Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
15.02.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Лихоманка у дітей

lihoradkaВизначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття

Лихоманка - це захисно-пристосовна реакція організму, що виникає у відповідь на дію патогенних подразників і характеризується перебудовою процесів терморегуляції, що призводять до підвищення температури тіла і стимулюючих природну реактивність організму. Біологічне значення лихоманки полягає в активізації імунологічного захисту. Підйом температури тіла призводить до підвищення фагоцитозу, збільшення синтезу інтерферонів, активації і диференціюванню лімфоцитів і стимуляції антителогенеза.  Підвищена температура тіла перешкоджає розмноженню вірусів, коків і інших мікроорганізмів.

 

 

Причини

Оскільки лихоманка є неспецифічною захисно-пристосовною реакцією організму, то причини, що її викликають, дуже різноманітні.

Найчастіше лихоманка зустрічається при інфекційних хворобах, серед яких домінують гострі респіраторні захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів. Лихоманка інфекційного генезу розвивається у відповідь на дію вірусів, бактерій і на продукти їх розпаду. У здорових дітей доброякісні фебрильні захворювання включають вірусні інфекції (риніти, фарингіти, пневмонії), бактерійні захворювання (середній отит, фарингіт, імпетіго), які зазвичай добре відповідають на антибактеріальну терапію і не загрожують життю. До груп ризику відносяться діти раннього віку, з хронічними захворюваннями, імунодефіцитними станами. Деякі бактерійні інфекції, такі як сепсис, менінгіт, пневмонія, пієлонефрит, якщо не лікуються, то можуть мати важку течію і несприятливі результати.

Підвищення температури тіла неінфекційного характеру може бути різного генезу: центрального (крововилив, пухлина, травма, набряк мозку, при опіках), психогенного (невроз, психічні розлади, емоційна напруга), рефлекторного (больовий синдром при сечокам'яній хворобі), ендокринного (гіпертиреоз, феохромацитома), резорбтивного (забиття, некроз, асептичне запалення, гемоліз); при алергічних реакціях, аутоіммунних процесах; воно може також виникати у відповідь на введення деяких лікарських препаратів (ефедрину, ксантинових похідних, антибіотиків та ін.).

 Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку (патогенез)

Лихоманковий  процес при гострих захворюваннях зазвичай протікає в три стадії. На першій з них температура підвищується за рахунок значного переважання теплопродукції над тепловіддачею. На другій стадії збільшується тепловіддача, подальшої зміни температури впродовж деякого часу (дні, години) не відбувається. На третій - після припинення дії пирогенів "настановна точка" центру терморегуляції опускається до нормального рівня. Тепловіддача збільшується за рахунок розширення шкірних судин, потовиділення, частого дихання. Зниження температури може бути поступовим (літичним) або швидким (критичним). Якщо критичне зниження температури, що супроводжується різким розширенням судин, поєднується з інтоксикацією, то може виникнути небезпечний для життя дитини колапс.

 Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина (симптоми і синдроми)

При однаковому рівні гіпертермії лихоманка у дітей може протікати по-різному. Доцільно розрізняти у дітей "білу" і "рожеву" лихоманку. Якщо тепловіддача відповідає теплопродукції, це свідчить про адекватну течію лихоманки і клінічно проявляється відносно нормальним самопочуттям дитини, рожевим або помірно гіперемійованим забарвленням шкіри, вологої і теплої на дотик ("рожева лихоманка"). Відсутність пітливості у дитини з рожевими шкірними покривами і лихоманкою повинна насторожувати в плані підозри на виражене обезводнення через діарею, блювоту, тахіпное. У разі "білої" лихоманки при підвищеній теплопродукції тепловіддача неадекватна через порушення периферичного кровообігу, течія такої лихоманки прогностично несприятлива. Провідною патогенетичною ланкою "білої" лихоманки є надмірна гіперкатехоламінемія, що призводить до появи клінічних ознак централізації кровообігу. Клінічно при цьому відзначаються виражений озноб, блідість шкірних покривів, акроціаноз, холодні стопи і долоні, тахікардія, підвищення систолічного артеріального тиску, збільшення різниці між пахвовою і ректальною температурою (до 1°С і вище). Залежність частоти серцевих скорочень від температури тіла може бути досить інформативною. Відносна тахікардія, коли пульс підвищується пропорційно температурі тіла, зазвичай спостерігається при неінфекційних захворюваннях або інфекціях, при яких токсин визначає клінічні прояви. Відносна брадикардія (дисоціація пульсу і температури), коли пульс залишається низьким при лихоманці, припускає лікарську лихоманку, тиф, бруцельоз, лептоспіроз. Брадикардія при лихоманці може бути також результатом порушення провідності при залученні серця при гострій ревматичній лихоманці, хворобі Лайма, вірусному міокардиті, інфекційному ендокардиті. Лихоманка може супроводжуватися додатковими клінічними симптомами, які повинні насторожити батьків.

