Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
05.03.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Бессонница

бессонница

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

В четвертой редакции классификатора психических расстройств инсомния (бессоница) определена как совокупность жалоб пациентов на неудовлетворительные количественные и качественные характеристики сна, беспокоящие минимум 3 раза в неделю на протяжении одного месяца.

В научных исследованиях инсомния определяется как длительность периода засыпания более 30 минут, дефицит сна (соотношение время сна/время в постели менее 85%) или как другие повторяющиеся расстройства сна, которые возникают чаще трех раз в неделю.

В Международной классификации расстройств сна инсомния обозначается термином «диссомния», смысл которого несколько шире: он включает трудности начала и поддержания сна (собственно инсомнию) и повышенную сонливость (гиперсомнию). Недостаточное время сна не является четким диагностическим критерием инсомнии, в любом случае необходимо тщательно собрать анамнез. Некоторые пациенты недосыпают по социальным причинам (работа) или потому, что их потребность во сне меньше, чем у других.

В пожилом и старческом возрасте нарушения сна (инсомния) отмечают около 70% пациентов. Инсомния может быть связана с (1) нарушением засыпания, (2) частыми ночными пробуждениями, (3) ранним утренним пробуждением или (4) ощущением неудовлетворенности сном. Все это неблагоприятно сказывается на состоянии и самочувствии людей пожилого и старческого возраста.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Нарушения сна наблюдаются при многих патологических состояниях: артритах, аллергии, ишемической болезни сердца, гипертрофии простаты и др.

Физиологическими причинами проблем со сном могут становиться гормональные сдвиги, которые чаще всего наблюдаются у женщин в послеродовом и перименопаузальном периодах.

К нарушениям сна, возникающим по прямому фармакологическому механизму, относятся расстройства сна, вызванные психотропными средствами (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы), гипотензивными препаратами, антиаритмическими средствами, гормональными препаратами (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон), некоторыми антибиотиками (хинолоны), гиполипидемическими средствами (статины, фибраты, холестирамин), антипаркинсоническими препаратами, сердечными гликозидами при их передозировке. Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b–блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механихзма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).Достаточно затруднительной является дифференциация первичных расстройств сна от нарушений сна, связанных с психопатологией. Инсомния может быть симптомом тревоги, депрессии или панического расстройства.

У пациентов пожилого и старческого возраста инсомния может быть связана:

(1) с нарушением засыпания (пресомнические нарушения); основных причины: навязчивые неприятные мысли, иногда связанные конфликтными ситуациями, решением актуальных проблем и т.п.;

(2) с частыми ночными пробуждениями, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущением «поверхностного», «неглубокого» сна (интрасомнические нарушения);

(3) с ранним утренним пробуждением, ощущением неудовлетворенности сном, «разбитостью», снижением работоспособности в ближайший период после пробуждения (постсомнические нарушения).

Причиной инсомнии в пожилом и старческом возрасте может стать:

(1) эмоциональный и физический стресс,

(2) невроз;

(3) психические заболевания; 

(4) прием психотропных препаратов, алкоголя;

(5) интоксикация,

(6) соматические, неврологическими, эндокринно-обменные заболевания;

(7) синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне», двигательные нарушения во сне);

(8) болевой синдром;

(9) внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.д.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушения гигиены сна;

(10) комбинированные причины.

Очень часто расстройства сна в пожилом и старческом возрасте являются симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и невротических, сосудистых. При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило, сопровождаются диссомнией. Депрессивные больные с нарушением сна жалуются, как правило, на бессонницу, при расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.

Несмотря на значимость эмоциональных изменений у лиц пожилого и старческого возраста, а также влияние ятрогенных факторов, в позднем возрасте чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна, то есть взаимодействие психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Однако современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные: (1) к первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением); (2) вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, когда диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Ночной сон делится на две основные фазы: быстрых движений глаз (rapid eye movement, REM-фаза) и не-REM-фазу, которая, в свою очередь, делится еще на четыре периода, причем каждый последующий характеризуется более глубоким сном. Третий и четвертый периоды не-REM-фазы ассоциируются с глубоким восстановительным сном, их объединяют под названием «медленноволновой», или d-сон. 

