Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
02.04.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Герпетична інфекція (герпес)

герпес 

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

Визначення поняття

Герпетична інфекція об'єднує групу захворювань, що викликаються сімейством Herpesviridае. Представники цього сімейства надзвичайно широко поширені в природі. Відомо близько 80 різною мірою вивчених герпесвірусів, 7 з них виділені від людини, решта - від тварин різних видів. Всі вони на підставі особливостей біологічних властивостей розділені на 3 підродини - Аlрhаherpesvirinае, Веtaherpesvirinае, Gammaherpesvirinае.

До підсімейства Аlрhаherpesvirinае належить опис Simplex virus (НSV). У людини зустрічаються НSV-1 (герпесвірус типу 1) і НSV-2 (герпесвірус типу 2), а також представник роду Poikilovirus - вірус вітряної віспи/оперізуючого лишаю (варицелла/herpes zoster) - VZV, він же - герпесвірус людини типу 3. Герпесвірус людини типу 4 - вірус Епштейна-Бар (ЕВV) відноситься до підсімейства Gammaherpesvirinае, родом Lymphocryptovirus і викликає інфекційний мононуклеоз. Герпесвірус людини типу 5 - цитомегаловірус належить до роду Cytomegalovirus (СМV) підродини Веtaherpesvirinае. В останні роки надійшли відомості про виділення від людини герпесвірусів типів 6 і 7, клінічне значення яких поки неясно (їх асоціюють з синдромом раптового висипу, синдромом хронічної втоми).

Приналежність до загального сімейства визначається наявністю в складі віріонів двухланцюгової лінійної ДНК, ікосадельтаедричного капсида з 162 капсомерів, складання якого відбувається в ядрі, і оболонці, що утворюється з ядерної мембрани [Ройзман Б., Баттерсон У., 1989. ]. Істотні відмінності між ними виявляються тільки за структурою їх генома, особливостям репродуктивного циклу і дії на клітини.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Герпетична інфекція, викликана герпесвірусами типів 1 і 2, виявляється найчастіше ураженням шкіри і слизових оболонок, а також ураженням ЦНС, очей, внутрішніх органів у осіб з первинними та вторинними імунодефіцитами, характеризується переважно латентною течією з періодами реактивації (рецидивів).

Герпесвiруси людини типу 1 (Нsv-1) і 2 типу (Нsv-2) відносяться до підсімейства Аlрhаherpesvirinае і характеризуються ефективним руйнуванням заражених клітин, відносно коротким репродуктивним циклом і здатністю перебувати в латентній формі в гангліях нервової системи. Раніше вважалося, що НSV-1 викликає переважно назолабіальний герпес, а НSV-2 - генітальний. В даний час встановлено, що обидва збудника викликають герпетичні поразки і тієї, і іншої локалізації. Генералізований герпес частіше викликає НSV-2. Обидва вірусу термолабільні, інактивовані при температурі 50-52°С через 30 хв, легко руйнуються під впливом ультрафіолетових і рентгенівських променів. Однак віруси довго зберігаються при низьких температурах (при -20 °С або -70 °С десятиліттями).

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Джерелом інфекції є хворі з різними клінічними формами хвороби та вірусоносії. Носійство НSV дуже поширене. Приблизно у 5-10% здорових людей можна виявити вірус носоглотки. Вірус передається контактно-побутовим, повітряно-краплинним і статевим шляхом. Можлива вертикальна передача від матері до плоду.

Основний шлях передачі герпетичної інфекції - контактний. Вірус міститься в слині або слизовій рідині, як при наявності поразок слизових оболонок порожнини рота або кон'юнктиви, так і без них, коли захворювання протікає в безсимптомній формі. Зараження відбувається через посуд, рушники, іграшки та інші предмети побуту, а також при поцілунках. Контактний шлях інфікування можливий під час стоматологічних або офтальмологічних маніпуляцій, при використанні незназаражених медичних інструментів.

Інфікування повітряно-краплинним шляхом відбувається тоді, коли герпетична інфекція проходить у формі гострого респіраторного захворювання (ГРЗ) або на тлі ГРЗ іншої етіології. При кашлі та чханні вірус потрапляє в зовнішнє середовище з крапельками носоглоткового слизу. Контактним і повітряно-крапельним шляхами НSV-1 заражаються найчастіше діти у віці 6 міс-3 років, але можуть первинно інфікуватися і дорослі. У підлітковому віці частіше заражаються НSV-2. Антитіла до вірусу простого герпесу виявляють у 80-90% дорослих людей.

