Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
22.04.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Зменшення маси тіла

43Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття

Зменшення маси тіла - стан, що характеризується зниженням ваги, загальною слабкістю, зниженням активності фізіологічних процесів, а також зміною психічного стану хворого.

Кахексія - це виснаження організму.

Повернутись до змісту

 

Причини

Причини зниження маси тіла:

  1. Ураження стравоходу, при якому неможливе попадання їжі в шлунок;

  2. Хвороби шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що супроводжується симптомами порушеного перетравлення і всмоктування їжі, серед яких хронічні ентероколіти, целіакія - спру, стан після резекції шлунку та ін.;

  3. Голодування;

  4. Тривалие недоїдання;

  5. Психогенна анорексія;

  6. Амілоїдоз;

  7. Виснажливі диффузорні захворювання сполучної тканини;

  8. Тривала інтоксикація при хронічних інфекційних захворюваннях, таких як бруцельоз, туберкульоз та ін. та гнійних процесах (абсцесах, остеоміелітах);

  9. Важка серцева недостатність;

  10. Злоякісні пухлини (онкологічна, зокрема, ракова кахексія);

  11. Порушення обміну речовин і енергії при ендокринних захворюваннях, особливо при пангіпопітуітаризмі (гіпоталамо-гіпофізорна недостатність);

  12. Недостатність наднирників;

  13. Недостатність щитовидної залози;

  14. Гіпотрофія (у дітей).

Причини зниження маси тіла численні. Оскільки зменшення маси тіла являє собою прояв загальної реакції організму, воно зустрічається при будь-яких тривалих або важких захворюваннях. Вважається, що маса тіла регулюється балансом між споживанням і витратою енергії. Отже, схуднення відбувається або в результаті недостатнього споживання або засвоєння їжі, або в результаті надзвичайних енергетичних втрат (зазвичай при підвищенні метаболізму). Апетит хворого може бути підвищеним, нормальним (його зазвичай відносять до однієї категорії з підвищеним) і зниженим.

Класичним прикладом підвищення метаболізму є гіпертиреоз. Фактично зниження маси тіла може передувати таким симптомам, як тахікардія, нервозність, надмірне потовиділення, легкий тремор, екзофтальм і збільшення щитовидної залози.

Іншим станом, при якому в результаті підвищення метаболізму може відзначатися схуднення, особливо у молодих осіб, є цукровий діабет. Як при діабеті, так і при гіпертиреозі маса тіла може зменшуватися на тлі підвищення апетиту, що вважається несприятливим поєднанням.

Однак більшість станів, які характеризуються підвищенням метаболізму, протікають зі зниженням апетиту. Лихоманка сама по собі може викликати зниження маси тіла. При підвищенні температури тіла на 0,5 °С рівень основних метаболічних процесів зростає на 7%. Хронічні інфекційні захворювання також призводять до підвищення метаболізму і схуднення.

В результаті набряків застійна серцева недостатність у дорослих може протікати зі збільшенням маси тіла, однак в силу тих же причин, що і у дітей, при цьому стані може відзначатися схуднення.

Якщо у дорослих пацієнтів зменшується маса тіла, лікар найчастіше думає про рак як про можливу причину схуднення. У проведених дослідженнях було показано, що серед осіб зі скаргами на зниження маси тіла 25% були хворі на рак. Навіть у тих випадках, коли рак не викликає порушення всмоктування або перетравлення їжі, він може призводити до схуднення за рахунок підвищення рівня метаболічних процесів в організмі.

Порушення засвоєння їжі, при яких відзначається як неадекватне перетравлення їжі, так і неадекватне її всмоктування, також призводять до схуднення. Стани, які призводять до порушення всмоктування їжі, надзвичайно різноманітні. Залежно від причини їх можна підрозділити на порушення переварювання їжі в просвіті шлунково-кишкового тракту (наприклад, недостатність функції підшлункової залози), порушення всмоктування в слизовій оболонці (наприклад, порушення всмоктування вітаміну В12, целіакія, хвороба Крона), обструкцію лімфатичних судин (наприклад, туберкульоз, лімфаденіт) або інфекції (наприклад, тропічна спру). Природно, деякі стани мають кілька причин (наприклад, радіаційний ентерит), неясну етіологію (наприклад, карціноїдний синдром) або ятрогенну природу (наприклад, викликані прийомом таких лікарських препаратів, як холестирамін).

