Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
15.04.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Болі в руці

боль в руке

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)


Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття

Різноманітність причин, що викликають больові відчуття в верхній кінцівці (брахіалгія), зумовлює складність їх діагностики та лікування

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Брахіалгічні синдроми характеризуються надзвичайним різноманіттям етіологічних факторів.

І. Серед найчастіших причин - вертеброгенна патологія і травматичні ушкодження.

II. Інший групою, яку слід віднести до частої патології, є міофасциальний больовий синдром.

III. Незважаючи на існуючу самостійність зв'язку брахіалгій з кожним із перерахованих факторів, на практиці дуже часті випадки різноманітного їх поєднання, коли в одного хворого важко встановити причинно-наслідкові взаємовідносини між ними.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез). Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Головна особливість брахіалгічного синдрому в цілому полягає в тому, що він у більшості випадків клінічно невіддільний від алгічних синдромів в шиї і плечах.

Це може бути обумовлено декількома причинами. Насамперед, ці больові феномени можуть бути проявами одного захворювання. В інших випадках патологічний процес (зокрема, в області шиї) часто веде до формування больових і інших проявів в області плеча і верхньої кінцівки.

Брахіалгію в цілому може викликати процес, локалізований в будь-якій точці - від спинного мозку до дистальних відділів кінцівок.

Голова, шия, плечові суглоби і верхні кінцівки дуже рухливі і є складовими елементами складноорганізованої узгодженої системи, що забезпечує різноманітні форми моторної діяльності. Патологічні процеси, пов'язані з кожною із її складових, викликають участь і клінічне звучання відповідно інших.

Можливо, з цією обставиною пов'язаний той факт, що серед всіх форм регіонарних м'язових болів шийно-плечова локалізація є найпоширенішою в популяції (30,3%).

Іншою особливістю больових синдромів у верхній кінцівці є частий супровід болю різноманітними вегетативними, судинними і трофічними порушеннями.

Це пов'язано з деякими анатомо-фізіологічними особливостями області верхнього плечового пояса: м'які тканини (нерви, кровоносні судини, м'язи, зв'язки і суглобові капсули) часто стискаються у вузьких просторах цієї зони. При цьому патологічні процеси, що викликають біль, можуть бути пов'язані з місцевими факторами або обумовлені віддаленими або відбитими, ірадіюючими причинами. Місцеві зміни можуть обмежуватися суглобом, його капсулою або найближчими сухожиллями, м'язами і нервами. При віддалених процесах біль може віддавати по ходу судинно-нервових пучків. Відображений біль є підсумком патологічної імпульсації з інших м'язово-суглобових зон, органів грудної та верхніх відділів черевної порожнин.

Феноменологія больових відчуттів в кінцівках характеризується різноманіттям. Можна виділити кілька типів болю:

1. Радікулоалгіі - кинджально-гострий (ланцініруючий) біль, нападоподібний, що стріляє, поширюється по всьому дерматому від проксимальних до дистальних відділів. При цьому спостерігаються основні ознаки корінцевого ураження: парестезії та порушення чутливості в зоні іннервації корінця, зниження м'язової сили і гіпорефлексія.

2. Невралгії - біль при ураженні стовбура нерва ниючий, зрідка ріжучий, відносно тривалий, зменшується в спокої, посилюється при русі, напрузі і пальпації нерва.

3. Міалгії - біль глибинний (трункальний), посилюється при тиску і розтягу м'язів, часто локалізується в окремих зонах, постійний.

4. Дизестезії - біль у вигляді печіння, поколювання, поверхневий, різної тривалості, локалізується на шкірі більш дистально, посилюється при активних рухах.

Вертеброгенні і посттравматичні брахіалгіі

a) Брахіалгіі - нерідкий симптом різних неврологічних ускладнень шийного остеохондрозу. Вони можуть спостерігатися в картині компресійних синдромів у вигляді радикулопатії. Основними причинами шийних радикулопатій можуть бути грижа міжхребцевого диска і остеофіти. При цьому клінічно, як правило, виявляється ураження одного корінця.

b) Радикулопатії в руці можуть бути проявом спінальної (частіше екстрамедулярної) пухлини. Однак при цьому частіше виявляються симптоми ураження кількох спинномозкових корінців.

c) Біль в руці, обумовлений корінцевим ураженням, може спостерігатися при так званій хлистовій травмі. При цьому поряд з корінцевим спостерігається пошкодження м'язів і зв'язок, міжхребцевих суглобів і дисків. Для цієї травми характерні головні болі, болі в шиї і плечах, запаморочення, обмеження рухів голови. Зазначені симптоми з'являються в перші кілька годин або діб після травми і нерідко у вигляді залишкових явищ турбують багато років.