Герпес є однією з найбільш поширених хвороб, що передаються статевим шляхом, які входять в спеціальну програму досліджень, проведених ВООЗ.

За даними Національного медичного центру, в Англії генітальний герпес зустрічається в 7 разів частіше, ніж сифіліс. У США щорічно виявляється близько 20 тис. випадків генітального герпесу. У країнах Європи серед хвороб, що передаються статевим шляхом, герпес займає друге місце після статевого трихомоніазу.

Групи ризику у разі генітального герпесу такі ж, як і при вірусному гепатиті або ВІЛ-інфекції: повії, гомосексуалісти, а також особи з множинними і випадковими сексуальними контактами і великим числом статевих партнерів.

Поширенню генітального герпесу сприяють алкоголізм і наркоманія, які ведуть до безладного статевого життя і позашлюбних зв’язків.

Передача інфекції від матері до плоду відбувається різними шляхами. Частіше плід інфікується контактним шляхом під час проходження по родових шляхах, якщо жінка страждає на генітальний герпес (інтранатальний шлях). При цьому вхідними воротами для вірусу є носоглотка, шкіра і очі плоду. Ризик зараження дитини при наявності генітального герпесу під час пологів становить близько 40 %. У разі генітального герпесу вірус може проникати в порожнину матки висхідним шляхом через цервікальний канал з подальшим інфікуванням плоду, що розвивається. Нарешті, вірус може передаватися і трансплацентарно, в період вірусемії у вагітної, яка страждає будь-якою формою герпетичної інфекції.

Вхідними воротами при герпетичній інфекції служать шкірні покриви і слизові оболонки. Вірус герпесу зберігається в організмі довічно, найчастіше в клітинах паравертебральних сенсорних гангліїв, періодично викликаючи рецидиви хвороби. Герпетична інфекція є СНІД-індикаторним станом внаслідок того, що через пошкодження Т-хелперів і макрофагів вона приймає клінічно виражений і рецидивуючий перебіг. Вірус з нервових гангліїв по аксонам проникає в шкіру і слизові оболонки, викликаючи утворення типових везикульозних висипань в результаті розшарування і баллонуючої дегенерації клітин шипоподібного шару шкіри. Везикули містять фібринозну рідину і злущені епітеліальні клітини. Утворюються гігантські клітини, в ядрах яких виявляються гігантські внутрішньоядрові включення. Цикл реплікації вірусу в клітці триває близько 10 год., потім часто наступає вірусемія, яка при важкому імунодефіциті може призводити до генералізації інфекції, ураження ЦНС, печінки, легенів, нирок та інших органів. У противірусному захисті велика роль належить макрофагам, які захоплюють і перетравлюють вірус. Якщо він не повністю елімінован з макрофагів, останні стають джерелом дисемінації вірусу в організмі. Велику роль у противогерпетичному імунітеті грає інтерферон, що захищає клітини від впровадження вірусу.

Патологоанатомічні зміни в ЦНС характеризуються вираженим набряком головного мозку з великими вогнищами коллікваціонного некрозу нейронів і гліальних клітин з перифокальною судинною і проліферативною реакцією. При цьому найчастіше уражаються скроневі, потиличні і тім`яні частини мозку. У процес залучається м'яка мозкова оболонка, яка стає повнокровною; при гістологічному дослідженні в ній виявляють серозне запалення. Осередки некрозу виявляють в печінці, рідше в наднирниках, селезінці, легенів, стравоході, нирках і кістковому мозку. У некротичних вогнищах клітини часто містять типові внутрішньоядрові включення.

Особливу форму представляє вроджений герпес. До інфікування плода розвивається ураження посліду, що характеризується запально-дегенеративними змінами всіх трьох оболонок. Характерним при цьому є наявність васкуліту в плаценті. Плацентит призводить до народження недоношеної дитини з міхуровим ураженням шкіри та патологією ЦНС. Можливе і народження мертвого плоду. При інтранатальному інфікуванні (у випадках генітального герпесу у матері) найбільш характерні шкірно-слизові форми інфекції і рідше генералізовані. Частота перинатального герпесу широко варіюється від 1 на 3000 до 1 на 30 000 пологів. Ураження при внутрішньоутробному герпесі локалізуються в печінці, легенях, нирках, головному мозку та інших органах. При цьому характерним є наявність васкулітів з переважним ураженням ендотеліальних клітин, їх загибеллю з формуванням вогнищ некрозу. Тератогенну дію герпес-вірусів типів 1 і 2 не доведено.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Розрізняють первинну та рецидивуючу герпетичну інфекцію.

