Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
ГоловнаЗдоров’я від А до ЯНевідкладні стани → Невідкладні стани в гінекології
11.11.2013
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Невідкладні стани в гінекології

51Визначення поняття (Що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (Патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

Визначення поняття

"Гострий живіт" в гінекології - синдром, що розвивається в результаті гострої патології в черевній порожнині і що проявляється несподівано виниклими болями у будь-якому відділі живота, перитонеальними симптомами і вираженими змінами в стані хворого.

 

 

Причини 

Гострий біль в нижніх відділах живота у жінок з вираженими перитонеальними симптомами можливий:

- при внутрішньочеревній кровотечі (позаматкова вагітність, апоплексія яєчника);

- перекруті ніжки кісти (кістоми) яєчника;

- перфорації гнійних утворень придатків;

- пельвіоперитоніті.

 

 

Механізми виникнення і розвитку (Патогенез)

Чинники ризику розвитку позаматкової вагітності (див. статтю "Позаматкова вагітність") :

- перенесені раніше сальпінгоофорит, эндоміометрит, аборти;

- порушення гормональної функції яєчників;

- генітальний інфантилізм;

- ендометріоз;

- перенесені операції на внутрішніх статевих органах;

- підвищена активність трофобласта.

При позаматковій вагітності запліднена яйцеклітина імплантується і розвивається поза порожниною матки. Вагітність може розвиватися або порушуватися (за типом трубного аборту і за типом розриву маткової труби).

При трубному аборті плодове яйце, не маючи відповідних умов для розвитку, відшаровується від стінок маткової труби і виганяється в черевну порожнину. У зв'язку з ритмічним скороченням маткової труби кров в черевну порожнину поступає періодично.

При розриві маткової труби (при затримці менструації в середньому на 3-4 тиж.) в результаті порушення позаматкової вагітності ворсинки плодового яйця повністю руйнують тонку стінку маткової труби і кров з пошкоджених судин виливається в черевну порожнину.

 

Апоплексія яєчника (розрив яєчника, інфаркт яєчника, гематома яєчника) - гостре порушення цілісності яєчника з крововиливом в його строму і подальшою кровотечею в черевну порожнину. Апоплексія яєчника частіше виникає у жінок репродуктивного віку, але зустрічається і у підлітків, частіше відбувається в період овуляції і у стадії васкуляризації і розквіту жовтого тіла.

Розрив яєчника відбувається внаслідок:

- застійної гіперемії;

- варикозно розширених або склерозованих судин;

- склеротичних змін в стромі;

- порушень функції вегетативної і ендокринної систем.

При цьому утворюється гематома, яка викликає різкі болі через наростання внутрішньояєчникового тиску, потім слідує розрив тканини яєчника.

Перекрут ніжки кісти (кістоми) яєчника - це ускладнення кісти або кістоми яєчника. Початок захворювання часто пов'язаний з наступними чинниками:

- різкою зміною положення тіла;

- підвищенням внутрішньочеревного тиску в результаті сильного натуження, тривалого кашлю, важкої фізичної роботи;

- порушенням кровопостачання кісти.

При перекруті ніжки кісти спостерігається:

- порушення кровопостачання;

- набряк кісти;

- крововилив і некроз паренхіми.

При частковому (поступовому) перекруті:

- ніжка змінює своє положення на 90-180°;

- артеріальний потік крові зберігається;

- венозний відтік ускладнений у зв'язку з компресією судин;

- виникають венозне повнокров'я, набряк стінки кісти.

При повному (раптовому) перекруті:

- ніжка змінює своє положення на 360°;

- артеріальний кровотік припиняється;

- в кісті яєчника відбуваються некробіотичні процеси;

- з'являються перитонеальні симптоми;

- при інфікуванні кісти починається перитоніт.

Провокуючими чинниками розвитку гнійних утворень придатків є:

- мікробна інвазія;

- послаблення або зміна бар'єрних властивостей матки і статевих шляхів :

а) фізіологічне (менструація, пологи);

б) ятрогенне (аборти, внутрішньоматочні контрацептиви, операції, гістероскопія, екстракорпоральне запліднення).

Шляхами інфікування придатків можуть бути интраканаликулярный, висхідний, гематогенний, лімфогенний.

