Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
ГлавнаяЗдоровье от А до ЯЗаболеванияОрганы пищеварения → Неспецифический язвенный колит (НЯК)
07.03.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Неспецифический язвенный колит (НЯК)

НЯК

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Неспецифический язвенный колит (HЯK) - хроническое воспалительное заболевание стенки толстого кишечника, преимущественно проксимального отдела, с язвенно-некротическими изменениями в кишечной стенке, характеризуется рецидивирующим, прогрессирующим течением, клинически проявляется периодической кровавой диарей, нередко осложняется кишечными кровотечениями, перфорацией, стенозом кишечника, сепсисом.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Несмотря на то, что этиология заболевания остается неопределенной, в последние годы значительный прогресс достигнут в изучении иммуногенетического теории происхождения ЯК. Вирусной или бактериальной причиной можно объяснить только острое начало заболевания, а объяснение хронического течения болезни следует искать в иммунологических нарушениях.

Причем возможные этиологические факторы, такие как вирусы, бактерии, еда, токсины и др., рассматриваются как участники патогенеза. Как триггеры они способны вызвать начало цепной реакции. Недостаточность иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на различные агенты, что в свою очередь обусловливает местное повреждение тканей и развитие локального воспаления. Дальнейшее развитие воспалительных реакций вызывают нарушения барьерной функции кишечника, слизеобразования, метаболические и дизрегуляторные расстройства, хроническая интоксикация.

ЯК относится к аутоиммунным заболеваниям, которым свойственны такие нарушения в иммунном ответе, как несостоятельность прекратить острое воспаление, вследствие чего оно переходит в хроническое. Способность иммунного ответа регулировать воспалительные реакции генетически детерминирована. Наличие связи между антигенами системы HLA и ЯК подтверждает роль наследственных механизмов в патогенезе заболевания.

Итак, ЯК считается многофакторным заболеванием с генетической предрасположенностью, что позволяет реализоваться пока еще неизвестным поражающим агентам. Вторичные эффекторные механизмы, возникающие на фоне симбиоза генетических и внешних факторов, приводящих к развитию неспецифического иммунного воспаления в слизистой оболочке толстой кишки. Стресс, употребление НПВП, оральных контрацептивов, много детских инфекций в анамнезе и искусственное питание рассматриваются как факторы риска развития ЯК.

Курение и аппендэктомия в молодом возрасте предотвращают возникновение ЯК.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

В последние годы большое преимущество отдается иммуногенетической теории возникновения НЯК. Причем такие факторы, как вирусы, бактерии и бактериальные продукты (эндотоксин, пептидогликан клеточной стенки), еда (белки сои и молоко) в сочетании с нервно-психическими, информационными и физическими перегрузками, часто на фоне неблагоприятных экологических воздействий (жители городов болеют чаще) рассматриваются как потенциальные участники патогенеза, своеобразные триггеры, вызывающие начало цепной реакции.
 

Доказательства аутоиммунного характера НЯК 

Общие критерии аутоиммунного воспаления

Критерии которые подтверждают аутоиммунность НЯК

Наличие противотканевых антител

У 60-70% больных с НЯК отмечают високий титр протитолстокишечных аутоантител

Наличие лимфоплазматической инфильтрации в очаге воспаления

Морфологическим субстратом НЯК есть неспецифическое иммунное воспаление в стенке кишки с плотной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками

Позитивная реакция на лечение кортикостероидами и иммуносупрессорами

Кортикотероиды и иммуносупрессоры широко используются при НЯК. Ефективность подобного лечения составляет 60-85%

Наличие системного поражения в сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями

НЯК часто сочетается с аутоиммцнными заболеваниями: гемолетической анемиейю, интерстициальным фиброзом легочной ткани, коллагенозами, тиреоидитом

Связь с одними или несколькими HLA-антигенами

Связь НЯК с различными HLA-анти генами установленныйй в разных странах.

 

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА НЯК.

