Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
12.01.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Ожоги

ozegОпределение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

Определение понятия

Ожоги - повреждения, вызываемые пламенем, горячими предметами или жидкостями, а также электрическим током, едкими химическими веществами или облучением.

 

 

Причины заболевания

Две трети всех ожогов вызываются открытым пламенем. На втором месте – ожоги от кипятка, а на третьем – от прикосновения к горячим предметам. Это т.н. термические ожоги. Затем следуют химические и лучевые ожоги. Важно отметить, что 85% всех ожогов от огня происходят из-за воспламенения одежды. В этих случаях тяжесть ожогов, длительность госпитализации и расходы на лечение особенно велики. Синтетические ткани воспламеняются гораздо быстрее натуральных, если только они не пропитаны специальным составом, как это делается с детскими пижамами. 

 Вернуться к содержанию  

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

В начальном периоде ожога местные изменения клинически проявляются серозным или серозно-геморрагическнм воспалением (ожоговым дерматитом), исход которого зависит от площади и глубины поражения и характера повреждающего фактора. Течение ожоговой раны зависит прежде всего от глубины поражения. Ожоги I и II степени протекают как серозное воспаление, нагноения обычно не наблюдается, после окончания воспаления достаточно быстро отмечаются полная регенерация (восстановление) и заживление ожоговой раны. При ожогах III и IV степени имеют место следующие процессы: омертвение тканей в момент ожога, травматический отек, воспаление гнойного характера, постепенное очищение ожоговой раны от омертвевших тканей, образование грануляций, эпителизация и рубцевание.

Причем если эпителиальный покров при ожогах ІІІа степени восстанавливается за счет сохранившихся элементов кожи, то при глубоких (IIIб и IV степени) ожогах отмечается неполная регенерация вследствие гибели придатков кожи, а заживление ожоговой раны в этих случаях происходит за счет краевой эпителизации и рубцевания.

Ожоги помимо местных изменений вызывают комплекс системных нарушений в работе организма. Ожоги могут протекать преимущественно как местное поражение или в форме ожоговой болезни. При поверхностных повреждениях у взрослых, занимающих до 10—12% поверхности тела, или при глубоких повреждениях 5 — 6% поверхности тела течение ожогов, как правило, ограничиваетcя местными симптомами. При более распространенных ожогах наблюдаются множественные нарушения в работе органов и систем, совокупность которых принято называть ожоговой болезнью. У детей, лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь может развиться и при меньших по тяжести поражениях. Выраженная ожоговая болезнь у взрослых развивается при поверхностных термических поражениях, занимающих более 25—30% поверхности тела и более 10% — при глубоких ожогах. Тяжесть течения ожоговой болезни, ее исход, а также частота развития осложнений определяются, в первую очередь, площадью глубокого поражения.

Течение ожоговой болезни подразделяют на четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия, период выздоровления.

Ожоговый шок развивается преимущественно вследствие болевой импульсации из раны и термического поражения кожи и глубжележащих тканей. Острая ожоговая токсемия развивается в результате интоксикации организма продуктами распада белков, всасывающимися из обожженных тканей. В периоде септикотоксемии ведущим патогенетическим фактором, определяющим клиническую симптоматику, служат рассасывание продуктов тканевого распада и жизнедеятельность микроорганизмов.

Глубина ожогов во многом зависит от природы термического агента. При воспламенении одежды чаще всего развиваются глубокие ожоги. В то же время мгновенное действие даже очень высоких температур может ограничиваться поверхностным поражением, что наблюдается при вспышке паров горючего (бензина, газа). Горячая вода и пар у взрослых чаще вызывают поверхностные ожоги.

Трудно прогнозировать глубину ожога при поражении горячими вязкими жидкостями — пластмассами или битумом. Одежда в целом защищает от ожогов, однако, например, шерстяная пропитанная горячей жидкостью ткань продлевает время теплового воздействия и увеличивает глубину поражения; искусственные ткани (типа нейлона или капрона) при горении плавятся и вызывают глубокие ожоги. Таким образом, глубина ожогового поражения зависит не только от продолжительности термического воздействия, но и от вида одежды. Кроме глубины поражения, для развития ожоговой болезни большое значение имеет площадь поражения. Существует немало способов определения площади ожоговой поверхности. Так как ладонь взрослого человека приблизительно равняется 1% поверхности его тела, для ориентировочной оценки площади поражения можно использовать «правило ладони». Число укладывающихся на поверхности ожога ладоней соответствует числу процентов пораженной площади. В клинической практике также широко используется «правило девяток». Это правило основано на том, что площадь отдельных частей тела взрослого человека равна или кратна 9% общей поверхности тела. Согласно «правилу девятки», поверхность головы и шеи составляют около 9%. одной верхней конечности — 9%, одной нижней конечности — 18%, передней поверхности туловища — 18%, задней поверхности туловища — 18%, промежность — 1% от общей поверхности тела. Кроме правил «ладони» и «девяток» разработаны специальные таблицы расчета пораженной поверхности тела, применяемые обычно в соответствующих стационарах.

