Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
30.05.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Коми при цукровому діабеті

комы сд

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

Визначення поняття

Ускладнення цукрового діабету (ЦД) традиційно поділяються на гострі і хронічні. Серед гострих прийнято виділяти кетоацидотичний (КАС), гіперосмолярний (ГОС), лактацидемічний (ЛАС) і гіпоглікемічний (ГС) стани. Усі вони представляють загрозу для життя, найбільш важкою формою їх перебігу є відповідні коми, тому ці стани відносяться до невідкладних і вимагають інтенсивної терапії, нерідко - в умовах реанімаційного відділення.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання. Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Найважливішою причиною розвитку КАС, ГОС і ЛАС є гострий дефіцит інсуліну (ГДІ). Розглянемо коротко патогенетичні механізми цих порушень. При ГДІ різко сповільнюється трансмембранний транспорт глюкози в клітини більшості інсулінозалежних тканин, що сприяє виходу з клітин калію. Важливо згадати, що в організмі людини є ряд тканин, що утилізують глюкозу незалежно від вмісту в крові інсуліну. Ключовим прикладом є тканини головного мозку. Біологічний сенс такого еволюційного пристосування пояснюється унікальними функціями центральної нервової системи (ЦНС), яка потребує максимальної незалежності стабільної підтримки своєї працездатності.

Зниженням утилізації глюкози - найважливішим результатом ГДІ - пояснюється велике число метаболічних розладів, серед яких, - гальмування глікогенезу, активація глікогенолізу, ліполізу, глюконеогенезу, кетогенезу, процесів катаболізму. По суті усі наслідки, до яких призводить вповільнення транспорту глюкози в клітину, можна визначити як голод. Аліментарний голод у людини без ЦД викликає перемикання орієнтації метаболічних процесів на резервні, менш ефективні, ніж аеробний гліколіз, шляхи отримання енергії.  Гліколіз є найбільш фізіологічно вигідним не лише тому, що дає найбільше число молекул АТФ, але і тому, що нормальна утилізація глюкози призводить до утворення води і вуглекислого газу, які не мають токсичних ефектів і легко виводяться з організму. Наймобільнішим резервом в умовах голоду, який активується в першу чергу і набуває значущості вже через декілька годин після останнього ентерального вступу їжі і відповідного поступового зниження глікемії, є глікогеноліз.  Останній, проте, є дуже короткостроковим через невеликий потенціал, обумовлений обмеженими запасами глікогену. Якщо аліментарний голод триває, і надходження вуглеводів з кишковика не поновлюється, з поступовим виснаженням глікогенолізу все більше значення в заповненні бракуючої енергії набуває глюконеогенез, тісно зв'язаний з ліполізом і кетогенезом, лактогенезом, а також з катаболізмом білків. Потенціал цього більш довговічного джерела енергії дуже індивідуальний, варіює залежно від наявності надмірної маси тіла (або її дефіциту), а також інших фенотипічних і генетичних чинників.

Принциповою відмінністю загального (аліментарного) голоду від викликаного ГДІ ізольованого (внутрішньоклітинного) є рівень глікемії. При аліментарному голоді причиною внутрішньоклітинного дефіциту глюкози є гіпоглікемія, а при ЦД - неможливість транспорту глюкози в клітину, що веде до гіперглікемії і створює величезний градієнт концентрації глюкози з обок боків клітинної мембрани інсулінозалежних тканин.  Глюкоза, володіючи значною осмолярностью, істотно підвищує загальну осмолярность крові при ЦД, тоді як при аліментарному голоді остання понижена. Ця важлива обставина пояснює відмінності в клінічній картині і тривалості розвитку патологічних метаболічних процесів при аліментарному і інсулінодефіцитному голоді. Залишається додати, що поєднання аліментарного голоду і голоду внаслідок ГДІ патогенетично вкрай небажане. Тому порушене при вираженій декомпенсації ЦД ентеральне харчування (поганий апетит, нудота, блювота) бажано відновити настільки швидко, наскільки можливо.

Як вже згадувалося вище, ГДІ є універсальною причиною розвитку КАС, ГОС і ЛАС. Активація глікогенолізу, глюконеогенезу, а також ліполізу, кетогенезу, лактогенезу - прямі наслідки цього дефіциту. Тому, строго кажучи, при декомпенсації ЦД задіяні усі три найважливіші патологічні механізми, і риси КАС, ГОС і ЛАС можна знайти у будь-якого пацієнта з ГДІ. Виділення декількох форм гострої декомпенсації ЦД певною мірою умовне, є штучним і пов'язане передусім з деякими відмінностями в лікувальній тактиці.  Все ж важливо пам'ятати, що якщо ми бачимо ознаки дегідратації і кетоацидозу (найбільш часта форма) - діагностуємо КАС, якщо ознак ацидозу немає, кетоз виражений в мінімальній мірі, а ключовою рисою клінічної картини є дегідратація - ГОС, при мінімальних проявах кетозу і відносно помірному ступені дегідратації у поєднанні з різким ацидозом і вираженою лактацидемією - ЛАС.