Ендогенные факторы патогенетической склонности гипофизарно-надпочечниковой системы

Дисбаланс секреции адаптивных гормонов с повышением продукции СТГ и снижением секреции кортизола и инсулина, что приводит к усилнию перистальтики, паралитической дилятации сосудов, повышению проницаемости сосудистой стенки, нарушению микроциркуляции и отеку слизистой, что приводит к нарушению трофических процессов в колоноцитах

Ендогенные факторы генетической склонности на уровне ендокринных клеток слизистой оболочки толстой кишки

Повышение продукции провоспалительных гормонов – вазоинтенстинального пептида и снижении продукции контрвоспалительных нейропептидов (бомбезин, соматостатин), что приводит к нарушению моторики и микроциркуляции, нарушению трофики колоноцитов.

Приобретенный или врожденный дефект антигениндуцированной супресии (в норме эпителиальные клетки кишки активируют антиген неспецифические Т-супрессоры)

При НЯК колоноциты стимулируют Т-хелперы, что приводит к усилению местной реактивности и в результате к системним реакциям на нормальные антигены кишечного содержимого. Активация Т-хелперов приводит к высвобождению цитокинов воспаления: фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, лейкотриенов, и интерлейкинов 1, 6 и 8.

Приобретенное или врожденное выделение энтероцитами генов, которые отвечают за вироботку оксида азота

Оксид азота, который образуется в избыточном количестве вызывает релаксацию гладкой мускулатуры, повреждает эндотелиальные клетки микроциркуляторного русла, повышает проницаемость капиляров, агрегацию тромбоцитов

Снижение продукции интерферона лимфоцитами

Это приводит к недостаточной активации макрофагов для перероботки антигена. В результате возможно избыточное поступление антигена в организм, что приводит к повышению уровня антител классов иммуноглобулинов G та А в крови.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Клинические проявления зависят от длительности заболевания, распространения патологического процесса в толстом кишечнике (проктит, проктосигмоидит, левосторонний колит, тотальный неспецифический язвенный колит), тяжести течения. К основным признакам заболевания относят диарею, выделение крови с калом, иногда со слизью и гноем, умеренные боли в животе, повышение температуры и снижение массы тела.

ДИАРЕЯ обусловлена ​​несколькими патогенетическими факторами:

1) повышенной экссудацией жидкости в просвет кишки;

2) повышенным образованием слизи кишечной стенкой;

3) повышенной потерей жидкости и калия с калом - до 200 мл и более в сутки;

4) нарушением связывания натрия и воды пораженной слизистой кишечника;

5) снижением моторной активности, ускорение транзита содержимого толстой кишки;

6) потерей резервуарной функции прямой кишки - даже небольшое увеличение объема кишечного содержимого приводит к повышению в ней внутрикишечного давления, учащение позывов на дефекацию и тенезмы.

ДЕФЕКАЦИЯ в начале заболевания может быть нормальной, иногда со склонностью к запорам, что связано со спазмом пораженного участка кишки и наблюдается у 30-50% больных проктосигмоидитом. В наиболее тяжелых случаях частота дефекаций увеличивается до 20-30 раз в сутки и более. По мере увеличения частоты дефекаций выделения теряют каловый характер.

Выделение слизи с калом характерно для начальных стадий заболевания.

Выделение крови из прямой кишки является характерным и ранним симптомом НЯК. Заболевание характеризуется легкой ранимостью, разрыхлением, полнокровием слизистой оболочки прямой кишки, что приводит к выделению крови с калом. Образование язв в стенке кишки сопровождается гнойным воспалением и отхождением гноя. В наиболее тяжелых случаях из прямой кишки выделяется тканевой детрит, содержащий фрагменты разрушенной слизистой оболочки кишечника. При злокачественном течении заболевания наблюдаются постоянные позывы с выделением водянистого кала, состоящий из крови, гноя и слизи, развивается мацерация кожи промежности.

Болевой синдром и его выраженность зависят от формы и тяжести заболевания. Схваткообразные боли в нижних отделах живота, предшествующих позывам к дефекации, характерные для острых форм. По мере превращения кишки в ригидную трубку, не способную к перистальтики, эта связь теряется. При хроническом течении наблюдаются небольшие периодические боли, чувство тяжести над лоном и в левой подвздошной области.

АППЕТИТ при выраженных формах заболевания снижен или отсутствует.

Тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастральной области характерны для тяжелого течения неспецифического язвенного колита. Прогрессирующее похудение наблюдается при острых формах и тяжелых рецидивах процесса с выраженной интоксикацией. Диарейный синдром приводит к обезвоживанию и истощению больного. Потеря массы тела может достигать 40-50%, появляется резкая адинамия, пастозность, а затем и безбелковые отеки нижних конечностей.

Нередко НПК сопровождается психоэмоциональными расстройствами с изменениями личности.

При возникновении заболевания в детском возрасте развивается инфантильность с отставанием физического и умственного развития. У многих женщин наблюдаются нарушения менструального цикла.

Данные физикального обследования.

При легком течении заболевания отклонений от нормы может не быть. Истощение, бледность и сухость кожи наблюдаются у больных с тяжелым течением НЯК. Иногда есть иктеричность склер. В тяжелых случаях - признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы: приглушенность тонов сердца, артериальная гипотония, тахикардия, обусловленные снижением объема циркулирующей крови (ОЦК).

ЛИХОРАДКА является важным клиническим симптомом, вызванная гнойно-деструктивным процессом в стенке толстой кишки.

ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ языка и полости рта формируется по мере прогрессирования заболевания. Сначала отмечается обложенность языка беловатым налетом с отпечатками зубов на боковых поверхностях. В дальнейшем, особенно при наличии осложнений (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация), язык сухой. При тяжелом течении НЯК часто развивается афтозный стоматит.

Вздутие живота, "распластанный" живот наблюдается в тяжелых случаях. С присоединением кишечной непроходимости или перитонита живот становится вздутым и асимметричным. При возникновении перитонита появляется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, большую диагностическую ценность имеет симптом исчезновения печеночной тупости и появление на ее месте звонкого тимпанита.

В запущенных случаях возникают внекишечные системные осложнения - артриты, хронический активный гепатит, поражение кожи и др. Пальпаторно в легких случаях определяется незначительная болезненность в левой подвздошной области. При развитии осложнений оказываются симпомы Щёткина-Блюмберга, Валя, Склярова и другие.

Аускультативно нередко определяются перистальтические шумы даже при наличии перитонита или токсической дилатации толстой кишки. Характер и выраженность симтомов определяется индивидуальными особенностями течения заболевания и развитием осложнений.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания 

Гемограмма - гипохромная анемии, лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ.

Исследование белковых фракций. Гипопротеинемия и диспротеиенемия: повышение уровня альфа-1-и альфа-2-глобулинов, снижение альбумин-глобулинового коэффициента.

Острофазовые показатели - повышение содержания СРБ, серомукоида, фибриногена, сиаловых кислот, гексоз, церулоплазмина, тимоловой пробы.

ИССЛЕДОВАНИЕ электролитного обмена - дисэлектролитный синдром - дефицит калия, натрия, кальция и хлоридов в сыворотке крови.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ - Т-и В-лимфоцитив, изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров (аутоиммунных генез заболевания). Повышается содержание Ig А, М и G.

Эндоскопические исследования. Выполняют ректосигмоскопию и колоноскопию с прицельной биопсией. При осмотре слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают морфологические изменения, характер которых зависит от стадии и формы заболевания.

При легкой форме НЯК в активной стадии - воспалительные изменения преимущественно прямой кишки с диффузной гиперемией слизистой оболочки, выраженными беловатыми наслоениями на кишечные стенке, отсутствие сосудистого рисунка, является эрозии и единичные поверхностные язвы.

При среднетяжелой форме НЯК - в основном левостороннее поражение толстой кишки, "зернистая" слизистая оболочка, ее выраженная контактная кровоточивость, геморагии, эрозии и изолированные поверхностные язвы неправильной формы, покрытые слизью, фибрином и гноем.

При тяжелой форме - тотальное поражение толстой кишки с выраженным некротизирующим воспалением, спонтанными кровоизлияниями, гнойным экссудатом, микроабсцессами и псевдополипами разнообразной формы и величины.

Для НЯК характерные стриктура толстой кишки, иногда на месте органического сужения происходит малигнизация.