- ознаками токсикозу: занепокоєння або апатія, відмова від питва і їжі, блідість або ціаноз шкірних покривів, ознаки шоку: час наповнення капілярів нігтьового ложа більше 3 секунд

- загальномозковими і менінгеальними симптомами: головний біль, порушення свідомості різної міри, сонливість, ригідність потиличних м'язів, стійкий червоний дермографізм, судоми

- розладами дихання: ціаноз носогубного трикутника, стогнуче, крекчуче або ускладнене  дихання.

- обезводненням: 2-3 ступеня

- фебрильною лихоманкою: показання для госпіталізації і необхідність лікування при фебрильній лихоманці визначають тяжкістю основного захворювання або провідного клінічного синдрому. Фебрильна лихоманка з ознаками ОРЗ (без бронхообструкції) найчастіше виникає на тлі грипу або респіраторно-вірусної інфекції. Дії лікаря обумовлені передусім розпізнаванням ускладнень - пневмонії, отиту, ангіни. Госпіталізація показана усім пацієнтам з вираженою дихальною недостатністю, супутнім плевритом і токсикозом, перед госпіталізацією необхідно призначити антибіотики: цефтріаксон дітям до 3 місяців, пеніцилін, ампіцилін в/м або амоксициллин/клавуланат всередину, дітям старше 12 років - левофлоксацин

- фебрильна лихоманка з висипом: може бути проявом дитячих інфекцій, таких як кір, краснуха або вітряна віспа, а у разі геморагічного висипу - менінгококкцемії. При дитячих інфекціях зазвичай в продромальному періоді є ознаки ОРЗ; при кіру висип дрібнокрапковий, незливний, з етапністю висипань, іноді бувають плями Коплика - Філатова - Бельского, супутній кон'юнктивіт. При краснусі висип плямистий, зливний, збільшені потиличні, рідше - задньошийні, завушні і інші групи лімфатичних вузлів. При вітряній віспі елементи висипи різні (пляма, папула, бульбашка, кірочка). У перші 1-2 дні увесь висип може мати вигляд плям; аналогічні висипання можливі на слизових оболонках і кон'юнктиві.

 Повернутись до змісту

 

 

Діагностика

Лихоманка без певного фокусу зазвичай представляє діагностичну дилему для педіатрів, особливо у дітей перших 1,5-2 років життя, створюючи труднощі в диференціації між серйозними бактерійними інфекціями і вірусними захворюваннями.

Хоча характер температурної кривої сам по собі не часто корисний в постановці специфічного діагнозу, спостереження за лихоманкою може забезпечити лікаря корисною інформацією. Переважно одноразовий ізольований пік не асоціюється з інфекційним захворюванням. Такий пік може спостерігатися при парентеральному введенні препаратів крові, ліків, деяких процедурах або маніпуляціях з катетером при інфікованій поверхні шкіри. Температура, що перевищує 41°С, рідко обумовлена інфекційною причиною.  Дуже висока лихоманка (> 41°С) - це найчастіше лихоманка центрального генезу (в результаті дисфункції ЦНС, при якій залучається гіпоталамус), злоякісна гіпертермія, лікарська лихоманка, лихоманка в результаті перегрівання. Температура нижче нормальної (< 36°C ) найчастіше усього пов'язана з дією холоду, гіпотиреозом, передозуванням антипіретиками. Інтерміттуюча, або переміжна, лихоманка (добові коливання t° max і t° min не менше 1°С, але мінімальна температура тіла ніколи не знижується до нормальних величин) визначається як гектична або може бути обумовлена сепсисом. Стійка лихоманка, що зберігається, відноситься до персистуючої, і коливання t° не перевищують 0,5°С в день. При ремиттуючій (послаблювальній) лихоманці коливання t° перевищують 0,5°С впродовж дня, але вона не повертається до норми. Рецидивуюча (поворотна) лихоманка розділяється інтервалами нормальної температури, наприклад, при триденній малярії лихоманка спостерігається в 1-ій і 3-ій дні, чотириденній - в 1-ій і 4-ій дні. Двофазний характер лихоманки типу "двогорбого верблюда" вказує на наявність одного захворювання з двома певними періодами лихоманки більше 1 тижня. Класичний приклад - поліомієліт. Двофазна лихоманка також спостерігається при лептоспірозі, лихоманці Денге, жовтій лихоманці, африканській геморагічній лихоманці.