Нарешті, первинною причиною зниження маси тіла може бути недостатнє споживання їжі. Практично будь-яке важке психічне захворювання може призводити до зменшення споживання їжі (наприклад, невроз страху або депресія). Згідно з визначенням, нервова анорексія характеризується втратою щонайменше 25% маси тіла. Після того як стало відомо, що це захворювання має широке поширення (приблизно 1 з 200 дівчаток підлітків), воно викликає зростаюче занепокоєння. Класичними проявами анорексії є аменорея, запори, артеріальна гіпертензія, брадикардія і гіпотермія.

До зменшення споживання їжі і зниження маси тіла може привести будь-яке важке захворювання, яке супроводжується виснаженням і втратою інтересу до їжі. У цю групу входять злоякісні пухлини, уремія, хронічні інфекційні захворювання, хвороби серця і запальні захворювання.

Шкідливі звички, наприклад пристрасть до алкоголю, наркотиків і нікотину, також можуть призводити до зменшення споживання їжі.

Зменшення споживання їжі може бути обумовлено механічними причинами, наприклад виражений ступінь інвалідизації, що призводить до нездатності приготувати їжу, чи за станом ротової порожнини (наприклад, відсутність зубів). Харчування літніх осіб буває недостатнім в енергетичному відношенні і відносно змісту білка. У виникненні цього синдрому певну роль відіграє порушення всмоктування їжі; важливе значення мають також захворювання порожнини рота, відсутність зубів і обмеження рухливості.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку (патогенез)

Симптомами кахексії є різко виражена слабкість, втрата працездатності, різка втрата ваги, часто супроводжується ознаками зневоднення організму. Втрата у вазі може досягати 50 % і більше. Підшкірна клітковина різко зменшується або зникає зовсім, є ознаки гіповітамінозу (вітамінної недостатності). Внаслідок цього шкіра хворих стає в'ялою, зморшкуватою, блідною або набуває землисто-сірого відтінку. Також присутні трофічні зміни волосся і нігтів, може утворитися стоматит, характерна поява сильних запорів. У хворих зниженна статева функція, у жінок може наступити аменорея (у хворого зменшується обсяг циркулюючої крові). Нерідко знижується клубочкова фільтрація в нирках. Проявляються гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія, а також залізоанемія або В12-дефіцитна анемія. При кахексії часто спостерігаються психічні розлади. На початку її розвитку з'являється астенія, при якій виникає дратівлива слабкість, субдепресивний настрій. З розвитком кахексії і астенії більшою мірою починає проявлятися адинамічний компонент. При загостреннях основного захворювання, що і викликало кахексію, можуть не рідко виникати паморочення свідомості у формі аменції, сутінкове паморочення свідомості, важкі або рудиментарні форми делірію, які змінюються тривожно-тужливими станами, апатичним ступором, псевдопаралітичним синдромом. Незважаючи навіть на сприятливий результат основного захворювання, що викликало кахексію, завжди залишається тривала астенія. У ряді випадків вона поєднується з різними за інтенсивністю проявами психоорганічного синдрому.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

При діагностиці захворювань, які лежать в основі зниження маси тіла, завжди необхідно розглядати період часу, протягом якого відбулося схуднення, а також його ступінь, виражену в абсолютних значеннях і відсотках до початкової маси тіла. Внаслідок варіабельності маси тіла у нормальних дорослих суб'єктів більшість авторів вважають, що втрата, яка складає як мінімум 5% від звичайної (але не ідеальної маси тіла) протягом 6 міс., вимагає лікування. Тим не менш, значна втрата маси тіла протягом коротшого періоду, особливо у молодих суб'єктів, також може вважатися патологічною (наприклад, при невротичній втраті апетиту або спортивних перевантаженнях).

Зниження маси тіла спостерігається в багатьох людей, однак у більшості з них маса тіла час від часу коливається в результаті постійного прагнення схуднути. Доведено, що подібні циклічні коливання слід розглядати як потенційно небезпечні для здоров'я.