d) Біль у верхній кінцівці може бути пов'язана і з ураженням плечового сплетіння. Найбільш часті причини плексопатій - травма, пухлинні утворення чи наслідки променевої терапії. Клінічна картина залежить від залучення верхньої або нижньої порції плечового сплетіння. У першому випадку розвивається картина синдрому Дюшенна-Ерба: слабкість, атрофії і порушення чутливості в проксимальному відділі плеча. У другому - клініка синдрому Дежерин-Клюмпке: парез кисті і пальців, гіпестезія по внутрішній поверхні передпліччя. При будь-якому варіанті плечової плексопатії рухові і чутливі розлади часто супроводжують болі в руці.

e) При травматичному походженні брахіалгій сам феномен болю нерідко пов'язаний з відривом спинномозкового корінця. У цих випадках виникає різкий, гострий біль, що не піддається лікуванню, який носить ріжучий пекучий характер і, як правило, поширюється по ходу відповідного корінця.

Рефлекторні нейродистрофічні і нейроваскулярні синдроми

Однією з найчастіших причин болів у верхній кінцівці є брахіалгіі в картині шийних рефлекторних нейродістрофічних і нейроваскулярних синдромів.

У всіх цих варіантах джерелом больовий імпульсації є рецептори фіброзного кільця хребетного диска, задньої поздовжньої зв'язки, капсул суглобів і т.д.

При цьому власне больові відчуття мають кілька закономірностей:

• ниючий характер

• іррадіація в потилицю, плече, передпліччя і кисть

• посилення болю при рухах в шиї або тривалій позній напрузі.

Перераховані вище форми брахіалгій можуть спостерігатися в картині декількох синдромів. При наявному різноманітті нейроваскулярних, нейрорефлекторних і нейродистрофічних синдромів, що супроводжуються болями у верхній кінцівки, в клінічній практиці найбільш часто зустрічаються лише деякі з них.

1) плечолопатковий периартроз ("заморожене плече"). Основні прояви цього синдрому пов'язані з первинними змінами в хребті при остеохондрозі, які призводять до нейродістрофічних розладів в тканинах плечового суглоба. Однак у ряді випадків подібну картину може давати адгезивний капсуліт, коли "заморожене плече" формується на тлі хронічного фіброзного запалення капсули плечового суглоба. Клінічні прояви полягають в болі і обмеженні рухів у плечовому суглобі. Больові відчуття локалізуються в області плечового суглоба, однак можуть віддавати в шию, плече і лопатку. Обмеження рухів у плечовому суглобі пов'язано з розвитком ячоїконтрактури м’яких ткачей плеча, що виникає в результаті перенапруження різних м'язів, зв'язок і фасцій. На початкових стадіях захворювання обмеження рухів обумовлено болем, викликає в свою чергу підвищення тонусу м'язів. На наступних етапах у патологічний процес включаються дистрофічні зміни в періартікулярних тканинах. При цьому активні рухи різко обмежені, тоді як обсяг пасивних рухів, особливо у фронтальній площині, дещо більше. Перебіг плечелопаточного периартроза часто закінчується одужанням протягом декількох місяців. Терапевтичні заходи включають застосування анальгетиків, різних варіантів новокаїнових блокад, акупунктури, а також активне фізіотерапевтичне лікування.

2) Нерідко картина плечелопаткового периартроза виникає в поєднанні з набряком і вегетативно-трофічними змінами в області кисті і лучезап’ясткового суглоба. Ці розлади зустрічаються значно рідше, проте протікають вони значно важче. Описаний симптомокомплекс називають синдром плече-кисть (Педжета-Шреттера). Больовий синдром виникає на початку захворювання, і досить швидко формуються вегетативні і трофічні зміни: кисть стає припухлою, болючою при пальпації, синюшною, гарячою. Больовий синдром може регресувати на тлі розвиваються дистрофічних змін в зв'язках і кістковому апараті.