Лихоманка у дітей у віці до 3 місяців завжди припускає наявність серйозного бактерійного захворювання (сепсис, менінгіт, інфекція сечових шляхів, гастроентерити, остеомієліт, отит, омфаліт, мастит та ін.), з розвитком бактеріємії. Дітей у віці до 3 місяців з лихоманкою, симптомами інтоксикації необхідно госпіталізувати, провести дослідження культури крові, сечі, ліквору і негайно почати парентеральну антимікробну терапію. На відміну від бактерійних інфекцій вірусні захворювання, як правило, мають сезонний характер.

Незалежно від віку лихоманка, що супроводжується петехіальним висипом, вказує на високий ризик загрожуючих життю бактерійних інфекцій: менінгококовий сепсис або менінгіт.

Термін "лихоманка неясного генезу" частіше використовується у хворих з лихоманкою, яка не ідентифікується після 3 тижнів в амбулаторних умовах або після 1 тижня перебування в стаціонарі. Причинами так званої лихоманки неясного генезу можуть бути інфекційні процеси і захворювання сполучної тканини (аутоіммунні і ревматичні). Необхідно виключити неопластичний процес. Більшість випадків лихоманки невідомої або нерозпізнаної природи є результатом атипового перебігу звичайних захворювань. Оскільки на початку може не бути клінічних і лабораторних ознак певного захворювання, діагноз в деяких випадках ставиться тільки після тривалого спостереження. До причин лихоманки неясного генезу при детальнішому обстеженні відносили сальмонельоз, туберкульоз, сифіліс, хворобу Лайма, атиповий затяжний перебіг звичайних вірусних захворювань, інфекційний мононуклеоз, цитомегаловірусну інфекцію, гепатит, гістоплазмоз. Запальні захворювання кишковика, ревматична лихоманка, хвороба Кавасакі також можуть бути причиною лихоманки неясного генезу. У цих випадках рекомендується повторне обстеження хворого через певний проміжок часу.

У дітей молодше 6 років лихоманку неясного генезу зв'язують з інфекцією респіраторного або урогенітального тракту, локалізованою інфекцією (абсцес, остеомієліт), ювенільним ревматоїдним артритом, рідко лейкемією. У підлітків вірогідніший туберкульоз, запальний процес в кишковику, аутоіммунний процес, лімфома. Необхідно уникати емпіричного призначення антибактеріальних препаратів.  У неясних випадках може знадобитися госпіталізація для рентгенологічного і лабораторного обстеження, уважнішого спостереження, тимчасового полегшення тривожного стану дитини і батьків. Після повної адекватної оцінки антипіретики можуть бути показані для контролю лихоманки і симптоматичної терапії.

Лихоманка менше 38-38,5°С у раніше здорових дітей не вимагає лікування. При перевищенні цього рівня самопочуття хворих погіршується, і призначення антипіретиків сприяє поліпшенню стану. Антипіретики не змінюють перебіг інфекційних захворювань у нормальних дітей і мають симптоматичний характер.

Лихоманка у дітей на тлі попередніх хронічних захворювань може погіршити серцеву недостатність у хворих із захворюванням серця або хронічною анемією (наприклад, при серпоподібно-клітинній анемії), легеневу недостатність у хворих з хронічною патологією легенів і порушення метаболізму у дітей з діабетом, вродженими порушеннями обміну. Більше того, у дітей між 6 міс.  і 5 роками збільшується ризик фебрильних судом, а у дітей з ідіопатичною епілепсією захворювання з фебрильною лихоманкою може сприяти збільшенню частоти судом. Антипіретики призначаються у хворих високого ризику, тобто тих, що мають хронічні серцево-легеневі захворювання, обмінні, неврологічні захворювання, і дітям з високим ризиком розвитку фебрильних судом.

Гіперпірексія (> 41 °С) асоціюється з важкими інфекціями, гіпоталамічними порушеннями, крововиливами в центральну нервову систему і завжди вимагає жарознижуючих засобів.

Фебрильна лихоманка з висипом може бути проявом скарлатини. При цьому визначають ангіну у поєднанні з щедрим дрібнокрапковим зливним висипом на гіперемійованій шкірі, особливо в складках (залишається чистим носо-губний трикутник - патогномонічна ознака). Серед ускладнень скарлатини може бути паратонзиллярний і ретротонзилярний абсцес з вираженим тризмом, асиметрією мигдалин (вибухання з одного боку) і утрудненням ковтання. Зустрічається і гнійний лімфаденіт з вираженим збільшенням тонзилярних лімфатичних вузлів, інфільтратом в цій області, гіперемією шкіри (не обов'язково) і різкою болючістю при пальпації.  При забезпеченні догляду і ізоляції хворого вдома - госпіталізація показана тільки при підозрі на абсцес. Лікарську терапію проводять антибіотиками ряду пеніциліну.

При менингококкцемії є виражений токсикоз, зірчастий геморагічний висип по усьому тілу, швидко настають ознаки надниркової недостатності (падіння АТ, колапс). Хворих госпіталізують, внутрішньовенно вводять антибіотики.