Следует различать:

•инсомнию, обусловленную внешними факторами

•эндогенную инсомнию

К первой группе причин можно отнести несоблюдение гигиены сна, злоупотребление психоактивными веществами, стресс.

Расстройства сна эндогенной природы включают 

•психофизиологическую

•идиопатическую, или первичную инсомнию

•обструктивное апноэ во время сна

•синдром беспокойных ног

•расстройство сна, связанное со скользящим графиком работы

•расстройства циркадных ритмов

Психофизиологическая инсомния развивается после кратковременного воздействия стрессорного фактора. После нескольких ночей недосыпания происходит акцентуация пациента на невозможности нормально спать, что дополнительно усугубляет проблему.

Выделяют два типа расстройства циркадианных ритмов: 

•с нарушением фазы быстрого сна

•с нарушеием медленноволнового сна

Первый тип чаще наблюдается у людей пожилого возраста: человек быстро засыпает вечером, спит некоторое время, после чего просыпается ранним утром. В вечернее время такие пациенты пытаются бороться с сонливостью, если этого требуют социальные условия.

Пациенты с расстройством медленной фазы сна чаще встречаются среди подростков: они не спят до полуночи и дольше, но после ночного сна очень поздно просыпаются утром.

Пациентам всех возрастов характерно укорочение фазы медленноволнового сна и удлинение первой фазы сна, что снижает его восстановительные свойства. Растет частота ночных пробуждений, что делает сон фрагментарным. Жалобы на нарушения сна чаще предъявляют пациенты пожилого возраста, (!!!) однако следует помнить, что большинство расстройств сна в данной возрастной группе обусловлены сопутствующими заболеваниями или приемом медикаментов.

Следует учитывать физиологические изменения сна в пожилом и старческом возрасте, которые могут оказывать существенное влияние на формирование инсомнических расстройств; рассмотрим изменения структуры сна, связанные с физиологическим старением (А.М. Вейн, Я.И.Левин):

(1) снижается общая длительность сна;

(2) отмечается большая сохранность фазы быстрого сна и ее составляющих по отношению к фазе медленного сна, что может оказывать негативное влияние на кардиоваскулярную систему;

(3) увеличивается время засыпания, особенно у людей старше 70 лет;

(4) увеличивается длительность поверхностных стадий сна (в большей степени I стадии);

(5) возрастает двигательная активность во сне;

(6) возникает фрагментация сна;

(7) увеличивается время бодрствования внутри сна; с возрастом нарастает число спонтанных пробуждений из сна;

(8) удлиняется период засыпания после спонтанного пробуждения;

(9) увеличивается время нахождения в постели после утреннего пробуждения;

(10) появляются: полифазность сна (наличие дневного и ночного сна) и дневные микрозасыпания.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Выделяют (1) транзиторную (преходящую) инсомнию в течение нескольких ночей; (2) кратковременную инсомнию, продолжающуюся от нескольких дней до 3 недель, и (3) хроническую инсомнию (более 3 недель).

Пациенты, страдающие от бессонницы, обычно жалуются на нарушение своего самочувствия в дневное время, связанное с их проблемами со сном. Эти люди могут сообщать о наличии дневной сонливости, быстрой утомляемости, слабости, снижение памяти и сообразительности или неспособности сконцентрировать свое внимание. Наиболее частой проблемой, о которой говорят пациенты с бессонницей, является пробуждение утром с ощущением разбитости, сонливости и усталости. У пациента страдающего бессонницей может наблюдаться как один из перечисленных симптомов, так и их сочетание.

Для некоторых людей бессонница является постоянной проблемой, возникающей почти каждую ночь, и продолжающейся в течение длительного времени. Когда трудности со сном продолжаются более месяца, у этих людей можно предположить наличие хронической бессонницы. Хроническая бессонница отмечается приблизительно у 15% всего населения. В этих случаях обязательна консультация специалиста для уточнения характера бессонницы и причин ее вызвавших.

С другой стороны, в два раза больше людей имеют бессонницу преходящую. Это означает, что их проблема со сном длится от нескольких дней до двух недель. У большинства пациентов преходящая бессонница имеет тенденцию периодически повторяться, например, когда они спят вне дома или попадают в стрессовую ситуацию. Эпизоды преходящей бессонницы обычно провоцируются стрессом, острым заболеванием, приемом психоактивных веществ, таких как кофе, крепкий чай, либо изменением окружения или распорядка сна.