 Вернуться к содержанию  

 

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Ожоги пламенем отличаются значительной глубиной и поражением обширных участков поверхности тела. Ожоговая поверхность окопчена темно-серым налетом. Под лупой видно, что волосы, находящиеся по краям и на некотором удалении от зоны поражения, колбообразно вздуты. Некоторые особенности присущи ожогам от пламени горящего бензина и других летучих жидкостей. На открытых частях тела ожоговое поражение имеет вид равномерно выраженного поверхностного некроза кожи. По краям ожоговой поверхности часто видна светло-серая тонкая кайма омертвевшего эпидермиса. В местах, прикрытых одеждой, ожоги более глубокие, что объясняется дополнительным контактным действием на кожу горящей одежды. На участках с плотно прилегающей одеждой ожоги могут отсутствовать.

Ожоги горячей или кипящей жидкостью при большой площади поражения характеризуются преобладанием пузырей, отсутствием копоти и опаления волос. Растекаясь под одеждой, жидкость вызывает ожоги в виде удлиненных языков. Иногда на одежде остаются следы пролитой жидкости: кофе, молока, чая, супа и др.

Летучие воспламеняющиеся жидкости (бензин, некоторые спирты и др.) образуют поверхностные ожоги кожи со слабым поражением кончиков волос. При воспламенении одежды будут возникать дополнительные глубокие ожоги, характерные для действия пламени.

Ожоги горящими смолами, занимая обычно небольшую площадь, приводят к поражениям IV степени. В глубине ран и на одежде могут сохраняться частицы действовавшего агента.

Раскаленные тела причиняют ожоги разной степени в зависимости от их температуры и времени контакта. Расплавленный металл вызывает глубокие локальные ожоги. Ожоги раскаленными металлическими бытовыми предметами (утюгами, деталями газовой или электрической плиты, нагретой кухонной посудой и др.) в большинстве случаев неглубокие и повторяют форму контактировавшей поверхности действовавшего предмета. Глубокие ожоги чаще наблюдаются у детей, имеющих более нежную кожу и неспособных быстро освободиться от горячего предмета.

Доказательство прижизненности ожоговой травмы, возникшей от действия пламени, основано на обнаружении копоти в глубоких отделах дыхательных путей и альвеолах, наличии необожженных и неоконченных узких полосок кожи, радиально расходящихся от наружных и внутренних углов глаз, присутствии в крови карбоксигемоглобина в концентрации свыше 15-20 %.

Если ожоговая травма не приводит к смерти на месте происшествия, в организме возникают морфологические изменения, развивающиеся в определенной последовательности. Совокупность этих изменений получила название ожоговой болезни. В клиническом течении этого страдания различают 4 периода: 1 — ожогового шока — первые 2 суток; 2 — ожоговой токсемии — от 3 до 10 суток; 3 — ожоговой инфекции, начинающейся обычно с 10-х суток; 4 — ожогового истощения. Такое деление до некоторой степени условно, так как выраженная интоксикация имеется уже в первые сутки, а инфекционные осложнения могут развиться во втором периоде. Смерть может наступить в любом периоде ожоговой болезни, причем для каждого будет характерен вполне определенный перечень непосредственных причин смерти.

В первом периоде смерть в большинстве случаев наступает от ожогового шока. Кроме того, непосредственной причиной смерти может быть острая сердечная недостаточность или инфаркт миокарда, которые развиваются у пожилых людей, страдающих тяжелыми заболеваниями системы кровообращения. Если площадь ожогов невелика, то место основной причины смерти отводится заболеваниям, а термическая травма рассматривается как сопутствующее повреждение, способствовавшее развитию острой сердечной недостаточности.

Второй и третий периоды ожоговой болезни отличаются многообразием непосредственных причин смерти, среди которых чаще всего встречаются пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения. Реже смерть наступает от острой почечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, а также кровопотери в результате кровотечения из острых язв желудка.

В четвертом периоде ожогового истощения смерть может наступить как от инфекционных осложнений, так и от обострения хронических заболеваний системы кровообращения.

Ожоговый шок — это первая стадия ожоговой болезни, которая протекает остро и обусловлена обширным поражением кожи и подлежащих тканей. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови вследствие ее концентрирования и сгущения, снижается количество выделенной мочи, нарушается микроциркуляция тканей, развивается гипоксия. От своевременной диагностики и начала ранней эффективной инфузионной терапии зависит дальнейшее течение ожоговой болезни и прогноз для жизни пострадавшего.

