Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
07.01.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Черепно-мозговая травма

чмт

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)


Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Травматические повреждения черепа и головного мозга составляют 30-40% всех травм и занимают первое место по показателям летальности и инвалидизации среди лиц трудоспособного возраста.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания. Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Согласно современной клинической классификации, выделяют семь видов черепно-мозговой травмы: сотрясение мозга, ушибы мозга легкой, средней и тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение мозга и сдавливание мозга на фоне его ушиба (острые внутричерепные гематомы, гидромы, вдавленные переломы костей свода черепа) или без ушиба (хронические субдуральные гематомы, гидромы).

Сотрясение - наиболее распространенный (до 75% в структуре всех ЧМТ) вид травматического поражения головного мозга. Сотрясение мозга не сопровождается макроскопическими и светооптическими изменениями мозгового вещества, однако при нем имеют место изменения на клеточном и субклеточном уровнях, прежде всего - клеточных мембран, синапсов, а также энергоснабжающих систем нейрона.

Ушибы головного мозга сопровождаются макроскопическими изменениями мозгового вещества различной степени. При этом выделяют очаговые ушибы мозга и так называемое диффузное аксональное повреждение головного мозга. Структурной основой последнего является острая первичная дегенерация аксонов, преимущественно подкорково-стволовых отделов мозга, с утечкой аксоплазмы и образованием аксональных «шаров».

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы) 

Сотрясение мозга характеризуется кратковременным (до нескольких минут) нарушением или потерей сознания, общемозговой (головная боль, тошнота, рвота), вегетативной (лабильность пульса, кровяного давления, гипергидроз), а также неустойчивой очаговой симптоматикой (спонтанный нистагм, асимметрия мимических мышц и т.д.). Постоянными признаками являются усиление головной боли при движениях глазными яблоками (синдром Гуревича-Мана), ослабление акта конвергенции (синдром Седана). При сотрясении головного мозга отсутствуют переломы костей черепа и субарахноидальные кровоизлияния.

Клинические проявления ушибов мозга легкой степени имеют общие признаки с сотрясением мозга. В отличие от последнего при ушибах мозга наблюдаются переломы костей черепа и субарахноидальные кровоизлияния, что является несомненным критерием ушиба головного мозга и во многих случаях - основным дифференциально-диагностическим его признаком. В отличие от сотрясения мозга почти в половине случаев ушибов легкой степени компьютерная томография (КТ) выявляет очаги пониженной плотности мозгового вещества.

При ушибах мозга средней степени сознание после травмы теряется на значительно более долгий срок (до 4-6 ч). В неврологическом статусе преобладает очаговая симптоматика (выраженные расстройства двигательной, чувствительной деятельности, нарушение речи и т.д.). Закономерно наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, распространены субарахноидальные кровоизлияния. С помощью КТ в большинстве (80-85%) случаев диагностируют очаги повышенной или гетерогенной плотности мозгового вещества - очаги геморрагического ушиба головного мозга.

Ушибы мозга тяжелой степени сопровождаются потерей сознания на срок от нескольких суток до недель после травмы. Характерной их особенностью является выраженность симптомов поражения ствола мозга с нарушением жизненно важных функций. При КТ находят много очаговых повреждений мозгового вещества, кровоизлияния в желудочки и ствол мозга.

Диффузные аксональные повреждения головного мозга наблюдаются преимущественно у лиц молодого возраста, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Клинические признаки подобны тем, которые наблюдаются при ушибах тяжелой степени. Однако, в отличие от последних, при компьютерной или магнитно-резонансной томографии находят минимальные структурные изменения вещества мозга, как правило - небольшие кровоизлияния в подкорковые структуры.

Сжатие головного мозга сопровождается появлением или углублением нарушенного после травмы сознания, а также общемозговыми (головная боль, тошнота, рвота, брадикардия), очаговыми (мидриаз, гемипарез, очаговые судороги) и стволовыми симптомами.