Ознаки гострого респіраторного захворювання: нежить, гіперемія і/або зернистість задньої стінки глотки і/або дужок і піднебінних мигдалин, слиз або гній на задній стінці глотки, кашель, першіння або біль в горлі; ознаки пневмонії (див. нижче).

Діагностика ангіни не представляє труднощів. Виявляється гіперемія мигдалин, фолікули і/або рідкий гній на поверхні піднебінних мигдалин, гіпертрофія підщелепних і тонзилярних лімфатичних вузлів, спонтанний біль в горлі і болючість при ковтанні, у дітей раннього віку - слинотеча, тризм.

Захворювання, викликане гемолітичним стрептококом групи А, може супроводжуватися ознаками токсикозу і ускладнюватися паратонзиллярним і ретротонзилярним абсцесом (тризм і утруднення ковтання, при огляді асиметрія мигдалин), гнійним лімфаденітом (збільшення тонзилярних лімфатичних вузлів, інфільтрат в цій області, гіперемія шкіри і значна болючість при пальпації), а в пізнішому періоді - ревматизмом.  Госпіталізація в ЛОР-відділення показана тільки при підозрі на ускладнену ангіну або при неможливості створити умови для лікування вдома. Хоча більшість ангін, особливо у дітей до 5 років, мають вірусну етіологію, призначення антибіотика - амоксіцилліна або макроліда (кларитроміцин) при алергії до пеніцилінів до з'ясування етіології виправдано; рекомендується заздалегідь узяти мазок із зіву. Бронхообструктивний синдром на фоні ОРЗ протікає у вигляді обструктивного бронхіту (свистяче дихання, сухі хрипи, задишка до 50-60 в хвилину, сухий кашель) або бронхіоліту (у дітей у віці до 12 міс., задишка до 90 в хв., ускладнений видих, роздмухування крил носа, периоральний ціаноз, участь допоміжних дихальних м’язів, аускультативно-дифузні дрібнобульбашкові симетричні хрипи на тлі подовженого видиху). Госпіталізація потрібна при вираженій дихальній недостатності.  Антибіотики не призначають, застосовують жарознижуючу терапію і бронхолітичні препарати через небулайзер. Нагляд дільничного педіатра. Одним з важливих діагностичних критеріїв пневмонії є задишка, вона спостерігається тим частіше, чим молодше дитина, але її відсутність не виключає цього діагнозу. Критерії задишки: у дітей до 2 міс. - частота дихань більше 60 в хвилину, у дітей від 2 до 12 міс. - більше 50, у дітей 1-3 років - більше 40. При типовій позалікарняній пневмонії задишка практично ніколи не супроводжується бронхіальною обструкцією. При огляді визначають втягнення міжреберних просторів, ціаноз носогубного трикутника; ознаки токсикозу.

При гострому середньому отиті (спонтанний або при ковтанні біль у вусі, у грудних дітей - плач при смоктанні, болючість при натисканні на козелок і потягуванні за вушну раковину, гіперемія і/або вибухання барабанної перетинки при отоскопії, витікання гною з вуха при спонтанній перфорації барабанної перетинки) важливо виключити ускладнення: мастоїдит і внутрішньочерепні процеси. При мастоїдиті, окрім симптомів отиту, є набряклість і/або гіперемія завушної області, болючість при пальпації цієї зони і потягуванні за вушну раковину.  Внутрішньочерепні ускладнення (синустромбоз, абсцес мозочка) розвиваються на 3-5-й день хвороби і дають мозкову симптоматику. При неускладненому гострому середньому отиті госпіталізація не потрібна, призначають антибіотики, потрібний нагляд дільничного педіатра. При ускладненнях і відсутності ефекту антибіотикотерапії (збереження підвищеної температури) впродовж 2 діб хворого госпіталізують в ЛОР - відділення.

Фебрильна лихоманка з обезводненням 2-3 ступеня і водянистою діареєю найчастіше спостерігається при ротавірусній інфекції. Госпіталізації підлягають діти з токсикозом і крайнім ступенем обезводнення, за наявності умов інші діти можуть бути залишені удома після роз'яснення батькам методики оральної регідратації. Антибіотики при водянистій діареї не показані.

Фебрильная лихоманка без локальних симптомів у дитини до 3 місяців без ознак ОРЗ (але з токсикозом) вимагає одноразового введення цефтріаксона, дитину госпіталізують або передають під нагляд дільничного педіатра. Дітям старше 3 міс. при неважкому стані досить провести терапію жарознижуючими препаратами і передати під нагляд дільничного педіатра.

