Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
30.05.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Медикаментозна алергія

аллергия

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

 

Визначення поняття

У ряді медикаментозних хвороб медикаментозна алергія (МА), в основі якої лежать імунологічні механізми, займає особливе місце.

Необхідність розгляду цієї проблеми визначається, окрім усього іншого, постійною згадкою в якості аллергуючого і тригерного чинника в розвитку імунологічних станів організму лікарських засобів.

Узагальнені дані свідчать про те, що на ЛА страждають від 5 до 15% хворих з різних країн світу, а в лікувальних установах ця цифра доходить до 60%. Важливо, що близько чверті усіх хворих на ЛА складають медпрацівники. Вже не викликає сумніву те, що для осіб, які в силу тих або інших причин контактують з лікарськими препаратами, вони є чинником ризику. Поліпрагмазія, тобто прийом декількох медикаментів, - чинник, що сприяє розвитку ЛА.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання. Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

У ряді лікарських препаратів, окрім тих, що мають білкову природу (наприклад, сироватки, вакцини і так далі), велику частину займають природні або синтетичні речовини небілкової природи, так званий гаптен.

Не вникаючи в механізм розвитку процесу, слід констатувати можливість набуття цими речовинами властивостей повноцінних антигенів і відповідної на них імунної реакції у вигляді продукції антитіл або ж сенсибілізованих лімфоцитів. З цієї миті організм хворого стає сенсибілізованим до цього гаптену (алергену - антигену). При повторному надходженні цього ж гаптену в організм йому для ініціації ЛА необов'язково кон’югувати з білками організму.

Потенційно алергічні реакції можуть бути викликані будь-якими препаратами, при цьому ступінь сенсибілізації визначається шляхом їх введення в організм. Найбільший відзначається при внутрішньошкірному введенні. Антибіотики і сульфаніламіди стоять на першому місці у ряді алергізуючих препаратів.

Пеніцилін - напевно найважливіший алерген - дає найбільший індекс сенсибілізації (1-3 %). Окремим випадком розвитку ЛА є механізм розвитку реакції за типом III, хоча ЛА може розвиватися за будь-яким з чотирьох типів алергічних реакцій. Типовим прикладом служить той же пеніцилін, здатний викликати і розвиток АШ, і гемолітичну анемію, і ССБ, і ВКВ-синдром, і інші типи прояву реакції.

Більшість медиків схильні вважати, що місцеве застосування медикаменту таїть найвищу небезпеку сенсибілізації. Аплікація препарата на інфіковану шкіру або слизову оболонку пов'язана з великим ризиком внаслідок високої реактогенності кон’югуючого білку. Білки ексудату при запаленні володіють, ймовірно, максимальною кон’югуючою активністю. Відомо, що багато видів присипок і мазей найчастіше викликають сенсибілізацію, коли їх наносять на запалену поверхню.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Симптоми ЛА дуже різноманітні, включаючи картину розвитку патологічного процесу в найрізноманітніших системах і органах. Враховуючи різні патогенетичні механізми розвитку, а отже, і розвитку в прогнозі і методах лікування, кожен конкретний випадок клінічних проявів необхідно класифікувати відповідно до типу алергічної реакції.

Далі з'є можливість провести зв'язок симптоматики з часом її розвитку. Виділяють гострі (розвиток через 30-60 хв.), підгострі (через 1-24 години) і відстрочені (через 1 день і навіть декілька тижнів) форми. Виходячи з характеристики тимчасових параметрів розвитку, ЛА можна класифікувати, очевидно, і за об'ємом її поширення в організмі хворого, тобто і ознаками реакції усього організму - на системну або генералізовану, окремих його органів - на органну. Типовим прикладом першого варіанту розвитку реакції є АШ. Як й при класичному розвитку АШ, чим коротший латентний період ЛА при анафілактичній гострій формі її перебігу, тим небезпечніше вона для життя. Сюди ж можна віднести і інші синдроми (Стевелса- Джонса, Лайела, ВКВ).

Що стосується органної патології, то ізольовані ураження окремих органів надзвичайно рідкісні, виключаючи контактний алергічний дерматит. Шкірні прояви ЛА є найчастішими і характеризуються найширшим спектром клінічних симптомів: шкірний свербіж, кропив'янка і ангіоневротичний набряк, еритродермія, висипи, еритема, ексфоліативний дерматит, фотосенсибілізація.