Тяжесть состояния больного с ЧМТ в большинстве стран мира определяется по шкале комы Глазго. Шкала комы Глазго (ШКГ) оценивает состояние больного по сумме баллов на основе трех параметров: открывание глаз (от 1 до 4 баллов), двигательная реакция (1-6 баллов), словесная реакция (1-5 баллов).
ЧМТ признается как легкая при сумме баллов 13-15, средней тяжести - 9-12, тяжелая - 3-8 баллов.

Такая унификация позволила выработать единые подходы к построению дифференцированного лечебно-диагностического комплекса в зависимости от тяжести состояния больного, а также оценить эффективность лечения ЧМТ в том или ином лечебном учреждении. В частности, определены среднестатистические показатели летальности в зависимости от тяжести ЧМТ (GM Teasdale): при 15 баллах по ШКГ летальность не должна превышать 1%, при 13-14 баллах - 3-5%, при 9-12 баллах - 9%, при 3 - 8 баллах - 35-40%.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания 

Трагические последствия лечения пострадавших с острой тяжелой ЧМТ в непрофильных стационарах дали основания сформулировать следующие меры оказания первой госпитальной помощи:

• провести рентгенографию черепа, при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты - шейного отдела позвоночного столба, грудины, таза, по показаниям - трубчатых костей;

• исключить пневмо- и гемоторакс, внутрибрюшное кровотечение, повреждение внутренних органов, костного скелета;

• нейрохирургическое вмешательство проводится только по жизненным показаниям;

• переводить больного при отсутствии витальных нарушений (6-12 баллов по ШКГ) в нейрохирургический стационар в сопровождении врача-анестезиолога.

Последнее мероприятие обосновано статистически. Риск развития внутричерепной гематомы при переломах костей черепа при 15 баллах по ШКГ составляет 1:100, при 9-12 баллах - 1:15, при 3-8 баллах - 1:8 (G. М. Теаsdalе).

В острый период ЧМТ признана необходимость проведения такого диагностического комплекса: неврологический и соматический осмотр, КТ (при наличии такой возможности), краниография, эхоэнцефалоскопия, поясничная пункция с определением ликворного давления (при отсутствии противопоказаний – витальных нарушений).

При отсутствии возможности проведения КТ с учетом показаний применяют церебральную ангиографию и поиск отверстий Фрезье.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания 

Консервативное лечение 

По результатам клинических и диагностических исследований выделяют три группы пострадавших:

• те, кто подлежит безусловно консервативному лечению (больные с сотрясением и ушибом мозга легкой степени, легкой ЧМТ, диффузным аксональным повреждением);

• те, кто безусловно подлежит хирургическому лечению (сжатие головного мозга);

• те, кто нуждается в интенсивной терапии (под контролем КТ), при неэффективности - хирургическое лечение (очаговые ушибы мозга, некоторые внутримозговые кровоизлияния).

Современное установление субстрата ЧМТ, принятие решения по тактике дальнейшего лечения (хирургическое или нехирургическое) возможно только в учреждениях, оснащенных компьютерными или магнитно-резонансными томографами. По данным Ю.М. Гербера и соавторов, летальность при внутричерепных гематомах в условиях режима работы компьютерного томографа с 9 до 16 ч составила 34%, а при круглосуточной его работе - 15%. Результаты КТ стали основным критерием определения лечебной тактики в каждом конкретном случае.

По данным Института нейрохирургии АМН Украины в 20-25% случаев смерть больных обусловлена так называемыми «новыми», или вторичными повреждениями мозга, основой развития которых является внутричерепная гипертензия и спазм мозговых сосудов.

В результате повышения внутричерепного давления снижается церебральное перфузионное давление, объемный мозговой кровоток, увеличивается ишемия мозга. Ишемические изменения в головном мозге проявляются при снижении регионарного объемного мозгового кровотока (РОМК) менее 30 мл/100 г в минуту. При снижении РОМК менее 20 мл/100 г в минуту отмечаются изменения на электроэнцефалограмме, менее 15 мл/100 г в минуту - исчезают вызванные стволовые потенциалы, менее 10 мл/100г на минуту - прекращаются метаболические процессы (V. Zelman и соавт.). Вазоспазм, который развивается примерно у 40% больных с тяжелой ЧМТ, увеличивает нарушения мозгового кровообращения, закономерно возникающие при травме, способствует усилению гипоксии и ишемии вещества мозга и, как следствие, развития у 8,9% пострадавших вторичных мозговых инсультов. Возникновения церебрального вазоспазма коррелирует (43-56%) с наличием крови в субарахноидальном пространстве, цистернах и веществе мозга.