Первинний герпес у 80-90% інфікованих протікає в безсимптомній формі. Клінічно виражена первинна герпетична інфекція частіше спостерігається у дітей у віці 6 міс - 5 років і рідше у дорослих. У дітей найбільш частою клінічною формою первинного герпесу є афтозний стоматит, що супроводжується великим ураженням слизової оболонки порожнини рота, важким загальноінфекціоним синдромом. Зустрічаються форми, що протікають за типом гострого респіраторного захворювання.

Рецидивуючий герпес частіше протікає з ураженням шкіри. Локалізація уражень надзвичайно різноманітна. Крім типового лабільного герпесу, висипання розташовуються на різних ділянках шкіри - тулубі, сідницях, кінцівках. При цьому вони можуть носити фіксований характер і при кожному рецидиві виникати на колишньому місці або мігрувати з однієї ділянки шкіри на іншу. Висипанням можуть передувати набряк і гіперемія шкіри, свербіж, печія. Больові відчуття нехарактерні для простого герпесу. Типовий висип являє собою групу дрібних бульбашок на гіперемірованій шкірі. Прозорий вміст елементів висипу незабаром каламутніє. Потім бульбашки розкриваються, утворюючи ерозії, які покриваються скоринкою. В подальшому відбувається епітелізація без дефектів, скоринки відпадають. Весь процес триває 5-7 днів. Нерідко збільшуються регіонарні лімфатичні вузли. Висипання можуть супроводжуватися помірною лихоманкою, ознобом, легкою інтоксикацією.

В осіб з імунодефіцитом - при СНІДі, онкологічних, гепатологічних захворюваннях, після терапії імунодепресантами - герпес може набувати розповсюдженого характеру. При цьому везикульозні висипання на шкірі з'являються на тулубі, волосистій частині голови, обличчі, кінцівках, можуть з'явитися виразки, розвивається важкий загальноінфекційний синдром. Така форма герпетичної інфекції нерідко приймається за вітряну віспу.

Крім типових везикульозних висипань, можуть зустрічатися атипові варіанти висипки. На стовщених ділянках шкіри, частіше на пальцях рук, виникають ледь помітні папульозні елементи - абортивна форма простого герпесу. На ділянках шкірного покриву з дуже пухкою підшкірною клітковиною спостерігається набрякла форма хвороби, коли через виражений набряк і гіперемію везикульозні елементи не видно.

Генітальний герпес є однією з найчастіших форм герпетичної інфекції. Герпес статевих органів може протікати безсимптомно. При цьому НSV зберігається в сечостатевому тракті у чоловіків і в каналі шийки матки у жінок. Такі хворі можуть служити джерелом інфекції статевих партнерів. У чоловіків типові везикульозні висипання з'являються на внутрішньому листку крайньої плоті, в заголовній борозенці, на голівці і стовбурі статевого члена. При великих висипаннях в процес втягуються регіонарні лімфатичні вузли. Місцеві зміни супроводжуються печінням, ознобом, хворобливістю, іноді виникають серйозні невралгії. У період рецидиву спостерігаються нездужання, озноб, субфебрильна температура. У процес може залучатися слизова оболонка уретри і тоді з'являється прискорене хворобливе сечовипускання. Може розвинутися цистит. Тривало нещільний рецидивуючий герпес може бути атиповим, при цьому відсутні везикульозні висипання, а в області крайньої плоті голівки статевого члена виникають гіперемія, печія, свербіж. Важкі форми захворювання характеризуються ерозивно-виразковими ураженнями і набряком шкіри, вираженими ознаками інтоксикації, лихоманкою. Часті рецидиви призводять до залучення в процес лімфатичних судин і розвитку лімфостазу, слоновості статевих органів.

