Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
12.06.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Набуті імунодефіцити

иммунодеф 

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела
 

 

 

Визначення поняття

Імунодефіцитом називаємо стан, для якого характерне зниження функції імунної системи і опірності організму відносно до різних інфекцій. З точки зору етіології (причин розвитку захворювання) розрізняємо первинні і вторинні імунодефіцити. Слід підкреслити, що за клінічними ознаками і лабораторними даними вторинні і первинні імунодефіцити дуже схожі, аж до існування взаємозв'язку між характером імунних порушень і типом збудника.  Принциповою відмінністю залишається причина, яка лежить в основі імунних порушень: при первинних це природжений дефект, при вторинних - набутий.

Набуті (вторинні) імунодефіцити зустрічаються набагато частіше за первинні. Зазвичай вторинні імунодефіцити розвиваються на тлі дії на організм несприятливих чинників довкілля або різних інфекцій. Як і у разі первинних імунодефіцитів при вторинних імунодефіцитах можуть порушуватися або окремі компоненти імунної системи, або уся система в цілому. Більшість вторинних імунодефіцитів (окрім імунодефіциту, викликаного інфекцією вірусом ВІЛ) є оборотними і добре піддаються лікуванню.  Нижче розглянемо детальніше значення різних несприятливих чинників в розвитку вторинних імунодефіцитів, а також принципи їх діагностики і лікування.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

I.       Інфекційні

1.       Вірусні інфекції:

а)       гострі - кір, краснуха, грип, вірусний партит (епідемічний паротит), вітряна віспа, гепатити, герпес та ін.;

б)      персистуючі- хронічний гепатит В, підгострий склерозуючий паненцефаліт, СНІД та ін.;

в)      природжені - цитомегалія, краснуха (TORCH -комплекс).

2.       Бактерійні інфекції: стафілококова, пневмококова, менінгококова, туберкульоз та ін.

3.       Протозойна інвазія і гельмінтози (малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, трихинильоз, аскаридоз і т. д.).

II.      Аліментарні (порушення харчування) :

1. білково-енергетична недостатність;

2. дефіцит мікроелементів (Zn, Cu, Fe), вітамінів - ретинолу (А), аскорбінової кислоти (С), альфа-токоферолу (Е), фолієвої кислоти;

3. виснаження, кахексія, втрата білку через кишковик, нирки;

4. природжені порушення метаболізму;

5. надмірне харчування, ожиріння;

6. синдром порушення кишкового всмоктування.

III. Метаболічні:

1. хронічна ниркова недостатність, уремія, нефротичний синдром;

2. хронічні захворювання печінки

3. цукровий діабет

4. гіперкатаболізм імуноглобулінів.

IV. Стани, які призводять до втрати імунокомпетентних клітин і імуноглобулінів (кровотечі, лімфорея, опіки, нефрит).

V. Злоякісні новоутворення, особливо лімфопроліферативні.

VI. Аутоіммунні захворювання.

VII. Екзогенні і ендогенні інтоксикації (отруєння, тиреотоксикоз, декомпенсований цукровий діабет ).

VIII. Імунодефіцит після різних впливів:

1. фізичних (іонізуюче випромінювання, НВЧ та ін.);

2. хімічних (імуносупресори, цитостатики, кортикостероїди, наркотики, гербіциди, пестициди та ін.);

3. несприятливі екологічні чинники;

4. імунодепресивні методи лікування: лікарські препарати (імунодепресанти, глюкокортикостероїди, цитостатики, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати).

5. Професійні шкідливості, зокрема рентгенологічне опромінення, радіоактивна дія, біологічно активні і хімічно агресивні речовини.

6. Різні види стресу (емоційний, психічні травми, фізичні, спортивні перевантаження та ін.).

IX. Будь-які важкі захворювання, хірургічні втручання, наркоз, опіки.

X. Порушення нейрогормональної регуляції.

XI. Вікові чинники: ранній дитячий вік, старечий вік, вагітність.

Як і первинні, так і вторинні імунодефіцити можуть бути обумовлені порушенням функції однієї з основних систем імунітету: гуморальної (В-системи), клітинної (Т-системи) системи фагоцитів, системи комплементу або декількох (комбіновані дефекти).

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Набутий (вторинний) імунодефіцитний стан - це порушення імунної системи, що розвиваються в постнеонатальному періоді або у дорослих і не є результатом генетичних дефектів.

Таким чином, під терміном "вторинний (набутий) імунодефіцит" слід розуміти порушення імунітету, які виникають в результаті соматичних і інших хвороб, а також інших чинників і мають клінічні прояви (Міжнародна класифікація хвороб, X перегляд).

Набутий (вторинний) імунодефіцит - це клініко-імунологічний синдром: а) що розвинувся на фоні раніше нормально функціонуючої імунної системи; б) що характеризується стійким значним зниженням кількісних і функціональних показників специфічних і/або неспецифічних чинників імунорезистентності; в) є зоною ризику розвитку хронічних інфекційних захворювань, аутоіммунної патології, алергічних хвороб і пухлинних новоутворень.

З такого визначення поняття набутого (вторинного) імунодефіциту витікають такі його особливості.

1. По-перше, порушення в системі імунітету дійсно вторинні і з'являються на фоні раніше нормального здоров'я, як в клінічному, так і в імунно-лабораторному відношенні. Це можна з'ясувати у бесіді з хворим.

2. Порушення в імунній системі повинні носити стійкий і виражений характер. Це важливо умова, оскільки відомо, що показники імунної системи лабільні, рухливі, що дозволяє різним її ланкам взаємодоповнювати і "підстраховувати" один одного. Тому транзиторні, тимчасові зміни параметрів імунітету можуть бути обумовлені особливостями ситуативного реагування.

3. Порушення в імунній системі повинні носити не лише кількісний характер. Слід оцінювати також функцію тих або інших клітин. Відомі випадки, коли зниження кількості, наприклад NK-клітин, компенсувалося їх підвищеною функціональною активністю. Якщо ж зниження кількості тих або інших клітин імунної системи супроводжується одночасним порушенням їх функції - це, безумовно, найважливіша лабораторна ознака імунодефіциту.

4. Порушення в системі імунітету можуть зачіпати показники як специфічного (адаптивного) імунітету, так і неспецифічної резистентності, тобто природженого (природного) імунітету.

5. Порушення в системі імунітету характеризуються пригнічуючим ураженням одного з ланцюгів імунітету (клітинного, гуморального, компліментарного або фагоцитарного), інші зміни імунологічних показників носять вторинний, як правило, компенсаторний характер. Можливі комбіновані порушення імунітету.

6. Важливо розуміти таке. Як правило, на прийом до лікаря потрапляє хворий, у якого вже є клінічні ознаки вторинного імунодефіциту, наприклад хронічна, резистентна до традиційної терапії, інфекційно запальна патологія. В цьому випадку потрібне активне втручання клінічного імунолога. Проте, важливо націлити лікаря на те, що в деяких, у так званих практично здорових осіб, можуть бути виявлені імунно-лабораторні ознаки вторинного імунодефіциту, які супроводжуються лише непрямими клінічними ознаками, наприклад підвищеною втомою, яка ще не набула хронічного характеру. В цьому випадку краще говорити про транзиторні зміни в імунограмі, не підкріплені клінікою і які у багатьох випадках не вимагають призначення імунотропних препаратів. Для уточнення ситуації такі хворі потребують повторного спостереження. У такому разі слід пам'ятати, що ця людина перебуває в зоні ризику розвитку тієї або іншої патології, пов'язаної з вторинним імунодефіцитом: інфекційної, аутоіммунної, алергічної, онкологічної і т.д. В той же час, приналежність до "зони ризику" - це ще, на щастя, оборотна ситуація, і такій людині можна допомогти шляхом проведення імунореабілітаційних заходів.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Серед вторинних імунодефіцитів виділені три форми:

1.       набута;

2.       індукована;

3.       спонтанна

Набутою формою вторинного імунодефіциту являється синдром набутого імунодефіциту (СНІД), що розвивається в результаті ураження імунної системи вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

Індукована форма  вторинного імунодефіциту виникає в результаті конкретних причин, що викликали її появу: рентгенівське випромінювання, цитостатична терапія, застосування кортикостероїдів, травми і хірургічні втручання, а так само порушення імунітету, що розвиваються повторно відносно до основного захворювання (діабет, захворювання печінки, нирок, злоякісні новоутворення).

