Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
ГоловнаЗдоров’я від А до ЯЗахворюванняЕндокринні органи → Захворювання паращитовидних залоз
21.11.2013
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Захворювання паращитовидних залоз

photo85Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття

Паращитовидні залози (верхня і нижня) розташовуються на задній поверхні щитовидної залози і складаються із залозистих клітин паратиреоцитів, розташованих у вигляді тяжів-трабекул.

Паращитовидні залози продукують паратиреоїдний гормон - паратгормон, паратерин, який у поєднанні з гормоном щитовидної залози кальцитоніном регулює обмін кальцію і фосфору.

Гіперпаратиреоз - захворювання паращитовидних залоз, що протікає з підвищенням секреції паратгормону і розвитком гіперкальціємії.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Первинний гіперпаратиреоз частіше обумовлений аденомою або гіперплазією і рідше карциномою прищитовидних залоз.

Аденоми паращитовидних залоз бувають одиночні і множинні, виявляються у 80-85% хворих. Гіперплазія спостерігається у 15-20% хворих. Рак паращитовидних залоз зустрічається в 0,5-3% випадків.

Гіперпаратиреоз, обумовлений гіперплазією або новоутвореннями паращитовидних залоз, буває спорадичним і сімейним з аутосомно-домінантним спадкуванням.

Спадковий первинний гіперпаратиреоз найчастіше є одним з компонентів синдромів множинного ендокринного аденоматозу (МЕА) або неоплазії (МЕН). МЕН типу I зустрічається у 90% хворих і МЕН типу ІІ а - у 50% хворих. В обох випадках гіперпаратиреоз обумовлений гіперплазією всіх паращитовидних залоз, рідше - аденоми.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Паратерин викликає підвищення концентрації кальцію в сироватці крові. Паратерин викликає збільшення резорбції кальцію в кістках, стимулює функцію остеобластів, зменшує екскрецію кальцію і підвищує екскрецію фосфору нирками, стимулює всмоктування кальцію у травному тракті, підвищує вміст кальцію і фосфору в сироватці крові.

Кальцитонін володіє протилежною дією і покращує фіксацію кальцію в кістках.

Кальцитонін має протилежну дію - спричинює зниження рівня кальцію в сироватці крові. Кальцитонін покращує фіксацію кальцію в кістках.

В сироватці крові міститься в середньому від 2,1 до 3 ммоль/л кальцію і від 0,65 до 1,6 ммоль/л фосфору. Підвищення рівня кальцію в крові супроводжується зниженням рівня фосфору і навпаки. У вигляді фосфорно-кальцієвих сполучень вони містяться в хрящових і кісткових тканинах і зубах. Близько 99% кальцію і 66% фосфору знаходяться в кістках. Протягом доби доросла людина з продуктами харчування повина отримати близько 1000 мг кальцію. Функціональний стан паращитовидних залоз і рівень кальцію в крові регулюються нервовим і гуморальним шляхом. Зменшення концентрації кальцію в крові стимулює секрецію паратгормону з подальшим підвищенням рівня кальцію в крові.

Регуляція обміну кальцію і фосфору поряд з паратирином здійснюється кальціферолом і вітаміном Д, які стимулюють всмоктування кальцію і фосфору, мобілізують кальцій з кісток, сприяють реабсорбції кальцію і фосфору в ниркових канальцях.

Розвиток аденоми паращитовидних залоз пов'язаний з двома типами мутацій.

I тип - мутація в мітотичному контролі; II тип - мутація механізму кінцевого контролю секреції паратгормону кальцієм. Вважається, що мутація стосується одного з генів, що кодуує білки, які беруть участь у транспорті кальцію в клітини паращитовидних залоз.

Мутантна клітина має підвищену секреторну активность і дає новий клон клітин, кількість яких нестримно зростає з формуванням аденоми, іноді володіє автономної секрецією гормону. У деяких випадках під впливом кальцитріолу або низького рівня кальцію виникає популяція швидко проліфіруючих клітин паращитовидних залоз, що призводить до первинної або вторинної гіперплазії або гіперпластичної аденоми, а також до розвитку поліклональної аденоми паращитовидних залоз.

Виділяють кілька груп захворювань і станів, які є причиною гіпотиреозу.

1. Дефіцит паратгормону, обумовлений післяопераційним гіпопаратиреозом, ідіопатичним гіпопаратиреозом, пов'язаним з синдромом Ді Джорджі (агенезія паращитовидних залоз), метастазами в паращитовидні залози, ураженням паращитовидних залоз при гранулематозах, гемохроматозі, хворобі Вільсона, інтоксикації алюмінієм, після лікування 131I.