В период обострения при микроскопии в воспалительных инфильтратах преобладают лимфоциты, снижается число бокаловидных клеток, повреждаются кишечные железы. При длительном течении заболевания в пунктатах появляются еозинофилы и плазматические клетки.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. На обзорных рентгенограммах виявляется укорочением толстой кишки, отсутствие гаустр, токсической дилатацией толстой кишки (токсический мегаколон). При перфорации появляется свободный газ под куполом диафрагмы.

ОСТРАЯ ФОРМА НЯК рентгенологически характеризуется "зернистостью" слизистой оболочки, отсутствием каловых теней в просвете кишечника, наличием одиночных или множественных язвенных дефектов, пятнистостью рельефа слизистой оболочки, остроконечными выступлениями на контуре кишки, островками неизмененной слизистой оболочки и токсической дилатации кишечника (более 6 см).

Хроническая форма НЯК. Ежегодно проявляется увеличением ректоренального пространства, "зернистостью" слизистой оболочки, отсутствием гаустрации, "трубчатым" характером толстой кишки, наличием псевдополипов.

С помощью рентгенологического исследования при НЯК определяют длину поражения, проводят дифференциальную диагностику с БК, дивертикулитами, ишемическим колитом, обнаруживают признаки малигнизации.

Ультразвуковое исследование. Изучают изображение поперечного сечения пораженного участка кишечника, измеряют его диаметр, величину периферической части, уточняют длину патологического процесса.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Неспецифического язвенного колита (По Omge, 1993)

1. Специфические:

1) наличие диареи и / или ректальной крови более 6 недель;

2) наличие при ендоскопии воспаления слизистой оболочки с геморагиями и / или язвами;

3) гистологические данные при биопсии на удаленном материале или при аутопсии.

2. Типичные:

1) наличие только эндоскопических данных (при отсутствии клиники);

2) наличие клинических данных для ендоскопии - только эритема;

3) наличие клинических и эндоскопических данных при отсутствии патогистологических.

3. Возможные:

1) некоторые клинические данные, не подтвержденные другими исследованиями.

Дифференциальный диагноз

НЯК необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Инфекционные заболевания: бактериальная и амебная дизентерия, сальмонеллез, стафилококовий энтероколит, гонорейный проктит, интестинальный туберкулез.

2. Предопухолевые заболевания: диффузный полипоз толстой кишки.

3. Опухоли кишечника.

4. Колиты - псевдомембранозный, дивертикулезный, ишемический.

5. Болезнь Крона.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

По течению выделяют: легкое, средней тяжести, тяжелое.

КРИТЕРИИ степень тяжести ВК

Признаки

Степень

легкая

середняя

тяжелая

Частота стула

До 4 раз в сутки

5-6 раз в сутки

Больше 6 раз в сутки

Кровотечение

незначительное

выраженое

Резко выраженое

Температура

нормальная

субфебрильная

380  и больше

Частота пульса

нормальная

До 90/мин

Больше 90/мин

Гемоглобин

Больше 111 г/л

110-105 г/л

Меньше 105 г/л

СОЭ

Меньше 26 мм/час

26-30 мм/час

Больше 30 мм/час

КЛАССИФИКАЦИЯ

ФОРМА:

ОСТРАЯ форма - внезапный дизентериеподобное начало, прогрессирование клинической симптоматики в течение 1-3 суток, явления интоксикации и обезвоживания.

Хроническая рецидивирующая форма - ритмическая смена периодов ремиссии и обострения.

ХРОНИЧЕСКАЯ непрерывная форма - частые рецидивы или непрерывные обострение с ростом тяжести заболевания в течение 6 месяцев после его первой атаки.

С ПОРАЖЕНИЕМ: прямой кишки; прямой и сигмовидной кишки с субтотальным поражением ободочной кишки; тотальным поражением ободочной кишки.

ФАЗА:

обострения; ремиссии.

СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ: 

МИНИМАЛЬНАЯ (I степень) активности: гиперемия, отек и зернистость слизистой оболочки кишки, отсутствие нормального сосудистого рисунка, контактная кровоточивость и ранимость слизистой оболочки, отсутствие эрозий и язв.