Спонтанна форма вторинного імунодефіциту характеризується відсутністю явної причини, що викликала порушення імунної реактивності. Клінічно вона проявляється у вигляді хронічних, часто рецидивуючих інфекційно-запальних процесів бронхо-легеневого апарату, додаткових пазух носа, урогенітального і шлунково-кишкового тракту, очей, шкіри, м'яких тканин, викликаних опортуністичними (умовнопатогенними) мікроорганізмами. Тому хронічні, часто рецидивуючі, уповільнені, такі, що важко піддаються лікуванню традиційними засобами, запальні процеси будь-якої локалізації у дорослих розглядаються як клінічні прояви вторинного імунодефіцитного стану. У кількісному відношенні спонтанна форма є домінуючою формою вторинного імунодефіциту.

Види імунодефіцитів (залежно від етіологічного чинника) :

  • уточнений (інфекційний, токсичний, метаболічний, фізичний, психогенний, посттравматичний, з вказівкою конкретного діагнозу - захворювання, що його викликало);

  • неуточнений (криптогенний або есенціальний, або ідіопатичний, або спонтанний - виставляється за відсутності будь-якого етіологічного чинника)

Види уточнених імунодефіцитів

  • Інфекційний імунодефіцит формується в результаті дії інфекційного збудника, зокрема умовно патогенного (вірусний, бактерійний, протозойний, грибковий, гельмінтний).

  • Токсичний імунодефіцит розвивається за умов тривалого впливу екзо- і ендотоксинів, ксенобіотиків і т.п. (екзогенний, медикаментозний, професійний, ендогенний, опіковий і т.п.).

  • Метаболічний імунодефіцит розвивається за умов тривалого порушення обміну речовин, зокрема порушення кислотно-лужної рівноваги (харчовий, обмінний, через дефіцит білків, порушення всмоктування і т.п.).

  • Фізичний імунодефіцит розвивається в результаті тривалої дії на організм людини  іонізуючого і ультрафіолетового опромінення, дії високих частот і полів і тому подібне.

  • Психогенний імунодефіцит  розвивається  за умов тривалої дії психоемоційного перевантаження, стресів, захворювань ЦНС і тому подібне.

  • Посттравматичний імунодефіцит (в т.ч. операційний) розвивається за умов важких великих травм, опіків, об'ємних і тривалих оперативних втручань, крововтрат, лімфореї і т.п.

Типи дефектів імунної системи:

  • Лімфоцитарний імунодефіцит характеризується стійкими  кількісними і/або функціональними змінами Т-клітинної ланки імунної системи.

  • Гуморальний імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами В-клітинної ланки імунної системи, зокрема продукції імуноглобулінів.

  • Фагоцитарний імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами клітин (моноцити/макрофаги, гранулоцити) імунної ситемы, що фагоцитують.

  • Комплементарний імунодефіцит - характеризується стійкими змінами рівня і  активності компонентів комплементу.

  • Комбінований  імунодефіцит характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами показників декількох (двох або більше) ланок імунної системи. Доцільно виділяти провідний дефект імунної системи (наприклад, комбінований дефект з перевантаженням лімфоцитарного).

Класифікація вторинного імунодефіциту при клінічній формі:

  • Аутоіммунна форма характеризується відповідними клінічними  і лабораторними даними (гіпергамаглобулінемією, підвищеним рівнем ЦІК і т.п.).

  • Алергічна форма (IgE -залежний, реагіновий) характеризується відповідними клінічними (гіперчутливість шкіри і слизових оболонок в першу чергу дихальної системи і шлунково-кишкового тракту) і лабораторними даними (еозинофілія, підвищений рівень IGE і тому подібне).

  • Імунопроліферативна форма характеризується формуванням пухлин в різних оранах і системах з нагромадженням пухлинної маси лімфоїдно-моноцитарно-клітинного складу, збільшенням розмірів селезінки, мигдалин, аденоїдів, тимуса, пейєрових бляшок і тому подібне.

  • Паранеопластична форма характеризується порушенням функціонування імунної системи у онкологічних хворих в результаті дії пухлини на організм і ураження імунної системи після використання протибластомних засобів (цитостатична терапія, опромінення і тому подібне).

  • Нейрогенна форма (синдром хронічної втоми, нейроімунноендокринний синдром, імунодефіцит при психічних хворобах і т.п.).

  • Змішана форма - характеризується наявністю у хворого двох або більше форм; доцільно виділяти провідну форму (наприклад, змішана форма з переважанням аутоімунної).

Варіанти течії імунодефіцитів:

  • Гострий - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту розвиваються і зберігаються впродовж 1 місяця.

  • Підгострий - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту розвиваються і зберігаються впродовж 3  місяців.

  • Хронічний - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту розвиваються і зберігаються впродовж 6 місяців.

  • Рецидивуючий - клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту повторно формуються раніше, ніж через 6 місяців після успішно проведеного лікування.

Ступені імунної недостатності (залежно від абсолютної кількості лімфоцитів, норма абсолютної кількості лімфоцитів - 1,4-3,2 г/л):

1 ступінь імунної недостатності - мінімальний (ІН-1) - абсолютна кількість лімфоцитів складає 1,4-1,2 Г/л; лабораторні показники понижені на 15-30% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит може не проявлятися (компенсована форма).

2 ступінь імунної недостатності - середній (ІН-2) - абсолютна кількість лімфоцитів складає 1,1-0,9 г/л; лабораторні показники понижені на 35-55% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит може проявлятися одним або комбінацією декількох клінічних синдромів, підгострим або хронічним варіантом розвитку.

3 ступінь  імунної недостатності - високий (ІН-3) - абсолютна кількість лімфоцитів складає менше 0,9 г/л; лабораторні показники понижені більш ніж на 55% від середньої нормальної величини. Клінічно імунодефіцит  проявляється вираженими клінічними симптомами.

Класифікація вторинних імунодефіцитів за функціональною недостатністю:

  • ФН І - хворий зберігає працездатність, потребує амбулаторного лікування без видачі листка непрацездатності;

  • ФН ІІ - хворий тимчасово втрачає працездатність або його працездатність обмежена, потребує амбулаторного лікування з видачею  листка непрацездатності;

  • ФН ІІІ - хворий втрачає працездатність тимчасово або має стійку втрату працездатності, потребує стаціонарного лікування  і/або експертизи працездатності.

Основною клінічною ознакою ВІД є наявність і конкретні клінічні форми інфекційного синдрому - рецидивів і загострень інфекцій, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами - вірусами, бактеріями, грибами, паразитами. Інфекційні синдроми можуть поєднуватися з синдромами гіперактивації системи імунітету - алергічними і аутоімунними. Зв'язок інфекцій, що "викликаються" умовно-патогенними мікроорганізмами з імунодефіцитом очевидна, оскільки тільки при його наявності можлива їх експансія.

Головна умова виникнення інфекційного процесу - сприйнятливість макроорганізму, тобто недостатність його імунітету (імунодефіцит), коли навіть умовно-патогенний мікроорганізм може викликати інфекцію. Імунодефіцит - відносний або абсолютний - головна причина інфекцій, оскільки при підвищенні, стимуляції імунітету після вакцинації виникає резистентність до багатьох високовірулентних збудників.  Так, шляхом вакцинації населення була ліквідована віспа, що забирала мільйони людей, індукується несприйнятність до кору, поліомієліту, грипу, гепатиту В, кліщового енцефаліту, жовтої лихоманки і інших інфекцій. Це доводить, що навіть високовірулентні збудники не можуть здолати заздалегідь мобілізовані імунітетні бар'єри організму. Отже, вірулентність збудників інфекцій не абсолютна і організм з досить високою мірою специфічної і неспецифічної активності імунітету - тобто  імунний - в змозі протистояти їй.

Переважно Т-клітинні імунодефіцити

1. Т-лімфоцитопенічний синдром.

Паракортикальні зони лімфовузлів запустівають, лімфоїдна тканина атрофується. Понижена кількість Т-лімфоцитів на 15% і більше. Діагноз встановлюється при повторному підтвердженні на тлі ремісії основного захворювання.

Варіанти: аутоіммунний (з наявністю анти-Т-клітинних антитіл), стресовий, токсичний (лікарський), вірусний, дисметаболічний, при саркоїдозі, лімфогранулематозі, Т-лейкозі та ін.

 Клінічна картина: рецидивуючі вірусні інфекції з тривалою течією у поєднанні з бактерійними інфекціями.

2. Синдром Т-клітинного імунорегуляторного дисбалансу.

Імунний статус: Відношення Th - CD4/Ts - CD8 менше 1,4 (чим менше, тим сильніше виражений ВІД). Діагноз встановлюється при виявленні і підтвердженні цих порушень в період ремісії основного захворювання.

Клінічна картина: поліморфні рецидивуючі інфекції різної локалізації.

3. Синдром Т-клітинного імунорегуляторного дисбалансу з підвищеною цитотоксичною реактивністю.

