Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
10.11.2013
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Нецукровий діабет

несахарный

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

  

Визначення поняття

Нецукровий діабет - нейроендокринне захворювання, обумовлене дефіцитом антидіуретичного гормону або нечутливістю периферичних тканин до нього, клінічно проявляється порушенням водно-електролітного балансу.

Поширеність нецукрового діабету: 0,5-0,7% ендокринних захворювань, з однаковою частотою зустрічається у жінок і у чоловіків, найчастіше - в 20-40 років.

Повернутись до змісту

 

Причини захворювання 

Виділяють нецукровий діабет:

-        Істинний (первинний, ідіопатичний, сімейний).

-        Симптоматичний (набутий).

За результатами дегітратаційної проби виділяють декілька типів центрального нецукрового діабету.

1. Повна відсутність секреції АДГ (незначне підвищення осмолярності сечі на тлі росту осмолярності плазми).

2. Сходинкоподібний ріст секреції АДГ (сходинкоподібне збільшення осмолярності сечі).

3. Запізнювання секреції АДГ у відповідь на стимуляцію осморецепторів.

4. Понижена секреторна відповідь АДГ у відповідь на стимуляцію осморецепторів.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез) 

Захворювання викликається недостатністю (абсолютною або відносною) антидіуретичного гормону (АДГ, або вазопресину). АДГ активує реабсорбцію води в дистальних канальцях ниркового нефрону, завдяки чому він дістав назву антидіуретичного гормону. Недостатність АДГ знижує реабсорбцію рідини в нирках і сприяє виділенню великої кількості гіпоосмолярної неконцентрованої сечі.

Центральний нецукровий діабет (нейрогенний, гіпоталамічний) викликаний абсолютним дефіцитом антидіуретичного гормону внаслідок недостатньої його продукції гіпоталамусом. Причиною центральних форм нецукрового діабету можуть бути запальні, дегенеративні, травматичні, пухлинні і інші ураження різних ділянок гіпоталамо-нейрогіпофізарної системи (передні ядра гіпоталамуса, супраоптико-гіпофізарний тракт, задня доля гіпофіза), що призводять до недостатньої продукції вазопресину. Істинному нецукровому діабету можуть передувати гострі або хронічні інфекції: грип, менінгоенцефаліт (дієнцефаліт), ангіна, скарлатина, коклюш, усі види тифів, септичні стани, туберкульоз, сифіліс, малярія, бруцельоз, ревматизм. Грип з його нейротропним впливом зустрічається частіше за інші інфекції.

Захворювання може виникати після черепномозкової (випадкової або хірургічної) травми, сильного психоемоційного стресу, ураження електричним струмом, переохолодженням, а також під час вагітності, незабаром після пологів або аборту. Причиною може бути і родова травма дитини.

Іноді нецукровий діабет виникає на тлі первинної пухлини гіпоталамо-гіпофізарної системи (аденома, тератома, гліома, краніо-фарингіома, саркоїдоз) або метастатичного ураження при раку молочної залози, щитовидної залози, бронхів. Певну роль можуть грати гемобластози: лейкоз, ерітромієлоз, лімфогранулематоз.

Почастішали випадки аутоіммунного ураження гіпоталамуса. Нецукровий діабет нерідко поєднується з іншими ендокринними захворюваннями: гіпофізарним нанізмом, акромегалією, гігантизмом, адіпозо-генітальною дистрофією. В той же час у значного числа хворих етіологія захворювання залишається невідомою - ідіопатичний нецукровий діабет спостерігається у 60-70% хворих. Серед ідіопатичних форм домінують генетичні, або спадкові форми, при цьому тип спадкоємства може бути аутосомно-домінантним або рецесивним.

Периферичний нецукровий діабет (нефрогенний, нирковий, вазопрессинрезистентний) обумовлений відносним дефіцитом антидіуретичного гормону - нечутливістю рецепторів ниркових канальців до цього гормону внаслідок генетичної їх патології. Периферичний нецукровий  діабет розвивається на тлі нормальної продукції вазопресину, причиною захворювання є різке зниження чутливості рецепторів ниркових канальців до гормону або інактивація вазопресину в печінці, нирках, плаценті. Цей варіант нецукрового діабету частіше буває у дітей. Етіологічними чинниками периферичного нецукрового діабету є: анатомічна неповноцінність ниркового нефрону - природжена потворність, кістозно-дегенеративні, інфекційно-запальні процеси (амілоїдоз, саркоїдоз, нефросклероз, полікістоз, гідронефроз), або функціональні ферментні дефекти ниркового нефрону.

