Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
ГлавнаяЗдоровье от А до ЯЗаболеванияОрганы пищеварения → Острое желудочно-кишечное кровотечение (ОЖКК)
30.01.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Острое желудочно-кишечное кровотечение (ОЖКК)

54Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

ОЖКК – истечение крови из желудочно-кишечного тракта.

 

 

Причины заболевания

Массивные кровотечения чаще всего наблюдаются при острых эрозиях желудка, язвах желудка и кишечника, портальной гипертензии, опухолях желудочно-кишечного тракта и геморрое. Другие причины в практике терапевта встречаются редко.

I. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
  • гастрит и дуоденит
  • опухоли: злокачественная, доброкачественная

II. Болезни пищевода:

  • пептический эзофагит
  • язва пищевода
  • опухоль пищевода
  • разрыв слизистой пищевода (синдром Меллори-Вейсса).
  • разрыв расширенных вен пищевода.

III. Болезни кишечника

  • дивертикулит
  • тромбоз брыжеечной артерии
  • множественный полипоз (синдром Пейтца-Егерса)
  • болезнь Крона
  • Неспецифический язвенный колит
  • опухоли (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз)
  • туберкулез кишки
  • полипы
  • рак
  • геморрой

IV. Лекарственное поражение слизистой оболочки

V. Травма

VI. Паразитарные и глистные инвазии:

  • дизентерия
  • амебиаз
  • балантидиаз

IV. Другие болезни:

  • геморрагический васкулит
  • тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
  • гемофилия
  • прорыв аневризмы аорты
  • опухоль средостения
  • гемофилия (рак, травма, абсцесс печени)
  • лейкоз
  • цинга

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения:

  • нарушение сосудистого компонента гемостаза (эрозия сосуда извне, разрыв стенки склеротически измененного сосуда, аневризмы или варикозно расширенные вены, тромбоз и эмболия сосудов, повышенная хрупкость и проницаемость капилляров – диапедезные кровотечения)
  • изменения в системе тромбоцитарного компонента гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), нарушения системы свертывания крови
  • в ряде случаев в механизме кровотечения задействованы все компоненты, но в разной степени – в зависимости от характера заболевания.

Кровотечения могут возникать на любом участке пищеварительного тракта, поэтому их принято делить в зависимости от источника на:

  • пищеводное
  • желудочное
  • дуоденальное
  • тонкокишечное
  • толстокишечное
  • геморроидальное

либо на:

  • кровотечения из верхних (из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки)
  • кровотечения из нижних (кишечные кровотечения) отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта встречаются значительно реже, чем из верхних его отделов (10-20 и 80-90% случаев соответственно).

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Длительные небольшие по объему кровотечения из желудочно-кишечного тракта обращают на себя внимание только после того, как приводят к развитию анемии. Острые массивные кровотечения часто осложняются клинической картиной геморрагического шока.

Нередко среди полного благополучия у больного появляется слабость, головокружение, звон в ушах, кожные покровы бледнеют, покрываются холодным липким потом. Пульс становится частым и нитевидным, дыхание поверхностным. Систолическое артериальное давление падает на некоторый срок ниже 80 мм рт. ст. Общая слабость бывает выражена настолько резко, что больной с трудом отвечает на вопросы. В более легких случаях больной пытается встать, что нередко оканчивается потерей сознания от диффузной ишемии мозга. Причина необычайной слабости и обморока становится очевидной только после появления кровавой рвоты и дегтеобразного стула.

Кровавая рвота в большинстве случаев возникает вскоре после начала профузного кровотечения. Цвет рвотных масс зависит от скорости кровотечения. При умеренных кровотечениях гемоглобин из распавшихся эритроцитов успевает прореагировать с соляной кислотой. Образующийся при этом солянокислый гематин придает рвотным массам типичный вид кофейной гущиТемно-вишневый цвет рвотных масс указывает на более быстрое кровотечение. Рвотные массы алого цвета наблюдаются либо при кровотечении из пищевода, либо при очень обильном и быстром кровотечении из желудка, когда кровь выбрасывается, не успев прореагировать с соляной кислотой. Кровавая рвота может наблюдаться также при кровотечении из двенадцатиперстной кишки при условии, что оно происходит при незакрытом пилорическом канале.

Моторная функция кишечника возбуждается тем резче, чем массивнее кровотечение. Дегтеобразный стул не всегда свидетельствует о массивном кровотечении, что многодневная мелена может наблюдаться и при однократном массивном кровотечении и что положительная реакция кала на скрытую кровь не всегда указывает на продолжающееся кровотечение.

Мелена без предшествовавшей кровавой рвоты встречается в большинстве случаев при локализации источника кровотечения дистальнее пилорического отдела желудка, хотя изредка ее наблюдают также при кровотечениях из расширенных вен пищевода и из язвы желудка. Цвет испражнений, по мнению большинства авторов, определяется локализацией кровотечения и длительностью пребывания крови в кишке.

Дегтеобразный стул, как правило, наблюдается при локализации источника кровотечения проксимальнее баугиниевой заслонки, но Schiff (1970) сообщает, что встречал дегтеобразный стул также и при кровотечении из слепой кишки. Выделение неизмененной крови чаще всего наблюдается при геморроидальных кровотечениях.

Тяжесть общего состояния больного определяется не столько объемом, сколько скоростью кровопотери. Темп сердечных сокращений сразу же после кровопотери замедляется, позднее развивается тахикардия. После возникновения анемии развивается гиперкинетический синдром, выраженность которого во многом определяет успех предпринимаемых в этом периоде лечебных мероприятий.

При легком ОЖКК частота пульса до 80 ударов в минуту, систолическое АД выше 110 мм рт. ст., количество эритроцитов выше 3,5 х 1012/л, уровень гемоглобина больше 100 г/л, гематокритное число выше 30%, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%.

При ОЖКК средней тяжести частота пульса 80-100 ударов в минуту, систолическое АД 100-110 мм рт. ст., количество эритроцитов 2,5-3,5 х 1012/л, уровень гемоглобина 80-100 г/л, гематокритное число 25-30%. дефицит ОЦК от 20 до 30%.

