Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
05.06.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Аутоімунні захворювання

аутоимунные

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

Визначення поняття

Аутоіммунні захворювання - це захворювання, обумовлені дією аутоантитіл і цитотоксичних T-лімфоцитів проти власних антигенів (тканин і органів).

Групи аутоіммунних захворювань:

1) Органоспецифічні аутоіммунні захворювання - хвороби, при яких аутоантитіла індукуються проти одного або групи компонентів (антигенів) одного органу. Найчастіше це забар'єрні антигени, до яких природна (природжена) толерантність відсутня.  До них відносяться: тиреодит Хосімото, мікседема (гіпотиреоз), дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, тиреотоксикоз), перниціозна анемія, аутоіммунний атрофічний гастрит, хронічна недостатність надниркових залоз (хвороба Аддисона), гранулематоз Вегенера, інсулінонезалежний діабет (типу II), важка міастенія та ін.

2) Неорганоспецифічні (системні) аутоіммунні захворювання - хвороби, при яких аутоантитіла реагують з різними тканинами і органами даного або навіть іншого організму (наприклад, антинуклеарні антитіла при ВКВ, ревматоїдний чинник при ревматоїдному артриті). Аутоантигени в даному випадку не ізольовані (не забар'єрні) від контакту з лімфоїдними клітинами. Аутоімунізація розвивається на фоні раніше існуючої толерантності.  До таких захворювань відносяться: системна червона вовчанка, дискоїдна еритематозна вовчанка, ревматоїдний артрит, склеродермія, дерматиоміозит та ін.

3) Змішані аутоіммунні захворювання включають обидва вищеперелічені механізми. Якщо роль аутоантитіл доведена, то вони мають бути цитотоксичними проти клітин органів, що вражаються, або діяти опосередковано через комплекс антиген - антитіло, які, відкладаючись в організмі, обумовлюють розвиток патологічного процесу.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Аутоіммунний процес (аутоімунітет) - це форма імунної відповіді, що індукується аутоантигенними детермінантами в умовах норми і патології; є одним з механізмів підтримки гомеостазу. Вираженість аутоіммунних процесів в умовах норми незначна.

Аутоіммунне захворювання - це патологічний процес, в патогенезі якого важливу роль відіграють аутоантитіла і/або клітинна аутоіммунна відповідь.

У розвитку аутоіммунних захворювань важливу роль відіграють спадкова схильність, несприятлива дія чинників довкілля, порушення імунітету. Для багатьох аутоіммунних захворювань виявлений зв'язок із спадкоємством певних генів HLA, генів імуноглобулінів і антигенроспізнаного рецептора T -лімфоцитів. Розвитку аутоіммунних захворювань сприяють чинники довкілля, наприклад ультрафіолетове випромінювання при ВКВ і бактерійна інфекція при реактивних артритах.  Поєднання генетичної схильності з несприятливою дією чинників зовнішнього середовища, ймовірно, стимулює вироблення цитокінів T -лімфоцитами, які, у свою чергу, стимулюють проліферацію і диференціювання B -лімфоцитів і продукцію аутоантитіл.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Захворювання є аутоіммунним, коли в основі його етіології лежать порушення імунологічної реактивності, що проявляються уповільненими і негайними реакціями, спрямованими проти власних антигенів. Ця імунна реакція, як правило, є підвищеною. При аутоіммунних захворюваннях IgE -залежні реакції (1 тип) зустрічаються відносно рідко, цитотоксичні (2 тип) характерні для гематологічних аутоіммунних захворювань (гемолітична анемія, ідіопатична тромбоцитопенія), імунокомплексні (3 тип) - для ВКВ, РА і інших системних аутоімунних захворювань, уповільнені - для гепатитів, тиреоїдитів, гломерулонефриту, РА та ін.  Можна виділити особливий тип аутоімунних реакцій - антирецепторні (4 тип), коли антитіла блокують або зв'язують клітинні рецептори, що викликає посилення або пригнічення функції клітини - тиреоїдити, цукровий діабет I типу.

У нормі в крові знаходиться невелика кількість природних аутоантитіл, що відносяться до класу IgM. Ці аутоантитіла синтезуються CD5 В-лімфоцитами і стимулюють нормальну регенерацію тканин, наприклад після перенесеного інфекційного захворювання. Для розвитку імунної аутоагресії потрібне різке збільшення їх кількості в периферичній крові і якісні зміни - посилення антигенної специфічності і підвищення авідності.

При багатьох аутоімунних захворюваннях відзначається підвищення активності клонів T-хелперів, які стимулюють утворення аутоантитіл. Показано, що лімфоцити CD8 (які в нормі виступають в ролі T-супрессорів і цитотоксичних T-лімфоцитів) при аутоімунних захворюваннях можуть стимулювати проліферацію B-лімфоцитів і, відповідно, синтез антитіл. Деякі з цих антитіл зв'язуються з розчинними антигенами і у вигляді імунних комплексів відкладаються в тканинах, викликаючи запалення. Інші, безпосередньо зв'язуючись з тканинними антигенами і комплементом, призводять до ушкодження тканин. Аутоантигенами можуть виступати будь-які тканини, клітини і компоненти плазми, зокрема самі імуноглобуліни. Так, ревматоїдний чинник, наприклад, - це аутоантитіла до власних IgG.