2. Пригнічення секреції паратгормону, викликане підвищенням рівня магнію в сироватці крові і після лікування аміфостином.

3. Резистентність до паратгормону спостерігається при псевдогіпопаратиреозі типу Ia, Ib, Ic, II, при наявності аутоантитіл до паратгормону і дефіцит магнію.

4. Посилене захоплення кальцію кістками при синдромі "голодних" кісток, після лікування 131I, при лікуванні остеомаляції вітаміном Д і внаслідок порушення обміну вітаміну Д.

Післяопераційний гіпопаратиреоз найчастіше обумовлений пошкодженням або видаленням паращитовидних залоз при хірургічних втручаннях, стресі внаслідок часткового або минучого дефіциту паратгормону і клінічно вираженої гіпокальціємії, а також після масивного переливання плазми або цитратної крові.

Ідіопатично гіпопаратиреоз спостерігається в будь-якому віці у вигляді спорадичних і спадкових випадків. Виявляється гіпокальціємією, відсутністю або низьким рівнем паратгормону 1-84 в сироватці крові, підвищенням рівня кальцію після введення паратгормону, гіперфосфатемією, зниженням рівня остеокальциніна і 1,25(ОН)2Д3 в сироватці при нормальному рівні 25(ОН)Д3, зниженням екскреції кальцію у нелікованих пацієнтів.

Спадковий гіпопаратиреоз є компонентом аутоімунного полігландулярного синдрому (АПГС I типу), що спостерігається при хронічному генералізованому кандидозі і первинній недостатності наднирників, а також при первинному гіпотиреозі, первинному гіпогонадозмі, хронічному гепатиті з вираженою активністю, при синдромі порушеного всмоктування, вітіліго, аутоімунному гастриті, алопеції, стеатореї.

Ізольований ідіопатичний гіпопаратиреоз зустрічається в будь-якому віці, відноситься до сімейних захворювань з аутосомно-рецесивним або аутосомно-домінантним спадкуванням, обумовленим дефіцитом синтезу або секреції паратгормону.

При синдромі Кирнса-Сейра гіпопаратиреоз поєднується з пігментним ретинітом, офтальмоплегією, атаксією, атріовентрикулярною блокадою, міопатією.

При синдромі Кенні гіпопаратиреоз поєднується з затримкою росту і звуженням косткомозкових порожнин довгих трубчастих костей.

Іноді гіпопаратиреоз поєднується з глухотою, мітральною недостатністю, нефритом.

Вроджена дисгенезія паращитовидих залоз спостерігається при синдромі Ді Джорджі, виявляється аплазією або дисплазією паращитовидних залоз, дисплазією тимуса внаслідок порушення ембріогенезу третього і четвертого ковткових кишень.

Гіпопаратиреоз при гемохроматозі супроводжується утворенням заліза, деструкцією і фіброзом в паращитовидних залозах.

Гіпопаратиреоз при хворобі Вільсона обумовлений утворенням міді в паращитовидних залозах.

При хронічній нирковій недостатності частковий або повний дефіцит паратгормону пов'язаний з відкладенням алюмінію в паращитовидних залозах. При синдромі резистентності до паратгормону на тлі підвищеного рівня паратгормону спостерігається гіпокальціємія і гіпофосфатемія. Це стан позначається як псевдогіпопаратиреоз.

При типі Ia (спадкова остеодистрофія Олбрайта) симптоми гіпокальціємії поєднуються з низькорослістю, брахидактилією, місяцеподібним обличчям, ожирінням, крилоподібними складками на шиї, множинними вогнищами підшкірного звапніння або оссифікації, іноді розумовою відсталістю. Поряд з цим виділяють псевдогіпопаратиреоз типу Ib, який обумовлений дефектом рецептора паратгормону; типу Ic - обумовлений дефектами аденілатциклази і Gsa; типу II - пов'язаний зі спадковими порушеннями метаболізму вітаміну Д.

Інші форми резистентності до паратгормону пов'язують з сімейною резистентністю нирок до паратгормону, резистентністю до ендогенного паратгормону, дефектом синтезу 1,25 (ОН)2Д3.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Первинний гіперпаратиреоз, обумовлений гіперкальціємією внаслідок надмірного паратгормону, виявляється великим різноманіттям. Розрізняють декілька клінічних форм: кісткову, ниркову, шлунково-кишкову (виразка шлунка, панкреатит, холецистит), серцево-судинну (артеріальна гіпертонія) та інші.

У 50% випадків хвороба протікає безсимптомно і тільки виявлена гіперкальціємія дозволяє запідозрити гіперпаратиреоз.

Клінічні прояви первинного гіперпаратиреозу характеризуються ураженням центральної нервової системи з наявністю стомлюваності, слабкості, головного білю, депресії, порушенням апетиту, психозів і коматозних станів.

