Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
24.03.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Кір

корь

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела 

 

 

 

Визначення поняття

Кір (morbilli) - гостре вірусне антропонозне захворювання, що характеризується вираженою інтоксикацією, катаральним і катарально-гнійним ринітом, ларингітом, кон’юнктивітом, своєрідною енантемою (плями Бєльського - Філатова - Коплика) і папульозно-плямистим висипом.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Збудник кору - вірус, що відноситься до роду Morbilivirus сімейства Paramyxoviridae. Віріон сферичної форми діаметром 120-500 нм має ліпідовмісну оболонку з великими виступами на її поверхні. Усередині оболонки укладено спіральний нуклеокапсид діаметром 17 нм. Геном складається з однієї молекули одноланцюжкової РНК.

У антигенній структурі жодних відмінностей між штамами немає. Вірус кору має гемагглютинируючу, гемолізіуючу і симпластичну активність. Він малостійкий в навколишньому середовищі: швидко інактивується при температурі 56°С (через 30 хв), в кислому середовищі (рН 2,0-4,0), під впливом розсіяного світла, під прямими сонячними променями, у вологому повітрі, при впливі дезінфектантів. В краплях слизу при температурі повітря 12-15°С зберігається протягом декількох днів. Низьку температуру добре переносить: кров хворого, заморожена при -72 °С, зберігає свою заразливість протягом 14 днів.

Відмітною особливістю збудника кору є його здатність до довічної персистенції в організмі який переніс захворювання і здатність викликати особливу форму інфекційного процесу - повільну інфекцію (підгострий склерозуючий паненцефаліт).

Видами - сибсами - вірусу кору є збудники чумки собак і чуми рогатої худоби, що призводить до вироблення антитіл у людини до збудників відповідних хвороб цих тварин, а в них - до вірусу кору. Протикоревий людський імуноглобулін ефективний, отже, при чумці собак і чумі рогатої худоби.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Кір - суворий антропоноз, вважався класичною дитячою інфекцією, однак в останні роки повсюдно зросла захворюваність підлітків 16-17 років і дорослих, що робить необхідним повну компетенцію в питаннях клінічної діагностики і лікування лікарів-терапевтів, в першу чергу амбулаторної ланки.

Джерело інфекції - тільки хвора людина в останні дні інкубаційного періоду, в максимальному ступені в продромальний (катаральний) період і в значно меншій мірі - в період висипання. Питання здорового вірусоносійства заперечується. Разом з тим описані випадки безсимптомної кірової інфекції. Такі хворі також можуть стати джерелами захворювання. У цьому напрямку потрібні додаткові епідеміологічні і сероімунологічні дослідження для виключення можливих помилок діагностики та інтерпретації отриманих даних при масовому серологічному скринінгу.

Механізм передачі збудника - аерогенний, домінуючий шлях розповсюдження - повітряно-краплинний, який реалізується при кашлі, чханні, крику, плачі, розмові. Вочевидь, існує можливість трансплацентарної передачі інфекції.

Сприйнятливість до кору дуже висока і, як вважалося, наближається до 100 %. В.М.Болотовский (1993) наводить дещо інші дані. Спілкування з хворим на кір протягом 24 год викликає захворювання у близько 40 % сприйнятливих до кору осіб, протягом 48 год - близько 60 %, протягом 72 год - близько 80 %. Сприйнятливі до захворювання всі, хто не має придбаного під час хвороби або внаслідок вакцинації імунітету (в першу чергу діти). Однак, починаючи з 1980 р., неухильно зростає питома вага хворих на кір осіб у віці 15 років і старше; в наші дні кожен третій випадок кору реєструється у молодих людей і дорослих.

Після перенесеного захворювання залишається стійкий, напружений імунітет, у 99 % перехворіли - довічний. Повторний кір - рідкісний виняток. Поствакцинальний імунітет, отриманий в результаті щеплень живої вакцини, створеної А.А.Смородинцевим і співр. (1967), розвивається у 90 % щеплених і зберігається понад 20 років (термін спостереження). Вітчизняна вакцина була і залишається однією з кращих у світі. Однак вакцинація здатна рішучим чином знизити захворюваність в популяції лише за умови охоплення щепленнями 90 % сприйнятливих контингентів.