В одних випадках патологічного процесу розвиток (зрив толерантності) може бути первинним і служити причиною розвитку захворювання, в інших, особливо при тривалих хронічних захворюваннях (наприклад хронічний пієлонефрит, хронічний простатит та ін.), - вторинним і бути наслідком захворювання, замикаючи "порочне коло" патогенезу.

Нерідко у одного і того ж хворого розвивається декілька аутоімунних захворювань, особливо це відноситься до аутоімунних ендокринопатій.

Аутоімунні захворювання часто асоціюються з лімфоїдною гіперплазією, злоякісною проліферацією лімфоїдних і плазматичних клітин, імунодефіцитними станами - гіпогамма-глобулінемією, селективним дефіцитом, недостатністю компонентів комплементу та ін.

Системні аутоімунні захворювання часто розвиваються в зрілому віці.

Аналізуючи наявні дані про етиопатогенезе аутоімунних захворювань, можна сформувати такі їх критерії:

1. Участь системи імунітету на початковому етапі їх розвитку :

- наявність антитіл в сироватці крові і в елюатах, отриманих з клітин уражених тканин, здатність цих антитіл у присутності комплементу ушкоджувати відповідні клітини-мішені, чинити на них мітогенну і іншу дію, брати участь в утворенні імунних комплексів, індукувати антиген-залежну цитотоксичність, зв'язувати біологічно активні речовини і ферменти, індукувати викид останніх з лейкоцитів у присутності антигенів відповідної тканини;

- наявність лімфоцитів, сенсибілізованих проти антигенів тканини, в якій локалізований аутоімунний процес, виявлена в тестах in vitro здатність їх виділяти медіатори, проліферувати під впливом відповідних антигенів, чинити цитотоксичну дію на клітини-мішені;

- виявлення в сироватці крові і/або осередку ураження імунних комплексів і зв'язок їх концентрації з клінічною динамікою, участь в ушкодженні тканин;

- циркуляція в крові антигенів ураженої тканини, їх наявність у складі імунних комплексів;

- імуноморфологічні прояви реакцій гіперчутливості негайного і уповільненого типу в уражених тканинах, зв'язок з динамікою захворювання (мононуклеарна інфільтрація, імунні комплекси, антитіла, сенсибілізовані лімфоцити, моноцити та ін.);

- стійкі зміни імунного статусу - імунологічна реактивність, характерна для аутоімунних процесів;

- присутність вільних медіаторів (цитокінів) і гіперчутливості негайного типу в крові і/або осередках ураження, поява їх в крові при внутрішньошкірному введенні відповідного антигена.

2. Позитивний клінічний ефект від лікування імунотропними засобами (імуномодулятори, імуносупресори), можливість і ефективність десенсибілізації (імунотерапія).

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Ознаки, за якими те або інше захворювання може бути віднесене до розряду аутоімунних, сформульовані ще Л. Вітебскі (1961).

1. Наявність аутоантитіл або цитотоксичних Т-лімфоцитів, спрямованих проти антигена, що асоціюється з цим захворюванням.

2. Ідентифікація аутоантигена, проти якого спрямована імунна відповідь.

3. Перенесення аутоімунного процесу за допомогою сироватки, що містить антитіла або цитотоксичні Т-лімфоцити.

4. Можливість створення за допомогою введення аутоантигена експериментальної моделі захворювання з розвитком відповідних морфологічних порушень, характерних для захворювання.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

ШОЕ - це швидкість утворення стовпчика плазми, вільного від еритроцитів, у  вертикальному капілярі. При запаленні в сироватці збільшується вміст фібриногену (одного з білків гострої фази запалення), що призводить до аглютинації еритроцитів і підвищення ШОЕ. Таким чином, підвищення ШОЕ свідчить про запалення, але не дозволяє визначити його причину. При аутоімунних захворюваннях вимір ШОЕ дозволяє визначити стадію захворювання (загострення або ремісія), оцінити його активність і ефективність лікування.  У нормі ШОЕ у молодих чоловіків складає не більше 15 мм/год, у молодих жінок - не більше 20 мм/год. Діагностичне значення невеликого (до 30 мм/год) підвищення ШОЕ у літніх не встановлене. У молодих підвищення ШОЕ до 20 мм/год у більшості випадків свідчить про запалення. У хворих будь-якого віку вимір ШОЕ в динаміці більше інформативний, ніж одноразове визначення цього показника.