Поразка м'язів і суглобів проявляється міопатією, подагрою, псевдоподагрою, хондорокальцинозом, ерозійним артритом.

Спостерігається ураження очей з розвитком катаракти, а також відкладення кальцію в поверхневих шарах рогівки і передній прикордонній пластині.

З боку серцево-судинної системи спостерігається звапніння серця і судин, розвиток артеріальної гіпертензії і аритмій.

Нерідко визначається поразка органів травлення з розвитком шлунково-стравохідного рефлюксу, виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки, жовчнокам'яної хвороби, панкреатиту, запору.

Характерним є ураження нирок з наявністю поліурії і спраги, зниження конценрационной здатності нирок, розвитку сечокам'яної хвороби, нефрокальцинозу та ниркового канальцевого ацидозу.

Клініка посилюється наявністю лихоманки і розвитком анемії.

Слід зазначити, що в атрофічні процеси залучаються великі групи м'язів зі зниженням амплітуди потенціалів їх скорочення.

Іноді зустрічаються важкі ураження кісток з наявністю фіброзно-кістозного остита і заміщенням кровотворної тканини кісткового мозку сполучною тканиною.

Клініка гіпопаратиреозу Захворювання характеризується симптомокомплексом, що включає судомні скорочення скелетних і гладких м'язів внаслідок недостатності паратгормону з розвитком гіпокальціємії і підвищенням нервової і м'язової збудливості.

Розрізняють тетанію, напади, еквівалентні тетанії, і латентну тетанію.

Напад тетанії виникає спонтанно або провокується механічним, акустичним або гіпервентиляційним роздратуванням. Починається раптово або з провісників (загальна слабкість, м'язові болі, парестезії в області обличчя, кінцівок). Згодом приєднуються фібриллярні посмикування окремих м'язів, які переходять у тонічні або клонічні судоми. Судоми м'язів верхніх кінцівок проявляються переваженням дії м'язів, які здійснюють згинання, і кінцівка приймає позицію "рука акушера". Судоми м'язів нижніх кінцівок супроводжуються переваженням дії м'язів, які здійснюють розгинання кінцівок і підошовне згинання - "кінська стопа". Судоми м'язів лицьової мускулатури супроводжуються тризмом, судомами століття, сардонічною усмішкою або "риб'ячим ротом". М'язові судоми дуже хворобливі.

Порушуються функції вегетативної нервової системи. Під час нападу тетанії спостерігається підвищене потовиділення, бронхоспазм, ниркова і печінкова коліка внаслідок спазму гладкої мускулатури ниркових балій, сечоводів і сфінктера Одді. Іноді спостерігається ларингоспазм. При залученні в судомні процеси м’язів судин, спостерігаються напади мігрені або синдрому Рейно. Трапляються напади, що протікають під маскою епілепсії.

Латентна тетанія - стан, при якому напад тетанії може викликати лише провокуючими діагностичними процедурами.

Синдром Труссо - судомні скорочення кисті у вигляді "руки акушера", що наступають через 2-3 хв. після накладення жгута.

Симптом Хвостека - скорочення м'язів обличчя при постукуванні молоточком або пальпації в області виходу лицьового нерва (попереду від трагуса). При Хвостек-I спостерігається тільки скорочення м'язів кута рота. При Хвостек-II відбувається скорочення м'язів кута рота і крил носа. Хвостек-III характеризується скороченням всіх м'язів половини обличчя.

Симптом Ерба - зниження порогу чутливості до стимуляції гальванічним струмом, відбувається судорожне скорочення м'язів.

Симптом Вітта - при постукуванні по зовнішньому краю очниці відбувається скорочення кругової м'язи орбіти і лобової м'язи.

Симптом Шлизингера - після пасивного згинання кінцівки в тазостегновому суглобі при випрямленому колінному суглобі спостерігається судорожне скорочення м'язів стегна і супінація стопи.

Для виявлення латентної форми тетанії застосовується проба з гіпервентиляцією легенів. Розвивається при гіпервентиляції алкалоз, який призводить до зниження кальцію і появи позитивних симптомів Хвостека і Труссо.

При латентному гіпотиреозі часто спостерігається суха і жовтушна шкіра, грибкові ураження кистей, екзема, псоріаз, сухість і ламкість волосся, випадання вій і брів, ламкість нігтів, іноді катаракта, підшкірні кальцифікати в області вушних раковин (при наявності гіперфосфатемії), оссифіцируючий міозит. При псевдогіпопаратиреозі наголошується укорочення п'ясткових, плюсневих кісток і фаланг, поразка зубів - карієс, передчасне випадання.

