Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
25.11.2013
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Запаморочення.

golovaВизначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

Визначення поняття

Запаморочення - це помилкове відчуття кругового руху (ілюзорний рух навколишнього середовища або самого хворого).

 

 

Причини захворювання

Скаржачись на запаморочення, пацієнт зазвичай має на увазі один з трьох типів: "істинне" - системне (обертальне, кругове) запаморочення; ліпотимічний стан і непритомність різної природи; запаморочення змішаного генезу (порушення ходи і нестійкість). На сучасному етапі виділяють ще один, четвертий тип запаморочення психогенного походження.

При таких твердженнях, як: "Мені здавалося, що кімната обертається навколо мене", - можна з переконаністю судити про наявність системного (вестибулярного, істинного) запаморочення. Важливим є наявність таких супутніх симптомів, як нудота і блювота. Такий тип запаморочень посилюється при вставанні, поворотах голови, ході.

Стан "нудоти" у вигляді відчуття загальної слабкості, нудоти, "потемніння в очах", холодного поту, передчуття неминучого падіння і втрати свідомості характерний для невестибулярного запаморочення, об'єднуючого ліпотимічний стан і психогенний тип.

Змішаний варіант запаморочень передбачає важкоописувані відчуття, що виникають іноді під час переміщення погляду, у процесі пересування хворого з дискоординацією рухів, нестійкістю тіла, порушенням ходи різного типу і пов'язаний з постуральними, візуально-вестибулярними, апракто-атактичними та іншими подібними порушеннями.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Для повного розуміння симптоматики запаморочення і нудоти необхідно розуміння фізіологічних основ системи рівноваги. Термін "вестибулярна система" стався від поняття переддень лабіринту. Переддень з'єднує напівкругові канали і равлика. Три напівкружних канали з'єднані в трьох взаємно перпендикулярних площинах. Кожен канал поблизу передодня закінчується ампулою. Порожнисті кісткові напівкружні канали, переддень і з’єднуюча їх равликова протока заповнені перилімфою ультрафільтрату спинномозкової рідини і містять її утворення, сполучені з субарахноїдальним простором. У цих кісткових каналах знаходиться ряд мембранозних порожнин, відомих як еідолімфатична система, вони плавають у перилімфі і становлять з нею повністю замкнуту систему. У середині цих порожнин, або бульбашок, знаходиться ендолімфа, яка, ймовірно, секретується клітинами лабіринту. Три основні ендолімфатичні порожнини - це перепончатий мішечок і напівкружні канали, мішечок і равликова протока, ендолімфатичний мішок і протока. Мішечки і напівкружні канали складають основний рецепторний орган руху і положення тіла.

В нормі стан рівноваги забезпечується симетричним функціонуванням правої і лівої вестибулярної систем, оскільки вони покликані підтримувати правильний взаємозв'язок між індивідом і навколишнім середовищем. Вестибулярні рецепторні органи в спокої постійно посилають імпульси в центральну нервову систему. В умовах стимуляції напівкружні канали реагують на радіальне прискорення. Якщо функція одного з вестибулярних рецепторних органів порушена, то він посилає асиметричні сигнали в центральну нервову систему, які потім інтерпретуються як рух, навіть якщо насправді тіло перебуває в спокої.

У відповідь на рух голови, що викликає прискорення ендолімфи в кожній лабіринтовій системі, виникають рухи очних яблук, які проявляються у вигляді ністагму. Ністагм може бути горизонтальним, вертикальним, діагональним або обертальним залежно від характеру стимуляції. Таким чином, ністагм є показником функції внутрішнього вуха і використовується як при клінічному, так і при інструментальному дослідженні в документуванні захворювання внутрішнього вуха.

Орієнтовна функція органів лабіринту є частиною координуючих механізмів, що складаються з обох лабіринтів, вестибулярних нервів, центральних зорових шляхів, спинного мозку, мозочка, серединного поздовжнього пучка, червоного ядра, таламуса, гіпоталамуса і кори мозочка. При цьому роль серединного поздовжнього пучка найбільш важлива, оскільки його волокна з'єднуються з вестибулярними волокнами, провідними до м'язів очних яблук, а також до інших черепних нервів і клітин передніх рогів спинного мозку, які іннервують м'язи кінцівки.