3) Біль у верхній кінцівки може бути одним із проявів синдрому переднього сходового м'язу (скаленус - синдром, синдром Наффцігера) або синдрому малого грудного м'яза (пекталгічний синдром). В обох випадках клінічна картина обумовлена рефлекторними м'язово-тонічними порушеннями у сходовому або малому грудному м'язах і пов'язаним з ними здавленням плечового сплетіння і підключичної артерії. Основні прояви - біль і набряклість в руці, пізніше приєднуються гіпалгезія і слабкість в ульнарно розташованих утвореннях кисті та передпліччя. Характерні різноманітні чутливі порушення (оніміння і парестезії), слабкість в ліктьовому відділі кисті, вегетативно-трофічні розлади (блідість, акроціаноз, пітливість кистей, трофічні зміни шкіри, нігтів). При цьому нерідко при пальпації малого грудного і переднього сходового м'язів вдається виявити активні тригерні точки з характерною іррадіацією болю в груди, плече, кисть, лопатку.

4) Інтенсивний біль у плечі є характерним симптомом невралгічної аміотрофії (синдром Персонейджа-Тернера). Захворювання частіше розвивається гостро слідом за перенесеною інфекцією, після вакцинації або введення сироватки. Першим симптомом, як правило, є гострий біль, а через кілька днів розвиваються мляві парези м'язів плечового пояса. Одним з характерних феноменів невралгічної аміотрофії є частота білатерального ураження м'язів плеча, передпліччя і рідше високий темп розвитку аміотрофій. У цілому прогноз захворювання сприятливий - можливий повний регрес протягом декількох місяців.

Міофасциальний больовий синдром

Слід зазначити, що в походженні брахіалгій дуже часто беруть участь міофасциальні больові феномени. При цьому та чи інша локалізація болю має чітку закономірність формування зони відбитого болю з наявністю активних тригерів в певних м'язах.

Найбільш часто при брахіалгіях активні тригерні точки розташовані в таких м'язах:

• сходові

• надостний

• підостний

• клювовидно-плечовий

• двоголовий

• плечовий

• триголовий

• розгиначі зап'ястку

• розгиначі пальців кисті

• супінатор

• довгий долонний м'яз

У походженні міофасциальних болів в ділянці плечового пояса мають значення ті ж фактори, що і для міофасциального болю в цілому:

• перенапруження

• тривала іммобілізація

• здавлення м'язів

• переохолодження

• травматичні ушкодження

• розтягнення м'язів

Тунельні синдроми

Компресійно-ішемічні нейропатії (тунельні синдроми) є однією з найбільш частих причин болю в верхній кінцівці. Компресія нерва з розвитком ішемічних порушень частіше виникає в місцях природних морфологічних утворень у вигляді отворів, каналів або тунелів, в місцях вигинів нервових стовбурів. У походження тунельних невропатій можуть брати участь різноманітні фактори.

Основними причинами деяких з них є

1) професійні особливості або звичні пози

2) у деяких випадках може мати значення тривала іммобілізація (наприклад, при переломах або фіксації рук під час операційного втручання)

3) частою причиною тунельних невропатій є ендокринні порушення (гіпотиреоз, акромегалія, клімакс)

4) прийом оральних контрацептивів

5) метаболічні розлади при цукровому діабеті, алкоголізмі

Клінічні прояви компресійно-ішемічних невропатій складаються з сенсорних, моторних, вегетативних і трофічних порушень і залежать не тільки від механічної травматизації нерва оточуючими тканинами.

Багато в чому ці розлади обумовлені ішемією і венозним застоєм, що розвиваються набряком тканин. Тому як власне больові, так і вегетативні та трофічні феномени мають складний генез і пов'язані з цілою низкою патогенетичних механізмів.

У діагностиці тунельних невропатій принципове значення мають аналіз характеру та локалізації, розповсюдження болю, розподіл чутливих і рухових порушень. Важливі спеціальні діагностичні прийоми. Наприклад, тест Тінеля - виникнення хворобливих парестезій в зоні іннервації досліджуваного нерва при перкусії місця його можливого ушкодження. Другим важливим прийомом є тест Фалена - пасивне згинання або розгинання лучезап’ясткового суглоба посилює парестезії і біль при синдромі зап'ясткового каналу. Діагностичне значення може мати і застосування новокаінгідрокортізоновой ін'єкції в зону компресії нерва. При тунельних невропатіях ці заходи, як правило, приносять суттєве полегшення болю.

Існують деякі види тунельних невропатій, для яких болі в руці є характерними. Це насамперед відноситься до таких видів патології:

• синдрому зап'ясткового каналу - найбільш частого варіанту тунельних синдромів на верхній кінцівці. Типові скарги хворих на нічні болі в кистях і оніміння пальців рук (частіше 1, 2 і 3-го), що носять періодичний характер. При несприятливому перебігу ці явища набувають постійного характеру. У найважчих випадках розвиваються гіпотрофія тенара, слабкість відвідних великий палець м'язів.

