Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
29.05.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Міастенія

миастения 

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела
 

 

  

Визначення поняття 

Міастенія - захворювання, що характеризується порушенням нервово-м'язової передачі і проявляється слабкістю і патологічною стомлюванністю скелетних (поперековополосатіх м'язів).

Набута міастенія пов'язана з утворенням антитіл до ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани нервово-м'язового синапсу. В патогенезі аутоіммунної реакції активну роль, мабуть, грає вилочкова залоза.

Природжена міастенія - рідкісніший тип захворювання, обумовлений генетично детермінованим дефектом нервово-м'язових синапсів.

Неонатальна міастенія - скороминучий стан, що спостерігається у немовлят, що народилися від матерів, хворих на міастенію, і обумовлений переходом через плаценту материнських антитіл до ацетилхолінових рецепторів.

Нині проблемі міастенії приділяється велика увага фахівцями практично усіх галузей медичної науки. Статті і огляди з цього питання можна знайти в публікаціях по неврології, хірургії, анестезіології, акушерству і гінекології, а також в різних теоретичних журналах, освітлюючих аспекти нейрофізіології, імунології, патоморфології, молекулярної патології, фармакології і так далі. Труднощі підстерігають лікаря на усіх етапах спостереження хворих міастенією. Важко поставити правильний діагноз, провести диференціальну діагностику з схожими патологічними станами, вибрати оптимальну стратегію лікування, вирішити проблеми соціальної і психологічної адаптації хворих, питання про можливості вагітності і пологів, а також безліч інших проблем, що виникають при спілкуванні з цією категорією хворих, що потребують спостереження лікаря упродовж довгих років хвороби.

Діагноз "міастенія", як правило, ставиться з великим запізненням, незважаючи на простоту клінічних проявів цього захворювання і загальнодоступність діагностичних тестів, що підтверджують цей діагноз. Причинами пізнього діагнозу є, ймовірно, відносна рідкість цієї хвороби, а також те, що під маскою міастенії протікають численні неврологічні феномени, обумовлені ураженням різних структур периферичного нейромоторного апарату ЦНС, патологією обміну речовин і залоз внутрішньої секреції. Важливим чинником є найбільш раннє виявлення синдрому патологічної м'язової слабкості і призначення патогенетичної терапії, що сприяє нормалізації нервово-м'язової передачі, що дає можливість хворим на міастенію зберігати працездатність тривалий час.

Повернутись до змісту

 

Причини захворювання

Етіологія повністю не з'ясована. Висловлюються гіпотези про наявність при міастенії двох паралельних порушень: 1) ураження м'язової тканини типу поліміозиту, обумовленого аутоіммунними порушеннями; 2) патології синаптичної провідності. Синаптичний блок - найбільш характерний прояв міастенії, його зв'язують з порушеннями синтезу ацетілхоліну або утрудненням його вивільнення, недостатньою чутливістю холінергичних елементів кінцевої пластинки. В 70 % хворих міастенією виявляють гіперплазію або пухлину вилочкової залози (тимому), яка відіграє важливу роль в процесах імуногенезу. Встановлено, що у хворих міастенією вилочкова залоза може продукувати антитіла, що заміщають ацетілхолін в міоневральних синапсах, що сприяє розвитку нервово-м'язового блоку.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез) 

Патогенетичний механізм міастенії пов'язаний з аутоіммунним процесом, зокрема зі змінами у вилочковій залозі (гіперплазія або гіперфункція без збільшення), в якій виробляються антитіла до білку холінорецепторів поперековополосатіх м'язів.

Найчастіше виявляється не просто гіперплазія, а тимома, течія якої злоякісніша.

Аутоантитіла виробляються у вилочковій залозі (чи інших органах імунітету), зв'язуються з білком ацетілхолінових рецепторів, викликають деградацію і руйнують поступово мембрану, внаслідок чого розширюється синаптична щілина, зменшується чинник надійності, отже, знижується можливість проведення (частковий або повний блок нервово-м'язової передачі), оскільки ацетілхолін поступає, але не зв'язується або зв'язується з малою кількістю рецепторів.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми) 

Класифікація 

I. За віком виникнення:

1. Неонатальна, або транзиторна міастенія новонароджених (синдром в'ялої дитини). Може бути у дітей від матерів, хворих на міастенію.

2. Міастенія юнацького віку.

3. Міастенія дорослих.

II. За виявленням антитіл:

1. Серопозитивна.

2. Серонегативна.

III. Клінічна (Б.М. Гехт, 1965):

1. За характером течії міастенічного процесу:

а) міастенічні епізоди - скороминучі рухові порушення з повним регресом (10-12 %);

б) міастенічний стан - стаціонарна непрогресуюча форма впродовж багатьох років (13 %);

в) прогресуюча форма - неухильний прогрес захворювання (48-50 %);

г) злоякісна форма - гострий початок і швидке наростання порушення функції м'язів (25 %).