Кропив'янка і набряк Квінке можуть бути наслідком імунологічної (IgE-продукція, дія ІК) і неімунологічної природи (дія препаратів-гістолібераторів, наприклад, поліміксин, ренттенконтрастні речовини, опіати і так далі). Свербіж найчастіше відзначається після прийому сульфаніламідів, з'єднань золота, аспірину, барбітуратів. Лікарські висипи досить різноманітні, можуть бути схожими на інфекційні. Однією з відмінних їх рис є на противагу до інфекційнійної папули злегка фіолетовий ціанотичний відтінок.  Продовження введення препарату на фоні висипань може призвести до розвитку ексфоліативного дерматиту. Інші форми шкірного прояву ЛА досить детально описані в спеціальній літературі.

На особливу увагу в клініці невідкладної допомоги заслуговують два синдроми з феноменологією ураження шкірних покривів: Стевенса-Джонсона і Лайела. Маючи багато спільного з синдромом Лайела в клінічних формах прояву ураження шкіри, синдром Стевенса-Джонсона має інший патогенетичний механізм. Зводиться він до аутоіммунного генералізованого ураження дрібних судин, слідової реакції, як правило, нервової системи і розвитку вісцеропатій. Порівняно з синдромом Лайела прогностично більш сприятливий. Сам же синдром Лайела з сучасних позицій трактується як гострий епідермальний некроз (ГЕН). Він супроводжується швидким розвитком поширених еритематозних і одематозних уражень шкіри, що нагадують опіки і переходять через 1-2 дні в дряблі пухирі, що містять геморагічний ексудат. Некротизований епідерміс відторгається  (синдром "змоченої білизни"), утворюються великі раневі поверхні, що кровоточать, нагадують обшпарену окропом шкіру.  Характерною ознакою лікарського ГЕН, що використовується як диференціальна діагностика зі стафілококовим, є поява між ділянками шкіри, що відторгнулася, висипань, чого не буває при інфекційному ГЕН. Можливе відшаровування слизових оболонок (порожнини рота, верхніх дихальних шляхів, стравоходу та ін.). Температура досягає 40°С і вище, настають адинамія, сонливість. На тлі сильного зневоднення може настати внутрішньосудинне згортання крові. Не виключений розвиток небезпечної для життя токсемії.

Можливі три клінічні форми перебігу захворювання. Перша - блискавична, яка закінчується смертю впродовж 2-3 днів. Хворий з ураженням 80-90% шкіри гине в комі. Друга - гостра течія, смерть настає в період розвитку коми пізніше (з 5 по 20 день). Деяка хронізація процесу призводить до ураження внутрішніх органів (нирок, печінки, серця). Третя - підгостра течія зі сприятливим результатом, після стихання гострих явищ впродовж місяця настає повне одужання через 1,5-2 місяці. Зв'язок розвитку синдрому з прийомом лікарських препаратів спостерігається більш ніж в 80% випадків. Дозволяючими агентами є найчастіше сульфаніламіди, препарати ряду пеніциліну та ін. Алергічну природу захворювання підтверджує наявність в анамнезі перенесених алергічних захворювань, хоча спірним залишається чітке підтвердження наявності в сироватці і IgE, і ЦВК. Що стосується появи сенсибілізованих Т-лімфоцитів, то визнається їх ключова роль у розвитку імунологічного механізму синдрому Лайела, тобто основною ланкою механізму розвитку синдрому є тип IV алергічної реакції.

Одночасно з іншими проявами ЛА може розвиватися лікарська (алергічна) лихоманка. Нерідко вона може бути єдиним симптомом сенсибілізації. Температура тіла зазвичай підвищується через 8-10 днів після початку лікування ("синдром 9-го дня"). Ускладненням є її відмінність від інфекційної лихоманки. В якості одного з диференціальних тестів можна запропонувати наявність при ЛА висипу іліеозинофілії, що слабо проє. У крові, крім того, відзначаються лейкоцитоз, відносна і абсолютна лімфопенія.  Гематологічні ускладнення, що складають не більше 5% загальної кількості ЛА, можуть виражатися у зміні показників одного, двох або усіх трьох клітинних рядів. Найчастіше спостерігаються лейкопенія і агранулоцитоз, а також тромбопенія і відносно рідко - анемія.

Судинні ураження - найчастіші симптоми ЛА, що проявляються різними реакціями органів і тканин (висипи, нефрит, пневмонія і т.п.). Одночасно спостерігаються гіперемія з набряканням базальної мембрани, клітинні інфільтрати, іноді з виходом еритроцитів, аж до розвитку гранульом і некрозів тканини. Клінічна картина системних васкулітів визначається переважною локалізацією морфологічних змін в тому або іншому органі. Частіше усього це шкіра, де в першу чергу проявляються симптоми.  Васкуліт, проявом якого в серці є коронарит, обумовлює врешті і розвиток алергічного міокардиту.

