Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
10.01.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Открытые переломы

перелом

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

Определение понятия 

Открытый перелом (ОП) – это повреждение кости, сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. В зависимости от характера повреждения рана мягких тканей может сообщаться с зоной перелома как напрямую, когда костные отломки выступают в рану мягких тканей, так и через межтканевую гематому, когда зона перелома располагается на некотором удалении от кожной раны. Переломо-вывих (ОПВ) и вывих (ОВ) считают открытыми, если зона перелома и полость сустава сообщается с внешней средой.

Диагноз ОП не всегда прост, так как рана может располагаться на значительном удалении от области перелома. Ряд травматологов и хирургов считают, что перелом вообще можно называть открытым только в том случае, если в ране видны костные отломки. Другая группа специалистов придерживается точки зрения о том, что диагноз может выставляться и тогда, когда рана просто локализуется в проекции перелома, а отломки прикрыты фасцией и мышцами.

Исключить же сообщение полостей раны и перелома между собой можно только в процессе хирургической обработки. Последняя точка зрения является наиболее приемлемой и позволяет практически исключить диагностические ошибки.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Наиболее частыми  причинами ОП являются: катастрофы на транспорте, падение с высоты, применение огнестрельного оружия.

 

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Разрыв кожи, подлежащих мягких тканей, нарушение целостности кости могут последовательно произойти от внешнего воздействия (удар тяжелого предмета, столкновение с каким-то препятствием). Такой перелом называется первично открытым. В ряде случаев ОП возникает в результате повреждения покровных тканей костным фрагментом изнутри. Это может произойти сразу в момент травмы или некоторое время спустя  из-за пролежня кожи, вызванного давлением отломка со стороны перелома или грубых манипуляциях с поврежденной конечностью. Такой перелом называют вторично открытым. 

Открытые переломы имеют ряд особенностей:   

1. микробное загрязнение раны микрофлорой окружающей среды (все ОП являются первично микробно загрязненными);

2. травматическое нарушение структуры ткани, ее жизнеспособности с последующим развитием деваскуляризации в зоне ОП повышает вероятность развития вторичного некроза и присоединения инфекционного процесса;

3. обнажение кости из-за разрушения мягких тканей значительно усложняет лечение и может приводить к стойкой потере функции конечности.

Вернуться к содержанию

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

На течение ОП оказывают влияние как местные, так и общие факторы.

         Местные факторы:

  • размеры раны мягких тканей;

  • количество нежизнеспособных тканей;

  • степень микробного загрязнения;

  • степень повреждения костной ткани (характер линии излома);

  • степень нарушения кровоснабжения травмированной области;

         Общие факторы:

  • шок и кровопотеря;

  • возраст;

  • тяжелые сопутствующие заболевания;

  • голодание;

  • моральное состояние.      

Степень тяжести и прогноз ОП определяется количеством нежизнеспособных тканей и степенью микробного загрязнения раны. Переломы, возникающие в результате удара тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, при которых возникают ушибленные, размозженные и рваные раны, в прогностическом плане хуже, чем ОП с рубленными или колотыми ранами.

Необходимо помнить, что при открытых переломах повреждение мягких тканей обширнее, чем размеры кожной раны. При ОП травмируются сосуды и нервы. В большинстве случаев повреждаются мелкие и средние сосуды. Повреждения магистральных сосудов с последующим развитием ишемии и некроза составляют не более 10% от всех ранений конечностей.

Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов.

На течение открытого перелома оказывает большое влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота). Шок и кровопотеря  понижают сопротивляемость организма, вынуждают откладывать первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восстановительного процесса.   

Основные осложнения течения открытых повреждений - гнойно-некротические (до 60%) и нарушения остеогенеза (замедленная консолидация, несращения переломов, ложные суставы – до 35%).

Классификация открытых переломов

Основными критериями  в классификации ОП являются механогенез травмы, локализация и вид повреждения; размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушение кровоснабжения поврежденной конечности.

По механогенезу травмы ОП разделяют на: первично- и вторично открытые. По виду повреждения вместе с ОП выделяют также открытые переломо-вывихи и вывихи. По локализации: внутрисуставные переломы и переломо-вывихи (эпиметафиза) и внесуставные переломы (метафизарные и дифизарные).