Імунний статус: Відносний лімфоцитоз. Иммуно-регуляторний індекс Th - CD4/Ts - CD8 менше 1,4 (чим менше, тим сильніше виражений ВІД). Різко підвищені рівні NK -клеток (CD16), IgM, IgG, збільшений НСТ-тест. Є ознаки розвитку цитотоксичної реакції на тлі внутрішньоклітинної інфекції, наприклад герпес-вірусна, цито-мегаловірусна інфекції.

 Клінічна картина: поліморфні рецидивуючі інфекції різної локалізації.

4. Синдром дефіциту лімфокінів і їх рецепторів.

Встановлюється при неодноразовому підтвердженні.

 

Переважно В-клітинні дефіцити

 

1. Пангіпогаммаглобулінемія.

Гіпоплазія лімфоїдних фолікулів, атрофічні лімфовузли.

Імунний статус: зменшення концентрації гаммаглобулінів в сироватці крові, зниження рівня природних антитіл, зменшення в крові і інших біологічних рідинах (слина, секрети) IgA, М, G при нормальному або помірно пониженому рівні і функціональній активності Т-лімфоцитів.

Клінічна картина: переважають рецидивуючі бактерійні інфекції дихальних шляхів, легенів, сепсис.

2. Дисімуноглобулінемія.

Імунний статус: Зміна співвідношення між імуноглобулінами при обов'язковому зниженні концентрації одного з них на тлі нормального і підвищеного рівня інших.

3. Синдром дефіциту антитіл.

Імунний статус: Відсутність антитіл проти виявлених збудників інфекцій (наприклад, до стафілокока, стрептокока).

Клінічна картина: Рецидивуючі інфекції.

4. Дефіцит секреторного IgA.

Імунний статус: В слині, трахеобронхіальному, кишковому і інших секретах відсутній (понижений) рівень секреторного IgA.

Клінічна картина: хронічні бронхіти, запалення слизової оболонки ротової порожнини (парадонтози), хронічний тонзиліт, отити та ін.

5. Вторинний імунодефіцит при В-клітинних пухлинах (плазмоцитома Вальденстрема, лімфоми, В-клітинні лейкози).

6. Вторинний імунодефіцит з явищами дисімуноглобулінемії і аутоіммунним компонентом.

Імунний статус: Характерні нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення рівня плазмацитів, B -лімфоцитів, збільшення Th2 (CD4 ), CD8, рівня IgM, ЦІК, комплементу, ШОЕ, СРБ і підвищення (рідше зниження) активності фагоцитів.

Дефіцити макрофагів і гранулоцитів

1.  Синдром гіперактивації макрофагів-моноцитів.

Імунний статус: моноцитоз, збільшення ІЛ-1 у біологічних рідинах.

Клінічна картина: гарячковий синдром, артрити і запалення різної локалізації.

2.  Пангранулоцитопенія, дефіцит гранулоцитів.

Імунний статус: Агранулоцитоз і нейтрофілопенія.

Варіанти - аутоіммунний, алергічний, токсичний, інфекційний.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання, виразка слизових оболонок.

3.  Синдром гіпереозинофілії.

Імунний статус: кількості еозинофілів в крові, секретах, тканинах.

Клінічна картина: аутоіммунні, алергічні, паразитарні захворювання.

4.   Дефіцит рецепторів нейтрофілів і молекул адгезії.

Імунний статус: відсутність або зниження кількості нейтрофілів з відповідними рецепторами і молекулами. Зниження їх адгезії до поверхні клітин.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

5.   Дефіцит хемотаксичної активності нейтрофілів. 

Імунний статус: зниження спонтанної і індукованої рухливості нейтрофілів.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

6. Дефіцит метаболічної активності нейтрофілів.

Імунний статус: зниження показників стимульованого НСТ-теста,  активності мієлопероксидази, інших ферментів.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

7. Дефіцит поглинювальної функції нейтрофілів.

Імунний статус: зниження фагоцитарного числа і фагоцитарного індексу.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

8. Дефіцит переварюючої активності нейтрофілів.

Імунний статус: Відсутнє або понижене переварювання мікроорганізмів.

Клінічна картина: рецидивуючі запальні процеси, частіше - шкірних покривів.

9. Панлейкопенічний синдром.

Варіанти: токсичний, аутоіммунний, інфекційний, радіаційний. Зменшення кількості усіх лейкоцитів, спустошення кісткового мозку, пригноблення колонієутворення.

Клінічна картина: важкі форми інфекцій, сепсис.

10. Загальний лімфоцитопенічний синдром.

Варіанти: аутоіммунний з антилімфоцитарними антитілами; лімфоцитолітичний як наслідок руйнування лімфоцитів екзогенними чинниками; вірусна лімфоцитопенія.

Імунний статус: лімфоцитопенія (кількість лімфоцитів на 15% і більше нижче норми, синдром "недостатності лімфоцитів'').

Клінічна картина: наполегливо рецидивуючі локалізовані або генералізовані бактерійні і вірусні інфекції, іноді спленомегалія.

11. Синдром поліклональної активації лімфоцитів.

Імунний статус: в крові є присутніми антитіла різної специфічності до аутоантигенів, наростає їх титр до інших антигенів, гіперплазія фолікулів лімфатичних вузлів, підвищення рівня імуноглобулінів IgG, збільшення Т-хелперів CD4 і зниження рівня Т-супресорів CD8, В-лімфоцитів, при близькому до норми рівні загальних Т-лімфоцитів.

Клінічна картина: інфекційні, аутоіммунні і аллерги¬ческие процеси.

12. Лімфоаденопатія (локалізована або генералізована).

Варіанти: з нормальним рівнем лімфоцитів в крові; з Т-лімфопенією.

Клінічна картина: гіперплазія лімфатичних вузлів, тривалий субфебрилітет, вегетативна дисфункція (дистонія, кардіалгія та ін.).

13. Синдром гіпертрофії, гіперплазії мигдалин і аденоїдів. Хронічний тонзиліт, аденоїди; кількісна і функціональна дисфункція лімфоцитів і цитокінів.

14. Посттонзилектомічний синдром.

Клінічна картина: рецидивуючі захворювання верхніх дихальних шляхів після видалення мигдалин у зв'язку з хронічним тонзилітом. Рецидивуючі інфекції носоглотки і в області дужок мигдалин.

Імунний статус: можливо помірне зниження Т-лімфоцитів, дисбаланс їх субпопуляцій, дисімуноглобулінемія.

15. Постспленектомічний синдром. Пригноблення продукції антитіл на тимуснезалежні антигени (стрептококи, стафілококи та ін.), можлива Т-клітинна лімфопенія, підвищена чутливість до інфекцій.

16. Тимико-лімфатичний синдром характеризується поєднанням тимомегалії, недостатності надниркових залоз і функціональної активності лімфоцитів.

Клінічна картина: адинамія, бліда мармурова шкіра, задишка у спокої, мікролімфоаденопатія, гіперсимпатикотонія.

17. Синдром патології імунних комплексів.

Імунний статус: високі рівні імунних комплексів в крові, відкладення їх в тканинах, зниження активності фагоцитів, пригноблення активності Fc -рецепторов лімфоцитів;

Клінічна картина: васкуліти при імунних, алергічних, інфекційних захворювання; гепатоспленомегалія, телеангіоектазії.

Метаболічні придбані імунодефіцити

1. Дефіцити мікроелементів.

Дефіцит цинку - атрофія лімфоїдної тканини, пригноблення функції Т-хелперів і нейтрофілів, ентеропатичний акродерматит.

Дефіцит міді - нейтропенія, порушення функції фагоцитів і Т-лімфоцитів.

2. Імунодефіцит при гіповітамінозі.

Дефіцит вітаміну С - порушення функції фагоцитів, пригноблення синтезу антитіл.

3. Імунодефицнты при недостатності білку (аліментарної та ін.) і дисліпопротеїнеміях, порушеннях вуглеводного обміну.

Дефекти системи комплементу

1. Синдром гіпокомплементемії.

Імунний статус: Зниження гемолітичної активності комплементу, збільшення числа імунних комплексів в крові.

Клінічна картина: аутоімунні, алергічні і інфекційні захворювання.

Дефіцит тромбоцитів.

Тромбоцитопенічний синдром з антитромбоцитарними антитілами (імунна тромбоцитопенія).

Варіанти: аутоіммунний, алергічний, токсичний, інфекційний.

Імунний статус: порушення адгезії і функції тромбоцитів.

Клінічна картина: тромбоцитопенічна пурпура.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Першим етапом діагностики є збір анамнезу і з'ясування скарг хворого, які залежно від виду імунопатології можуть істотно розрізнятися.