Захворюваність на кір характеризується періодичністю, в останні роки періоди її підвищення чергуються з періодами зниження в ритмі 8-10 років.

Планова противокорева вакцинація змінила класичну сезонність захворювання. У довакцинальний час максимум захворюваності припадає на грудень-січень, в наші дні він перемістився на весняно-літній період: у другому кварталі зараз перехворює близько половини сприйнятливих осіб.

Епідемічному процесу при кору властива очаговість, особливо "активні" вогнища в закритих установах (дитячі будинки, сади, ясла, будинки дитини), навчальних закладах. В останні роки майже половина випадків кору реєструється як спорадичні.

Ворота інфекції - слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. Тут у лімфоїдних, ретикулярних і гістиоцитарних клітинах відбувається первинна реплікація вірусу. Надалі збудник проникає в регіонарні лімфатичні вузли, де також реплікується, накопичується, як в депо, і викликає гіперплазію і проліферацію клітинних елементів. До 3-го дня (за іншим даними, до 5-6-го дня) інкубаційного періоду відбувається перший прорив збудника в кров, виникають перша короткочасна вірусемія і розсіювання вірусів по всім органам і тканинам з їх фіксуванням у клітинах системи мононуклеарних фагоцитів і лімфоїдних клітин, де віруси накопичуються. Паралельно відбуваються процеси імуноморфологічної перебудови організму, формування специфічних клонів Т-лімфоцитів, відповідальних за клітинний імунітет, Т-лімфоцитів і плазматичних клітин, що забезпечують специфічний антитілогенез, починається стимуляція вироблення інтерферону, продукція цитокінів і т.д.

Атака факторів специфічного і неспецифічного захисту на вірусовмісні  клітини призводить до їх цитолізу і вивільнення вірусів, які в силу особливого тропізма до епітеліоцитів впроваджуються в слизові оболонки (насамперед верхніх дихальних шляхів) і одночасно прориваються в кров, обумовлюючи другу, більш масивну і тривалу вірусемію. У клінічній картині ця фаза патогенезу відповідає продромальному (катаральному) періоду.

"Уламки" зруйнованих клітин, білкові компоненти оболонки вірусів, біологічно активні речовини (типу гістаміну) ініціюють алергічні реакції з усім спектром їх патоморфологічних наслідків (пошкодження стінок судин, підвищення їх проникності, набряк тканин, ексудативні і некротичні зміни в клітинах і різних тканинах).

Елементом коревого висипу є вогнище запалення навколо судини, у формуванні якого грають свою роль пошкодження ендотелію судини вірусом і периваскулярна ексудація й клітинна інфільтрація. Саме тому в елементах висипу завжди присутній вірус кору.

Як і більшість інших представників царства Vira, вірус кору має тропізмом до клітин ЦНС, що патогенетично обґрунтовує часте залучення її до коревого процесу з розвитком енцефаліту, менінгіту або енцефаломієліту.

У міру наростання клітинного та гуморального імунітету, активізації циркулюючих і резидентних макрофагів відбувається поступова елімінація збудника, відновлюються клітини, тканини й органи. Настає фаза, або стадія, формування імунітету і ліквідації патологічного процесу, що в клінічній картині відповідає стадії реконвалесценції.

Причини і механізми тривалої персистенції вірусу у деяких або всіх, хто перехворів на кір людей поки в деталях невідомі, але сам факт сумніву не підлягає.

На розтині померлих від кору людей виявляються зміни, характерні для ускладнень; спостерігаються альтеративні і продуктивні зміни в слизових оболонках рота, верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, некротичні процеси практично у всіх органах, фокуси запальних периваскулярних інфільтратів в печінці, селезінці, лімфатичних вузлах. В мозкових оболонках і тканинах мозку спостерігаються набряк, повнокров'я судин, діапедезні крововиливи, периваскулярні інфільтрати різної величини (гранульоми). Можуть пошкоджуватися власне нейрони, в таких випадках видно крововиливи, проліферація, гіпертрофія мікрогліі і астроглії, запальні зміни, вогнища демієлінізації. Нейрони вакуолізовані і деструктивно змінені.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

При перебігу коревої інфекції виділяють 4 періоди: інкубаційний, продромальний (катаральний), висипання і реконвалесценції.