Важкий істинний нецукровий діабет з діурезом 40-50 л/доб. може привести до приєднання нефрогенного нецукрового діабету, особливо при використанні неочищених імуногенних препаратів (особливо адиурекрину). Утворення аутоантитіл до препарату викликає аутоіммунне ураження рецепторів до АДГ, нирковий епітелій втрачає чутливість до екзогенного вазопресину і неможливо модулювати здатність нирок концентрувати сечу.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми) 

Початок захворювання може бути раптовим і поступовим. Поступовий розвиток властивий ідіопатичним формам.

1. Порушення водного гомеостазу. Поліурія до 3-15-40 і більше л/добу, сеча безбарвна, з низькою питомою вагою 1000-1005. У дітей першим симптомом захворювання може бути енурез.

Полідипсія адекватна втраті рідини з сечею, тяжка спрага однаково виражена і вдень, і вночі. Кількість рідини, що випивається, коливається від 3 до 15 л, але іноді для насичення потрібно 20-40 і більше літрів води. Обмеження рідини хворим не рекомендується і навіть небезпечно - може привести до розвитку гіперосмолярного кризу. Вираженість поліурії і полідипсії залежить від міри нейросекреторної недостатності.

Симптоми дегідратації виявляються і при огляді хворого: шкіра суха, пітливості не буває навіть тоді, коли втрата води з сечею повністю компенсується щедрим прийомом рідини.

2. Астенічний синдром. У зв'язку з необхідністю частого прийому рідини, зокрема і вночі, у хворих виникає безсоння, підвищена дратівливість. Характерні психічні і емоційні порушення: головні болі, емоційна лабільність, психози, зниження розумової активності.

Фізична астенізація проявляється схудненням (дуже рідко спостерігається ожиріння), діти відстають в рості, фізичному і статевому розвитку.

3. Дисфункція шлунково-кишкового тракту. Зниження слиновиділення, інтенсивний питний режим викликає вторинне порушення секреторної і кислотоутворюючої функції шлунку - анорексія, симптоми гіпоацидного гастриту. Перерозтягання шлунку великою кількістю води, що випивається, викликає опущення шлунку. Порушується транзит і формування калових мас - з'являються наполегливі запори, коліт.

4. Дисфункція серцево-судинної системи. При високій поліурії зі зменшенням об'єму циркулюючої плазми формується компенсаторна тахікардія, лабільність пульсу, артеріальна гіпотонія, порушення терморегуляції.

Зміни внутрішніх органів не виражені - легені, печінка зазвичай не страждають.

5. Статева дисфункція. У жінок - порушення менструальної функції, безпліддя. У чоловіків - зниження лібідо, потенції.

6. Дисфункція центральної нервової системи. При центральному нецукровому діабеті можуть спостерігатися неврологічні симптоми, пов'язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску, здавленням деяких відділів мозку. При внутрішньочерепній пухлині можливі наполегливий головний біль, бітемпоральна геміанопсія, параліч м'язів ока, набряк дисків зорових нервів, зниження зору. Для ксантоматозу характерне ураження кісток черепа.

Нецукровий діабет у деяких хворих поєднується з цукровим. Це пояснюється сусідньою локалізацією центрів гіпоталамуса, що регулюють водний і вуглеводний обміни, і структурно-функціональною близькістю нейронів гіпоталамічних ядер, що продукують вазопресин і -клітин підшлункової залози.

Гіперосмолярний криз розвивається при неадекватному заповненні втраченої з сечею рідини. З'являються симптоми обезводнення: різка загальна слабкість, нудота, блювота, пронос, болі в животі, лихоманка, головні болі, судоми, психомоторне збудження, тахікардія, гіпотонія, колапс. Під час дегідратації, незважаючи на зменшення об'єму циркулюючої крові і зниження клубочкової фільтрації, поліурія зберігається, незмінною залишається і гіпоосмолярність сечі.