Першою найбільш ранньою і очевидною ознакою дефіциту інсуліну є гіперглікемія внаслідок ускладненого вступу глюкози в клітини інсулінозалежних тканин. Осмолярность крові через гіперглікемію підвищується, це веде до обезводнення усіх тканин організму. Якщо гіперглікемія виражена настільки, що генетично детермінована потужність ферментних систем (натрийглюкозний транспортер 2) в проксимальних відділах нефрону недостатня для забезпечення зворотного всмоктування глюкози в кров, з'являється глюкозурія. Підвищення осмолярности сечі внаслідок глюкозурії веде до уповільнення зворотного всмоктування води, виникає осмотичний сечогінний ефект глюкозурії.  В результаті діурезу, що стимулює глюкозурією, вода посилено виводиться з організму і дегідратація посилюється. Клінічно дегідратація проявляється спочатку сухістю шкіри і слизових оболонок, появою почуття спраги (центральний ефект підвищення осмолярности крові), пізніше - схильністю до гіпотонії і зниженням маси тіла. На початкових етапах дегідратації внаслідок дефіциту інсуліну певним компенсаторним механізмом служить посилення продукції води в організмі внаслідок катаболічних процесів, передусім ліполізу. Катаболічні зрушення в метаболізмі є другою, пізнішою, значимою причиною зниження маси тіла, характерною для ЦД. Враховуючи описані причини виникнення спраги при ЦД, доцільно роз'яснювати пацієнтам необхідність в її тамуванні. Ентеральне заповнення втрати води частково відновлює її запаси в організмі, знижує міру дегідратації. Певним лімітуючим чинником в необмеженому вживанні води при діабетичній спразі може бути тільки артеріальна гіпертензія, а при вираженій декомпенсації з розвитком ацидозу - блювота, яку може провокувати щедре питво.

Інсулінозалежний транспорт глюкози тісно зв'язаний зі вступом і виходом з клітини калію. В умовах дефіциту інсуліну при ЦД клітини інсулінозалежних тканин відчувають нестачу як глюкози, так і калію. Якщо виведення глюкози з сечею на тлі аліментарного голоду організм з легкістю компенсує глюконеогенезом, запаси "сировини" для якого дуже значні (при декомпенсації пацієнт втрачає від 2-5 до декількох десятків кілограмів маси тіла, велика частина якої - втрати білку і жиру з жирової і м'язової тканин), то у випадку втрати калію картина інша. Калій не утворюється в печінці, як глюкоза. На відміну від глюкози, рівень якої в крові при ГДІ може підвищуватися на порядок, рівень калію в крові із зрозумілих причин високого ризику для життя гіперкаліємії регулюється дуже жорстко. Особливістю електролітного голодування є те, що калій, який не проникає в клітину, ефективно виводиться з організму. Якщо механізму форсованого діурезу, обумовленого глюкозурією, недостатньо, навіть незначне підвищення рівня калію в крові (до високих нормальних значень) викликає нудоту і блювоту, при якій втрати калію більш значні. Проблема відновлення порушення електролітного обміну посилюється тим, що окрім дефіциту інсуліну іншою причиною ускладненого проникнення в клітину калію є зниження рН. Оскільки одним з наслідків ГДІ також є ацидоз, декомпенсований ЦД є комплексом метаболічних розладів, що сприяють виснаженню запасів калію в клітинах. Про ці відмінності в інсулінозалежному внутрішньоклітинному дефіциті глюкози і калію дуже важливо пам'ятати при початку інсулінотерапії, оскільки для заповнення внутрішньоклітинної глюкози є доступна гіперглікемія (по суті - депо глюкози в крові), а заповнення недостатнього внутрішньоклітинного калію починається на фоні практично нормальної каліємії. Залишається нагадати, що в нормі концентрація калію всередині клітини приблизно в 30 разів вища за позаклітинну. Таким чином, резерв для заповнення дефіциту калію в тканинах на фоні нормокаліємії вкрай обмежений.

Разом з дегідратацією, обумовленою гіперглікемією, і зниженням запасів внутрішньоклітинного калію третім найважливішим розладом метаболізму, що розвивається внаслідок ГДІ, є кетоацидоз. Причини зниження рН при ЦД криються в активації катаболічних процесів і перемиканні клітин в умовах голодування на альтернативні шляхи отримання енергії, що не вимагають глюкози в якості її джерела. Відновлення енергетичних витрат без утилізації глюкози не лише менш ефективне, але і призводить до утворення великої кількості кислих і токсичних речовин. Біологічний сенс існування таких альтернативних шляхів зрозумілий, перемикання на "запасний" варіант виправдане в умовах аліментарного або кисневого голодування. Але, безумовно, цей біологічний резерв організму безпечний і виправданий на нетривалий період часу.  Якщо ж внаслідок ЦД останній затягується, ацидоз стає клінічно значимою ознакою хвороби. Характерні для будь-якого виду голоду (як аліментарного, так і інсулінодефіцитного) токсичні речовини - кетонові тіла (кетон) - грають провідну роль в специфічному для ЦД синдромі інтоксикації. Термін "кетони" об'єднує ацетон, бетаоксимасляну і ацетооцтову кислоти, які взаємно перетворюються один в одний. Переважання одного з видів кетонових тіл у конкретного пацієнта визначається головним чином потужністю тієї або іншої ферментної системи, що є варіабельною індивідуальною ознакою. З практичної точки зору розрізняти їх не має сенсу, тому зазвичай вони визначаються як єдине ціле. Поява кетону в сечі (як і у випадку з глюкозурією, існує певний "нирковий поріг" кетонемії) є ключовою клінічною ознакою, оскільки практично означає негайну потребу в інсулінотерапії. Маніфестація ЦД, що супроводжується кетонурією, або поява останньої на тлі лікування пероральними цукрознижувальними препаратами у хворого з ЦД 2-го типу є ознаками інсулінозалежності і протипоказанням для продовження/призначення антидіабетичних пігулок.

Кетоз зазвичай передує ацидозу, він є початковою клінічно легшою стадією кетоацидозу. Нерідко кетоз не вимагає нічого, окрім дробової інсулінотерапії, яку іноді можна проводити навіть в амбулаторних умовах. Проте поява кетозу знаменує наближення розвитку кетоацидозу, без відповідного лікування кетозу стан хворого може погіршитись до критичного вже за декілька годин. Тому, як правило, кетоз є показанням для госпіталізації.  Говорячи про ацидоз, не можна не згадати іншу важливу його причину - накопичення лактату, який особливо активно утворюється при тканинній гіпоксії. Остання є одним з важливих наслідків ГДІ як такого, а посилюється при поєднанні ЦД з будь-якими іншими неендогенними причинами внутрішньоклітинного дефіциту кисню.

