика 

1. Хронические вирусные гепатиты.

2. Аутоиммунные гепатиты.

3. Токсичий алкогольный гепатит.

4. Первичный склерозирующий холангит.

5. Метаболические заболевания печени.

6. Цирроз печени.

7. Гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнения ХГ 

1. Цирроз печени.

2. Гепатоцелюларная карцинома.

3. Портальная гипертензия и желудочно-кишечные кровотечения.

4. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит.

5. Печеночная энцефалопатия.

6. Гепаторенальный синдром.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания 

Гемограмма. Анемия у 50-70% больных ХЗП, особенно часто проявляется при циррозах. Маханизм анемии сложный - гемолитическая процессы, геморагии, особо тяжкие при портальной гипертензии. Тяжело протекают активные ХГ могут сопровождаться лейкопенией. С лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом и резким ускорением СОЭ развиваются острые алкогольные гепатиты. Токсический лейкоцитоз появляется при возникновении печеночной комы.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. Возможен "мочевой синдром" - микрогематурия, умеренная протеинурия, вызванные нарушением почечной гемодинамики.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Синдром цитолиза. Накопление в сыворотке крови внутриклеточных ферментов свидетельствует о некротических процессах в организме. Ферментами, индикаторами цитолиза (индикаторные ферменты) гепатоцитов является трансаминаз (АСТ, АЛТ), дегидрогеназы (глутаматдегидрогеназа ГДГ, лактатдегидрогеназа-ЛДГ), повышение уровня железа и витамина В-12 в сыворотке крови. Высвобождения ферментов из гепатоцитов происходит либо вследствие повышенной проницаемости клеточных мембран, либо вследствие разрушения клеток. Некротизированные гепатоциты уже не могут вызвать гипераминотрансфераземию. Активность цитозольных ферментов (АЛТ, ЛДГ) повышается и при сравнительно нетяжелых процессах. Активность митохондриальних ферментов (АСТ, ГДГ) увеличивается только при тяжелых некротических процессах. 

Синдром холестаза. Экскреторные ферменты, индикаторы холестаза, расположенные на плазматической мембране гепатоцитов и в клетках желчных канальцев. Повышения их активности в крови является результатом ферментативной индукции (повышенного синтеза) и повышенной проницаемости мембран гепатоцитов. Обструкция потока желчи на уровне внутрипеченочных холангиол или внепеченочных желчных путей сопровождается выборочной стимуляцией синтеза экскреторных ферментов.
Индикаторами холестаза является мембраносвязанные ферменты - щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), лейцинаминопептидаза (лап), 5-нуклеотидазы. Характерно нарушение пигментного обмена - повышение уровня конъюгированного (прямого) билирубина, общего билирубина сыворотки крови. Холестаз сопровождается накоплением холестерина в сыворотке крови.

Синдром иммунного воспаления. Повышенное содержание общего белка сыворотки крови вследствие накопления глобулинов, особенно бета- и гамаглобулинов. Положительные осадочные коллоидальные пробы - тимоловая, сулемовой, формоловая. Повышенный уровень иммуноглобулинов А, М, G.

Синдром недостаточности синтетической функции печени. О снижении синтетической функции печени свидетельствует снижение уровня альбуминов крови, которые образуются только в печени, снижение содержания белков протромбинового комплекса и других ферментов системы свертывания крови. Резкое снижение активности фермента холинестеразы может привести к снижению содержания эстерификованого холестерина в сыворотке крови.

Синдром печеночной гиперазотемии. Характерно повышение общего азота сыворотки крови и накопление ароматических аминокислот (тирозина, фенилаланина, триптофана), фенолов и индикана.

Иммунологические нарушения. Изменения показателей гуморального иммунитета заключаются в повышении содержания иммуноглобулинов А, М, G и накоплении в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что свидетельствует о повышенной антителообразующих активность иммунокомпетентных клеток.