C -реактивний білок - один з білків гострої фази запалення, який міститься в сироватці і зв'язує капсульний полісахарид (C-полісахарид) Streptococcus pneumoniae. У більшості випадків чим вище ШОЕ, тим вище рівень C-реактивного білку. Виняток становлять такі випадки: 1) рівень C-реактивного білку швидко підвищується навіть після невеликого асептичного ушкодження тканин, ШОЕ при цьому залишається нормальною, 2) ШОЕ підвищується, а рівень C-реактивного білку не міняється при деяких вірусних інфекціях, важкій інтоксикації, деяких формах хронічного артриту. У цих випадках рівень C-реактивного білку - менш інформативний показник, ніж ШОЕ. Іноді рівень C-реактивного білку вимірюють для оцінки активності ревматизму. Оскільки рівень C-реактивного білку протягом доби може різко мінятися, його слід визначати у динаміці.

Ревматоїдний чинник - це аутоантитіла IgM до Fc -фрагменту IgG. У сироватці ревматоїдний чинник зазвичай є присутнім у вигляді комплексу з IgG. У низькому титрі (до 1:80) ревматоїдний чинник виявляється у 5% здорових осіб молодше 60 років і у 30% - старше 80 років. Більш ніж у 75% хворих на ревматоїдний артрит титр ревматоїдного чинника в реакції латекс-агглютинації перевищує 1:80. У високому титрі ревматоїдний чинник виявляється у хворих з важким прогресуючим ревматоїдним артритом.  При цьому зазвичай спостерігаються позасуглобові прояви захворювання, наприклад ревматоїдні вузлики, системний васкуліт, синдром Шегрена. При синдромі Шегрена ревматоїдний чинник визначається в найбільш високому титрі. Ревматоїдний чинник в сироватці зазвичай з'являється через 3-6 мес після початку ревматоїдного артриту. У серопозитивних хворих (хворі, в сироватці яких виявляється ревматоїдний чинник) під час ремісії титр ревматоїдного чинника значно знижується, хоча зазвичай не нормалізується. Ревматоїдний чинник не специфічний для ревматоїдного артриту і виявляється при інших аутоімунних захворюваннях, що супроводжуються ураженням суглобів, інфекційному ендокардиті, деяких хронічних захворюваннях печінки і ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті.

Інші аутоантитіла до імуноглобулінів. За допомогою реакції латекс-агглютинації і нефелометрії виявляються переважно IgM до IgG. У деяких хворих ці антитіла є мономірною молекулою. Окрім них в сироватці хворих на ревматоїдний артрит (особливо на той, що супроводжується системним васкулітом) можуть виявлятися також IgG і IgA до IgG. Зустрічаються також антитіла до Fab-фрагменту IgG, проте їх роль в патогенезі захворювання не встановлена.  Зараз дослідження аутоантитіл до IgG, які не відносяться до ревматоїдного чинника, проводять лише в наукових цілях.

Антинуклеарні антитіла:  LE-клітини (Lupus Erythematosus cells - клітини червоної вовчанки - це нейтрофіли або моноцити, що містять великі гомогенні базофільні включення. Ці включення є фагоцитованими ядрами зруйнованих клітин, покритими антинуклеарними антитілами. LE-клітини виявляються у хворих ВКВ у плевральному, перикардіальному, перитонеальному випоті, синовіальній рідині і СМЖ. Ці клітини можна отримати in vitro, додавши до сироватки хворого лейкоцити здорової людини і ядра зруйнованих клітин. На визначенні LE-клітин заснований перший лабораторний метод діагностики ВКВ, розроблений в 1948 р. Виявлення LE-клітин - трудомісткий і недостатньо чутливий метод лабораторної діагностики ВКВ, тому зараз у більшості лабораторій для діагностики цього і інших аутоімунних захворювань використовуються простіші, дешевші і відтворні методи, засновані на визначенні антинуклеарних антитіл.

Антинуклеарні антитіла - це антитіла, що зв'язуються з тими або іншими структурами клітинного ядра. Найчастіше для визначення антинуклеарних антитіл використовується непряма імунофлюоресценція. Основна мета дослідження антинуклеарних антитіл - виключити ВКВ, оскільки при цьому захворюванні антинуклеарні антитіла з'являються в сироватці 95% хворих впродовж 3 міс після початку захворювання. Антинуклеарні антитіла виявляються не лише при ВКВ, вони можуть виявлятися у літніх, з'являються при застосуванні деяких лікарських засобів, а також при деяких артритах. Якщо титр антинуклеарних антитіл підвищений, необхідно визначити, до якого антигена вони спрямовані, оскільки при різних аутоімунних захворюваннях виявляються антинуклеарні антитіла різної специфічності. Титр антинуклеарних антитіл не дозволяє судити про активність захворювання і ефективність лікування.