Симптомы, выявленные при первичном врачебном осмотре, позволяют диагностировать ожоговый шок (ОШ) даже при отсутствии его перечисленных ниже признаков. Говорить об ОШ позволяют такие признаки: наличие общей площади ожога более 30%, симптомы поражения органов дыхания, многократная рвота, слабость, озноб, но также нельзя игнорировать преморбидное состояние больного, что тоже сказывается на тяжести ОШ, который может развиться и при небольшой площади ожога. В отличие от травматического шока ожоговый нельзя диагностировать в ранний период на основании снижения артериального давления и частоты пульса, так как они в первый период ожоговой болезни (первые 3–12 часов) обычно существенно не изменяются. Артериальное давление обычно не меняется, но резкое его падение является плохим прогностическим признаком. Ожоговый шок практически всегда развивается при наличии 15–20% поверхностного ожога или глубокого свыше 10% поверхности тела. Степень тяжести ожогового шока также зависит от площади ожога. При площади до 20% поверхности тела говорят о легком ОШ, 20–60% — тяжелом ОШ, свыше 60% — крайне тяжелом ОШ.

Значительно увеличивает опасность развития ОШ наличие термоингаляционного поражения дыхательных путей (ТИП). ТИП можно заподозрить, если при получении ожога пламенем больной находился в закрытом помещении или в замкнутом пространстве. На ТИП также указывают ожоги носа, губ, языка, наличие копоти и опаленных волос в носовых ходах и задней стенке гортани, покраснение и наличие пузырей на мягком нёбе и стенках глотки, першение в горле, осиплость голоса, затрудненное дыхание. Окончательный диагноз ТИП ставится врачом-отоларингологом и при фибробронхоскопии. ТИП делится на легкое, тяжелое и крайне тяжелое. При сочетании ожога кожи и ТИП ожоговый шок может возникнуть и при поражении площади тела вдвое меньшей, чем только при ожоге кожи. Считается, что легкое ТИП соответствует 10% поверхностного ожога, тяжелое ТИП — 20%, крайне тяжелое — 30%.

 Вернуться к содержанию  

 

 

Диагностика заболевания

Оценка общего состояния обожженного

Определяется сознание пострадавшего, адекватность поведения, пульс, артериальное давление, наличие других повреждений — ран, кровотечения, наличие ожога лица пламенем, произошедшего в закрытом или полузакрытом помещении. Нарушение или отсутствие сознания у пострадавшего, неврологические нарушения указывают на наличие отравления продуктами горения и окисью углерода (СО), черепно-мозговой травмы и, как правило, ожогов дыхательных путей.

Оценка тяжести ожоговых повреждений, в том числе поражения дыхательных путей

В первый момент после ожога судить о действительной глубине поражения трудно, это может оценить только комбустиолог. Поэтому при оказании ПМП глубина поражения определяется ориентировочно, по известным клиническим признакам и описанным пробам.

В Украине разработана и используется в большинстве случаев классификация ожоговых ран по глубине поражения, предложенная на ІІ конгрессе хирургов Украины (Донецк, 1998), утвержденная и рекомендованная для использования в 2002 г. ХХ съездом хирургов Украины.

Согласно данной классификации ожоговые раны по глубине поражения разделяются на четыре степени независимо от их этиологии и возраста пострадавшего.

I степень: эпидермальный ожог — гиперемия кожного покрова, интерстициальный отек, образование мелких, невскрытых пузырей. Самостоятельное заживление таких ран завершается на протяжении 5–12 дней без образования рубцов и других последствий.

II степень: дермальный поверхностный ожог — образуются обнаженная дерма и/или отслоенный роговой слой эпидермиса. В последующем образуются напряженные пузыри, формируется тонкий некротический струп светло-желтого, светло-коричневого или серого цвета в зависимости от этиологического фактора ожога и характера некроза. При неадекватном лечении или обширных поражениях ожоги II степени могут углубиться за счет невосстановленной микроциркуляции в зоне паранекроза и превратиться в ожоги III степени.

III степень: дермальный глубокий ожог — отслоение эпидермиса на большой площади, распространенные сливающиеся пузыри или наличие обрывков эпидермиса, белесоватый, мраморный или багровый цвет обнаженной дермы, нарастающий отек в зоне ожога, поражение тканей до поверхностной фасции.

IV степень: субфасциальный ожог — повреждение и/или обнажение тканей, расположенных глубже собственной фасции или апоневроза. Специфика таких ожогов связана со вторичными изменениями, которые развиваются в тканях в результате субфасциального отека, прогрессирующего тромбоза сосудов и даже повреждения внутренних органов (при высоковольтных электрических ожогах).

