Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
ГлавнаяЗдоровье от А до ЯЗаболеванияТравма (внешнее воздействие) → Поражения позвоночника и спинного мозга
10.01.2014
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Поражения позвоночника и спинного мозга

спинной мозг

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

 

Определение понятия 

Все поражения позвоночника спинного мозга и конского хвоста в остром периоде делят на закрытые и открытые, характеризующиеся нарушением целостности кожи и подкожной клетчатки на уровне травмы, угрожающей инфицированию позвоночника и спинного мозга.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания 

Наиболее частыми причинами поражения позвоночника являются:

• хлыстовое смещение отделов позвоночника, в основном головы и шеи (при механизме ускорения-остановка);

• вколоченный механизм по оси позвоночника (например, падение с большой высоты, падение груза на голову, при нырянии в воду).

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез) 

По характеру травмы позвоночника подразделяют на:

1) поражение связочного аппарата (растяжение, разрыв связочного аппарата без костных поражений);

2) перелом тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый);

3) перелом заднего полукольца позвонка (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков);

4) переломовывих и вывих позвонков, сопровождающиеся смещением;

5) множественные поражения.

Все закрытые поражения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными. По локализации травмы спинного мозга различают поражение шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Все закрытые травмы спинного мозга еще делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга является функционально обратным и клинически проявляется сегментарными нарушениями, реже - частичным нарушением проводимости.

Ушиб спинного мозга может приводить к частичному его поражению или анатомическому разрыву, что клинически проявляется частичным или полным нарушением проводимости.

Сдавливание спинного мозга, как правило, сопровождается его ушибом, что может быть обусловлено костными отломками, отрывом мягких тканей, оболочечными гематомами, внутренними спинномозговыми гематомами (гематомиелии), отеком-набуханием или сочетанием этих причин.

Патологические изменения при ушибе спинного мозга характеризуются наличием первичных травматических некрозов в месте приложения травмирующей силы и вторичными, обусловленными нарушением крово- и ликвородинамики, которые особенно выражены при сдавливании спинного мозга.

Переломы позвоночника возникают как при прямой, так и непрямой травме (травма головы, ног, ягодиц в результате падения с высоты, сдавливание тяжестью). В возникновении переломов позвоночника имеются 4 механизма: изгибающий, разгибательный, изгибно-круговой и компрессионный.

В течении закрытой травмы позвоночника и спинного мозга различают 4 периода: острый (2-3 суток), ранний (2-3 недели), промежуточный (2-3 месяца) и удаленный, или поздний (более 3 месяцев).

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

В клинической картине наблюдают симптомы перелома позвоночника и симптомы поражения спинного мозга: двигательные нарушения в виде снижения мышечной силы и уменьшения объема движений вплоть до полного паралича, расстройств чувствительности и нарушение функции тазовых органов. В зависимости от степени поражения спинного мозга неврологическая симптоматика может быть представлена сегментарными нарушениями, синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга, обусловленного явлениями спинального шока.

Клиническая картина переломов позвоночника состоит из боли локального характера на уровне травмы, которая усиливается при пальпации, движениях и особенно при ходьбе, уменьшение движений позвоночника. При переломе шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы. При переломе нижнегрудных или поясничных позвонков, которые часто сопровождаются забрюшинной гематомой, возможна болезненность и напряжение мышц живота. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникают симптомы невозможности поднять выпрямленную ногу в положении лежа и резкая боль в пояснице при разгибании согнутой в тазобедренно-бедренном суставе.

Вывихи позвонков без переломов возможны только при поражении шейного отдела позвоночника. При этом происходит смещение в боковых межпозвонковых суставах. Вывихи шейных позвонков возникают чаще при косвенной и реже - при прямой травме позвоночника. Клиникой при вывихах шейных позвонков является вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи, резкая боль при движении головы.

Изолированные вывихи позвонков (без перелома костных образований) бывают только в шейном отделе позвоночника. Кроме того, легкие формы подвывихов, называемые функциональными блоками позвонков, могут наблюдаться на любом уровне. Вывихи позвонков, как правило, сопровождаются нарушением статической и динамической функции позвоночника. Своевременно не ликвидированные вывихи позвонков вызывают хроническую травматизацию нервно-сосудистых структур позвоночного канала.

Главная угроза при травмах позвоночника - поражение спинного мозга в результате сдавливания, кровоизлияния (гематомиелии) или разрыва с формированием поперечного паралича.

Угрозой для жизни есть поражения при высоком поперечном параличе (шейный отдел), поскольку при нем может развиться центральный паралич дыхания. Так, летальность составляет 35-70% и доминируют тяжелые случаи поражения: ушиб, сдавливание, гематомиелии, анатомический разрыв спинного мозга. Сотрясение составляет всего 1-2% от всех поражений спинного мозга.

