Уважаемые посетители нашего сервиса! Наш сайт находится в режиме разработки! По всем вопросам вы можете связаться с администрацией по контактным данным.
Біль в поперековій ділянці
15.07.2013
Текст підготовлено: Alena Kondratenko

28Визначення поняття (Що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (Патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття

Під болем в попереково - крижовій ділянці мається на увазі біль в спині що локалізується нижче краю реберної дуги і вище за сідничну складку. Вона може іррадіювати (віддавати) в ногу. Біль тривалістю менше 6 тижнів вважається гострим, від 6 до 12 тижнів - підгострим і більше 12 тижнів - хронічним. У побуті існує уявлення про те, що болі в попереку - цей прояв радикуліту. Дійсно, так звані попереково-крижові радикуліти і інші захворювання периферичної нервової системи часто є причиною болю в попереку. Частою але далеко не єдиною. Болі цієї локалізації можуть спостерігатися при захворюваннях інших відділів, причому не лише периферичної, але і центральної нервової системи, захворюваннях внутрішніх органів (шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи, підшлункової залози, сечовивідної системи, статевих органів т. д.), кровоносних судин, опорно-рухового апарату, невротичних розладах і багатьох інших патологічних станах.

 

Причини

  • Травми (чи фізична напруга: розтягнення, переломи хребців)

  • Протрузія міжхребетних дисків в поперековому відділі

  • Остеохондроз хребта

  • Спондильоз

  • Спондилоартроз

  • Хребетний стеноз

  • Грижа міжхребцевого диску (МХД)

  • Грижа Шморля

  • Остеоартроз кульшового суглобу

  • Спондилолистез

  • Природжені та придбані ортопедичні аномалії

  • Анкілозуючий спондилоартрит та інші спондилоартрити. Хвороба Бехтєрєва

  • Анкілозуючий гіперостоз

  • Хвороба Педжетта (деформуючий остит)

  • Акромегалія

  • Флюороз

  • Псевдоподагра

  • Алкаптонурія (охроноз)

  • Посттравматичний/постламінектомінковий стеноз. Спінальний арахноїдит

  • Остеопороз

  • Остеомаляція

  • Остеомієліт

  • Фіброміалгія (фіброзит)

  • Лептоспіроз

  • Трихіноз

  • Цистицеркоз

  • Токсоплазмоз

  • Епідемічний міозит (хвороба Борнхольма)

  • Дерматоміозит

  • Хвороба Вебера - Крисчена

  • Оперізуючий лешай (Herpes zoster)

  • Бактерійні спондиліти

  • Абсцес

  • Туберкульозний спондиліт

  • Бруцельоз

  • Сифілітичний спондиліт

  • Грибкові спондиліти

  • Актиномікоз

  • Метастази в хребет

  • Первинні пухлини

  • Захворювання верхнього поверху черевної порожнини

  • Захворювання нижнього поверху черевної порожнини

  • Захворювання органів малого тазу

  • Патологія гінекологічних органів

  • Хвороби нирок

  • Аневризма низхідного відділу аорти

  • Ексудативний плеврит

  • Болі в попереку при вагітності

  • Функціональні і невияснені болі (істерія, фобічний невроз, нейроциркуляторна астенія, депресія, іпохондрія та симуляція)

 

Механізми виникнення і розвитку (Патогенез)

Іннервують хребет, його зв'язки і суглоби, а також паравертебральні зв'язки і м'язи три групи нервових гілок: задні гілки спинномозкових нервів, менінгеальні нерви і гілки симпатичного ствола. Задня гілка кожного спинномозкового нерва після виходу з міжхребцевого отвору на рівні міжхребцевого суглоба ділиться на дві частини - медіальні і латеральні. Менінгеальний нерв (синувертебральний нерв Люшки) зливається з двох гілок. Одна гілка йде від симпатичного ствола, інша - від спинномозкового нерва. Відзначається значне перехрещення між сусідніми гілками спинномозкових нервів. Вказані особливості іннервації створюють труднощі у інтерпретації локалізації та іррадіації болю, а отже, і в діагностиці захворювання. Біль, пов'язаний із структурами хребта (місцевий біль) не завжди укладається в конкретний дерматом, він може бути одно- і двостороннім, може іррадиювати вниз по ходу хребта, у сідниці, ноги, пряму кишку і мошонку, область кульшового суглобу і т.д. Біль, викликаний компресією спинномозкового корінця (корінцевий біль), навпаки, частіше добре локалізован, відповідає певному дерматому. Але він може поєднуватися з болем від кістково-суглобових структур, і з болем, що виникає в результаті м'язового спазму. У таких випадках з'ясувати її походження буває непросто. Допомагає в діагностиці те, що ураження корінця викликає ряд інших симптомів таких як парестезії, атрофія м'язів, пригноблення сухожильних рефлексів.

 

 

 

 Клінічна картина (симптоми і синдроми)

 1.     Травми (чи фізична напруга: розтягнення, переломи хребців)

Гостре розтягнення. У анамнезі вказівка на травму. Біль локалізується в області довгих м'язів спини при їх спазмі що викликає обмеження в рухах. Іррадіації болю в пахову область або в нижні кінцівки немає.

Переломи хребців. Звичайно цей наслідок травми при згинанні або падінні на ноги, але такий же результат може бути і без травми або при мінімальній травматизації, якщо у хворого уражена кісткова система, є остеопороз, синдром Кушинга, гіперпаратиреоз, мієломна хвороба, метастази злоякісних пухлин в кістки, хвороба Педжета.

Малі травми (чи фізична напруга) і хронічні навантаження на поперековий відділ хребта можуть привести до наступних патологічних проявів: розтягнення та розрив зв'язок і м'язів, підвивиху в міжхребцевих суглобах; процесам, сприяючим надалі виникненню дегенеративних змін міжхребетного диску (МХД) і міжхребцевих суглобів. Сприяють ушкодженню кістково-м'язової системи ожиріння, порушення осанки, гострий попереково-крижовий кут, попередні дегенеративні або запальні захворювання поперекового відділу хребта, переохолодження. Причина болю - травма із запальною реакцією зв'язок, міжхребцевих суглобів або фіброзного кільця.
В результаті раптового навантаження на поперековий відділ хребта (фізичні вправи, підйом тяжкості, падіння, різке гальмування автотранспорту і так далі) відбувається розтягнення або розрив м'язів та/або зв'язок. Біль з'являється відразу або через декілька годин після навантаження. Біль, часто інтенсивний, як правило, обмежується певною зоною поперекової ділянки. Там же визначається м'язовий спазм. Слабкість м'язів, теоретично характерну для цього ушкодження визначити неможливо із-за поширеного спазму м'язів. На рентгенограмах ніякої патології не виявляють. Різкі рухи в попереково-крижовому відділі хребта, особливо розгинальні, можуть викликати розтягування та/або  

розрив зв'язок суглобової капсули міжхребцевого суглоба. Сильніша дія може привести до підвивиха суглоба. При цьому утворюється розтягнута капсула між суглобовими поверхнями ( частіше це буває при передніх дегенеративних змінах капсули). Гострий біль в попереку, можлива іррадіація в крижі та сідниці. Іррадіації болю в ноги, як правило, не буває (вона можлива лише при сильних підвивихах з утиском корінця). Біль

посилюється при проведенні проби Вальсальви і кашлі. Рухи в попереково-крижовому відділі хребта обмежені в усі сторони, розгинання практично неможливе. Часто виражений значний спазм паравертебральних м'язів. Тести на розтягування нервового корінця (симптом Ласега та ін.) частіше негативні, але можуть виявитися позитивними із-за розтягнення суглобової капсули під час підняття ноги.

Біль при розтягненні крижово-клубового зчленування. Біль може іррадіювати в крижово-клубову область при ураженні поперекового відділу хребта, але може з'являтися в цьому суглобі і первинно. Істинне розтягування крижово-клубового зчленування зустрічається украй рідко (оскільки воно поєднується, як правило, з переломом кісток таза), виключення складає останній триместр вагітності у зв'язку з фізіологічним розслабленням зв'язок тазу. Біль в крижово-клубовій області, що посилюється при пальпації зчленування, а також при натисканні на таз в області симфізу і при бічному стискуванні тазу.

2. Протрузія міжхребетних дисків в поперековому відділі.

Найчастіше уражена ділянка LV - SI, потім LIV - LV, рідше LIII – LIV або вище. Симптоми включають біль в поперековій області, вимушене положення тіла, обмеження рухливості. На участь в патологічному процесі нервових корінців вказують: корінцевий біль, що іррадіює зазвичай односторонній, розлади чутливості (парестезії, гіперстезія або гіпалгезія), зниження або відсутність ахіллова (корінець S1 або S2) або колінного рефлексу (L3 - L4) рефлексів. Випинання міжхребетного диску зазвичай впливає на корінець, розташований нижче рівня диску, іншими словами, диск LIV – LV впливає на корінець L5, а диск LV - SI - на корінець S1. Порушення функцій сечового міхура або прямої кишки свідчить про ураження кінського хвоста але може виникнути і при випинанні значної частини диска.

3.Фасеточний синдром 

           Здавлення корінця в місці його виходу з хребетного каналу викликає корінцевий біль, не пов’язаний з ураженням диска. Односторонній фасеточний синдром, який найчастіше пов'язаний з корінцем L5 проявляється при збільшенні верхньої і нижньої фасеток міжхребцевого суглоба, що спричиняє за собою звуження міжхребцевого каналу або отвору.