При фебрильній лихоманці з ознаками інфекції сечових шляхів: в клінічній картині у дитини до 2 років часто бувають неспецифічні ознаки: лихоманка, блювота, відмова від їжі і питва, виражене занепокоєння, може бути плач при сечовипусканні. У дітей старше 2-х років відмічають біль в животі, болючість при сечовипусканні, збільшення частоти сечовипускань, нетримання сечі (у дитини, що раніше не страждала енурезом). При важкому стані дитину госпіталізують, призначають антибіотики.

 Повернутись до змісту

 

 

Лікування

Невідкладна допомога

Можна розпочинати з немедикаментозних методів зниження температури. Призначення додаткової кількості рідини потрібне будь-якій дитині, що лихоманить, для профілактики обезводнення, що легко настає у дітей у зв'язку з почастішанням дихання і посиленням потовиділення і  призводить до згущування крові. У дітей старше за рік додаткову рідину дають у вигляді ягідних і фруктових морсів, відварів, соків. Дієтичні обмеження визначаються характером захворювання, преморбідним фоном. Фізичні методи охолодження збільшують віддачу тепла з поверхні тіла. Зазвичай застосовують обтирання губкою, змоченою водою або 40-50% спиртом з обдуванням тулуба впродовж 5 хв, щопівгодини (4-5 разів). Їх не застосовують за наявності у дитини ознак порушення мікроциркуляції (лихоманка "білого" типу). Фізичні методи зовнішнього охолодження особливо ефективні при нейрогенній лихоманці у дітей. Швидкість зниження температури 1-1,5ºС за 30-60 хвилин. Тривалість застосування жарознижуючих не більше 3-х діб, анальгетиків - до 5 діб.  У дітей з груп ризику слід розпочинати з медикаментозної терапії жарознижуючими засобами.

Хоча багато препаратів мають антипиричну дію, проте тільки два з наявних в продажу оптимальні для лікування лихоманки у дітей: парацетамол, ібупрофен.

Жарознижуючі засоби призначають:

1. Раніше здоровим дітям: при температурі тіла вище 39,0°С і/або при м'язовій ломоті і/або при головному болі.

2. Дітям з фебрильними судомами в анамнезі: при температурі тіла вище 38,0-38,5°С.

3. Дітям перших 3 міс життя : при температурі тіла вище 38,0°С.

4. При важких захворюваннях серця і легенів при температурі вище 38,5  C.

Раннє призначення антипіретиків показане також дітям: зі спадковими аномаліями обміну речовин, із судомами у минулому за наявності ознак недостатності кровообігу II ст. і більше; при дихальній недостатності II ст. і більше; дегідратації; тривалій лихоманці; тимомегалії 2 ст. і більше; "білій" гіпертермії.

В той же час потрібно враховувати і аргументи проти обов'язкового призначення жарознижуючих засобів при будь-якому підйомі температури: лихоманка може служити єдиним діагностичним і прогностичним індикатором захворювання; жарознижуюча терапія "затушовує" клінічну картину захворювання, забезпечуючи почуття уявної безпеки; гарячкова реакція - захисна, посилює імунну відповідь і т. д.; жарознижуюча терапія несе в собі і певний ризик, що включає побічні ефекти препаратів.  Не можна призначати регулярний (курсовий) прийом жарознижуючого препарату. Його повторну дозу можна застосовувати тільки після нового підвищення температури до вказаного вище рівня. Антипіретики не призначають разом з антибіотиками, оскільки це може маскувати відсутність ефекту лікування і затримати зміну антибіотика (виключення - судоми або порушення тепловіддачі).

У дітей ЗАБОРОНЕНО використання як жарознижуючого засобу ацетилсаліцилової кислоти (Аспірин) у зв'язку з вираженими токсичними ефектами і розвитком синдрому Рея. Також заборонено застосування анальгіну всередину як жарознижуючого через небезпеку агранулоцитозу і стійкої гіпотермії. Основними жарознижуючими препаратами є парацетамол 10-15 мг/кг, добова доза 60 мг/кг і ібупрофен 5-10 мг/кг, добова доза 20 мг/кг. В таких дозах ці препарати чинять однакову жарознижуючу дію.

Консервативне лікування

При виборі жарознижуючих засобів для дітей особливо важливо орієнтуватися на препарати з найменшим ризиком виникнення побічних ефектів. Нині тільки парацетамол і ібупрофен повністю відповідають критеріям високої ефективності і безпеки і офіційно рекомендуються Всесвітньою організацією охорони здоров'я і національними програмами в педіатричній практиці в якості жарознижуючих засобів. Парацетамол, аспірин і ібупрофен - інгібітори гіпоталамічної циклооксигенази (ЦОГ), що інгібують синтез ПГЕ-2. Ці препарати вважаються еквівалентними ефективними антипіретиками. Оскільки аспірин асоціюється з синдромом Рея у дітей і підлітків, то його не рекомендується використовувати для лікування лихоманки. Парацетамол і ібупрофен можна призначати дітям з перших місяців життя (з 3-місячного віку). Рекомендовані разові дози: парацетамол - 10-15 мг/кг, ібупрофен - 5-10 мг/кг.  Повторне використання антипіретиків можливе не раніше чим через 4-5 годин, але не більше 4 раз на добу.