Інкубаційний період триває зазвичай  9, частіше 11 днів; рідко він скорочується до 7 днів або подовжується до 21-28 днів (в результаті пасивної профілактики імуноглобуліном в осередку інфекції).

Захворювання починається гостро з симптомів інтоксикації і катарального запалення слизистих оболонок. Підвищується температура тіла, у важких випадках до 39°С і вище; іноді ранкова температура вище вечірньої. Хворі стають млявими, дратівливими, діти - примхливими, плаксивими, скаржаться на головні болі. Апетит знижується, порушується сон. Виникає і неухильно зростає риніт з рясним, іноді безперервним витоком серозного, пізніше серозно-гнійного ексудату, з'являються ознаки ларингіту (або ларинготрахеобронхіту) - частий, короткий, сухий "гавкаючий", нав'язливий, болісний кашель, осиплість голосу. Завжди розвиваються кон'юнктивіт з набряком і гіперемією слизової оболонки очей, з серозними або серозно-гнійними виділеннями, а також ін'єкція судин склер, сльозотеча, а іноді і світлобоязнь. Тріада симптомів - нежить, кашель, кон'юнктивіт - надзвичайно характерна для катарального періоду кору. Характерний і зовнішній вигляд хворого: одутле обличчя, припухлі очі, ніс і губи.

До кінця 1-го або на 2-й день хвороби з'являється надзвичайно цінний діагностичний симптом кору - плями Бєльського-Філатова-Коплика -патогномонична ознака цього захворювання. Виявлення цих плям дозволяє поставити правильний і остаточний діагноз кору в ранні терміни хвороби ще до появи висипки.

Наявність плям Бєльського-Філатова-Коплика створює враження, що слизова оболонка щік посипана манною крупою або висівками. Плями можуть бути мізерними і рясними; вони розташовуються навпроти малих корінних зубів у вигляді дрібних білого кольору цяток, що піднімаються над поверхнею слизової оболонки і оточених червоним обідком. У деяких рідкісних випадках, плями зливаються і поширюються на слизові оболонки всієї порожнини рота (за винятком твердого та м'якого неба) і кон'юнктиви. Описані випадки їх появи на слизовій оболонці ануса і вульви. Плями Бєльського-Філатова-Коплика існують 2-3 дні і до моменту появи висипки зазвичай зникають. У рідкісних випадках, коли вони зберігаються і в перші години і дні висипу, необхідність в диференціальному діагнозі коревої висипки відпадає. Після зникнення плям уважний лікар може помітити бархатистість в місцях їх колишньої локалізації.

Одночасно з плямами Бєльського-Філатова-Коплика або за день до появи коревої висипки на твердому небі, дужках, мигдалинах, задній стінці глотки можна бачити енантему - неправильної форми великі червоні плями.

Загальна тривалість продромального періоду - 3-4 дні, дуже рідко менше (1-2 дні) або більше (6-8 днів). До кінця його, в більшості випадків на 4-й день, температура тіла помітно знижується, а іноді нормалізується ("вріз" на температурній кривий), що створює враження про перелом в перебігу захворювання.

Проте на наступний день (як правило, 5-й день хвороби) температура тіла знову підвищується, іноді вище ніж у всі попередні дні, посилюються всі симптоми продромального періоду і виникає екзантема. Починається період висипання: елементи висипки мають плямисто-папульозний характер, точніше, папульозно-плямистий, оскільки початковим висипним елементом при кору є м'яка на дотик червонувата папула діаметром близько 2 мм, яка через кілька годин як би сідає [Філатов Н.Ф., 1903], навколо неї "розпливається" гіперемований обідок - з ініціальної коревої папули утворюється типова корева пляма. Так формується дуже важлива диференціально-діагностична особливість коревого висипу: тенденція до злиття яскраво-червоних висипних елементів і утворення химерних фігур "з нерівними краями, як би погризеними, або променистими краями" (Філатов Н.Ф., 19031.)  Екзантема при кору яскрава, груба, добре помітна, її не можна не побачити; зазвичай вона дуже щедра, кількість елементів постійно збільшується. У рідкісних, головним чином важких випадках, на тлі типової висипки можуть з'являтися окремі петехії.