Збільшення маси тіла є поширеною скаргою хворих, яких доводиться спостерігати, а діагноз ожиріння ставлять ще частіше, однак хворі значно рідше вважають проблемою схуднення і тому його не вказують в діагнозі. В протилежність таких симптомів, як гематурія і головний біль, хворі не поспішають подавати скарги на зниження маси тіла, оскільки їх частіше радує ця подія, чим викликає занепокоєння або хвилювання. Зазвичай хворі повідомляють про зниження маси тіла, коли схуднення відбувається швидко (щодо стандарту, яким користується хворий), коли це супроводжується іншими функціональними розладами, наприклад нездужанням і лихоманкою, або коли хворий сам вважає свою вагу "недостатньою". Для того щоб зрозуміти, чому зниження маси тіла так рідко турбує хворих, слід зазначити, що зменшення маси тіла спостерігається лише у 20% населення, а значне (більше 10%) - менш ніж у 10%.

Оскільки зниження маси тіла може бути пов'язано з багатьма важкими захворюваннями, необхідно мати на увазі цілий ряд супутніх симптомів.

Взагалі почуття втоми, виснаження і втрата апетиту супроводжують схуднення будь-якої етіології, за винятком лише деяких станів.

Класичними винятками є цукровий діабет і тиреотоксикоз. З широкого кола симптомів, поява яких можлива при зниженні маси тіла, типовими є перераховані нижче.

Емоційні причини зниження маси тіла. Класичним синдромом, що належать до цієї категорії, є нервова анорексія. Частіше зниження маси тіла в результаті емоційних причин спостерігається у хворих, які переживають стресові ситуації, у яких з'являється тривога і депресія. Таким чином, зменшення маси тіла в результаті емоційних причин пов'язано зі зниженням апетиту і симптомами і ознаками тривоги і депресії.

Порушення функції шлунково-кишкового тракту. Поєднання зниження маси тіла, болів в животі і зміни функції кишечника повинно насторожити лікаря щодо цієї групи захворювань. Залежно від локалізації ураження в клінічній картині можуть з'являтися нудота, блювота і метеоризм.

Цукровий діабет. Майже завжди на це захворювання вказує комбінація таких ознак, як споживання великих кількостей їжі і води, а також поліурія, що спостерігаються на тлі зниження маси тіла.

Тиреотоксикоз. При класичній формі цього захворювання схуднення поєднується з тремором, підвищеним потовиділенням, екзофтальмом, підвищеним споживанням їжі, збільшенням щитовидної залози і гіперрефлексією.

Злоякісні пухлини, що протікають з відсутністю інших симптомів. Найбільш часто зменшення маси тіла і відсутність апетиту виникають при раку органів шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози або печінки, лімфомі або лейкозі.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика

Насамперед, необхідно отримати інформацію щодо початку ненавмисного зниження маси тіла, а також чи сталося воно раптово або непомітно, прогресує чи ні. Якщо хворий стверджує, що він прагнув до зменшення маси тіла, важливе значення має інформація про спосіб схуднення, включаючи характер спеціальних дієт і зміна фізичної активності. Допомога в об'єктивізації оцінки системи зменшення маси тіла може надати інформація про зміну розміру одягу пацієнта. З'ясування часу, протягом якого маса тіла зберігалася стабільною до початку схуднення, має значення для визначення темпу зменшення маси тіла. У деяких випадках допомагає зв'язок зміни маси тіла з важливими подіями в житті хворого, такими як канікули, дні народження та надзвичайні події.

У загальних рисах необхідно з'ясувати повний анамнез харчування пацієнта, включаючи характер дієти перед початком схуднення, дієтичні звички і прагнення до досягнення певної маси тіла. Важливим, але не визначальним моментом є відомості про те, чи стримує хворий свій апетит. Будь-які серйозні захворювання і зміни в стані здоров'я, безумовно, мають надзвичайно важливе значення. Особливо важливі специфічні симптоми, що відносяться до захворювань шлунково-кишкового тракту.