Характерні лабораторні ознаки згущування крові: підвищення рівня натрію, гемоглобіну, еритроцитів, залишкового азоту, осмолярності крові. Проводять з цукровим діабетом, психогенною полідипсією, хронічним дифузним гломерулонефритом у стадії компенсаторної поліурії, з гіперпаратиреозом і первинним альдостеронізмом.

При цукровому діабеті поліурія рідко досягає такого високого рівня, як при нецукровому діабеті. Поліурія поєднується з глюкозурією і високою відносною щільністю сечі, підвищенням глікемії. Утруднення виникає при поєднанні цукрового і нецукрового діабету. У цих випадках висока поліурія залишається після компенсації цукрового діабету і усунення глюкозурії.

Психогенна полідипсія (ідіопатична або у зв'язку з психічним захворюванням) характеризується первинною спрагою. Вона обумовлена функціональними або органічними порушеннями в центрі спраги, що призводять до безконтрольного прийому великої кількості рідини. Обмеження прийому рідини і дегідратація, стимулююча ендогенний вазопресин у хворих з психогенною полідипсією, на відміну від хворих з нецукровим діабетом, не порушують загального стану, кількість сечі, що виділяється, відповідно зменшується, а її осмолярність і відносна щільність нормалізуються. Прийом діуретичних засобів при психогенній полідипсії супроводжується збільшенням кількості добової сечі, при нецукровому діабеті спостерігається парадоксальний ефект - зниження діурезу.

Хронічне захворювання нирок у стадії компенсаторної поліурії характеризується порівняно невеликим зростанням кількості добової сечі (до 3-5 л), гіпо- і ізостенурією в межах 1010-1012, протеїнурією, наявністю патологічного сечового осаду і інших симптомів недостатності нирок.

Гіперпаратиреоз (хвороба Реклінгхаузена) також може протікати з поліурією. Проте при цьому захворюванні не буває вираженої полідипсії і низької відносної щільності сечі. Типовими симптомами гіперпаратиреозу є зміни скелета у вигляді остеопорозу, підвищення в крові рівня кальцію і зниження вмісту фосфору, сечокам'яна хвороба. Альдостеронізм (підвищення мінералокортикоїдної функції кіркової речовини надниркових залоз) супроводжується, окрім спраги і поліурії, іншими типовими симптомами: слабкістю м'язів, судомами, парестезіями, артеріальною гіпертензією, гіпоглікемією.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання 

Одночасне визначення осмолярності плазми і сечі дає достовірну інформацію про порушення водного гомеостазу, характерному для нецукрового діабету.

Типова гіпоосмолярність сечі (100-200 мосмоль/л). Осмолярність сечі вимірюється безпосередньо осмометром або розраховується по формулі.

Осмолярність сечі=(Питома вага сечі - 1000) х 33,3.

Сеча, що виділяється, знебарвлена, не містить ніяких патологічних елементів. Характерна гіпоізостенурія: зниження питомої ваги сечі в усіх порціях до 1000-1005.

Другий найважливіший діагностичний критерій - гіперосмолярність плазми крові більше 290 мосмоль/л. Осмолярність плазми крові вимірюється безпосередньо осмометром або розраховується по формулі (усі параметри сироватки враховуються в ммоль/л).

Осмолярність плазми (мосмоль/л) = 2 (Na сив.+ K сив.) +Глюкоза сив. +Сечовина сив.

Гіпернатріємія перевищує 150 ммоль/л.

Діагностичні проби проводяться для диференціальної діагностики з психогенною полідипсією.

1. Дегідратаційний тест (проба з сухоїденням)

Проба провокаційна, проводиться в умовах стаціонару, тривалість не повинна перевищувати 6-8 годин, у виняткових випадках 14 годин. Щогодини збирається уся сеча, яка виділяється (з точним визначенням об'єму і питомої ваги), зважується хворий, визначається ЧСС і АТ. Повністю забороняється вживання рідини.

У здорових або пацієнтів з психогенною полідипсією діурез знижується, осмолярність сечі збільшується, через 2-4 години осмолярність сечі досягає величини осмолярності плазми і продовжує збільшуватися до 800 мосмоль/л.