При ІД в анамнезі зазвичай виявляються рецидивуючі інфекції, характер і локалізація яких може вказувати на вид імунодефіциту. Алергічний процес має свої особливості і вже тільки на підставі анамнезу можна іноді встановити правильний діагноз.

Характерні риси має анамнез при аутоіммунних захворюваннях, що дозволяє відрізнити їх від інших видів патології. Лімфопроліферативні і онкологічні процеси також мають властиві їм ознаки. Наступним етапом є проведення імунологічних досліджень, що дозволяють оцінити імунний статус хворого з передбачуваним імунодефіцитом.

"Імунний статус" - цей стан системи імунітету здорового або хворого в певний момент часу за конкретних умов довкілля. Оцінка імунного статусу - це процес отримання комплексу неспецифічних і специфічних кількісних і функціональних показників, що відбивають стан системи імунітету.

Імунологічний, або імунний статус (ІС) характеризується комплексом інформативних показників, що відбивають стан різних ланок системи імунітету у момент дослідження при конкретному процесі або захворюванні. Відбиваючи форму і варіант захворювання, показники ІС служать основою для створення імунологічного "образу" хвороби, тобто її імунологічної характеристики,  для виявлення в ній дефектної ланки.

Лабораторна оцінка стану системи імунітету за багатьма показниками конкретизує уявлення про ВІД і ступінь її порушень і, у поєднанні з ідентифікацією патогена за допомогою імунологічних методів при його наявності, дозволяє вибрати імунотерапевтичний засіб.

Імунодіагностика - це застосування сукупності імунологічних методів для виявлення захворювання або визначення збудника хвороби в досліджуваному матеріалі. Усі методи імунодіагностики діляться на 2 групи:

Загальні неспецифічні методи, що характеризують стан різних ланок системи імунітету: лімфоцитів, гранулоцитів, макрофагів, комплементу. Зазвичай їх застосовують для виявлення дефекту в системі імунітету, тобто при імунодефіцитах.

Специфічні методи, що дозволяють виявити антитіла, імунні Т-лімфоцити, антигени збудника в організмі людини або в зовнішньому середовищі. Ці методи використовують для діагностики інфекцій, алергії, аутоіммунних захворювань.

Усі ці методи застосовують для оцінки імунного статусу людини, тобто для характеристики стану імунної системи.

Стандарт діагностики при вторинних імунодефіцитних станах представлений наступними дослідженнями:

1. Обов'язкове лабораторне обстеження:

  • Згідно із стандартами діагностики і лікування основного захворювання;

  • Дослідження імунного статусу (визначення загальної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, рівня імуноглобулінів А, М, G, фагоцитозу);

  • Контроль виявлених порушень після курсу проведеної терапії.

2. Додаткові методи дослідження :

  • Визначаються основним захворюванням і супутньою патологією;

  • Спеціальні імунологічні дослідження залежно від клінічних проявів і дефектів, що виявляються, при первинній оцінці імунного статусу основними найбільш поширеними методами (дослідження функціональної активності різних класів і субкласів лімфоцитів, гемолітичної активності системи комплементу, неспецифічні гострофазні показники, інтерфероновий статус, імунний контроль умовнопатогенних інфекцій та ін.).

3. Інструментальна діагностика:

  • Згідно із стандартами діагностики і лікування основного захворювання і супутньої патології.

4. Консультації фахівців:

  • Згідно зі стандартами діагностики і лікування основного захворювання і супутньої патології.

Основні ознаки вторинних імунодефіцитів:

  • відсутність зв'язку із спадковістю і генетичною обумовленістю;

  • виникнення на тлі нормальної реактивності у зв'язку із захворюванням, дією несприятливих фізичних і біологічних чинників, способів або засобів лікування;

  • збереження дефіциту при лікуванні основного захворювання і усуненні чинників, що індукують його;

  • відсутність або тривала уповільнена нормалізація імунного статусу.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Консервативне лікування

Етапи лікування і імунореабілітації хворих з набутими імунодефіцитними станами і вторинними імунодефіцитами

1. Усунення етіологічного чинника.

2. Антимікробна терапія.

3. Замісна імунотерапія.

4. Профілактика інфікування.

5. Імунокоригуюча терапія.

6. Протирецидивна імунокорекція і імунореабілітація.

Терапія хворих з вторинними імунодефіцитами включає: 1) усунення симптомів клінічних синдромів, зокрема інфекційних; 2) корекцію самого імунодефіциту; 3) профілактику рецидивів і ускладнень імунодефіциту.

I.       Етап імунокоригуючої терапії (гострий період)

1. Т-клітинні ВІД вірусіндуковані

  • Противірусні препарати (ацикловир)

  •  Інтерферони (α, γ, лейкинферон)

  •  Т-миметики (тактивін в дозі 0,01% р-р- 1 мл п/до, тимоптин в дозі 100 мкг, тимоген 0,01% -1 мл в/м, тимолін 10 мг)

  • імунофан 1 мл 0.005% р-ра в/м 1 раз на день № 10

  • галавит 200 мг 1 раз на день в/м № 10

  • Т-цитокіни (ІЛ-2 - ронколейкін та ін.)

  • Поліоксидоній в дозі від 6 до 12 мг.

2. В-клітинні, що асоціюються з бактерійними інфекціями ВІД

  • Антибактеріальні (протигрибкові) препарати

  • Імуноглобуліни (антитіла) при важкій течії внутрішньовенно:

IgG -вмісними:

  • сандоглобулін 1,0; 3,0; 6,0; 12 г у флаконі;

  • октагам 50, 100, 200 мл у флаконі;

  • інтраглобін 2,5 г; 5,0 г;

  • імуноглобулін нормальний людський для в/в введення биавен 1,0; 2,5.

IgM - вмісними:

  • пентаглобін 5% -10,0 мл; 20,0 мл, 50,0 мл

Замісна терапія проводиться в режимі насичення (рівень імуноглобуліну G не менше 400 мкг / мл), підтримуюча - під контролем лікаря-імунолога.

  • В-міметики (міелопід 0,003г, поліоксидоній в дозі від 6 мг до 12 мг)

  • Імунокоректори широкого спектру, комплекс цитокінів

3. Фагоцитарні

Антибактеріальні (протигрибкові препарати)

Імуностимулятори широкого спектру:

  • полиоксидоній в дозі від 6 до 12 мга;

  • ликопид в дозі 1 мга - 10 мг.

Препарати гранулоцитарно-макрофагальних колонієстимулюючих чинників:

  • молграмостим (лейкомакс) 150 мкг; 300 мкг; 400 мкг;

  • філграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг.

  • граноцит (ленограстим) 105, 265 і 365 мкг.

Замісна терапія:

  • лейкомаса.

  • цитокіни

4. При порушенні синтезу α- і γ-інтерферонів або необхідності в його стимуляції (при T-клітинному дефіциті, хронічній вірусній інфекції) показано призначення препаратів інтерферону і його індукторів:

  • природні інтерферони (людський лейкоцитарний інтерферон, егиферон, лейкінферон);

  • рекомбінантні інтерферони (реаферон, роферон, виферон, інтрон);

  • індуктори інтерферонів (амиксин, циклоферон, неовир, напівдан);

  • Вітаміни (С та ін.), мікроелементи

Додаткова терапі

Екстракорпоральні методи імунокорекції :

  • Екстракорпоральна імунофармакотерапія (ЕІФТ);

  • Плазмаферез;

  • Імуносорбція.

II.      Етап протирецидивної імунореабілітації (при ремісії)

  • Адаптогени (женьшень, елеутерокок та ін.)

  • Імуностимулятори рослинного походження (імунофан і ін.)

  • Санаторно-курортне лікування

  • Фізіотерапія (КВЧ, ультразвук та ін.)

  • Імуностимулюючі вакцини широкого спектру (лікопід, рібомуніл, ВП-4, стафілококовий анатоксин)

Вид імунокорекції (загальна і місцева) і її конкретний метод (фізичний, хімічний, біологічний) визначається природою дефіциту і його приналежністю до того або іншого варіанту порушення імунної системи.

Тривалість амбулаторного або стаціонарного лікування залежить від характеру і тяжкості хвороби і складає від 3 тиж до 2-х міс.

Для зменшення контактів хворого з мікроорганізмами застосовують різні способи ізоляції. Відомі прості і технічно складні методи профілактичною ізоляції. До перших відносяться: виділення окремої палати з санітарним вузлом (боксу) для хворого; використання персоналом змінюваних халатів, масок, рукавичок, ретельного миття рук; хворим забороняють сирі фрукти, овочі, молочні продукти - можливі джерела грамнегативних бактерій. Складніші технології спрямовані на очищення повітря навколо хворого.