От точности определения площади поражения и глубины ожога зависит тактика дальнейшего лечения. Площадь глубокого ожога и общую площадь поражения рассчитывают по известному правилу девяток и правилу ладони. По правилу девяток у взрослых площадь поверхности отдельных частей тела и конечностей разделена условно и соответствует 9% поверхности всего тела или этот показатель кратен 9%. Только площадь наружных половых органов и промежности, как и площадь ладони, составляет 1% поверхности тела. На практике используют оба способа: при ограниченных ожогах применяют правило ладони, при обширных — правило девяток.

Зная общую площадь и глубину поражения, можно определить тяжесть ожоговой травмы.

1. Легкие ожоги — площадь поражения менее 5% поверхности тела.

2. Ожоги средней тяжести — менее 20% поверхности тела, а глубокие поражения составляют не более 10%.

3. Тяжелые ожоги — поражено от 20 до 60% поверхности тела, при этом на глубокие приходится не более половины.

4. Крайне тяжелые (критические) ожоги — поражено более 60% поверхности тела, из них глубокие — более половины. Это определение условное, без учета возраста, сопутствующей патологии, сочетанной и комбинированной травмы и др.

 Вернуться к содержанию  

 

 

 

Лечение заболевания

Успех лечения, а порой и жизнь пострадавшего часто зависят от своевременности и полноты оказания медицинской помощи в первые часы с момента травмы. К сожалению, при наличии в Украине более 30 специализированных ожоговых центров и отделений огромная часть обожженных (около 70%) лечится в общехирургических, травматологических и других отделениях хирургического профиля.

Увеличение сроков госпитализации в специализированный ожоговый центр, как правило, ведет к увеличению осложнений. Задержка госпитализации на 24 часа увеличивает вероятность развития различных тяжелых осложнений: сепсиса — в 2,8 раза, синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) — в 1,2 раза, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) — в 1,3 раза. Задержка госпитализации на 2 и более суток увеличивает вероятность развития сепсиса в 3,3 раза, ОРДС — в 1,3 раза, СПОН — в 1,6 раза.

 

Неотложная помощь

Каждый гражданин страны должен уметь оказать первую помощь по мере своих способностей и возможностей. В соответствии с этим первая помощь делится на дилетантскую (неквалифицированную), санитарную и специальную. Жизнь и здоровье пострадавшего человека зачастую зависят от оказания первой помощи лицами без специального медицинского образования — дилетантами; в связи с этим необходимо, чтобы каждому гражданину были известны сущность, принципы, правила и последовательность оказания первой помощи. Это необходимо еще и потому, что бывают случаи, когда пострадавшему приходится оказывать первую помощь самому себе — так называемая «самопомощь».

Оказание ПМП предполагает одновременное воздействие на несколько патологических компонентов, а именно: повреждающий фактор, болевой фактор, высыхание и отек ожоговой раны, ее инфицирование. В арсенале лечебных средств и методов оказания ПМП не многие оказывают действие на все компоненты ожогового процесса. Поэтому сочетают медицинские средства и методы различного действия, обладающие обезболивающим, антисептическим действием, способные отграничить ожоговую поверхность от инфицирования. Большое значение имеет доврачебная само- и взаимопомощь.

Юридическая сторона оказания первой помощи

• Оказание первой помощи пострадавшим — это ваше ПРАВО, а не обязанность! Исключение составляют медицинские работники, спасатели, пожарные, милиция.

• Человеку без сознания можно и нужно оказывать помощь.

• Если человек в сознании — необходимо спросить «Вам помочь?», если он отказывается — помогать нельзя.

• Если пострадавшим является ребенок в возрасте до 14 лет и он находится без близких, медицинскую помощь можно оказывать и без его согласия. Если ребенку 14 лет и более — необходимо спросить согласия у него и его близких.

• Если пострадавший представляет опасность для здоровья окружающих (например, радиационное, бактериологическое заражение, явная агрессивность и др.) — помощь лучше не оказывать, а вызвать специализированную бригаду.

• При суицидальных попытках получать согласие не нужно.

• Нельзя превышать свою квалификацию: нельзя давать (назначать) любые медикаменты, нельзя производить любые медицинские манипуляции (вправлять вывихи и т.п.).

• В уголовном кодексе существует статья «Оставление в опасности», которая предусматривает ответственность гражданина, не сообщившего о случившемся или прошедшего мимо пострадавшего.

Оказывающий первую медицинскую помощь на месте поражения обязан вывести пострадавшего из зоны действия источника высокой температуры, агрессивной жидкости, электричества и т.д., потушить горящие части одежды, дать больному болеутоляющие средства, наложить стерильную повязку, особенно при обширных ожогах (можно использовать обычную простыню, проглаженную горячим утюгом), транспортировать в лечебное учреждение самостоятельно или с бригадой скорой медицинской помощи.

