Заказать звонок
Звоните в Киев
Киев
Здоровье от А до Я
Здоровая жизнь
27.12.2013
Текст подготовлен: Алена Кондратенко
Повреждения кисти

кисть

 

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

Определение понятия

Повреждение сухожилий пальцев. Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноценна потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого  пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второго - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.

Стенозирующий лигаментит. Существуют два типа стенозирующего лигаментита кисти: «щелкающий палец» или болезнь Нотта и  болезнь де Кервена или стенозирующий тендовагинит сухожилий короткого разгибателя первого  пальца и длинной приводящей мышцы первого пальца.

Ганглий (киста влагалища сухожилия) - наиболее частое новообразование кисти, являющееся синовиальной кистой, исходящей из суставной капсулы или влагалища сухожилия. Он содержит желеобразную жидкость, которая может полностью инкапсулироваться внутри кисты или соединяться с полостью сухожильного влагалища, время от времени наполняясь и опорожняясь в него. Чаще всего ганглии располагаются в области запястья на его тыльной и лучевой стороне. При этом они исходят из лучезапястного сустава или синовиальной бурсы разгибателя. Ганглии часто располагаются на оболочках сухожилий сгибателей пальцев.

Контрактура Дюпюитрена. Заболевание впервые описано Дюпюитреном, который установил, что данное заболевание обусловлено патологией ладонной фасции. Болеют в основном мужчины работоспособного возраста.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

Перелом ладьевидной кости. Это повреждение происходит при падении с упором на ладонь или при  прямом ударе по ладони, при ударе кулаком о твердый предмет.

Переломы первой пястной кости. Перелом первой пястной кости чаще встречается у мужчин вследствие удара или падения на лучевую сторону кисти, вызывающего форсированное приведение большого пальца к ладони или же при ударе по оси максимально отведенного пальца во время игры с мячом.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия.

Контрактура Дюпюитрена. Причины возникновения заболевания до сих пор не выяснены. Одни отдают предпочтение микротравме ладонной поверхности кисти, которая приводит к микроповреждениям апоневроза и способствует грубому его рубцеванию. Другие – указывают на возможную конституционную предрасположенность. Но истинные причины развития болезни пока остаются загадкой для хирургов кисти.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Перелом ладьевидной кости

Переломы первой пястной кости. Различают два типа таких переломов с одинаковым механизмом повреждения и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них различны. Они бывают внесуставными и внутрисуставными. Внесуставные переломы Беннета локализуются на 1-1,5 см дистальнее сустава. Небольшой тре­угольный отломок при этом, как правило, не смещается, а в запястно-пястном суставе происходит вывих пястной кости в тыльно-лучевую сторону под влиянием сгибателей и разгибателей. Многооскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости носит название перелома Роланда.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. По характеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.

Повреждение сухожилий пальцев. Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. по степени повреждения сухожилия - полные и частичные;

3. по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

4. по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

         Закрытые повреждения сухожилий разделяют на:  травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.

         Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

         Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг. Для определения рационального метода восстановления функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей:

1. от средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;

2. от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);

3. от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);

4. от дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.

Контрактура Дюпюитрена. Суть патологии заключается в гипертрофии и рубцовом перерождении ладонного апоневроза и его разветвлений. Апоневроз утолщается и уплотняется, напоминая по своему строению плотный соединительно-тканный рубец. Утолщение разветвлений апоневроза, идущих к основным фалангам пальцев, в последующем приводит к развитию контрактуры вначале пястно-фаланговых суставов, а затем и межфаланговых суставов. Кожа ладони спаяна с подлежащим рубцово-измененным ладонным апоневрозом. Поражаются чаще всего V, IV и реже III пальцы.

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Перелом ладьевидной кости. В клинической картине характерны припухлость, болезненность, особенно в области "анатомической табакерки", болезненна нагрузка по оси I-П пальцев, ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при захватывании предметов рукой и невозможность полного сжатия кисти в кулак.

Переломы первой пястной кости. Клинически при внутрисуставных переломах область запястно-пястного сустава отечна. Контуры "анатомической табакерки" сглажены. Первый палец приведен и согнут. Отмечается резкая боль при пальпации сустава и при осевой нагрузке на первый палец. В "анатомической та­бакерке" пальпируется смещенная пястная кость, которая легко сдвигается в дистальном направлении и вновь смещается проксимально тотчас после прекращения давления.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Область перелома болезненна, отечна.

Повреждение сухожилий пальцев. Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. При повреждении глубокого и поверхностного сгибателей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибателя функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.

При болезни Нотта чаще всего поражается I, III и IV пальцы. Диагноз поставить не сложно, если вовремя вспомнить об этом заболевании. В начале заболевания пациент испытывает затруднение и боль при попытке разогнуть пораженный палец. Некоторое время спустя, появляются затруднения, «чувство имеющегося препятствия», при сгибании больного пальца. Для изменения положения пальца в суставе больные иногда прибегают к помощи второй руки, так как самостоятельно палец согнуться не может, или, согнувшись, не может самостоятельно разогнуться. Если в начале заболевания такие «неприятности при движении пальцев» бывают редко, то с прогрессированием болезни это может возникать даже несколько раз на день. Причиной такого состояния является утолщение сухожилия сгибателя, которое не может свободно скользить под кольцевидной связкой. При пальпации на уровне дистальной ладонной складки или под основной складкой первого пальца выявляется небольшое утолщение сухожилия, перемещающееся при движении пальца, сопровождающееся щелканием.