У хворих нецукровим діабетом погіршується загальний стан, спрага стає тяжкою, з'являються симптоми обезводнення, але кількість сечі, що виділяється, її осмолярність і відносна щільність істотно не міняються. Осомолярність сечі залишається низькою (50-200 мосмоль/л), а осмолярність крові збільшується до небезпечних величин (більше 290 мосмоль/л).

При втраті ваги на 2% від початкового або появі ознак важкої дегідратації (блювота, головний біль, гіпотонія, тахікардія) проба має бути припинена негайно.

2. Проба з внутрішньовенним введенням 2,5% розчину хлористого натрію

Хворому натщесерце дають випити воду з розрахунку 20 мл на 1кг маси тіла. Через 30 хвилин катетеризують сечовий міхур для отримання проб сечі через кожні 15 хвилин незалежно від наявності позивів на сечовипускання. Після стабілізації темпу діурезу внутрішньовенно краплинно впродовж 45 хвилин вводять 2,5% розчин хлориду натрію - 0,2 мл на 1кг маси тіла, продовжуючи збирати 15-хвилинні порції сечі.

У здорових або при психогенній полідипсії на тлі сольового навантаження знижується діурез, підвищується питома вага сечі, осмолярність крові залишається нормальною. При нецукровому діабеті об'єм і концентрація сечі істотно не міняються, зберігається гіпоосмолярність сечі, при цьому осмолярність крові значно підвищується.

3. Проба з препаратами вазопресину (десмопрессином) 

При введенні підшкірно 5 ОД десмопрессина через 1 годину у хворих центральним нецукровим діабетом покращується загальний стан, знижується діурез, підвищується питома вага сечі, осмолярність сечі збільшується більш ніж на 10% від початкової.

При психогенній полідипсії розвивається водна інтоксикація - головний біль, зменшення діурезу. При нефрогенному нецукровому діабеті вазопресин неефективний.

З метою з'ясування причини захворювання необхідно в першу чергу досліджувати стан гіпоталамо-гіпофізарної системи (детальне рентгенологічне, неврологічне і офтальмологічне дослідження). При необхідності прибігають до комп’ютерної томографії. Вирішальне значення в діагностиці могло б мати визначення базального і стимульованого рівня вазопресину в плазмі, проте це дослідження малодоступне в клінічній практиці.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання 

Консервативне лікування

1.       Дієта хворих нецукровим діабетом передбачає обмеження солі, білків, виключення спиртних напоїв. Призначається їжа з великою кількістю овочів, фруктів, молочних продуктів. Для зменшення спраги рекомендуються лимони, яблучні компоти, які прийнятніше вживати в холодному виді.

2.       Етіотропне лікування спрямоване на ліквідацію головної причини захворювання (якщо її вдається встановити). При пухлинах гіпофіза або гіпоталамуса - хірургічне втручання або променева терапія, введення радіоактивного ітрію, кріодеструкція. При запальній природі захворювання - антибіотики, специфічні протизапальні засоби, дегідратація. При гемобластозах - терапія цитостатичними засобами.

3.       Основним і дуже ефективним методом лікування нецукрового діабету є патогенетична замісна терапія різними препаратами задньої долі гіпофіза.

4.       Адіурекрин - препарат з порошкоподібно подрібненої висушеної задньої долі гіпофіза великої рогатої худоби, порошок вдихають через ніс. Через 20-30 хвилин після "понюшки" зменшується спрага, позиви до сечовипускання стають рідше, відносна щільність сечі дещо підвищується, але все таки не досягає нормальних цифр. Антидіуретичний ефект адиурекрина зберігається 6-8 годин. "Понюшка" препарату увечері у більшості хворих забезпечує спокійний нічний сон. Початкова доза адиурекрина - 0,03г, при неефективності дозу збільшують до 0,05г на прийом. При гострому і хронічному запаленні слизової оболонки носа або навколоносових пазух введення порошку через ніс може бути неефективним.

5.       Адиуретин - синтетичний аналог вазопресину. Вводять інтраназально по 1-4 краплі 2-3 рази на добу.

6.       Десмопрессин - генно-інженерний аргіні-вазопресин, відрізняється високою ефективністю. Десмопрессин вводять інтраназально по 1-2 краплі (по 10 мкг 1-2 рази на добу) або приймають всередину пігулки (100-200 мкг) 1-3 рази на день.