У визначенні напрямку подальших досліджень можуть надати допомогу стан здоров'я обстежуваного і його самопочуття. Так, повідомлення про рецидивуюче підвищення температури тіла має спрямовувати увагу лікаря на з'ясування контактів із хворими інфекційними захворюваннями і симптомів захворювань легенів. Подібним же чином повідомлення про діареї і відчуття дискомфорту в животі змушують лікаря з'ясувати питання, що стосуються подорожей хворого, умов прийому їжі, а також таких супутніх симптомів, як мелена і наявність у стулі свіжої крові і слизу. Зміни загального тонусу хворого змушують лікаря оцінити стан ендокринної системи і емоційне благополуччя.

Існує загальне правило, згідно з яким необхідно якомога повніше вникнути в соціальну і сімейну обстановку, навколишнє середовище хворого. Доречні питання, що стосуються взаємин хворого з близькими родичами і співробітниками. У зв'язку з цим важливі питання щодо уявлень хворого про ідеальну фігуру і масу тіла.

У хворих зі зниженням маси тіла особливо важливе значення має анамнез шкідливих звичок. Чи хворий обстежувався на алкоголізм? Чи приймає хворий наркотики? Чи є він завзятим курцем?

В анамнезі перенесених раніше захворювань можуть міститися відомості про захворювання органів шлунково-кишкового тракту в дитячому віці, а також про попередні епізоди зниження маси тіла або неможливості "набрати вагу". Чи є схуднення типовою реакцією хворого на стрес або це незвичайне явище?

Фізикальне обстеження грає ключову роль в оцінці хворого зі скаргами на зниження маси тіла. При оцінці зменшення маси тіла під час фізикального обстеження лікар керується суб'єктивними симптомами, віком і статтю хворого. Тим не менше, існують певні загальні принципи, що відносяться до всіх хворих з подібною скаргою.

1. Незважаючи на те, що показник маси тіла, який називають хворі, придатний для епідеміологічних досліджень, ці відомості можуть бути недостатньо інформативними для індивідуальної оцінки хворого. Оцінка хворого стає більш точною і простою, якщо є можливість масу тіла, про яку повідомляє хворий, порівняти з документованими раніше даними. Таким чином, лікарю слід зважувати пацієнта під час рутинного періодичного огляду, або коли він звертається з іншими скаргами.

2. В оцінці ступеня зниження маси тіла велику цінність має критичний огляд. Наприклад, хворий зі схудненням внаслідок тиреотоксикозу виглядає інакше, ніж пацієнт, схудлий в результаті злоякісної пухлини. Лікар може критично оцінити, наскільки хворим виглядає пацієнт, відзначаються чи ознаки втрати маси жирової тканини, слабкість при ходьбі або вставанні з положення сидячи, а також зміни кольору шкіри.

3. Відповідь на питання, чи є зниження маси тіла результатом зниження споживання їжі або підвищенням метаболізму, якщо він не отриманий при зборі анамнезу, може бути знайдений при фізикальному обстеженні. Різниця між злоякісними новоутвореннями, що супроводжуються зменшенням маси тіла, і такими захворюваннями, як тиреотоксикоз, стає очевидним при фізикальному обстеженні.

4. Якщо лікар не має об'єктивних данних про ступінь зменшення маси тіла, допомогу в оцінці можуть надати питання, що стосуються зміни розміру одягу, ременя і взуття.

5. Лікар повинен мати на увазі прості причини зниження маси тіла. Наприклад, не слід забувати, що літні хворі з недостатньою кількістю зубів можуть худнути в результаті ускладнень в пережовуванні їжі.

Якщо визначено, що найбільш вірогідна причина зменшення маси тіла є органічною, переходять до досконального аналізу ключових симптомів, отриманих при зборі анамнезу і фізикальному обстеженні. Комбінація відповідних лабораторних досліджень і спостереження за змінами в стані хворого повинні стати правилом.

Ключовими елементами обстеження хворого на наявність злоякісних новоутворень є: 1) огляд шкірних покривів з метою виявлення блідості, жовтушності, патологічних розростань, висипу і крововиливів; 2) пошук незвичайних утворень, які найбільш доступні для фізикального обстеження, наприклад збільшення лімфатичних вузлів щитовидної залози, утворення в черевній порожнині і порожнині малого тазу, а також в області зовнішніх статевих органів; 3) виявлення неврологічних симптомів, які можуть надати допомогу в діагностиці прихованих злоякісних новоутворень НС.