Вільна від висипу шкіра завжди нормального забарвлення. Головною особливістю коревого висипу є етапність висипання. Це настільки важлива і постійна ознака, що її помічають самі хворі і навколишні особи. Перші елементи з'являється на обличчі і за вухами і протягом 1-го дня поширюються на шию і верхню частину грудей. На 2-й день висип на тулубі, стегнах і руках, на 3-й день - на гомілках і стопах, причому до цього часу корові елементи на обличчі помітно бліднуть. Висипання можуть супроводжуватися несильною сверблячкою.

Згасання висипки відбувається в тому ж порядку, що і її поява: зверху вниз протягом 3 днів. Елементи висипу втрачають папульозний характер, набувають вигляду бурих, а потім коричневих плям з дрібним висівкоподібним лущенням. Ця пігментація зберігається до 1,5-3 тиж.

Лихоманка, риніт, ларингіт, кон'юнктивіт, плями Бєльського-Філатова-Коплика і екзантема - обов'язкові, найяскравіші і найцінніші прояви кору. Але клінічна картина захворювання цим не вичерпується. Практично у всіх хворих в катаральний період і період висипання виявляються невелике збільшення і чутливість при пальпації периферичних лімфатичних вузлів, особливо шийних і потиличних; майже у половини хворих збільшується селезінка, рідше визначається гепатомегалія.

Спостерігається ураження серцево-судинної системи: у перший тиждень - тахікардія, приглушення тонів серця без зміщення його кордонів, невелике підвищення АТ. Потім стають більш характерними брадикардія і дихальна аритмія, зсув кордонів серця за рахунок його розширення, тони серця залишаються приглушеними, може з'явитися систолічний шум на верхівці і в точці Боткіна.

При залученні в патологічний процес трахеї та бронхів виявляються тимпанічний відтінок перкуторного звуку, численні сухі і різнокаліберні вологі хрипи, можуть з'являтися задишка і ціаноз.

Досить закономірна симптоматика ураження шлунково-кишкового тракту: зниження апетиту, нудота, іноді блювота і почастішання стулу. Язик у хворих на кір вологий, обкладений білим нальотом, підвищене слиновиділення. Живіт м’який, іноді кілька роздутий, у окремих хворих чутливий і навіть хворобливий при пальпації.

У гемограммах в періоди клінічної маніфестації кору характерні лейкопенія, відносна і абсолютна нейтропенія, відносний лімфоцитоз, еозинопенія або анеозинофілія. У період висипання в периферичній крові з'являються плазматичні клітини, можлива тромбоцитопенія, ШОЕ нормальна або трохи підвищена. Червона кров зазвичай не змінена.

В аналізі сечі невелика протеїнурія, еритроцитурія і лейкоцитурія, які відображають ступінь інтоксикації, настільки властивий цьому захворюванню.

Прийнято розрізняти типові форми кору, які можуть мати легкий, середньої тяжкості і важкий перебіг, і атипові форми. Серед атипових найбільше значення має мітигований кір, або кір у щеплених.

Мітигований кір. Ця форма захворювання зустрічається у осіб, які отримали пасивну (введенням імуноглобуліну в інкубаційний період) або активну (коровою вакциною) профілактику. Вона завжди протікає легше типового кору і відрізняється рядом особливостей: більш тривалим інкубаційним періодом (21-26 днів), скороченим до 1-2 днів продромальним (катаральним) періодом, який протікає на тлі субфебрилитету або навіть при нормальній температурі тіла при слабовираженних симптомах риніту, ларингіту і кон'юнктивіту і частому відсутності плям Вольського-Філатова-Коплика. Період висипання також скорочений, етапність висипань зазвичай порушена: висип або з'являється одночасно і відразу, або в безладі, елементів зазвичай трохи, а самі вони дрібніші, блідіші і не схильні до злиття. Пігментація після висипки неяскрава, зникає швидко (менш ніж за 1 тиж), лущення зазвичай не буває або воно слабо виражене.

Клінічна діагностика цієї форми кору важка, грамотно зібраний епідеміологічний діагноз може допомогти встановленню діагнозу. Впевненість у діагностиці мітигованого кору дає серологічне обстеження.