При тяжелом ОЖКК частота пульса выше 100 ударов в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., количество эритроцитов меньше 2,5 х 1012/л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%, дефицит ОЦК 30% и более.

Для скрытого ОЖКК характерна постепенно прогрессирующая анемия. Обычно оно не сопровождается кровавой рвотой, меленой или нарушениями гемодинамики. Диагноз скрытого ОЖКК ставят на основании лабораторного исследования кала на скрытую кровь. При подготовке к этому исследованию больной в течение трех дней не должен употреблять мясо, рыбу, яйца, а также чистить зубы. Присутствие крови в кале определяют с помощью специальных лабораторных проб, среди которых наиболее распространенной и информативной является бензидиновая проба (проба Грегерсена). При положительной пробе на скрытую кровь больного необходимо обследовать и обнаружить источник кровотечения.

После геморрагии у больного появляются лихорадка и азотемия. Температура тела повышается иногда до 40°С и остается повышенной в течение нескольких дней, а в отдельных случаях даже свыше недели. Азотемия развивается только при кровотечениях, из отделов желудочно-кишечного тракта, расположенных выше баугиниевой заслонки. При кровотечениях из толстой кишки содержание остаточного азота в крови остается нормальным. Schiff (1970) предлагает даже использовать этот тест для выявления локализации источника кровотечения. Азотемия и лихорадка зависят, вероятно, от всасывания продуктов переваривания крови. После геморрагии постоянно развивается лейкоцитоз, величина которого иногда превышает 15 000. Таким образом, анемия, лейкоцитоз, повышение остаточного азота, лихорадка позволяют диагностировать кровотечение и определить приблизительно его величину. Терапия кровотечения не может рассчитывать на успех, если: не будет выяснена его причина.

Кровавая рвота и дегтеобразный стул чаще наблюдаются при болезнях желудочно-кишечного тракта. Они нередко встречаются при болезнях, протекающих с синдромами портальной гипертонии и шока. Эти желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от кровотечений из верхних дыхательных путей. Кровавая рвота наблюдается и при носовых кровотечениях. Возникает она вследствие заглатывания крови, поступающей в пищевод по задней стенке носоглотки. Эту возможность надо иметь в виду во всех случаях, когда кровавая рвота развивается после носового кровотечения или после операций в носоглотке. То же самое наблюдается и при кровотечениях из десен, которые развиваются при тяжелой цинге.

По сводным статистикам различных авторов, причиной массивного желудочно-кишечного кровотечения в 40-65% случаев оказываются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Примерно одинаково часто в основе массивных кровотечений лежат гастриты и варикозное расширение вен пищевода и желудка. В последнее десятилетие заметно участились кровотечения, обусловленные эзофагитами и разрывами пищевода. В прошлые времена одной из частых причин кровотечения был рак желудка. В настоящее время это страдание диагностируется обычно задолго до того, как оно может привести к массивному кровотечению. Желудочные кровотечения иной этиологии встречаются редко и должны быть отнесены к категории клинической казуистики.

Систематический прием некоторых лекарств нередко сопровождается образованием острых эрозий и язв желудка. Острое желудочно-кишечное кровотечение может оказаться их первым клиническим проявлением. Особенно часто это наблюдается при приеме кортикостероидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индоцида, раувольфии.

Желудочно-кишечные кровотечения при гастритах, а иногда и при неизмененной слизистой желудка в одних случаях оказываются осложнением острых эрозий, разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Меллори-Вейсса).

Анатомической основой синдрома Меллори-Вейсса является обычно линейный разрыв слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиальной части желудка или одновременный разрыв слизистой оболочки обоих органов. В последнем случае линия разрыва начинается в нижней части пищевода, пересекает пищеводно-желудочное соединение и оканчивается в желудке. В редких случаях разрыв распространяется в подслизистую. Другие оболочки остаются неповрежденными. На долю синдрома Маллори-Вейсса приходится около 4,5% всех случаев гастродуоденальных кровотечений (Watts, Admirand, 1974). Особенно часто они наблюдаются при алкоголизме, у больных, страдающих от приступа морской болезни или от повторных приступов тяжелой рвоты, появляющихся во время полета на самолете, при беременности. Кровотечение, как правило, оказывается незначительным и обычно не требует экстренного хирургического вмешательства. Болезнь начинается с приступа тяжелого кашля или рвоты, которая вскоре становится кровавой. В некоторых случаях незадолго до кровавой рвоты у больных наблюдается мелена. Примерно у половины больных с синдромом Маллори-Вейсса отмечается гастрит и у половины — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Предположительный диагноз синдрома Маллори-Вейсса может быть поставлен в каждом случае безболевого желудочно-кишечного кровотечения, начавшегося вслед за тяжелым кашлем или повторной рвотой (например, при токсикозе беременности). Окончательный диагноз разрыва слизистой оболочки может быть поставлен только по данным эндоскопического исследования или на операционном столе.

Массивное гастродуоденальное кровотечение обусловлено эрозией артериальной стенки. Это осложнение, безусловно, не относится к числу ранних признаков рака желудка, но иногда оно оказывается его первым клиническим проявлением. Это утверждение справедливо и для более редких заболеваний: рака двенадцатиперстной кишки и рака фатерова сосочка.

Массивное кровотечение наблюдается иногда при тяжелой правожелудочковой недостаточности. Возникает оно вследствие длительной ишемии желудочно-кишечного тракта, развивающейся в связи с централизацией кровообращения.

Острые эрозии, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются также при травматическом шоке, при ожоговом шоке, после тяжелых и длительных операций на органах брюшной полости. В последних случаях иногда развиваются диапедезные кровотечения.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение оказывается иногда осложнением дивертикулов желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей или ободочной кишки.