Ретельне обстеження органів шлунково-кишкового тракту має вирішальне значення в оцінці зниження маси тіла. При обстеженні порожнини рота необхідно оцінити стан зубів, наявність патологічних утворень, а також прохідність ротоглотки. Обстеження шиї має важливе значення для визначення збільшення лімфатичних вузлів або інших утворень, які можуть порушувати механізм ковтання. При обстеженні живота можуть відкриватися гіперактивні кишкові шуми або хворобливі при пальпації петлі кишечника для діагностики синдрому порушення всмоктування в кишечнику. Не слід недооцінювати важливість пальцевого обстеження прямої кишки з метою виявлення в ній новоутворень та джерела кровотеч.

Допомогу в оцінці систем організму, порушення, в яких були запідозрені при зборі анамнезу, може надати фізикальне обстеження цих систем. Оскільки схуднення має важливе прогностичне значення, у всіх випадках, при яких підтверджено зменшення маси тіла, показано доскональне загальне фізикальне обстеження.

Як і при фізикальному обстеженні, характер лабораторних методів дослідження повинен залежати від спостережуваних симптомів та фізикального обстеження. Усім хворим, у яких визначити причину зниження маси тіла вдається не відразу, можна рекомендувати рентгенографію органів грудної клітки, багатопрофільний біохімічний аналіз крові (включаючи оцінку функції печінки і щитовидної залози), загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. До найбільш вірогідних порушень, що виявляються при виконанні перерахованих методів дослідження, відносяться докази новоутворень в легенях або ураження лімфатичних вузлів, серцева недостатність, порушення функції печінки, анемія і глюкозурія.

Оскільки за рахунок хвороб шлунково-кишкового тракту (ШКТ) виникає значне число випадків зниження маси тіла, визначеним хворим показано лабораторне дослідження органів шлунково-кишкового тракту. З великого числа методів найбільшу допомогу в діагностиці, мабуть, можуть надати дослідження органів верхнього відділу травного тракту, особливо якщо вони проводяться в комбінації з дослідженнями тонкого кишковика. При рентгенографії органів шлунково-кишкового тракту виявляються злоякісні пухлини різних відділів шлунково-кишкового тракту, виразки шлунку і дванадцятипалої кишки, синдром спру і запальні захворювання кишковика. Використання ендоскопії, біопсії і сканування різних органів слід залишити для діагностично більш складних випадків.

Пошук прихованих злоякісних захворювань з використанням клінічних лабораторних методів дослідження і рентгенографії може зачіпати всі системи організму. Велику допомогу при пошуку метастазів раку молочної залози і передміхурової залози може надати сканування кісток, а у хворих зі зниженням маси тіла і наявністю крові в калі - ендоскопія сигмовидної кишки за допомогою фіброскопа.

Найбільш поширеними захворюваннями, що протікають з порушеннями метаболізму і призводять до зниження маси тіла, є цукровий діабет і тиреотоксикоз. Внаслідок цього кожному хворому з симптомами цих захворювань необхідно проводити дослідження функції щитовидної залози і проби на толерантність до глюкози.

Зниження маси тіла є сумнівним симптомом, тому що пов'язаний з ним прогноз може бути як дуже сприятливим, так і дуже несприятливим. Багато осіб, які звертаються до лікаря у зв'язку з схудненням, не мають ніяких захворювань, схуднення для них представляє емоційну або психологічну проблему, тому прогноз щодо тривалості життя в цій групі, очевидно, сприятливий. З іншого боку, хворі, у яких є органічні причини, зазвичай страждають серйозними, а іноді загрозливими життю захворюваннями. Тому лікар повинен серйозно поставитись до симптому зменшення маси тіла і, якщо причина не ясна на ранніх стадіях процесу, ретельно стежити за станом хворого протягом тривалого періоду часу.