Признаками поперечного поражения спинного мозга являются:

• потеря подвижности, всех видов чувствительности, тонуса мышц в конечностях;

• отсутствие защитных реакций даже при действии очень сильных болевых раздражителей;

• в некоторых случаях нарушение сознания, самовольный акт мочеиспускания и дефекации (хотя в остром периоде будет спинальный шок и возможна их задержка);

• снижение артериального давления.

Согласно корешковым дерматомерам существует возможность диагностировать уровень поражения спинного мозга.

Поражение спинного мозга на уровне шейного отдела, как правило, приводит к нарушению жизненно важных функций.

Поражение спинного мозга в шейном отделе приводит к нарушению дыхания, что обусловлено поражением нервных клеток передних рогов (СИИИ - СIV) сегментов спинного мозга. Нарушения дыхания возникает сразу же после травмы и может прогрессировать в связи с развитием отека спинного мозга, дизгемичными нарушениями и аутодеструктивными процессами.

При низком поражении шейного отдела спинного мозга (ниже ядра диафрагмального нерва) наступает паралич межреберных мышц. Дыхание при этом осуществляется только с участием диафрагмы. При тяжелом поражении спинного мозга в шейном отделе больные в результате нарушения дыхания не в состоянии обеспечить адекватную вентиляцию легких из-за резкого уменьшения дыхательного объема, что приводит к высокому PaCO2 и низкому PaO2. Альвеолярная гиповентиляция больше всего  выражена во время сна. Кроме того, на функцию внешнего дыхания влияет положение больного (ухудшается в положении лежа на животе).

Потеря активности мышц живота в совокупности с дисфункцией межреберных мышц не позволяет больным с нижней параплегией и более высокими поражениями повысить внутрибрюшное и внутригрудинное давление, что необходимо для откашливания мокроты. Такой кашель, в свою очередь, обуславливает задержку секрета и возникновения застойной пневмонии. У этих больных есть угроза аспирации и эмболии легочной артерии. Значительную роль в аспирации содержимого желудка имеет атония желудка, недвижимость больного и кашлевой толчок.

Нарушение функции внешнего дыхания при поражении спинного мозга может быть вызвано нейрогенным отеком легких. Это состояние обусловлено значительной симпатичной гиперактивностью, что приводит к стимуляции некоторых отделов гипоталамуса или вызвано увеличением внутричерепного давления.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА - одна из основных причин смерти больных с поражениями позвоночника и спинного мозга. Ее источником является тромбы в системе нижней полой вены (ноги, таз). К развитию венотромбозу приводят гиподинамия и нарушение процессов свертываемости крови. Механическая закупорка легочных сосудов вызывает легочную гипертензию, повышение давления в правом желудочке сердца с последующей его недостаточностью. Наступает спазм сосудов легких, сосудистый коллапс, шок. Для больных с поражением спинного мозга характерна ТЭЛА, когда остро развивается одышка, коллапс, нервно-психическое возбуждение.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания 

Диагностика основана на данных клиники, ЭКГ, рентгенографии, КТ, сцинтиграфии.

При поражении верхних отделов шейного позвоночника и спинного мозга существует угроза отека спинного мозга, который может распространяться на ствол головного мозга и приводить к нарушению всех жизненно важных функций и к смерти.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания 

 Неотложная помощь 

Оказание неотложной медицинской помощи. Первая медицинская помощь должна быть направлена на ликвидацию травматического шока и нарушений дыхания.

Транспортировку пострадавших необходимо осуществлять только на твердых носилках или на щитах в положении больного на спине или на животе. Положение зависит от уровня сознания. Нужно как можно меньше изменять положение больного. Обязательным является наложение мобилизационного воротничка. Транспортировка осуществляется с обязательным участием нескольких медработников (врач, фельдшер, санитар или водитель). Применять специальные носилки или быстровакуумний матрас. Следующей задачей является обеспечение жизненно важных функций, в частности - кислородом (2-4 л О2/мин). При необходимости проводят интубацию и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Обеспечить венозный доступ и проводить инфузию растворами Рингера-лактата, изотонического раствора натрия хлорида. Наложить стерильную повязку на открытую рану. Предупреждать переохлаждения, постоянный контроль пульса и АД.

 Консервативное лечение 

Для пополнения утраченного объема жидкости (крови) необходимо вводить растворы Рингера-лактат или изотонический раствор натрия хлорида до 1000 мл. Обезболивание провести морфином в дозе 5-10 мг (0,5-1 ампула в / в), если не нарушена сознание и дыхание. Можно проводить кетамином по 0,25-0,5 мг / кг.

Седацию лучше проводить трифтормазином в дозе 5-10 мг или диазепамом по 5-10 мг (например, 5-10 мг псикилу в / в или 5-10 мг валиума в / в).

С целью профилактики вторичного поражения спинного мозга (вследствие гипотонии, ишемии, высвобождение свободных радикалов, отека) введения высоких доз кортикостероидов (метилпреднизолон в дозе 30 мг / кг).Начальную дозу вводить внутривенно болюсно в течение 15 мин.