Усунення етіологічного чинника можливе, коли відома причина вторинного ІД - імунодепресивні дії, професійні агенти та ін., які необхідно усунути.

Терапія інфекційних ускладнень. Оскільки вторинні ІД проявляються інфекційними ускладненнями, то протимікробна терапія займає ключове місце в їх лікуванні. Вибір препаратів залежить від виду мікрофлори і особливостей ВІД. Проте часто потрібна комплексна терапія через наявність асоціацій мікроорганізмів.

Антимікробні засоби не лише зменшують дозу инфектів, а також, руйнуючи їх, створюють "аутовакцини", що стимулюють систему імунітету. Противірусні препарати, що перешкоджають реплікації вірусів, звільняють їх нуклеїнові кислоти для індукції інтерферонів, а капсидні білки для активації антителогенеза.

Антибактеріальні препарати, руйнуючи бактерії, звільняють структури, розпізнавані клітинами і гуморальними чинниками природженого імунітету: ліпополісахариди, пептидогликани і інші, які активують імунітет, формування адаптивного імунітету. Особливо ефективні препарати, які не лише не пригноблюють, але самі стимулюють розвиток імунітету.

Антибактеріальна терапія. При ВІД бактерійні інфекції часто рецидивують. Лікування включає основний курс і підтримувальну терапію. Використовуються принципи раціональної антибактеріальної терапії. Тривалість антибіотикотерапії перевищує в 2-3 рази період лікування звичайних хворих. Застосовуються високі дози антибіотиків широкого спектру дії, їх комбінації, тривалі курси кожного препарату (до 10-14 днів при його ефективності).  Купірування загострень бактерійних інфекцій досягається, як правило, послідовним проведенням 2-3 і більше курсів антибіотикотерапії, загальною тривалістю не менше 4-5 тижнів. Тривалість лікування одним препаратом складає від 10 до 21 дня.

Для активної неспецифічної і напівспецифічної терапії використовують умовно-патогенні мікроорганізми у вигляді гетеровакцин, що складаються з мікробів, що колонізують дихальні шляхи (рібомуніл, ІРС-19), або використовують імуностимулятори (лікопід, поліоксидоній).

Схожий з вакцинами ефект роблять препарати нуклеїнових кислот, зокрема, нуклеїнат Na, що отримується з дріжджів. Він зменшує дефіцит Т- і В-клітин, IgM, підвищує стійкість до зараження багатьма бактеріями, позитивно зарекомендував себе при хронічному паротиті, хронічному бронхіті, виразковій хворобі, а також в лікуванні ускладнень радіо- і хіміотерапії.

Серед засобів імуномодулюючої терапії показані препарати з органів імунітету (тактивін, тімалін, міелопід та ін.). Вибирання засобів визначається варіантом імунодефіциту, порушенням його певних ланок.

При ВІД з недостатністю гуморальної ланки імунітету при бактерійній інфекції страждає вироблення імуноглобулінів. Таким хворим показано призначення у разі стафілоккокової інфекції імуноглобуліну людського антистафілококового в дозі 5 МОд/кг в добу в/м щодня впродовж 5 - 10 днів при генералізованій і 3 мл в добу в/м при локалізованій інфекції, а при інших бактерійних інфекціях імуноглобуліну людського нормального в дозі 3 - 4,5 мл в/м щодня або через день 3 - 5 разів.

Протигрибкова терапія. Протигрибкові препарати у хворих з вторинними ІД застосовують з лікувальною і профілактичною метою. Хворі з різними формами ІД неоднаково чутливі до грибкової інфекції. У хворих з гуморальними і багатьма комбінованими дефектами грибкова інфекція зустрічається не часто, тому протигрибкові препарати (ністатин, леворин, флуконазол, дифлюкан, Клотримазол) застосовуються в профілактичних дозуваннях при повторних курсах антибіотиків.

Провідного значення протигрибкова терапія набуває при лікуванні генералізованих форм грибкової інфекції. У таких хворих можуть бути ураження шкіри і слизових оболонок грибами Candida і Aspergillus, але можливі і важкі інфекції, особливо при СНІДі і раку високопатогенними Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis; рідко зустрічаються феогіфомікози (Curerelaria spp., Alternaria spp. та ін.), зигомікози (Rhizopus spp., Mucor spp.), гіалогіфомікози (Fusarium spp. та ін.) у зв'язку з ендогенною колонізацією. У цих хворих навіть непатогенні дріжджі можуть викликати летальні інфекції.

Тривалий час основним протигрибковим препаратом при поширеному кандидозі був амфотерицин В. Перевагою цього препарату є його висока ефективність і можливість внутрішньовенного і ендолюмбального введення, що буває необхідно при вісцелярних кандидозах або кандидозному менінгіті. Проте препарат токсичний, що обмежує його застосування найбільш важкими мікозами (при інфекції аспергиллами по 1 мг/кг/доба 6 міс). Менш токсична його ліпосомальна форма - амбизом (3-5 мг/кг).  Безпечні для життя поверхневі кандида-інфекції, зокрема рецидивуючий шкірно-слизовий кандидоз, ефективно усуваються препаратами імідазольної групи. Кетоконазол (нізорал, орунгал) в дозі 200-400 мг в добу призводить до очищення слизових оболонок від нальотів молочниці впродовж 24-72 годин. Усунення шкірних ушкоджень вимагає 2-9 тижнів. Ентеральне лікування доцільно поєднувати з місцевим застосуванням протигрибкових мазей і рідин. Незважаючи на хороший ефект, спостережуваний упродовж усього курсу лікування і в найближчі після його завершення терміни, відміна препарату призводить до поступових рецидивів грибкових уражень. Тому схеми лікування хворих хронічним кандидозом індивідуальні. Мала токсичність дифлюкана і хороша переносимість хворими дозволяє проводити тривале лікування навіть у маленьких дітей. Для профілактики пневмоцистної пневмонії застосовують флуконазол або інтраназол (5-10 мг/кг/добу). Для профілактики пневмоцистних пневмоній при ВІЛ-інфекції, а також для лікування використовують пентамідін (аерозолі і в/в), а при його непереносимості - дапсон. Проте, якщо на тлі застосування антибіотиків широкого спектру дії фебрилітет зберігається 5-7 днів, а гриби не вдасться виділити, рекомендується амфотерицин в дозі 0,5-0,6 мг/кг/добу.

Противірусна терапія показана при Т-клітинних і інтерферонових ВІД. Профілактика деяких вірусних інфекцій досягається завдяки вакцинації при збереженні у хворого синтезу антитіл. Їх дефіцит супроводжується вірусним енцефалітом і менінгітами, ECHO - вірусними інфекціями.

При лікуванні вірусних респіраторних інфекцій у хворих з ВІД використовуються усі загальноприйняті засоби, а також додаткові лікувальні або профілактичні заходи, попереджуючі розвиток ускладнень з урахуванням конкретного дефекту імунітету (антибіотики, позачергове переливання плазми або введення гамма-глобуліна).

Ефективним засобом терапії гострих герпетичних інфекцій (генітальних, проктитів, пневмоній) є препарат ацикловір (400 мг всередину через 8 годин, противорецидивно - 200-400 мг через 12 годину), дія якого заснована на блокуванні специфічних ферментів вірусу, при герпесі і цитомегаловірусній інфекції (ЦМВ) використовують також фоскарнет (60 мг/кг в/в кожні 8 годин), ганцикловір по 5 мг/кг в/в через 12 годин, потім фамцикловір (250 мг всередину через 8 годин). При важкій герпес-zoster інфекції - ацикловір по 10 мг/кг в/в через кожні 8 годин 7-14 діб; у легких випадках - по 800 мг всередину через 4 години, або фамцикловір по 500 мг всередину через 8 годин; чи валацикловір по 1 г всередину через 8 годин.

За свідченнями призначають препарати інтерферонів в різних дозуваннях залежно від виду імунного дефекту. Інтерферон чинить противірусну, імуномодулюючу, антипроліферативну і радіопротекторну дію. Сформульовано поняття "Інтерфероновий статус", в основу оцінки якого покладено визначення: сироваткового ІФ, здібності до продукції α-ІФ, здатності до продукції γ-ІН.