4.Остеохондроз хребта 

Дегенеративне ураження хряща МХД з реактивними змінами з боку тіл хребців. Первинно тут ушкодження драглистого (пульпозного) ядра з подальшою дегенерацією фіброзного кільця, утворенням в нім тріщин і пролабіюванням фрагментів драглистого ядра. В умовах зміненої рухливості хребетного сегменту настають зміни в міжхребцевих суглобах, розвивається спондилоартроз. Причини, що призводять до виникнення і розвитку остеохондрозу, недостатньо вивчені. Велике значення мають спадкова схильність, вікові зміни в міжхребцевих дисках, їх гостра або хронічна травма, порушення сегментарного кровообігу. У патогенезі остеохондрозу важливу роль грають зміни пульпитного ядра зокрема його дегідратація, яка веде до втрати диском амортизаційних функцій, зміні умов навантаження на фіброзне кільце і до його поступового руйнування. У розвитку остеохондрозів розрізняють декілька періодів. Кожен з них характеризується певними анатомо-морфологічними змінами в диску, суміжних тілах хребців та в міжхребцевих суглобах. В першому періоді утворюються тріщини у внутрішніх шарах фіброзного кільця і в драглистому ядрі. Ядро починає проникати в ці тріщини і дратувати нервові закінчення в периферичних шарах фіброзного кільця і в здавленій задній подовжній зв'язці. Клінічно цей період проявляється більш менш постійними болями в ураженому відділі хребта або прострілами. Цьому періоду властивий ряд рефлекторно-больових синдромів: плечолопатковий больовий синдром, синдром грушовидного м'яза, синдром судомного стягання литкових м'язів, болі в ділянці серця. Другий період пов'язаний з подальшим роздратуванням фіброзного кільця і погіршенням фіксації хребців між собою. З'являється невластива хребту рухливість - псевдоспондилолістез в поперековому відділі, підвивих - в шийному. В цілому цей стан характеризується як нестабільність хребта. У клінічній картині переважають болі в тому або іншому відділі хребта, що посилюються при незручній або при тривалому зберіганню пози (частіше при фізичних навантаженнях), відчуття дискомфорту. Потім слідує період розриву фіброзного кільця (третій період). Драглисте ядро видавлюється (пролабує) за межі фіброзного кільця, і утворюється грижа диска. Пролабування відбувається частіше у бік хребетного каналу при цьому здавлюються корінці спинномозкових нервів, судини, спинний мозок, що дратівливо діє на рецептори задньої подовжньої зв'язки. Патологічна імпульсація з цієї зони, як і на інших стадіях процесу, призводить до м'язово-тонічних, нервово-судинних і дистрофічних рефлекторних проявів захворювання. Їм сприяє імпульсація з відповідних міжхребцевих суглобів, у яких розвивається дистрофічний процес в умовах зближення суміжних хребців. Клінічно синдром в цей період характеризується то вираженою фіксованою деформацією ураженого відділу у формі кіфозу, лордозу або сколіозу, то недостатньою фіксацією, що супроводжується чіткішими явищами випадання з боку здавлюваних корінців, судин або спинного мозку. Четвертий (кінцевий) період характеризується поширенням дегенеративного процесу на жовті зв'язки, міжостисті зв'язки і інші утворення хребта. Триває процес сплощення міжхребцевого диска, у ньому починається рубцювання, і кінець кінцем може настати фіброз. Триває розвиток деформуючого артрозу в міжхребцевих і півмісяцевих суглобах. Епідуральна жирова тканина перетворюється на жирову клітковину, аналогічну підшкірній жировій клітковині. Між жовтими зв'язками і твердою оболонкою спинного мозку розвиваються рубці. Клінічна картина в цей період може бути досить строкатою оскільки окремі диски уражені різною мірою. При неускладненому перебігу остеохондрозу фіброз диска може означати досить стійку ремісію в перебігу захворювання. Остеохондроз на різних стадіях може поєднуватися з проявами деформуючого спондильозу. Неврологічні прояви якоюсь мірою залежать від періоду остеохондроза, а також розвиваються у зв'язку з рядом інших вертебральних і особливо екстравертебральних чинників. Симптоми. У перебігу захворювання розрізняють стадії загострення і ремісії. Стадія загострення, у свою чергу, ділиться на фазу прогресу, стаціонарну і фазу регресу. Дегенеративне ураження міжхребцевого диска найчастіше зустрічається серед інших уражень хребта і клінічно протікає важко. Часто призводить до неврологічних порушень, що виникає внаслідок здавлення нервових корінців остеофітами або задніми випинаннями міжхребцевих дисків. У поперековому відділі хребта найчастіше зустрічаються різні аномалії розвитку, що сприяють ранньому розвитку дегенеративних змін. Симптоматика поперекового міжхребетного остеохондрозу складна різноманітна і залежить від міри вираженості дегенеративного процесу, локалізації його в сегментах хребця і поширеності. Початкова стадія поперекового міжхребцевого остеохондрозу має мізерні клінічні ознаки. Хворі скаржаться на помірні болі в попереку, що виникають або посилюються при русі, нахилі вперед, фізичному навантаженні, тривалому перебуванні в одному положенні. Болі іррадіюють в ділянку сідниць, стегно, пах і гомілку. Впродовж 1-2 років (іноді до 10 років) болі локалізуються в попереково-крижовій області. Надалі вони поширюються в ділянку сідниць, в ногу, частіше на одній стороні. Хворі відмічають тяжкість, скутість і пагану рухливість в поперековому відділі хребта. У ранній стадії захворювання огляд хворого не дозволяє визначити які-небудь порушення. Осанка в нормі, деформацій немає, поперекові фізіологічні лордози не порушені, м'язи не змінені. В деяких випадках відзначається напруга м'язів спини. Захворювання повільно прогресує, дегенеративні зміни з'являються в нових сегментах хребця і охоплюють інші хребці. Періоди активації процесу спостерігаються все частіше і стають усе більш тривалими. При загостренні нерідко можна відмітити короткочасне незначне підвищення температури тіла або збільшення ШОЕ до 30 мм/ч.  Відзначаються хворобливість при постукуванні по остистих відростках IV і V поперекових хребців, слабкість в м'язах ніг (особливо в литкових), спазм м'язів спини.

 При залученні до патологічного процесу III - IV поперекових нервових корінців хворі відчувають біль при згинанні в колінному суглобі, лежачи до низу, тобто при натягненні стегнового нерва. Ураження V поперекового корінця супроводжується болями, що іррадіюють в зовнішню частину ноги до стопи. Може виникати втрата чутливості зовнішньої частини ноги, литкових м'язів і трьох середніх пальців стопи. Здавлення сакральних нервових корінців призводить до порушення чутливості і слабкості в обох ногах рідше - до порушення акту дефекації і сечовипускання. Грижа міжхребцевого диска залежно від локалізації може зумовити картину невралгії сідничого нерва як односторонню, так і двосторонню, може спостерігатися атрофія м'язів, іноді їх судорожні скорочення. При некорінцевому ураженні виникає м'язова гіпотрофія дифузного, а при корінцевому - виборчого характеру. Може розвинутися атрофія переднього великогомілкового м'яза, литкового м'яза. Електрична активність м'язів знижується на стороні ураження. При поперековому остеохондрозі і одночасному порушенні кровообігу в нижніх кінцівках спостерігаються порушення, подібні до таких у верхніх кінцівках. Механізм їх залишається неясним. Як правило, порушення на периферії носить зворотний характер. У частини хворих з ураженням поперекового відділу хребта порушені рефлекси. У перебігу поперекового остеохондрозу виділяють некорінцеву і корінцеву стадії. До некорінцевої стадії відносять люмбаго, люмбалгію і люмбоішіалгію. До корінцевої стадії, коли настає здавлення одного або декількох нервових корінців міжхребцевим диском, що випнулося або випало, відносять дискогенний попереково-крижовий радикуліт. Люмбаго - це гостро виникаючі сильні болі в попереку, які ще носять назву поперекового прострілу. Люмбаго, як правило, служить першою клінічною ознакою поперекового остеохондрозу. Захворювання проявляється несподівано, найчастіше під час невмілого руху (наприклад, нахил вперед одночасно з поворотом убік), підйому тяжкості або тривалого фізичного зусилля (особливо якщо воно поєднується з переохолодженням). Біль нагадує раптовий поштовх (простріл), удар електричним струмом. Хворого як би сковує, він нерідко покривається холодним потом, застигає на місці. Рухи, розмова, навіть щонайменші дії посилюють больові відчуття. Спочатку важко локалізувати біль, вона захоплює увесь поперек, може віддавати в грудну клітку, низ живота, сідниці. Больові відчуття зазвичай зменшуються в положенні лежачи. Хворі при русі дуже щадять поперек. Окрім болю, при люмбаго постійно спостерігається різко виражена напруга м'язів попереку. Вони нерідко виступають, як валики, розташовані з обох боків остистих відростків. Внаслідок вираженої напруги м'язів може відзначатися сплощення поперекового лордозу або навпаки, різко виражений лордоз. В деяких випадках визначається викривлення хребта в одну із сторін - сколіоз. Пальпація поперекових м'язів викликає різкий біль. Відзначається також хворобливість при натисканні на остисті відростки в цій області. Хворі з люмбаго, незважаючи на різку вираженість больових відчуттів, відносно рідко потрапляють на стаціонарне лікування. Це обумовлено тим, що біль при люмбаго хоча і різко виражена, але проходить зазвичай впродовж декількох діб. Люмбалгія - підгострий або хронічний біль в попереку, обумовлений дегенеративно-дистрофічними змінами в хребті. Біль в попереку настає після одноразового важкого фізичного зусилля, систематичної фізичної перевтоми, забиття попереку, переохолодження і багатьох інших причин. Іноді проходять дні, тижні або навіть місяці перш ніж після вказаних дій з'явиться біль в попереку. При люмбалгії біль в попереку поступово посилюється, проте зазвичай не досягає такої вираженості, як при люмбаго. Хворі самостійно ходять, але їм важко згинатися, а зігнувшись ще важче прийняти вертикальне положення. Доводиться часто міняти положення тіла, оскільки біль посилюється при тривалому сидінні або стоянні. Частіше біль ниє, більше турбує вранці, зменшується, а нерідко і зникає під час роботи, особливо пов'язаної з рухом. У положенні лежачи біль значно зменшується. Це пояснюється зменшенням навантаження на поперекові міжхребцеві диски.

У ліжку хворі намагаються вибрати найбільш зручну позу - лежать із зігнутими ногами на здоровому або хворому боці. На відміну від люмбаго біль при люмбалгії може локалізовуватись тільки з одного боку, частіше в нижньому відділі попереку, віддавати в одну або обидві сідниці. Біль посилюється не лише під час руху, але і при розмові, чханні, натуженні, нахилі голови вперед. Часто, але у меншій мірі чим при люмбаго, виявляється помірно виражене викривлення хребта. Зазвичай хворобливе натискання на остисті відростки поперекових хребців або паравертебральні точки на цьому рівні. М'язи попереку напружені переважно на стороні більшої локалізації болю.

 Хворі насилу згинаються наперед, тоді як нахили тулуба в сторони обмежені в значно меншій мірі.

Люмбалгія частіше спостерігається у чоловіків. Тривалість люмбалгії - від декількох тижнів або місяців до 5-7 і більше років. При люмбалгії вираженість основного клінічного прояву - болі - коливається; періоди загострень змінюються різким зменшенням або повним зникненням болю на різні терміни. Люмбоішіалгія проявляється болями в попереку, що поширюються на одну (частіше) або на обидві нижні кінцівки. Люмбоішіалгія, так само як люмбаго і люмбалгія відноситься до некорінцевої фази, або рефлекторного синдрому, поперекового остеохондрозу. Люмбоішіалгії зазвичай передує охолодження або підвищене навантаження на м'язи попереку і ніг, що нерідко викликає їх тонічну напругу. Основна скарга хворих - болі в попереку і ногах. Болі зазвичай не такі виражені, як при люмбаго, проте інтенсивніші, ніж при люмбалгії. Біль ниючий, пекучий, стискуючий; локалізується в попереку і нозі (рідше - з обох боків), може бути більше виражений в попереку або нозі. Тонус судин ніг у хворих люмбоішіалгією частіше підвищений, рідко понижений. При підвищеному судинному тонусі хворі відмічають мерзлякуватість в нозі вона може бути блідішою, ніж здорова, холодною на дотик. При низькому тонусі судин відзначаються почуття жару або тепла в нозі, зміна температури на ураженій кінцівці. Іноді спостерігається обмежене збліднення нігтьових фаланг яке може поширюватися на стопу і супроводжуватися почуттям оніміння і різними неприємними відчуттями, - печією, коліками, розпиранням. У ряді випадків блідість обмежених ділянок ноги змінюється помірною синюшністю. У хворих люмбоішіалгією нерідко визначаються рефлекторні деформації поперекового відділу хребта. У ряді випадків, особливо у осіб молодого віку ці викривлення хребта залишаються на довгий час після значного зменшення або навіть зникнення больового синдрому. Люмбоішіалгія, як і люмбалгія, характеризується чергуванням рецидивів і ремісій. Дискогенний попереково-крижовий радикуліт - це корінцева стадія поперекового остеохондрозу. Дискогенний попереково-крижовий радикуліт обумовлений в основному випадінням (випинанням) міжхребцевих дисків. Хворіють переважно особи працездатного віку (30-50 років). Так само як і при прострілі, хвороба часто виникає при нахилі з одночасним поворотом убік, нерідко у поєднанні з підняттям тяжкості. Характерний також раптовий біль в попереку з однією і рідше - з обох боків. Біль може бути таким, що ниє, тупим, різальним, свердлячим, стріляючим, таким, що рве; як і при люмбаго, біль посилюється при будь-якому русі - повороті тулуба, вставанні з ліжка, ходьбі. Навіть кашель, чхання, розмова, натуження різко посилюють вираженість болю. У перші дні хвороби положення в ліжку вимушене. Хворий зазвичай лежить на здоровій стороні, обхопивши і притиснувши до живота хвору ногу, зігнуту в тазостегновому і колінному суглобах. У вертикальному положенні хворі зазвичай згинаються в одну із сторін, частіше в здорову. Хвора нога напівзігнута і відставлена наперед або убік, злегка торкається поли шкарпеткою або п'ятою. Для дискогенних радикулітів характерна двухфазність розвитку. Біль спочатку локалізується тільки в попереку (в деяких випадках - в сідниці, кульшовому суглобі), потім через різні проміжки часу (частіше через 5-7 днів) вона захоплює і ногу. При дискогенних радикулітах відзначаються розлади чутливості, які супроводжуються неприємними відчуттями в ураженій нижній кінцівці: онімінням, печією, почуттям повзання мурашок, похолодінням, стяганням. При дискогенних попереково-крижових радикулітах зустрічаються різної вираженості вегетативні розлади. При цьому хворі скаржаться на поширені пекучі болі без чіткої локалізації, на болі в промежині, суглобах, кістках. Нерідко хворі відмічають підвищену пітливість ураженої кінцівки, мерзлякуватість в ній, лущення шкіри. У хворих з грижами поперекових міжхребцевих дисків зустрічаються різні рухові розлади. Частіше настає слабкість ізольованої групи м'язів але іноді можуть розвиватися в'ялі парези або паралічі. У таких випадках разом з болем можуть відзначатися грубі порушення рухів і розлад функцій тазових органів (нетримання або затримка сечі, запори). Характерним і постійним симптомом дискогенних попереково-крижових радикулітів є згладження поперекового лордозу (іноді з тенденцією до кіфозу), сколіоз, іноді поперековий гіперлордоз. Існує ряд симптомів які дають лікареві основу пояснювати поперековий біль ураженням задніх чутливих корінців спинного мозку. Наприклад, симптом Ласега - в положенні хворого на спині лікар згинає йому хвору ногу в колінному і тазостегновому суглобах. Потім робиться повільне розгинання ноги в колінному суглобі, що майже завжди при радикуліті викликає біль в попереку і по задній поверхні ноги. Виникнення болів в попереку при напрузі живота носить назву симптому Дежеріна. Симптом Нері - швидке пригинання голови до грудей нерідко викликає біль в попереку.