 

 

Клінічна картина (симптоми і синдроми)

Розрізняються наступні форми позаматкової вагітності : трубна, яєчникова, шийкова, в рудиментарному розі, черевна.

Розрив маткової труби виникає несподівано і викликає:

- кровотечу, зазвичай масивну (внутрішньочеревну);

- біль внизу живота, що іррадіює в пряму кишку;

- запаморочення;

- слабкість;

- блідість шкірних покривів;

- непритомний стан.

При тривалій кровотечі починається геморагічний шок і постгеморагічна анемія. Вираженість гемодинамічних порушень знаходиться в прямій залежності від дефіциту об'єму циркулюючої крові.

Апоплексію яєчника супроводять: внутрішньочеревна кровотеча (анемічна форма апоплексії); больовий синдром (больова форма).

Захворювання починається гостро, з раптових болів внизу живота, переважно на стороні ураження.

Перекрут ніжки кісти (кістоми) яєчника викликає:

- болі внизу живота з боку утворення - поступово наростаючі або гострі;

- нудоту, блювоту, метеоризм;

- парез кишковика;

- напругу передньої черевної стінки;

- симптоми роздратування очеревини.

Клінічна картина запальних захворювань жіночих статевих органів, зокрема придатків матки, нерідко стерта, малосимптомна. Піосальпінкс, пиовар, тубооваріальний абсцес викликають:

- постійні болі внизу живота, переважно з боку запалення;

- озноби, високу лихоманку;

- слабкість;

- тахікардію;

- нудоту, затримку випорожнення, газів;

- гнієвидні виділення із статевих шляхів.

Болі іррадують в нижні кінцівки, поперекову область. Живіт м'який, може бути помірно роздутий.

При перфорації гнійних утворень вже в перші години з'являються слабкі симптоми перитоніту, які нашаровуються на клініку важкого запального процесу і до яких відносяться :

- болі інтенсивні, іноді ниючі, нечіткої локалізації;

- озноб, лихоманка, тахікардія;

- болюче сечовипускання;

- рідке випорожнення;

- здуття живота;

- локальні симптоми роздратування очеревини.

Можливими ускладненнями можуть бути внутрішньочеревна кровотеча і пельвіоперитоніт або перитоніт.

 

 

Діагностика 

Симптоматика позаматкової вагітності :

- аменорея 4-8 нед., вірогідні ознаки вагітності;

- позитивні імунологічні реакції на вагітність;

- величина матки менше терміну передбачуваної вагітності;

- кров'яні виділення, що мастять, із статевих шляхів;

- односторонні переймоподібні або постійні болі;

- болі при зміщенні шийки матки;

- односторонній аднекстумор;

- загальні порушення (погіршення загального стану, нудота, діарея, метеоризм).

При розриві маткової труби живіт бере участь в акті дихання обмежено, болючий при пальпації і перкуссії, симптоми роздратування очеревини позитивні, при перкуссії в пологих місцях живота є притуплювання.

При апоплексії яєчника під час огляду визначаються:

- при больовій формі - хворобливість в нижніх відділах живота, симптоми роздратування очеревини виражені слабо;

- анемічній формі - ознаки внутрішньочеревної кровотечі.

При об'єктивному обстеженні до ознак загального характеру відносяться: манера поведінки, хода, положення в гінекологічному кріслі і реакція на біль мімікою; колір шкіри і слизових оболонок.

Частота дихальних рухів може бути більше 20 уд/хв - при перитоніті, гострій крововтраті.

Тахікардія завжди є присутньою при "гострому животі" будь-якого походження, оскільки вона характерна для лихоманки, гіповолемії, гострої крововтрати.

"Гострий живіт" не супроводжується гіпертензією. Гіпотензія обумовлена або септичним станом, або гіповолемією при гострій крововтраті (розрив труби, розрив кісти, апоплексія яєчника).

При загальному об'єктивному обстеженні виявляють ознаки вагітності : збільшення (нагрубання) молочних залоз, пігментація сосків, виділення молозива.

Обкладений сухий язик свідчить про запальні процеси геніталій, апендицит, кишкову непрохідність, перитоніт.