Много ожогов получают от горящей одежды, особенно когда человек бежит или остается на ногах. Нужно немедленно заставить пострадавшего лечь, так как при беге усиливается пламя, а в положении стоя имеется опасность ожога лица, дыхательных путей. Тушить огонь можно, используя сухой порошковый огнетушитель, или попытаться сбить пламя подходящим тяжелым тканевым материалом — например, шерстяным платком или одеялом, которым можно укрыть участок горения, или просто мокрой тканью.

При ожоге горячей или агрессивной жидкостью — вынуть часть тела из емкости и быстро, но осторожно снять одежду, пропитанную кипятком или агрессивной жидкостью. После этого срочно охладить место ожога прохладной проточной водой в течение 20–30 минут. Эта мера предотвращает углубление ожога, уменьшает болевой фактор, улучшает микроциркуляцию в сосудах кожи и подкожной клетчатки. Чем позже применено охлаждение, тем эффект менее выражен, а порой даже вреден, так как приводит к уменьшению тканевой перфузии. Оптимальное время для охлаждения ожоговой поверхности — в течение первого часа с момента травмы. Одежду, которая прилипла к обожженной коже и не горит, сухую часть одежды при ожоге кипятком и горячей или агрессивной жидкостью лучше не удалять. При необходимости можно обрезать участки, которые будут мешать наложению повязок. При попадании на кожу твердых частичек химических веществ необходимо аккуратно удалить их сухим марлевым тампоном, затем промыть пораженные участки кожи проточной водой. При поражении электротоком — выключить рубильник, удалить касающиеся провода и металлические предметы, находящиеся под напряжением. После этого срочно охладить место ожога прохладной проточной водой в течение 20–30 минут.

При химическом ожоге необходимо немедленно снять загрязненную одежду, затем обработать пораженную поверхность проточной водой, за исключением тех случаев, когда ожог получен веществом, взаимодействие которого с водой сопровождается реакцией с образованием тепла (алюминий и его органические соединения, концентрированная серная кислота, фосфор, металлический калий или натрий, негашеная известь). В некоторых случаях можно начать промывание до того, как одежда снята: промывание начинают шлангом, помещенным под одежду. При этом создается водная прослойка между одеждой, пропитанной агрессивной жидкостью, и кожей, что значительно защищает кожу от травмирующего агента, снижает его концентрацию. Нельзя гасить малыми порциями воды горящий на теле напалм и сложные алюминиевые компоненты, так как это может привести к разбрызгиванию горящего вещества и увеличению площади ожога. После промывания пораженного участка водой оставшееся агрессивное вещество, которое проникло в глубину кожи, нейтрализуют: при поражении кислотами — 2–5% раствором гидрокарбоната натрия (пищевая сода), при ожогах щелочью — 1% раствором уксусной кислоты. Другие агрессивные жидкости нейтрализуют специфическими нейтрализаторами в виде примочек.

Применение при химических ожогах какой-либо мази или жировых повязок противопоказано, так как агрессивные химические вещества в большинстве случаев является жирорастворимыми и это может привести к углублению поражения, а всасывание в кровь — вызвать тяжелые отравления и поражения внутренних органов. Так, фосфор и его соединения, пикриновая кислота обладают нефротоксическим действием; таниновая и фосфорная кислоты вызывают поражение печени и т.д. Все это должно учитываться при проведении общего лечения, назначении антидотов, профилактических средств. Пострадавшие или оказывающие им помощь не всегда понимают необходимость длительного промывания кожи при химических ожогах. По данным литературы промывание ран при химических ожогах прохладной водой до 1,5–2 часов способствует быстрейшему заживлению раневой поверхности. Пострадавшего с химическими ожогами необходимо доставить в специализированное отделение. В дальнейшем лечение химического ожога мало чем отличается от лечения термических ожогов.

Всем обожженным накладывают асептические повязки.

При оказании первой помощи всем обожженным следует избегать применения мазевых повязок, масел, дубящих веществ, метиленового синего или бриллиантового зеленого, различных присыпок, яиц, молока, болтушек, растворов, которые изменяют цвет раневой поверхности, ограничивают отток раневой жидкости. Все это затрудняет в последующем обработку ожоговой поверхности и определение глубины поражения.

Предпочтение надо отдавать растворам антисептиков (бетадина, хлоргексидина) и мазям на гидрофильной основе, содержащим сульфацил серебра, — дермазин, аргедин, аргосульфан и др. Особое место в оказании ПМП при ожогах занимают различные гидрогели. Гелевые повязки, нанесенные на рану сразу же после ожога, оказывают охлаждающее действие, предупреждают образование пузырей при поверхностных, эпидермальных ожогах, уменьшают дегидратацию раневой поверхности, при перевязках не травмируют нежные новообразованные ткани, что обусловлено пластифицирующими свойствами гелей. Недостатком гелей является отсутствие в составе большинства зарубежных гидрогелей лекарственных средств, что требует дополнительной обработки антисептиками, дополнительного обезболивания.