Бессонница сама по себе не является заболеванием, а обычно вызывается другими состояниями (психическими либо телесными нарушениями). Так, бессонница может быть вызвана соматическим заболеванием (например, астмой или артритом) или психическим заболеванием (например, депрессией или тревожным расстройством). Существуют также специфические расстройства сна, такие, как храп и остановка дыхания во время сна или так называемый синдром «беспокойных ног», которые также могут вызывать бессонницу у пациентов. В организме человека и животных сон и бодрствование регулируются сходными с часами мозговыми механизмами, называемыми биологическими ритмами. Проблемы со сном могут быть вызваны нарушением этих суточных (специалисты называют их циркадными) биоритмов. Нарушения биоритма при длительных авиа- перелетах или работе по скользящему графику может привести к бессоннице. Кроме того, у некоторых людей хронические проблемы с засыпанием или слишком ранние утренние пробуждения могут быть результатом первичного нарушения функционирования биологических часов организма. Применение некоторых лекарств, а также веществ, принимаемых для удовольствия, таких как алкоголь и кофеин, также могут нарушать сон. Многие лекарства, назначаемые врачами, в том числе стероидные гормоны могут вызывать бессонницу как побочный эффект. И, наконец, бессонница может явиться результатом нарушений здорового образа жизни или вредных привычек, связанных со сном. У многих людей отмечается повышенная возбудимость перед сном, либо может возникать устойчивая невозможность уснуть в привычном окружении спальной комнаты. У большинства пациентов, страдающих от бессонницы, может быть выявлена ее специфическая причина и назначено соответствующее лечение.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

В диагностике расстройств сна большое значение имеет анамнез. Кроме жалоб самого пациента желательно располагать наблюдениями тех, кто обычно спит с ним рядом. Также может оказаться полезным семейный анамнез. Более 30% пациентов с инсомнией имеют родственников с подобными проблемами, особенно по женской линии первой степени родства. Кроме того, следует выяснить, нет ли у пациента скрытой психопатологии, и не принимает ли он в данный момент лекарств, а также расспросить о предыдущих попытках лечения расстройств сна.

Физикальное обследование позволяет выявить сопутствующую соматическую патологию, но не дает информации о самой инсомнии.

(!!!) Полисомнография показана только при обоснованных подозрениях на связанные со сном расстройствах дыхания, а также при нарколепсии и снохождении.

Пациенты с дневной сонливостью, храпом, приступами апноэ и индексом массы тела свыше 35 имеют более чем 70-процентную вероятность наличия сонного апноэ. Кроме того, исследование сна должно быть проведено у пациентов с дневной сонливостью, работа которых связана с управлением транспортом

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Немедикаментозное лечение

Лечение инсомнии должно быть индивидуализировано в зависимости от природы и тяжести симптомов, а начинать его следует после того, как все другие возможные причины нарушений сна выявлены и по возможности устранены. 

Немедикаментозное лечение менее затратно и более безопасно, чем фармакотерапия, но положительный эффект от модификации образа жизни развивается длительно.

(!!!) Начинать сразу с медикаментозного лечения следует у пациентов, для которых важна быстрота наступления эффекта.

Немедикаментозное лечение считается эффективным, если удается сократить время засыпания или продлить общее время сна хотя бы на 30 минут. В большинстве исследований, посвященных лечению инсомнии, для оценки его эффективности используются дневники самонаблюдения пациентов, а критериями служат общее время сна, длительность периода засыпания (латентность засыпания) и количество ночных пробуждений. Метаанализ 48 индивидуальных исследований с применением поведенческой терапии подтвердил эффективность стимулконтролирующей терапии и ее превосходство над методиками прогрессивного мышечного расслабления, ограничения сна и создания образов. Прогрессивное мышечное расслабление превосходит по эффективности плацебо.

В специальном метаанализе не было получено существенных различий при сравнении исходов медикаментозного лечения и поведенческой терапии, за исключением того, что на фоне психотерапии более успешно регрессировала латентность засыпания.