         Цей симптом частіше відзначається в положенні хворого на спині з витягнутими ногами, але він може бути позитивним у вертикальному і навіть сидячому положенні.

При ураженні верхніх поперекових корінців характерний симптом Васермана - в положенні хворого на животі лікар максимально розгинає ногу в кульшовому суглобі. При цьому виникає біль в паховій області і по передній поверхні стегна. Те ж спостерігається, якщо в положенні лежачи максимально зігнути ногу в колінному суглобі (симптом Маукевича).

5.     Спондильоз 

Деформуючий спондильоз є дегенеративними змінами поперекових хребців з формуванням кісткових виростів, що звужують хребетний канал і чинять тиск на корінці. Поява попереково-крижового болю з неврологічною симптоматикою при ходьбі (втрата чутливості, парестезія або слабкість в обох нижніх кінцівках) підозріла на синдром «кульгавості, що перемежується» пов'язаний з хребтом і виникаючий при звуженні хребетного каналу. Діагноз підтверджується при КТ або МРТ або контрастній мієлографії. Адекватного патогенетичного лікування спондильоза в сьогодення не існує. Завдання лікаря - лікування проявів синдрому хребетного стенозу. Тактика лікування залежить від важкості симптомів, а не від важкості виявлених рентгенологічних аномалій! Біль і інші симптоми спондильоза часто усуваються за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів і фізіотерапії. Симптоми перекового стенозу можуть бути швидкоминучими, і навіть сильний біль часто піддається консервативному лікуванню, після якого слідує тривалий період ремісії. Хірургічне лікування показане тим пацієнтам, у яких біль та/або «кульгавість, що перемежується», значно знижують якість життя, і пацієнтам з частими загостреннями болю, який рефрактерний до консервативної терапії.

При цьому необхідно враховувати вік хворого і супутні захворювання.

6.     Спондилоартроз

 7.     Хребетний стеноз

Хребетний стеноз - синдром, при якому відбувається здавлення нервового корінця (корінців) в результаті зменшення розмірів хребетного каналу і/або міжхребцевих отворів (останнє спостерігається частіше). Поступово розвинутий поперековий стеноз зустрічається: при природженій патології кісткової системи - ахондроплазії, мукополісахаридозі, гіпофосфатемічному рахіті і так далі; при набутих захворюваннях - спондильозі, спондилолістезі, посттравматичному/постламінектомічному стенозі, анкілозуючому спондиліті і інших спондилоартропатіях, хворобі Педжетта, дифузному ідіопатичному гіперостозі скелета і кальцифікації жовтої зв'язки, епідуральному ліпоматозі (внаслідок синдрому Кушинга або терапії). Для поперекового стенозу характерний симптом спінальної «кульгавості, що перемежується». При уважному з'ясуванні анамнезу цей симптом можна визначити практично у всіх хворих; головне - знати і пам'ятати про нього. Симптом є відчуттям дискомфорту в області сідниць, стегнах чи ногах. Для опису цього дискомфорту пацієнти використовують такі поняття, як "біль", "задубнуло", "задерев'янілість" або "слабкість", "відчуття ватних ніг". Дискомфорт виникає з однією або з двох сторін під час ходи, а іноді тільки після тривалого стояння. Симптом усувається, якщо пацієнт лягає, сідає або згинається в попереку. Іноді почуття дискомфорту залишається і в горизонтальному положенні до тих пір, поки пацієнт не зігнеться "калачиком". На відміну від судинної при спінальній «кульгавості, що перемежується» біль/парестезії залишаються навіть тоді коли пацієнт припинив ходу, але при цьому не зігнув спини. Раніше спондильоз і синдром поперекового стенозу описували, грунтуючись тільки на змінах видимих на оглядових рентгенограмах. Зараз на перше місце вийшли МРТ, мієлографія і КТ.

8.     Грижа МХД

Слід розрізняти такі поняття, як пролапс МХД (чи випадання) і протрузія диска (вибухання). Грижа (пролапс) - це саме випадання елементів пульпозного ядра через розрив фіброзного кільця. Протрузія диска (ковзаюче випадання чи "жорсткий диск" за термінології американських авторів) - це процес, при якому фіброзне кільце ще повністю не зруйновано, а компресія/роздратування корінців носить інтерметуючий характер залежно від міри вибухання диска при різних положеннях тіла (це добре виявляється за допомогою динамічної мієлографії, див. далі). Часті мікротравми міжхребцевих суглобів, нераціональні фізичні навантаження, сколіоз, хронічний емоційний стрес і інші причини призводять до появи дегенеративних змін у фіброзному кільці. У ньому з'являються тріщини, які в подальшому, при різкому підвищенні внутрішньодискового тиску, переходять в розриви з протрузією/пролапсом драглистого ядра. Найчастіше грижі випадають в дорсальному або дорсолатеральному напрямі. Потужна задня подовжня

зв'язка часто стримує драглисте ядро або відхиляє його вниз, вгору або латерально. У молодих пацієнтів гостра грижа МХД може бути наслідком розриву незміненого фіброзного кільця при непрямій травмі. Рідше відбувається масивне дорсальне (чи медіальне) випадання пульпозного ядра в просвіт хребетного каналу з розривом задньої

подовжньої зв'язки і здавленням дурального мішка з корінцями кінського хвоста. В результаті розвивається синдром кінського хвоста з важкими порушеннями функції тазових органів, що вимагає екстреного оперативного втручання.

9.     Грижа Шморля

Є проникненням елементів пульпозного ядра через хрящову пластинку в губчасту речовину кістки хребця. Клінічне значення гриж Шморля сумнівно. Клінічна картина. Частіше відзначається класична клінічна картина: хворий відчуває найгостріший біль в попереку, який виникає негайно чи через деякий час після травми або фізичної напруги. Біль посилюється при кашлі, чханні і проведенні проби Вальсальви. Біль супроводжується вираженим спазмом паравертебральних м'язів і обмеженням рухливості хребта. Біль іррадіює в ногу, частіше в зони іннервації L5 корешка (задньобокова поверхня стегна, кульшовий суглоб, рідко пах, бічна поверхня ікри до кісточки, дорсальна поверхня стопи і I - III пальці) і S1 корінця (середня частина сідниці, задня поверхня стегна і гомілки, підошовна поверхня стопи, IV - V пальці рідко пряма

кишка, яєчка і статеві губи). Підкреслимо, що абсолютно не обов'язкове наявність болю в усіх вказаних областях. Біль посилюється при виконанні наступних прийомів: згинанні голови (із-за натягнення твердої мозкової оболонки); згинанні, розгинанні і ротації хворої ноги (із-за натягнення корінця). Пацієнт приймає вимушену позу з нахилом в здорову сторону (частіше, але не завжди). Якщо пацієнт із-за болю не може стояти, то він лежить із зігнутою і приведеною до живота хворою ногою. Поперековий лордоз згладжується, може бути анталгічний сколіоз. При ураженні S1 корінця можливе опущення сідничної складки на стороні ураження. При натисканні на сідничий нерв в області сідничної складки і на малогомілковий нерв в області голівки малогомілкової кістки може відзначатися різке посилення болів - "простріл". При пальпації поперекової області визначаються спазм м'язів і посилення хворобливості особливо виражені на рівні протрузії. Для гриж МХД характерне асиметричне обмеження рухливості в поперековому відділі (на відміну від спондилоартритів і спондильоза, при яких характерне симетричне ушкодження). Окрім "корінцевого" болю при неврологічному дослідженні можна виявити порушення чутливості (парестезії, гіпо- чи гіпералгезію у відповідному дерматомі), судорожні скорочення окремих груп м'язів або їх фасцикуляції (мимовільні скорочення окремих м'язових пучків) зниження сухожильних рефлексів. Можуть спостерігатися рухові порушення (парези і атрофія м'язів), але вони не завжди добре виражені. Підкреслимо, що при неврологічному обстеженні можна лише припустити рівень грижі МХД, але визначити точно її локалізацію не можна із-за варіабельної протрузій і індивідуальних анатомічних особливостей нервових корінців. Необхідно пам'ятати про те, що при великій грижі МХД біль в спині може не іррадіювати вниз. Так само єдиним больовим проявом грижі МХД може бути біль в нозі без супутнього болю в попереку. Клініка синдрому здавлення кінського хвоста: анестезія та/або парестезії у аногенітальній ділянці, порушення сечовиділення і дефекації, потенції у чоловіків при вищому рівні ураження можливий в'ялий парез стоп з пригнобленням ахіллового рефлексу. У 10 % випадків грижі МХД локалізуються латерально, викликаючи компресію корінця свого рівня. Зазвичай дорсолатеральні грижі диска здавлюють корінець не свого рівня, а що пролягає нижче. Якщо грижа МХД розташована значно латеральне, то вона може здавити корінець на рівні ураження, або усередині міжхребцевого отвору (фораминальні грижі), або ще дистальніше (в місці, де корінець, що вже вийшов з міжхребцевого отвору перетинає поверхню диска).

Має місце клініка ізольованої радикулопатії верхньопоперекових корінців (L2 або L3), в першу чергу треба думати про латеральну грижу L3 - L4, а не про випадання дорсолатеральних гриж L1 - L2 або L2 - L3 хребців.

У молодих пацієнтів оглядові рентгенограми поперекового відділу хребта можуть виявитися в межах вікової норми. Часто видно анталгічний сколіоз. Непряме значення може мати зниження висоти міжхребцевого проміжку або його кутова деформація. При супутніх грижі МХД дегенеративних змінах хребта останні будуть видні на рентгенограмі. Слід відразу відмітити, що по наявності і вираженості цих змін ніякого висновку про локалізацію грижі робити не можна. Випинання грижі диска в просвіт хребетного каналу при мієлографії деформує дуральний мішок або взагалі перекриває його контур. Особливо виразно виявляються центральні грижі МХД і грижі з незначною латерізацією. Крім того, метод дозволяє виявити динамічні зміни розмірів хребетного каналу при рухах у поперековому відділі. Мієлографія неінформативна при латеральних грижах МХД.

10.                 Остеоартроз кульшового суглоба

Може супроводжуватися болями, що іррадіюють в ділянку сідниць і в нижні кінцівки до рівня колінного суглоба, може викликати біль в нозі при фізичному навантаженню, яке зменшується у спокої. Біль локалізується в області кульшового суглоба і зазвичай іррадіює в пах або по передній поверхні стегна, але ніколи не спускається нижче коліна. Біль і обмеження ротації стегна - звичайні клінічні знахідки. Характерна проба Патріка: зігнуте над животом стегно повертають всередину і назовні, а потім притискають до живота. При цьому з'являється біль в кульшовому суглобі. Не варто нагадувати про велику частоту поєднаного ураження хребта і кульшового суглобів при остеоартрозах. Рентгенографія суглоба підтверджує діагноз.

11.                 Спонділолістез

Спонділолістез - це зміщення вищерозміщеного хребця вперед по відношенню до того, що пролягає нижче. Найчастіше спостерігається спонділолістез L5 хребця. Причина спонділолістеза - спонділоліз, тобто дефект міжсуглобової частини дужки хребця. Спонділоліз, наймовірніше, викликається травмою природжено аномального міжсуглобового сегменту дужки. Болі в попереку, які можуть іррадіювати в сідниці і ноги. Може відзначатися хворобливість в області кульшових і крижово-клубових суглобах. Як правило, збільшується поперековий лордоз. При пальпації в попереково-крижовій області визначаються м'язовий спазм і посилення хворобливості може бути виявлене ступінчасте зміщення остистого відростка L5 хребця. Компресія нервових корінців можлива тільки при значному спонділолістезі і зустрічається рідко.

