Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
ГоловнаЗдоров’я від А до ЯСимптоми захворюваньБіль → Біль у нижній частині спини
11.04.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Біль у нижній частині спини

боль ниж часть спины

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись
 

 

 

 

Визначення поняття

Біль в нижній частині спини (БНС) визначається як біль, що локалізується між XII парою ребер і сідничними складками.

На сьогодні БНС є другою за частотою після гострих респіраторних захворювань причиною звернення до лікаря осіб молодого віку та першою – у людей старше 50 років, незважаючи на те що більшість пацієнтів займаються самолікуванням.

На думку закордонних авторів, БНС поряд з остеопорозом, остеоартрозом, ревматоїдним артритом і травмами опорно-рухового апарату входить в перелік найбільш значущих медико-соціальних захворювань, що вимагають найбільших економічних витрат на лікування.

В даний час тільки 25-30% осіб з БНС звертаються за медичною допомогою до сімейного або дільничного лікаря, рідше - до ортопеда, невропатолога, нейрохірурга. У зв'язку з цим важливо, щоб з даною проблемою були добре знайомі лікарі загальної практики для правильної діагностики та адекватної терапії.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Синдрому властива значна етіологічна і прогностична гетерогенність, а також відсутність загальноприйнятої класифікації.

Зазвичай БНС класифікують за анатомічними і тимчасовими ознаками:

*вертеброгенний і невертеброгенний

*гострий, підгострий і хронічний біль

А також розрізняють БНС:

*механічний і запальний

*первинний і вторинний

*специфічний і неспецифічний

Найчастіші причини БНС:

1. вертеброгенні:

*остеохондроз хребта

*пролапс або протрузія дисків

*сакралізація, люмбалізація

*артроз міжхребцевих суглобів

*стеноз хребтового каналу

*нестабільність хребетно-рухового сегмента, спондилолістез

*функціональні порушення (блоки хребців)

*остеопоротичні переломи тіл хребців

*спонділоартрити

2. невертеброгенні:

*міофасциальний больовий синдром

*відображення болю при захворюваннях внутрішніх органів

*психогенні болі

Згідно із сучасною класифікацією R.A. Deyo (2001) виділяють три типи БНС:

*механічний біль в нижній частині спини (97%)

*немеханічний біль (1%)

*біль, пов'язаний з патологією вегетативних органів (2%).

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Фактори ризику БНС. Всі чинники ризику БНС можна розділити на корригуючі і некорригуючі.

Некорригуючі фактори:

*спадковість

*вік

*стать

Корригуючі фактори:

*виробничі статодинамічні перевантаження, особливо в незручних позах, з впливом вібрації і несприятливих змін метеофакторів. Незнання елементарних ергономічно обґрунтованих прийомів виробничих операцій, а також правил гігієни, положень тіла і рухів в побуті

*відсутність регулярних занять фізкультурою, помірної фізичної активності; різкі зміни фізичних навантажень

*епізодичні значні фізичні навантаження у осіб, які ведуть малорухливий спосіб життя

*порушення постави (сколіоз, кіфосколіоз, сутулість)

*часті простудні захворювання, ожиріння, захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки. За даними ряду авторів, виникнення БНС збільшуються пропорційно збільшенню індексу маси тіла (>25 кг/м2), а за даними H. Bergenudd, маса тіла і зростання не впливають на виникнення больового синдрому

*зловживання алкоголем, куріння, а також пристрасть до смаженої, копченої їжі, солінь, прянощів і продуктів, багатих пуриновими підставами

Встановлено три основних патофізіологічні механізми розвитку болів в спині і корінцевого болю:

*Перший механізм - периферична сенситизація, коли в результаті травми, інфекції або під впливом інших факторів підвищується збудливість периферичних ноцицепторів. Пошкодження різних скелетно-м'язових структур (первинні джерела болів) супроводжується виділенням прозапальних речовин (брадикінін, простагландини), що й обумовлює розвиток периферичної сенситизації.