Стимулконтролирующая терапия основывается на предположении о том, что инсомния представляет собой измененный ответ на стимулы, которые в норме ассоциируются со сном. При восстановлении ассоциации постели со сном нормализуется качество сна. Особенно эффективен данный метод при нарушении засыпания. Терапевт дает пациенту инструкцию покидать спальню, если не удается заснуть в течение 20 минут, и возвращаться в постель, только когда наступит непреодолимая сонливость. Повторять этот цикл рекомендуется столько раз, сколько понадобится за ночь. При этом необходимо избегать в постели занятий, несовместимых со сном, таких как чтение или просмотр телепередач.

•Принцип методики парадоксальных намерений заключается в том, что пациент противостоит собственному страху бессонницы, намеренно оставаясь в состоянии бодрствования. Это позволяет уменьшить беспокойство по поводу последствий недосыпания и преодолеть тревогу по поводу невозможности заснуть.

Когнитивная терапия не всегда позволяет повысить качество сна, но может улучшить субъективную оценку сна пациентами. Мишенями когнитивной терапии являются ошибочные представления пациентов о нормальном сне, а также о причинах и последствиях собственной бессонницы. Многие пациенты испытывают тревогу перед сном и боятся бессонницы, что дополнительно продлевает инсомнию. Другие пытаются кратковременным дневным сном компенсировать недостаточную длительность ночного сна, однако это также усиливает инсомнию. Когнитивная терапия продемонстрировала сравнимую с фармакотерапией эффективность у людей пожилого возраст.

Релаксация особенно эффективна у лиц молодого возраста, но уступает в результативности стимулконтролирующей терапии и ограничению сна. Техника релаксации включает прогрессивное мышечное расслабление, когда пациент осознанно снижает напряжение мышц, последовательно напрягая и расслабляя различные мышечные группы.

Образная терапия подразумевает концентрацию на приятных или нейтральных образах и использование техники остановки мыслей.

Методики ограничения сна и контроля времени могут оказывать положительный эффект у некоторых пациентов. Ограничение сна направлено на восстановление ассоциативной связи постели со сном. Пациенты с инсомнией обычно проводят в постели больше времени в надежде дольше поспать, а вместо этого получают дальнейшее снижение качества сна и нарастающую неудовлетворенность. Ограничение сна повышает его эффективность и качество. Пациентам рекомендуется уменьшить время пребывания в постели фактическим временем сна, что обеспечивает мягкую депривацию сна и улучшает его характеристики. По результатам наблюдения в течение одной недели, если эффективность сна (соотношение фактическое время сна/время в постели) достигает 90%, пациенту рекомендуют продлевать пребывание в постели на 20 минут. Если же эффективность сна не превышает 80%, время в постели сокращают на 20 минут, однако общая длительность пребывания в постели всегда должна составлять не менее пяти часов. Терапия контролем времени заключается в установлении единого утреннего времени подъема с постели не зависимо от того, сколько пациент спал ночью, а также в избегании короткого сна (дремоты) в дневное время. Несоблюдение гигиены сна может усугублять мягкую инсомнию, но оптимизация условий сна сама по себе не приводит к существенному облегчению тяжелой инсомнии.

(!!!) В ходе недавно проведенного исследования показано, что когнитивная поведенческая терапия сокращает латентность засыпания на 54%, в то время как релаксация – на 16%, а плацебо – на 12%.

Инструкции для пациента по соблюдению гигиены сна включают:

•выработку режима засыпания и пробуждения,

•отход ко сну только при ощущении усталости и потребности во сне,

•использование спальни только для сна и сексуальной активности,

•избегание состояния дремоты и условий, которые не способствуют нормальному сну,

•отказ от употребления кофе, никотина и алкоголя за 4-6 часов до сна,

•уменьшение потребления жидкости и количества принятой перед сном пищи,

•избегание тяжелых физических нагрузок и стимулирующих занятий в вечернее время.

Физические упражнения повышают качество ночного сна, если только они не выполняются непосредственно перед сном.

Доказано, что умеренные нагрузки сокращают период засыпания и нормализуют длительность сна у пациентов старших возрастных групп. В одном из исследований было показано, что физические упражнения оказывают столь же выраженное благотворное влияние на сон, как и препараты бензодиазепинового ряда.