2. За мірою гіперплазії:

а) генералізована;

б) локальна.

3. За мірою рухових розладів:

а) легка;

б) середня;

в) важка.

4. За інтенсивністю відновлення рухової функції після введення антихолінестеразних препаратів - АХЕП (міра компенсації) :

а) повна;

б) неповна;

в) погана.

Слід визначати наявність порушень життєво важливих функцій.

Рухові порушення характеризуються патологічною м'язовою слабкістю. Характерні вибірковість ураження м'язів, невідповідність порушень функції м'язів і відповідної зони іннервації м'яза. Патологічна стомлюваність м'язів лабільна при нормальному ефекті від АХЕП. Швидке відновлення після відпочинку.

Частіше вражаються поперековополосаті м'язи:

- окорухомі (60-90 %);

- лицьові (75 %);

- жувальні (30 %);

- бульбарні (30 %);

- м'язи кінцівок: руки (77 %), ноги (55 %);

- м'язи шиї і тулуба (30 %)

Типи кризу при міастенії: 

1. Міастенічні.

2. Холінергічні.

3. Змішані.

Міастенічні кризи розвиваються при недостатньому призначенні АХЕП. Холінергічні кризи, навпаки, внаслідок їх передозування.

Клінічні прояви:

Міастенічний криз:

1. Швидкий розвиток (години, хвилини).

2. Мідріаз.

3. Сухість шкіри.

4. Підвищення АТ, тахікардія.

5. Затримка при сечовипусканні.

6. Парез кишковика.

7. Відсутність фасцикуляцій.

8. Дихальні порушення.

Холінергічний криз:

1. Повільний розвиток (доба і більше).

2. Міоз.

3. Гіпергідроз.

4. Зниження АТ, брадикардія.

5. Прискорене сечовипускання.

6. Посилення перистальтики, діарея.

7. Наявність фасцикуляцій.

8. Дихальні порушення.

В патогенезі кризу ведучим є розвиток нервово-м'язового блоку з вираженим прогресом патологічної м'язової слабкості і порушенням функції дихальних м'язів, отже, лікування кризу має бути спрямоване на компенсацію порушень нервово-м'язової передачі і корекцію імунологічних розладів.

Деякі лікарські препарати можуть самі по собі провокувати загострення міастенії. До них відносяться антибіотики (аміноглікозиди, ампіцилін, поліміксин В, колістин, тетрациклін, еритроміцин, ципрофлоксацин), β-адреноблокатори, ботулотоксин, антагоністи кальцію, курареподібні міорелаксанти, солі магнію, лідокаїн, прокаінамід, хінін, рентгеноконтрастні засоби, D-пеніцілламін, дифенін, гормони щитовидної залози.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання 

1. На підставі клінічних проявів (міастенічний синдром). Прозерована проба здійснюється шляхом введення 0,05% розчину прозерину в дозі 1-3 мл підшкірно і 0,1% розчину атропіну в дозі 0,5 мл. Ефект оцінюється через 30 хвилин (наприклад, зменшення птозу, відновлення артикуляції при читанні та ін.).

2. Електрофізіологічне дослідження (електронейроміографія - ЕНМГ) виявляє зниження амплітуди потенціалу дії як мінімум на 10 % від норми, при стимуляції ЕНМГ - 12-15 %.

3. Серологічне визначення рівня антитіл до холінових рецепторів і поперековополосатіх м'язів в крові.

4. Рентгенівська комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія органів середостіння. Надійність при виявленні тимоми 95%.

Диференціальна діагностика: 

1. При залученні до процесу ядер черепномозкових нервів (наприклад, пухлина в стволі головного мозку) в клінічній картині відзначаються рефлекторні порушення, часто страждають провідники.

2. Розсіяний склероз.

3. Синдром Гійєна - Барре.

4. Міопатія.

5. Астенічні депресії і неврози.

6. Соматичні хвороби.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Невідкладна допомога 

Лікування міастенічного кризу:

1. В першу чергу необхідно забезпечити адекватне дихання за допомогою примусової ІВЛ. Показниками до ІВЛ є порушення ритму дихання, ціаноз, збудження, втрата свідомості, участь допоміжної мускулатури, зміна величини зіниць, відсутність реакції на введення АХЕП.

2. Проведення плазмаферезу або плазмасорбції. Проводиться курсом упродовж 1-2 тижнів з кратністю 2-5 операцій.

3. Застосування імуноглобулінів. Людський Ig є імунореактивним білком. Препарати виділяються з плазми здорових людей. Високі дози Ig пригнічують імунні процеси. Нині терапія Ig є альтернативою плазмаферезу через схожість механізмів, що лежать в основі цих методів лікування.