Болезнь де Кервена характерна для женщин в возрасте 40-60 лет, но болеют и более молодые мужчины. Клиническая картина заболевания начинается с боли и припухлости в области сухожилий m.ecstensor pollicis brevis et m. abductor pollicis longus. Нарушений функции кисти при этом, как правило, не бывает. Такой симптомокомплекс чаще всего обусловлен либо наличием дополнительного рудимента сухожилия, либо утолщением стенок фиброзного канала.

Больной жалуется на боль в лучевой половине запястья с иррадиацией в проксимальном и дистальном направлениях. Над шиловидным отростком лучевой кости отмечается локальная болезненность, в этом же месте может пальпироваться утолщение сухожилия. Характерным является симптом Финкельштейна, который заключается в том, что при фиксации первого пальца отклонение остальных четырех пальцев вызывает усиление болевого синдрома. Боли могут иррадиировать в кисть и предплечье.

Ганглий (киста влагалища сухожилия) - больные жалуются на тупые ноющие или умеренные боли, локализованные над поверхностью ганглия. Начало заболевания почти всегда постепенное. Иногда удается выяснить, что припухлость изменяет свои размеры без видимой причины, то увеличиваясь, то уменьшаясь. При пальпации обнаруживается  твердое, обычно безболезненное образование в виде плотного шарика размерами от чечевичного зерна до горошины. Диагностика обычно не представляет трудностей.

Контрактура Дюпюитрена. В начальных стадиях развития болезни в области дистальной ладонной складки пальпируется ограниченное уплотнение. По мере распространения рубцовых изменений клиническая картина контрактуры становится более четкой, как это описано выше. При тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена страдает функция кисти. Некоторые больные предъявляют жалобы на то, что из-за контрактуры в суставах пальцев они не могут выполнять обычную для них работу, а некоторые из больных даже  просят эти пальцы ампутировать.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания

Перелом ладьевидной кости. Для уточнения диагноза рентгенограммы необходимо делать в трех проекциях: переднезадней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

Переломы первой пястной кости. Характер перелома и смещения отломков уточняется на рентгенограмме в двух проекциях.

Повреждение сухожилий пальцев. В основном на основании клинической симптоматики.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Перелом ладьевидной кости. Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку на­кладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до ло­ктевого сустава, устанавливая I палец в положении отведения и фиксируя его  до ногтевой фаланги. Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев.

При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кости показано удаление омертвевшего фрагмента.

Переломы первой пястной кости. Основным методом лечения таких переломов является консервативный: одномоментное вправление и фиксация кисти циркулярной гипсовой повязкой в положении отведения первого пальца в течение 4 - 6 недель. Трудоспо­собность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Закрытые переломы в основном лечат консервативно. Может быть применен фиксационный метод. Он заключается в одномоментной ручной репозиции перелома под местной анестезией и иммобилизации пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой шиной или циркулярной повязкой в течение 3-4 недель. Если отломки удерживаются с трудом и имеется большая вероятность их вторичного смещения в гипсовой повязке, необходимо прибегнуть к фиксации перелома спицей, в том числе и чрезсуставно, или же к лечению методом скелетного вытяжения за ногтевую фалангу. При невозможности точной репозиции перелома прибегают к оперативному вмешательству.

Если переломы фаланг пальцев и пястных костей сопровождаются повреждением сухожилий сгибателей и нервов, то оперативное лечение должно быть двухэтапным. Восстановление целости сухожилий сгибателей и нервов целесообразно производить вторым этапом после заживления переломов и восстановления пассивного объема движений в суставах, в то время как сшивать разгибатели надо одновременно с остеосинтезом.

Повреждение сухожилий пальцев. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное. При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализированную клинику (они так и называются – клиника кисти, хирургии кисти), где ему будет оказана помощь в полном объеме, необходимо произвести хирургическую обработку раны, чтобы не допустить развития в ране гнойной инфекции.

В литературе имеется описание более 120 способов и методик сухожильного шва и пластического восстановления сухожилия. По схожим признакам всех их можно объединить в несколько групп:

1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на поверхности сухожилий;

2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;

3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в рас­щеп";

4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;

5. удаляемые блокируемые швы;

6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепле­ния сухожилия к кости

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.

В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производит­ся сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей.

Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.

В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.

Строение разгибательного сухожильного аппарата имеет свои особенности, что в определенной степени изменяет и подходы в лечении  повреждений сухожилий разгибателей. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в разгибательный сухожильный апоневроз. Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется  к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом, собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов. Если  нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палец-молоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура). Повреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.

         Одной из особенностей  строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется положение “писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель. Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения.  Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза  в настоящее время отдается предпочтение.

         При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

         В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. В начале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus).

Лечение стенозирующего лигаментита оперативное - рассечение сухожильного влагалища или кольцевидной связки.

Ганглий (киста влагалища сухожилия) - При острых болях и больших размерах ганглия возможна его пункция. У больных с выраженной симптоматикой методом выбора является иссечение ганглия.

Контрактура Дюпюитрена. Предлагаемые различные методы консервативной терапии не приводят к успеху. Только операция – иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза приводит к излечению больного. В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в проведении адекватного восстановительного лечения, иначе возможны рецидивы, которые возникают в 7 – 12% случаев.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Травматолог

Врач скорой помощи

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература 

http://urgent.mif-ua.com

http://www.reanimmed.ru

С.И. Киричек. Травматология и ортопедия. Минск 2002 г.

Вернуться к содержанию

 

 





Вверх