Умеренная (II степень) активности: значительный отек, гиперемия и зернистость слизистой оболочки, спонтанная кровоточивость, местами кровянистая и гнойная слизь, многочисленные эрозии и местами язвы.

ВЫРАЖЕНАЯ (III степень) активности: в просвете кишечника слизь, кровь и гной, выраженная контактная и спонтанная кровоточивость, ранимость слизистой оболочки, многочисленные эрозии, псевдополипы,

ТЕЧЕНИЕ: легкое, средней тяжести, тяжелое.

Протяженность ПОРАЖЕНИЯ: 

Дистальный колит - проктит, проктосигмоидит

Левосторонний колит - с поражением всей левой половины толстой кишки до селезеночного угла или в середине пояснично-ободочной кишки.

Тотальный колит.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: перфорации, кровотечения, стриктуры, псевдополипоз, токсическая дилатация, кишечные фистулы, малигнизация.

СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: реактивний гепатит, токсический гепатит, склерозирующий холангит, стоматит, гангренозная пиодермия, еписклерит, полиартрит, неспецифический пустульный дерматоз, вторичный иммунодефицит.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания 

Консервативное лечение 

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ. В период обострения диета № 4. Суточный рацион включает 110-120 г белков преимущественно животного происхождения, 50-60 г жиров, 250 г углеводов при максимальном ограничении клетчатки. По мере улучшения состояния больного постепенно переводят на диету № 4Б, 4В с повышенным содержанием белка до 110-130 г в сутки. В случае потери более 1-5% массы тела назначается парентеральное питание, внутривенно капельно через катетеризированную подключичную вену вводят незаменимые аминокислоты, белковые препараты, жировые эмульсии (интралипид, липофундин, виталипид), растворы глюкозы, электролитов.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

- В зависимости от степени тяжести НЯК.

5-АСК (аминосалициловая кислота) – САЛОФАЛЬК, МЕСАЛАЗИН; Сульфасалазин. Под влиянием кишечной флоры сульфасалазин распадется на сульфапиридин и 5-АСК, является действующим компонентом препарата. 5-АСК подавляет синтез лейкотриенив, простагландинов и медиаторов воспаление в толстой кишке, что обусловливает его выраженный противовоспалительный эффект.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ. Накапливаются в зоне воспаления в толстой кишке и блокируют высвобождение арахидоновой кислоты, предотвращают образование медиаторов воспаления (простагландинов лейкотриенов), уменьшают проницаемость капиляров, потому проявляют противовоспалительное действие. Кроме того, они имеют иммуносупресивное действие.

Легкая степень:

- Салофальк или месалазин - 1,5-2 г / сут; сульфасалазин по 3-4 г в сутки,

- Альтернативно при дистальной локализации процесса - месалазин, сульфасалазин, или преднизолон, гидрокортизон, будесонид в виде клизм и свечей. Отсутствие эффекта в течение 2 недель - 20 мг преднизолона внутрь.

Средняя степень:

- Преднизолон 40-60 мг с еженедельным снижением дозы в течение первых 2-х недель на 10 мг, а в дальнейшем на 2,5-5 мг в сутки

- Салофальк или месалазин - 2 г в сутки, или сульфасалазин по 4 г в сутки,

- Возможно сочетание с 5-АСК будесонидом и гидрокортизоном в клизмах.

Тяжелая степень:

- гидрокортизон 125 мг 4 раза в/в на протяжении 5 дней, дополнительно ректально капельно 125 мг гидрокортизона или 20 мг преднизолона в изотоничном растворе.

- при розвитии токсической дилятации толстой кишки – переход на парентеральное питание;

- адекватная инфузионно-метаболическая терапия, коригирующая и заместительная терапия;

- введенние свежезамороженной плазмы, отмытых эритроцитов или эритроцитарной массы при снижении гемоглобина ниже 70 г/л;

- парентеральне введенние метронидазола в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия;

- при позитивной динамике – переход на прийом преднизолона внутрь в дозе 1,5 мкг/кг в сутки; можно комбинировать салофальк или месалазин - 2 г в сутки; или сульфасалазин по 4  г в сутки с преднизолоном 40 мг в суки.