Таким чином, найважливішими патогенетичними розладами, що виникають внаслідок ГДІ, є дегідратація, виснаження внутрішньоклітинних запасів калію, специфічна ендогенна інтоксикація - кетоз, найбільш глибокою формою якого є кетоацидоз, а також ацидоз в результаті накопичення лактату. ГДІ призводить як до кетоацидозу, так і до підвищення осмолярності крові і лактатацидозу.  КАС, ГОС і ЛАС - три варіанти одного і того ж патологічного процесу, перший з яких є найбільш частим і найбільш сприятливим за течією і прогнозу.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Клінічна картина ГДІ цілком відображає описані патогенетичні порушення. Поява поліурії, а надалі сухості у роті і спраги - найперші ознаки, що відображають передусім міру гіперглікемії і дегідратації. При недостатньо компенсованому ЦД вони можуть мати місце впродовж тривалого періоду (місяці і роки), не представляючи реальної загрози розвитку гострого стану поза додатковим стресом, і пов'язані скоріше з високим ризиком розвитку хронічних ускладнень ЦД.  Загальна слабкість, зниження працездатності, швидка стомлюваність, погіршення апетиту, нудота, головний біль відображають універсальну клінічну картину інтоксикації і можуть бути наслідком розвитку кетозу. М'язова слабкість, поява серцебиття, парестезій, зрідка - судом, відображають зниження вмісту калію в клітинах.  Часта ознака гострого стану, що розвивається, - зниження маси тіла, причинами якого є дегідратація і внутрішньоклітинне голодування, що призводить до активації катаболізму (передусім в жировій і м'язовій тканинах). Посилення дегідратації може також проявлятися у схильності до гіпотонії. Ці прояви зазвичай менш тривалі і терпимі (дні, тижні, рідко - місяці).

Найважливішим свідченням розвитку ацидозу є поява задишки. Класичне "велике шумне дихання Куссмауля" описане саме на клінічному прикладі діабетичного кетоацидозу, хоча подразнення дихального центру внаслідок зниження рН крові характерне для ацидозу з будь-якої причини (у тому числі - внаслідок лактатацидозу). Поява задишки (тобто ацидозу) на тлі кетозу або (вкрай рідко) без нього у хворого з ЦД - критично важлива клінічна ознака необхідності в терміновій госпіталізації і інтенсивному лікуванні.

Інтоксикація (вже поєднана - кетоацидоз), що відповідає цій стадії, включає серйозніші клінічні ознаки: нудоту, блювоту, порушення свідомості від ейфорії (ефект помірно вираженого кетозу) і легкої дезорієнтації до коматозного стану. Терміни розвитку цих проявів визначаються днями, а в деяких випадках, коли кетоацидоз розвивається на фоні якого-небудь додаткового стресу (гостра інфекція, травма, хірургічна патологія), стан хворого може погіршитись до критичного за декілька годин.

Якщо свідомість пацієнта дозволяє зібрати анамнез, важливо спробувати з'ясувати причину гострої декомпенсації. Оскільки, на щастя, будь-який варіант ГДІ розвивається достатньо довго, хворий вкрай рідко не звертається за допомогою аж до розвитку коматозного стану. Цим пояснюється той факт, що у переважної більшості пацієнтів з важким станом при надходженні, як правило, можна визначити яку-небудь стресову причину, що спровокувала швидке різке погіршення. Серед таких причин можна виділити харчову погрішність, особливо із вживанням алкогольних напоїв, інтеркурентні захворювання, рідше - порушення в режимі введення препаратів інсуліну, важкі фізичні навантаження, значні емоційні потрясіння. При фізикальному обстеженні хворого важливо звернути увагу на міру дегідратації (оцінка шкірного тургора, сухості слизових оболонок, дефіциту маси тіла, АТ, ЦВД), наявність і вираженість тахікардії, причиною якої є практично усі патологічні зрушення (дегідратація, ендогенна інтоксикація, низький рівень калію в міокардіоцитах, ацидоз), вираженість запаху кетону в повітрі, наявність, характер і вираженість задишки (ключовий клінічний показник міри ацидозу). Особливе місце у фізикальних даних займає наявність у хворого з КАС симптомів подразнення очеревини від больового синдрому до явних перитонеальних знаків. Нерідкі діагностичні помилки, аж до лапаротомії на тлі КАС, що симулювало перитоніт. Крім того, окрім специфічних ознак ГДІ, фізикальне обстеження, як і анамнез, покликане визначити потенційно можливі причини декомпенсації (гостра інфекція - часто пневмонія, сечова інфекція; гостра хірургічна патологія, нерідко - синдром діабетичної стопи, постін'єкційний абсцес; гострі серцево-судинні події, такі як гострий інфаркт міокарду, інсульт).

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Яких відхилень ми зазвичай чекаємо в даних додаткового обстеження? Глікемічний профіль, безумовно, є ключовим. Залежно від тяжкості стану впродовж першої доби ми контролюємо глікемію з паузами від 1 до 4 годин. Короткі паузи визначаються тією обставиною, що впродовж першої доби інсулін вводиться внутрішньовенно практично безперервно, а тривалість його дії при такому способі введення визначається хвилинами.  Тому при необхідності контроль може бути ще частішим, аж до моніторування глікемії. На практиці така необхідність зазвичай не виникає через певну інертність самого стану: кетоацидоз і розвивається, і лікується досить повільно. Надалі, після переходу на підшкірне введення препаратів інсуліну короткої дії, глікемічний контроль потрібний не рідше за 4 рази протягом доби. Ці терміни визначаються тим, що при підшкірному введенні тривалість дії препаратів інсуліну складає 6-8 годин. Гіперглікемія - найважливіша ознака ГДІ - може бути виражена в різному ступені. Найчастіше початкові показники знаходяться в діапазоні від 20 до 40 ммоль/л, проте зрідка глікемія може перевищувати 40 і навіть 50 ммоль/л. Іноді, досить рідко, стартова глікемія не перевищує 20 ммоль/л, незважаючи на досить важкий стан хворого. Такі випадки зазвичай пов'язані з введенням на догоспітальному етапі препаратів інсуліну, іноді в невиправдано високих дозах, ще рідше - з наявністю у хворого ниркової недостатності, яка зазвичай супроводжується помітним зниженням потреби в інсуліні (і з цієї причини - рідкісною схильністю до розвитку стану, пов'язаного з ГДІ).