Парацетамол більшою мірою пригноблює "церебральний" синтез простагландинів, чим "периферичний" і тому він не має (чи володіє в мінімальному ступені) антитромбоцитарного ефекту (тобто він не порушує функцію тромбоцитів), не викликає і не посилює кровоточивість.  Мінімальний периферичний ефект парацетамола створює ще одну важливу перевагу його перед іншими нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ) : парацетамол не зменшує діурез, що при лихоманці  у дітей раннього віку,  зі схильністю до набряку мозку, токсикозу, судомам - дуже важлива перевага. Він має ефект антипіретика і анальгетика, але позбавлений протизапальної дії. Звичайна жарознижуюча і болезаспокійлива доза парацетамола 10-15 мг/кг, її можна призначати 3-4 рази в день. Добова доза парацетамола не повинна перевищувати 60 мг/кг.  Токсичність парацетамола у дітей проявляється при його концентрації в крові вище 150 мкг/мл. Хвороби печінки, прийом активаторів печінкової оксидази, а у дорослих - алкоголю, підвищують токсичність парацетамола.  Токсичні ефекти парацетамола обумовлені його гепатотоксичністю: в перші години супроводжуються нудотою, блювотою, блідістю, пітливістю; з кінця 1-го, початку 2-го дня клінічних симптомів немає, але починається підвищення трансаміназ; з 3-го дня розвивається жовтяниця, коагулопатія, енцефалопатія, підвищення трансаміназ і білірубіну, тремор, гіпоглікемія, ОПН, ураження міокарду. При тривалому застосуванні описані випадки нефротоксичності (канальцевий некроз), кардіотоксичності (інфаркти, ішемія), панкреатитів. Якщо через передозування або кумуляцію виникли ушкодження печінки, нирок і у дитини з'явилися нудота, блювота, пронос, олігурія, гематурія, жовтяниця, гіпоглікемія - їй потрібно негайно дати всередину ацетилцистеїн (АЦЦ) в дозі 140 мг/кг і далі по 70 мг/кг кожних 4 години (всього 17 доз).

 Поради щодо раціонального застосування парацетамолу для батьків:

- знижувати температуру тільки за показниками;

- не вводити жарознижуюче повторно з метою запобігання новому підйому температури, його слід дати лише після того, як температура тіла дитини знову підійшла до попереднього рівня;

- використовувати рекомендоване разове дозування парацетамола (10-15 мг/кг), не перевищувати добову дозу (60 мг/кг);

- не давати парацетамол без консультації з лікарем більше 3-х днів через небезпеку проглянути бактерійну інфекцію і запізнитися з призначенням антибактеріального засобу;

- при розвитку гіпертермії зі спазмом шкірних судин (холодні, бліді кисті і стопи, мармуровість шкіри) після введення жарознижуючого слід енергійно розтерти шкіру дитини до її почервоніння і терміново викликати лікаря.

Ібупрофен. Звичайна разова доза 5 мг/кг маси тіла може бути підвищена при вираженій лихоманці до 10 мг/кг. Ібупрофен є одним із кращих істинних НПЗЗ (тобто препаратів, що мають жарознижуючу, протибольову і протизапальну дію) за переносимістю. Добова доза не повинна перевищувати 25-30 мг/кг. При гострому передозуванні мінімальна токсична доза складає приблизно 100 мг/кг. Симптоми залежать від дози (нудота, болі в животі, сплутана свідомість, летаргія, головний біль, зорові порушення, метаболічний ацидоз). Серед рідкісних побічних ефектів необхідно назвати гастропатії з нудотною блювотою, ентеропатії з діареєю або запором, кровотечі, олігурію, тахікардію.

Аспірин (ацетилсаліцилова кислота, АСК) у дітей, що хворіють на грип, ГРВІ і вітряну віспу, здатний викликати синдром Рея. Експерти ВОЗ не рекомендують застосування АСК як жарознижуючого засобу у дітей до 12 років, призначення АСК при гострих респіраторних інфекціях дозволено з 15-річного віку. Жарознижуюча доза аспірину 10 мг/кг. Максимально приймати 3 рази на добу (перерва між прийомами від 3 до 6 годин).

Амідопірин в колишні роки широко застосовували у дітей, що лихоманять, але зараз від нього відмовилися через можливий несприятливий вплив на гемопоез (лейкопенія, гранулоцитопенія, аж до агранулоцитозу), а також алергічні та інші ускладнення (провокація судомного синдрому). Зі списку жарознижуючих, зважаючи на його токсичність, виключений і фенацетін. Останній, на жаль, входить до складу свічок Цефекон, а амідопірин - в Цефекон-М. Застосовувати ці свічки при лікуванні дітей небезпечно.