12.                 Природжені та придбані ортопедичні аномалії

Прихована spina bifida (незарощення дуг одного або декількох поперекових хребців), люмбалізація та сакралізація хребців, сколіоз, занадто виражений поперековий лордоз, різна довжина нижніх кінцівок. Одним з найбільш частих видів патології попереково-крижової області являється незарощення дуг одного або декількох поперекових хребців і/або крижів. Ознакою цього стану може бути гіпертрихоз або гіперпігментація шкіри в області крижів але часто дефект виявляється лише рентгенологічно. Біль в нижній частині спини при spina bifida може виникати спонтанно, особливо якщо spina bifida супроводжується вадою розвитку міжхребцевих зчленувань, а також після травми. Аномалії нижніх поперекових хребців, що досить рідко зустрічаються, - сакралізація L5 (зрощення хребця з крижами) і люмбалізація S1 (аномалія, при якій перший крижовий хребець нагадує L5) - самі по собі біль не викликають але можуть прискорити розвиток дегенеративних змін поперекового відділу хребта. Це ж зауваження стосується сколіозу і різної довжини ніг.

13.                 Анкілозуючий спондилоартрит і інші спондилоартрити. Хвороба Бехтерева.

Його слід запідозрити у молодих людей з болями в нижніх відділах спини, що іррадіюють в стегна; у 90 % з них є HLA B27 антиген. Спершу виникають обмеження рухливості і уранішня скутість, зменшення дихальних екскурсій грудної клітки, прогресуючий кіфоз і згинання грудного відділу хребта. Рентгенологічні ознаки: деструкція і облітерація крижово-клубових зчленувань, формування так званого "бамбукового" хребта. Схожа симптоматика з обмеженням руху в нижніх відділах хребта може мати місце при псоріатичному артриті, синдромі Рейтера і хронічному коліті.

Інші спондилоартрити. Такі захворювання сполучної тканини, як анкілозуючий спондилоартрит, ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит, синдром Рейтера, артрити при запальних захворюваннях кишковика (виразковий коліт, хвороба Крону), реактивні артрити при дизентерії, можуть привести до наступних уражень: спондиліту, сакроїлеїту, синовіту, артриту, запальному ураженню очей, уретриту, ураженню шкіри і слизових оболонок. При анкілозуючому спондиліті і інших спондилоартритах відбуваються запалення і оссифікація міжхребцевих суглобів і зв'язок хребетного стовпа, що може привести до інвалідизації хворого. Захворювання починається у молодих людей у віці до 40 років (частіше до 20 років) з болю в попереку, що іррадіює в сідниці і стегнах. Пізніше приєднуються скутість вранці, симетричне обмеження рухливості у попереково-крижовому відділі хребта (на відміну від асиметричного при грижі МХД), біль при здавленні клубово-крижових зчленувань, підвищення ШОЕ обмеження екскурсії грудної клітки, кіфотична деформація хребта. Близько 90 % пацієнтів - носії HLA - B27 -антигена. Якщо пацієнт у віці до 30 років скаржиться на болі у нижній частині спини (можливо з іррадіацією в ноги), які не пов'язані з травмою або природженими аномаліями і тривають більше місяця, то завжди слід думати про анкілозуючий спондиліт. Підозру підкріплюють спадковий анамнез, носійство антигена В27 у родичів, уранішня скутість, ознаки ураження грудного відділу хребта, передній увеїт, псоріаз, хронічне запальне захворювання кишковика, синдром Рейтера і периферичний артрит невідомого генезу. При рентгенографії визначаються деструктивні і склеротичні зміни в області клубово-крижових суглобів (їх може не бути на ранніх стадіях захворювання). Пізніше формується "бамбуковий хребет" із-за оссифікації фіброзного кільця МХД і подовжніх зв'язків хребта. Для зменшення болю частіше призначають індометацин. Пізніше буває потрібна оперативна корекція для зведення до мінімуму змін осанки і дихальних порушень.

14.                 Анкілозуючий гіперостоз. 

Частина ідіопатичного дифузного гіперостозу скелета (синдром DISH, хвороба Форестьє). Причина захворювання невідома. Іноді дифузний гіперостоз поєднується з цукровим діабетом. Для цього захворювання характерна виражена оссифікація зв'язок хребта, значніша в грудному відділі. У тілах хребців формуються кісткові вирости, які спрямовуються на всі боки, в тому числі і назад в просвіт хребетного каналу, що призводить до хребетного стенозу. Описувана клінічна картина захворювання викликана хребетним стенозом. У разі домінуючого ураження поперекового відділу хребта клініка гіперостозу мало відрізняється від клініки хребетного стенозу при спондильозі.

15.                 Хвороба Педжетта (деформуючий остит).

Відносно часте ураження кісток невідомої етіології. Можливо ураження частини, цілої кістки або декількох кісток. Суть захворювання зводиться до надмірної резорбції кістки з подальшим надмірним її утворенням. Знову утворена кістка може здавити різні структури, частіше черепні нерви, спінальні корінці. У початковій стадії захворювання болі, як правило, локалізуються в попереку. Захворюють тільки літні люди. Часті головні болі і ознаки серцевої недостатності. У діагностиці допомагають: високий вміст лужної фосфатази в крові, характерні рентгенологічні зміни кісток черепа, великогомілкових кісток кісток.

16.                 Акромегалія

При цьому захворюванні часто виникають дегенеративні ураження, в тому числі міжхребцевих суглобів, з формуванням остеофітів. Характерно те, що суглобові щілини при цьому залишаються незміненими або розширюються (у відмінність від спондилоартритів). Болі в хребті, у тому числі в його поперековому відділі, виникають часто. Рентгенологічно визначаються ознаки, що нагадують важкий анкілозуючий гіперостоз.

17.                 Флюороз

Тривала дія з'єднань фтору призводить до їх відкладення в скелеті і порушенню структури кісткової тканини. При флюорозі спостерігається потовщення кісток, у тому числі хребців. Утворюються періостальні кісткові муфти, остеофіти і окостеніння в місцях прикріплення зв'язок хребта до кісток. Клініка флюорозу нагадує дифузний гіперостоз скелета з синдромом стенозу хребетного каналу.

18.                 Псевдоподагра (пирофосфатна артропатія, хондрокальциноз)

Причина захворювання - відкладення мікрокристалів дегидрата пірофосфата

кальцію в гіаліновому і волокнистому хрящі. Захворювання виявляється зазвичай в

середньому і літньому віці. Хребет практично ніколи не залучається у процес ізольовано, характерне ураження великих периферичних суглобів (частіше за колінний). У діагностиці допомагають рентгенографія (характерна ознака - хондрокальциноз великих суглобів) і пункція периферичного суглоба з дослідженням синовіальної рідини.

19. Алкаптонурія (охроноз)

Окрім характерних для цього рідкісного захворювання клініки і змін сечі (дуже темна з позитивними реакціями на алкаптонурію) часто спостерігається ураження хребта. Характерні болі і тугорухомість в поперековому і інших відділах хребта. Пізніше розвивається повна нерухомість та деформація хребта. На рентгенограмах залежно від стадії процесу видні зменшення висоти і кальциноз міжхребцевих дисків, остеофіти, зміни міжхребцевих суглобів.

20.                        Посттравматичний/постламінектомічний стеноз. Спінальний арахноїдит

Спінальний арахноїдит. Іноді ламинектомія й інші операції на поперековому відділі хребта, введення лікарських препаратів або контрастної речовини, субарахноїдальні крововиливи, розриви МХД та інфекція призводять до розвитку спінального арахноїдиту. Вважається, що арахноїдит може бути і ідіопатичним. Раніше частіше ставили цей діагноз, але завдяки сучасним радіологічним методам і водорозчинній контрастній речовині гіпердіагностика арахноїдиту пішла в минуле. Проте спайковий арахноїдит існує. Він є не зовсім ясною нозологічною формою. Незрозуміло, чому арахноїдит виникає лише у дуже невеликого числа хворих, що перенесли ці захворювання або маніпуляції. Павутинова оболонка при арахноїдиті товщає, зростається з твердою мозковою оболонкою і спинномозковими корінцями. Клініка неспецифічна: болі в спині і нижніх кінцівках, рухові, чутливі порушення і зміни рефлексів, що проявляються мозаїчно. Під час мієлографії рентгеноконтрастна речовина має схильність безладно розсіюватися. При цьому на знімках видно нерівномірне заповнення спінального субарахноїдального простору з виявленням кістозних порожнин. Лікування. Незважаючи на те, що є численні повідомлення відносно хірургічного усунення болю і інших симптомів шляхом розтини арахноїдальних кіст, методи хірургічного лікування неефективні. Найчастіше захворювання рецидивує. Внутрішньооболонкове введення стероїдних гормонів також не дає ефекту.

21.                        Остеопороз і Остеомаляція

Остеопороз - зниження маси кісток при нормальному співвідношенні мінеральних і органічних компонентів. Найбільш поширений постклімактеричний і остеопороз у людей похилого віку. Захворювання спочатку може проявлятися болями в спині та/або попереку. У випадках, що далеко зайшли, з'являються кіфоз, зменшення росту і патологічні компресійні переломи хребців. Діагностика включає вивчення анамнезу, рентгенографію кісток і вимір кісткової маси. Важливо пам'ятати, що у жінок в постменопаузі остеопороз і спондильоз можуть протікати одночасно, посилюючи синдром поперекового стенозу. Остеомаляція. При остеомаляції відбувається зменшення кількості кальцію у кістці (на відміну від остеопорозу). Причина - недостатність вітаміну D, частіше із-за порушення його всмоктування або метаболізму. Рідше - патологія канальців нирок. Чинники ризику - літній вік, тривала протисудомна терапія, резекція шлунку.

Деформації хребта частіше передує ураження кісток тазу. Болі особливо виражені в поперековій області, але можуть бути і дифузні болі у спині. Пізніше розвивається характерний кіфосколіоз із-за сплощення хребців, особливо грудних. Кістки болючі при перкуссії. Характерна качина хода (із-за ураження кісток тазу). Довгі кістки викривляються. Сама рання біохімічна ознака захворювання - підвищення рівня лужної фосфатази в крові.

22.                        Остеомієлит

Етіологія - піогенні бактерії (частіше стафілококи) або мікобактерія туберкульозу; можливість вказаних інфекцій необхідно підтвердити або спростувати за допомогою визначення ШОЕ, рентгенографії кісток, шкірної проби з туберкуліном.

23.                         Фіброміалгія (фіброзит)

Патологія паравертебральних м'яких тканин. Патогенез захворювання до кінця не вивчений. Фіброміалгія не являється функціональним захворюванням, проте хворим частіше ставлять діагноз якого-небудь неврозу (зокрема, істерії). Зазвичай хворіють жінки середнього віку. Характерні болі, скутість (особливо вранці), загальна слабкість, порушення сну. Часто відмічають головний біль напруги, синдром роздратованої товстої кишки та первинну дисменорею. Локалізація болю: шия, плечі, верхня частина спини, верхні частини сідниць. При пальпації визначаються хворобливі вузлики, розташовані в області трапецієвидних м'язів, задніх шийних м'язів і у верхніх відділах сідничних м'язів. Рентгенографія неінформативна. Діагноз ставиться методом виключення.

24.                        Лептоспіроз

При лептоспірозі можливе безпосереднє ураження м'язів, поперекові м'язи при цьому вражаються рідко. Іншими симптомами є лихоманка, ураження нирок, гепатолієнальний синдром з жовтяницею.

25.                        Трихіноз

Біль в спині пов'язаний з ураженням поперекових м'язів. М'язова інвазія починається через 7 днів після ураження. Уражені м'язи болючі і напружені. Захворювання супроводять лихоманка, періорбитальний набряк, кон'юнктивіт, субкон'юнктивальні та піднігтьові геморрагії, плямисто-папульозний висип, еозинофілія в крові, діарея. Діагностика: серологія, біопсія м'язів.

26.                        Цистицеркоз

Може вражати у тому числі і м'язи спини. При цьому можуть бути виявлені ураження центральної нервової системи, очей, еозинофілія.

27.                        Токсоплазмоз

Поперекові м'язи вражаються рідко. Характерні субфебрилітет, артралгії, мезаденіт, хоріоретиніт, позитивна проба з токсоплазміном.

28.                        Епідемічний міозит (хвороба Борнхольма)

Відзначаються лихоманка, погіршення здоров'я, ураження м'язів хребта, шиї, плечового поясу, грудей та живота. Біль посилюється при поверхневій пальпації уражених м'язів. Про епідемічний характер говорять аналогічні симптоми у членів однієї сім'ї або колективу. Через декілька днів симптоми мимоволі зникають.