Наступним за значимістю лабораторним показником є кетонурія. Найчастіше лабораторія забезпечує тільки напівкількісне або навіть якісне визначення кетону в сечі. Напівкількісне визначення (від 1 до 4 умовних одиниць) тим не менш зазвичай цілком прийнятне і дозволяє об'єктивно оцінювати як міру кетозу при надходженны, так і динаміку його усунення. Ми контролюємо кетонурію спочатку через кожні 12 годин, а потім - щодоби.

Серед біохімічних показників крові абсолютно необхідними є основні електроліти - калій і натрій, а також загальний білок, сечовина і креатинін. Саме з цих даних складається показник осмолярності крові. Осмолярність [мосмоль/л] = 2 (натрій [моль/л] + калій [моль/л]) + глюкоза [моль/л] +  сечовина [моль/л]  +  0,03 г загальний білок [Г/л]. Застосовується також спрощена формула: осмолярность [мосмоль/л] =   2 г натрій [моль/л] +  глюкоза [моль/л]  + сечовина [моль/л]. Нормальні коливання осмолярности крові - 285-295 мосмоль/л.

Критичне значення осмолярності за літературними даними різне, найчастіше називають рівень в 340 мосмоль/л. Слід сказати, що такий рівень дегідратації - не рідкість при класичному КАС. Принципово важливим компонентом осмолярності є міра гіперглікемії, підвищення глікемії до 40 ммоль/л і більше практично неминуче призводить до критичного рівня осмолярності. На практиці ми часто стикаємося з осмолярністью, що перевищує 350 мосмоль/л.

Діагноз ГОС, безумовно, спирається на показник осмолярності крові, проте порогове значення, вочевидь, виділяти не слід. Воно завжди буде умовним. Наявність рідкісного варіанту гострого дефіциту інсуліну - ГОС - визначають при високій осмолярності, при відсутності ознак ацидозу (клінічних і лабораторних) і при відносно помірному кетозі, коли головним чином дегідратація визначає тяжкість стану хворого. Подібна картина найчастіше зустрічається у літніх пацієнтів, а також при додаткових, недіабетичних причинах дегідратації (проноси, позбавлення можливості ентерального заповнення води, жаркий сезон).

Важливими лабораторними даними є також визначення кислотно-основного стану і рівнів лактату і піровиноградної кислоти (ПВК). Нормальні значення лактацидемії - 0,4-1,4 ммоль/л. Певне значення має також співвідношення ПВК/лактат, яке в нормі відповідає 1:10. Індекс більше 1:12 свідчить про значний вклад лактатацидозу в тяжкість стану пацієнта. Порогові показники рівня лактату і рН для діагнозу ЛАС коливаються, за даними літератури, від 4,0 до 5,6 ммоль/л і менше 7,31-7,35 відповідно. Все ж діагноз ЛАС - скоріше клінічне визначення, ніж перевищення порогових лабораторних значень. Він правомочний при різко вираженому ацидозі і гіперлактацидемії на тлі відсутності або незначного кетозу і відносно невисокої осмолярності крові. На практиці ми діагностували ЛАС при рівні лактату не нижче 4,5 ммоль/л. ЛАС особливо характерний для поєднання ГДІ із застійною серцевою недостатністю, анемією, алкоголізмом, а також з таким станом, що обмежує своєчасне виведення лактату з організму, як ниркова недостатність. На практиці ГОС і ЛАС діагностуються досить рідко, разом вони складають менше 1% від усіх епізодів ГДІ. Переважна більшість хворих ЦД, що вимагають екстреної допомоги, - пацієнти з КАС.

Важливими додатковими даними, що відносяться до КАС, забезпечує нас електрокардіограма. Вище обговорювалися причини і важливість коливань рівня внутрішньоклітинного калію. Проте пряме його дослідження (наприклад, калію еритроцитів) - дуже рідкісне явище в рутинній практиці. Крім того, є сумніви в тому, що цей показник достовірно відображає рівень внутрішньоклітинного калію в інших тканинах. При цьому найважливішою тканиною, вразливою до коливань рівня калію, є серцевий м'яз. Рівень калію в крові хворого з КАС, який ми отримуємо серед інших біохімічних показників, спочатку буває нормальним, високим нормальним і навіть підвищеним. Часто при надходженні пацієнта з декомпенсованим ЦД гіперкаліємія буває причиною настороженого ставлення лікарів відділення інтенсивної терапії до необхідності заповнення дефіциту електроліту в організмі в цілому. Проте дуже стереотипною змінною є швидке зниження рівня калію в крові з початком лікування КАС. Нерідко за перші 12 годин інтенсивного лікування каліємія знижується в 2-2,5 рази до гіпокаліємії або, у кращому разі, до низьких нормальних значень.У такій ситуації ЕКГ, що відображає коливання калію в міокардіоцитах, є найбільш відповідним методом визначення і контролю внутрішньоклітинного калію. Характерними для ГДІ ЕКГ ознаками низького вмісту калію в міокардіоцитах є депресія сегменту ST і сплощення, а потім інверсія зубця Т.  Як правило, щорічно, а іноді і 2-3 рази в рік, лікарі стикаються зі змінами ЕКГ, ідентичними таким при гострому інфаркті міокарду, ще частіше - зі змінами, характерними для гострого коронарного синдрому, які швидко відновлюються після корекції електролітних розладів. Є ряд спостережень розвитку різних форм аритмій на фоні КАС з відновленням ритму у міру відновлення калію. ЕКГ контроль на фоні КАС іноді потрібний досить часто, від 2-3 разів протягом доби до постійного моніторування.

