Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
05.04.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Внематочная беременность

 

matkaОпределение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Внематочной беременностью называют имплантацию оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Более чем в 95% случаев внематочной беременности яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, реже — в шейке матки, в брюшной полости и в яичнике. Внематочная беременность — ненормальная беременность, которая представляет серьезную угрозу для жизни женщины.

 

 

Причины заболевания

В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в широкой части маточной трубы и затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по ней в полость матки. Такое передвижение обусловлено транспортной функцией трубы: сокращением мышечного слоя стенки и колебанием “ресничек” слизистой оболочки. Следовательно причины, приводящие к нарушению двигательной способности маточных труб, и могут стать причиной развития внематочной беременности.

  1. Хронический сальпингит (воспалительное заболевание маточных труб).

  2. Аномалии развития маточных труб.

  3. Применение диэтилстильбэстрола матерью женщины во время беременности.

  4. Спаечный процесс в малом тазу вследствие эндометриоза или острого аппендицита, а также инфекционных осложнений после родов или аборта.

  5. Хирургические вмешательства на маточных трубах — перевязка, органосохраняющие операции по поводу внематочной беременности, операции по поводу бесплодия.

  6. Использование внутриматочных контрацептивов.

  7. Прием мини-пилей и инъекции медроксипрогестерона.

  8. Нарушение функции яичников (гормональный сдвиг).

  9. Искусственное оплодотворение (экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона или зиготы, искусственное осеменение).

  10. Бесплодие.

  11. Возраст женщины старше 35 лет.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 6-12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт). При яичниковой беременности маточная труба на пораженной стороне не изменена. Плодное яйцо располагается в проекции яичника. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда и в подлежащую соединительную ткань. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности. Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения — массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

1. Боль в животе вначале возникает незначительная, преходящая боль в нижней половине одной из боковых областей. По мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.

2. Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель.

3. Кровянистые выделения (от скудных до менструальноподобных) из половых путей вызваны отторжением эндометрия вследствие низкого уровня половых гормонов.

4. Болезненность живота при надавливании бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной, вплоть до появления симптомов острого живота.

5. Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании гинекологом

6. У 50% больных в области придатков матки или в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование.

7. Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Это связано с разнообразием клинических проявлений — от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до геморрагического шока. В связи с этим у всех женщин детородного возраста при боли внизу живота в первую очередь исключают внематочную беременность. При подозрении на внематочную беременность показано неотложное обследование. При прерывании внематочной беременности показано экстренное хирургическое вмешательство. Если операция произведена до развития шока, летальный исход маловероятен. При отсроченном хирургическом вмешательстве летальность составляет 16-30%. Ранняя диагностика внематочной беременности (до разрыва маточной трубы) позволяет сохранить фертильность.

1. Диагностика прервавшейся трубной беременности. Нередко развивается геморрагический шок. При пальпации живота отмечается болезненность мышц передней брюшной стенки. Иногда, даже при выраженном гемоперитонеуме, боль в животе бывает незначительной. Симптомы раздражения брюшины положительные. Температура тела нормальная. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода влагалища вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном углублении. При кульдоцентезе (пункция брюшной полости через задний свод влагалища) получают кровь. В 15% случаев наблюдается боль в плече или ключице за счет раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью. Дифференциальную диагностику проводят с разрывом селезенки и разрывом кисты желтого тела.

2. Диагностика развивающейся трубной беременности

1. Лабораторные исследования

  • Повышение содержания хорионического гонадотропина (ХГ) (тест на беременность).

  • Исследование содержания прогестерона. При нормальном течении беременности в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки превышает 25 нг/мл. При внематочной беременности уровень прогестерона ниже 5 нг/мл.

  • Клинический анализ крови. Количество лейкоцитов может повышаться до 10 000-15 000 мкл–1. Уровень гемоглобина и гематокрит могут оставаться в пределах нормы даже при значительном внутрибрюшном кровотечении.

  • УЗИ. Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной (1 случай на 10 000-30 000 беременностей), обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 6-7 нед беременности, а при влагалищном УЗИ — на сроке 4,5-5 нед.