29.                        Дерматоміозит

Характерні шкірні зміни. Часто виступає як паранеопластичний синдром. Потрібний пошук первинної пухлини.

30.                        Хвороба Вебера - Крисчена

Гострий панікуліт з болючими підшкірними вузлами на сідницях і стегнах, лихоманкою, що перемежується зі шкірною еритемою. Часто захворювання супроводжують синдром аортальної дуги і системний червоний вовчак.

31.                        Herpes zoster

Слід пам'ятати, що оперізувальний лишай може викликати не тільки міжреберну невралгію але і одностроню біль в поперековій області.

32.                        Бактерійні спондиліти

Зазвичай є наслідком гематогенного поширення стафілококів й ентеробактерій. Захворювання частіше зустрічається у хворих цукровим діабетом і злоякісними новоутвореннями, але може вражати і здорових людей. Первинні вогнища - фурункули, абсцеси, уроінфекція, інфекції дихальних шляхів. Завжди підозрілі відносно гематогенного спондиліту хворі наркоманією (основний збудник у них - синегнойна паличка). Клінічна картина: підгострий або хронічний біль в попереку, що посилюється при русі, але не зникаюча в стані спокою. Посилюють біль пальпація і перкуссія остистих відростків уражених хребців, а також хода на п'ятах. Лихоманки може не бути але ШОЕ різко підвищене. Рентгенологічно визначаються звуження міжхребцевого проміжку, деструкція хребців. Можна побачити паравертебральну мягкотканну тінь, що вказує на абсцес. В діагностиці допомагають КТ, МРТ та сканування з галієм.
Лікування – адекватна комбінована антимікробна терапія з санацією первинного вогнища. Може знадобитися дренування абсцесу.

33.                        Абсцес

Найчастіше зустрічається в грудному відділі хребта, може супроводжуватися гострим болем в спині при пальпації або перкуссії ураженої зони. Вимагає швидкої діагностики і хірургічного втручання, якщо є ознаки здавлення спинного мозку. Викликається зазвичай стафілококами. Поширення гематогенне або має місце перенесення інфекції з кістки. Є скупченням гною в епідуральному просторі, частіше ззаду дурального мішка. Абсцес здавлює корінці кінського хвоста. Клініка: спонтанний локальний біль, що посилюється при пальпації і перкуссії остистого відростка. Потім дуже інтенсивний корінцевий біль, частіше білатеральний. Залежно від рівня ураження можуть бути присутніми в'ялі парези в стопах, порушення з боку сфінктерів, чутливі порушення і випадання рефлексів. Температура і ШОЕ частіше різко підвищені. Лікування - екстрена лямінектомія з дренуванням епідурального простору.

34.                        Туберкульозний спондиліт

Останнім часом кількість хворих туберкульозом, у тому числі кістково-суглобовим, зростає. Найбільш часта локалізація кістково-суглобового туберкульозу - хребет. Активний легеневий процес при цьому, як правило, відсутній. Частіше вражаються грудні та поперекові відділи. Туберкульозний спондиліт (на відміну від пухлини хребця) починається в МХД, тому рентгенологічно початкова деструкція тіла хребця буде видна над і під диском. Висота того, що втрачає структурну опору хребця зменшується, він набуває клиновидної форми. При цьому остеофітів ніколи не буває.

Болі в попереку частіше локалізовані, посилюються при перкуссії. Характерний спазм паравертебральних м'язів (аж до розвитку симптому віжок) може бути роздратування спинномозкових корінців. Загальний стан (температура, схуднення, ШОЕ та ін.) залежить від стадії процесу. Дуже характерні веретеноподібні м’ягкотканні тіні по сторонах хребетного стовпа (холодні абсцеси). Холодні абсцеси вражають клубово-поперековий м'яз і можуть відкриватися свищуватими ходами в паховій області. У зв'язку з трудністю діагностики туберкулиновий шкірний тест (який зазвичай буває позитивним) має бути включений в схеми обстеження будь-якого хворого з підозрою на спондиліт. У подальшому часто потрібна хірургічна фіксація хребта.

35.                        Бруцельоз

Формування локалізованих гранулем бруцельозу в кістці поперекових хребців може стати початковим етапом остеомієліту. У результаті розвиваються деструктивні процеси, що нагадують туберкульоз. Діагностика складна і заснована на анамнестичних відомостях про контакт з хворими тваринами (в основному козами), лихоманці, міалгії, периферичних артритах, ознобах. Істотною ознакою є підвищення титру
антитіл, визначуваних в реакції аглютинації. Лікування - комбінована антибіотикотерапія, іммобілізація за допомогою корсета. Надалі може знадобитися хірургічна корекція хребта.

36.                        Сифілітичний спондиліт

Хребет може вражатися в третинному періоді сифілісу. Локалізується процес частіше в шийному відділі, але може зустрічатися і в поперековому. Характерні локальні болі в попереку.

Остеоперіостальні гуми можуть ушкоджувати спинномозкові корінці.

 Діагностика: реакція Вассермана (може бути негативною) і інші лабораторні тести на сифіліс.

На рентгенограмах хребта є зміни тіл залежно від стадії захворювання: деструкція кістки хребця, остеосклероз, періостальна реакція, колапс хребців з розвитком кіфозу.

37.                        Грибкові спондиліти

Хребці та міжхребцеві суглоби вражаються частіше при бластомікозі. Грибок потрапляє в хребці через легені. Кістково-суглобова система вражається у 50 % інфікованих. Захворювання  характеризується в'ялою течією, але якщо не проводити активне лікування то прогресує деструкція кістки. При рентгенологічному дослідженні хребта зміни нагадують початкові туберкульозні.

38.                        Актиномікоз

Кістки при актиномікозі, як правило, вражаються повторно, вслід за інфікуванням довколишніх тканин. Найбільш часте джерело актиномікозу поперекових хребців - товста кишка і червоподібний відросток. Клініка нагадує туберкульозний спондиліт. У діагностиці допомагає мікроскопія відокремлюваного свища, який при актиномікозі відкривається практично завжди.

39.                        Метастази в хребет

Хребет - улюблене місце метастазування ряду органних і системних пухлин.

Залежно від локалізації і ступеня процесу біль може бути локалізованим, таким, що посилюється при перкуссії та пальпації остистих відростків уражених хребців.

Біль не проходить у спокої і може посилюватися вночі.

Вона може іррадіювати відповідно до уражених нервових корінців. У випадках, що далеко зайшли, можливі компресійні переломи хребців. Загальний стан пацієнта залежить від основного захворювання. Іноді біль у нижній частині спини є першим і єдиним симптомом онкологічного захворювання. На ранній стадії метастазування рентгенологічні зміни в хребті можуть бути відсутніми. Більше інформативна в цих випадках остеосцинтіграфія що виявляє "гарячі точки" в хребцях, що відповідають ділянкам метастазування. Метастази раку передміхурової залози. При цьому у літніх чоловіків можуть бути (але не обов'язково) вказівки на порушення сечовипускання, схуднення, слабкість, анемію підвищення ШОЕ і рівня кислої фосфатази в крові. Діагностика: ректальне дослідження з пальпацією простати, рентгенографія хребта і тазу (остеопластичні зміни), біопсія передміхурової залози. Метастази раку молочної залози. В основному вони вражають грудний і шийний відділи хребта, але нерідко і поперековий відділ. Характерні локальні дані з боку молочних залоз. На загальний стан орієнтуватися не слід. Діагностика: мамографія, біопсія пухлини. Метастази раку легені. У хворих (частіше у чоловіків після 40 років) в анамнезі можуть бути кашель з виділенням кров'яної мокроти, рецидивуючі пневмонії, погіршення загального стану, збільшена ШОЕ. Діагностика: рентгенографія органів грудної клітки, КТ грудної порожнини, бронхоскопія з біопсією. Метастази гіпернефроми. Пухлиноподібне утворення може бути виявлене при бімануальній пальпації живота, ШОЕ різко підвищена, в сечі гематурія без піурії, іноді варикоцеле ліворуч. Діагностика: екскреторна пієлографія, КТ. Метастази раку щитовидної залози. Характерні локальні зміни з боку шиї, симптомів тиреотоксикозу може не бути. Діагностика: сцинтиграфія і біопсія щитовидної залози, остеосцинтиграфія іноді не інформативна. Метастази саркоми. У діагностиці допомагають пошук швидко прогресуючого первинного вогнища, пухлинний синдром інтоксикації, підвищення ШОЕ, креатинурія і/або міоглобінурія (при руйнуванні поперечносмугастих м'язів), рентгенографія кісток. Мієлома. У анамнезі дифузні болі в хребті, ШОЕ різко підвищена, гіперпротеїнемія, гіперкальціемія; пацієнти частіше старші 40 - 50 років. У діагностиці допомагають електрофорез білків плазми і сечі, імуноелектрофорез, рентгенографія хребта, черепа і кісток тазу, стернальна пункція. Остеосцинтиграфія іноді неінформативна.

40.                        Первинні пухлини

В принципі будь-яка кісткова пухлина може уразити поперекові хребці, але частіше за інших з кісти розвиваються аневризматична кісткова кіста, із злоякісних пухлин - хондросаркома, а з доброякісних – хондрома, гемангіома (швидше це вада розвитку). Біль у поперековій ділянці може бути першим симптомом будь-якої пухлини. Картина

неврологічного обстеження варіює від відсутності якої-небудь клініки до монорадикулопатій або синдрому кінського хвоста (залежно від стадії процесу). Рентгенографія уточнює діагноз. Пухлина може бути випадковою знахідкою. Зазвичай виявляють деструкцію кістки тієї або іншої міри, залежну від пухлини і стадії процесу. Пухлини кістки на відміну від інфекційних уражень хребців первинно не вражають МХД. У діагностиці використовуються також КТ, радіоізотопне дослідження. Пухлини хребетного каналу: ліпоми, менінгіоми, нейрофіброми і епендимоми. Пухлини можуть викликати хронічний біль в попереку ще до появи неврологічних симптомів. Часто клінічна картина розвивається таким чином: з'являються радикулярні болі в зоні іннервації сідничого нерва, а також біль в області сечового міхура і прямої кишки.

Болі посилюються при кашлі та чханні.

Потім розвивається клініка компресії кінського хвоста, як правило вона розпочинається з порушень чутливості. У зв'язку з цим пухлини хребетного каналу часто створюють диференціально-діагностичні труднощі з гострою грижею МХД. В подібних випадках важливий анамнез та уважний неврологічний огляд. Діагноз встановлюють з допомогою МРТ, мієлографії або КТ.

41.                        Захворювання верхнього поверху черевної порожнини

При ураженні верхніх відділів черевної порожнини (пептична виразка дванадцятипалої кишки (особливо із залученням її ретроперитонеальної частини) і шлунку пухлина шлунку (якщо вона поширюється за очеревину), захворювання підшлункової залози (запалення, пухлина і пенетрируюча виразка) біль іррадіює у нижні грудні та верхні поперекові сегменти Т10-L2.

Локалізація цих болів обумовлена особливостями вегетативної іннервації внутрішніх органів.

Характерні відсутність локальних симптомів і скутість в спині, рухи спини в повному об'ємі не посилюють біль. Пептична виразка і пухлини шлунку, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, особливо з ретроперітонеальним поширенням, можуть викликати біль в спині в сегментах T10 -L2, зухвалі болі в нижній грудній і верхній поперековій частині спини (частіше на рівні Th10 - L2 хребців). Головні відмінності, що дозволяють відрізнити відбиті болі від захворювань попереково-крижового відділу периферичної нервової системи - клінічні прояви основного захворювання. При виразковій хворобі шлунку або дванадцятипалої кишки хворі зазвичай скаржаться на нудоту, блювоту печію, чого не буває при радикулітах. Особливо тяжкі і нестерпні болі при панкреатиті (запалення підшлункової залози), що супроводжуються загальним важким станом, підвищенням температури тіла, здуттям живота. Біль зазвичай носить оперізувальний характер і іррадіює в нижні задні відділи грудної клітки і поперек. У одного і того ж хворого може бути поєднання відбитих болів в поперек і болів внаслідок захворювань попереково-крижового відділу периферичної нервової системи. Особливо сильні нічні болі в попереку викликає пухлина підшлунковою залози, вони довгий час можуть залишатися єдиним симптомом пухлини хвоста або тіла підшлункової залози.