Генітальний герпес у жінок протікає у вигляді вульвовагінітів, цервицитів, уретритів, сальпінгітів, ендометритів. При клінічно виражених формах виникають численні, хворобливі, набряки, мокнучі виразки. Рідше зустрічаються везикули, еритематозні папули, пахова лімфаденопатія. Жінок турбують почуття печіння, свербіж в області промежини, контактні кровотечі. Відзначається нездужання, зрідка субфебрилітет. У разі генітального герпесу у жінок можуть інфікуватися плід і новонароджений. Деякий час вважали, що НSV-2 грає роль у виникненні раку шийки матки. Зараз дуже небагато дослідників поділяють цю точку зору.

Як при ротовому, генітальному герпесі, так і при ураженні шкіри і слизових оболонок іншої локалізації частота рецидивів коливається в широких межах - від 1-2 до 20 і більше на рік. Везикульозні висипання в період рецидиву зазвичай з'являються на колишньому місці, але у частини хворих вони виникають на інших ділянках шкіри і слизових оболонках.

Провокуючими факторами для виникнення рецидиву можуть бути інфекції, особливо часто гострі респіраторні захворювання, генералізовані бактеріальні інфекції (менінгококова інфекція, сепсис), а також надмірна інсоляція, переохолодження. У жінок рецидиви можуть виникати в передменструальний період.

У багатьох хворих причину рецидиву встановити не вдається. Необхідно пам'ятати, що часто рецидивуюча, поширена або генералізована герпетична інфекція вимагає ретельного обстеження на СНІД.

Герпетичний енцефаліт, або менінгоенцефаліт, зустрічається відносно рідко, у всіх відомих на даний момент випадках захворювання було викликано Н5У-2, дуже істотно при цьому, що ураження шкіри і герпетичні висипання на слизових оболонках виникали лише у 8 % хворих. Особливою вагою відрізняється гострий некротичний герпесвірусний менінгоенцефаліт, на частку якого припадає майже 80 % смертей від менінгоенцефалітів герпетичної етіології. У хворих, які вижили, поступово розвивається глибока деменція (Лешинська О.В. та ін., 1985). Іноді гострий некротичний менінгоенцефаліт приймає хронічний перебіг і з результатом в децеребрацію, атрофії зорового нерва, гідроцефалію, кахексію і смерть протягом 6-36 міс. Інші форми герпесвірусних поразок ЦНС протікають незрівнянно більш сприятливо.

Перинатальна (внутрішньоутробна) герпетична інфекція викликається переважно НSV-2 (75 % випадків вродженого герпесу). При ізольованому (локалізованому) ураженні ЦНС плоду летальність становить 50 %, при генералізованому вродженому простому герпесі досягає 80 %.

Генералізований простий герпес плода і новонародженого зазвичай протікає без поразок шкіри і слизових оболонок, але з важкими і множинними некрозами внутрішніх органів і головного мозку. У плода і новонародженого збільшена печінка, часто і селезінка. У народженої живої дитини виявляються клініко-рентгенологічні ознаки пневмонії з проявом дихальної недостатності. У ЦНС через некротичні процеси або осередковий гліоз виникають важкі розлади з клінічною картиною, обумовленою локалізацією ушкоджень, часто зустрічається помірна гідроцефалія. Такі немовлята значно відстають у психомоторному розвитку, вони інвалідизовані на все життя.

Вроджена слизово-шкірна форма герпесвірусної інфекції щодо сприятливої в плані прогнозу, але при приєднанні вторинної флори або раптової генералізації процесу захворювання може призвести до загибелі плода (мертвонародження) і новонародженого.

Ця форма інфекції характеризується везикульозним висипом на шкірних покривах тулуба, кінцівках, зокрема долонь і підошов, обличчі, шиї; елементи висипки можуть "підсипати" протягом 2-6 тижнів.

Якщо уражаються слизові оболонки, то буквально все - порожнина рота, носа, глотки, гортані, трахеї, бронхів, шлунково-кишкового тракту, кон’юнктиву і т.д.