При оказании первой медицинской помощи запрещается:

• касаться руками обожженных участков тела;

• подсекать или иссекать пузыри, так как отслоившийся эпидермис временно играет роль биологического покрытия, предупреждает вторичное инфицирование, способствует заживлению ран. Пузыри подсекаются или иссекаются только в стационаре, при туалете или первичной хирургической обработке ран;

• смазывать раны аптечными или самодельными мазями и присыпками, тертым картофелем и др.;

• удалять прилипшие и фиксированные к обожженным поверхностям битум, канифоль, клей и др.

Пострадавшим от обширных ожогов показано обильное питье, желательно с добавлением 1 чайной ложки поваренной соли и 0,5 чайной ложки пищевой соды. Прием более 500 мл чистой воды не показан из-за возможности развития водной интоксикации и рвоты у обожженных.

Решение вопроса о необходимости транспортировки пострадавшего в стационар

При поверхностных ожогах (до 10% поверхности тела) и при удовлетворительном состоянии пострадавшего, а также возможности самостоятельного передвижения — больного направляют в поликлинику или ближайший травмпункт. При ожогах у взрослых более 10%, а у детей и лиц преклонного возраста — более 5% поверхности тела возникает необходимость стационарного лечения, а значит — транспортировки в ближайшее хирургическое или ожоговое отделение. Показаниями для госпитализации также являются:

• ожоги на производстве, при групповых и массовых травмах и чрезвычайных ситуациях;

• ожоги в области лица и шеи с ТИП и без них;

• ожоги важных в функциональном и косметическом отношении частей тела (кисть, стопа, крупные суставы, промежность и наружные половые органы);

• ожоги, которые комбинируются или сочетаются с другими видами повреждений;

• ожоги у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания эндокринной и нервной систем, легких, печени, почек).

Транспортировка пострадавшего в стационар.

Перед транспортировкой необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей пострадавшего, обезболить, используя для этого нейролептики (дроперидол 2–4 мл внутривенно), что позволяет защитить больного от возможности развития болевого шока или для купирования уже развившегося шока. Из наркотических аналгетиков преимущество отдается препаратам, которые меньше влияют на дыхательный центр (промедол). При транспортировке пострадавшего реаниматологом может использоваться морфин в дозе 0,005–0,01 мг/кг, оксибутират натрия 50–100 мг на 1 кг массы тела пострадавшего. В большинстве случаев во время транспортировки показано введение диазепама (седуксена, сибазона) в дозе 0,3–0,5 мг на 1 кг массы тела больного.

 

Консервативное лечение

Легкие ожоги у взрослых можно лечить амбулаторно. Лечение детей с легкими ожогами зависит от локализации поражения и требует индивидуального подхода. Все остальные ожоги подлежат лечению в специализированных ожоговых стационарах сразу или после консультации комбустиолога по санавиации.

Обезболивание. Купирование болевого синдрома является обязательным в лечении пострадавших и входит в перечень мероприятий ПМП при ожогах. Для этого используют охлаждение пораженного участка (об этом указывалось выше), введение аналгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов. При резко выраженном болевом синдроме или психическом возбуждении пострадавшего показано введение наркотических аналгетиков. Обычно аналгезия производится ненаркотическими аналгетиками: трамадол 1–2 мг/кг или дипидолор 50–100 мкг/кг с диазепамом (седуксеном) 0,2–0,3 мкг внутривенно. Внутримышечное или подкожное введение этих препаратов в стадии тяжелого шока не только не эффективно в результате нарушения микроциркуляции, но в какой-то мере опасно, так как в последующем, после выхода из шока оно может усилить интоксикацию при всасывании из места депонирования.

Инфузионная терапия (в периферические вены). Инфузионную терапию начинает медицинский персонал травмпунктов или бригад скорой медицинской помощи при диагностике ожогового шока.

При подозрении на отравление продуктами горения и ТИП необходимо вынести пострадавшего из помещения на свежий воздух, начать оксигенотерапию увлажненным кислородом со скоростью 10–12 л/мин. При дыхательной недостаточности III степени или апноэ — показана срочная интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. При тяжелом ТИП или транспортировании пострадавшего более 30 минут показана трансфузионная терапия в объеме 10–20 мл/кг в час у взрослых и 20–30 мл/кг в час у детей (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингер-лактат, реополиглюкин, препараты гидрооксиэтилкрахмала в дозе 4–8 мл/кг в час). Наличие ТИП подразумевает уменьшение объема трансфузионной терапии в среднем на 15%. Респираторная поддержка в этом случае обязательна.