Меккелев дивертикул является частой аномалией развития желудочно-кишечного тракта. Язва меккелева дивертикула развивается в тех случаях, когда в его слизистой оболочке содержатся участки, продуцирующие пепсин и соляную кислоту. Массивное кровотечение может быть одним из осложнений этой язвы. Кровотечение из меккелева дивертикула возникает обычно в детском или юношеском возрасте. Оно может быть незначительным или массивным. При умеренной скорости кровотечения кровь успевает разложиться в восходящей части ободочной кишки, приобретая черный цвет. Вслед за меленой начинает выделяться жидкая кровь со сгустками темно-вишневого цвета. При значительной скорости кровотечения выделяется алая кровь. Повторность является характерной чертой кровотечения из меккелева дивертикула.

Кровавая рвота и дегтеобразный стул наблюдаются периодически при врожденных телеангиоэктазиях желудка и кишечника. Болезнь встречается в одних и тех же семьях. Она передается по наследству как доминантный признак. Для диагноза большое значение имеют данные анамнеза. Повторные кровотечения наблюдаются также у родителей или близких родственников больного. При осмотре необходимо обратить внимание на состояние слизистых оболочек рта, губ, носа. Нередко удается обнаружить здесь большое количество телеангиоэктазий. На коже они обнаруживаются значительно реже, чем на слизистых, возможно, вследствие того, что кожа редко осматривается с такой же тщательностью, как слизистые

Желудочно-кишечное кровотечение может быть одним из осложнений наследственной атрофии эластической ткани в организме. Болезнь проявляется чаще всего поражением кожи и глаз. Атрофия эластической ткани в стенке артерий, расположенных в подслизистом слое желудка, может привести к массивному кровотечению. Предположительный диагноз ставят на основании физического исследования больного. Атрофия эластической ткани раньше всего развивается на шее, в локтевых и подмышечных складках, на лице и в паховых складках. Одновременно с этим у больного обнаруживаются сосудистые поражения в сетчатке, синдромы митрального стеноза или митральной недостаточности нередко в сочетании с признаками аортальной недостаточности.

Кровоизлияния в просвет желчных путей возникают при травмах печени, после биопсии печени, при прорыве аневризмы печеночной артерии или ее ветвей и в редких случаях при травмах, развивающихся под влиянием прохождения желчными путями камня. Кровь из желчных путей поступает в просвет двенадцатиперстной кишки. Сначала появляется боль в области правого подреберья, к которой присоединяется желтуха, кровавая рвота или дегтеобразный стул. В более легких случаях обнаруживается только скрытая кровь в кале. Диагноз гемобилии весьма труден. Аневризму печеночных артерий или ее ветвей лучше всего можно выявить методом контрастной артериографии.

Желудочно-кишечные кровотечения при грыжах диафрагмы возникают вскоре после ущемления части желудка в грыжевом отверстии. Боли и желудочное кровотечение возникают после поднятия тяжести, натуживания и других физических напряжений, сопровождающихся повышением выутрибрюшного давления. Рентгенологический метод исследования позволяет надежно диагностировать эту причину желудочно-кишечного кровотечения. После вправления диафрагмальной грыжи желудочное кровотечение прекращается, при повторном ее ущемлении появляется вновь.

Повторное поступление в пищевод активного желудочного сока и других пищеварительных ферментов может привести к развитию пептического эзофагита (рефлюкс-эзофагита). Он встречается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, стенозе привратника, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститах, ахилиях и других болезнях и синдромах. На отечной и гиперемпрованной слизистой оболочке пищевода образуются эрозии, а иногда и язвы. Скрытое кровотечение наблюдается в каждом случае пептического эзофагита. Массивное кровотечение встречается редко, обычно у больных, страдающих, кроме того, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Диагноз рефлюкс-эзофагита можно предполагать на основании характерных жалоб на усиленное слюнотечение, на постоянные срыгивания пищей, кислой или горькой слизью, на болезненное глотание. Окончательный диагноз устанавливают по данным рентгенологических или эндоскопических исследований.

Рак пищевода почти всегда начинается с дисфагии. Изъязвление опухоли приводит обычно к незначительным кровотечениям. В процессе распада раковой опухоли иногда возникают глубокие язвы пищевода, иногда пенетрирующие крупные кровеносные сосуды и даже аорту. В случае прорыва крупного сосуда в просвет пищевода наступает профузное и обычно смертельное кровотечение. Диагноз причины этого кровотечения обычно не представляет трудностей из-за ясно выраженных к этому времени признаков основной болезни — опухоли пищевода.

Кровавая рвота возникает при прорыве в пищевод аневризмы грудной аорты и при прорастании стенки пищевода опухолью, исходящей из структур средостения. Рост такой опухоли сопровождается вначале сдавлением органов средостения: бронхов, пищевода. Позднее к этому присоединяется сдавление больших вен или прорастание их опухолью, что приводит к расширению подкожных вен верхней половины туловища, к отеку шеи и верхних конечностей, к их цианозу. Обычно эти изменения резче выражены с одной стороны, чем с другой. Наличие указанных признаков позволяет отличить опухоль средостения от рака пищевода и аневризмы грудной аорты.

Расширенные вены пищевода по частоте являются второй после желудочно-кишечных язв причиной профузных желудочно-кишечных кровотечений. Поражаются главным образом вены нижней трети пищевода. Нередко отмечается одновременное расширение вен кардиального отдела желудка. Кровотечения начинаются внезапно, протекают чрезвычайно бурно и отличаются склонностью к рецидивам. Кровотечение из расширенных вен желудка встречается крайне редко и бывает обычно менее массивным. Кровотечение из вен пищевода возникает, как правило, при портальной гипертензии и относится к числу ее поздних осложнений. Другие признаки портальной гипертензии к этому времени в большинстве случаев оказываются выраженными вполне отчетливо и могут быть обнаружены при обследовании больного. Кровотечение из вен пищевода наблюдается только в поздних стадиях цирроза печени, поэтому при осмотре больного важно определить размеры печени, селезенки, признаки усиленного коллатерального кровообращения. Расширенные подкожные вены во время кровотечения спадают и поэтому редко могут быть полезными для дифференциального диагноза. Это же можно сказать и о сосудистых звездочках. Признаки печеночной недостаточности под влиянием кровотечения становятся более выраженными. Иногда кровотечение приводит к развитию асцита и даже комы.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение нередко оказывается первым клиническим проявлением группы болезней, протекающих с синдромом внепеченочной портальной гипертензии. К ним относятся тромбоз воротной вены и ее ветвей, их воспаление, врожденные пли приобретенные стенозы. Воспаление воротной вены начинается обычно после аппендицита, дизентерии, холецистита или операций на органах брюшной полости и таза. Некоторые из этих больных в детстве перенесли пупочный сепсис или у них была травма живота. В течение многих лет болезнь может протекать субклинически и проявиться через много лет кровавой рвотой из расширенных вен пищевода. Нередко к этому времени больной уже забывает о перенесенной травме живота или об осложненном аппендиците и склонен считать, что кровавая рвота возникла у него среди полного здоровья. Массивные кровотечения, осложняющие тромбоз воротной вены, иногда сопровождаются развитием асцита, который исчезает одновременно с ликвидацией анемии.