При вирусном гепатите С в крови обнаруживают маркеры двух вирусов - В и С. Течение такого гепатита быстро прогрессирующее, с эволюцией в ЦП. Вирус В имеет шесть генотипов и более сорока подтипов, имеющих различную чувствительность к противовирусной терапии (тип 1 менее чувствителен к интерферонов (ИФН).

Хронический вирусный неопределенный гепатит вызывается вирусами "ни А - ни В", т.е. этот диагноз ставится в случаях вирусного ХГ, когда в крови больного не находят маркеров вирусов В, Д, С (вирусы А, Е вызывают только острые гепатиты). Диагноз неопределенного вирусного ХГ ставят, когда эпидемиологические, морфологические, клинико-биохимические данные свидетельствуют о вирусной этиологии ХГ, но маркеры конкретного вируса, а также другие причины ХГ отсутствуют.

Диагноз определенного ПАЛ ставят при:

  • Отсутствии в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических медикаментов, злоупотреблении алкоголем;

  • Отсутствии сывороточных маркеров активной вирусной инфекции;

  • Уровнях Т-глобулина, более чем в 1,5 раза превышающих нормальные;

  • Титрах антинуклеарных, антигладкомышечных и антимикросомальных антител выше 1:88 для взрослых и 1:20 для детей;

  • Значительном повышении активности АСТ, АЛТ и менее выраженном - щелочной фосфатазы (ЩФ).

Диагноз вероятного АИГ определяют в случаях, когда имеются признаки АИГ, но их недостаточно для постановки определенного диагноза. Например, больной злоупотреблял алкоголем или принимал гепатотоксические медикаменты. Однако, гистологические критерии диагностики вероятного и определенного АИГ одинаковы.

И среди этих аутоантител выделяют антинуклеарные антитела (АNА), антитела к микросомам печени и почек (ЭКМ), антитела к гладкомышечным клеткам (5мА), растворимые печеночные и печеночно-панкреатические (ЭР) антигены и др.

Лекарственно-индуцированный ХГ развивается при более или менее длительном приеме гепатотоксических медикаментов - транквилизаторов, нейролептиков, анаболических стероидов, туберкулостатических препаратов, антибиотиков (особенно группы тетрациклина), гидралазина, пропранолола, эстрогенов, контрацептивов, мерказолил, метотрексата, лейкерана и др.

Криптогенным ХГ считают заболевания печени с характерными для ХГ морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии.

Отсутствие в современной международной классификации ХГ алкогольной этиологии очень дискутабельно.

Вирусная этиология ХГ устанавливается не столько на основании клиники и анамнеза, сколько на основании выявления в крови вирусных маркеров, диагностическое значение которых подробно описано ниже. При алкогольном поражении печени в настоящее время предпочтение отдается термину "алкогольная болезнь печени", при которой на печень влияют алкоголь, его токсичные метаболиты, вирусы, патологические иммунные реакции.

Эхография печени 

Исследование не инвазивное для больного, не требует специальной подготовки пациента, не имеет противопоказаний, может проводиться многократно и быть критерием эффективности лечения. У здорового человека контуры печени четкие, ровные, размер печени по правой средне-ключичной линии не превышает 12 см. Поверхность печени ровная, гладкая, эхогенность однородная. Портальные вены очерченные хорошо, их диаметр не превышает 12 мм.

У больных хроническим персистирующим гепатитом наблюдается увеличение сагитального размеров печени по средне-ключичной линии, закругления края печени. Эхоструктура, контуры печени остаются неизмененными.