В 1967 году А.В.Капланом и О.Н.Марковой была предложена классификация, которая объединила в себя практически все критерии и сохраняет практическую ценность до настоящего времени.

В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны:

1. рана размером до 1,5 см;

2. от 2 до 9 см

3. от 10 см и более;

4. дефект кожных покровов на большом протяжении.

Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей:

А - повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания;

Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;

В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах).

Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей

(А.В.Каплан, О.Н.Маркова, 1967г.)

Локализация

 перелома

Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,лучевой, бедренной, большеберцовой, и малоберцовой костей

Верхняя, средняя, нижняя  треть диафиза плечевой,локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей

 

Вид перелома

Поперчный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и др.

(без смещения и со смещением отломков)

Характер повреждения (вид) раны кожи и подлежащих мягких тканей

 

I

Точечные

 

II

Средние

 

III

Большие

 

IV

Крайне

тяжелые

А

 

 

Б

 

 

В

IA

 

 

 

 

IIА

 

 

IIБ

 

 

IIВ

IIIА

 

 

IIIБ

 

 

IIIВ

С нарушением жизнеспособности конечности  (раздробление кости и раздавливание мягких тканей  на обширном протяжении, повреждение магистральных артерий)

 

При открытых переломах типа IА, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы).  В ряде случаев ОП может возникать в момент нанесения рубленной раны. Степень разрушения тканей минимальна, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений состояние больных после травмы удовлетворительное.

Открытые переломы типа IБ, IIБ, IIIБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из травмированных мелких и средних сосудов. Общее состояние больных при изолированных повреждениях удовлетворительное, реже - средней тяжести, как исключение - тяжелое.

Открытые переломы типа IВ, IIВ, IIIВ с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также относятся ОП с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения. что оставлять ее не иссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнаженный конец кости часто выступает за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. ОП этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое и очень тяжелое.

При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают ОП при повреждении артерий на уровне предплечья и голени.

Решающее значение в судьбе конечности имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер разрушения мягких  тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждения имеются прямые показания к первичной ампутации конечности.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Диагностика открытого перелома поводится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования.

В тяжелых случаях, если пациент не доступен продуктивному контакту из-за отсутствия сознания, максимум информации необходимо получить от родственников, свидетелей происшествия, медицинского персонала, оказывавшего первую помощь.

В диагностике открытого перелома выделяют следующие  клинические признаки:

  • болезненность при пальпации;
  • наличие раны с выступающими в нее костными отломками;
  • деформация конечности;
  • патологическая подвижность на уровне перелома;
  • крепитация костных отломков.

Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция периферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата.

О кровообращении в конечности судят по пульсу на периферических артериях и по капиллярному пульсу.

Патология со стороны ПНС выявляется на основании изменения чувствительности дистальнее места повреждения (тактильная, болевая, глубокое мышечно-суставное чувство) и двигательной функции конечности.

Оценку повреждения мягких тканей проводят на основании размеров и типа раны, степени разрушения и отслойки мягких тканей (см. классификацию ОП).

Следующим диагностическим этапом является рентгенологическое обследование. После выполнения рентгенограммы и выявления рентгенологических признаков перелома мы можем сформулировать окончательный клинико-рентгенологический диагноз.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:

1. предупреждение развития инфекции;

2. устранение смещения и обездвижение отломков;

3. сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;

4. создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков;

5. как можно более раннее восстановление  функции конечности.

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия.

Консервативное лечение

На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Кроме этого проводят новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию.

Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается  до начала хирургического  вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови.

Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны. Следует помнить указание A.Fleming - создателя пенициллина - о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань.

Хирургическое лечение

Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны.

Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).

Основными задачами хирургической обработки ОП являются:

  • очищение раны от инородных тел и загрязнения;
  • удаление свободно лежащих костных отломков;
  • иссечение нежизнеспособных тканей;
  • закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом.

Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.

ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.

Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:

  • травматический шок;
  • массивная кровопотеря;
  • повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.

ПХО включает следующие этапы:

  • механическая очистка раны;
  • промывание костной раны;
  • рассечение краев кожной раны;
  • иссечение мертвых тканей;
  • фиксация костных отломков;
  • гемостаз;
  • дренирование;
  • ушивание раны.