Антитіла до ДНК. Антитіла до нДНК характерні для вовчанкового нефриту і інших важких проявів ВКВ. Серійне визначення антитіл до ДНК використовується для оцінки ефективності лікування цього захворювання.  Хоча визначення антитіл до ДНК менш чутливе, чим визначення антинуклеарних антитіл методом імунофлюоресценції, воно має такі переваги: 1) антитіла до нДНК більше специфічні для ВКВ, чим інші антинуклеарні антитіла; 2) за рівнем цих антитіл можна оцінити ризик і тяжкість вовчанкового нефриту (зі збільшенням титру антитіл до ДНК зростають ризик і тяжкість вовчанкового нефриту). Необхідно враховувати, що комерційні препарати ДНК містять не лише двух-, але і одноланцюгові молекули, а антитіла до одноланцюгової ДНК виявляються при системній склеродермії, ревматоїдному артриті, дерматоміозиті, хронічному активному гепатиті, лікарському вовчанковому синдромі, викликаному прокаінамідом, гідралазіном, ізоніазідом, триметадіном, метилдофою і фенотіазинами. Домішку одноланцюгової ДНК можна видалити за допомогою хроматографії.  Якщо виникають сумніви в результатах дослідження, необхідно перевірити чистоту використовуваного препарату ДНК. Антитіла до ДНК виявляються в нирках (у вигляді імунних комплексів) і в сироватці хворих ВКВ. Оскільки ці антитіла зв'язують і активують комплемент, вони сприяють руйнуванню клітин і активують нейтрофіли і макрофаги.

Антитіла до екстрагованих ядерних антигенів. Деякі ядерні антигени, на відміну від ДНК, легко екстрагуються сольовими розчинами. Екстраговані ядерні антигени включають Sm-антиген (від Smith - прізвище хворого ВКВ, у якого уперше був виявлений цей антиген), рібонуклепротеїд (на відміну від Sm -антигена, він розщеплюється рибонуклеазою і трипсином), антигени Ro/SS - A і La/SS - B.

Антитіла до Sm-антигену високо специфічні для ВКВ, проте їх рівень не відображує тяжкість захворювання. Ці антитіла виявляються за допомогою імунодиффузії у 25-30%, а за допомогою твердофазного ІФА - у 50-60% хворих ВКВ. Присутність в сироватці хворого антитіл до Sm -антигену входить в критерії ВКВ, прийняті Американською ревматологічною асоціацією, і підтверджує діагноз ВКВ.

Антитіла до рибонуклепротеїду. Методом подвійної радіальної імунодиффузії ці антитіла виявляються у 30% хворих ВКВ. Зазвичай одночасно виявляються і антитіла до Sm-антигену. Значне підвищення титру антитіл до рибонуклепротеїду (до 1:10 000) характерно для змішаного захворювання сполучної тканини. Присутність антитіл до рібонуклепротеїду в сироватці є діагностичним критерієм змішаного захворювання сполучної тканини. При інших аутоіммунних хворобах (ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, системна склеродермія, поліміозит) антитіла до рібонуклепротеїду виявляються рідко.

Антитіла до антигенів Ro/SS-A і La/SS-B.  Раніше для визначення антитіл до цих антигенів застосовувався метод подвійної радіальної імунодиффузії, зараз - точніший твердофазний ІФА. Антитіла до антигенів Ro/SS-A і La/SS-B виявляються у 70% хворих на синдром Шегрена (як первинний, так і вторинний).  Антитіла до Ro/SS - A визначаються також при ВКВ (у 40% хворих), зокрема при підгострій шкірній червоній вовчанці (75%), висипі, характерному для червоної вовчанки, у новонароджених, матері яких хворі на ВКВ (90%), природженій АВ-блокаді (60%) і при інших аутоімунних захворюваннях (10-20%): синдромі Фелті, системній склеродермії, поліміозиті, первинному біліарному цирозі.

Антицентромірні антитіла. У більшості лабораторій дослідження антинуклеарних антитіл включає визначення антицентромірних антитіл. При визначенні антицентромірних антитіл методом непрямої імунофлюоресценції використовуються не зрізи тканин, а культура клітин людини HEp - 2 (характерне плямисте фарбування). Антицентромірні антитіла зазвичай виявляються при захворюваннях, що супроводжуються синдромом Рейно, - системній склеродермії і ВКВ, зрідка - при поліміозиті, дерматоміозиті і первинному біліарному цирозі печінки. В той час, як виявлення антитіл до антигена Scl - 70 при системній склеродермії служить поганою прогностичною ознакою, виявлення антицентромірних антитіл при цьому захворюванні свідчить про сприятливий прогноз. В цьому випадку внутрішні органи не вражаються або вражаються трохи.

Антитіла до гістонів. За допомогою імуноблоттінгу, РІА і твердофазного ІФА можна визначити 5 типів гістонів. Антитіла до гістонів H1 і H2B виявляються у 60% хворих ВКВ.  При лікарському вовчанковому синдромі, викликаному прокаінамідом і гідралазіном, більш ніж у 90% хворих виявляються антитіла до гістонів H2A, H2B, H3 і H4. При цьому також виявляються антитіла до одноланцюгової ДНК і антинуклеарні антитіла (останні - методом імунофлюоресценції).