При хроническом активном гепатите гепатомегалия наблюдается во всех случаях, достаточно выраженная: вертикальный размер по средне-ключичной линии увеличивается до 17-22 см и более. Часто наблюдается неровность края печени - чередование выпуклостей и впадин. Характерно нарушение эхоструктуры органа - изображение приобретает неоднородности вследствие появления многочисленных мелкоочаговых уплотнений и зон пониженного контрастности. Чередование зон повышенной и пониженной ехогенности создает картину крупной пятнистости в структуре печени. Нередко выявляются нарушения состояния сосудистого русла печени - расширение, повышенная извилистость печеночных вен, диаметр сосудов непостоянный, сосуды сливаются с другими тканями. Характерно снижение эластичности печени (определяется по смещению органа при его пальпации). Иногда выявляется увеличение селезенки.

Радионуклидные исследования печени. Радиоизотопные исследование печени дает информацию не только об анатомо-топографических особенностях органа, но и о ее функциональной характеристике.
При хроническом персистирующем гепатите наблюдается удлинение времени достижения максимума концентрации радиофармпрепарата в печени до 30 минут, тогда как другие показатели не отличаются от нормальных. Характерно более позднее контрастирования желчного пузыря, визуализация которого наступает позже, чем через 20 минут. Сцинтиграфическое изображение печени изменяется - увеличивается размер и правой, и левой доли печени, но распределение радиофармпрепарата остается равномерным.

У больных хроническим активным гепатитом увеличивается время полупериода клиренса крови до 6 минут, время достижения максимума концентрации в паренхими печени - до 35 минут, удлиняется полупериод екскреции фармпрепарата из печени (достигает 174 минут), что свидетельствует о замедлении обменных процессов в печени. Сцинтиграфично выявляется увеличение размеров печени, правой, и левой доли. Характерная неравномерность распространения фармпрепарата в печени, особенно снижается интенсивность изображения левой доли. Нередко оказывается накопление препарата в селезенке.

Морфологические исследования. Главной структурной единицей печени является печеночная долька. Хронический гепатит делится на две основные клинико-морфологические формы - хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАГ). Возможна трансформация одного морфологического варианта в другой. Клинически персистирующий гепатит отличается более мягким течением, хотя нередко тяжелое поражение печени протекает субклинично. Для установления точного диагноза необходимо морфологическое исследование.

При ХПГ воспалительный инфильтрат локализованный в портальных трактах, состоит из лимфоцитов, макрофагов, нейтрофолов, единичных плазматических клеток. Степень инфильтрации - от единичных лимфоидных клеток к формированию лимфоидних фолликулов. Клетки инфильтрата очень ограниченно проникают за пределы пограничной пластинки, разрушают только единичные перипортальные гепатоциты.

Хронический активный гепатит характеризуется не только воспалительными, но и некротическими процессами в дольке. При хроническом активном гепатите могут наблюдаться мультилобулярные некрозы (захватывают одну дольку и более, оказываются в наиболее тяжелых случаях), мостовидные некрозы (распространяется на печеночную паренхиму между соседними портальными трактами или между портальным трактом и центральной веной). Наиболее легким вариантом является мелкоочаговые ступенчатые некрозы в периферических отделах печеночной дольки. В зонах некроза наблюдается массированная клеточная инфильтрация - макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты. Выраженная диффузная пролиферация звездчатых ретикулоцитов, выполняющих макрофагальные функции.

Есть определенная зависимость состава клеточного инфильтрата и его соотношение с гепатоцитами от степени тяжести хронического активного гепатита. В клеточном инфильтрате при хроническом активном гепатите с максимальной активностью, мультилобулярными некрозами доминируют лимфоциты, осуществляющие иммунный цитолиз гепатоцитов. При высокой активности гепатита с наличием мостовидных некрозов в клеточном инфильтрате преобладают активные макрофаги. При умеренной активности - преобладают активные фибробласты. Выраженная макрофагальная реакция при распространенных некрозах печеночной паренхимы направлена ​​на усиленную резорбцию некротизированных гепатоцитов.

Дифференциальная диагностика хронического гепатита

Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний.

1. Недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу.

2. Хронический холангит (ангиохолит).

3. Идиопатический амилоидоз.