Загальноприйнятим режимом терапії вважають короткі 5-денні курси внутрішньовенного введення препарату в дозі 400 міліграм/кг щодня. В середньому клінічний ефект відзначається на 4-й день терапії і зберігається впродовж 50-100 днів. Можуть також застосовуватися внутрішньовенно краплинно октагам і біовен в мінімальній дозі 4-5 міліграм/кг № 10, сумарна доза складає 25 г.

Можливе використання нормального людського Ig в дозі 50 мл внутрішньовенно краплинно на 100-150 мл фізіологічного розчину. Інфузії повторюють через день в дозі 3-5 г на курс лікування.

4. Застосування антихолінестеразних препаратів частіше за парентеральні. Застосування АХЕП у кількості діагностичної проби показані при будь-якій формі кризу (найбільш ефективне їх введення при міастенічному кризі). Прозерин вводиться в/к в дозі від 1,5 до 2,5 мл, для зменшення небажаних ефектів вводять атропін 0,2-0,5 мл 0,1% розчину. Результат оцінюється як при прозериновій пробі.

5. Призначення глюкокортикостероїдних препаратів. Найбільш ефективна пульс-терапія метилпреднізолоном внутрішньовенно краплинно в дозі 1000 міліграм. Після проведення пульс-терапії рекомендується щоденний прийом преднізолону.

Консервативне лікування 

В основі міастенії лежить активний аутоіммунний процес, внаслідок якого ушкоджується постсинаптична мембрана. Захворювання носить, як правило, прогресуючий характер. Це вимагає від лікарів ранньої діагностики і активної тактики лікування, яка має на увазі призначення імуносупресивної терапії (тимектомія, кортикостероїди, цитостатики, плазмаферез, імуноглобуліни).

З урахуванням патогенетичного механізму розвитку міастенії апробованим і найбільш простим методом лікування хворих міастенією являється використання АХЕП. Нині широко застосовуються в клінічній практиці при міастенії такі лікарські засоби, як тензилон, прозерин, калімін. Відрізняються вони тривалістю дії: тензилон - декілька хвилин, прозерин - 2-3 години, калімін - 4-5 годин.

Убретид, як правило, не застосовується у зв'язку з формуванням кумулятивного ефекту і розвитком холінергичного кризу. Тензилон використовується тільки в діагностичних цілях. Прозерин застосовується при необхідності швидкої дії. Часто віддають перевагу каліміну.

Принцип дозування: наступна доза береться за 30 хвилин до закінчення дії попередньої. При перекладі хворих на парентеральне введення препаратів необхідно враховувати, що 1 пігулка каліміну (60 міліграм) рівноцінна 1 мл 0,05% розчину прозерину.

У деяких ситуаціях (mensis, інфекції, ремісія) чутливість до АХЕП підвищується. В цьому випадку дозу препаратів слід зменшити.

Хворих треба навчати корегувати дозу індивідуально залежно від перебігу хвороби.

Відносні протипоказання до застосування АХЕП:

- бронхіальна астма;

- важкий атеросклероз;

- ІБС, стенокардія;

- епілепсія.

Прозерин діє через 20-40 хвилин, тривалість дії 2-4 години. Форми випуску: пігулки по 15 міліграм, ампули 0,05% розчину 1 мл. Для базисної терапії його використовувати небажано, оскільки це препарат короткої дії і має високу токсичність.

Калімін починає діяти через 60 хвилин і зберігає свій ефект упродовж 4-6 годин. Форми випуску: пігулки 60 міліграм, ампули 0,5% розчину 1 мл. Препарат приймають з інтервалом 5-5,5 години.

При застосуванні АХЕП додатково призначають препарати калію, оскільки останні пролонгують дію АХЕП. Рекомендована дієта, багата калієм (печена картопля, курага, банани та ін.). Використовують калійзберігаючі препарати (верошпирон 25 міліграм по 1 пігулці 2 рази на добу, хлорид калію - 3,0г на добу в розчинах, порошках, пігулках) з метою попередження передозування АХЕП.

Патогенетична терапія: 

Хірургічне лікування.

В окремих випадках рекомендовано рентгенівське опромінення вилочкової залози як альтернатива тимектомії при протипоказанні до останньої. Протипоказано у дітей і підлітків.