Інші антинуклеарні антитіла. Антитіла до антигенів Pm - 1 і Scl - 70 (ДНК-топоізомеразі I) виявляються у 25-30% хворих на системну склеродермію і специфічні для цього захворювання.  Антитіла до антигена Pm - 1 зазвичай виявляються при системній склеродермії, що супроводжується міозитом, і при дерматоміозиті, антитіла до антигена Scl - 70 - при системній склеродермії з дифузним ураженням шкіри. При системній склеродермії з міозитом також виявляються антитіла до антигенів Jo - 1 (гистидил-тРНК-синтетазі), Ku і рибонуклепротеїду. При системній склеродермії визначаються також антитіла до антигенів ядерць (РНК-полімеразі I і фібрилліну), проте діагностичного значення вони не мають. Інші аутоантитіла також визначаються методом непрямої імунофлюоресценції. Ці антитіла, як правило, неспецифічні і виявляються при різних захворюваннях, проте у поєднанні з іншими показниками часто допомагають поставити діагноз.

Антитіла до різних типів клітин і компонентів цитоплазми. Нижче представлені деякі з цих антитіл і захворювання, при яких вони виявляються: антитіла до клітин кіркової речовини надниркових залоз при первинній наднирковій недостатності, антитіла до мітохондрій при первинному біліарному цирозі, антитіла до нейронів при ВКВ з ураженням ЦНС, антитіла до обкладочних клітин при аутоімунному гастриті, антитіла до P -білку рібосом при ВКВ, особливо з ураженням ЦНС і шкіри, антитіла до гладком'язових клітин при хронічному активному гепатиті, антитіла до микросомальних антигенів щитовидної залози при дифузному токсичному зобі і хронічному лімфоцитарному тиреоїдиті.

Антифосфоліпідні антитіла. Клінічне значення мають антитіла до кардіоліпіну, що виявляються в реакції преципітації плазми з кардіоліпіновим антигеном і за допомогою твердофазного ІФА, а також вовчанковий антикоагулянт. Антифосфоліпідні антитіла разом з антитілами до ДНК і антигена Ro/SS - A часто виявляються при ВКВ і первинному антифосфоліпідному синдромі і свідчать про високий ризик артеріальних і венозних тромбозів, тромбоцитопенії і мимовільного аборту. Реакція преципітації плазми з кардіоліпіновим антигеном - інформативний і недорогий метод діагностики первинного антифосфоліпідного синдрому. При позитивній реакції преципітації плазми з кардіоліпіновим антигеном в сироватці хворих часто виявляють вовчанковий антикоагулянт і IgG до кардіоліпіну. Титр IgG до кардіоліпіну визначають за допомогою твердофазного ІФА. Вважається, що його зростання при первинному антифосфоліпідному синдромі підвищує ризик ускладнень і свідчить про несприятливий прогноз.  Інші антитіла до кардіоліпіну (IgA і IgM) не мають прогностичного значення. Запідозрити наявність вовчанкового антикоагулянта в сироватці можна на підставі наступних показників: 1) збільшення АЧТВ, непіддатливе корекції при додаванні фосфоліпідів або змішуванні досліджуваної плазми з нормальною; 2) підвищення часу згортання при додаванні каоліну і фосфоліпідів, 3) підвищення рептилазового часу згортання. На думку деяких дослідників, присутність вовчанкового антикоагулянта - більш специфічна ознака антифосфоліпідного синдрому, чим присутність IgG до кардіоліпіну. Відомо, що в патогенезі тромбоемболічних ускладнень антифосфоліпідного синдрому відіграють роль активація чинників згортання, взаємодія антитіл до фосфоліпідів з ендотелієм, порушення функції тромбоцитів. Проте остаточно він не вивчений.

Антитіла до цитоплазми нейтрофілів. Для визначення цих антитіл використовують метод імунофлюоресценції із застосуванням в якості клітинного субстрату фіксованих етанолом нейтрофілів. Розрізняють 2 типи антитіл до цитоплазми нейтрофілів: антитіла до протеази 3 і антитіла до мієлопероксидази. Антитіла до цитоплазми нейтрофілів надзвичайно важливі в диференціальній діагностиці васкулітів, що протікають з ураженням легенів і нирок: антитіла до протеази 3 виявляються при гранулематозі Вегенера (у 90% хворих), антитіла до мієлопероксидази - при деяких формах первинного швидко прогресуючого гломерулонефриту і хронічних запальних захворюваннях кишковика. Антитіла до цитоплазми нейтрофілів часто виявляються при вузликовому періартеріїті з ураженням дрібних судин - форма вузликового періартеріїту, при якій імунні комплекси не виявляються, - і інших системних васкулітах.

Антитіла до базальної мембрани клубочків. Антитіла до колагену типу IV, що входить до складу базальної мембрани клубочків, краще всього визначати за допомогою твердофазного ІФА. Він чутливіший і специфічний, чим метод імунофлюоресценції. Антитіла до базальної мембрани клубочків виявляються у 85% хворих з синдромом Гудпасчера. Визначення антитіл до базальної мембрани клубочків, цитоплазми нейтрофілів, а також антинуклеарних антитіл і імунних комплексів показано усім хворим з первинним швидкопрогресуючим гломерулонефритом.