4. Амебиаз.

5. Ехинококоз печени.

6. Паразитарное поражение печени - описторхоз, клонорхоз, фасциолез.

7. Кисты печени.

8. Опухоли печени.

9. Метастатическое поражение печени.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Консервативное лечение

Лечение хронических гепатитов

Большое значение имеет соблюдение лечебного режима - исключение алкоголя, контакта с гепатотоксическими веществами и лекарствами, исключение значительного физического и психоэмоционального нагрузки. Противопоказаны желчегонные препараты, анальгетики, транквилизаторы, седативные средства, физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия.

ДИЕТА - стол № 5.

Противовирусная терапия.

Основные этиотропные средства, которые назначают только в репликативной фазе вирусной инфекции, являются интерфероны (ИФН), аналоги нуклеозидов (рибаверин при НСУ, ламивудин при НВУ-инфекции). Тактика лечения ХГ, вызванные различными гепатотропными вирусами (НВУ, НСУ и др.), имеет свои особенности, описанные ниже. Однако, при любом вирусном ХГ этиотропная терапия продолжается.
Противовирусные средства при вирусных ХГ назначают с целью эрадикации вируса, замедления прогрессирования заболевания и снижению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

ИФН - аутогенные гликопротеины, имеющие противирус противоопухолевую и иммунорегулирующию активность. Под влиянием ИФН-а усиливаются связывания антигенов клетками, экспрессия антигенов НВА, повышается ответ лимфоцитов на митогены, лизис клеток-мишеней, продукция иммуноглобулинов, фагоцитарная активность макрофагов и их взаимодействие с Т и В-клетками.
В лечении вирусных ХГ и ЦП обычно используют ИФН-альфа - как человеческий лейкоцитарный (нативный), так и рекомбинантного: веллферон (Великобритания); рекомбинантный а-2а-ИФН - роферон-а (Швейцария), а-2р-ИФН - лаферон (Украина), интрон А (США), Реальдирон (Литва); г-ИФН - фрон (Италия). На практике используют достаточно надежный и эффективный интрон А, что первым из импортных ИФН появился на Украине.

Механизм действия ИФН заключается в приведении клеток в состояние противовирусного резистентности. ИФН связывается со специфическими клеточными рецепторами, что приводит к активации внутриклеточных ферментов и эффекторных белков. В результате активируется внутриклеточные рибонуклеазы, разрушающих транспортную РНК вируса.

ИФН более показан при хронических, чем при острых вирусных гепатитах, потому что именно при ХГ образуется меньше эндогенного ИФН. Избыточная продукция ИФН при остром гепатите пример неадекватного иммунного ответа, что способствует хронизации процесса с персистенции вируса.

Противопоказаниями к применению ИФН являются: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы; декомпенсированный ЦБ; суперинфекция (коинфекция) ВИЧ, алкоголизм; наркомания; выраженное алиментарное ожирение (?); депрессия (даже в анамнезе); отсутствие готовности больного к сотрудничеству; аутоиммунные заболевания, хроническая почечная недостаточность (больные отделения гемодиализа), тромбоцитопения; лейкопения.

Побочные эффекты ИФН: лихорадка, гриппоподобный синдром, анорексия, диарея, тошнота, рвота, миалгия, головная боль, тромбоцитопения, гранулоцитопения, гипертензия, гипотензия, артралгия, выпадение волос; редко нарушения сознания, головокружение, кожные изменения (себорейный дерматит, красный плоский лишай и др.), депрессия, судорги, герпетические высыпания); носовые кровотечения, фурункулез).

ИФН способна провоцировать развитие аутоиммунных заболеваний - тиреоидита, гепатита, гемолитической анемии, идиопатичнои тромбоцитопении, сахарного диабета, системной красной волчанке, ревматоидного артрита, псориаза и др.

При ХГ ИФН назначают по 5 млн. МЕ ежедневно не менее 6 месяцев (или по 10 млн. МЕ через день).