Фармакотерапия.

Назначение снотворных средств должно основываться на выраженности симптомов инсомнии, в том числе и дневных. Известно, что кратковременная инсомния без лечения с большой вероятностью перерастает в хроническую.

Идеальный гипнотик должен обладать

•быстрым началом действия для сокращения периода засыпания

•иметь продолжительность действия, достаточную для предотвращения ранних утренних пробуждений

•иметь минимальный спектр побочных эффектов.

Для стартовой терапии должна использоваться минимальная эффективная доза снотворного. Препараты рекомендуется назначать короткими курсами от 2 до 4 недель, ориентируясь на впечатления пациентов и делая перерывы по достижении нормализации сна.

1) Препарат аминокислоты L-триптофана, запрещенный к применению в 1989 г. из-за способности вызывать синдром эозинофилии-миалгии, промотировался в качестве снотворного средства. Он остается доступным в капсулированной форме и низкой дозировке – 500 мг. Молоко содержит L-триптофан естественного происхождения. Безопасность и эффективность низких доз L-триптофана не изучалась.

2) Многие пациенты с расстройствами сна, чтобы вызвать у себя сонливость, употребляют алкоголь. В специальном исследовании показано, что 28% лиц с бессонницей используют алкоголь для облегчения засыпания и 68% респондентов находят этот способ эффективным. Тем не менее, алкоголь может оказывать стимулирующее действие на центральную нервную систему (ЦНС) и повышать частоту ночных пробуждений. Кроме того, применение алкоголя в качестве снотворного недопустимо из-за высокого риска развития зависимости.

3) Мелатонин – нейрогормон, секретируемый эпифизом, обсуждался во многих публикациях как перспективное средство для лечения расстройств сна. Ночное повышение секреции мелатонина и ее угнетение под влиянием яркого света участвуют в регуляции циркадианных ритмов. Расстройства сна возникают тогда, когда секреция мелатонина десинхронизируется с циклом дня и ночи. Выработка мелатонина снижается с возрастом, и, возможно, этим частично обусловлены возрастзависимые нарушения сна.

(!!!) Табак, алкоголь и такие медикаменты, как нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, антидепрессант флуоксетин и стероиды, снижают продукцию мелатонина эпифизом.

Мелатонин доступен в дозировках от 0,3 до 5 мг. В дозах более 1 мг экзогенный мелатонин вызывает сверхфизиологическое повышение уровня эндогенного мелатонина в крови. Период полураспада мелатонина составляет всего 30-50 минут, поэтому резидуальный эффект препарата к утру минимален. Основным побочным эффектом является дремота. Неясно, снижается ли при длительном применении препарата эндогенная продукция мелатонина.

(!!!) Мелатонин может взаимодействовать с лютеинизирующим гормоном и не должен назначаться девочкам препубертатного возраста и беременным женщинам.

В клинических исследованиях мелатонин не подтвердил способность улучшать качество сна и продлевать его время. Если же мелатонин применять неправильно, он может вызывать обострения расстройств сна. При приеме мелатонина в раннее вечернее время ускоряется смена циркадианных фаз, что способствует преодолению трудностей с засыпанием. Однако пациенты пожилого возраста, которые жалуются на ранние утренние пробуждения, могут отмечать усугубление своей проблемы при приеме мелатонина незадолго до отхода ко сну. Наоборот, прием мелатонина ранним утром сдвигает циркадианные фазы в сторону запаздывания, что может помочь пациентам, которые рано засыпают и рано просыпаются.

4) Широко распространенным безрецептурным снотворным средством растительного происхождения является корень валерианы. Эфирное масло валерианы содержит три компонента с седативным эффектом. По сравнению с широко применяемыми транквилизаторами бензодиазепинового ряда валериана обладает менее выраженными побочными эффектами.

Центральная седация развивается вследствие ингибирования распада гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) или прямых метаболитов, обладающих свойствами ГАМК. В клинических исследованиях водный экстракт корня валерианы в дозе 400 мг показал способность ускорять засыпание и продлевать медленноволновую фазу сна. Корень валерианы признан хорошо изученным в отношении безопасности средством в США, а также включен в европейскую фармакопею.