42.                         Захворювання нижнього поверху черевної порожнини

При ураженні органів нижніх відділів черевної порожнини біль іррадіює в поперекові сегменти L3 - L5. Викликають болі в поперековій області: виразковий коліт, дивертикуліт і пухлини товстої кишки, кишкова непрохідність, ретроцекальний апендицит. Для апендициту характерні: болі, що іррадіюють з правої клубової області, супроводжуються помірним підвищенням температури, одноразовою блювотою, запором або проносом, симптомами роздратування очеревини.

43.                        Захворювання органів малого тазу

Особливо часто викликають болі в попереку захворюванних органів малого тазу (матки, придатків, передміхурової залози, сім'явивідних проток, прямої кишки), біль іррадіює в крижовий відділ.

Це передусім обумовлено анатомічною близькістю вказаних органів до попереково-крижових відділів периферичної нервової системи. Хронічні захворювання органів малого тазу, ендометріоз, карцинома яєчників або матки супроводжуються болем в поперековій області. У чоловіків необхідно виключити хронічний простатит і карциному передміхурової залози. Хронічний простатит з дизуричними симптомами і зниженням потенції часто супроводжується ниючим болем в крижах з іррадіацією в сідниці.

44.                        Патологія гінекологічних органів

Найбільш часте джерело болю в попереку і крижах - матково-крижові зв'язки у жінок. Будь-які процеси що призводять до натягнення зв'язок (зміна положення матки : retroflexio uteri, опущення матки, великі міоми, вагітність) або їх ураження (ендометріоз, рак матки) викликають біль в крижах, що посилюється при тривалому стоянні. Менструальний біль (колікоподібний) часто відчувається в області крижів, він погано локалізований, може поширюватися на нижні кінцівки. Эндометрит та аднексит, варикозне розширення вен тазу (мало знайомий лікарям, але часто зухвалий біль) можуть викликати біль в нижній частині спини. Консультація гінеколога - обов'язкова умова діагностики болю у нижній частині спини у жінок.

45.                        Хвороби нирок

Захворювання нирок (нефроптоз, пієлонефрит, гломерулонефрит, гідронефроз, ниркова недостатність, анурія) є причиною болю в реберно-хребцевому кутку. Болі в попереку при ураженні нирок частіше односторонні, локалізовані, тупі, такі, що йдуть з глибини. Біль, за винятком ниркової коліки, не буває дуже сильним.

 Для патології нирок характерний постійний "тупий" ниючий біль в реберно-хребцевому кутку з боку хворої нирки. Часто біль іррадіює ("віддає") в підребер'я, область пупка і нижній відділ живота. Описаний біль обумовлений швидким розтягуванням ниркової капсули, наприклад при набряку на тлі гострого пієлонефриту або заблокованого сечоводу. Між тим багато захворювань - хронічний пієлонефрит, гідронефроз, злоякісні пухлини та полікістоз нирок - протікають без болю, оскільки супроводжуються дуже повільним розтягуванням ниркової капсули. Біль може іррадіювати по ходу сечоводу. При перкуссії в проекції нирок біль може посилюватися. При бімануальній пальпації живота зрідка можна виявити утворення в області нирок (гідронефроз, піонефроз, велика кіста або пухлина нирки) чи саму нирку при нефроптозі. Під пієлонефритом розуміють інфекційно-запальний неспецифічний процес в інтерстиціальній тканині і канальцях нирки, одночасно або що послідовно вражає паренхіму і лоханку нирки. У кінцевій стадії він поширюється на кровоносні судини і клубочки. Таким чином, пієлонефрит є бактерійною формою інтерстиціального нефриту. Дифузний гломерулонефрит - загальне інфекційно-алергічне захворювання з переважним ураженням судин ниркових клубочків. Виділяють гострий і хронічний гломерулонефрит. Хронічний дифузний гломерулонефрит - збірна група захворювань, різних за походженням і морфологічним проявам, що характеризується ураженням клубочкового апарату нирок внаслідок чого розвиваються склероз і ниркова недостатність. Дифузний гломерулонефрит відноситься до поширених захворювань, складає 1-2% від числа терапевтичних хворих. Дифузний гломерулонефрит є найбільш частою причиною ниркової недостатності. Відзначається спадкова схильність до розвитку хвороби. Найгостріші болі в попереку можливі при нефролітіазі, тромбозі ниркової вени і гострому гемолізі (пароксизмальні гемоглобінурії). Сечокам'яна хвороба (уролітіаз) - дуже поширене захворювання. Про давність існування уролітіазу можна судити з даних отриманим при дослідженні мумії (Стародавній Єгипет 3500-4000 рр. до н. е.), в якій були виявлені камені нирок. Сечокам'яна хвороба зустрічається у будь-якому віці, але у дітей і людей похилого віку камені нирок і сечоводів відзначаються рідше, а камені сечового міхура - частіше. Нирковий абсцес: гострий початок з лихоманкою, ознобом, болем в реберно-хребцевому кутку, напругою паравертебральних м'язів, піурією (тільки при медуллярному абсцесі). Перинефральний абсцес супроводжується одностороннім болем в поперековій області, лихоманкою, ознобом, дизурією, набряком шкіри поперекової області на стороні ураження, розмитістю контурів m. psoas при рентгенографії. У діагностиці допомагають дослідження сечі, крові, ультразвукове дослідження, внутрішньовенна пієлографія, КТ. При гострих гнійних процесах в принирковій клітковині біль в попереку носить гострий характер, підвищується температура, на початку захворювання визначається напруга поперекових м'язів, а потім випинання в поперековій області. Характерна згинальна контрактура в кульшовому суглобі на стороні ураження внаслідок переходу запального процесу на поперековий м'яз. Тромбоз ниркових артерій - зазвичай розпочинається з вираженого больового синдрому: несподівано з'являються різкі болі в поперековій області, але нерідко болі спочатку виникають в лівій або правій половині живота і, як правило, з іррадіацією в поперекову область. Біль часто супроводжується блювотою, затримкою випорожнення, олігурією. Ці симптоми ускладнюються, особливо в гострому періоді. Раптове підвищення артеріального тиску є одним їх характерних симптомів тромбозу ниркової артерії. Диференціальну діагностику тромбозу ниркових артерій проводять із захворюваннями органів черевної порожнини. Трудність посилюється тим, що при тромбозі ниркових артерій можуть спостерігатися лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням, підвищення ШОЕ, а в деяких випадках підвищення температури. Раптове підвищення артеріального тиску є одним їх характерних симптомів тромбозу ниркової артерії і може супроводжуватися гострою серцевою недостатністю. Первинна приниркова гематома з'являється як ускладнення при деяких захворюваннях нирок (гострих і особливо хронічних гломерулонефритах, пієлонефриті, злоякісних пухлинах нирок), а також при геморагічному діатезі, аортитах, вузликовому періартеріїті або як результат розриву аневризми черевної аорти. Іноді не вдається встановити причину виникнення приниркової первинної гематоми. Це ускладнення проявляється симптомами (болі, ознаки кишкової непрохідності і внутрішньої кровотечі) які можуть стати причиною ряду помилкових діагнозів.

46.                        Аневризма низхідного відділу аорти

Аневризма аорти, що розшаровується, - біль в грудному і поперековому відділах.

Біль, як правило, в грудній клітці, але може бути і в грудопоперековій області хребта.

Кровотеча в зачеревний простір у пацієнтів, що приймають антикоагулянти.

47.                         Ексудативний плеврит

При пневмоніях, туберкульозі, інфаркті легенів і новоутвореннях, панкреатиті, ревматоїдному артриті і емпіємі плеври можуть бути причиною болю у верхньопоперековій області, частіше з одного боку. При цьому завжди мають місце інші симптоми. Відрізнити ці болі від спондилогенних допомагає те, що відсутня локальна болючість і скутість в поперековій області, найчастіше не буває локального м'язового спазму, рухи в поперековому відділі хребта не посилюють біль і найчастіше не обмежені.

48.                        Ретроперитонеальні утворення

Лімфоми, саркоми, карциноми - можуть викликати біль в поперековій області з іррадіацією вниз живота, пах і стегна. Метастаз в клубово-поперековий м'яз часто викликає одностронній, тупий та тривалий біль в попереку з іррадіацією в пах, кульшовий суглоб.

49.                        Болі в попереку при вагітності

Болі в попереку можуть спостерігатися при неправильному положенні матки під час вагітності, а також у тих жінок які з метою оберігання від вагітності переривають статевий акт. Під час вагітності усі функції організму жінки вимушені працювати з підвищеним навантаженням, забезпечуючи правильний розвиток малюка. Недивно що в таких тяжких умовах виявляються слабкі місця в здоров'ї самої майбутньої мами. Зокрема, при рості плоду змінюється центр тяжіння тіла самої вагітної жінки, і з'являються болі в попереку. За статистикою, частота появи болів в хребті, попереку і області тазу при вагітності складає 30 - 50 %, а в післяпологовому періоді досягає 65 - 70 %. В період вагітності стегново-крижові суглоби які зазвичай нерухомі, починають розслаблятися під дією гормону релаксину, щоб дитина могла легше пройти під час пологів. Це, а також збільшений живіт, порушують рівновагу. Щоб це компенсувати, доводиться відводити плечі назад і згинати шию. Випинання живота, щоб усі помітили стан матері, тільки ускладнює проблему. В результаті - сильно вигнутий хребет, напружені м'язи попереку, а також біль. Якщо до вагітності у вас були проблеми з опорно-руховим апаратом: викривлення хребта; остеохондроз; слабкий розвиток м'язів, що беруть участь в нахилах тазу, то ви потрапляєте в групу ризику по появі поперекових і тазових болів. Хворобливі відчуття у різних жінок можуть з'явитися в різні періоди вагітності. Як правило, це відбувається не раніше другого триместра, тобто приблизно з п'ятого місяця (20 тижнів). Проте біль в попереку може виникнути і раніше. Наприклад, це залежить від способу життя, який веде майбутня мама. До восьмого місяця, коли закінчення вагітності вже не за горами біль може посилитися - і не лише із-за зростаючої ваги. Але і через те, що голова дитини може давити на поперек. На пізніх термінах вагітності організм жінки готується до пологів, проводячи "больові навчання". Деякі жінки відчувають дуже інтенсивні болі, інші, навпаки, ледве їх відчувають або не відчувають зовсім. Обумовлений наближенням пологів біль ви дізнаєтеся так: черевна стінка раптом окрім вашої волі напружується і стає помітно твердішою на дотик, чим зазвичай. Цей феномен з'являється особливо часто коли ви докладаєте фізичні зусилля, відчуваєте оргазм або засмучуєтеся і гніваєтеся, але іноді і без видимих причин. Якщо потім ваш живіт знову стає м'яким, то у вас немає підстав для занепокоєння. Біль на пізніх термінах вагітності свідчить про критичний стан у тому випадку, коли шийка матки коротшає, а матковий зів починає розкриватися. Біль в попереку на пізніх термінах вагітності спостерігається майже у половини жінок. Найчастіше цей біль пов'язаний з підвищенням навантаження на хребет і послабленням м'язів живота із-за їх перерозтяганням. Зазвичай такий біль з'являється після 5-го місяця вагітності, а зменшується і проходить тільки після пологів. Біль іноді "віддає" в ногу, причому посилюється після фізичного навантаження, тривалої ходи, тривалого стояння, сидіння в незручній позі. Біль в області лонного зчленування (лобка) і крижово-клубового зчленування (відчувається в області кульшових суглобів і по передній поверхні стегна), обумовлена незначним розм'якшенням зв'язок, викликаних зміною гормонального фону у вагітних і виробленням гормону релаксину. Впоратися з болями в спині можна за допомогою дієти, багатої кальцієм, в яку входять молочні продукти, горіхи, риба, м'ясо, зелень. Якщо болі в попереку і тазових кістках турбують регулярно, то слід приймати карбонат або лактат кальцію. Вагітним слід також уникати рухів, що збільшують навантаження на спину. Піднімаючи що-небудь з підлоги, потрібно сідати навпочіпки і напружувати м'язи плечей і ніг, але не спини. Сидіти слід, спираючись на спинку, і ні в якому разі не можна сідати "з розмаху", різко, оскільки при цьому страждають міжхребетні диски. Для сну слід вибрати ортопедичний матрац, напівжорсткий і еластичний. Подушка має бути середнього розміру, краще - анатомічної форми, що враховує природні вигини хребта. Взуття потрібно носити зручне з невисоким і стійким підбором. І звичайно незамінні фізичні вправи, зміцнюючі м'язи живота, спини, стегон і сідниць: аеробіка, аква-аеробіка, плавання. Різні неврологічні захворювання, наприклад, грижа міжхребетного диска, поперековий радикуліт також можуть бути причиною болю в попереку на пізніх термінах вагітності. Лікування в цьому випадку припускає постільний режим, м'який корсет або бандаж, лікувальну фізкультуру, зрідка - використання знеболюючих засобів. Тривалі болі в лонному зчленуванні і порушення ходи - ознаки симфізопатії, спадкового захворювання, пов'язаного зі значним розтягуванням і розм'якшенням лонного зчленування і крововиливами в нього. В цьому випадку лікування проводиться стаціонарно і уся вагітність проходить під невсипущим контролем лікаря. Періодичні болі в попереку, при яких відчувається напруга матки (вона як би "кам'яніє") зустрічаються при так званих помилкових переймах Брекстона-Хикса. Ці "тренувальні перейми" на пізніх термінах вагітності готують організм до пологів. Проте, якщо термін вагітності менше 37-ми тижнів, є виділення із статевих шляхів, біль відчувається внизу живота, а інтервали між переймами скорочуються це може свідчити про загрозу переривання вагітності. У такій ситуації необхідно терміново звернутися по медичну допомогу. Болі в області попереку можуть бути пов'язані з панкреатитом, пієлонефритом, сечокам'яною хворобою (камінь в нирці рухливий і. травмуючи слизову оболонку сечовивідних шляхів, викликає біль).