Желудочно-кишечное кровотечение с выделением из прямой кишки алой крови желеобразной консистенции или в сгустках указывает, что кровь не успела подвергнуться действию пищеварительных соков. Наблюдается это либо при значительно повышенной моторной функции кишечника, либо при кровотечении изободочной кишки. Первое наблюдается только при больших кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые обычно приводят к острой анемии, часто сопровождаются кровавой рвотой и осложняются иногда шоком. Кровотечения из ободочной кишки редко бывают массивными. Кроме того, они протекают без кровавой рвоты.

Геморроидальные узлы являются самой частой причиной кровотечения из заднепроходного отверстия, но для того, чтобы убедиться в этом и исключить другие причины, необходимо провести систематическое исследование всей ободочной кишки. Если кровь истекает из геморроидальных узлов, трещины заднего прохода, она не смешивается с каловыми массами. Слизь в кале либо не обнаруживается, либо содержится в ничтожном количестве. Если кровь смешана со слизью или с каловыми массами, надо думать скорее о раке или полипе толстой кишки, а не о геморрое. Выделение крови из заднепроходного отверстия наблюдается при полипах и злокачественных опухолях прямой и ободочной кишок и при болезнях, протекающих с образованием язв на их слизистой оболочке.

Злокачественные опухоли ободочной кишки встречаются обычно у лиц среднего и пожилого возраста. Раньше всего у больного нарушается привычная для него деятельность кишечника с развитием диареи или запоров. Иногда отмечается их чередование. Несколько позднее появляется анемия, обусловленная кровопотерями с поверхности растущей опухоли. В большинстве случаев эти кровопотери незначительны и, примешиваясь к калу, только изменяют его обычный цвет. Если опухоль располагается в правой половине ободочной кишки, кал становится темным. Раковая опухоль в левой половине ободочной кишки обычно распространяется циркулярно, рано вызывая сужение ее просвета. Кровопотери с поверхности опухоли, расположенной в левой половине ободочной кишки, проявляются в виде примеси красной крови, которая располагается на поверхности кала.

Повторяющееся кишечное кровотечение может быть единственным клиническим проявлением язвенного колита. Если эти кровотечения сочетаются с более или менее выраженными запорами, их первое время нередко принимают за геморроидальные. Общее состояние больного иногда остается вполне удовлетворительным. Истинная причина кровотечений выясняется только после того, как, не найдя при пальцевом исследовании геморроидальных узлов, врач производит ректороманоскопию, во время которой обнаруживаются изменения слизистой, характерные для язвенного колита.

Кишечные кровотечения при болезни Крона, протекающей с поражением тонкой кишки, встречаются примерно в 13% случаев, но только в 2,3-4,8% случаев они оказываются массивными. При гранулематозном колите умеренно выраженные кишечные кровотечения встречаются примерно в половине случаев, а профузные — в 4% случаев. Кровотечение из прямой кишки относится к числу поздних осложнений болезни Крона. Оно наблюдается только в случаях с ее отчетливо выраженной основной диагностической триадой: болями в животе, диареей и исхуданием. Красная кровь в кале наблюдается приблизительно у 3% больных, впервые обратившихся за врачебной помощью (Kyle, 1972). Было бы сверхупрощением считать, что всякое кишечное кровотечение у больного язвенным колитом или болезнью Крона есть проявление основной болезни. Эти кровотечения могут быть следствием ее осложнений, например геморроя, рака. Поэтому в каждом случае кишечного кровотечения необходимо произвести полное обследование больного.

Выделение чистой крови из заднепроходного отверстия встречается при амебиазе, бациллярной дизентерии, балантидиазе.

Кишечное кровотечение особенно характерно для амебиаза. В большинстве случаев эта болезнь начинается как легкая диарея, но ее особо тяжелые случаи начинаются внезапно, с резких болей в животе, к которым присоединяется диарея с частым выделением больших количеств смешанной с кровью слизи или чистой крови. Правильный диагноз и адекватное лечение обеспечивают обычно полное выздоровление больного в течение 2-3 нед. Болезнь, не диагностированная своевременно, принимает хроническое течение, анатомической основой которого являются хронические язвы кишечника или амебомы. Клиническая картина болезни ничем не отличается от картины язвенного колита. Частота стула может достигать 6-8 раз в сутки. Чаще отмечается отхождение сравнительно небольших количеств крови и слизи. В особо тяжелых случаях вместо каловых масс отходят кровь и слизь. Как и неспецифический язвенный колит, амебиаз протекает с чередованием периодов обострения и ремиссий.

Балантидиаз протекает с образованием язв на слизистой оболочке толстой кишки. Интенсивность заражения обычно незначительная, поэтому болезнь протекает в форме легкой или умеренно-тяжелой диареи, периоды обострения которой под влиянием диетической терапии сменяются длительными ремиссиями. Стул жидкий, содержит большое количество слизи, изредка с примесью крови. Кишечных кровотечений при балантидиазе обычно не наблюдается. Болеют лица, имеющие контакт со свиньями.