При цьому значиміший взаємозв'язок компонентів, а не окремо взяті значення (у фізіологічних умовах рівень сироваткового ІФ не перевищує 4 МОд, і він представлений сумішшю інтерферонів різних типів). γ-інтерферон здатний викликати як стимулюючий, так і супресорний вплив на запальний процес. Припускають його участь в механізмі підтримки імуносупресії плоду в нормі, а також в запобіганні імплантації заплідненої яйцеклітини при введенні внутрішньоматочних контрацептивів. α-інтерферон успішно застосовують в лікуванні сепсису, активно стимулюючи Т-клітини і нейтрофіли. Людський рекомбінантний α2-інтерферон у поєднанні з антиоксидантами (віферон) рекомендований для лікування вірусних і бактерійних інфекцій у новонароджених і дітей молодшого віку (група ризику ІД), дозволяє зменшити введення препаратів крові і скоротити тривалість антибіотикотерапії при важких формах інфекції в неонатальному періоді.  Індуктори інтерферону - циклоферон, аміксин, неовір призначають в добовій дозі 5-8 мг/кг повторними курсами впродовж 5-10 днів при тривалих інфекціях - гепатитах, герпесі, хламідійній, кампілобактеріозі. Полудан застосовують у вигляді очних крапель і субкон'юнктивальних ін'єкцій.

Противірусну дію має ізопринозин.

Лінкоміцин пригнічує багато вірусів (герпес 1 типу, енцефаломієліту та ін.).

При ВІД, що супроводжується недостатністю гуморальної ланки імунітету, і при важкій рецидивуючій течії герпесу 1 типу (herpes labialis) в/м вводять імуноглобулін людський проти вірусу герпесу простого 1 типу по 4,5 мл (3 амп.) 1 раз в 3 дні до 5 ін'єкцій. Імуноглобулін людський проти вірусу герпесу простого 2 типу застосовують для лікування гострої або загострення хронічної герпес-вірусної інфекції 2 типу (herpes genitalis) - в/м 1,5 мл (1 доза) один раз на три дні.  Курс лікування - 7 ін'єкцій, а також місцево - обробка пухирчастих герпетичних висипань.

Герпіммун 6 (імуноглобулін проти вірусу герпесу 6 типу людини рідкий) для в/м введення застосовують для лікування хворих герпетичною інфекцією з ураженням нервової системи, викликаної вірусом герпесу 6 типу. Вводять в/м по 3 мл (2 амп. по 1,5 мл) один раз на три дні до 9 ін'єкцій. Випускається в ампулах по 1,5 мл.

Імуноглобулін людини проти вірусу Епштейна-барр застосовують для лікування захворювань, викликаних вірусом Епштейна-Барр, зокрема енцефаліту, енцефаломієліту, менінгоенцефаліту, арахноенцефаліту, арахноїдиту, енцефалополірадикуліта, інфекційного мононуклеозу. Дорослим імуноглобулін вводять в/м по 4,5 мл (3 ампули по 1,5 мл) 1 раз в три дні. Курс лікування до 5 ін'єкцій.

Протипаразитарна терапія. В лікуванні паразитарних інфекцій у хворих з недостатністю імунітету використовують загальноприйняті препарати і дозування.

Токсоплазмоз найчастіше спостерігається при ВІЛ-інфекції. Оскільки Toxoplasma gondii внутрішньоклітинний паразит, то застосовують піриметамін (100 мг всередину в 1-у добу, потім 75 мг), сульфадіазін (25 мг/кг через 6 годину) або кліндаміцин (600 мг всередину через 6 годину). Імуноглобулін людини проти Toxoplasma Gondii застосовують для лікування токсоплазмоза (ураження урогенітальних шляхів, жінкам з важким акушерським анамнезом, у тому числі вагітним). Перший курс лікування вагітних жінок з симптомами токсоплазмовой інфекції або хронічного токсоплазмоза і пов'язаної з ним акушерської патології проводиться після 12-15 тижнів вагітності. Імуноглобулін вводять в/м по 1,5 мл 1 раз в 3 дні курсом 7-10 ін'єкцій. Другий курс лікування проводиться після 30 тижнів вагітності за такою ж схемою. Перший курс лікування хворі з симптомами ураження урогенітальних шляхів на тлі токсоплазмоза проводиться за такою ж схемою.  Пацієнткам-жінкам призначають другий курс лікування імуноглобуліном через 4 тижні після першого, під контролем лікаря. Випускається в ампулах по 1,5 мл (1 доза).

Лікування і профілактика внутрішньовенними імуноглобулінами. При дефіцитах антитіл і вторинних гіпогаммаглобулінеміях застосування препаратів плазми крові і внутрішньовенних імуноглобулінів є провідним методом лікування і профілактики інфекцій.

При недостатності імуноглобулінів (агамаглобулінемія) Ig вводять в/в в режимі насичення по 400-800 мг/кг маси. Октагам по 400-800 мг/кг одномоментно, курс: одне введення (200 мг/кг) з інтервалом 3-4 тижні. Пентаглобін новонародженим по 5 мг/кг щоденно 3 дні (1,7 мл/кг/годину), дорослим - 0,4 мл/кг/година і до 15 мл/кг/година 3 діб.

Нативну свіжозаморожену плазму застосовують по 10-40 мл/кг. Курс 1000-2400 мл 2 рази в тиждень.

Для профілактики інфекції рівні Ig при ВІД повинні підтримуватися не нижче 4-6 г/л (200-800 мг/кг/місяць октагама). Нативну плазму з цією ж метою вводять 1 раз на місяць по 15-20 мл/кг.

Профілактична імунізація. Згідно з меморандумом ВООЗ (1995) живі вакцини не повинні вводитися у важких випадках недостатності імунітету :

  • при вторинній гипогаммаглобулинемии

  • при набутих ІД у зв'язку з лімфомами, лімфогранулематозом, лейкозом і іншими онкозахворюваннями системи імунітету

  • при лікуванні імунодепресантами і променевою терапією

Ефективність вакцинації у дітей з ВІД невисока: при недостатності імуноглобулінів через кількісний дефіцит антитіл, але імунізація анатоксинами безпечна.

Місцева терапія в осередку ураження залежить від його ВІДу: при проявах алергії - кортикостероїдні мазі (елоком, адвантан, преднізолонова та ін.), при супутній інфекції - тридерм та ін.

Застосування імуномодуляторів при набутих (вторинних) імунодефіцитах

Основним показанням для призначення імуномодуляторів служить наявність ВІД, діагноз якого встановлюють за клінічними і лабораторними даними. Початково виділяють 3 групи людей: 1) особи (хворі), що мають клінічні ознаки порушень імунітету у поєднанні зі змінами його параметрів, виявлених імунологічними методами; 2) особи (хворі), що мають тільки клінічні ознаки порушень імунітету (без лабораторних даних); 3) особи з відхиленнями показників СІ, але клінічно здорові. Імуномодулятори рекомендується призначати тільки хворим. Корегувати зміни (ймовірно, компенсаторні) імунного статусу у клінічно здорових осіб не рекомендується (Манько В. М. та ін., 2002).

Поєднання місцевої і загальної імунокоригуючої терапії дозволяє досягти найбільшого клінічного ефекту. Комбінована імунокорекція може включати сукупність 3-4 засобів і способів різного впливу, що переважно впливають на різні ланки імунітету.

Так, наприклад, Новіков Д.К. і співавтори (2005 р.) запропоновано поєднувати левамізол, димексид і гепарін при імунодефіцитах з клінікою гнійно-запальних захворювань, оскільки димексид нівелював негативний ефект левамізолу на нейтрофіли, а гепарін, введений внутришкірно, посилював лімфопоез. Введення 30% розчину димексида здійснювали електрофорезом за загальною методикою до 7 дня післяопераційного періоду, а потім димексид вводили місцево в область санованого вогнища до виписки хворого із стаціонару. Левамізол призначали по 25-50 мг через день впродовж 15 днів. Замість левамізолу можна використати тактивіин (тималін), поліоксидоній і інші імуномодулятори. За наявності бактерійної інфекції їх слід комбінувати з антибактеріальними препаратами, що теж посилюють імунні реакції. Такі ефекти виявлені у метронидазола, який стимулює синтез антитіл, фагоцитоз, інтерферони.

При важкому і середнє важкому хронічному рецидивуючому фурункульозі з порушенням клітинної і фагоцитарної ланок імунітету у хворих отримана стійка ремісія при використанні поліоксидонія, лікопіда, міелопіда.

При ІД, спостережуваних на тлі ХОХЛ, позитивний ефект спостерігався при призначенні: левамізолу, Т-активіну, нуклеїната натрію, диуцифона і інших. У ряді випадків при ХОХЛ переважний інгаляційний шлях введення імуномодуляторів (поєднання розчинів димексида і левамізолу).

У хворих хронічним бронхітом і з різними змінами імунного статусу ремісія отримана при лікуванні поліоксидонієм або лікопідом. Поліоксидоній краще призначати у фазу загострення у поєднанні з антибактеріальною терапією по змінах в лімфоїдній системі і фагоцитозі. Отримані позитивні результати в купіруванні загострень інфекції у хворих з бронхіальною астмою на тлі цих імуномодуляторів.