Серед інших лабораторних даних необхідно відмітити характерні для ГДІ ознаки дегідратації - згущування крові, нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, що іноді досягає значних (лейкемоїдних) значень. Число лейкоцитів звичайно не менше 15-20 Г/л, нерідко перевищує 30 Г/л, а серед незрілих білих клітин можуть з'являтися навіть бластні форми. Характерним є те, що зміни в картині білої крові на фоні КАС зазвичай швидко оборотні в ході лікування.  Рівні трансаміназ гепатоцитів - зазвичай від нормальних до помірно підвищених, їх ріст навряд чи є специфічним для КАС. Інші лабораторні показники, а також результати рентгенівських і інструментальних досліджень, крім того, часто бувають корисні у встановленні причин декомпенсації ЦД (інфекція, судинні катастрофи, гостра хірургічна патологія).

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Консервативне лікування

Терапевтична тактика при ГДІ заснована на корекції основних патогенетичних розладів. Прицільного лікування передусім потребують нестача інсуліну, дегідратація, ендогенна інтоксикація і електролітні порушення. Ацидоз зазвичай усувається в ході дезінтоксикаційної і регідратаційної терапії.

Перше питання при екстреній госпіталізації хворого з ГДІ - організаційне. У практиці рішення про необхідність розміщення пацієнта в палаті інтенсивної терапії (ПІТ) приймається на підставі оцінки глибини порушення свідомості. Звичайний розвиток коми є тією самою стадією патологічного процесу, при якій усі загрози життя стають найбільш реальними. Якщо хворий недоступний продуктивному контакту, а також при порушенні життєво важливих функцій - нестабільній довільній гемодинаміці, необхідності в штучній вентиляції легенів - його поміщають в ПІТ. Існує ще одна причина госпіталізації в ПІТ - серйозні діагностичні сумніви (підозра на наявність додаткових захворювань, які частіше за все провокують декомпенсацію ЦД захваювань). В цьому випадку до уваги береться загроза швидкого різкого погіршення стану пацієнта.

Як регідратація, так і інсулінотерапія вимагають ефективного венозного доступу. Периферичний доступ безпечніший, але внаслідок тривалості і великого об'єму необхідної інфузії зручніша катетеризація центральної вени. Остання, крім того, забезпечує важливу інформацію про центральний венозний тиск. З тієї ж причини рішення про катетеризацію центральної вени, як правило, приймається на підставі глибини порушення свідомості. У окремих вкрай важких випадках виникає необхідність в катетеризації двох вен - центральної і периферичної.

Ключовим елементом лікування стану, викликаного ГДІ, закономірно є інсулінотерапія. Для лікування вираженого декомпенсованого стану застосовуються тільки препарати інсуліну короткої дії або аналогові препарати ультракороткої дії. Є певний позитивний досвід успішного застосування останніх при КАС, що цілком узгоджується з літературними даними. Проте зазвичай перевага надається короткодіючому людському інсуліну. Необхідно визнати, що досвід застосування дорожчих аналогових препаратів інсуліну доки відносно невеликий, доказів їх реальної переваги в подібній клінічній ситуації немає. Потенційною перевагою аналогів могла б бути швидкість настання ефекту. При підшкірному введенні різниця в настанні цукрознижувальної дії між людськими і аналоговими препаратами значна. Проте при терапії ГДІ в перший, найвідповідальніший період часу (від 8-12 до декількох десятків годин) для отримання необхідного швидкого ефекту використовується безперервне внутрішньовенне введення препарату. При внутрішньовенному введенні швидкість прояву ефекту людського інсуліну вимірюється хвилинами, що цілком задовольняє клінічні вимоги. Звичне підшкірне введення інсуліну внаслідок недостатньо швидкого ефекту в даному випадку неприйнятне.  Крім того, є сумніви щодо збереження нормальної периферичної мікроциркуляції в умовах різкої дегідратації і ацидозу, що може негативно впливати на процеси всмоктування препарату з підшкірних депо після ін'єкцій і його фармакодинаміку.

Дозування інсуліну тісно зв'язане з рівнем глікемії і його динамікою на тлі лікування. Бажано не форсувати зниження глікемії на фоні ГДІ. Так, швидкість зниження глікемії 5 ммоль/год - оптимальна. Найчастіше інсулінотерапія полягає в додаванні інсуліну в кожен новий флакон, що використовується для інфузії. Спочатку можна додавати по 8-16 ОД на кожні 400 мл розчину. По мірі зниження глікемії доза інсуліну зменшується аж до 6 ОД на 400 мл 5% розчину глюкози (інфузія розпочинається з введення сольового розчину з подальшим переходом на глюкозу після досягнення порогового рівня зниження глікемії, про що детальніше буде сказано нижче). Менші дози, як правило, можуть призводити до відновлення гіперглікемії. Після досягнення порогового зниження глікемії і переходу до інфузії глюкози можливий початок підшкірного введення інсуліну в поправочних дозах. Чутливість до інсуліну - дуже варіабельний показник. Тому розрахунок дози не завжди надійний, і, можливо, цей процес найбільшою мірою пов'язаний з досвідом лікаря. Грубий варіант визначення поправочної дози - кількість одиниць інсуліну = рівню глікемії. При цьому половина дози вводиться болюсно внутрішньовенно, інша половина - підшкірно.  Так, приміром, при глікемії 20 ммоль/л вводиться по 10 ОД підшкірно і внутрішньовенно. Якщо тяжкість стану посилена фоновою патологією, особливо гнійною інфекцією, дози можуть бути підвищені на 20-100%. При супутній нирковій недостатності, вираженому дефіциті маси тіла - понижені на 20-70 %.