Антигистаминные препараты помогают нормализовать общее состояние, предупреждают различные аллергические реакции.

В процессе транспортировки более часа необходимо наладить ингаляции кислорода, аналгезию наркотическими и ненаркотическими препаратами, если нет тошноты и рвоты — обеспечить пострадавшего питьем щелочных и щелочно-солевых растворов. Необходимо также постоянное введение плазмозаменителей и солевых растворов. По показаниям вводят кардиотоники, мочегонные, бронхолитики, гормональные препараты, проводят симптоматическое лечение.

Перед транспортировкой и во время нее больного с ожогами лица, которые сочетаются с ТИП при отсутствии признаков асфиксии, не следует накладывать трахеостому даже при явных признаках поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как это значительно утяжеляет состояние пострадавшего. Эти поражения отлично корректируются консервативно с применением сердечных средств, бронхолитиков, кортикостероидных гормонов, ингаляций кислорода, внутривенного введения 30% тиосульфата натрия.

При ларингобронхоспазме показаны ингаляции фликсотида или беродуала, или внутривенно медленно 2,4% раствор эуфиллина 2–4 мг/кг, затем 0,75 мг/кг в час — до нормализации состояния.

Таким образом, грамотное и умелое оказание ПМП на догоспитальном этапе сокращает сроки лечения, снижает процент осложнений, увеличивает шансы на выживание при тяжелых ожогах. Своевременно начатая инфузионная терапия ожогового шока значительно уменьшает расстройства микроциркуляции, предотвращает углубление ран за счет воздействия на зону паранекроза, а также развитие раннего ожогового сепсиса. При оказании помощи обожженным на догоспитальном этапе не следует пользоваться красителями и другими веществами, маскирующими состояние раны, затрудняющими ее осмотр и первичную хирургическую обработку в стационаре.

Знание принципов определения глубины и площади поражения медицинскими работниками скорой и неотложной помощи, приемных отделений стационаров и травмпунктов позволяет производить правильную сортировку пострадавших при групповых и массовых поражениях. Транспортировка тяжелообожженных в специализированное отделение должна проводиться в ближайшие часы с момента травмы с участием реаниматолога при продолжающейся в реанимобиле противошоковой терапии. Это позволит оказать своевременную специализированную помощь, уменьшить количество тяжелых осложнений со стороны раны и общего статуса пострадавшего, а порой — сохранить жизнь человека.

Местные лечебные мероприятия при ожоге должны начинаться с момента повреждения кожи на догоспитальном этапе. От своевременности и качества их проведения зависят дальнейшее течение раневого процесса и его исход. Действия обожженного и окружающих его людей должны быть направлены на немедленное снижение температуры поврежденного участка кожи для предотвращения дальнейшего прогревания и альтерации тканей. Наиболее часто охлаждение термических ожогов осуществляется холодной водой, затем раны обрабатывают препаратами, содержащими анестетик, — аэрозолем пантенол, офлокаиновой мазью и т.д. При химических ожогах раны промывают проточной водой 15–20 минут, затем при ожогах кислотой накладывают повязку с раствором пищевой соды, при щелочных ожогах — со слабым раствором уксусной кислоты. После этого больного немедленно транспортируют в ожоговый центр либо ближайшее хирургическое отделение. Применение в качестве первой помощи агрессивных веществ (спирт и спиртсодержащие жидкости), а также жировых мазей и эмульсий (в том числе препаратов типа «спасатель») противопоказано, так как это приводит к усилению альтерации, гибели тканей в зоне паранекроза, углублению ожоговой раны.

Тщательный туалет и/или первичную хирургическую обработку ожоговой раны целесообразно проводить после госпитализации в ожоговый центр, где точно определяется глубина и площадь поражения.

Наиболее целесообразно для обработки ожоговых ран в первую неделю лечения при поверхностных ожогах с отсутствием выраженной экссудации и нагноения применять кремы на основе сульфадиазина серебра — фламазин, дермазин, альгосульфан и др. Препараты являются эффективными, применяются очень широко, лекарственная форма позволяет наносить их на любые поверхности, побочных эффектов не наблюдается, так как серебро находится в связанном виде (соль) и не оказывает системного воздействия на организм. При поверхностных ожогах применение крема сульфадиазина серебра целиком оправдано, так как при неосложненном течении раневого процесса препарат не вызывает болевых ощущений, не имеет возрастных ограничений для использования. В большинстве случаев при поверхностных ожогах применения крема на основе соли серебра достаточно для полной эпителизации раны.

Влажно-высыхающие повязки с применением растворов антисептиков ушли в прошлое как неэффективные, травмирующие раневую поверхность, вызывающие болезненные ощущения при их смене. По современным требованиям все ожоговые раны ведутся под многослойными (многокомпозитными) повязками.