Профілактика придбаних імунодефіцитних станів. Профілактика вторинних імунодефіцитів може бути як попереджувальною, так і протирецидивною. Перша полягає у своєчасній і повноцінній терапії захворювань, які можуть бути причиною цих дефектів; ранній діагностиці дисбалансу в СІ, що є основою його розвитку; своєчасній корекції цього дисбалансу.

Протирецидивна профілактика базується на диспансеризації хворих і імунореабілітації тих, у яких виявлений вторинний імунодефіцит. Такі хворі повинні регулярно обстежуватися і при виявленні у них в динаміці негативних зрушень в СІ потрібна імунокорекція. Так, наприклад, показано, що дітям, що перенесли гнійно-септичні захворювання, потрібна імунореабілітація, оскільки незважаючи на клінічне одужання, показники клітинного і гуморального імунітету у них повністю не відновлюються: IgG ще понижений; IgM і IgA - на субнормальному рівні, а у деяких дітей вище за норму, що відбиває готовність організму до реінфекції. При збереженні в період ремісії понижених показників імунологічної реактивності проводять комплекс активних реабілітаційних заходів.

Неспецифічна імунореабілітація і імунопрофілактика. Важливим етапом в лікуванні хворих є протирецидивна імунопрофілактика, що проводиться в період ремісії. Застосування "м'яких" імуностимуляторів у випадках достатньо збереженої реактивності імунітету запобігає рецидивам захворювання, тобто забезпечує імунореабілітацію. З цією метою в період ремісії призначають перорально адаптогени, імуностимулятори рослинного походження (ехінацея, женьшень та ін.), а також вітаміни і мікроелементи. Використовують курси фізіоімунотерапії (КВЧ, магнітотерапію та ін.).

Імунопрофілактика професійних ВІД. Апробовані дві схеми: 1-а схема включала нуклеїнат натрію, ундевіт і екстракт елеутерокока; 2-а - рібоксін, ундевіт, екстракт елеутерокока, які призначали впродовж 20-45 днів.

Імунореабілітація при набутих імунодефіцитних станах. При складанні комплексу імунокоригуючої терапії перше призначення в комплексі, як правило, має бути визначальним і відповідати основному дефекту імунітету, потім підбираються засоби однонапрямленої дії, але опосередковуючі подібний ефект терапії через інший механізм. Після проведення основної схеми лікування ВІД проводиться фонова терапія, комплекс якої, у свою чергу, визначається характеристикою клінічної маски імунодефіцитного стану. Основна мета фонової терапії - подальша імунореабілітація.

Імунореабілітація хворих з рецидивуючими вірусними інфекціями респіраторного тракту

У гострому періоді призначають лікування, що відповідає етіології і патогенезу вірусної інфекції із застосуванням антивірусних і антибактеріальних препаратів на тлі дезинтоксикації і вітамінотерапії. У ремісії (краще відразу ж після імунокоригуючої терапії) доцільно призначити:

1.       Екстракт або настій елеутерокока або женьшеню в терапевтичній дозі впродовж 1-2 місяців (імунологічний адаптоген).

2.       Кисневий коктейль з настоєм з плодів брусниці і шипшини, 2-3 курси в рік по 10 сеансів.

3.       Дібазол (всередину) в терапевтичній дозі на 10-12 днів.

4.       Антиоксидантні комплекси (вітаміни С, А, Е, мікроелементи - цинк, селен, мідь).

При контакті з ГРВІ профілактично і з метою імуномодуляції призначається інтерферон в ніс і гепарин підшкірно в терапевтичній дозі (100 ЕД/кг) на 5-6 днів з контролем показників первинного гемостаза через тиждень.

Якщо клінічна маска ВІД характеризується ще і субфебрилітетом, то в комплекс фонової терапії доцільно після дибазола ввести циннаризін, нікотинову і глютамінову кислоти. Після цього на 4-6 місяців призначається комплекс вітамінних трав і рослин з підвищеним вмістом біоелементів у вигляді настоїв. Хороший клінічний ефект може бути отриманий при призначенні гліцину, особливо дітям з підвищеною нервово-м'язовою збудливістю по ½ - 1 т  2 р. в день впродовж 10-12 днів.

Імунореабілітація хворих імунодефіцитом з клінікою рецидивуючих пневмоній, бронхітів, резистентних до традиційної терапії.

Після завершення основного курсу імунокоригуючої терапії, яку слід почати і в гострий період, рекомендуємо провести таку диспансерну імунореабілітацію:

1.   Лізоцим або естифан всередину 1 раз на добу по одному тижню кожного місяця, повторювати 3-4 курси (дозування терапевтичне, розводити краще молоком, при непереносимості яєць - не призначати).

2.   Екстракт елеутерокока (чи лимонника) на 30 днів.

3.   Кисневі коктейлі з вітамінізованими сиропами кожні 10 днів 2 місяці.

4.   Гліцирам по 10 днів після кожного третього місяця впродовж 10 місяців або УЗ-дія на область надниркових залоз (3 сеанси).

5.   Фітотерапія з настоїв трав: м'яти, звіробою, кропиви (3-4 рази в день впродовж місяця по черзі по 10 днів кожної трави), за рік такі курси повторити 2-3 рази.

6.   Закінчується фонова реабілітація короткою схемою (2-х кратно) імунізації стафілококовим анатоксином або курсом бронхомунала впродовж 10-30 днів.

За наявності абсцедувань, що ускладнюють пневмонії, доцільно паралельно з лізоцимом включити в схему терапії аплікації з 25-30% розчином димексида (можна вводити методом електрофорезу) на проекцію області ураження до 8-10 сеансів.

Схема імунореабілітації при рецидивуючих бактерійних бронхітах.

1. Фітонцидні антибактеріальні препарати по черзі: настоянка часнику, хлорфіліпт, настоянка календули по 10 днів всередину у віковій дозі (1 крапля на рік життя, але не більше 20 крапель);

2. Лізоцим на 10 днів всередину або в ін'єкціях (для дітей раннього віку з розрахунку 10 мг/кг маси тіла);

3. Глицирам на 10-14 днів у віковій дозі для купірування процесів інфекційної алергізації;

4. УВЧ на область сонячного сплетення по 5 сеансів на курс 2 рази в рік;

5. Пробіотики (біфідум-бактерин, лактобактерин та ін.) при тенденції розвитку бактерійного дисбактеріозу і після лікування антибіотиками під контролем складу біфідофлори кишковика. Можна використати лінекс, хілак-форте.

Курси фітонцидних антибактеріальних препаратів можна повторювати 2-3 рази в рік.

Таким чином, комбінуючи різні препарати (краще заздалегідь тестуючи їх in vitro з лейкоцитами хворого на предмет відновлення експресії рецепторів і функціональної активності), можна складати схеми імунокоригуючої терапії для кожного конкретного випадку. Обов'язкова умова проведення імунореабілітації - імунологічний контроль за її ефектом.  Виконуючи її, слід пам'ятати про терміни настання цього ефекту у кожного використовуваного препарату і не поспішати відміняти препарат, замінюючи його іншим, навіть якщо вони відносяться до однієї і тієї ж групи по імунологічній дії. Відновлення імунологічної компетентності організму - це тривалий процес, що вимагає вдумливого і обов'язково науково обгрунтованого підходу до питань терапії з урахуванням особливостей клінічних проявів нині і причинно-значимій патології.

У тих випадках, коли немає реальної можливості провести імунологічне обстеження хворого для ідентифікації імунного дефекту і підбору коригуючої терапії (наприклад, в умовах сільського регіону), можна рекомендувати до практичного використання терапевтичні комплекси реабілітації, засновані на клінічних даних про хворого.

Такі схеми лікування можуть включати:

а)  препарати з групи біогенних стимуляторів, які сприяють поліпшенню презентації різних антигенів (бактерійних, вірусних, грибкових і змішаних) через системи фагоцитозу

б)   засоби, стимулюючі анаболічні процеси

в)   препарати, що активують окислювально-відновні реакції в тканинах (зокрема, і в імунокомпетентних органах)

г)    мікроелементи і їх з'єднання

д)  медикаментозні засоби, що покращують обмін речовин в нервовій системі з непрямим опосередкуванням в системі імунітету (препарати амінокислот для стимуляції білкового обміну і енергетичних процесів в тканинах мозку, підвищення їх дихальної активності, ноотропні засоби для формування асоціативних зв'язків між клітинами головного мозку; препарати, компенсуючі гіпоксію в ЦНС і покращуючі обмін ліпідів, наприклад, пангамат кальцію.