Дослідження комплементу. Комплемент - це система термолабільних сироваткових білків, каскадну активацію якої запускають імунні комплекси (класичний шлях активації) або пряме розщеплювання C3 (альтернативний шлях активації). При активації комплементу утворюються: 1) медіатори запалення, 2) опсоніни, що зв'язуються з клітинами-мішенями і полегшують їх фагоцитоз, 3) мембраноатакуючий комплекс, що руйнує клітини-мішені. Швидкість руйнування і синтезу компонентів комплементу досить висока, тому зазвичай вже через 1-2 доби після активації комплементу імунними комплексами його гемолітична активність повертається до норми. Зниження гемолітичної активності комплементу свідчить про таке: 1) про активацію комплементу не раніше чим за 2 доби до дослідження (гемолітична активність комплементу знижується тільки при його вираженій активації, викликаній появою великої кількості імунних комплексів), 2) про те, що у момент дослідження комплемент активований, 3) про спадкову недостатність комплементу. За зміною гемолітичної активності комплементу можна судити про перебіг ВКВ. Проте для цього краще використати інший, не менш інформативний, але простіший і дешевший метод - визначення ШОЕ. Визначення C3 і C4 дозволяє встановити переважаючий шлях активації комплементу. C4 витрачається тільки при активації по класичному шляху. C3 бере участь як в класичному, так і в альтернативному шляху активації, проте при активації по альтернативному шляху рівень C3 знижується значніше. При ВКВ з ураженням нирок, ЦНС і гемолітичною анемією рівень C3 і C4 в сироватці, як правило, знижений. При загостренні комплемент зазвичай активується по класичному шляху, при хронічному перебігу - по альтернативному шляху (хоча можливе поєднання обох шляхів активації комплементу). У деяких хворих ВКВ і ревматоїдним артритом в плевральному і перикардіальному випоті понижена гемолітична активність комплементу. Поява в сироватці продуктів розщеплення компонентів комплементу (чинника Ba, C3a, C4a і інших) свідчить про ранні етапи активації комплементу. Їх визначення дозволяє судити про перебіг ревматоїдного артриту, ВКВ, системної склеродермії і бактерійних інфекцій. При ревматоїдному артриті гемолітична активність комплементу в сироватці знижується тільки в тих випадках, коли захворювання супроводжується системним васкулітом. Проте в синовіальній рідині уражених суглобів при серопозитивному і іноді при серонегативному ревматоїдному артриті гемолітична активність комплементу зазвичай понижена. Псоріатичний артрит, анкілозуючий спондиліт, синдром Рейтера і артрити при хронічних запальних захворюваннях кишковика не супроводжуються зниженням гемолітичної активності комплементу в сироватці. Навпаки, оскільки компоненти комплементу відносяться до білків гострої фази запалення, їх концентрація в сироватці і синовіальній рідині може навіть зростати. Кріоглобуліни - це імуноглобуліни сироватки, які оборотно преципітують при температурі нижче 37°C. Тяжкість захворювання не впливає на зміст кріоглобулінів в сироватці. Преципітати, що містять як моноклональні (наприклад, ревматоїдний чинник), так і поліклональні (наприклад, IgG) антитіла, називаються змішаними кріоглобулінами. Змішана кріоглобулінемія зазвичай проявляється васкулітами шкіри. При цьому найчастіше вражаються ділянки тіла, схильні до дії холоду. Змішана кріоглобулінемія характерна для аутоімунних захворювань. Вона спостерігається при ВКВ, вузликовому періартеріїті, синдромі Шегрена і хворобі Кавасакі. Гепатити A, B і C завжди супроводжуються кріоглобулінемією. Кріоглобуліни виявляються також при гемобластозах, хронічних інфекціях і саркоїдозі. Якщо кріопреципітати містять тільки моноклональні антитіла, виключають мієломну хворобу і макроглобулінемію Вальденстрема.

Проба Кумбса  заснована на здатності антитіл до IgG або до C3b аглютинувати еритроцити, покриті IgG або C3b відповідно. Зв'язування IgG і C3b з еритроцитами спостерігається при аутоіммунній і лікарській імунній гемолітичних анеміях.

Антигени HLA. Ці антигени знаходяться на поверхні усіх ядровмісних клітин, іноді їх називають трансплантаційними, оскільки саме вони визначають долю трансплантата - приживлення або відторгнення. Антигени HLA кодуються генами головного комплексу гістосумісності, який знаходиться на 6-ій хромосомі. Визначення деяких антигенів HLA застосовується для диференціальної діагностики аутоімунних захворювань.