2. Определение содержания бета-субъединицы ХГ в сыворотке в сочетании с УЗИ

3. Кульдоцентез. Обнаружение жидкой крови в прямокишечно-маточном углублении, соответствующие клинические проявления и повышение уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке достаточно точно указывают на внематочную беременность. С тех пор как стали доступны определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке и влагалищное УЗИ, кульдоцентез редко используют для диагностики внематочной беременности в связи с малоинформативностью.

З.Диагностика редких форм внематочной беременности. Признаки яичниковой беременности: маточная труба на пораженной стороне не изменена, плодное яйцо располагается в проекции яичника, плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника, среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.

Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ. Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Неотложная помощь

Каждая женщина с подозрением на внематочную беременность должна быть госпитализирована и перебывать в стационаре до подтверждения или опровержения подозрения на нетипичное расположение плодного яйца. Сразу после установления диагноза решается вопрос об операции. При прервавшейся внематочной беременности операция должна быть произведена через 30-40 минут после постановки диагноза. С этого же момента начинают переливание крови и крове заменяющих растворов. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. Перед операцией проводят введение инфузионных растворов. Необходимо заранее определить группу крови, Rh-фактор и иметь в запасе не менее 6-8 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.

При операции удаляют плодное яйцо, останавливают кровотечение; для сохранения детородной функции женщины производят различные пластические операции на трубе с сохранением ее проходимости. Они выполняются с применением микрохирургической техники. После операции очень важно с целью предупреждения бесплодия провести реабилитационные мероприятия, направленные на предупреждение развития спаек и сращений в месте операции и восстановление двигательной активности маточных труб. Назначают биостимуляторы, физиотерапевтические процедуры. Через 3-4 месяца аналогичный курс лечения повторяется. Чаще всего прогноз в отношении деторождения после правильного лечения внематочной беременности благоприятен.

В крайних случаях (значительные изменения в трубе, возраст женщины 35 лет и старше, нежелание женщины сохранять детородную функцию) прибегают к удалению маточной трубы.

Консервативное лечение

С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.

1. При бессимптомном течении заболевания, отсутствии крови в прямокишечно-маточном углублении и низком уровне или снижении бета-субъединицы ХГ в сыворотке используют выжидательную тактику. В связи с воспалением и спаечным процессом в малом тазу в 50% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Было отмечено, что самопроизвольное рассасывание плодного яйца чаще происходит в отсутствие жалоб на боль и при уровне бета-субъединицы ХГниже 1000 МЕ/л. Есть сообщение о прорастании маточной трубы тканью трофобласта через 15 мес после рассасывания внематочной беременности.

2. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат. Показания к его применению — внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата.

3. Мифепристон. Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепростон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности.

Хирургическое лечение

Прервавшаяся трубная беременность. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство. Основная цель — как можно скорее остановить кровотечение. В отсутствие разрыва маточной трубы при развивающийся трубной беременности и кровотечении диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских учреждениях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию из-за спаечного процесса. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно. Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию (удаление маточной трубы) или сальпингоофорэктомию (удаление маточной трубы и яичника). Экстирпацию (удаление) матки проводят только в случае кровотечения при локализации плодного яйца в рудиментарном роге матке. Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Лечение редких форм. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом, при шеечной беременности, которое позволяет сохранить фертильность. Лечение яичниковой беременности включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника. Овариэктомия (удаление яичника) требуется редко.

В послеоперационном периоде необходимо пройти курс противовоспалительного лечения для сохранения здоровья женщины и ее детородной функции. Так как последствиями внематочной беременности могут быть воспалительные заболевания половых органов, спаечный процесс в малом тазу повторная внематочная беременность, бесплодие.

В течение не менее 6 месяцев следует предохраняться от беременности – лучше с помощью гормональных противозачаточных средств, чтобы исключить возможность наступления повторной внематочной беременности. Профилактика включает своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений функции яичников, следует избегать абортов.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Врач скорой помощи

 

 

Использованная литература  

1.     http://www.practica.ru/BK6/17.htm 

2.     http://www.missfit.ru/woman/vnematochnay_beremennost/ 

3.     http://www.likar.info/health/42663/ 

4.     http://medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_51.html 

5.     http://doctor.ua/publications/id.46/

Вернуться к содержанию

 





Вверх