Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
ГлавнаяЗдоровье от А до ЯЗаболеванияРепродуктивные органы → Воспалительные заболевания органов малого таза
03.04.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Воспалительные заболевания органов малого таза

восп орг малого таза

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

 

 

Определение понятия 

Воспалительные заболевания органов малого таза объединяют в себе целый спектр воспалительных заболеваний верхнего отдела женского репродуктивного тракта. 

«Сальпингоофорит» и «аднексит» - два медицинских термина, под которыми скрывается известное многим женщинам состояние – воспаление придатков. Различают два типа симптомов в данном случае – местные и общие.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Воспалительные заболевания органов малого таза, как правило, являются результатом восходящей инфекции (возбудители инфекций, передающихся половым путем - ИППП, такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также Mycoplasma genitalium, анаэробы и другие микроорганизмы) с шейки матки или влагалища, которая (восходящая инфекция) может привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита; причем, воспалительные заболевания органов малого таза могут быть представлены как одной нозологической формой, так и любыми их сочетаниями. 

Особая роль среди этиологических факторов воспалительных заболеваний органов малого таза (особенно у подростков и женщин молодого возраста) отводится C. Trachomatis; этот патоген в настоящее время вышел на первое место среди всех возбудителей заболеваний, передающихся половым путем

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез) 

С развитием воспалительных заболеваний органов малого таза ассоциируется целый ряд факторов: молодой возраст, наличие нескольких половых партнеров, наличие в анамнезе у пациентки или ее полового партнера заболеваний передающихся половым путем (ЗППП), прерывание беременности, бактериальный вагиноз, эндометрит, гистеросальпингография, процедура оплодотворения in vitro, недавно появившийся новый половой партнер (обычно в течение предыдущих 3-х месяцев), а также введение внутриматочного средства в течение предшествующих 6 недель.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Клинически воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются: билатеральной болезненностью внизу живота, причем боль иногда иррадиирует в нижние конечности; патологическими вагинальными и/или цервикальными выделениями; лихорадкой (температура тела > 38°С); патологическим вагинальным кровотечением, которое может быть межменструальным, посткоитальным и/или кровотечением прорыва); выраженной диспареунией; чувствительностью или болезненностью шейки матки и придатков матки при бимануальном вагинальном обследовании с/без пальпируемых уплотнений. Клиническая симптоматика воспалительных заболеваний органов малого таза не специфична. По сравнению с лапароскопической диагностикой (которая также может иметь недостаточную чувствительность) предварительно установленный диагноз на основании клинических признаков достоверен в 65–90% случаев.

Для воспалительных заболеваний органов малого таза характерна их  ассоциация с повышенным уровнем лейкоцитов при микроскопии вагинального мазка, однако и это признак не является специфичным, поскольку он может наблюдаться и у женщин с изолированной инфекцией нижних половых путей.

Первыми при сальпингоофарите поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы - эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым.

При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник (сальпингоофорит).

Для острого сальпингоофорита характерны боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры, дизурические и диспепсические явления, изменения крови, присущие воспалительному процессу, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей. Симптомы острого сальпингоофорита могут быть выражены в различной степени, что обусловлено вирулентностью возбудителя и реактивностью организма. Выраженность болевых ощущений связана с обширностью распространения воспалительного процесса по брюшине. Чем больше вовлекается в воспалительный процесс брюшина, тем более выражена болевая реакция. Степень увеличения придатков матки зависит от выраженности гиперемии, экссудации, инфильтрации тканей лейкоцитами, а также от вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.

В современных условиях острый сальпингоофорит все чаще имеет стертую клиническую картину, в то время как в придатках наблюдаются выраженные изменения, вплоть до нагноения. В других случаях воспалительный процесс протекает тяжело с резко выраженными клиническими проявлениями, особенно при пиосальпинксе. Наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения со стороны крови (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).

Дифференциальную диагностику боли внизу живота у молодых женщин следует проводить с эктопической беременностью, острым аппендицитом, эндометриозом, осложнениями овариальных кист (например перекрут или разрыв), синдромом раздраженного кишечника и другими желудочно-кишечными расстройствами, а также с инфекцией мочевыводящего тракта и с функциональной болью (болью неизвестного происхождения)

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

(!) В ряде случаев диагностика воспалительного заболевания органов малого таза является трудной задачей в связи с частым отсутствием симптомов и разнообразием клинической картины, но в то же время лечение, начатое с опозданием всего лишь на несколько дней, существенно повышает риск осложнений, к примеру, хроническая тазовая боль, бесплодие, эктопическая беременность и др., которые в т.ч. обусловливают значительные затраты на лечение.