• Причиною інтенсивного болю в руці нерідко служить хронічна, побутова або спортивна травма. Прикладом тому - пронаторний синдром, що виникає в осіб деяких професій (при користуванні викруткою, вичавлюванні білизни), при тривалому перенапруженні або тиску на долонну поверхню верхньої третини плеча ("параліч медового місяця"). Здавлення серединного нерва в області круглого пронатора супроводжується різким болем у передпліччі, що іррадіює в пальці, а також чутливими розладами.

• Біль є основним проявом і ліктьової невропатії. Компресія ліктьового нерва може здійснюватися на кількох рівнях: на рівні ліктьового суглоба в кубітальному каналі і в місці виходу з нього, а також в ложі Гійона. Найбільш ранньою ознакою невропатії є парестезії, біль і свербіж по ліктьовому краю кисті і пальців. У міру розвитку захворювання виникають слабкість і аміотрофії м'язів гіпотенара і міжкісткових м'язів з формуванням "пазуристої кисті".

• Частим феноменом брахіалгій є невропатія променевого нерва. Найбільш характерним є його ураження в області ліктьового суглоба. Травмування променевого нерва в цій зоні з формуванням епіконділіта ("тенісний лікоть") зазвичай виникає в результаті перенапруження м'язів-розгиначів кисті і супінаторів передпліччя. Першим симптомом є біль у латеральному надмищелку, який носить гострий характер. При повторній травматизації біль стає постійним. У випадках ураження поверхневої гілки променевого нерва в ліктьовому суглобі болі виникають у ліктьовій області та передпліччі, характерні ниючі болі спокою. При цьому парестезії і чутливі розлади відсутні. Це так звана алгічна форма тунельного синдрому променевого нерва.

Комплексний регіонарний больовий синдром

Найбільш яскраві больові відчуття в верхньої кінцівки зустрічаються в картині комплексного регіонарного больового синдрому (КРБС). КРБС являє собою симптомокомплекс, поліетіологічний за своєю суттю.

Основними клінічними феноменами КРБС є:

• біль пекучий, ниючий або ломота, що поєднується з різноманітними чутливими розладами (гіпестезія, гіперпатія, аллодінія);

• вегетативно-трофічні розлади - набряк, зміна забарвлення шкірних покривів, локальна гіпертермія, порушення потовиділення, зміни росту волосся і нігтів, остеопороз;

• рухові порушення.

Відзначається надзвичайна різноманітність етіологічних факторів, які ймовірно можуть служити причиною КРБС: травми центральної і периферичної нервової системи, переломи і розтягування, запальні захворювання суглобів, тунельні невропатії, дегенеративні та аутоімунні захворювання нервової системи, інсульти, інфаркти міокарда.

Незважаючи на різноманіття причин, що викликають цей симптомокомплекс, у всіх випадках формування алгичних і вегетативно-трофічних порушень при ньому має свої закономірності:

1) По-перше, відмежування його розвитку відносно до дії пошкоджуючого впливу - КРБС розвивається завжди через кілька днів або тижнів і, як правило, в межах однієї кінцівки.

2) По-друге, для клініки цього захворювання обов'язкова наявність яскравих вегетативних і трофічних порушень.

Протягом КРБС часто вдається визначити деяку стадійність.

1) Гостра стадія характеризується появою болю пекучого з характером ломоти з різними чутливими феноменами.

2) Виділяють дистрофічну стадію з розвитком виражених вегетативних і трофічних розладів: шкіра набуває синюшного відтінку, стає гарячою на дотик, спостерігається гіпергідроз, підвищення м'язового тонусу, пожвавлення сухожильних рефлексів, розвивається ураження суглобів з обмеженням рухів у них.

3) На пізній атрофичній стадії відзначається, як правило, стихання болів, забарвлення шкіри стає блідим, розвиваються гіпотрофії, зниження шкірної температури, зміна росту волосся і нігтів, депігментація, виражений остеопороз.

Кожна стадія може тривати кілька місяців. При відсутності лікування захворювання нерідко веде до інвалідизації.

Лікування КРБС проводять з урахуванням аналізу можливих етіологічних факторів, центральних і периферичних механізмів, які беруть участь у його формуванні. Поряд із застосуванням різних аналгетичних засобів і місцевих блокад з успіхом можуть бути використані антиконвульсанти, антидепресанти, блокатори кальцієвих каналів, бета-адреноблокатори. У деяких випадках показані діуретики, венотонічні та інші симптоматичні засоби. При цьому необхідна мобілізація ураженої кінцівки і застосування різних нефармакологічних методів лікування: акупунктура, різні методи фізіотерапії, гіпербарична оксигенація.