З введенням в практику інсулінових помп з'явився певний досвід застосування помпової терапії на фоні ГДІ. Важливо пам'ятати, що принципове введення інсуліну за допомогою шприца і помпи нічим не відрізняються, обидва способи - лише технічні варіанти інсулінотерапії. З переваг помпи можна відмітити зручність застосування, характерну для усіх випадків безперервного введення лікарських препаратів з використанням інфузійного насоса.  Якщо пацієнт до розвитку ГДІ був на помповій терапії, не варто міняти препарат інсуліну (як правило, аналог). При першому використанні помпи на фоні ГДІ ми застосовували тільки людський інсулін. Використовуючи помпу на тлі ГДІ, ми програмуємо тільки базальний режим. На наш погляд, недоцільно програмувати швидкість базального введення інсуліну вище 20 ОД/год на початку лікування (перша година) і 5 ОД/год - після перших п'яти годин терапії внаслідок небезпеки розвитку гіпоглікемії.  Болюси використовуємо тільки з початком ентерального харчування перед кожним вживанням їжі.

Інсулінорезистентність на фоні ГДІ може бути значною, і добова потреба в інсуліні у таких хворих - дуже варіабельний показник. В середньому потреба в інсуліні впродовж першої доби досягає 100-120 ОД. Рідше, у важких випадках, - більше 200 і навіть 300 ОД. Дуже важливо не переривати інсулінотерапію при ГДІ навіть на 2-3 години (наприклад, вночі).  Якщо з яких-небудь причин, наприклад, після поліпшення стану хворого, на декілька годин уривається інфузія, дія інсуліну, що вводиться внутрішньовенно, припиняється практично негайно, і зворотний розвиток клінічних ознак ГДІ - цілком реальне явище. У такому разі необхідно ввести інсулін підшкірно (доза і частота введення визначаються рівнем глікемії). Якщо застосовується інсулінова помпа, базальне введення інсуліну після припинення введення глюкози внутрішньовенно триває, але швидкість базального введення має бути понижена мінімум удвічі.

Регідратація починається із застосуванням розчину натрію хлориду. При осмолярності крові не вище за 350 мосмоль/л ізотонічний розчин (0,9%) - найкращий вибір. Гіпотонічний розчин, безумовно, дав би більше виражений ефект, але ізотонічний розчин сам по собі має меншу відносну осмолярність порівняно з гіперосмолярною кров'ю при ГДІ. А різкі коливання осмолярності, навіть у бік нормалізації, навряд чи бажані. Швидкість інфузії в перші 2 години складає 1 літр за годину, потім тривалість введення кожного нового літра збільшується на 1 годину (1 літр за 2 години, 1 літр за 3 години, 1 літр за 4 години і так далі). Якщо інсулінотерапія проводиться без застосування помпи, на кожні 400 мл розчину додається по 8-16 ОД людського інсуліну короткої дії (залежно від початкового рівня глікемії). По мірі зниження глікемії кількість інсуліну, доданого до фізіологічного розчину, зменшується до 6-8 ОД/400 мл. Необхідно пам'ятати, що КАС (найбільш частий варіант ГДІ) в патогенезі дуже близьке до голоду, тому важливо не пропустити момент, коли гіперглікемія внаслідок дії інсуліну знижується до значень, близьких до нормальних. У такому разі ключова відмінність загального (аліментарного) голоду від викликаного дефіцитом інсуліну ізольованого (внутрішньоклітинного) перестає існувати, і подальше введення інсуліну без заповнення глюкози в крові вже не поліпшить стан обміну, а посилить дисбаланс.  Досягши певних значень глікемії, розчин хлориду натрію замінюється на ізотонічний розчин глюкози (5%). Якщо глікемія контролюється в лабораторії ПІТ, результат запізнюється в часі приблизно на 30 хвилин. При такому запізнюванні показник глікемії, при якому слід переходити на глюкозу, методом проб і помилок визначено на рівні 15 ммоль/л. Якщо глікемія контролюється за допомогою глюкометра (результат відомий через 5-20 секунд), пороговий рівень глікемії для переходу на глюкозу відповідає 12 ммоль/л. За деякими літературними даними, цей пороговий рівень глікемії може бути навіть 9 ммоль/л. Вочевидь, різні рекомендації пов'язані з частотою і швидкістю визначення глікемії. Чим частіше ми контролюємо цей показник і чим швидше знаємо результат, тим ближче до нормоглікемії може бути поріг переходу. Важливо не пропустити сам перехід від викликаного дефіцитом інсуліну внутрішньоклітинного голоду до голоду аліментарного, викликаного гіпоглікемією. Інакше явища КАС (прямого наслідку голоду з будь-якої причини) посилюються.

Загальний об'єм рідини, необхідний для регидратации при ГДІ, у дорослих хворих коливається в середньому від 6 до 10 літрів в першу добу з подальшим зниженням по мірі поліпшення стану. Він може бути меншим у літніх людей з супутньою серцево-судинною патологією (особливо при таких станах, як гострий інфаркт міокарду, мозковий інсульт), у пацієнтів з невеликою масою тіла (менше 40 кг), при інших супутніх станах, що обмежують введення великих кількостей рідини (таких, наприклад, як пневмонія). Він може бути великим у пацієнтів з масою тіла більше 90 кг, а також при такому варіанті ГДІ, як ГОС. У будь-якому випадку традиційний для інтенсивної терапії розрахунок об'єму інфузії (фізіологічна потреба + патологічні втрати) неприйнятний. При заповненні втрати рідини внаслідок ГДІ ми орієнтуємося на клінічні ознаки дегідратації (оцінка шкірного тургора, сухості слизових оболонок, втрати маси тіла), а також АТ, ЦВД, добовий діурез, водний баланс (який має бути позитивним впродовж декількох перших діб), на лабораторні показники, що відображають згущення крові.