 

Діагностика

Об'єм обстеження залежить в першу чергу від давності больового синдрому (гострий біль, хронічний). Усе розпочинається з неврологічного і ортопедичного огляду у лікаря. При цьому огляді оцінюється неврологічний статус пацієнта, а так само виявляються можливі порушення у біомеханіці хребта з обов'язковою оцінкою стану м'язів спини та ділянки сідниць. Вже на цьому етапі дослідження пацієнтові з остеохондрозом хребта і болями в спині і попереку може бути поставлений діагноз і підібрано лікування. Іноді, за результатами неврологічного і ортопедичного огляду хворого з больовим симптомом на тлі остеохондрозу хребта можуть бути призначені додатково наступні діагностичні процедури:

  • рентгенографія попереково-крижового відділу хребта з функціональними пробами. При гострому болі звичайна рентгенографія дає мало даних, якщо не було травми.

  • Комп'ютерна томографія (КТ) попереково-крижового відділу хребта. Метод незамінний при діагностиці уражень кісткових структур хребта і хребетного стенозу. Ступінь візуалізації гриж дисків незначна і поступається магнітно-резонансній томографії. Інформативність методу знижується також тим, що робляться тільки поперечні зрізи, тому необхідно знати рівень ураження для  зменшення променевого навантаження на пацієнта

  • Магнитно резонансна томографія (МРТ) попереково-крижового відділу хребта є методом вибору для виявлення гриж МХД та на відміну від КТ не пов'язана з променевим навантаженням. МРТ дає можливість проведення як поперечних, так і поздовжніх зрізів, що збільшує інформативність. МРТ візуалізує компресію корінців і ступінь дегенерації самого диска (протрузію, пролапс і секвестрацію). При МРТ чітко розмежовуються екстра- і інтрадуральні структури і добре виявляються латеральні грижі диска

  • поперекова мієлографія - інвазивна методика. Водорозчинна контрастна речовина метрозамид вводиться ендолюмбально. Рідкісне ускладнення мієлографії - менінгізм у зв'язку з реакцією оболонок на контрастну речовину а/або втрату ліквору. Він проявляється головним болем, світлобоязню, нудотою, невеликим підвищенням температури. Профілактика: підведене положення голови після мієлографії. Лікування: анальгетики, антигістамінні препарати, діазепам. Ліквор отриманий при виконанні мієлографії, обов'язково досліджується. Як правило, має місце невелике підвищення рівня білку, рідко більше 1 г/л. Вищий рівень білку в лікворі характерний для пухлин.

  • дискографія - введення контрастної речовини безпосередньо в диск - також відноситься до інвазивних методів дослідження. Нині дискографія практично не застосовується завдяки появі сучасних контрастних речовин і методів візуалізації. Дискографія технічно більше складна, ніж мієлографія, а частота побічних проявів (у тому числі травм корінців) значно вища, ніж при мієлографії.

  • сцинтіграфія

Комп'ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію і поперекову мієлографію використовують для виявлення спондильоза, гострої грижі диска або пухлини.

  • проводять дослідження органів черевної порожнини і тазу (у тому числі малого), оцінку рухів хребта і виявлення ознак неврологічної дисфункції

  • при хронічному болі треба досліджувати ШОЕ, активність кислої фосфатази сироватки, альфа-фето-протеїн і інші пухлиноспецифічні ембріональні антигени, а також застосовувати рентгенографію

Навіть вичерпне обстеження не завжди може виявити причину болю в нижній частині спини. Якщо які-небудь анатомічні або патологічні зміни як причина болю не знайдені, можна думати про наступне. Пацієнти астенічного складу, особливо з ожирінням, можуть відчувати болі і погіршення здоров'я в спині. Болі зменшуються в положенні лежачи. Із-за постійних болів якість життя пацієнтів знижується, вони невротизуються.

Як правило, це чоловіки середнього віку з дряблою мускулатурою. У цих випадках біль зменшується при використанні поперекового корсета і лікувальної фізкультури але зазвичай вона швидко рецидивує.

Діагностичний пошук у випадках гострого болю в спині, згідно з сучасними клінічними рекомендаціями, доцільно проводити між: 1) "серйозною патологією" вертеброгенного і невертеброгенного походження (компресія кінського хвоста, травматичне, пухлинне запальне і інфекційне ураження хребта, остеопороз і захворювання внутрішніх органів); 2) компресійною радікулопатією попереково-крижових корінців і 3) доброякісним скелетно-м'язовим ("неспецифічним") болем в спині. До маркерів "серйозної патології" відносяться відсутність зв'язку болю з рухом, збереження її в нічний час, наявність в анамнезі злоякісного новоутворення, Віл-інфекції, застосування іммуносупрессантів, в/в інфузії, безпричинне зниження ваги, лихоманка і нічний гіпергідроз, вік пацієнтів старше 50 і менше 20 років, слабкість в м'язах ніг, зниження чутливості в аногенітальній області ("сідловидна анестезія"), тазові порушення. Необхідно: ретельний збір анамнезу і дослідження ШОЕ дозволяють виключити/виявити злоякісне новоутворення хребта. Діагностична значимість симптому Ласега для виявлення компресійної радікулопатії за даними проведених до теперішнього часу досліджень точно не може бути встановлена.

Окремо обговорюється проблема - необхідність виділення (разом з ознаками "серйозної патології" хребта і внутрішніх органів) маркерів психологічного неблагополуччя, оскільки саме психосоціальні чинники сприяють трансформації гострого болю в спині в хронічний. Недостатня соціальна підтримка на робочому місці та незадоволення роботою з високою мірою доказовості є чинниками ризику гострого болю в спині. Є менш переконливі дані що психосоциальні чинники, пов'язані з особистим життям, також збільшують частоту епізодів гострого болю в спині. Дані про вплив на частоту виникнення болю в спині інтенсивності праці, високих вимог, що пред'являються до працюючого, одноманітності роботи суперечливі. Досліджувати психосоциальні чинники ризику рекомендується за відсутності поліпшення, проте оптимальні методи такого обстеження доки не розроблені. Показано, що в хронізації болю в спині певну роль грають низькі прибутки, низький рівень освіти, обмеження фізичної активності, тривога, депресія, незадоволення роботою. Чинниками, що трансформують гострий біль в хронічний, також являються ірраціональні уявлення про природу болю, відчуття безпорадності і безнадійності.

 

Лікування

Невідкладна допомога

При гострому болі в поперековій області пов'язаному із спондилогеними чинниками (остеохондроз хребта, грижі диска, протрузії диска).

  • Постільний режим на твердій рівній поверхні.

  • Носити спеціальний бандаж, якщо це необхідно.

  • Приймати знеболюючі і знімаючі запалення ліки - нестероїдні протизапальні препарати. Найбільш ефективні кетопрофен, диклофенак, ібупрофен і інші. Їх випускають в пігулках, розчинах для ін'єкцій і у вигляді мазей.

  • Фахівець може призначити міорелаксанти, щоб зняти м'язовий спазм, а також сечогінні і судинні препарати - для зменшення набряку нервового корінця і поліпшення кровообігу в ураженій ділянці.

  • Останнім часом у розпорядженні лікарів з'явилися засоби подвійної дії - знеболюючи та міорелаксируючи (розслабляючі м'язи), що дуже важливо при лікуванні больового синдрому при патології опорно-рухового апарату і м'язового спазму.

  • Удатися до місцевої терапії мазями і гелями, що містять знеболюючі, протизапальні або зігріваючі компоненти.

  • Пройти курс фізіотерапії для закріплення позитивного ефекту, коли ваше самопочуття покращає. Фізіотерапевтичні процедури (магнітотерапія, електрофорез, фонофорез), а також масаж і лікувальна фізкультура знімають м'язову напругу, покращують кровообіг і припиняють запальний процесс.

Консервативне лікування

Лікування болю в спині спондилогенної природи (остеохондрозу хребта, грижі диска, протрузії диска).

Залежно від тяжкості проявів та причин виникнення болю в спині і попереку на тлі остеохондрозу хребта з грижею диска або протрузією диска у пацієнта можливі наступні лікувальні дії:

  • уникати робочих навантажень і дотримуватися спокою. Це тимчасове обмеження, але воно значно укорочує час одужання і на тлі лікування, що проводиться, не дає розвинутися захворюванню хребта далі.

  • медикаментозна терапія (НПВС, анальгетики, гормони). Застосовуються ненаркотичні анальгетики і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). При інтенсивних корінцевих болях можуть знадобитися наркотичні анальгетики. Найчастіше за допомогою НПЗП можна усунути або принаймні зменшити інтенсивність болю. Необхідно пам'ятати, що усі НПЗП у більшій або меншій мірі чинять побічну дію, викликаючи роздратування слизовою оболонкою шлунку і алергічні реакції. Усі НПЗП умовно можна розділити на групи, виходячи з переважної дії на ізоформи циклооксигенази (ЦОГ) : ЦОГ-1 і ЦОГ-2. Інгібірування ЦОГ-2 лежить в основі анальгетичного і протизапального ефекту НПЗП, інгібірування ЦОГ-1 зв'язують з розвитком побічних реакцій. Більшість "стандартних" НПЗП (диклофенак, кетопрофен, індометацин та ін.) відносяться до неселективних інгібіторів ЦОГ. До переважно селективних інгібіторів ЦОГ-2 відносяться нимесулід і мелоксикам, до високоселективних - коксиби. Селективність препаратів відносно ЦОГ-2 забезпечує вищу міру безпеки відносно шлунково-кишкового тракту. Антиконвульсанти і антидепресанти. При лікуванні хронічного болю і болю на тлі депресії можуть допомогти антидепресанти. Точка прикладення цих препаратів в механізмі пригнічення болю до кінця не зрозуміло, проте в ряду випадків додавання їх до анальгетиків приносить значну користь. Гострі, стріляючі різальні корінцеві болі у ряді випадків легше піддаються терапії деякими антиконвульсантами, чим анальгетичними препаратами. Міорелаксанти. Допоміжну, а у ряді випадків дуже помітну роль грають препарати, сприяючі розслабленню спазмованих паравертебральних м'язів, такі як діазепам, баклофен, мідокалм і сирдалуд (тізанидин). Згідно з сучасними клінічними рекомендаціями міорелаксанти доцільно призначати коротким курсом у вигляді монотерапії або на додаток до парацетамолу і НПЗП при недостатній ефективності останніх. Пацієнтам, у яких не відзначається поліпшення стану впродовж 2-3 тижнів лікування, потрібний повторний скринінг на маркери "серйозної патології", а також визначення ознак психосоціального неблагополуччя і корекція терапії з урахуванням виявлених порушень.