ЗЕФФИКС - первый клинически доступный специфический противовирусный препарат для лечения ХГ В. Зеффикс имеет высокоселективную противовирусную активность против НВУ и ВИЧ, что обусловлено механизмом его действия. Терапевтическая доза 100 мг (одна таблетка) в сутки.

АЛЬФА-ИНТЕРФЕРОН имеет противирусный и антипролиферативный эффект, производится В-лимфоцитами, блокирует репликацию вируса, регулирует активность Т-лимфоцитов.

Реаферон - рекомбинантный интерферона, полученный при клонировании альфа-интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей. Для лечения хронического вирусного гепатита применяют по 3 млн. Ед 3 раза в неделю на протяжении 12 недель. Для лечения хронического гепатита D применяют по 500 000 Ед 2 раза в сутки внутримышечно в течение 1-2 месяцев.

БЕТА-ИНТЕРФЕРОН - фибробластный интерферон, полученный из культуры фибробластов. Рекомбинантный бета-интерферон блокирует репликацию не только вируса В, но и D-вируса. Используют только в сочетании с альфа-интерфероном, интерлейкинами, препаратами тимуса.

Гамма-интерферон - производится Т-хелперами при участии Т-супрессоров и макрофагов, является наиболее активным препаратом.
Интерлейкин-2 - продуцируется Т-лимфоцитами с хелперно активностью, является основным индуктором гамма-интерферона. На фоне применения препарата наблюдается исчезновение маркеров вируса гепатита В, повышается количество Т-хелперов.

Аденин-АРАБИНОЗИД - противирусний препарат назначают по 7, 5-15 мг / сут в течение 3-х недель.

Ацикловир - аналог гуанозида, активен в отношении вирусов герпеса 2 г ежедневно внутривенно в течение 1-2-го и 9-10 неделе

2. Иммунодепрессивная терапия

ПРЕДНИЗОЛОН подавляет иммунопатологические реакции, снижает образование иммунных комплексов, обладает выраженным противовоспалительным действием и анаболическим воздействием на печень. Однако глюкокортикостероиды снижают функцию макрофагов, что задерживает елиминацию вируса из организма, поэтому при хронических вирусных гепатитах их назначают ограниченно, только при высокой активности процесса, резкой гиперферментемии, выраженной тяжести состояния, наличия мультилобулярных некрозов. Используют комбинированное лечение - преднизолон и противирусные препараты (преднизолон 40 мг в сутки и видарабин 10-15 мг / кг / сут) в течение 20-25 дней. Начальная доза преднизолона составляет 20-30 мг.

Через 3-4 недели после начала терапии, при наличии устойчивого положительного клинико-лабораторного эффекта дозу начинают медленно снижать на 2,5 мг через 7-10 дней под контролем уровня аминотрансфераз, гамма-глобулинов. При достижении нормальных биохимических показателей поддерживающую терапию продолжают малыми дозами (10-15 мг) 8-10 месяцев, после чего суточную дозу снижают ежемесячно на 2,5 мг. Лечение глюкокортикоидами может длиться 2-3 года. Побочные явления - артериальная гипертензия, гиперкортицизм (кушингоидный синдром), гипергликемия, остеопороз, стероидные язвы желудка или кишечника.

Азатиоприн - цитостатик, блокирует иммунопатологические процессы, образование антител, оказывает противовоспалительное действие. Показан при хроническом активном гепатите с высокой степенью активности и тяжелым клиническим течением при отсутствии эффекта от преднизолона или при развитии системных побочных явлений преднизолона. Монотерапия не проводится - комбинируют с преднизолоном: к 30 мг преднизолона добавляют имуран по 100-150 мг в сутки до улучшения состояния больного. Поддерживающее лечение - преднизолон 5-10 мг в сутки, азатиоприн - 12,5 мг в течение 3-6 и более месяцев. Побочные явления - цитопении, обострение инфекционных процессов, ухудшение функции печени. Препарат противопоказан при малой и умеренной активности хронического вирусного гепатита.