Дизентерия вызывается шигеллами Флекснера и Зонне. Особенно тяжелые формы болезни наблюдаются при заражении шигеллой Шига, экзотоксин которой поражает не только слизистую оболочку кишки, но и ее нервные структуры. Тяжелая диарея протекает с отхождением крови, гноя и слизи. Стул с тенезмами и ложными позывами может быть чаще 10-12 раз в сутки. Болезнь протекает обычно с выраженной интоксикацией.

Туберкулезные энтероколиты и туберкулезные язвы тонкой или толстой кишки в настоящее время встречаются значительно реже, чем в предвоенные годы. Кишечное кровотечение встречается приблизительно в 4% случаев туберкулезного энтерита. Редкость геморрагии объясняется облитерирующим эндартериитом в окружающих язву тканях. Клиническая картина туберкулеза кишечника неспецифична, и диагноз этого страдания на основе клинических признаков может быть поставлен только предположительно.

Кровавая рвота и дегтеобразный стул наблюдаются иногда при геморрагическом васкулите, который чаще всего встречается у лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет. В наиболее часто встречающемся варианте эта болезнь начинается с лихорадки и пурпуры, к которым вскоре присоединяются артралгии или артриты. Температура в начале болезни может достигать 39-40°С. Поражение кожи проявляется в виде пурпуры или эритемы. Петехии, эритемы и экхимозы возникают обычно одновременно. Высыпания могут наблюдаться на любой части тела, но чаще всего они развиваются на нижних конечностях. Умеренные боли в суставах нижних конечностей встречаются почти в каждом случае болезни. Полиартриты с резкими болями развиваются редко. Боли в животе при этой форме геморрагического васкулита выражены обычно умеренно.

Кровавая рвота и мелена изредка наблюдаются при тромбоцитопенической пурпуре, как идиопатической, так и приобретенной (вторичной). Различают две формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры — хроническую и острую. Хроническая форма болезни начинается обычно в детстве или во время полового созревания. Она характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. Длительность этих периодов заметно колеблется от одного случая к другому. Число кровяных пластинок в периоды обострения падает обычно ниже критического числа 60 000 в 1 мкл. Одновременно отмечается качественная наполненность пластинок. Клинически это проявляется пурпурой на коже и слизистых оболочках рта, носа, кишечника и реже мочевых и половых путей, кровотечением из слизистых. Характерными признаками болезни являются тромбоцитопения, пурпура с кровотечением из слизистой оболочки носа, рта, кишечника, матки, влагалища, почечных лоханок, мочеточников. Кровавая рвота развивается либо вследствие заглатывания крови, выделяющейся из верхних дыхательных путей, либо вследствие переполнения желудка кровью из сосудов его слизистой. В случаях кровотечения из сосудов тонкой кишки возникает мелена.

К симптомам узелкового периартериита относятся артрит, полиневрит, перикардит, плеврит, почечная недостаточность, жалобы со стороны органов брюшной полости и желудочно-кишечное кровотечение. Васкулит распространяется на артерии и артериолы мышц (особенно в месте бифуркации) и ведет к образованию многочисленных мелких аневризм в области бифуркации мелких и средних артерий внутренних органов; эта патогномоничная картина обнаруживается при артериографии. Вот почему артериография — самый надежный диагностический метод.

О желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии говорят, когда причину такого кровотечения не удается установить обычными диагностическими методами. Так как нет единого мнения в вопросе о том, какие диагностические методы в этом случае следует считать обычными, определение желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии не является унифицированным. Более того, во многих исследованиях, проведенных на больных с данной патологией, предполагалось использование новейших диагностических методов, таких как артериография, радиоизотопное исследование, а также фиброэндоскопия, которые теперь можно отнести к разряду обычных. Поэтому данные о распространенности желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии весьма неоднородны. По данным разных авторов, частота встречаемости этой патологии составляет от 4 до 43%. Такой разброс данных объясняется, главным образом, отсутствием единых диагностических критериев, что в свою очередь определяется различными диагностическими возможностями конкретных клиник.

Аортокишечный свищ. Аортокишечный свищ соединяет аорту с кишечником. Чаще всего он наблюдается в расположенной непосредственно кпереди от аорты трети двенадцатиперстной кишки. Аортокишечный свищ может образоваться спонтанно или, что случается чаще, как позднее осложнение реконструктивных операций на аорте. От 0,4 до 2,4% таких операций сопровождаются аортокишечными свищами. Для больных с аортокишечными свищами характерно интенсивное кровотечение, которое внезапно прекращается. За таким сигнальным кровотечением через несколько часов, а иногда дней обычно следует повторное массивное кровотечение. Если своевременно не поставить правильный диагноз и не предпринять надлежащее лечение, аортокишечный свищ может стать причиной смерти. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего операцию на аорте, следует заподозрить аортокишечный свищ. Больного с массивным, опасным для жизни кровотечением, ранее перенесшего реконструктивную операцию  на   аорте, следует  немедленно оперировать, не теряя времени на предшествующие диагностические процедуры.

Аневризма. Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии нередко возникает в результате разрыва аневризм желудочных, печеночных, селезеночных, верхней брыжеечной артерий; поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, малой поджелудочной артерии, подвздошных артерий. Эти образования проще всего выявить при помощи артериографии.

Артериовенозные деформации. Артериовенозные деформации (АВД) представляют собой локальные расширения артериальных и венозных стволов неопухолевой природы. Эти деформации могут быть врожденными или приобретенными и являются частой причиной желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии.

Гемангиомы. Гемангиомой называется сосудистое новообразование, которое может встретиться в любом месте желудочно-кишечного тракта. При синдроме «синих бородавок», редко встречающемся заболевании, у больного наблюдаются как кожные гемангиомы, так и гемангиомы внутренних органов; диагноз становится на основании объективного осмотра, при котором на коже обнаруживают многочисленные голубоватые, выпуклые, морщинистые гемангиомы. Гемангиомы внутренних органов выявляются при артериографии.