Збільшення живота в об'ємі спостерігається при пухлинах великих розмірів, асциті, кишковій непрохідності, перитоніті, внутрішньочеревній кровотечі; відставання черевної стінки від дихальних екскурсій - при усіх причинах "гострого живота".

Пальпація живота при перитоніті виявляє напругу і болючість черевної стінки, симптом Щеткина - Блюмберга; при кровотечі в черевну порожнину (апоплексія яєчника, розрив маткової труби, розрив селезінки) - симптом Куленкампффа, болючість і симптоми роздратування очеревини без напруги черевної стінки.

При внутрішньочеревній кровотечі, запальному випоті, асциті перкуссія живота показує притуплювання в пологих місцях (підвздошніх областях), яке переміщається при повороті тіла набік.

При загальному аналізі крові лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ свідчать про запальні захворювання геніталій; зниження рівня гемоглобіну - про внутрішньочеревну кровотечу.

Пункція черевної порожнини через заднє зведення піхви дозволяє виявити характер рідкого вмісту в черевній порожнині (гній, серозний випіт, кров).

УЗД проводиться для уточнення розмірів матки, виявлення патологічних утворень в матці і придатках, наявність випоту.

Диференціальну діагностику розриву маткової труби проводять при наступних станах:

- позаматкова вагітність (затримка менструацій, суб'єктивні ознаки вагітності, кров'яні виділення із статевих шляхів);

- гострий панкреатит (болі опоясують, інтенсивні, порушений режим харчування, наявність хронічних захворювань органів травлення);

- проривна виразка шлунку і дванадцятипалої кишки;

- гострий апендицит;

- перекрут ніжки кісти яєчника та ін.

Перекрут ніжки кісти (кістоми) і апоплексію яєчника диференціюють з гострим апендицитом і порушеною позаматковою вагітністю.

 

 

Лікування 

Невідкладна допомога

Хвору з "гінекологічним гострим животом" необхідно доставити в гінекологічне хірургічне відділення. Введення медикаментів (анальгетиків, спазмолітиків) на догоспитальном етапі неприпустимо, оскільки уявне або очікуване поліпшення може послужити приводом відмови хворого від госпіталізації.

Реанімаційні заходи на догоспитальном етапі у таких хворих показані у разі наростання серцево-судинної і дихальної недостатності і повинні включати інфузію плазмозаміщаючих кристалоїдів і низькомолекулярних колоїдів, допоміжне апаратне дихання з оксигенацією.

Ще раз повторимо, що помилками, що часто зустрічаються, в терапії є введення анальгетиків і відстрочення госпіталізації.

Консервативне лікування

1. При внутрішньочеревній кровотечі - введення кровозамінних розчинів (декстранів, препаратів крохмалю) аж до госпіталізації.

2. Ведення антибіотиків широкого спектру і тривалої дії (цефтриаксон 1-2 г внутрішньовенно або внутрішньом'язово в комбінації з метронидазолом 100 мл внутрішньовенно краплинно і амоксициллин 2-4 г внутрішньовенно в комбінації з метронидазолом 100 мл внутрішньовенно краплинно).

3. Введення плазмозаміняючих розчинів. Реополіглюкін - 10% розчин низькомолекулярного декстрану, розчиненого в ізотонічному розчині хлориду натрію. Чинить детоксикуючу дію, попереджає і ліквідовує агрегацію формених елементів крові і зменшує її в'язкість, сприяє відновленню кровотоку в дрібних судинах. Випускають у флаконах по 200 і 400 мл. Вводять внутрішньовенно струминно і крапельно по 400-1000 мл (до 1500 мл).

Поліглюкін (декстран) - синтетичний колоїдний плазмозамінник, що чинить колоїдно-осмотичну і гемодинамічну дію. Випускають у флаконах по 200 і 400 мл 6% розчину. Вводять внутрішньовенно струминно і крапельно по 400-1200 мл (до 2000 мл).

Хірургічне лікування

Усі вищеперелічені стани є абсолютними показаннями до хірургічного втручання після стабілізації гемодинаміки.

 

 

До яких лікарів звертатися

Лікар швидкої допомоги

Гінеколог

Хірург

 

 

Використана література

http://urgent.mif-ua.com/

 

Повернутись до змісту

 

 





Вверх