Анальгін (метамізол) не рекомендується широко і часто застосовувати у зв'язку з можливими його побічними ефектами - підвищенням судомної готовності, ураженням нирок, гіпопластичною анемією, раптовою смертю. Метамізол може викликати агранулоцитоз зі смертельним результатом, а також анафілактичний шок. Це послужило причиною його заборони або різкого обмеження застосування у багатьох країнах світу. Широке застосування анальгіну в якості жарознижуючого не рекомендоване ВОЗ в спеціальному листі від 18.10.91 р. Анальгін частіше використовується як парентеральний жарознижуючий препарат. Використовуються 50-25% розчини анальгіну по 0,1-0,2мл/рік життя, не частіше 3-4 раз на добу. Зазвичай для зниження температури буває досить монотерапії. При високій температурі можливе введення літичної суміші (димедрол з анальгіном).

У дітей з алергічним фоном можливе введення розчинів дипразину, димедролу, тавегілу (дітям раннього віку 0,2 мл/рік життя на введення; старшим дітям 0,1 мл/рік життя на введення, з частотою введення не більше 3-х раз на добу).

У дітей з "білою" лихоманкою, тобто вираженими клінічними ознаками централізації кровообігу з порушеннями мікроциркуляції, застосування НПЗЗ або неефективно, або недостатньо ефективно для зниження температури тіла. Таким дітям призначають препарати з групи фенотіазинів (піпольфен, дипразин, пропазин) в дозі 0,25 мг/кг (разова доза), іноді у поєднанні з дроперидолом (0,05-0,1 мл 0,1% розчину на кг маси тіла на введення) через кожні 6-8 год. Ці препарати знижують збудливість ЦНС, розширюють периферичні судини, усуваючи цим порушення мікроциркуляції і збільшуючи потовіддачу. Застосовують їх внутрішньовенно або внутрішньом'язово. При стійкій гіпертермії доцільно посилити вищеперелічену терапію внутрішньовенним введенням 0,25% розчину новокаїну 2 мл/кг.  При "білій" гіпертермії дітям призначають судинорозширювальні засоби. Почати можна з нікотинової кислоти по 1 мг/кг на прийом одночасно з прийомом парацетамола. Неефективність двократного прийому препаратів може бути показанням для внутрішньом'язового введення піпольфену і дроперидола в згаданих вище дозах. Як перше призначення дітям з клінічними ознаками централізації кровообігу можна використати поєднання таких препаратів як папаверин і дибазол (дітям раннього віку 0,2 мл/рік життя на введення; старшим дітям 0,1 мл/рік життя на введення, з частотою введення не більше 3-4 раз на добу).

Потужний жарознижуючий ефект мають стероїдні гормони у важких випадках: преднізолон 1-2 мг/кг/добу розділити на 2-3 прийома.