Почти у 1/3 больных панкреатит осложняется кровотечениями из эрозий слизистой желудка, пептических язв, варикозных вен пищевода и разрывов слизистой по типу болезни Маллори-Вейса. Панкреатит может вызвать желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии за счет ряда механизмов. Во-первых, в полость ложной кисты поджелудочной железы может возникнуть кровотечение из мелких сосудов ее стенки или из эрозии крупного сосуда с образованием ложной аневризмы. Во-вторых, прободение панкреатической ложной кисты в полый орган может сопровождаться кровотечением. И, наконец, панкреатит может привести к образованию истинных аневризм селезеночной артерии и артерии поджелудочной железы с последующим их разрывом. В этих случаях методом выбора является артериография.

Наследственные заболевания соединительной ткани. Эластическая псевдоксантома (синдром Гренблад-Страндберга). Эластическая псевдоксантома относится к редким наследственным заболеваниям. При этом состоянии во всем организме происходит накопление патологической эластической ткани. Если поражены сосуды  внутренних органов,   может   возникнуть спонтанное желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз нередко ставится на основании данных объективного осмотра, при котором выявляются характерные ксантомоподобные папулы на коже и ангиоидные бороздки на глазном дне. Синдром Элерса-Данло. Это — редкое наследственное заболевание соединительной ткани. Причиной желудочно-кишечного кровотечения могут быть дивертикулы толстого кишечника, которые часто наблюдаются у больных с этим синдромом, или разрывы артерий внутренних органов. Характерными проявлениями болезни являются повышенная растяжимость кожи и патологическая подвижность суставов. 

Амилоидоз. Системный амилоидоз часто осложняется желудочно-кишечными кровотечениями. Они могут быть обусловлены ломкостью кровеносных сосудов, пораженных амилоидозом, изъязвлением инфильтрированной амилоидом стенки или опухолевидного поражения кишечника, а также варикозным расширением вен пищевода вследствие амилоидоза печени. Диагноз ставится на основании амилоидных отложений в биопсийных пробах слизистой прямой кишки, десен или тонкого кишечника.

Изъязвление тощей и подвздошной кишки. Язвы тощей и подвздошной кишки могут быть идиопатическими или ассоциироваться с гастриномой, болезнью Крона, сифилисом, туберкулезом, брюшным тифом, гистоплазмозом, присутствием инородных тел, отравлением мышьяком, грыжей Рихтера, васкулитом, эктопическим разрастанием слизистой желудка, облучением, ишемией, нетропической спру, а также с приемом хлорида калия в капсулах или меркаптопурина. Некоторые из этих заболеваний часто являются причиной закупорки тонкого кишечника, но единственным их проявлением может быть кровотечение. При рентгеноскопии тонкого кишечника с барием язвы тонкой кишки часто обнаружить не удается. Эндоскопическое исследование сверхдлинными инструментами дает лучшие результаты.

Повреждения носоглотки и легких. Кровь из повреждений носоглотки или легких легко проглатывается, что приводит к положительной реакции на скрытую кровь в стуле. Такие повреждения выявляются при рентгеноскопии грудной клетки, бронхоскопии и осмотре носоглотки.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника кровотечения в верхних или нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Сведения о кровавой рвоте в анамнезе говорят о том, что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца. Если больной не принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобразный вид стула заставляет заподозрить повреждение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения в правой части толстого кишечника. Выделение ярко-красной крови из прямой кишки указывает на кровотечение из толстого кишечника, однако иногда бывает результатом массивного кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Небольшие количества ярко-красной крови в кале предполагают наличие повреждений в сигмовидной или прямой кишках.

Желудочно-кишечное кровотечение не трудно диагностировать, если у больного наблюдаются кровавая рвота или дегтеобразный стул. К сожалению, эти яркие диагностические признаки появляются иногда только на 2-3-е сутки болезни. Объясняется это задержкой крови в просвете кишок, где она может оставаться вплоть до наступления летального исхода. Отсутствие дегтеобразного стула или кровавой рвоты не исключает желудочно-кишечного кровотечения по меньшей мере в момент исследования больного. Хотя кровавая рвота и дегтеобразный стул могут быть обнаружены самим больным или его родными, все же говорить о желудочно-кишечном кровотечении можно только после личного осмотра испражнений и рвотных масс. Приходится еще раз напомнить, что некоторые лекарства (например, железо, висмут) способны окрашивать кал, тогда как другие (например, лакрица) — его обесцвечивают.

У пациентов с подозрением на ОЖКК, но без явной клиники необходимо  брать пробу на наличие скрытой крови в кале.

Физическое исследование оказывает значительную помощь врачу не столько положительными, сколько отрицательными результатами. Оно позволяет исключить перфорацию язвы и обнаружить признаки, указывающие на возможную связь наблюдающегося желудочно-кишечного кровотечения с другими болезнями организма.

Диагноз язвенного кровотечения может быть доказан методом артериографии. Контрастное вещество, инъецированное в чревную артерию, обнаруживается в желудке в виде остаточного контраста. Таким образом, метод артериографии позволяет обнаружить место кровотечения, что заметно облегчает построение плана лечебных мероприятий.

Рентгенологическое исследование желудка в настоящее время применяется как во время кровотечения, так и вскоре после его остановки. Рентгенологическое исследование рекомендуется производить даже в том случае, если язвенная природа кровотечения не вызывает сомнений, так как оно позволяет поставить топический диагноз язвы и нередко выявить другие заболевания, которые могут иметь большое значение для суждения об источнике кровотечения, например диафрагмальную грыжу, варикозное расширение вен пищевода, дивертикулез двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование кишечника (ирригография) – позволяет выявить патология кишечника: опухоли, полип, дивертикулы.

Применение эндоскопии в первые дни после кровотечения позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть выявлены рентгенологическим методом исследования. Эндоскопический метод оказывается незаменимым также и в тех случаях, когда рентгенологически у больного обнаруживаются множественные поражения, каждый из которых может быть источником кровотечения: например, язва желудка и грыжа диафрагмы, язва двенадцатиперстной кишки и варикозно расширенные вены пищевода. Эндоскопический метод позволяет не только диагностировать эту патологию, но и установить источник кровотечения. Эндоскопическая диагностика по точности значительно превосходит все другие методы исследования источников желудочно-кишечного кровотечения. Для исследования кишечника используют колоноскопию, ректосигмоскопия.