Поновнення калію, дефіцит якого при ГДІ неминучий, необхідно починати якомога раніше. Враховуючи високий ризик, пов'язаний з гіперкаліємією, безумовно, важливо оцінити початкове значення цього показника в крові. Проте, як вже вказувалося вище, при початковому нормальному, високому нормальному і навіть при підвищеному рівні каліємії з початком інсулінотерапії зниження калію в крові може бути дуже значним і таким же ризикованим, як потенційна гіперкаліємія. При рівнях креатиніну менше 200 мкмоль/л і сечовини менше 10 ммоль/л (такі підйоми - нерідкий наслідок згущування крові, а не прояв ниркової недостатності, яка сама по собі є своєрідною профілактикою ГДІ) з початком інсулінотерапії ми починаємо введення препаратів калію при будь-якому початковому рівні каліємії. Деякі джерела рекомендують відстрочити введення калію, якщо його початковий рівень перевищує 5 ммоль/л. Є також рекомендації по відстроченню початку введення калію до підтвердження зниження рівня глікемії, що свідчить про надходження калію з позаклітинного простору у внутрішньоклітинний.

Традиційні для інтенсивної терапії розрахунки потреби в калії (фізіологічна потреба (1-1,5 мекв/кг) патологічні втрати) в цій ситуації значного внутрішньоклітинного дефіциту електроліту неінформативні. На практиці ми додаємо спочатку по 20 мл, а потім не менше 10 мл 7,5% розчину калію хлориду на кожні 400 мл інфузійного розчину (спочатку - фізіологічного розчину, потім - 5% розчину глюкози). При корекції метаболічних порушень, обумовлених ГДІ, ми нерідко вводимо до 220-250 мл 7,5% розчину хлориду калію в першу добу з подальшим зниженням дози у міру поліпшення. Оцінка заповнення спирається на рівень каліємії, динаміку ЕКГ (іноді потрібне моніторування), а також на клінічні ознаки, серед яких усі види м'язової слабкості (від слабкості скелетної мускулатури, у тому числі дихальної, до пониженого судинного тонусу з схильністю до гіпотонії).

Три найважливіші підходи до терапії ГДІ, що включають усунення дефіциту інсуліну, корекцію дегідратації і відновлення клітинних втрат калію, - загальні для усіх варіантів гострої декомпенсації ЦД. Але ми вже згадували, що виходячи з практичних міркувань, окрім КАС, виділяють також ГОС і ЛАС. Таке виділення до певної міри штучне і продиктовано передусім відмінностями в лікувальній тактиці. При ГОС найважливішим чинником, що визначає тяжкість стану хворого, є висока осмолярність крові. Тому при ГОС, при осмолярності, що перевищує 350 мосмоль/л, починати регідратацію слід з гіпотонічного розчину натрію хлориду (0,45%). Після досягнення рівня осмолярності менше 350 мосмоль/л тактика в основному така ж, як і при КАС. Враховуючи, що такий високий рівень осмолярності (більше 350 мосмоль/л) можливий практично тільки при надвисокій гіперглікемії і перехід до еуглікемії майже неможливий при стійкому гіперосмолярному стані, потреби в гіпотонічному розчині глюкози не виникає. Теоретично гіперосмолярний стан можливий також при вираженій нирковій недостатності, за рахунок надвисоких рівнів показників азотовидільної функції нирок. Проте відомим феноменом є помітне зниження потреби в препаратах інсуліну на тлі ниркової недостатності. Потреба в інсуліні у хворих з рівнем креатиніну більше 500 мкмоль/л рідко перевищує 20 ОД/добу. Тому розвиток ГОС, одного з варіантів ГДІ, на фоні ниркової недостатності - подія рідкісна, якщо взагалі можлива. Ми жодного разу не стикалися з ГОС, обумовленим переважно нирковою недостатністю. Важливим компонентом в комплексному лікуванні ГОС для профілактики тромбоутворення є гепарин, який вводиться в дозі 20 тис. ОД/добу.

Застосування розчинів натрію гідрокарбонату для корекції ацидозу на фоні ГДІ - тема для дискусії. Не існує доказів переваги введення лужного розчину в порівнянні з традиційною регідратаціоннодезінтоксикаційною терапією, яка сама по собі призводить до нормалізації кіслотноосновного стану крові. Більше того, у швидкого підвищення рН крові є ряд недоліків. По-перше, швидке усунення ацидозу клінічно проявляється в зникненні задишки буквально на фоні введення ("на голці").  Це відбувається іноді настільки очевидно, що фактично маскує глибину усього комплексу метаболічних розладів, призводить до помилкової недооцінки необхідності в наполегливому тривалому процесі лікування. Адже корекція ацидозу за допомогою соди не призводить до усунення причин ГДІ і ендогенна інтоксикація зберігається. По-друге, вище вже згадувалося, що різке підвищення рН крові може призводити до прискореного надходження калію в клітини, а отже, до різкого розвитку гіпокаліємії, аж до критичної. Тому введення соди необхідно поєднувати з обов'язковим додатковим введенням препаратів калію. По-третє, є дані, що швидке усунення ацидозу здатне викликати спазм коронарних судин. Все ж при рідкісному варіанті ГДІ - ЛАС зі зниженням рН крові до 7,2 і рівня ВЕ (надлишок/дефіцит основ) до -10 (виділення ЛАС передусім пов'язане з первинним значенням ацидозу в тяжкості стану пацієнта і необхідністю його корекції) слід вводити 4,2% (або 4%; деякі фахівці рекомендують гіпотонічні розчини - 2,5% або 2,75%) розчин натрію гідрокарбонату у кількості 100 мл (при необхідності введення слід повторити через 8-12 годин, але уникати введення великих кількостей), після якого негайно додати 400 мл 5% розчину глюкози з 20 мл 7,5% розчину калію хлориду.  Формальний розрахунок необхідної кількості 4,2% розчину соди [мл]: ВЕ [ммоль/л] г 0,3 г маса тіла хворого [кг]. Для лікування ЛАС багато фахівців рекомендують також введення 1% розчину метиленового синього (2,5-5 мкг/кг). Подібного особистого досвіду ми не маємо.