Терапия в период ремиссии проводится длительно 5-АСК по 1 г / сут или сульфасалазин - 2г в сутки. При сочетании с дисбактериозом показана егокоррекция:

1 ст. дисбактериоза:

Метронидазол или тинидазол (250 мг х 4 р) или орнидазол (300 мг х3 р);
Лоперамид (имодиум) 1 табл х 2 р
Колибактерин 2-4 дозы 4 р или
Бифидумбактерин 5 доз 2-3 - р или
Бификол 1 фл (5 доз) 2 р
Лактобактерин 3-6 доз 3 р
Бактисубтил 0,2 г 3 р или
Бифиформ 2-4 капс в день или
Линекс 2 капс. 3 р или
Хилак-форте 40-60 кап 3 раза

2 ст. дисбактериоза:

Кетоназол (низорал), флуконазол (200-400мг/сутки)
Лоперамид (имодиум) 1 табл х 2 р
Лактобактерин 3-6 доз 3 р
Линекс 2 капс. 3 р или
Хилак-форте 40-60 кап 3 раза
Энтерол 1 порош 2-3 р

3 ст. дисбактериоза

Лактулоза (Дюфалак, нормазе) 20-25 л 3 р в день

Софтовак (Мукофальк) 1-2 дозы 1 раз
Нейровитан или мультитабс или олиговит в средних дозах

Коррекция метаболических нарушений и анемии 

Используют введение альбумина, аминокислотных смесей, плазмы, интралипида, солевых растворов, глюкозы. Трансфузионная терапия оказывает дезинтоксикационное действие, улучшает микроциркуляцию и метаболические процессы в организме.

Коррекция анемии проводится с применением полифера по 400 мл внутривенно капельно, железозаменяющего препарата феррум-лек внутримышечно, переливание эритроцитарной массы.

Дезинтоксикационная терапия 

Для борьбы с интоксикацией применяются внутривенные капельные инфузии растворов глюкозы, электролитов (изотоничного раствора натрия хлорида, раствора Рингера), гемодеза. Кроме того, иногда применяется гемосорбция и плазмаферез, имеющие иммуномодулирующее действие, способствуют удалению иммунной комплексов.

Хирургическое лечение 

Показания к хирургическому лечению:

1) перфорация язв толстого кишечника;

2) токсическая дилатация толстой кишки при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения в течение 24 часов;

3) подозрение на малигнизацию процесса;

4) выраженные диспластические изменения в некоторых биоптатах, взятых из различных участков толстой кишки;

5) тяжелое течение заболевания, без эффекта от комплексного медикаментозного лечения;

6) массивное кровотечение.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким врачам обращаться 

Терапевт

Гастроэнтеролог

Хирург

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература

1. В.Г.Передерій, С.М.Ткач. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах. Київ, Манускрипт, 1998.

2. Ш.М.Ганджа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба та ін. Внутрішні хвороби. К.: Здоров”я,  2002. – 992 с.

3. Н.І.Швець, А.В.Підаєв, Т.М.Бенца та ін. Еталони практичних навиків з терапії. Київ, Главмеддрук, 2005, 540 с.

4. Н.И.Швец, А.В.Пидаев, Т.М.Бенца и др. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Киев, 2006. – 752 стр.

5. Остапенко В.Г., Жмудиков Ф.М. Острые заболевания живота. – М: Беларусь, 1993. – 432 с.

6. Конден Р., Найхус Р. Клиническая хирургия, пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 c.

7. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия: Рук-во для студентов и врачей-интернов.- Х.: Факт, 2001.- 1032 с.

8. Хворостінка В.М., Моїсеєнко Т.А., Журавльова Л.В. Факультетська терапія: Підручник-Х.:Факт, 2000,-888 с.

9. Захворювання органів травлення : Навчальний посібник у схемах і таблицях /За ред. В.М. Хворостінки.- Х.: Факт, 2001.-239 с.

10. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. – 2-е изд. , испр. и доп. –Харьков: Фолио, 2005.-879 с.

 

Вернуться к содержанию





Вверх