*Другий механізм - невральна ектопія. У цьому випадку біль розвивається внаслідок пошкодження нерва або корінця (травма, компресія, ішемія). Поріг збудливості сенсорних нейронів знижується, з'являються ектопічні джерела спонтанної імпульсації. Виникає так званий невропатичний або радикулярний біль, що важко піддається лікуванню. Іншим потенційним джерелом радикулярного болю - спінальний ганглій. Грижове випинання міжхребцевого диска може здавлювати його безпосередньо, до того ж натяг нервового корінця розтягує ганглій. На відміну від невральних волокон, деякі клітини ганглія здатні генерувати потік імпульсів без попереднього пошкодження.

*Третій механізм - центральна сенситизація, в даний час вона найбільш вивчена і полягає в збільшенні функціональних ланцюгів в спинному і головному мозку. Всякий раз, коли виникає ноцицептивне (больове) роздратування, вона посилюється в спинному мозку, в результаті чого біль посилюється. Пряме пошкодження мозку (спінальна травма, інсульт) також може провокувати центральну сенситизацію.

Різні форми сенситизації можуть розглядатися як корисна адаптація, тимчасово робляча ушкоджену ділянку дуже чутливою, що змушує пацієнта оберігати її від подальшої травматизації. Однак тривале існування сенситизації, ймовірно, сприяє хронізації больових відчуттів.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Встановлення діагнозу при БНС вимагає особливої обережності з боку лікаря в плані диференціальної діагностики.

Особливу увагу слід звертати на дані анамнезу:

*порушення сечовипускання - затримка або нетримання сечі

*вказівка на наявність злоякісного новоутворення

*зниження маси тіла неясної етіології

*імуносупрессивна терапія

*тривалий прийом глюкокортикоїдів

*внутрішньовенні ін'єкції лікарських засобів

*больовий синдром, вираженість якого не зменшується у спокої

*лихоманка

*травма в постменопаузальному або сенильному періоді - падіння з висоти росту або нижче, які можуть призводити до остеопоротичних переломів.

Також особливу увагу слід приділяти огляду:

*виражені рухові порушення в нижніх кінцівках

*анестезія в області "сідла"

*зниження тонусу анального сфінктера

*лихоманка

*обмеження рухів в поперековому відділі хребта

*підвищена чутливість хребців

*виражена негативна динаміка неврологічних проявів протягом 1 місяця

До 90-95% всіх випадків складає первинний (механічний) синдром БНС, що виникає на тлі дисфункції м’язово-зв'язкового апарату, остеохондрозу хребта, спонділоартрозу і гриж міжхребцевих дисків. Механічна дорсалгія зазвичай виникає у віці 20-50 років, і, незалежно від віку, нею частіше страждають жінки. Пік больових відчуттів припадає на 35-45 років, хоча перші ознаки можуть відзначатися ще в дитячому і підлітковому віці - у зв'язку зі сколіотичною поставою, сколіозом і кіфозом, а також доброякісним гіпермобільним синдромом.

У хворих віком від 20 і старше 50 років переважає вторинний синдром БНС, який зазвичай характеризується хронічним плином і гіршим прогнозом.

Він виникає на фоні:

*різних вроджених аномалій хребта - спондилолістоз, spina bifida

*спондилоартритів - хвороба Бєхтєрєва, псоріатичний артрит, реактивні артрити і синдром Рейтера, спондилоартрити на тлі запальних захворювань кишковика, ювенільний хронічний артрит, гострий передній увеїт і недиференційована спондилоартропатія

*травм

*туберкульозу або пухлин хребта (злоякісні - первинні та метастатичні, доброякісні - кісти і хондроми)

*інфекцій (остеомієліт, епідуральний абсцес, дисцит, арахноїдит, паравертебральні вогнища)

*хвороби Педжета

*хвороби Шеєрмана - Мау (юнацької остеохондропатіі)

*первинному гіперпаратиреозі

*остеомаляції і остеопорозі, ускладненого переломами хребців

*захворювань сечостатевої системи - сечокам'яна хвороба, гіпернефрома, простатит і аденокарцинома передміхурової залози, альгодисменорея, аднексит, ендометріт, ендометріоз, утероптоз, міоми і рак матки

*хвороб внутрішніх органів - виразка або пухлина шлунку, панкреатит, кіста або пухлина підшлункової залози, дивертикуліт або пухлина кишковика, розрив або розшарування черевної аорти, варикозне розширення вен тазу

*психогенних дорсалгій - наприклад, при депресії.