Исследования промежности и прямой кишки позволяют выявить геморроидальные узлы, трещины заднего прохода, параректальные свищи, характерное для болезни Крона перианальное поражение кожи.

Ректальное исследование. Интенсивность кровотечения может отразиться на характере стула. Жидкий, дегтеобразный черный или темно-бордовый стул дает основания заподозрить недавнее активное кровотечение. Оформленный коричневый стул без видимых признаков крови, при положительной пробе на скрытую кровь указывает на незначительное кровотечение. Всегда следует подробно описывать характер стула, не ограничиваясь результатом реакции на скрытую кровь.

Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишок позволяет легко отличить характерное для бациллярной дизентерии дифтеритическое поражение их от поражений, характерных для язвенных колитов. Слизистая оболочка прямой кишки поражена в каждом случае неспецифического язвенного колита, причем значительно резче, чем другие отделы толстой кишки. Чередование воспаленных участков слизистой оболочки с участками нормального вида является патогномоническим признаком болезни Крона.

Тяжелое состояние больного не является абсолютным противопоказанием к проведению рентгенологического или эндоскопического исследования.

УЗИ органов брюшной полости – увеличение печени, селезенки.

Спленопортографию, лапароскопию и сцинтифотографию печени и селезенки производят обычно после окончания массивного кровотечения. Применение этих методов исследования позволяет отличить портальную гипертонию от язвенной болезни. Давление в воротной вене при всех формах портальной гипертонии повышено, тогда как при язвенной болезни оно остается нормальным. Размеры печени и селезенки, вид поверхности печени и ее цвет дают возможность при лапароскопии надежно поставить диагноз портальной гипертонии и уяснить ее роль в генезе массивного кровотечения.

Случается, что даже самые новейшие диагностические методы типа фиброэндоскопии, артериографии и радиоизотопного сканирования не обнаруживают патологии. Особенно трудно заметить мелкие повреждения, расположенные вне пределов досягаемости эндоскопа, не имеющие первично сосудистой природы и кровоточащие неактивно. В таких случаях целесообразно применение диагностических методов, с помощью которых можно выявить область кровотечения, какие неспецифические методы перечислены ниже.

Проба с окрашиванием тесьмы флюоресцеином. Больной заглатывает градуированную тесьму, которая проходит через определенный участок желудочно-кишечного тракта, после чего внутривенно вводят 10-20 мл флюоресцеина. Через несколько минут тесьму извлекают и исследуют под ультрафиолетовым светом на предмет флюоресцирующих участков, по которым можно сделать вывод о местах, в которых произошло кровотечение во время введения флюоресцеина. Этот тест не получил широкого распространения из-за низкой чувствительности, неспецифичности, а также из-за технической сложности.

Поэтапный анализа кишечного содержимого. Больной заглатывает длинный зонд, и содержимое кишечника аспирируется по мере прохождения зонда через тонкий кишечник. Уровень, на котором аспирируемое содержимое становится кровянистым  или проба на наличие скрытой крови из отрицательной становится положительной, может соответствовать месту повреждения. Модификацией того же анализа является внутривенная инъекция эритроцитов, меченных 51 [Сг], с забором кишечного содержимого через зонд. Появление радиоактивной метки в анализируемом содержимом подтверждает диагноз активного кровотечения и помогает установить его локализацию. Это довольно длительная й малоэффективная процедура, и поэтому она редко используется.

Методы радиоизотопной визуализации. Существует два подхода к обнаружению желудочно-кишечного кровотечения с помощью методов радиоизотопной диагностики. При первом из них радиоактивная метка, быстро поглощаемая тканями (например, коллоидная сера, меченная 99m[Тс]), вводится внутривенно. Истечение крови в просвет кишечника просматривается на сцинтиграмме в виде зоны активности, которая сохраняется после того, как радиоактивная метка исчезла из крови. Несмотря на то, что с помощью этого метода у животных удавалось обнаружить незначительные (0,05 мл/мин) кровотечения, к недостаткам метода следует отнести то, что во время инъекции кровотечение должно бить активным и что поглощение метки печенью и селезенкой может маскировать экстравазаты, находящиеся в этой зоне. При втором подходе недиффундирующий индикатор (например, эритроциты, меченные 99m[Тс]) вводится внутривенно; за определенный период времени этот индикатор скапливается в месте кровотечения. Индикатор очень медленно выводится из циркулирующей крови, и, следовательно, определение можно проводить в течение определенного времени (например, после введения эритроцитов, меченных 99m[Тс], период наблюдения составляет целые сутки). Таким образом, с помощью этого метода можно обнаружить источники периодических кровотечений.

Описанные радиоизотопные методы являются ценными диагностическими приемами. Имеющийся ограниченный опыт использования сканирования с помощью эритроцитов, меченных 99m[Тс], свидетельствует о его большей чувствительности по сравнению с артериографией при определении источника желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии.

Диагностическая лапаротомия.

До настоящего времени неясно, стоит ли проводить диагностическую лапаротомию в случаях активного желудочно-кишечного кровотечения, когда источник его остается неизвестным. У больных, источник кровотечения у которых не удается установить обычными диагностическими методами или современными приемами типа фиброэндоскопии, артериографии и радиоизотопного исследования, диагностическая лапаротомия оказывается эффективной меньше, чем в 10% случаев. Некоторые авторы считают, что эффективность ее можно повысить, если во время лапаротомии проводить одновременное эндоскопическое исследование кишечника. В случае, если даже при диагностической лапаротомии источник кровотечения установить не удается, некоторые авторы рекомендуют: 1) резекцию правой половины толстой кишки «вслепую»; 2) наложение илеостомы для дифференцирования толстокишечного кровотечения от тонкокишечного; 3) наложение трансверзостомы для дифференцирования кровотечений из правой и левой половины толстой кишки. Данных, подтверждающих целесообразность этих методов, пока недостаточно. Однако можно смело утверждать, что резекция желудка «вслепую», рекомендованная ранее при желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии, неэффективна и нежелательна.