Міокардит цієї етіології може проявлятися в різні терміни після введення препаратів: від декількох годин до 10-15 днів, починаючись високою температурою, що переходить в субфебрильну.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

У діагностиці ЛА на першому плані стоїть клінічне обстеження хворого. Найважливіше значення має ретельно зібраний анамнез. Безумовно, це не стосується ситуацій гострого розвитку ЛА з крайніми формами прояву. Підтвердженням розвитку симптоматики, обумовленої ЛА, є їх зникнення або зниження вираженості при застосуванні елімінаційної проби. Проте потрібно враховувати, що після застосування препаратів ряду пеніциліну пролонгованої дії симптоми можуть зберігатися впродовж тривалого часу після відміни препарату. У правильній постановці діагнозу істотне значення мають алергічні тести з лікарськими препаратами, які, проте, потрібно використовувати з великою обережністю і відповідно до встановлених правил.  

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Консервативне лікування

Терапія ЛА в першу чергу, незалежно від характеру перебігу хвороби, вимагає припинення подальшого налходження алергену до організму. Елімінація препаратів з організму є складною. Тільки відносно небагатьох засобів є прийоми їх елімінації або посилення розпаду. Таку властивість має унітіол, який рекомендується застосовувати при ЛА, обумовленою прийомом препаратів, що містять важкі метали.

В основі безпосередньої терапії ЛА лежать суто симптоматичні заходи, що відповідають різним формам хвороби. Антигістамінні препарати складають базисну терапію; при легких формах - пероральний і важчих - парентеральний прийом. Призначення глюкокортикоїдів має бути компонентом лікування надважких ситуацій. Одночасно проводиться лікування конкретної нозологічної форми (органної патології), яка супроводжує системні прояви захворювання. Очевидно, що підбір препаратів для цих цілей має бути ретельно селектований.

В загальному комплексі антигістамінних засобів гарний ефект має застосування гепарину 10000 ОД 2 рази на добу упродовж 1,5-2 тижнів. Істотним чином переглянута концепція відносно застосування при ЛА левамізолу, здатного викликати гаптеновий імунний агранулоцитоз. При розвитку ЛА на пеніцилін рекомендується введення пеніцилінази внутрішньом'язово, 1 мл якої розводять в 2 мл фізіологічного розчину одноразово. Спеціальної терапевтичної тактики вимагає синдром Лайера. Першочерговим є застосування ГК; для преднізолону, наприклад, доза не має бути нижчою за 100 міліграм/добу, причому вводять препарат внутрішньовенно. З метою попередження розвитку вторинної інфекції вводять антибіотики широкого спектру дії, що апріорі мають мінімальні алергенні властивості (виключаються антибіотики пеніцилінового і тетрациклінового ряду). Поєднання в цьому випадку антибіотикотерапії і гормонотерапії є обов'язковим.

В загальний курс лікування включаються антигістамінні препарати у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій, дози яких складають від 4 до 6 мл на добу. З метою зниження активності перекисного окислення ліпідів застосовують препарати, що обмежують дію активних форм кисню (АФК), аскорбиновую кислоту, токоферол та ін.

Позитивний ефект мають інгібітори протеаз (трассилол, контрікал), які є однією із складових патогенетичних ланок розвитку процесу. Можливість формування і участі як патогенетичного чинника ІК передбачає застосування методів їх елімінації (сорбенти, гемосорбція і так далі). Нормалізацію водно-електролітного балансу, лікування ураження шкіри і слизових оболонок проводять відповідно до загальноприйнятих принципів терапії. У комплекс лікування ЛА включаються і методи десенсибілізації, а точніше - гіпосенсибілізації (ГС), хоча вони є не терапевтичними, а профілактичними заходами. Загалом їх можна охарактеризувати як наступні: обгрунтоване призначення будь-якого препарату; виключення непродуманої поліпрогмазії; призначення по можливості препаратів з найменшою сенсибілізуючою активністю; пероральний прийом препаратів як найменш небезпечний в плані сенсибілізації організму; можливість повного виключення місцевого і внутрішньовенного застосування препаратів для хворих на алергічний діатез.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися  

Лікар швидкої допомоги

Алерголог

Дерматолог

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. http://www.reanimmed.ru

2. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача Под общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО.

Повернутись до змісту

 

 

 





Вверх