Основные лечебные мероприятия по предупреждению развития вторичных повреждений мозга

• Устранение гипоксии (РаО2 более 60 мм рт.ст.).

• Устранение артериальной гипотензии (АД> 90 мм рт.ст., а у больных артериальной гипертензией - не менее 110-120 мм рт.ст.).

• Устранение тканевой гипоксии, поддержание адекватного церебрального перфузионного давления (> 70 мм рт.ст.).

• Мониторинг и коррекция внутричерепного давления (не выше 20-25 мм рт.ст.).

• Профилактика и устранение вазоспазма.

Посттравматический спазм артериальных сосудов является одной из главных причин (отмечен у 78% больных) негативных последствий травмы.

Схематично медикаментозная профилактика вторичных повреждений головного мозга заключается в применении ингибиторов протеолиза, антигипоксантов, антиоксидантов, средств, уменьшающих объем тканевой жидкости, а также препаратов-антагонистов кальция. При внутричерепной гипертензии, не поддающейся коррекции, используют барбитураты (тиопентал натрия).

Немедикаментозная профилактика нарастающей внутричерепной гипертензии состоит в интубации больного с последующим переводом его на искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции с мониторингом оксигенации крови. При этом надо учитывать и побочные эффекты гипервентиляции - на каждый 1 мм снижение РаСО2 мозговой кровоток снижается на 3%. При нормальном внутричерепном давлении гипервентиляция не проводится.

При нарастающей внутричерепной гипертензии, гидроцефалии, неэффективности медикаментозного лечения накладывают вентрикулярный дренаж.

Использование стандартных схем в организации лечебно-диагностического процесса при черепно-мозговой травме определяет «гарантированность» лечения. Согласно данным G.M. Teasdale, внедрение стандартизированных схем диагностики и лечения при травматических внутричерепных гематомах позволило снизить летальность с 38 до 23%.

Понятие гарантированности включает три основных фактора: наличие специализированной клиники, соответствующего оборудования и подготовленных кадров; достаточно жесткие алгоритмы диагностических и лечебных построений; соответствующее медикаментозное обеспечение.

В целях унификации оказания медицинской помощи и внедрение в деятельность учреждений здравоохранения современных методов диагностики и лечения черепно-мозговой травмы, контроля качества медицинской помощи приказом МЗ Украины от 25.04.2006 г. № 245 внедрены клинические протоколы (см.сайт Украинской ассоциации нейрохирургов).

Вернуться к содержанию

 

 

К каким врачам обращаться 

Врач скорой помощи

Нейрохирург

Невропатолог (невролог)

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература

1. Нейротравматология: Справочник. - М.: ИПЦ «Вазари-Ферро», 1994. - 410 с.

2. Педаченко Г.А. Сочетанная черепно-мозговая травма. Догоспитальная помощь при черепно-мозговой травме - М.: Б.И., 1996. - 31 с.

3. Педаченко Е.Г., Морозов А.М. Современные стандарты и организация лечебно-диагностического процесса при черепно-мозговой травме / / Вестн.соц. гигиены и организации здравоохранения Украины. -1999. - № 1. - С. 115-120.

4. Современные представления о патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы / Под ред. Е.Г. Педаченко. - М.: ООО «Задруга», 1996. - 282 с.
5. Черепно-мозговая травма: Клин. руководство. - М.: Антидор, 1998, 2000, 2001. - Т. 2-3.

6. Черепно-мозговая травма: современные принципы неотложной помощи: Уч.-метод. пособие / Е. Г. Педаченко, И.П. Шлапак, А.П. Гук, М.Н. Пилипенко. - М.: ЗАО «Випол», 2009. - 216 с

7. http://urgent.health-ua.com

Вернуться к содержанию

 





Вверх