Діагноз підтверджується клінічними проявами, даними анамнезу, вказівкою на лікування радіоактивним йодом, при зниженні дози тиреоїдних гормонів, після застосування діуретиків, при наявності інфекційних захворювань, після операції на щитовидній залозі, при захворюваннях печінки і нирок, наявності ХНН, захворювань кишковика, хронічного панкреатиту.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Для підтвердження діагнозу показана біопсія кісткової тканини. Незалежно від тяжкості захворювання, гістологічно визначається витончення компактної речовини трубчастих кісток, вогнища заміщення кісткової тканини фіброзною з великою кількістю остеокластів і макрофагів, навантажених гемосидерином (кісти і бурі пухлини).

При денситометрії кісток виявляється значне зниження щільності кісткової тканини. Виявляється дифузна демінералізації кісткової тканини, дифузний остеоліз, субперіостальна резорбція кісткової тканини в фалангах пальців рук, субперіостальні ерозії в довгих трубчастих кістках і кістках черепа.

При перкусії над кістками черепа виявляється "кавуновий" звук. В кістках хребта відзначаються зміни з різним ступенем остеопорозу. Відзначається збільшений ризик спонтанних переломів кісток передпліччя, стегнових кісток і хребта. Нерідко хворі вказують на зменшення зростання за час захворювання, відзначаються зміни пропорцій тіла. У положенні стоячи кисті рук можуть досягати рівня колінного суглоба.

Сечокам'яна хвороба іноді протікає з одним каменем або множинними конкрементами в обох нирках. Хірургічне видалення каменя не приводить до одужання. Камені в нирках складаються з оксалату або фосфату кальцію. Нефрокальциноз зустрічається рідше, протікає з кальцифікацією канальців нирок (епітеліального шару, базальної мембрани і інтерстиціального шару), зниженням клубочкової фільтрації і функції проксимальних відділів ниркових канальців (аміноацидурія, глюкозурія, зниження концентраційної здатності нирок).

Протікання виразки шлунка з частими загостреннями, вираженими больовим синдромом і нерідко ускладнюється перфорацією. Молочна дієта і лужні солі в якості лікування не рекомендуються, оскільки призводять до розвитку гіперкальціємічної кризи (гіперпаратиреоз і лужно-молочний синдром). Пептична виразка шлунка може бути проявом синдрому МЕА I або МЕА II, а також поєднується з синдромом Золлінгера-Еллісона.

Поразка серцево-судинної системи протікає з відкладенням солей кальцію в міокарді, кальцифікацією коронарних артерій і клапанів серця (аортального, мітрального), гіпертрофією лівого шлуночка і наявністю гіпертензії.

Лабораторна діагностика включає ряд досліджень.

1. Визначення концентрації вільного кальцію в сироватці крові. Іноді з підвищенням паратгормону концентрація вільного кальцію залишається нормальною (нормокальціємічний гіперпаратиреоз), що може бути обумовлена порушенням канальцевої реабсорбції кальцію, порушенням всмоктування кальцію в кишечнику, наявністю авітамінозу Д (при супутньому лікуванні вітаміном Д викликає гіперкальціємію, при ізольованому - відновлення нормокальціємії); на ранніх стадіях розвитку первинної гіперкальціємії. Достовірність діагнозу підтверджується провокаційною пробою з тіазидними діуретиками: при відсутності гіперпаратиреозу - нормалізується до кінця першого тижня) і гідрокортизоном.

2. Визначення рівня паратгомона в сироватці крові з одночасним вимірюванням рівня загального або вільного кальцію.

3. Визначення рівня загального або нефрогенного цАМФ в сечі.

4.Визначення рівня кальцію в сечі (буває нормальним або підвищеним).

5. Визначення фосфатів в сироватці крові (зустрічається гіпофосфатемія при зниженні порогу канальцевої реабсорбції фосфату і зменшення відношення максимальної канальцевої реабсорбції фосфату до клубочкової фільтрації).

6. Визначення відносини хлорид/фосфату у сироватці крові (у нормі менше 32; частіше збільшення).

7. Визначення лужної фосфатази, білків, креатиніну, залишкового азоту сироватки крові.

8. Клінічний аналіз крові (нормохромна анемія, помірний лейкоцитоз і підвищення ШОЕ).

Інструментальна діагностика включає.

1. УЗД в 50-60% випадків дозволяє виявити збільшення паращитовидних залоз.

2. Комп'ютерна томографія з контрастуванням і МРТ дозволяють виявити поразку паращитовидних залоз у 90% випадків.

3. Субтракційна сцинтиграфія з талієм (Tl201) і технецієм-99т (Tc 99m).