В цілому наявність таких факторів, як:

*вік старше 50 років

*достовірна травма

*рухові порушення

*втрата маси тіла неясної етіології (більше 4 кг за 6 міс)

*підозра на анкілозуючий спондилоартрит

*зловживання алкоголем

*тривала терапія кортикостероїдами (більше 3 міс; доза більше 5 мг в еквіваленті преднізолону)

*підвищення температури тіла неясного генезу (>37,8° С)

*повторне відвідування лікаря протягом 1 міс з аналогічними симптомами без істотного поліпшення

*тривала тимчасова непрацездатність у зв'язку з БНС є показанням для проведення більш поглибленого обстеження.

БНС може протікати:

*гостро - до 3 тижнів

*підгостро - 3-12 тижнів

*хронічно - більше 12 тижнів або більше 25 епізодів в рік

!!! Біль, що триває більше 2 міс., можна вважати індикатором вторинного синдрому БНС.

Гостре виникнення болю в попереку характерне для таких вторинних БНС, як:

*травматичні пошкодження хребців і міжхребцевих дисків

*остеопоротичні переломи хребців

*розрив або розшарування черевної частини аорти

*напад ниркової коліки

!!! У кожному разі гострого БНС слід переконатися, що мова не йде про загострення хронічного болю.

Переважна локалізація болю у крижах і її посилення при тривалому стоянні відзначаються при варикозному розширенні вен тазу

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Поряд з клінічною оцінкою больового синдрому при БНС використовуються такі методи обстеження:

*рентгенографія хребта в прямій, бічній і косій проекціях, у ряді випадків необхідно використовувати функціональні рентгенологічні тести (в стані максимального згинання і розгинання), які дозволяють виявити нестабільність хребтово-рухового сегмента, а також ранні ознаки дегенеративного ураження хребта

*електроміографія проводиться за наявності симптомів радікулопатії і неясному діагнозі; необхідності визначити тяжкість ураження нервів або анатомічне місцезнаходження дисків; перед хірургічним втручанням. Чутливість методу - 92%, специфічність - 38%;

*радіоізотопна остеосцинтиграфія кісток і хребта проводиться при підозрі на пухлинний або метастатичним процес, деформуючий остит та ін.

*денситометрія

*комп'ютерна томографія виявляє патологію кісткової тканини, дозволяє діагностувати грижі диска, стеноз хребтового каналу (чутливість методу - 92%, специфічність - 88%)

*магнітно-резонансна томографія (МРТ), на відміну від КГ, дозволяє отримати зображення в будь-якій проекції, володіє найбільшою чутливістю (93%) і специфічністю (92%). Показана для дослідження не тільки хребта, але і спинного мозку, особливо при підозрі на пухлини, грижі диска, стеноз хребтового каналу, патологію оболонок спинного мозку. Абсолютними протипоказаннями до застосування МРТ є наявність імплантованого штучного водія ритму, підозра на металеві осколки в життєво важливих органах (наслідки поранень)

*мієлографія використовується при підозрі на здавлювання спинного мозку або кінського хвоста (якщо КГ або МРТ недоступні), а також при плануванні операції

Показаннями для проведення рентгенологічного дослідження хребта в прямій і бічній проекціях при БНС є:

*гострий початок БНС без попередньої травми у пацієнтів віком до 15 і старше 50 років