Особливості перебігу кору у дорослих. У більшості дорослих хворих на кір протікає важко, з вираженими симптомами інтоксикації - високою температурою, анорексією, блювотою, головними болями, адинамією, порушенням сну, крайньою дратівливістю і навіть втратою орієнтування в часі і навколишньому оточенні. При цьому катаральні явища можуть бути виражені слабкіше, ніж у дітей. Відмічено також, що у дорослих плями Бєльського-Філатова-Коплика зазвичай численні, ширше розташовані по слизових оболонках. Період висипань істотних особливостей не має, якщо не вважати, що кількість елементів у дорослих зазвичай більше, ніж у дітей, і вони виявляють більшу схильність до злиття. У дорослих частіше зустрічається геморагічний петехіальний висип поряд з типовими елементами. Всі ці причини обумовлюють більш суттєве, ніж у дітей, висівкоподібне лущення елементів висипки. У дорослих частіше розвиваються ускладнення - енцефаліти, менінгіти, менінгоенцефаліти. Вивчається питання про виникнення деяких вад розвитку плоду внаслідок його інфікування вірусом кору від хворої під час вагітності матері. Одні автори вважають, що вроджений кір можливий, але вад розвитку не викликає; інші наводять дані про 85 % ризик вроджених вад при інфікуванні 5-8-тижневого зародка і 50 % ризик при інфікуванні 9-12-тижневого зародка.

Ускладнення кору численні й дуже важкі, обумовлені тропізмом вірусу кору до епітеліоцитів і клітин ЦНС, а також його здатність викликати імунодепресію.

Пневмонії залишаються найбільш частим ускладненням кору, особливо у дітей. Вони протікають з різним ступенем тяжкості, від чого залежать симптоматика, рентгенологічна картина і результат. Можливі абсцедування і подальші гнійні плеврити, які мають відповідну клінічну картину.

Ларингіти (ларинготрахеобронхіти) при приєднанні вторинної умовно-патогенної флори із звичайного прояву кору можуть перетворитися в його грізне ускладнення із-за розвитку виразково-некротичного або плівчатого процесу. Клінічно це проявляється у формі коревого крупа, що нагадує за течією і помилковий (як при ГРЗ), і істинний (як при дифтерії) круп.

Стоматити - досить часте ускладнення кору. При розповсюдженні патологічного виразково-плівчатого або некротичного процесу зі слизових оболонок рота на м'які тканини обличчя при гангрені цих тканин спостерігається нома ("водяний" рак) зі спотворенням обличчя, а при неадекватному лікуванні і важких розладах харчування хворого, несприятливому поєднанні з анеміями, цукровим діабетом виникає реальна загроза смерті хворого. У нашій країні нома зустрічається вкрай рідко.

Менінгіт, енцефаліт, менінгоенцефаліт - найбільш важкі ускладнення кору, саме вони обумовлюють більшу частину летальних випадків при цьому захворюванні. У дорослих вони протікають особливо важко. Вважається, що корове ураження ЦНС розвиваються найчастіше на 3-15-й день хвороби, іноді пізніше. Менінгіт при кору завжди серозний і практично завжди завершується одужанням. Корові енцефаліти і менінгоенцефаліти, навпаки, протікають дуже важко і довго, летальність при них досягає 10-40%.

Інші ускладнення (гнійні і некротичні ангіни, кератити, отити, мастоидити, ентерити і коліти, пієлонефрити, сепсис і ін.) мають менше клінічне значення.

Дуже небезпечні інфекції, асоційовані з кором, зокрема украй несприятливе поєднання кору і дизентерії.

Прогноз. В абсолютній більшості випадків сприятливий, при розвитку ускладнень, особливо енцефалітів і менінгоенцефалітів, надзвичайно серйозний.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

При наявності патогномонічного симптому кору - плям Бєльського-Філатова-Коплика остаточний діагноз захворювання може бути встановлено вже в продромальний (катаральний) період. Нескладний діагноз кору і при типовому його перебігу в період висипань, особливо при добре зібраному епідеміологічному анамнезі. Труднощі клінічної діагностики виникають у раніше щеплених від кору хворих, у таких випадках значення епідеміологічних даних зростає в багато разів. В особливо важких з діагностичною точки зору випадках використовують серологічний метод, найчастіше РПГА з використанням парних сироваток. Чотириразове наростання титру антитіл в РПГА дозволяє підтвердити (ретроспективно) діагноз. Рідше застосовують РТГА і РН.