  • блокади - ін'єкції знеболюючих, протизапальних препаратів в порожнину міжхребцевого суглоба, хребетного каналу, в тригерні точки в м'язах. Локальні ін'єкції анестетика і стероїда. Найчастіше використовується 2% розчин лідокаїну. В ряді випадків його позитивна дія яскраво виражена. Локальні ін'єкції робляться при

травмах м'язово-зв'язкового апарату хребта, в хворобливі вузли при фіброміалгії, в спазмовані м'язи, в область уражених міжхребцевих суглобів. Іноді показано введення разом з лідокаїном стероїдів (метилпреднізолону або тріамцинолону), що проявляють виражену протизапальну дію.

  • місцеве лікування НПЗП - одні з препаратів, що найширше застосовуються, для місцевого лікування.

  • мануальна терапія (м'язова, суглобова і корінцева техніка) - м'які щадні методи. Відмічено, що цей метод лікування ефективніше плацебо, проте він не має переваг перед іншими видами лікування (лікувальна фізкультура, "школа болю в спині", прийом анальгетиків). В цілому маніпуляції на хребті у пацієнтів із скелетно-м'язовим болем в спині, що проводяться кваліфікованими фахівцями, є безпечним методом лікування (ризик розвитку синдрому компресії кінського хвоста складає менше 1 на 1000000). В деяких випадках спондильоза і інших спінальних уражень гарний клінічний ефект спостерігається при проведенні мануальної терапії. Особливо ефективні результати мануальної терапії при "замиканні" капсули міжхребцевого суглоба з вираженим больовим синдромом. У цих випадках позитивний ефект настає практично миттєво після характерного клацання. Частіше, проте, подібні показові виступи хіропрактиків можливі на шийному рівні. Проблема полягає в тому що результати лікування часто непередбачувані, а болі можуть проходити і мимоволі. Проте в деяких випадках, особливо у позитивно налаштованих на мануальну терапію хворих, результати дуже хороші. Підозра на грижу диска вважається протипоказанням до мануальної терапії із-за небезпеки неврологічних порушень, але чітких даних по цьому приводу немає, а контрольовані випробування не проводилися. Мабуть, тут дуже багато що залежить від грамотності і досвіду фахівця.

  • різні види масажу (у тому числі точковий, вібраційний та ін.)

  • Витягання поперекового відділу хребта. Вважається, що у ряді випадків хороший ефект вдається отримати за допомогою щоденного витягання поперекового відділу. Контрольовані порівняльні випробування, проте, не підтверджують користь витягнення на поперековому рівні, але доказують його користь на шийному рівні. Мабуть, сенс витягнення зводиться до розтягування спазмованих паравертебральних м'язів, оскільки "розтягнуті" хребці на поперековому рівні за допомогою вантажу вагою 40 - 60 кг і/або збільшити діаметр міжхребцевих отворів з метою декомпресії корінців неможливо навіть теоретично. При гострому болі в спині доведено не ефективність тракції хребта.

  • фізіотерапія (лікування лазером, магнітом, УВЧ, СМТ і так далі)

  • лікувальна гімнастика. Сучасні клінічні рекомендації відмічають недоцільність призначення спеціальних вправ при гострому болі в попереково-крижовій області. Проте в міжрецидивний період, з метою зміцнення м'язового каркаса немає сумнівів в їх ефективності.

  • нетрадиційні методи лікування (акупунктура, су-джок терапія - вплив на рефлексогенні зони кисті і стопи)

  • носіння напівжорсткого попереково-крижового корсета при лікуванні болю в спині і попереку на тлі остеохондрозу хребта з грижею диска або протрузією диска допомагає обмежити об'єм рухів в поперековому відділі хребта. Це в першу чергу сприяє зниженню болю в зоні запалення міжхребцевих суглобів і зняттю зайвої захисної напруги і спазму м'язів спини.

  • У такому корсеті пацієнт з болями в спині і попереку на тлі остеохондрозу хребта з грижею диска або протрузією диска може пересуватися самостійно удома і на вулиці, і навіть сидіти в машині і на робочому місці. Необхідність в носінні корсета у пацієнта відпадає як тільки проходить біль в спині.

  • гомеопатія і фітотерапія

  • методи, спрямовані на зниження надмірної ваги

Нині доведена ефективність при гострому болі тільки для медикаментозних методів лікування. Із-за недостатньої доказової бази в програму лікування пацієнта з гострим болем в поперековій області недоцільно включати фітотерапію, акупунктуру і носіння зігріваючого поясу.

Лікування болів в поперековій області у вагітних. У ранні терміни вагітності жінки, зазвичай, страждають від хворобливих відчуттів в області попереку. Проте цей біль абсолютно може зникнути після двадцятого тижня вагітності. Більшість жінок страждають від болю в попереку в ранні терміни вагітності із-за пом'якшення підтримувальних зв'язок і дисків і із-за збільшення гормону прогестерону. Якщо протягом вагітності жінка захворіла якою-небудь інфекційною хворобою сечового міхура, то це також може бути причиною болю в попереку. Постійний біль в попереку у вагітних жінок відбувається через те, що змінюється центр тяжіння живота у якому росте і розвивається дитина. Кращий спосіб здолати біль в попереку під час вагітності - робити фізичні вправи. Чим раніше ви почнете тренуватися, тим швидше зменшите ознаки болю в попереку. Крім того ви підтримуватимете ваше тіло в тонусі і будете готові до того, щоб під час пологів у вас були хороші потуги, що полегшить пологи. Ви повинні звертати увагу на свою осанку. Якщо лікар визначив, що на ознаки болю в попереку у вас впливає ваша осанка вам необхідно звернути особливу увагу на те, як ви ходите або сидите під час вагітності, тоді вам буде легше впоратися з больовими відчуттями, оскільки осанка грає головну роль особливо на ранніх термінах вагітності. Кожного разу, коли ви сідаєте або стоїте звертайте увагу на положення вашої спини, вона має бути прямою по відношенню до ваших плечей, і ні в якому разі не сутультеся. У останні тижні вагітності, жінки страждають від болю в попереку через те, що збільшується живіт, дитина розвивається ще інтенсивніше і жінці доводиться сутулитися, щоб впоратися з додатковою вагою. Це може знову привести до напруги, яка викличе болі в попереку. Зверніть належну увагу на те, щоб ви отримували достатній відпочинок і сон. Вам необхідно уникати стресових ситуацій, нервової напруги, які можуть тільки погіршити ситуацію з болем в попереку під час вагітності. Інший спосіб, який допоможе вам впоратися з хворобливими відчуттями в області попереку - це підключити до основних фізичних вправ пози йоги. Вам також допоможе масаж, але тільки той, який дозволяється вагітним, який теж ефективний на ранніх стадіях вагітності. Ви будете в змозі полегшити ваш біль в попереку, якщо робитимете відповідні вправи йоги. Проте якщо ваш біль в попереку не проходить, і вам важко займатися своїми повсякденними справами, вам необхідно проконсультуватися у лікаря, який призначить фізіотерапевтичне лікування, яке теж може зменшити біль в попереку.

Хірургічне лікування

Рішення про необхідність хірургічного втручання приймає лікар. Пацієнт же повинен знати, чому воно проводиться і яких результатів слід чекати після операції. Перш ніж лягати на операційний стіл потрібно зрозуміти одну просту річ: хірургія може позбавити вас від розпухлого диска або кісткової шпори, що заподіює біль і викликає локальну слабкість, але хірургія ніколи не допоможе виправити слабкість попереку і викликані нею зміни м'яких тканин. Постарайтеся дізнатися якомога більше про післяопераційні методи реабілітації і про те, що ви можете зробити самі. Показання для оперативного лікування: прогресуюча неврологічна симптоматика або відсутність позитивної динаміки в результаті консервативного лікування, часті рецидиви надалі; постійний больовий синдром, невротизуючий хворого. Дискогенний синдром кінського хвоста служить абсолютним показанням для екстреної операції! Якщо грижу МХД не видаляти оперативно, то випавша частина диска з часом зменшується в об'ємі, диско-радикулярний конфлікт вирішується, що сприяє поступовому зменшенню набряку корінця і гострої запальній реакції, це у свою чергу призводить до зменшення болю і

м'язового спазму. Проте невідомо, скільки для цього знадобиться часу. Перебіг захворювання характеризується зміною періодів загострень і ремісій. Найчастіше позитивний результат хірургічне втручання приносить тим пацієнтам, хто:

  • розбирається у власній анатомії;

  • не вимагає від хірурга неможливого;

  • усвідомлює усі небезпеки при операції (інфекція, роздратування або ушкодження нервових закінчень, внутрішня кровотеча, зміни м'язів, збільшення болю і утворення рубців, які можуть обернутися проблемами в майбутньому);

  • добре розуміє суть післяопераційної фізичної терапії;

  • знає, в чому полягає післяопераційний період і що включає програма реабілітації;

  • знає методи, що дозволяють підтримувати спину в хорошій формі, володіє навичками лікувальної фізкультури і уміє вживати заходи по запобіганню травмам в майбутньому.

У післяопераційний період необхідно дотримуватися певних правил для того, щоб прискорити процес одужання і збільшити свої шанси на позбавлення від болю.

"Повільно, але вірно" - таким має бути девіз хворого в ранньому післяопераційному періоді (це перші декілька тижнів після операції).

Неважко здогадатися, що надмірна і передчасна активність може збільшити утворення рубців, привести до відкриття рани і принести масу непотрібних проблем.

У пізній післяопераційний період, навпаки, не можна сидіти (вірніше, лежати) склавши руки. Тепер життєво необхідно почати рухатися відновлюючи м'язи - особливо м'язи-розгиначі торсу. Спеціально для вас лікар складе план післяопераційного лікування. Ви повинні ясно розуміти, якого роду лікування вам потрібне і які вправи вам потрібно робити. Після цього старанно виконуйте усі призначення, щоб не затягувати перебування в лікарні і швидше відновитися після операції. Так само украй важливо, щоб надалі усі ваші рухи - не лише під час занять фізкультурою але і в усіх повсякденних справах - були анатомічно правильними. Ви повинні знати, як треба тримати спину під час виконання тих або інших рухів; як слід рухатися при нахилах, ходьбі, піднятті предметів, посадці в машину і висадці з неї і т. д. Правильні дії - запорука профілактики травми. Ваші заняття фізкультурою мають бути націлені не лише на зміцнення спини але і на підвищення загального тонусу організму. Елементарні аеробні рухи - хоч би проста швидка хода - покращують кровообіг і фізичну форму. Нехай ваші зусилля будуть спрямовані на підтримку усієї кістково-м'язової системи в хорошій формі. Після виписки з лікарні вам потрібне спостереження лікаря. Не пропускайте призначені прийоми. Дуже важливо, щоб кваліфікований фахівець стежив за тим, як йде процес вашого одужання, чи досягають своєї мети виконувані вами вправи.

 

 

До яких лікарів звертатися при виникненні

Як правило, болі в попереку носять тимчасовий характер і мають доброякісну течію. Лише у небагатьох болі в спині, є хронічними в наслідок яких-небудь важких захворювань. Найчастіше різкі і нез'ясовні поперекові болі, з'являються на тлі виконання незвичайного для пацієнта і інтенсивного фізичного навантаження.

Якщо ж болі не є наслідком важких фізичних навантажень, то слід звернутися до фахівців:

  • Гастроентеролог
  • Інфекціоніст
  • Травматолог
  • Ортопед
  • Мануальний терапевт
  • Терапевт
  • Сімейний лікар
  • Кардіолог
  • Пульмонолог
  • Уролог
  • Нефролог
  • Гінеколог
  • Проктолог
  • Хірург
  • Лікар швидкої допомоги

До яких лікарів звертатися, якщо виникає біль в попереку при вагітності:

  • Акушер-гінеколог
  • Невролог
  • Уролог
  • Вертебролог
  • Гастроентеролог

 

 

Використана література

 1.   Довідник Харрисона по внутрішніх хворобах під редакцією До. Иссельбахера, Е. Браунвальда, Дж.Вильсон та ін. -Изд. Пітер - Санкт-Петербург, 1999, З - 44.http://www.rmj.ru

 2.    http://hippocrate.narod.ru/b/bol_3.htm

 3.   http://bolezni-net.org/poyasn.html

 4.   http://neurolog.kiev.ua/back_pain.htm

 5.   http://www.medkurs.ru/home/boli/poias/

 6.   http://www.med2000.ru/mps/haris4.htm

 7.   http://www.medicalj.ru/symtoms/back/140-backache

 8.   http://emed.nextday.su/razdel/37/335/20081/

 

 

Автор статті

Альона Кондратенко

Дата створення 18.05.2011

Дата оновлення

Повернутись до змісту

comments powered by Disqus