Антиген HLA - B27. Це єдиний антиген, який грає роль в диференціальній діагностиці аутоімунних хвороб. Його виявляють у 90% білих хворих анкілозуючим спондилітом і синдромом Рейтера. У здорових представників цієї раси антиген HLA - B27 зустрічається усього в 8% випадків. Антиген HLA - B27 часто виявляють при ювенільному ревматоїдному артриті, псоріатичному артриті, хронічних запальних захворюваннях кишковика, що протікають з сакроїлеїтом і спондилітом, увеїті і реактивному артриті, викликаному Yersinia spp., Chlamydia spp., Salmonella spp., Shigella spp.  Визначення антигена HLA - B27 проводять в таких випадках: 1) при необхідності виключити анкілозуючий спондиліт у хворого, родичі якого страждають на це захворювання, 2) для диференціальної діагностики неповної форми синдрому Рейтера (без уретриту або увеїту) з гонококковим артритом, 3) для диференціальної діагностики синдрому Рейтера, що супроводжується важким артритом, з ревматоїдним артритом, 4) при обстеженні хворих на ювенільний ревматоїдний артрит. Якщо антиген HLA - B27 не виявлений, анкілозуючий спондиліт і синдром Рейтера маловірогідні, хоча повністю виключити ці захворювання у такому разі не можна.

 Антиген HLA - DR4. У носіїв антигена HLA - DR4 ревматоїдний артрит частіше супроводжується важким ураженням суглобів і позасуглобовими проявами і має менш сприятливий прогноз, чим у інших хворих ревматоїдним артритом. При виявленні антигена HLA - DR4 у хворого ревматоїдним артритом якомога раніше починають лікування засобами, що уповільнюють його прогрес.

Дослідження синовіальної рідини проводять у усіх хворих з випотом в порожнину суглоба. Дотримання правил асептики при проведенні пункції дозволяє понизити ризик інфікування суглоба. При гемартрозі і інфекційному артриті ця процедура носить лікувальний характер.

1. Дослідження синовіальної рідини включає таке.

а. Описують зовнішній вигляд синовіальної рідини: колір, каламутність, в'язкість, наявність крові. У нормі синовіальна рідина в'язка, прозора, має солом'яно-жовтий колір. При інфекційному артриті вона каламутна, її в'язкість зазвичай понижена через розщеплювання гіалуронової кислоти ферментами лейкоцитів.

б. Визначають загальне і відносне число клітин крові.

в. Забарвлюють мазок по Граму і роблять посів для виявлення бактерій (наприклад, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Haemophilus spp., Neisseria spp.) і грибів, забарвлюють мазок по Цилю-Нильсену для виявлення Mycobacterium tuberculosis.

г. Для виключення подагри і псевдоподагри проводять поляризаційну мікроскопію осаду, отриманого при центрифугуванні синовіальної рідини. Використовують поляризаційний мікроскоп з червоним фільтром. Голчасті кристали уратів характерні для подагри, світяться жовтим світлом (якщо їх довга вісь паралельна осі компенсатора). Кристали пирофосфата кальцію характерні для псевдоподагри, мають ромбоподібну форму і світяться блакитним світлом. При подагрі і псевдоподагрі кристали виявляються і в нейтрофілах.  Слід підкреслити, що гіперурикемія не є специфічною ознакою подагри, а звапніння суглобів - псевдоподагри. д. Визначають концентрацію білку в синовіальній рідині і плазмі.

е. Визначають концентрацію глюкози в синовіальній рідині і плазмі.

ж. При підозрі на ревматоїдний артрит і ВКВ іноді додатково визначають гемолітичну активність комплементу і ревматоїдний чинник в синовіальній рідині. Дослідження антинуклеарних антитіл в синовіальній рідині неінформативне. При ревматоїдному артриті і ВКВ гемолітична активність комплементу в синовіальній рідині ураженого суглоба зазвичай понижена і складає менше 30% від нормального рівня в сироватці.  При остеоартрозі, анкілозуючому спондиліті, синдромі Рейтера і більшості інших захворювань, що протікають з ураженням суглобів, гемолітична активність комплементу відповідає нормальному значенню в сироватці або перевищує його. При серонегативномв ревматоїдному артриті в синовіальній рідині зрідка виявляють ревматоїдний чинник. Результати визначення ревматоїдного чинника і гемолітичної активності комплементу при інфекційному і кристалічному артритах часто бувають суперечливі.

Артроскопия з біопсією показана при підозрі на злоякісне новоутворення, туберкульоз, грибкову інфекцію, а також при тривалому збільшенні одного суглоба і неінформативності дослідження синовіальної рідини.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Консервативне лікування 

Лікування призначається залежно від конкретного захворювання і може включати:

- Замісну гормональну, фермент-замісну терапію - для аутоімунних захворювань з ушкодженням ендокринних залоз.

- Кортикостероїди - загальна збиральна назва підкласу стероїдних гормонів, що виробляються виключно корою надниркових залоз, що не мають ні естрогенної, ні андрогенної, ні гестагенної активності, але володіють в тому або іншому ступені або глюкокортикоїдною, або мінералокортикоїдною активністю. Залежно від переважання глюкокортикоїдної або мінералокортикоїднїй активності кортикостероїди підрозділяють на глюкокортикоїди і мінералокортикоїди. Найчастіше використовується преднізолон. Дози підбираються індивідуально.

- Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП, НПЗЗ) - група лікарських засобів, що мають знеболюючий, жарознижуючий і протизапальний ефект, зменшують біль, лихоманку і запалення. Використання в назві терміну "нестероїдні" підкреслює їх відмінність від глюкокортикоїдів, які мають не лише протизапальний ефект, але і інші, часом небажані, властивості стероїдів. Найбільш відомі представники цієї групи: аспірин, ібупрофен, диклофенак.  Парацетамол має істотно менш виражений протизапальний ефект, і його зазвичай не відносять до цієї групи. НПЗЗ частіше застосовують за наявності суглобового синдрому і препарат, як і його дозу, підбирають індивідуально.

Імунодепресанти. Метотрексат - цитостатичний препарат з групи антиметаболітів, антагоністів фолієвої кислоти. Чинить виражену імуносупресивну дію навіть у відносно низьких дозах, що не мають помітної гематологічної токсичності. Завдяки цьому Метотрексат ширше, ніж інші цитостатики з імуносупресивною активністю, застосовується в якості імуносупресивного препарату. Циклофосфамид - цитостатичний препарат алкілуючого типу, похідний біс-β-хлоретіламіну.  Має широкий спектр протипухлинної активності. Має також виражену імуносупресивну дію з переважним пригнобленням активності B-, а не T-субпопуляцій лімфоцитів, на відміну від Метотрексату, меркаптопурину, азатиопріну. Азатіопрін - лікарський засіб, потужний імуносупресивний препарат цитотоксичної і цитостатичної дії. Циклоспорін - потужний і селективний імуносупресивний препарат. Циклоспорін А є циклічним поліпептидом, що складається з 11 амінокислот.  Циклоспорін є сильнодіючим імуносупресивним препаратом, який у тварин збільшує час життя алогенних трансплантатів шкіри, серця, нирок, підшлункової залози, кісткового мозку, тонкої кишки, легенів.  Циклоспорін пригнічує розвиток клітинних реакцій відносно алотрансплантата, реакції гіперчутливості уповільненого типу, експериментального алергічного енцефаломієліту, артриту, обумовленого ад'ювантом Фройнда, хвороби "трансплантат проти хазяїна" (ХТПХ) і залежне від Т-лімфоцитів утворення антитіл. На клітинному рівні він пригнічує утворення і вивільнення лімфокінів, включаючи інтерлейкін 2 (чинник росту Т-лімфоцитів).  Циклоспорін блокує лімфоцити в стані спокою у фазі G0 або G1 клітинного циклу і пригнічує антиген-залежне вивільнення лімфокінів активованими Т-лімфоцитами. Усі отримані дані свідчать, що циклоспорін діє на лімфоцити специфічно і оборотно. На відміну від цитостатиків, він не пригнічує гемопоез і не впливає на функцію фагоцитів.

Плазмаферез - plasm (плазма (крові))   + aphairesis (видалення або видалення).

Плазмаферез ділиться на лікувальний і донорський. Залежно від методу отримання плазми виділяють апаратний, центрифужний, мембранний і седиментаційний (відстоювання) плазмаферези. Протягом плазмаферезу з організму витягається порція крові в систему, у флакон, в гемоконтейнер, яка потім залежно від методу розділяється на плазму і формені елементи (клітини крові - еритроцити (червоні кровяні тільця), лейкоцити (білі кровяні тільця), тромбоцити (клітини беруть участь в процесі згортання крові); клітини крові повертаються в організм, а видалена плазма залежно від того, лікувальний це плазмаферез або донорський, утилізується або використовується для переливання чи для отримання компонентів або препаратів крові.  Якщо плазма піддається іншим методам впливу, таким як холод, і повертається, то така процедура називається кріоферез. Донорський плазмаферез строго регламентована процедура, обсяги видаленої плазми, кратність процедури, строго регламентовані "Законом про донорство" і інструкціями.

- Внутрішньовенне  введення імуноглобуліну (ВВІГ)

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Терапевт

Імунолог

Алерголог

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник/ Г.М. Дранік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора та ін. ; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006.- 888 с.

2. Казмірчук В. Є., Ковальчук Л. В. Клінічна імунологія і алергологія.- Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с. 

3. Андрєйчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005.- 372 с.

4. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие/ Под ред. А.В. караулова.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 651 с.

5. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 376 с.

6. Бурместер Г.Р. Наглядная иммунология, пер с англ. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2007.- 329 с.

10. Змушко Е. И. Клиническая иммунология: руководство для врачей. – СПб: «Питер», 2001. – 576 с.

11. E. M. Tan, A. S. Cohen, J. F. Fries et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematotus. Arthritis Rheum. 25: 1271 - 1277, 1982. 

12. http://ogmastudents.narod.ru

13. http://ru.wikipedia.org

Повернутись до змісту

 

 

 





Вверх