На первой стадии раневого процесса с явлениями экссудации применяют мази на современной гидрофильной полимерной основе. Основные требования к лекарственным средствам для местного применения в первой фазе раневого процесса: широкий спектр антимикробного действия, местноанестезирующий эффект, гидрофильная гиперосмолярная основа (полиэтиленоксид, проксанол), которая способна поглощать экссудат до 350–600% на протяжении 20–24 часов, хорошее растекание по раневой поверхности, ее смачивание и проникновение в раневые полости. Представителями данной группы мазей являются левомеколь, нитацид, мирамистиновая мазь и др. При болевом синдроме используют мази левосин и офлокаин, так как в их состав входит местный анестетик. Все перевязки осуществляются только после гигиенических ванночек с шампунями или антисептиками.

Применение мазей на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионных основах в первой фазе раневого процесса противопоказано в связи с выраженной экссудацией, нейтрофильной и макрофагальной реакцией, результатом которых является образование гноя. Окклюзионный эффект и низкая биодоступность препаратов на жировой основе приводят к нарушению течения раневого процесса.

Препараты, применяемые на второй стадии раневого процесса, когда происходит пролиферация и миграция фибробластов, рост сосудов, формирование грануляционной ткани, биосинтез и фибриллогенез коллагена, должны обладать следующими эффектами: надежная защита грануляционной ткани от механического повреждения и высыхания, профилактика вторичного инфицирования раны, нормализация обменных процессов благодаря восстановлению микроциркуляции, направленная стимуляция репаративных процессов в ране. Наиболее рационально в этой стадии назначать многокомпонентные мази, состоящие из антибактериального вещества и синтетической основы, в состав которой входит пропиленгликоль, вазелиновое масло, спирты высших кислот, обеспечивающие оптимальные условия для репаративных процессов. Мази с выраженным гиперосмолярным эффектом в данной ситуации применять нецелесообразно, так как они ведут к высыханию раны и нарушению процессов репарации.

На третьей стадии раневого процесса, когда происходят эпителизация, фиброз, организация рубца, к препаратам для местного лечения предъявляются следующие требования: эффективная защита раны от высыхания, травм, предупреждение вторичного инфицирования ран, профилактика аномальной пролиферации и дифференциации фибробластов с формированием гипертрофических и келоидных рубцов, ускорение эпителизации, направленная стимуляция и регуляция репаративных процессов в ране и обеспечение оптимальных условий для реорганизации рубца. Поэтому на данной стадии раневого процесса показаны мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент. Используют также мази на жировой основе для предотвращения травмирования молодого эпидермиса.

Представленные принципы местного лечения ран идентичны и для лечения глубоких ожоговых ран. Однако основным и единственным радикальным способом лечения глубоких ожогов является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с последующим закрытием раны расщепленными или сложными лоскутами.

Таким образом, действие каждого лечебного препарата для лечения ожоговых ран имеет свои показания и временные промежутки, зависящие от стадии раневого процесса. Не существует универсальных мазей и кремов для местного лечения ожогов. Грамотное использование лекарственных средств позволяет ускорить заживление ран, уменьшить страдания больного, сократить сроки лечения и сэкономить материальные средства.

 Вернуться к содержанию  

 

 

 

К каким докторам обращаться 

Врач скорой помощи

Комбустиолог

Хирург

 

 

Использованная литература.

1. Гусак В.К. та ін. Тактика транспортування обпечених в стані опікового шоку. Метод. рекоменд. — Донецьк, 2001. — 20 с.

2. Фісталь Е.Я., Козинець Г.П., Самойленко Г.Є., Носенко В.М. Перші етапи допомоги і транспортування обпечених дітей. Метод. рекоменд. — Київ-Донецьк, 2008.

3. Гусак В.К., Анищенко Л.Г., Сперанский И.И., Гордон М.С. Комплексная терапия и ранняя реабилитация больных с ожогами кисти. Метод. рекоменд. — Донецк-Ижевск, 1990. — 19 с.

4. Фісталь Е.Я. та ін. Класифікація опікових ран за глибиною ураження. Метод. рекоменд. — Донецьк, 2003. — 16 с.

5. Боенко С.К., Полищук С.А., Родин В.И. Поражения дыхательных путей у обожженных. — К.: Здоровье, 1990. — 134 с.

6. Фісталь Е.Я., Козинець Г.П., Самойленко Г.Є. та ін. Комбустіологія. — К., 2004. — 184 с.

7. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руков. для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2000. — 480 с.

8. Медицина катастроф (основы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе)/ Под ред. Х.А. Мусалатова. — М., 2002. — 440 с.

 

Вернуться к содержанию

 

 

 





Вверх