Артрогенні брахіалгіі

Однією з причин стійких болів в верхній кінцівці може бути ураження суглобів. Біль у кисті і передпліччі часто супроводжує ревматоїдний артрит, остеоартрози, системний червоний вовчак, дерматоміозит. Характерні болі в дистальних відділах верхньої кінцівки і для псоріатичного артриту, хронічної подагри, синдрому Рейтера. У всіх випадках для виключення ураження суглобів необхідно як клінічне дослідження суглобів (припухлість, зміна конфігурації, хвороблива пальпація, локальна зміна температури, клацання при русі), так і додаткове лабораторне, рентгенологічне дослідження.

Біль в руці може бути симптомом і нейрогенної артропатії (суглоб Шарко). Розвиток нейрогенних артропатій пов'язують з порушенням глибокої больовий чутливості або пропріцепціі, що призводить до втрати нормальних захисних рефлексів, які оберігають суглоби від травм (особливо повторних) і навколосуглобових переломів.

Існує безліч патологічних станів, що сприяють розвитку нейрогенної артропатії:

• дегенеративні захворювання хребта з компресією нервових корінців,

• пухлини й ушкодження периферичних нервів і спинного мозку,

• аномалія Арнольда-Кіарі,

• сімейно-спадкові невропатії (хвороба Шарко-Марі-Тута, спадкова сенсорна невропатія, хвороба Дежерина-Сотта, синдром Райлі-Дея),

• порушення больової чутливості, обумовлені застосуванням індометацину,

• внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів,

• зловживання алкоголем

Подібні причини болю в руці можуть спостерігатися в картині артропатій при цукровому діабеті, спинній сухотці і сирінгомієлії. При сирінгомієлії нейроостеоартропатія зустрічаються у 20% хворих, існують і безбольові форми. В цілому для сирінгомієлії характерні болі, зокрема в руці, які виникають вже на ранніх стадіях захворювання, носять спонтанний характер і бувають односторонніми. При цьому больовий синдром супроводжують чутливі розлади, які при сирінгомієлії носять сегментарно-дисоційований характер. Саме чутливі розлади (аналгезія) обумовлюють частоту травм, особливо опікових, і сприяють розвитку нейродістрофічних змін, таких характерних для сирінгомієлії.

Брахіалгіі при полінейропатіях

Біль в руці може зустрічатися і при різних формах полінейропатії. Болі при цьому в цілому залежать від тяжкості та гостроти основного захворювання. Найбільш характерний больовий синдром при такому рідкісному захворюванні, як спадкові сенсорно-вегетативні поліневропатії. Алгічні прояви носять блискавичний і спонтанний характер, їм супроводжують чутливі розлади і нерідко безболісні, прогресуючі, глибокі довгостроково незагойні виразки стоп. Всі симптоми на руках бувають виражені в меншому ступені. При діабетичної невропатії болі частіше зустрічаються в картині дистальної симетричної поліневропатії. Проте це більш характерно для нижніх кінцівок. При цукровому діабеті ураження нервової системи може спостерігатися у вигляді ізольованих множинних невропатій. У цих випадках при ураженні периферичних нервів  верхньої кінцівки можливий розвиток больового синдрому в руці. При цьому характер і розподіл болів мають закономірності ліктьової або серединної невропатії.

Вісцерогенна брахіалгія

Не слід забувати про таку можливу причину болю в плечі, як вісцеро-радіклярний синдром (зони Захар'їна - Геда).

Болем у плечі може супроводжуватися:

1. Гостра коронарна патологія (стенокардія, гострий інфаркт міокарда)

2. Патологія гастродуоденальної зони і жовчного міхура

3. Бронхо-пульмональная патологія та ін

Тому, при скаргах на біль у плечі пацієнт повинен піддаватися всебічному, глибокому, детальному обстеженню.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Неврологічне обстеження. Рентгенологічне обстеження кісток, суглобів руки, шийного, грудного відділу хребта. КТ, МРТ дослідження.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Лікування залежить від причини, що викликала брахіалгію, і розглядається у відповідних статтях.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися  

Невропатолог (невролог)

Вертебролог

Ортопед травматолог

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

http://www.vosstanovimmed.ru

Повернутись до змісту

 





Вверх