Некоторые из описанных выше заболеваний настолько редко встречаются, что вероятность обнаружения их у больного меньше, чем вероятность пропуска более прозаического повреждения. Поэтому, если анамнез больного с желудочно-кишечным кровотечением указывает на одно из распространенных заболеваний, разумно повторно провести соответствующие диагностические исследования.

Если на основании данных анамнеза и физикального исследования не удается поставить диагноз, тактика исследования определяется скоростью кровопотери.  

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Для выбора тактики лечения следует сразу определить, является ли желудочно-кишечное кровотечение массивным, активным или неактивным.

Если кровотечение массивное и представляет угрозу для жизни, нецелесообразно искать причину кровотечения, следует прежде всего оказать первую помощь больному. В первую очередь необходимо восстановить гемодинамику переливанием крови или кровезаменителя и провести ряд других реанимационных мероприятий. Невелика ценность точного диагноза, поставленного у обескровленного больного. Случается, что кровотечение настолько сильное, что необходимо немедленное хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и диагностики (особенно если есть вероятность аортокишечного свища). Если позволяет время, целесообразно провести артериографию, которая не только поможет установить место кровотечения, но и может быть использована для остановки кровотечения.

Если кровотечение активное, но не представляет прямой угрозы для жизни, сцинтиграмма с использованием эритроцитов, меченных 99m[Тс], может выявить источник кровотечения и, таким образом, определить необходимость артериографии или прободной лапаротомии. В случаях, когда радиоизотопное исследование оказывается безрезультатным и активное кровотечение не прекращается, следует проводить артериографию. Артериография обнаруживает источник кровотечения у больных с активным желудочно-кишечным кровотечением в 50% случаев. Если и с помощью артериографии не удается выявить причину продолжающегося активного кровотечения, встает вопрос о пробной лапаротомии.

Сцинтиграфию с использованием эритроцитов, меченных 99m[Тс], следует проводить на начальном этапе обследования больного с неактивным или хроническим кровотечением; положительный результат может указать тактику дальнейшего исследования. Если сканирование неинформативно, можно попробовать провести колоноскопию, которая иногда в таких ситуациях дает хорошие результаты. В случае, если колоноскопия не обнаруживает повреждений, берут биопсийную пробу слизистой прямой кишки с целью выявления амилоидоза или делают сцинтиграфию с использованием 99m[Тс] для обнаружения дивертикула Меккеля. Если и это безрезультатно, с помощью артериографии ищут артериовенозные деформации, аневризму или новообразования. Когда, несмотря на все предпринятые исследования, источник кровотечения остается невыявленным, вероятность того, что пробная лапаротомия поможет уточнить диагноз, очень невелика. В таких случаях шансы на постановку диагноза не больше, чем возможность повреждения или летального исхода в результате операции. Разумнее назначить больному препараты железа перорально или даже осуществить несколько переливаний крови, а затем, по прошествии времени, повторить некоторые диагностические процедуры. Пробная лапаротомия показана лишь в тех случаях, когда повторное применение менее инвазивных диагностических методов не выявило причин кровотечения у больных с продолжающимся неактивным кровотечением.

Неотложная помощь

Первая помощь направлена на создание условий, способствующих снижению интенсивности кровотечения вплоть до его остановки. Показаны строгий постельный режим, максимальный физический и психический покой. Местно применяют холод (пузырь со льдом, с холодной водой) на область предполагаемого кровотечения, можно давать проглатывать мелкие кусочки льда. Больного необходимо быстро доставить в лечебное учреждение (транспортировка на носилках).

Консервативное лечение

Лечение больного с ОЖКК должно включать мероприятия, направленные на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. При легком ОЖКК назначают холод на живот, механически и химически щадящую пищу (стол и хирургический), проводят коррекцию водно-электролитного баланса, вводят викасол внутримышечно), хлорид или глюконат кальция, витамины, сердечно-сосудистые аналептики.

При желудочно-кишечных кровотечениях средней тяжести, кроме того, переливают препараты крови и кровезаменители. Количество и качественный состав вводимых жидкостей зависят от показателей гемодинамики (частоты пульса, артериального и венозного давления), числа эритроцитов в крови, уровня гемоглобина и гематокритного числа, показателей кислотно-щелочного равновесия и др.

С целью остановки ОЖКК при эндоскопическом исследовании проводят прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими средствами, аппликацию на него аэрозольных пленкообразующих препаратов, диатермо- или лазерную коагуляцию источника кровотечения, электроэксцизию полипов, введение склерозирующих средств в расширенные вены пищевода и желудка и др. Методы лечебной эндоскопии более эффективны при кровотечениях, обусловленных поверхностными поражениями слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта.

Если тяжелое кровотечение не удается остановить консервативными (в т.ч. эндоскопическими) методами и прогрессируют явления геморрагического шока, показано проведение реанимационных мероприятий и массивной инфузионной терапии.

Хирургическое лечение

В ряде случаев остановку ОЖКК осуществляют хирургическим путем, не дожидаясь стабилизации показателей гемодинамики. например, при кровоточащей язве желудка применяют его экономную резекцию или (при тяжелом состоянии больного) прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы. При кровотечении из дуоденальной язвы и удовлетворительных показателях гемодинамики помимо прошивания язвы производят стволовую ваготомию и пилоропластику. При кровотечении из толстой кишки, причиной которого является неспецифический язвенный колит, показана субтотальная резекция толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы. При упорных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка производят перевязку вен пищевода и кардиального отдела желудка. Оперативные вмешательства при ОЖКК должны проводиться на фоне интенсивной инфузионной терапии.

Вернуться к содержанию

 

К каким докторам обращаться 

Немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение.

Врач скорой помощи

 

Использованная литература

 1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг.

 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.

 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

 4. Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 365, М., 1988.

 5. Виноградова А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Москва: Медицина, 1980 г.

 6. http://dic.academic.ru

 7. http://mediksister.narod2.ru

 8. http://lekmed.ru

 9. http://lekmed.ru

 10. http://doctorspb.ru

Вернуться к содержанию

 





Вверх