4. Селективна флебографія з катетеризацією непарного щитовидного сплетення з визначенням концентрації паратгормону.

5. Електрокардіографія.

6. Рентгенографія кісток скелета у нирок.

7. Денситометрія.

8. Аналіз кісткової біопсії за допомогою кількісної гістоморфометрії.

Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, скаргах, клінічній картині і результатах додаткових досліджень. Постійними ознаками гіперпаратиреозу є гіперкальціємія, гіпофосфатемія, збільшення змісту лужної фосфатази в сироватці крові. Іноді визначаються гіпомагнезіємія, підвищення хлоридів (вище 102 ммоль/л), зниження бікарбонатів (гіперхлоремічний ацидоз). Відношення концентрації хлридів в крові і фосфатів становить 33:1. Відзначається підвищення екскреції кальцію, фосфору і гідроксипроліну з сечею, а також зміст інтерлейкіну-6 і а-фактору некрозу пухлин в сироватці крові.

Диференціальна діагностика гіперпаратиреозу

Враховуються стан і захворювання, що супроводжуються розвитком гіперкальціємії. Виділяють 5 груп захворювань з гіперкальціємією.

1. Гіперкальціємія внаслідок надмірної секреції паратгормону:

а) первинний гіперпаратиреоз;

б) вторинний гіперпаратиреоз;

в) третинний гіперпаратиреоз;

г) множинний ендокринний аденоматоз (МЕА) I і II типу;

д) гіперпаратиреоз при ектопірованному утворенні паратгормону (псевдогіперпаратиреоз).

2. Ендокринопатична гіперкальціємія:

а) тиреотоксикоз;

б) хронічна недостатність наднирників;

в) феохромоцитома;

г) аденома (пухлина, секретуючий вазоактивний інтестинальний пептид).

3. Злоякісні новоутворення:

а) остеолітичні метастази злоякісних пухлин в кістки;

б) захворювання крові (лейкоз, лімфома, мієломна хвороба, лімфогранулематоз).

4. Медикаментозні гіперкальціємії:

а) лужно-молочний синдром;

б) лікування тіазидовими діуретиками;

в) передозування вітамінів А і Д;

г) лікування препаратами літію;

д) лікування раку молочної залози естрогенами, антиестрогенами і тестостероном.

5. Гіперкальціємія при іммобілізації:

а) переломи кісток;

б) соматичні захворювання, які привертають хворого до ліжка на тривалий термін.

Вторинний гіперпаратиреоз є компенсаторною реакцією на тривалу гіпокальціємію, розвивається в результаті порушення процесів всмоктування в кишечнику (синдром мальабсорбції) або рахіті, синдромі Фанконі і хронічній нирковій недостатності. Вміст кальцію в сироватці крові в нормі або знижений (ніколи не буває підвищеним), а концентрація неорганічного фосфору підвищена (при нирковій формі вторинного гіперпаратиреозу) або знижена (при кишковій формі).

Клінічно вторинний гіперпаратиреоз проявляється симптомами і ознаками основного захворювання. При гіпокальціємії спостерігаються парестезії різної локалізації з характерними спазмами м'язів кистей і стоп. У проксимальних відділів кінцівок наголошується слабкість м'язів. Зміни кісткової тканини проявляються остеопорозом, остеосклерозом або фіброзно-кістозним оститом.

Хронічна ниркова недостатність супроводжується порушенням активності ферменту I-гідроксилази і недостатнім утворенням 1,25(ОН)2Д3, що позначається на процеси всмоктування кальцію в кишечнику. Відзначається гіпокальціємія, гіпофосфатемія, підвищення рівня лужної фосфатази в сироватці крові, наявність гіперхлоремічного ацидозу внаслідок зниження реабсорбції бікарбонатів в канальцях нирок, а також надлишку паратгормону.

При проведенні гемодіалізу у хворих з ХНН розвивається також гіпокальціємія, а також остеопороз, остеодистрофія. Посилена секреція паратгормону посилює зміни в кісткової тканини. Вторинний гіперпаратиреоз при хронічниму гемодіалізі швидко переходить в третинний гіперпаратиреоз, коли гіперплазія паращитовидних залоз трансформується в аденому, надмірно секретуючий паратгормон.

Псевдогіперпаратиреоз або ектопірований гіперпаратиреоз зустрічається при злоякісних пухлинах різної локалізації, частіше бронхогенному раку, рідше при раку молочної залози. Іноді пухлини секретують паратгормон або паратгормоноподібну речовину і супроводжуються гіперкальціємією. При мієломній хворобі і лифомі гіперкальціємію пов'язують зі здатністю цих пухлин продукувати остеокласт-активуючий фактор, стимулюючий остеокластичний остеоліз, дія якого інгібується стероїдами. Метастазування злоякісної пухлини в кісткову тканину супроводжується підвищенням ПГЕ2, який посилює запальну реакцію і деструкцію кісткової тканини.