Клінічними показаннями в таких випадках можуть бути:

1.   Рецидивування запальних захворювань з ризиком розвитку хронічних форм і формуванням хронічного осередку інфекції.

2.   Схильність до генералізації гнійно-септичного захворювання (за клінічними даними).

3.   Наявність побічних незвичайних або псевдоалергічних реакцій на традиційні препарати.

4.   Тривала слідова астено-вегетативная дисфункція нервової системи, зміни в периферичній крові типу нейтропенії, лейкопенії, тромбоцитопенії, лімфоцитопенії і т.д.

Для профілактики розвитку хронічного захворювання рекомендується таке профілактичне лікування з елементами імунореабілітації:

1. На тлі затихання гострої фази запалення призначаються ін'єкції торфота (відгін торфу) підшкірно або гумизоля, дітям дошкільного віку по 0,3-0,5 мл, дорослим по 1 мл курсом 15-20 введень через день, можна чергувати з ін'єкціями екстракту алое рідкого (за відсутності непереносимості до нього).

2. Внутрішньовенне введення тіосульфату натрію (можна і всередину, але клінічний ефект при цьому дещо слабкіше) з метою м'якої десенсибілізації, дезинтоксикації і протизапальної дії. Клінічні ефекти опосередкують нівеляцією сірчистими з'єднаннями надлишку медіаторів підвищеної чутливості негайного і уповільненого типів, які в сукупності обумовлюють морфологічний еквівалент хронічного процесу. При призначенні всередину використовується 10% розчин тіосульфату натрію залежно від віку по 1 чайній, десертній або столовій ложці 3 рази в день; при внутрішньовенному способі застосовується 30% розчин по 1-1,5 мл до 5 років; по 2-3 мл дітям старше 5 років, дорослим по 5 мл 1 раз на добу, курс лікування складає зазвичай 10-14 днів.

3. Наступним призначенням рекомендується гліцерофосфат кальцію (стимуляція анаболізму в тканинах імунокомпетентних органів) у віковій терапевтичній дозі (всередину) на 5-7 днів.

При тенденції інфекційного процесу до генералізації (основні клінічні ознаки: загальна біологічна ареактивність, астенизація, тривале порушення в системі мікроциркуляції, лейкоцитоз з нейтрофілезом за відсутності локалізованого гнійного вогнища або, навпаки, лейкопенія при маніфестному гнійно-запальному процесі, невідповідність температурної реакції клінічним проявам, особливо на тлі перинатального ураження головного мозку) рекомендується:

1.  При лейкопенічній реакції крові починати профілактику ВІД з плазмола підшкірно дітям дошкільного віку по 0,2-0,3 мл, дорослим по 1 мл розчину 1 раз на добу впродовж 10-14 днів. При лейкоцитозі слід почати з дибазола в ін'єкціях курсом до 2 тижнів у віковому терапевтичному дозуванні.

2.  Паралельно призначається курс вітаміну Р (у формі "аскорутина") всередину, але краще, у формі "урутина" - в ін'єкціях по 0,2-0,3 мл дітям раннього віку, по 0,3- 0,4 мл - дошкільнятам, дорослим по 1 мл підшкірно 1 раз на добу впродовж 20-30 днів. Вітамін Р стимулює функціональну активність імунокомпетентних клітин, що пояснюється, ймовірно, його відомою активуючою дією на окислювально-відновні процеси в тканинах.

3. Для поповнення бактерицидних чинників наступним призначенням може бути лізоцим (попередня біологічна проба на переносимість обов'язкова). Лізоцим призначається в ін'єкціях або всередину курсом на 7-10 днів один раз в добу, а також ехінацея або эстифан.

4.  Закінчити профілактичну схему рекомендується призначенням УВЧ-терапії на область сонячного сплетіння, курсом з 5 сеансів, можна чергувати з ультразвуковою дією на зону проекції надниркових залоз.

За наявності незвичайних реакцій на лікарські препарати, що стимулюють явища непереносимості рекомендується застосувати комплекс засобів, що стабілізують клітинні мембрани, що сприяє адаптації рецепторного апарату клітин імунної системи:

1. Вітамін Е парентеральним у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій курсом до 7-10 днів.

2. Ентерально призначається окисел цинку для стимуляції хемотаксису поліморфноядерних лейкоцитів і моноцитів, а також для стабілізації мембран цих клітин. Окисел цинку призначається в дозі добової потреби від 4-6 мга у дітей грудного віку до 10-20 мга у інших дітей і дорослих в 2 прийоми.

3. Паралельно - ультразвукова дія на зону проекції надниркових залоз щодня курсом №5.

Загальним в комплексній реабілітації усіх видів ВІД незалежно від клінічних проявів являється призначення повторних курсів вітамінізованих кисневих коктейлів, трав, що містять вітамінні комплекси і біоелементи, таких як лист кропиви, плоди брусниці, шипшини, чорної смородини, лісової суниці, чорниці та ін. Практично усім дітям і більшості хворих показані імунологічні адаптогени: елеутерокок, аралія, женьшень, заманиха, лимонник, золотий корінь, лепеха, лівія, які можна призначати у вигляді настоїв і екстрактів.  Крім того необхідно пам'ятати, що усі діти з придбаними ІД (це частіше діти з групи тих, що часто хворіють) мають потребу разом з хіміотерапевтичною імунореабілітацією в індивідуальному плані ЛФК і гартуючих заходах, раціональному харчуванні відповідно до клінічних проявів ВІД, раціональному використанні природних чинників своєї місцевості і курортотерапії.

Імунокорекція при аденоїдитах і ринітах

Комплексні схеми лікування гіперплазії, мигдалин і аденоїдів:

  • пропасол 10 днів

  • календула 10 днів +  естифан 3 нед

  • хлорофілліпт 2 тижні всередину

  • IRS - 19 - спрей, 2 рази в день зрошувати на мигдалини, курс 2 тижні

  • пропасол 10 днів.

Мигдалини стискаються і зменшуються.

Комплексна схема лікування хронічного тонзиліту (загострення). Критерії - спайки з дужками і ознаки хронічної інтоксикації.

  • амоксицилін або амоксиклав - 7 днів у вікових дозах;

  • лейкінферон 5 ін'єкцій або віферон 5-7 свічок по 500 000 ОД через день;

  • пропасол 10 днів +  плазмол №5;

  • ліикопід 10 днів по 1 мг для дітей і 10 мг - дорослим;

  • естифан +  люголь;

  • УФО мигдалин №5;

  • димексид 30% - аплікації на підщелепні і шийні лімфатичні вузли;

  • рібомуніл 6 тижнів по 1 табл 2 рази 4 дні в тиждень.

Комплексна схема лікування хронічного риніту, асоційованого з ОРЗ

  • рібомуніл 1 таб 2 рази 4 дні в тиждень 6 тижнів або IRS - 19 - 10 днів (спрей в ніс);

  • аплікації з 30% димексидом на спинку носа і проекції гайморових пазух №10 через день;

  • алое - електрофорез носа;

  • судинозвужувальні - краще санорин, менше підсушується слизова оболонка.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися  

Імунолог

Інфекціоніст

Гематолог

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник/ Г.М. Дранік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора та ін. ; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006.- 888 с.

2. Казмірчук В. Є., Ковальчук Л. В. Клінічна імунологія і алергологія.- Вынниця: Нова книга, 2006, 504 с.

3. Андрєйчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005.- 372 с.

4. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие/ Под ред. А.В. караулова.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 651 с.

5. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 376 с.

6. Бурместер Г.Р. Наглядная иммунология, пер с англ. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2007.- 329 с.

8. Кравченко Е.М., Иванищев В.Н. ВИЧ-инфекция и иммунная система: их взаимодействие и последствие.// Клиническая иммунология, аллергология, инфектология.- 2009, №3(22).- С.23- 28.

9. Змушко Е. И., Белозеров Е. С. ВИЧ-инфекция: руководство для врачей. – СПб: «Питер», 2000. – 320 с.

10. Змушко Е. И. Клиническая иммунология: руководство для врачей. – СПб: «Питер», 2001. – 576 с.

11. Запорожан В.М., Аряєва М.Л. ВІЛ-інфекція і СНІД. – К.: «Здоров’я», 2004. – 636 с.

12. Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., Юрин О. Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 496 с.

13. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А.
ВИЧ-инфекция. - СПб., 2004. - 696 с.

14. Бобкова М.Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция. — М.: Олимпия Пресс, 2006.-240 с.

15. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - М.: Медицина, 2001.-324 с.

16. Антоняк СМ., Щербинська A.M. Клінічний протокол антире-тровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих і підлітків. — «Міжнародний альянс з ВІЛ/СН ІД в Україні», 2004. - 112 с.

Повернутись до змісту

 





Вверх