5) Другое снотворное средство растительного происхождения – кава-кава (перец опьяняющий) – из-за выраженной гепатотоксичности признано опасным, о чем сообщало Федеральное управление по контролю над качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

6)Наиболее часто при расстройствах сна применяются безрецептурные препараты антигистаминного ряда – дифенгидрамин (димедрол) и доксиламин.

Побочные эффекты включают сухость во рту, запоры и задержку мочеиспускания. Препараты эффективно вызывают сонливость, если принимаются перед сном, однако достаточно длительный период полувыведения (до 8 часов) способствует развитию резидуальной дневной седации.

7) Рецептурные препараты бензодиазепинового ряда также часто назначаются при расстройствах сна. Они позволяют ускорять засыпание, уменьшать количество ночных пробуждений и продлевать общее время сна. Бензодиазепины обладают миорелаксантной, противосудорожной и анксиолитической активностью благодаря неселективному взаимодействию с бензодиазепиновыми рецепторами 2-го и 3-го подтипов.

•У пациентов пожилого возраста с нарушением функции печени или почек во избежание гиперседации предпочтительно использовать бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (триазолам) и без активных метаболитов.

•Бензодиазепины с длительным периодом полувыведения (флуразепам) больше подходят пациентам с дневной тревожностью.

•Промежуточные варианты, такие как темазепам или эстазолам, являются компромиссным решением для больных с ранними утренними пробуждениями.

Побочными эффектами бензодиазепинов являются дневная седация, антероградная амнезия, угнетение дыхания и синдром отмены. В течение 1-2 недель к препаратам данной группы может развиваться толерантность. (!!!) Даже однократный прием бензодиазепинов может вызывать рикошетную инсомнию, риск этого явления тем выше, чем выше доза препарата и короче период его полувыведения, но не зависит от длительности применения.

Постепенное снижение дозы минимизирует риск рикошетной инсомнии. Аддиктивный потенциал бензодиазепинов ограничивает их применение у пациентов со склонностью к развитию лекарственной зависимости.

Случаи дезориентации, амнезии и нарушений поведения на фоне приема короткодействующего бензодиазепина триазолама привели к тому, что этот препарат был отозван с европейского рынка в 1991 г. Впоследствии количество назначений бензодиазепинов резко уменьшилось.

8) Вместо бензодиазепинов для лечения инсомнии начали широко применяться антидепрессанты с седативным эффектом, такие как амитриптилин, нортриптилин и тразодон.

•Амитриптилин и нортриптилин ранее уже использовались в качестве снотворных, но частота их назначений уменьшилась в связи с антихолинергическими побочными эффектами и появлением новых групп препаратов.

•Тразодон позволяет корригировать инсомнию, вызванную приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, и является препаратом выбора для пациентов с нарушениями сна на фоне депрессии, однако получил широкое распространение и как средство для лечения инсомнии у пациентов без депрессии, несмотря на отсутствие контролируемых исследований по данному показанию. Тразодон не влияет на длительность периода засыпания, но сокращает REM-фазу сна, поэтому может вызывать выраженную рикошетную инсомнию. Применение тразодона у мужчин существенно ограничено специфическим побочным эффектом – приапизмом. Тразодон улучшает характеристики сна у пациентов с депрессией в первую неделю применения более значимо, чем флуоксетин, однако к окончанию второй недели терапии эти различия нивелируются.

В одном из исследований при прямом сравнении золпидем оказался эффективнее тразодона в качестве стартовой терапии, и это преимущество сохранялось в течение следующей недели лечения.

9) После появления на рынке в 1993г., самыми назначаемыми гипнотиками стали селективные агонисты бензодиазепиновых рецепторов первого подтипа – золпидем и залеплон. Эти препараты обладают максимальной селективностью к омега-1-рецепторам, которые являются составной частью ГАМК-бензодиазепин-рецепторного комплекса и близки функционально к ГАМК-хлоридным каналам – основному звену рецепторной регуляции ГАМК-ергической активности в ЦНС. Эффект модуляции ГАМК лежит в основе седативного действия препаратов этой группы.

Золпидем характеризуется быстрым наступлением гипнотического эффекта и периодом полувыведения от 1,5 до 2,5 часов. Это позволяет пациентам принимать препарат поздно вечером или ночью, когда они испытывают трудности с засыпанием, не опасаясь утреннего ухудшения когнитивных функций.