Диференціальна діагностика. Диференціальний діагноз проводять з краснуху, псевдотуберкульозом і ієрсиніозом, ентеровірусними екзантемами, викликані вірусами Коксакі і ЕСНО, сироватковою хворобою, алергічним висипом.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

При неускладненому перебігу захворювання лікування хворих проводять вдома. У терапевтичний комплекс входять постільний режим, дієта, питво, полівітамінотерапія. Проводиться догляд за порожниною рота (полоскання кип'яченою водою або 2 % розчином натрію гідрокарбонату) і очима (приглушений світловий режим, закапування в очі 20 % розчину сульфацил-натрію по 2-3 краплі 3-4 рази в день).

При виникненні ускладнень хворий підлягає лікуванню в умовах інфекційного стаціонару.

При коревому крупі (катаральному, виразково-некротичному ларингіті) проводиться відповідна терапія (див. "Грип", "Парагрип"). Принципи і засоби терапії корових пневмоній, енцефалітів, менінгітів, менінгоенцефалітів такі ж, як при інших вірусних ураженнях цих органів. У зв'язку з безпрецедентно вираженою здатністю вірусу кору придушувати імунітет і фактори неспецифічної резистентності організму при тяжких і особливо ускладнених формах кору потрібна антибіотикотерапія (напівсинтетичні пеніциліни широкого спектру дії, цефалоспорини, макроліди). При вираженій інтоксикації проводять дезінтоксикаційну терапію з використанням колоїдних і кристалоїдних розчинів.

Ослабленим хворим вводять нормальний людський (протикоревий) імуноглобулін (6-12 мл в/м).

Профілактика. Хворого ізолюють з 7-го дня від початку клінічних проявів. Всі контактні діти, не хворі на кір, підлягають відокремленню на 17 днів (якщо вони з профілактичною метою не отримували імуноглобулін) або на 21 день (якщо вони отримали пасивну профілактику імуноглобуліном). У приміщенні, де знаходиться хворий, поточну дезінфекцію не проводять, але забезпечують систематичне провітрювання й ретельне вологе прибирання. Заключної дезінфекції (у разі госпіталізації хворого) також не потрібно, її замінюють вологим прибирання приміщення і провітрюванням.

Всім дітям у віці 3-12 місяців, що були в контакті з хворим на кір і не хворіли на кір, в перші 5 днів після контакту вводять внутрішньом'язово 3 мл нормального людського (противокоревого) імуноглобуліну. Діти у віці 12 місяців і старше, які не хворіли на кір і які контактували з хворими, підлягають активній імунізації (вакцинації). Лише при наявності протипоказань до щеплення їм вводять імуноглобулін внутрішньом’язово, зазвичай в дозі 1,5 мл.

Планова профілактика кору проводиться шляхом введення живої (аттенуїрованої) коревої вакцини всім дітям, які не хворіли на кір. Питання про планову ревакцинацію проти кору підлітків і дорослих дискутується. Встановлено, що наприкінці 70-х - початку 80-х років серед всього населення серонегативними залишалися 4-6% осіб (отже, 94-96% мали противокореві антитіла), тому тотальна ревакцинація визнається малопідставною. З середини 80-х років ситуація змінюється, істотно зросла захворюваність підлітків та молодих людей старше 16 років, дорослих (головним чином через недостатнє охоплення плановою вакцинацією підлягаючих щепленню контингентів). Можливо, це стане важливим аргументом на користь перегляду нинішньої стратегії вакцинації проти кору.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Лікар швидкої допомоги

Терапевт

Педіатр

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. Е.П.Шувалова. Инфекционные болезни

2. Н. В. Гаврилова Инфекционные болезни: конспект лекций

3. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров Инфекционные болезни

4. http://www.neuronet.ru

5. http://diseases.org.ua

6. http://www.likar.info

7. http://medkarta.com.ua

 Повернутись до змісту

 





Вверх