«Золотым стандартом» диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза признана «диагностическая лапароскопия» (хотя и она не является «абсолютной», поскольку в 15–30% предполагаемых случаев заболевания лапароскопические признаки острой инфекции не обнаруживаются, несмотря на последующее выявление микроорганизмов в материале, взятом из маточных труб). Другим методом диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза является ультразвуковое исследование (допплер–сканирование), с помощью которого можно выявить воспаленные и дилатированные маточные трубы, в т.ч. и тубоовариальные образования. Такие лабораторные показатели, как лейкоцитоз в крови, повышенные СОЭ и/или уровень С–реактивного белка свидетельствуют в пользу диагноза и могут быть показателем степени тяжести заболевания, но не являются специфическими признаками воспалительных заболеваний органов малого таза. КТ и МРТ могут помочь в диагностике, вместе с тем данных доказательной медицины в пользу целесообразности их применения мало. Также недостаточно данных в пользу эндометриальной биопсии, как рутинного метода диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Терапию следует начинать как можно раньше. Большинство больных могут лечиться в амбулаторных условиях. Основаниями для госпитализации женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза являются: невозможность исключения патологии, требующей неотложного хирургического вмешательства (например, острого аппендицита), беременность, отсутствие ответа на пероральную антимикробную терапию или неспособность больной выполнять или переносить амбулаторный пероральный режим лечения, тяжесть состояния, тошнота, рвота, высокая температура, тубо-овариальный абсцесс или подозрение на него, иммунодефицит.

Спектр действия назначаемых для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза антибактериальных препаратов или их комбинаций должен включать большинство потенциальных возбудителей, и прежде всего C. trachomatis и N. gonorrhoeae. С целью профилактики развития дисбактериоза в течение 10–14 дней возможно использование эубиотиков и пробиотиков. При присоединении вирусной инфекции целесообразно использование интерферонов и иммуноглобулинов. В комплекс лечения необходимо включать НПВП, целесообразно проведение метаболической терапии, направленной на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. Для улучшения микроциркуляции и оксигенации органов и тканей в комплекс лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза назначают антиагреганты и антикоагулянты. Решение о хирургическом лечении необходимо рассматривать при тяжелом состоянии больной, а также если диагностирован абсцесс в малом тазу. 

Большое значение для профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза имеет выявление и лечение гонореи и урогенитального хламидиоза. Следует отметить, что отрицательные результаты эндоцервикального скрининга не исключают возможность инфицирования N. gonorrhoeae и C. trachomatis верхних отделов репродуктивного тракта. 

Острый сальпингоофорит лечится антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами третьего поколения), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом, то есть воспалением тазовой брюшины. Доказана эффективность пролонгированного офлоксацина, причем офлоксацин применяется в комплексе с тинидазолом или препаратами метронидазола. Схемы терапии пациенток с воспалением придатков матки, включающие комбинацию антибактериальных средств и нитроимидазолов, хорошо известны и апробированы.

При нетяжелой форме острого сальпингоофорита назначается антибактериальная терапия перорально в течение 5–7 дней (в зависимости от возбудителя): комбинация пенициллинов и ингибиторов b-лактамазы или тетрациклины, или макролиды, или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день или офлоксацин 800 мг однократно в день 10–14 дней), также назначаются перорально производные нитроимидазола (метронидазол по 500 мг 3 раза в день; орнидазол по 500 мг 3 раза в день), противогрибковые средства (например, флуконазол 150 мг однократно) и антигистаминные препараты. Дополнительное лечение при нетяжелой форме острого сальпингоофарита включает применение нестероидных противовоспалительных средств, препаратов рекомбинантных интерферонов (интерферон α-2β или интерферон α по 500 000 ME 2 раза в день в свечах 10 дней), поливитаминные препараты.

При тяжелом течении острого сальпингоофорита назначается также антибактериальная терапия в течение 7–10 дней: цефалоспорины III, IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим по 0,5–1 г 2 раза в день внутривенно) или комбинация пенициллинов и ингибиторов β-лактамазы (амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г 3 раза в день внутривенно), или фторхинолоны, или аминогликозиды, или карбапенемы (имипенем/циластатин или меропенем 500–1000 мг 2–3 раза в день внутривенно), или линкозамиды (линкомицин по 600 мг 3 раза в день внутривенно); причем, во время антибактериальной терапии оценка клинической эффективности комбинации препаратов проводится через 3 дня, при необходимости производят смену препаратов через 5–7 дней. Также назаначаются противогрибковые средства (перорально флуконазол 150 мг однократно), производные нитроимидазола (метронидазол по 500 мг 2 раза в день внутривенно), коллоидные, кристаллоидные растворы (внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл, реоглюман 400 мл, глюкоза 5% раствор 400 мл), витамины.

Дополнительное лечение при тяжелой форме острого сальпингоофорита включает иммуноглобулины человека (иммуноглобулин человеческий нормальный внутривенно в дозе 0,2–0,8 г/кг массы тела), препараты рекомбинантных интерферонов (интерферон α-2β по 500 000 ME 2 раза в день ректально в свечах 10 дней), индукторы интерферонов (например, метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день 10 дней), методы гравитационной хирургии крови (плазмаферез, введение внутривенно озонированного 0,9% раствора натрия хлорида), лапароскопию, ревизию и санацию полости малого таза, промывание полости малого таза озонированным 0,9% раствором натрия хлорида.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться  

Гинеколог

Вернуться к содержанию

 





Вверх