Гіперпаратиреоз зустрічається при трьох спадково обумовлених синдромах, які передаються аутосомно-домінантним шляхом: множинний ендокринний аденоматоз I типу (МЕА I і II типу (МЕА II), сімейна гіпокальциурична гіперкальціємія. МЕА I (синдром Вермера) - аденоматоз гіпофіза, підшлункової і паращитовидних залоз. Хромофобна аденома гіпофіза може протікати з клінічною картиною акромегалії або хвороби Іценко-Кушинга. При синдромі Вермера у третини хворих зустрічається виразка шлунку.

Синдром Сиппла (МЕА II) протікає у вигляді двох варіантів.

МЕА ІІА -геперпаратиреоз, медулярний рак щитовидної залози і феохромоцитома супроводжується підвищеною секрецією кальцитоніну.

МЕА ІІВ -медулярний рак щитовидної залози, феохромоцитома, множинний нейроматоз слизових оболонок, деформація скелета, що нагадують синдром Морфана. Множинні невриноми локалізуються на конъюнктиві, слизових оболонках порожнини рота, травного тракту.

Сімейна гіпокальциурична гіперкальціємія зустрічається в молодому віці, має доброякісний протяг, незважаючи на гіперкальціємію і гіпермагнезіємію, зниження екскреції кальцію і магнію із сечею, виражені ознаки гіперпаратиреозу відсутні.

При тиреотоксикозі гіперкальціємія супроводжується зниженням всмоктування кальцію в кишечнику і надлишковою його екскрецією з сечею та калом.

Гіперкальціємічний криз спостерігається при первинному і третинному гіперпаратиреозі, інтоксикації вітаміном Д і гіперкальціємії, що поєднується зі злоякісними пухлинами. Збільшення вмісту кальцію вище 3,49 ммоль/л призводить до розвитку ознак кальцієвої інтоксикації. Гіперкальціємічний криз розвивається при підвищеному рівні кальцію крові понад 3,99 ммоль/л.

Гіперкальціємічний криз супроводжується анорексією, нудотою, неприборканою блювотою, болями в епігастральній області, закрепами, полідипсією, поліурією. Потім розвивається олігурія і анурія, зневоднення організму, гіпотонія м'язів і різка м'язова слабкість, біль в кістках. У перші години може виявитися артеріальна гіпертонія. Шкіра суха, зі слідами розчісування через сильне свербіння. Сухожильні рефлекси знижені. З'являються психо-неврологічні розлади у вигляді депресії, сплутаності свідомості, коми, психозу або психомоторного порушення. Розвивається анурія, серцево-судинна недостатність, пригнічення діяльності ЦНС, гальмування функції дихального і судинорухового центрів і розвивається необоротний шок. Гіперкальціємічний криз може супроводжуватися важкими шлунково-кишковими кровотечами, розвитком внутрішньосудинних тромбозів, ДВЗ-синдрому.

Визначається зниження кальцію в сироватці крові нижче 1,87 ммоль/л, а іонізованого кальцію - нижче 1,07 ммоль/л.

Для виявлення латентного гіпопаратиреозу застосовується проба з ЕДТА або трилоном В.

Захворювання підтверджується наявністю тріади: гіпокальціємія, гіперфосфатемія, гіпокальциурія.

На ЕКГ наголошується подовження інтервалу Q-T, ізоелектричного інтервалу S-T при незмінному зубці T. Рентгенографія м'яких тканин дозволяє виявити кальцифікацію нирок, м'язів, базальних гангліїв, а рентгенографія скелета - остеопороз, субпериостальну резорбцію кісток, рахітні деформації скелета.

Диференціальна діагностика гіпопаратиреозу

Диференціальний діагноз проводиться з захворюваннями і станами, які призводять до розвитку гіпокальціємії. Насамперед гіпокальціємія є наслідком недостатності секреції паратгормону у хворих гіпопаратиреозом аутоімунного генезу з поліендокринним аутоімунним синдромом, МЭДАС-синдромом, синдромом Ді Джорджа, вродженими каліцтвами, імунологічною недостатністю, післяопераційним гіпопаратиреозом, гіпопаратиреозом після лікування радіоактивним йодом, внаслідок травми, саркоїдозу, туберкульозу, пухлин шиї з руйнуванням паращитовидних залоз.