Одной из причин развития раневой инфекции является недостаточная механическая очистка раны и окружающих ее кожных покровов от бытовых, производственных загрязнений. ПХО начинается с обработки раны мыльными растворами, щетками или поролоновыми губками. Рана промывается на всю глубину до кости, обязательно открываются все карманы, отслоения мягких тканей. Все это выполняется под общим обезболиванием, ибо в противном случае очистка будет нерадикальной и травматичной.

Для более эффективной очистки раневой полости, после ее туалета, хорошо себя зарекомендовала ирригационно-аспирационная обработка раны под давлением с использованием вакуумотсоса.

Обильное промывание раны растворами антисептиков способствует четкому выявлению нежизнеспособных тканей.

Следующим этапом - там, где это возможно по анатомическим условиям - осуществляется внутрикостное промывание по методике Сызганова-Ткаченко 1,5-2 л раствора антисептиков. На проксимальный отдел конечности накладывается артериальный жгут. В дистальные метафизы костей вводятся иглы Кассирского, через которые осуществляется введение растворов антибиотиков на физиологическом растворе или на 0,25% растворе новокаина.

Важным элементом хирургической обработки раны является рассечение кожи и подкожной клетчатки, что позволяет провести полноценную ревизию раны и места перелома. При ревизии раны необходимо удалить все инородные тела, так как они могут явиться причиной позднего инфекционного процесса.

Одним из основных этапов операции является иссечение и удаление явно нежизнеспособных тканей.

Кожу иссекают только явно нежизнеспособную, избегая образования больших дефектов, создающих проблемы при закрытии раны. Подкожно-жировую клетчатку иссекают широко, а на отслоенных кожных лоскутах ее удаляют полностью, т.к. в противном случае она некротизируется, а вместе с нею гибнет и кожный лоскут.

Апоневроз и фасции не только иссекают в области раны, но и  Z-образно рассекают на значительном расстоянии для предупреждения сдавления подлежащих мышц постравматическим отеком.

Мышцы  иссекают только нежизнеспособные. Такие мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и обычной окраски, при рассечении не кровоточит, при механическом раздражении не сокращаются.

Большое значение для заживления открытого перелома и последующей функции конечности играет обработка костной раны, особенно в случаях оскольчатых переломов. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения. Следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его.

Выступающий над поверхностью кожи костный фрагмент следует очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении поверхности кости ее края экономно удаляют. Крупные осколки, связанные с надкостницей, нужно механически обработать с предельной осторожностью, чтобы не повредить соединенные с осколком мягкие ткани и надкостницу. После механической очистки осколки укладываются на место. Все свободно лежащие мелкие осколки удаляют. Операция может быть окончена выполнением остеосинтеза или другими способами фиксации отломков.

Первичный погружной остеосинтез применяют тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться.

Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях ОП в настоящее время является внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.

Поврежденные артерии среднего и мелкого калибра лигируются. При повреждениях магистральных артерий либо накладывается сосудистый шов, либо выполняется сосудистая пластика.

В случае сочетания ОП с повреждением нерва края последнего сшивают, накладывая эпиневральный или периневральный шов. При тяжелых ОП с загрязненными, размозженными тканями от первичного шва нерва нужно воздержаться.

Поврежденные сухожилия при ОП сшиваются в тех случаях, когда можно ожидать благоприятного заживления раны мягких тканей. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться.

При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы.

Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны.

ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются:

  • первичный ранний (24 ч);
  • первичный отсроченный (48 ч);
  • вторичный ранний (вторая неделя со дня операции);
  • вторичный поздний (3-4 неделя).

После хирургической обработки надо стремиться к закрытию раны первичным швом и превращению открытого перелома в закрытый.

Первичный шов противопоказан:

  • когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки;
  • при обширных размозженных ранах;
  • при плохой васкуляризации тканей;

Если ушить рану невозможно из-за натяжения краев, если в ране остаются обнаженными сухожилия, капсула сустава, сосуды, нервы, кость, применяется кожная пластика. Различают: свободную пластику; пластику местными тканями и пластику перемещением кожного лоскута с отдаленных участков тела (несвободная кожная пластика).

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Травматолог

Врач скорой помощи

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература

http://urgent.mif-ua.com

http://www.reanimmed.ru

Вернуться к содержанию

 





Вверх