І нарешті, діагноз зниження маси тіла не є остаточним. В значній мірі це є відображенням якогось стану, що має безліч можливих причин. Зазвичай діагноз стає очевидним, якщо зібрати воєдино ключові симптоми, отримані при зборі анамнезу, фізикальному обстеженні і лабораторних дослідженнях. Якщо зменшення маси тіла викликане такими емоційними факторами, як нервова анорексія, або важким захворюванням, її не можна вважати доброякісною. Хворі зі зниженням маси тіла заслуговують уваги і адекватного лікування.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування

Невідкладна допомога 

Невідкладна допомога може знадобитися у разі голодної непритомності (див. розділ непритомність). Лікування пацієнтів з кахексією досить тривалий і трудомісткий процес.

Консервативне лікування

Надмірно ослабленим хворим потрібне годування через назогастральний зонд, а при важкому розладі всмоктування показано парентеральне харчування. Щоб вивести хворих кахексією з важкого стану, парентерально вводять глюкозу, електроліти, вітаміни, білкові гідролізати, амінокислотні суміші. За свідченнями застосовують анаболічні стероїди.

Слід востановити і підтримувати баланс води та електролітів. Як правило, - крім самих важких випадків - допомагає дієта на основі молока; через 24 години можна давати хворому натуральне розбавлене молоко.

У ряді випадків при сильному проносі, обумовленому недоліком ферментів, які розщеплюють дисахариди, ефективна дієта з низьким вмістом лактози. Іноді рекомендується молоко, збагачене молочною кислотою (0,125 мл на 30 г молока). На цій стадії до молочної дієти можна додавати більше джерел енергії у вигляді цукру, зернових продуктів або масел, наприклад арахісового, з тим щоб довести надходження енергії до 150-250 ккал/кг/доб. Через деякий час збільшують споживання, в дієту включають калорійні продукти - солодощі, випічку, м'ясо, яйця і фруктові соки. У раціон обов'язково включаються білки і жири, вітаміни, при цьому бажано використовувати легкозасвоювані продукти. Слід уникати об'ємних або низькокалорійних овочів і фруктів. Можуть знадобитися вітамінні добавки.

На ранніх стадіях реабілітації, поки не відновилася діяльність шлунково-кишкового тракту, прийом їжі потрібно обмежувати. Їжа повинна бути легкою і починати слід з малих порцій (не більше 100 мл за один раз), щоб уникнути поносу. Рекомендується раціон, що містить 42% сухого збираного молока, 32% харчових жирів, 25% цукру, а також відповідні електроліти, мінеральні речовини та вітаміни. У відсутність ознак специфічної недостатності якогось мікрокомпонента їжі така дієта повинна забезпечити перевищення рекомендованих норм споживання приблизно вдвічі. При симптомах порушеного перетравлення і всмоктування їжі призначають поліферментні препарати такі як фестал, панкреатин та ін.

Іноді призначають також антибіотики. Якщо немає невідкладних свідчень, лікування малярії або інших паразитарних інфекцій потрібно відкласти до тих пір, поки стан хворого не покращиться. Анемія зазвичай неважка і зникає при пероральному прийомі білкових добавок, заліза і фолієвої кислоти. При важкій анемії показано переливання еритроцитної маси.

Прийом їжі поступово збільшують, доводячи енерговміст до 5000 ккал/доб з тим, щоб приріст маси тіла становив 1,5-2 кг/тиж. Якщо пронос зберігається у відсутність інфекції, можна запідозрити тимчасову непереносимість лактози. Звичайно добре переноситься йогурт, в якому лактоза частково гідролізована на глюкозу і галактозу.

Для корекції харчових дефіцитів, які часто чисельні, потрібно не просто прописувати збалансовану дієту, а давати докладні дієтологічні інструкції. Якщо харчування неадекватне через такі фактори, як алергічні реакції, патологія шлунково-кишкового тракту, дотримання екзотичних дієт і неправильні звички, або через якісь особливі потреби або порушення утилізації поживних речовин, необхідні харчові добавки.

При психогенній анорексії лікування призначає і проводить психіатр; можуть застосовуватися засоби, що підвищують апетит.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися  

Терапевт

Гастроентеролог

Дієтолог

 

 

Використана література

1. http://lekmed.ru

2. http://rosmedzdrav.ru

3. http://dic.academic.ru

4. http://www.vmirewoman.ru

5. http://anoreksia.su

Повернутись до змісту

 





Вверх