Виділяють функціональний гіпопаратиреоз при недостатній секреції паратгормону у відповідь на гіпокальціємію, що спостерігається у немовлят, народжених від матерів, які страждають гіпопаратиреозом, а також при ідіопатичній неонатальній гіпокальціємії, при гіпомагнезіємії (мелабсорбція, блювота і діарея, стеаторея, цукровий діабет, гострий панкреатит, алкоголізм), при недостатності вітаміну Д (аліментарний дефіцит, недолік УФ-випромінювання, мелабсорбція, стеаторея, синдром короткого кишечника, спру, хронічний панкреатит). Необхідно враховувати гіпокальціємію, що є наслідком периферичної резистентності до паратгормону, яка спостерігається при псевдогіпопаратиреозі (синдром Олбрайта), гіпомагнезіємії, ХНН (уремії), недостатності вітаміну Д.

Нерідко визначається гіпокальціємія після введення фосфатів, ЕДТА, мітраміцина, актиноміцина, неоміцина, застосування тіазидових діуретиків, проносних, фенобарбіталу, протисудомних засобів, після масивної трансфузії цитратної крові, передозуванні кальцитоніну, застосуванні біфосфатів.

Слід зазначити, що при псевдогіпопаратиреозі рівень паратгормону в крові підвищений, як і при недостачі вітаміну Д, а також при ХНН. При авітамінозах Д гіпокальціємія поєднується не тільки з підвищеним рівнем паратгормону в крові, але і з гіпофосфатемією із збільшенням вмісту лужної фосфатази в сироватці крові.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Консервативне лікування

Оптимальним методом лікування первинного гіперпаратиреозу завжди є хірургічне втручання. Медикаментозне лікування призначається хворим старше 50 років з помірною гіперкальціємією, незначно зниженою масою кісток і незначно порушеною функцією нирок.

Медикаментозна терапія гіперпаратиреозу

1. Боротьба з гіперкальціємією за допомогою форсованого діурезу: у перші 2 години вводять внутрішньовенно 3л ізотонічного розчину хлориду натрію, потім призначають 100 мг фуросеміду кожні 2 години або 40 мг етакринової кислоти.

2. Фосфати (Na2HPO4 і KH2PO4) вводять у вигляді 0,1М фосфатного буфера (500 мл) внутрішньовенно повільно або в пігулках, добова доза 3-4 р. Внутрішньовенну інфузію фосфатів проводять під контролем рівня сечовини, фосфору та інших електролітів сироватки крові.

3. Антирезорбтивна терапія із застосуванням біфосфатів: етідронат по 10-20 мг/кг на добу або клодронат по 1,0-3,0г на добу. Памідронат застосовують у дозі 15-60 мг внутрішньовенно 1 раз на добу або перорально по 1200 мг на добу на протязі 2-х тижнів. Резидронат застосовують внутрішньовенно по 10 мг 1 раз на добу. Натрієву сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти застосовують з розрахунку 50 мг на 1кг маси тіла внутрішньовенно протягом 4-6 годин.

4. Доцільним є також застосування антибіотика мітраміцина в дозі 25 мкг/кг внутрішньовенно при гіперкальціємічній кризі, а при хронічному перебігу в дозі 10-12 мкг/кг 1-2 рази в тиждень. Слід враховувати його токсичність з розвитком тромбоцитопенії, некрозу тканини печінки і протеїнурії.

5. Збільшення екскреції кальцію з сечею і зменшення абсорбції його в кишечнику спостерігається також після застосування глюкокортикостероїдів. Преднізолон призначають по 40-80 мг на добу.

6. При гіперкальціємічних кризах у хворих з масивними метастазами злоякісних пухлин призначають індометацин по 25 мг кожні 6 годин або ацетилсаліцилову кислоту, які володіють властивістю блокувати синтез простагландинів.

7. Лікування гіперкальціємічної кризи здійснюють також за допомогою діалізу зі спеціальними розчинами без кальцію.

8. Позитивний ефект при гіперкальціємії надає також кальцитонін при парентеральному введенні (внутрішньовенно, внутрішньом’язово, підшкірно) або циметидин (блокатор Н2-рецепторів гістаміну).

9. У жінок з первинним гіперпаратиреозом у постменопаузі гіперкальціємію усувають застосуванням естрогенів у поєднанні з прогестероном.

10. Вибір терапії залежить від ступеня вираженості гіперкальціємії.

 Післяопераційний період і реабілітація хворих

1. Профілактика післяопераційної тетанії полягає в призначенні молочної дієти з високим вмістом кальцію і низьким - фосфору, препаратів вітаміну Д.

2. Основне місце в лікуванні належить вітаміну Д в поєднанні з препаратами кальцію. Застосовується вітамін Д2 кальциферол або ергокальциферол, вітамін Д3 - холекальциферол, дигидротахистерол-АТ-10, тахирол, 25-гідроксихолекальциферол-оксидевіт, уран-а, а - кальцидол, 1-альфакальцидол, 1,25-дігідроксихолекальциферол - рокалтрол або кальцитріол.