7.       Коли інтраназальне застосування препаратів задньої долі гіпофіза виявляється неможливим або недостатньо ефективним (наприклад, внаслідок риніту), прибігають до ін'єкцій пітуїтрину, екстракту задньої долі гіпофіза. Пітуїтрин (вазопресин з окситоцином) вводять підшкірно по 1 мл (5 ОД) 2-3 рази на день. Препарат чинить виражену антидіуретичну дію упродовж 8-10 годин.

8.       При передозуванні вазопресину і інших препаратів антидіуретичної дії можуть розвинутися симптоми водної інтоксикації : збудження, головний біль, сплутана свідомість, судоми, болі в животі, пронос, затримка рідини, іноді кома. Ці явища зв'язують з набряканням мозку внаслідок затримки рідини.

9.       Для симптоматичного лікування нецукрового діабету, особливо при гіпоталамічному і нефрогенному нецукровому діабеті, використовують деякі сечогінні препарати тіазидної групи - гіпотиазид по 100 міліграм на добу. У хворих нецукровим діабетом гіпотиазид робить парадоксальний ефект - знижує клубочкову фільтрацію і екскрецію натрію, кількість сечі, що виділяється, знижується на 50-60%.0 При цьому екскреція калію посилюється. Препарат ефективний не для усіх хворих.

10.     Пероральний цукрознижувальний препарат хлорпропамід також виявляється ефективним у ряду хворих з нецукровим діабетом, особливо при поєднанні його з цукровим діабетом. Хлорпропамід призначають в добовій дозі 250 міліграм 2-3 рази на день. Механізм його антидіуретичної дії повністю не з'ясований, можливо, хлорпропамід потенціює ефект ендогенного вазопресину, підвищує чутливість рецепторів до гормону. Ефект з'являється через 3-4 дні щоденного прийому. Щоб уникнути гіпоглікемії і гіпонатріємії під час застосування хлорпропаміду необхідно контролювати рівень глюкози і натрію в крові.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Ендокринолог

Повернутись до змісту

 

Використана література

1. Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Универсум паблишинг, 1998. -352 с

2. Балаболкин М. И., Клебанова Э. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. - М.: Медицина. 2002. - 752 с.

3. Браверман Э. М. Болезни щитовидной железн. Пер. с англ. / Под ред. - М.: Медицина, 2000. -417 с.

4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Андреева Е. Н, Арапова С. Д.  и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей. / Под общ. ред. И. И. Дедова. Г. А. Мельниченко. - М.: Литера, 2006. - 1080 с.

5. Дедов И. И., Балаболкин М. И., Марова Э. И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. / Под ред. акад. РАМН, И. И. Дедова. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.

6. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. Под ред. Н. Т. Старковой. - Спб: Медицина, 2002 - 576 с.

7. Ю. В. Полячеко, В. Г. Передерий, О. П. Волосовець, В. Ф. Москаленко и др. Медицинское образование в мире и в Украине. Учебное пособие. - К.: Книга плюс. 2005.-384 с.

8. Чернобров А. Д. и др. Стандарты диагностики и лечение эндокринных заболеваний. / За ред. М. Д. Тронька. - К.: Здоровье Украины. 2005. - 312 с.

9. Тронько М. Д., Боднар П. М., Комисаренко Ю. И. История развития эндокринологии в Украине. - К.: Здоровье, 2004. - 68 с.

10. Эпштейн Э. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас / руководство. - Киев: К В И Ц, 2004. - 382с.

11. Dwarfism: Medical and Psychosocial Aspects of Profound Short Stature. Betti M, Aelson. 2005.-368 p.

12. Endocrinology and metabolism /Ed. by Pinchera. - London: McGraw Hill Int., 2001. -811p.

13. Handbook of Physiology. Section 7: Endocrine system. Volume III: Endocrine regulation of Water and electrolyte balance. / Ed. by J.C. S. Fray. - Oxford University press, 2000.-750 p.

14. Textbook of endocrine physiology / Ed. by J.E. Griffin, S.R. Ojeda. - 4-th ed. -Oxford University press, 2000. - 490 p.

15. Thyroid Disorders. Mario Skodur, Jesse B. Wilder. - Cleveland Clinic Press, 2006. - 224p.

 

Повернутись до змісту

 

 





Вверх