Особливу проблему для лікаря і батьків дитини представляють фебрильні судоми, тобто судоми, що виникають у дітей у віці 3 міс. - 5 років, пов'язані з лихоманкою. Інфекції ЦНС (менінгіт, енцефаліт), що протікають нерідко з високою температурою, а також коли виникненню фебрильних судом передують афебрильні пароксизми, не відносяться до цієї групи. Фебрильні судоми підрозділяються на прості і складні. Характерними особливостями простих фебрильних судом є: одиничні епізоди, коротка тривалість (не більше 15 хв.), генералізовані тоніко-клонічні, клонічні або тонічні напади. Як правило, прості фебрильні судоми виникають у дітей, що нормально розвиваються, не мають осередкових неврологічних порушень. Складні фебрильні судоми характеризуються такими ознаками: тривалість більше 15 хв., повторюваність впродовж 24 годин, носять фокальний характер (моторні фокальні пароксизми, девіація очних яблук, зупинка погляду, аура або зміна психічного статусу).  Після складних фебрильних судом нерідко виникають транзиторні неврологічні розлади у вигляді парезу кінцівок. Можливий також розвиток фебрильного епілептичного статусу - повторюваних генералізованих тоніко-клонічних нападів, що виникають на тлі лихоманки, тривалістю більше 30 хв.  При констатації діагнозу "фебрильні судоми" первинним завданням лікаря є надання екстреної допомоги хворому і проведення роз'яснювальної бесіди з батьками з питань можливої природи фебрильних судом і заходів їх профілактики. Вірогідність розвитку повторного пароксизму фебрильних судом досить велика. Тому необхідно навчити батьків прийомам першої допомоги: не піддаватися паніці, поводитися спокійно; розстебнути комір і звільнити від тісного одягу; покласти дитину на спину і повернути голову набік; не намагатися розтискати щелепи за допомогою яких-небудь предметів; виміряти температуру; уважно спостерігати за течією нападу; не давати ніяких ліків або рідин перорально; знаходитися біля дитини до повного припинення нападу. Хоча напад і провокується високою температурою, не слід занадто активно використовувати фізичні методи охолодження, зокрема, холодні ванни, обтирання спиртом, застосування вентиляторів, клізми, промивання шлунку холодною водою і інші подібного роду процедури, бо дискомфорт, який вони можуть викликати у дитини, - провокатор судомного синдрому. Це пов'язано з тим, що сильне зниження температури може викликати метаболічні порушення в організмі, які сприяють другій хвилі температурної реакції у відповідь на інфекцію. Більше допомагає фізичне охолодження голови. Препаратом першої черги вибору для купування фебрильних судом є діазепам, що призначається парентерально (у м'яз або у вену), в дозі 0,5 мг/кг (0,1мл/кг), або у вигляді розчину для ректального введення. Застосовуються також лоразепам - 0,05-0,2 мг/кг, фенобарбітал - 10-20 мг/кг. Якщо судоми не куповані, то можна повторити вказану дозу діазепаму (седуксен, реланіум, валіум, сибазон) через 10-15 хвилин або ввести 20% розчин ГОМК в дозі 100 мг/кг на фізіологічному розчині у вену повільно.  Окрім протисудомних засобів можна ввести преднізолон. У більшості випадків до моменту приходу лікаря судоми вже закінчилися, бо тривають вони зазвичай від декількох секунд до декількох хвилин. Важливо з'ясувати генез лихоманки, призначити жарознижуючі засоби (парацетамол в комбінації з піпольфеном і дроперидолом), виключити нейроінфекцію, а при будь-яких сумнівах на користь менінгіту зробити люмбальную пункцію (в умовах стаціонару), госпіталізувати хворого в профільне відділення. При повторенні судом - госпіталізація безпосередньо в реанімаційне відділення. Якщо судомний синдром вже закінчився, то зазвичай на 8-10 днів призначають всередину фенобарбітал або діазепам (валіум). Звичайна добова доза фенобарбіталу 4-5 мг/кг маси тіла, але потрібно пам'ятати, що протисудомна концентрація препарату при таких дозах виникає лише до кінця курсу. Тому якщо судорожний синдром був досить тривалий (більше 10 хв) або атиповий, то потрібно в перший день лікування дати дозу навантаження фенобарбіталу - 15-20 мг/кг, розділену на 3 прийоми; далі 3-5 мг/кг в добу. При такому призначенні вже до початку другого дня лікування в крові виникає протисудомна концентрація фенобарбіталу. Діазепам дають або у свічках, або всередину. Разова доза Діазепаму у свічках 0,2-0,45 міліграм/кг маси тіла, всередину Діазепам призначають в дозі 0,5 міліграм/кг маси тіла.

Такі протиепілептичні препарати, як дифенін і карбамазепін, неефективні при фебрильних судомах. Можливість повторення фебрильних судом, а також ризик їх трансформації в афебрильні визначають необхідність профілактики фебрильних судом. Існує дві схеми профілактики фебрильних судом: тривала (3-5 років) протисудомна терапія і интерміттуюча профілактика (в період вірогідного ризику розвитку фебрильних судом).  Найбільшу кількість прибічників зараз має інтерміттуюче призначення протисудомних засобів з жарознижуючими при перших ознаках інфекційного захворювання. При цьому діазепам дають всередину або ректально в добовій дозі 0,6-0,8 мг/кг (на 3 вживання внутрішньо на добу) з моменту появи перших ознак лихоманкового захворювання до 2 днів після повного відновлення. Парацетамол дають лише в перші дні хвороби.

При інфекціях призначають антибактеріальні препарати.

 Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Педіатр

Лікар швидкої допомоги

ЛОР

 

 

Використана література

1.       http://www.medlinks.ru/article

2.       http://www.medafarm.ru

3.       http://www.medlinks.ru/article.php?sid=20777

4.       http://pediatric.mif-ua.com/archive/issue- 7922/article - 7954/

5.       http://medafarm.ru/php/content.php?id=3522

6.       Гострі респіраторні захворювання у дітей: лікування і профілактика. Науково-практична програма. - М., 2002.

7.       Геппе Н.А. До питання про використання антипіретиків у дітей. - ж. Клінічна фармакологія і терапія, 2000, 9 (5), стор. 51-53.

8.       Табалін В. А, Османів І.М., Длін В. В. Застосування жарознижуючих засобів в дитячому віці. - ж. Клінічна фармакологія і терапія, 2003, 12 (1).

 Повернутись до змісту





Вверх