Глюкокортикостероїди показані при недостатньому ефекті інших методів лікування. При цьому потрібне їх тривале застосування. Використовують частіше таблетовані форми, наприклад, преднізолону, дексаметазону, або пульс-терапію метилпреднізолоном. Найчастіше вживані схеми: прийом ГКС щодня або через день. Преднізолон по 1 пігулці по 5 міліграм. Призначає 60-150 міліграм/добу уранці при вираженому загостренні щодня, через 5-7 днів (до терапевтичного ефекту) переходять на схему прийому через день. Слід якнайшвидше переходити на нижчі дози. Тривало застосовується підтримувальна доза 20-30 міліграм/добу через день, можливо, впродовж декількох місяців або навіть років. При погіршенні стану доза може бути збільшена. Використовується також ступінчаста схема прийому ГКС. У розробленій схемі пропонується збільшення початкової дози препарату до 25-30 міліграм в один прийом уранці. Кожен подальший прийом гормонів збільшується на 25-30 міліграм до досягнення максимальної дози 100 міліграм. Тривалий прийом глюкокортикостероїдів призводить до побічних ефектів, таким як синдром Кушинга, остеопороз, стероїдний діабет, артеріальна гіпертензія, поверхневий гастрит, тенденція до наростання ваги.

Перераховані побічні явища, що розвиваються у хворих в результаті тривалої терапії преднізолоном або іншими ГКС-препаратами, зажадала розробки і впровадження ряду засобів для їх корекції, особливо при їх прогресі. Внаслідок розвитку тенденції до наростання маси тіла стало необхідним обмеження калорійності вживаної їжі, особливо вуглеводів. Тенденція до зниження толерантності до вуглеводів і періодичне підвищення цукру в крові зажадали призначення препаратів, сприяючих збільшенню толерантності до вуглеводів, нормалізації перекисного окислення ліпідів і поліпшенню перенесимості вуглеводних навантажень. Використовуються препарати ліпоєвої кислоти (тиоксин, тиоктацин і альфа-ліпоєва кислота по 600 од/добу). З метою профілактики остеопорозу призначають комбіновані препарати Са і вітаміну D3. Для профілактики гастритів використовують переривчасті курси лікування блокаторами гістаміну. При симпатикотонії (підвищення АТ, тахікардія, занепокоєння аж до преднизолонового психозу) потрібне призначення вегетотропних препаратів (анаприлін 20-40 міліграм 2-3 рази на добу, грандаксин та ін.). Частіше прояви симпатикотонії відзначаються при пульс-терапії метилпреднізолоном.

Якщо глюкокортикостероїди не ефективні, то проводиться імуносупресивна терапія, в якості якої застосовується азатиоприн (імуран) в початковій дозі 50 міліграм/добу і до 100-200 міліграма/добу разом з підтримувальною дозою преднізолону. При застосуванні імунодепресантів можуть бути ускладнення у вигляді лейкопенії, отже, потрібний контроль загального аналізу крові 1 раз в 3 дні, при наростанні лейкопенії препарат слід відмінити. Курсова терапія проводиться внутрішньовенно краплинно, її ефективність складає 70-90%.Схема застосування: щоденно до 5-7 днів, потім через день 2-4 тижні.

Хороший ефект досягається при проведенні плазмаферезу, особливо при загостреннях, в період міастенічного кризу, при підготовці до операції, неефективності кортикостероїдної терапії. Рекомендують 3-5 сеансів. Спочатку через день, потім 2-3 рази на тиждень. Плазмаферез проводять із заміною плазми або застосуванням білків-замінників. Можна використати такі методи, як гемосорбція або ентеросорбція (вугільні сорбенти СУМС 15-30 міліграм/кг 3 рази на добу впродовж 2-3 тижнів).

Застосування імуноглобулінів (Ig) G. Допоміжна терапія включає метаболічну терапію:

- вітаміни груп В, Е, D;

- анаболіки, краще нестероїдні (рібоксин, АТФ), оскільки частіше хворіють жінки. Застосовують ретаболілу 5% розчин 1 мл в/м № 6 кожні 3 дні, потім по 1 мл через 5, 7, 10, 12, 20, 30 днів, потім в підтримувальній дозі 1 мл в/м 1 раз в 2 місяці. Використання ретаболілу у жінок небажано.

Хірургічне лікування 

Тимектомія - при тимомі обов'язкова, ефективність 70-90 %, можливі ремісії.

Показниками до оперативного лікування є:

а) злоякісні форми;

б) прогресуюча форма;

в) міастенічний стан залежно від міри вираженості дефекту.

При локальних формах підходять вибірково.

Протипоказання до тимектомії:

- важкі декомпенсовані соматичні захворювання;

- старечий вік.

До оперативного лікування обов'язкова передопераційна підготовка:

- загальнозміцнююча терапія;

- проведення лікувального плазмаферезу;

- при необхідності - курс глюкокортикостероїдів (ГКС)

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися  

Невропатолог (невролог)

Терапевт

Лікар швидкої допомоги

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1.  Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача. Под общей ред. проф. В.В.Никонова. Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО.

2. http://urgent.mif-ua.co

Повернутись до змісту

 





Вверх