В даний час єдиним прийнятним способом профілактики хоча б частини випадків вродженого простого герпесу є розродження шляхом кесаревого розтину тих жінок, інфекованість яких доведена імунофлюоресцентним методом або одним з молекулярно-біологічних методів безпосередньо перед пологами. Таким чином можна попередити інтранатальне зараження плоду. Якщо під час вагітності у жінки діагностована генітальна герпесвірусна інфекція, проводиться щотижневий контроль на вірус герпесу типу 1 і 2, починаючи з 35-го тижня вагітності.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Розпізнавання типових форм герпетичної інфекції не викликає труднощів і ґрунтується на характерних клінічних проявах. При поширеній формі захворювання доводиться проводити диференціальну діагностику на вітряну віспу, оперізуючого лишаю. Відмінними ознаками останнього є больовий синдром, який часто передує висипанням, однобічність ураження і множинні щільно групуючі, дрібні везикули на ділянках шкіри, іннервуючі певними нервами. Переважно уражаються грудні, шийні ганглії спинномозкових нервів, а також ганглії лицьового і трійчастого нервів. Слід зазначити, що після зникнення висипань оперізуючого лишаю ознаки гангліоніту зберігаються від декількох місяців до 2 років і більше. Простий герпес вкрай рідко супроводжується больовим синдромом і симптомами ураження периферичних нервів.

При неможливості провести диференціальну діагностику на підставі клінічної симптоматики проводять лабораторні дослідження. Експрес-методом діагностики є метод флюоресцируючих антитіл (МФА), при цьому специфічне світіння можна виявити в подряпині шкіри, слизових оболонках. Використовують серологічні методи дослідження (РСК). Наростання титру антитіл в 4 рази і більш характерно для первинної герпетичної інфекції. Може використовуватися цитологічний метод діагностики, заснований на виявленні в подряпині уражених ділянок шкіри і слизових оболонок багатоядерних гігантських клітин з внутрішньоклітинними включеннями. Створені комерційні ДНК-зонди для молекулярної діагностики простого герпесу в реакції гібридизації та полімеразної ланцюгової реакції.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Терапія хворих герпетичної інфекції повинна бути багатоетапною, проводитися як в період рецидивів, так і в межрецидивний період.

Перший етап лікування спрямований на швидке зникнення місцевого процесу і вплив на вірус, що циркулює в крові в результаті первинного зараження і в період рецидивів. З цією метою призначають мазі з противірусною дією - бонафтонову, бромуридинову, теброфенову, флореналеву, оксолінову, які проте малоефективні. Застосування мазей, що містять кортикостероїдні гормони (преднізолонова, гідрокортизонова, фторокорт), протипоказане. Використовують противірусні препарати для перорального застосування - ацикловір (зовіракс, віролекс) по 0,2 г 5 раз на добу протягом 5-10 днів, а також бонафтон, рібамідін (віразол), алпізарін, желепін. Призначають препарати імуномодулюючі - тималін, тактивін, натрію нуклеінат, великі дози аскорбінової кислоти. Для зменшення свербіння, набряку, гіперемії можна рекомендувати ацетилсаліцилову кислоту, індометацин.

Після стихання гострого процесу приступають до II етапу лікування - противорецидивного, завдання якого полягає у зменшенні частоти рецидивів і вираженості герпетичних висипань. Проводять імуностимулюючу терапію одним з препаратів - тималіном, тактивіном, натрію нуклеїнатом, пентоксилом, токоферолом, аскорбіновою кислотою - протягом 2-3 тижнів. Використовують адаптогени рослинного походження - настоянки золотухи, левзеї, аралії, елеутерококу, кореня женьшеню, китайського лимонника. При досягненні стійкої ремісії можна почати вакцинотерапію, яка дає позитивний ефект в 60-80% пацієнтів. Вакцину вводять строго внутрішньошкірно в область згинальної поверхні передпліччя по 0,2-0,3 мл через 3-4 дні, на курс 5 ін'єкцій. Після перерви в 10-14 днів курс вакцинації повторюють - вводять 0,2-0,3 мл препарату кожні 7 днів, на курс 5 ін'єкцій. Через 3-6 міс проводять ревакцинацію, курс якої складається з 5 ін'єкцій з інтервалом між ними в 7-14 днів. При розвитку загострення ревакцинацію слід припинити і продовжити її в період ремісії.

Профілактика не розроблена.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися  

Лікар швидкої допомоги

Терапевт

Педіатр

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. Е.П.Шувалова. Інфекційні хвороби

2. Н. В. Гаврилова Інфекційні хвороби: конспект лекцій

3. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров Інфекційні хвороби

4. http://www.neuronet.ru

5. http://diseases.org.ua

6. http://www.likar.info

7. http://medkarta.com.ua

Повернутись до змісту

 





Вверх