3.Иммуномодуляторы
D-пеницилламин имеет иммуномодулирующее действие (увеличивает количество Т-супрессоров, снижает уровень Т-хелперов), подавляет аутоиммунные реакции, блокирует образование коллагена на ранних стадиях фиброза. Применяется при наличии молодого коллагена в ткани печени и дисбалансе иммунокомпетентных клеток. Суточная доза составляет 0,6-0,9 г, лечение проводят в течение 1-6 месяцев.

Натрия Нуклеинат - оказывает мягкое иммуномодулирующее действие, хорошо переносится. Применяют по 0,2 г 3 раза в день в течение 30 дней.
Тималин - как все препараты вилочковой железы, увеличивает количество Т-лимфоцитив, улучшает функцию макрофагов, снижает цитотоксическое действие лимфоцитив, активирует Т-супрессоры, применяется при гепатитах различной активности. Тималин вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней, повторный курс - через 1-6 месяцев.

Т-активин - по 1 мл 0,01% раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 10-14 дней, повторный курс - через 1-6 месяцев.

Тимоген - применяют по 1 мл 0,01% раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 10-14 дней.

Левамизол (декарис) - стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитив, но прежде Т-супрессоры улучшают взаимодействие Т-и В-лимфоцитов. Используют только при умеренной активности процесса. Возможны две схемы лечения: по 100-150 мг в сутки 3 дня в неделю или по 100-150 мг в сутки через день, всего 7-10 курсов. Поддерживающая доза - 50-100 мг в неделю. Курс терапии - от 1 месяца до 1 года.

4. Метаболические и коферментные препараты

ВИТАМИН Е - уменьшает образование свободных радикалов, которые принимают участие в цитолитических процессах, улучшает функциональное состояние печени. Применяют по 1 капсуле 2-3 раза в день 1-2 месяца.

ЛИПОЕВАЯ КИСЛОТА - регулирует липидный, углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функциональное состояние. Применяют внутрь по 25-50 мг 3 раза в день после еды в течение 20 дней или внутримышечно по 2-4 мл в день.

ЭССЕНЦИАЛЕ - комплексный препарат, содержащий фосфолипиды, липоевую кислоту, витамины В-1, В-2, В-12, Е, РР, натрия пантотенат. Стабилизирует мембраны гепатоцитов, снижает перекисное окисление липидов, улучшает функцию печени. Принимают внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (1-2 месяца) или вводят внутривенно по 5-10 мл на 5% глюкозе.

5. Дезинтоксикационная терапия

При тяжелом течении заболевания с выраженными явлениями интоксикации внутривенно капельно вводят гекодез по 400 мл в сутки, 1-1,5 л 5% раствора глюкозы или 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Инфузии проводят под контролем ЦВД, АД, диуреза.

6. Гепатопротекторы

Из медикаментов целесообразно назначение "естественных" гепатопротекторов, то есть изготовленных из натуральных продуктов - фитогепатопротекторов и эссенциале Н.

В Украине разрешены к применению как монокомпонентные (карсил, легалон, силибор, хофитол), так и комбинированные (гепатофальк-планта, гепабене), поликомпонентные (ЛИВ-52, Галстена), фитогепатопротекторы.

Гепабене показан при неактивных, малоактивных ХГ, ЦП в сочетании с дискинезией, воспалительными заболеваниями желчных путей. Гепабене значительно уменьшает литогенные свойства желчи - снижает уровень холестерина, повышает уровень общих желчных кислот и холато-холестериновый коэффициент, повышает детоксикационную функцию гепатоцитов и антиоксидантный потенциал крови и уменьшает уровень перекисного окисления липидов устраняет астеновегетативный, диспептический и болевой синдромы, имеет мягкое послабляющее действие.