Якщо говорити про лікувальні заходи другого ряду при інтенсивному лікуванні ГДІ, варто згадати про необхідність лікування додаткового (фонового) захворювання, що спровокувало декомпенсацію. Такого фону немає дуже рідко. Частіше виникає необхідність в антибактеріальній терапії (за нашими даними, до 70% випадків виникнення ГДІ при КАС у хворих з ЦД викликають пневмонія і інфекція сечового тракту). Серед інших причин декомпенсації ЦД - інсульт, інфаркт міокарду, загострення панкреатиту. Іноді на тлі клінічної картини КАС відразу важко розпізнати гостру хірургічну патологію, слід насторожено шукати її при відсутності позитивної динаміки на тлі раціонального лікування КАС. Так, згущування крові може успішно маскувати гострі шлунковокишкові кровотечі (ГШКК), які протікають без анемії, а больовий синдром, ознаки подразнення очеревини - нерідкі симптоми власне КАС. Тому проведення стоку зі шлунку є необхідною процедурою, якщо помітного поліпшення від інтенсивного лікування КАС немає впродовж 12 годин. Навіть при відсутності анемії (згущування крові маскує зниження рівня гемоглобіну), мелени і блювоти "кавовою гущею" ми іноді можемо виявити ГШКК за результатами стоку. Будь-які з описаних і незгадуваних причин декомпенсації вимагають додаткового лікування.

Враховуючи реальну небезпеку стресового враження слизової оболонки шлунку з утворенням ерозій, виразок і високим ризиком кровотечі на тлі ГДІ, інгібітори протонної помпи з профілактичною метою ми призначаємо навіть при середньоважкому стані. За рекомендацією ряду зарубіжних авторів, з метою профілактики ГШКК можна давати хворому ковтати лід. КАС супроводжується різким пригнобленням ряду ферментних систем, тому до комплексу лікувальних заходів доцільно включати кокарбоксилазу (по 100 міліграм 2-3 рази в добу внутрішньовенно) і аскорбінову кислоту 5% (по 5 мл 2-3 рази в добу внутрішньовенно). Незважаючи на часте поєднання ГДІ з інфекцією, антибактеріальну терапію рутинно ми зазвичай не призначаємо. Виключенням є вкрай важкі випадки глибокої коми, коли ризик не діагностованого вчасно інфекційного процесу виключно високий. Залишається додати, що у важкого хворого в стані, що вимагає умов ПІТ, можуть мати місце показання до цілого ряду лікарських препаратів для симптоматичного лікування.

По мірі поліпшення стану пацієнта і зменшення списку ліків все більше значення має важливість найранішого відновлення регулярного ентерального харчування. Зайва поспішність небажана, оскільки передчасне вживання їжі і рідини може спровокувати відновлення блювоти. Все ж чим швидше відновиться природне поповнення поживними речовинами з кишковика, передусім глюкозою і калієм, тим краще. Природне заповнення дегідратації також має ряд переваг перед внутрішньовенною інфузією. Ми намагаємося активно поїти хворих, як тільки припиняється блювота. Коли пацієнт вже в змозі приймати їжу, необхідно годувати його, в першу чергу - нерафінованими ("повільними") вуглеводами. Аналогія ГДІ з голодом повна і в тому сенсі, що, усунувши недолік в інсуліні, усі інші порушення обміну цілком можна відновити за допомогою раціонального харчування. Для хворих з КАС строго протипоказані жири, у тому числі рослинного походження, включаючи горіхи і насіння. Рафіновані вуглеводи (солодкі напої, мед) також небажані, оскільки викликають різкі коливання глікемії. Якщо з яких-небудь причин порушена свідомість не відновлюється більше доби і природне живлення відновити неможливо, доцільно встановити шлунковий зонд і налагодити ентеральне харчування за допомогою поживних сумішей. Повне відновлення нормального процесу живлення припускає, крім того, регулярне випорожнення кишковика. ГДІ, як правило, призводить до запору (закономірний наслідок дегідратації). Якщо довільного випорожнення у хворого немає протягом доби після початку лікування, необхідно зробити очисну клізму, потім повторювати цю процедуру щодоби.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Лікар швидкої допомоги

Ендокринолог

Терапевт


Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. Корпачев В.В. Инсулин и инсулинотерапия. — К.: Тріумф, 2001. — 465 с.

2. Хворостинка В.Н., Лесовой В.Н., Моисеенко Т.А. Клиническая эндокринология. — Х.: Факт, 2008. — 542 с.

3. Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань. — К.: Здоров’я України, 2007. — 352 с.

4. Боднар П.М. Ендокринологія. — К.: Здоров’я, 2002. — 508 с.

5. Караченцев Ю.И., Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. 100 избранных лекций по эндокринологии. — Х.: С.А.М., 2009. — 948 с.

6. Lavin N. Manual of Endocrinology and Metabolism. — Boston: Little, Brown and Co, 1999. — 1128 р.

7. Jameson J.L. Harrison’s Endocrinology. — Chicago: McGrawHill, 2006. — 563 р.

8. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача Под общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО.


Повернутись до змісту

 

 

 





Вверх