*БНС після травми

*збереження болю в положенні лежачи

*наявність рухових розладів

*лихоманка/схуднення (на 4 кг і більш за 6 міс.) неясного генезу

*припущення про метастази в кістки у хворих з пухлиною передміхурової, молочної й щитовидної залоз, яєчників, нирок або легенів

*глюкокортикоїдна терапія

*неефективність терапії БНС протягом місяця

*напрямок на мануальну терапію, масаж і фізіотерапію

Слід зазначити, що нерідко виявляються патологічні "знахідки" (зниження висоти міжхребцевих дисків, синдесмофіти, грижі і т.д.) не можуть бути справжньою причиною БНС і також виявляються у асимптомних пацієнтів.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Консервативне лікування

Лікування хворих з БНС в першу чергу залежить від характеру основного захворювання. Його підрозділяють на:

*недиференційовану терапію - спрямована на зменшення больового синдрому або реакції пацієнта на біль і усунення вегетативних реакцій. Вона включає режим, призначення анальгетиків, рефлекторно-відволікаючих засобів на больові зони (гірчичники, банки, мазі), рефлексотерапію, ультрафіолетове опромінення больових зон, теплові процедури.

*диференційовану терапію

Диференційоване лікування болів в спині вертеброгенного характеру залежить від їх патогенетичних механізмів.

Комплексна патогенетична терапія спрямована на:

*уражений сегмент

*усунення м’язово-тонічних проявів

*міогенних тригерних зон

*вогнищ нейроміоостеофіброза

*вісцеральних вогнищ подразнення

*аутоалергічних процесів

Крім того, лікування повинно бути диференційованим залежно від фази захворювання:

*В початкових фазах або при загостренні істотна роль належить іммобілізації, протинабряковим, десенсибілізуючим, спазмолітичним засобам, лікувальним медикаментозним блокадам, спеціальним видам масажу. Основне місце займають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і центральні міорелаксанти.

*При досягненні стаціонарної фази і фази регресу провідне значення набувають тракційна терапія, ЛФК. На різних етапах призначають засоби, які розсмоктуються і стимулятори регенерації. Багато авторів рекомендують протягом всього курсу лікування використовувати антидепресанти і/або седативні препарати незалежно від клінічних проявів депресії.

Значення тракції в лікуванні БНС залишається спірним. Хайджедена з співавт. повідомили про результати пілотного дослідження 35 хворих з поперековим болем, при цьому частота одужання, оцінюваного через 5 тижнів, при значній тракції склала 64%, а при імітації тракції - 34%. За даними Бьюрскенс із співавт., поперекова тракція не надає сприятливого впливу на розвиток поперекового болю.

Існує думка, що в майбутньому для запобігання дегенерації дисків будуть застосовувати антиоксиданти, які пригнічують продукцію N-(карбоксилметил)-лізину, попередника репараційного колагену.

Питання про хірургічне втручання в кожному конкретному випадку вирішують лікарі різних спеціальностей: терапевт, невропатолог, ревматолог, ортопед і нейрохірург. В даний час показання до оперативного лікування значно звужені.

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного втручання (C.G. Grunough 1999)

Два симптоми:

*біль у нижніх кінцівках сильніший, ніж біль у спині

*специфічні неврологічні симптоми

Дві ознаки:

*пряма нижня кінцівка піднімається менш ніж на 50% від норми і/або позитивний симптом натягу

*2 або 4 позитивні ознаки (альтернуючий рефлекс, атрофія, слабкість, втрата чутливості)

Одне дослідження:

*наявність достовірних ознак за даними інструментальних досліджень

Показання до хірургічного лікування при неврологічних ускладненнях діляться на абсолютні і відносні:

Абсолютними показаннями до оперативного втручання є: гостре здавлювання кінського хвоста або спинного мозку, невправна грижа при повному ліквородинамічному і мієлографічному блоці.

Відносними показниками служать односторонній або двостороній біль, що не піддається консервативній терапії і приводить до непрацездатності.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Вертебролог

Невропатолог (невролог)

Ортопед травматолог

Повернутись до змісту

 





Вверх