Золпидем сокращает период засыпания и увеличивает общую длительность сна, но в отличие от неселективных бензодиазепинов не влияет на REM-фазу и медленноволновой сон. Обычно препарат назначается в дозе 10 мг для приема перед сном, но у пациентов старше 65 лет или с заболеваниями печени доза снижается до 5 мг.

Наиболее частыми побочными эффектами являются

•сонливость (5%)

•головокружение (5%)

•головная боль (3%) 

•желудочно-кишечные симптомы (4%)

Большинство побочных эффектов являются дозозависимыми и возникают на фоне приема более 20 мг препарата в день. От 1 до 2% принимающих золпидем пациентов испытывают проблемы с памятью, жалуются на ночные кошмары, спутанность сознания, зарегистрированы отдельные случаи сенсорных нарушений и психотических симптомов.

10) Альтернативным представителем селективных агонистов бензодиазепиновых рецепторов является залеплон. Его можно принимать за 4 часа до подъема с постели, не опасаясь резидуальных эффектов. Обычный режим приема препарата – 10 мг перед сном, однако пациентам пожилого возраста следует начинать с дозы 5 мг. Залеплон является средством выбора для назначения лицам с нарушениями засыпания.

У больных с проблемой поддержания сна и частыми ночными пробуждениями предпочтительнее использовать препарат с большим периодом полувыведения.

Терапия нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста должна быть хорошо продуманной, основанной на целостной оценке клинических проявлений патологии позднего возраста. Медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Не требуют лекарственных назначений: (1) транзиторные эпизоды диссомнии; (2) физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков (тем не менее, пациенты нуждаются в разъяснительной психотерапии и советах по гигиене сна и соблюдению режима).

Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Некоторый эффект достигается при назначении циклопиролонов. Основным принципом терапевтической коррекции вторичных нарушений сна является активное и адекватное лечение основного заболевания, симптомом которого является нарушение сна. В случаях ятрогенной диссомнии, естественно, необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна.

При назначении препаратов с гипнотическим (снотворным) эффектом необходимо руководствоваться следующими принципами гериатрической фармакотерапии:

(1) избегать полипрагмазии;

(2) учет нежелательных последствий применения транквилизаторов–гипнотиков у больных пожилого и старческого возраста («поведенческая» и «соматическая» токсичность, например, миорелаксация и следовая сонливость, угнетающее действие на дыхательный центр, снижение сократительной функции миокарда, возникновение лекарственной зависимости, действие на когнитивные функции, то есть снижение концентрации внимания, влияние на мнестические способности);

(3) при назначении транквилизаторов дозы препаратов должны быть снижены в два раза, в сравнении с используемыми в молодом и среднем возрасте, а курсы терапии не должны превышать необходимой длительности, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме.

(4) необходимо избегать назначения гипнотиков первого поколения, то есть барбитуратов, поскольку у них имеется высокий риск угнетения дыхания во сне, и отдавать предпочтение гипнотикам тертьего поколения (Z-препараты (зопиклон, золпидем, залеплон), препараты мелатонина - мелаксен) или производным бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения; также одним из препаратов, которые могут использовать пациенты пожилого и старческого возраста, является монокомпонентное средство быстрого действия доксиламин – блокатор Н1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов.

(5) при назначении бензодиазепиновых производных (гипнотики второго поколения) необходимо учитывать период их полувыведения из организма (препараты короткого действия (до 6 часов), препараты средней длительности действия (до 12 часов) и препараты продолжительного действия (более 12 часов)).

(!) Препараты короткого действия (мидазолам, триазолам, флуразепам) назначаются при выраженных трудностях засыпания. Препараты средней длительности действия (феназепам, темазепам) назначаются для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений, но в то же время нередки после их приема следовые реакции в виде утренней сонливости, миорелаксации. Препараты с длительным периодом полувыведения (алпрозалам, диазепам, лоразепам, медазепам) применяются у больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Невропатолог (невролог)

Психиатр

Терапевт

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература

http://www.depressia.com

Вернуться к содержанию

 





Вверх