3. Вітамін Д2 призначають по 1-2 мг на добу, поступово збільшуючи дозу до 0,25 мг кожні 14 днів до підвищення кальцію в крові до 2 ммоль/л.

4. Після досягнення нормокальціємії хворих переводять на дієту з підвищеним вмістом кальцію - молочно-овочеву. Для обмеження всмоктування фосфатів призначають 20-30 мг дигидроксиду алюмінію.

5. При тетанії рекомендується внутрішньовенне введення 10% розчину хлориду кальцію або кальцію глюконату. При неефективності після введеної дози рекомендується внутрішньовенна інфузія кальцію з розрахунку 15-20 мг кальцію на 1кг маси тіла (в 1 мл 10% розчину кальцію глюконату міститься 9 мг кальцію).

6. Розчин кальцію вводять разом з 5% розчином глюкози протягом 4-6 годин.

7. При лікуванні гіпокальціємії необхідно постійно здійснювати контроль за вмістом кальцію, фосфору, магнію в сироватці крові, а також функціональний стан нирок.

8. Досягненням останніх років при лікуванні гіпокальціємії є застосування трансплантації паращитовидних залоз.

Хірургічне лікування

Показанням до хірургічного лікування є клінічні прояви гіперкальціємії, підвищення кальцію в сироватці крові, що перевищує норму на 0,25-0,4 ммоль/л, наявність гіперкальціємічних кризів в анамнезі, зниження СКФ більш ніж на 30% порівняно з нормою, наявність сечокам'яної хвороби, зниження маси кісток більш ніж на 2 стандартних відхилення; добова екскреція кальцію більше 10 ммоль; вік понад 50 років; неможливість тривалого спостереження за хворим.

Радикальне лікування протягом перших двох діб супроводжується гіпокальціємією, розвиваються ускладнення: синдром голодних кісток (важка минуча гіпокальціємія), синдром гіпопаратиреозу, пошкодження поворотного нерва. Найбільш складна паліативна операція. Серед інвазивних методів лікування застосовують ін'єкції великих кількостей рентгеноконтрастних коштів в артерії, що живлять паращитовидні залози і черезшкірне введення етанолу в аденому паращитовидних залоз під контролем УЗД.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Ендокринолог

Хірург

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Универсум паблишинг, 1998. -352 с

2. Балаболкин М. И., Клебанова Э. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. - М.: Медицина. 2002. - 752 с.

3. Браверман Э. М. Болезни щитовидной железн. Пер. с англ. / Под ред. - М.: Медицина, 2000. -417 с.

4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Андреева Е. Н, Арапова С. Д.  и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей. / Под общ. ред. И. И. Дедова. Г. А. Мельниченко. - М.: Литера, 2006. - 1080 с.

5. Дедов И. И., Балаболкин М. И., Марова Э. И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. / Под ред. акад. РАМН, И. И. Дедова. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.

6. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. Под ред. Н. Т. Старковой. - Спб: Медицина, 2002 - 576 с.

7. Ю. В. Полячеко, В. Г. Передерий, О. П. Волосовець, В. Ф. Москаленко и др. Медицинское образование в мире и в Украине. Учебное пособие. - К.: Книга плюс. 2005.-384 с.

8. Чернобров А. Д. и др. Стандарты диагностики и лечение эндокринных заболеваний. / За ред. М. Д. Тронька. - К.: Здоровье Украины. 2005. - 312 с.

9. Тронько М. Д., Боднар П. М., Комисаренко Ю. И. История развития эндокринологии в Украине. - К.: Здоровье, 2004. - 68 с.

10. Эпштейн Э. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас / руководство. - Киев: К В И Ц, 2004. - 382с.

11. Dwarfism: Medical and Psychosocial Aspects of Profound Short Stature. Betti M, Aelson. 2005.-368 p.

12. Endocrinology and metabolism /Ed. by Pinchera. - London: McGraw Hill Int., 2001. -811p.

13. Handbook of Physiology. Section 7: Endocrine system. Volume III: Endocrine regulation of Water and electrolyte balance. / Ed. by J.C. S. Fray. - Oxford University press, 2000.-750 p.

14. Textbook of endocrine physiology / Ed. by J.E. Griffin, S.R. Ojeda. - 4-th ed. -Oxford University press, 2000. - 490 p.

15. Thyroid Disorders. Mario Skodur, Jesse B. Wilder. - Cleveland Clinic Press, 2006. - 224p.

Повернутись до змісту

 

 





Вверх