СИМЕПАР - сочетание силимарину и комплекса витаминов гр. В: потенцирует метаболические свойства силимарину, ускоряет процессы регенерации паренхимы печени повышают ее экскреторные и детоксикационные возможности.

Гепатофальк Планта, кроме силимарину из плодов расторопши пятнистой, включает хелидонин из экстракта корня и травы чистотела большого и экстракт яванского турмерика. Он обладает спазмолитическим, желчегонным, анальгетическим, противовоспалительним действием, а также антимикробное (бактерицидную и бактериостатичную активность), холеретическое, холекинетичное действие, снижает насыщенность желчи холестерином.

Галстена имеет гепатопротекторный, желчегонный, спазмолитический, противовоспалительный, адаптогенный эффекты; нормализует моторно-эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, повышает экскрецию желчных кислот и лецитина, способствует улучшению жирового обмена (снижает содержание бета-липопротеидов в крови), улучшает физико-химические свойства желчи и панкреатического секрета.

Одним из перспективных фитогепатопротекторов является монокомпонентный препарат

ХОФИТОЛ - очищенный сухой экстракт сока листьев полевого артишока. Кроме гепатопротекторных, препарат имеет желчегонные, мочегонные, антиоксидантные, дезинтоксикационные свойства.

При жировых гепатозах, ХГ или ЦП с минимальной морфологической активностью целесообразным является лечение препаратами на основе Эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ), наиболее эффективным из которых является Эссенциале Н, который защищает мембрану от повреждения; восстанавливает поврежденные мембранные структуры клетки за счет восстановления молекул ЭФЛ в мембране и заполнения щелей в них; повышают метаболический, детоксикационный, экскреторных потенциал мембран; тормозит синтез противовоспалительных цитокинов, обеспечивает антиоксидантные свойства мембран;
Липин и лиолин, содержащие липосомальной формы ЭФЛ, легче транспортируются и проникают в гепатоциты. Препараты используют в виде взвеси в физиологическом растворе. Лиола - композиция Липина с Антраль - имеет гепатопротекторное, антиоксидантное, дезинтоксикационное, противовоспалительное действие, стимулирует регенерацию гепатоцитов

КАРСИЛ (легалон, СИЛИМАРИН) - полученный из росторопши. Драже по 35 и 70 мг принимают внутрь 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Силибор - препарат росторопши. Таблетки по 40 мг принимают по 1-2 штуки 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким врачам обращаться

Терапевт

Гастроэнтеролог

Гепатолог

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература

1. В.Г.Передерій, С.М.Ткач. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах. Київ, Манускрипт, 1998.

2. Ш.М.Ганджа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба та ін. Внутрішні хвороби. К.: Здоров”я,  2002. – 992 с.

3. Н.І.Швець, А.В.Підаєв, Т.М.Бенца та ін. Еталони практичних навиків з терапії. Київ, Главмеддрук, 2005, 540 с. 

4. Н.И.Швец, А.В.Пидаев, Т.М.Бенца и др. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Киев, 2006. – 752 стр. 

5. Остапенко В.Г., Жмудиков Ф.М. Острые заболевания живота. – М: Беларусь, 1993. – 432 с.

6. Конден Р., Найхус Р. Клиническая хирургия, пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 c.

7. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия: Рук-во для студентов и врачей-интернов.- Х.: Факт, 2001.- 1032 с.

8. Хворостінка В.М., Моїсеєнко Т.А., Журавльова Л.В. Факультетська терапія: Підручник-Х.:Факт, 2000,-888 с.

9. Захворювання органів травлення : Навчальний посібник у схемах і таблицях /За ред. В.М. Хворостінки.- Х.: Факт, 2001.-239 с.

10. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. – 2-е изд. , испр. и доп. –Харьков: Фолио, 2005.-879 с.

Вернуться к содержанию

 





Вверх