Важное место в борьбе с отеком спинного мозга имеет глюкокортикоидной терапии. Эффект основан на стабилизации клеточных мембран, эндотелия, капилляров, предупреждении лизосомных поражений и накоплении в тканях травмированного спинного мозга катехоламинов. Хороший эффект в данном состоянии предоставляют мембранные протекторы - ноотропы. Для улучшения микроциркуляции, уменьшения гипоксии и отека спинного мозга широко применяют реологически активные препараты, поддерживающие гематокрит на уровне 33-35% (реополиглюкин, реосорбилакт, реомакродекс).

Соответствующую роль в уменьшении аутодеструктивных процессов в остром периоде травмы отводят барбитуратам, лидокаину, допамину.

Паралич дыхательных мышц (межреберные мышцы и диафрагма) является важной причиной развития острой дыхательной недостаточности у больных с поражением шейного отдела спинного мозга. В этих случаях показана ИВЛ под контролем газового состава крови. Следует учитывать, что нарушение дыхания может быть обусловлено вторичными, постепенно прогрессирующими факторами - нарушением кровообращения и отеком ствола мозга. Поэтому важно применять дегидратирующую терапию (салуретики, α-лизина лецилат), гормоны, вазоактивные препараты, антигипоксанты, ноотропы, средства, улучшающие микроциркуляцию.

Значительное поражение ядра диафрагмального нерва у больных с тяжелой формой травмы шейного отдела спинного мозга требует длительной ИВЛ через трахеостому с последующей постоянной санацией трахеобронхиального дерева с помощью антибиотиков, антисептиков, бронхо- и муколитиков. ИВЛ через интубационную трубку у таких больных нерациональна, так как может вызвать трофические поражения слизистой оболочки носоглотки и трахеи и привести к сопутствующей пневмонии. Кроме того, травма шейного отдела спинного мозга может быть противопоказанием для интубации, поскольку недопустимо значительное разгибание и поворот головы в сторону. Должна быть дополнительная подача кислорода.

Часто в результате спинального и травматического шока наступает поражение миокарда с развитием кальциевых некрозов. В этих случаях интенсивная терапия направлена на поддержание сердечной деятельности с помощью сердечных гликозидов, гормонов, противошоковых препаратов, оксигенотерапии.

Уроинфекция, раневой сепсис (пролежни) могут стать причиной развития синдрома метаболической гипоциркуляции. Лечение его направлено на коррекцию электролитных нарушений, сладжинга и депонирования крови, пополнения белка.

Применяют реологические препараты, низкомолекулярные декстраны, препараты плазмы крови.

Очень быстро при поражении спинного мозга, особенно при поперечном, возникают трофические расстройства - пролежни на пятках ног, крестце, ягодицах.

Нарушение функции тазовых органов, в первую очередь мочевого пузыря, чаще всего заканчивается задержкой мочи, которая требует того или иного способа вывода (катетеризации). Часто нарушения функции мочевого пузыря осложняется развитием инфекции и в конечном итоге приводит к уросепсису.

Открытые травмы позвоночника и спинного мозга характеризуется наличием раны кожных покровов на уровне поражения позвоночника и спинного мозга. Они делятся на непроникающие и проникающие.   

 Хирургическое лечение 

Открытые травмы позвоночника и спинного мозга сопровождаются ушибом спинного мозга в виде зон некроза, размозжения, кровоизлияний, что приводит к частичному или полному поражению спинного мозга, степень которого часто устанавливается в более поздние сроки, когда проходит спинальный шок.

Лечение базируется на первичной хирургической обработке раны. При наличии ликвореи - ламинэктомии с ушиванием или пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки. При сдавливании спинного мозга проводят ламинэктомию с ревизией и удалением фактора сдавливания, костных отломков, сгустков крови, мозгового детрита.

Полноценную декомпрессию спинного мозга и его магистральных сосудов необходимо проводить в максимально короткие сроки после травмы. При наличии противопоказаний к операции пытаются быстро их ликвидировать.

Показаниями для проведения операции являются:

• выраженная деформация позвоночника (по данным рентгенографии, МРТ);

• частичный или полный блок ликворных путей;

• прогрессирование дисфункции спинного мозга, что характерно для некоторых форм раннего сдавливания спинного мозга, который не сопровождается спинальным шоком;

• прогрессирование вторичной острой дыхательной недостаточности в результате восходящего отека пораженного шейного отдела спинного мозга;

• клинические и ангиографические признаки сдавливания магистральных сосудов спинного мозга, когда декомпрессию нужно делать очень быстро.

Выбор метода декомпрессии спинного мозга зависит от характера и степени сдавливания.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким врачам обращаться

Врач скорой помощи

Нейрохирург

Спинальный нейрохирург

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература  

http://urgent.health-ua.com

Вернуться к содержанию

 





Вверх