Взаємодія симетричних імпульсів вестибулярних органів, стабільної зорової функції, і рефлексів центральної нервової системи забезпечує нормальне вертикальне положення тіла і рівновагу при русі. Зазвичай патологія одного з цих компонентів призводить до порушення рівноваги.

Периферичне захворювання викликається патологічним процесом вестибулярних органів. Захворювання центрального походження викликається патологією вищерозміщених нервових шляхів, центральної нервової системи або іншими не неврогенними станами, наприклад метаболічними, зоровими, циркуляторними або функціональними розладами.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

За дуже рідкісними винятками периферичні захворювання виявляються передусім запамороченням. Не важливо, чи хворий відчуває обертання навколишнього простору, або ж обертання свого тіла. У деяких випадках периферичне захворювання може призвести до порушення рівноваги і ходи. Це відчуття насправді помилкове і його не треба плутати з порушеннями ходи, наприклад атаксією мозкового походження.

Поєднання скарг на зниження слуху і на дзвін у вухах може бути симптомом захворювання внутрішнього вуха. Внаслідок тісного взаємозв'язку органів слуху і рівноваги у внутрішньому вусі їх ураження часто впливають одне на одного. Якщо симптоми виявляються з одного боку, це вказує на те, що джерелом захворювання є одне вухо. Втім периферичні порушення рівноваги можуть бути двосторонніми. У хворих з вестибулярними розладами зазвичай немає специфічних клінічних симптомів.

Основною скаргою при захворюваннях центрального походження зазвичай буває нудота. Нудоту можуть описувати як слабкість, легкість в голові, непритомність, "виключення", порушення зору, нудоту, потемніння в очах, летаргію. Ключовим моментом є відсутність відчуття обертання.

Найчастіше причиною запаморочення і нудоти можуть бути такі захворювання.

Хвороба Меньєра зазвичай проявляється епізодичними запамороченнями, які можуть тривати від декількох годин до декількох днів, і часто бувають настільки сильними, що примушують хворого залишатися в ліжку. Після гострого нападу може спостерігатися період порушення рівноваги або порушень ходи, які протягом кількох днів поступово зникають. Запаморочення може супроводжуватися іншими вегетативними симптомами, наприклад пітливістю, серцебиттям, нудотою, блювотою, порушеннями зору, задишкою.

Характерною рисою цього захворювання є періодичні порушення слуху. У період гострого нападу настає погіршення слуху, як тільки напад проходить, слух може відновлюватися. Існує рідкий варіант цього захворювання (синдром Лермуайе), при якому все відбувається навпаки: у хворого постійно ослаблений слух, але в період нападу слух поліпшується. Втрата слуху зазвичай зачіпає низькочастотні компоненти. Зниження слуху може супроводжувати відчуття тиску або закладання у вухах.

Третім частим симптомом є дзвін у вухах. Зазвичай він гучний і досить виражений. Дзвін у вухах посилюється під час нападів запаморочення, а між нападами може зникати. Захворювання зазвичай зустрічається у людей середнього віку, проте описані його напади у дітей і людей похилого віку. Симптоми захворювання з'являються раптово, тривають декілька годин або днів, а потім настає період ремісії. Захворювання зазвичай одностороннє, але у 40% обстежених хворих спостерігалися випадки двосторонньої патології. Протяг хвороби Меньєра характеризується чергуванням гострих нападів з періодами ремісії. У міру прогресування захворювання напади стають частішими та важкими, різкіше позначаються на працездатності. За багато років хвороби поступово повністю втрачається функція внутрішнього вуха. Відбувається природна "лабіринтектомія", запаморочення зникає, але разом з ним зникає слух. При клінічному дослідженні хворого рідко вдається знайти будь-які симптоми, які мають діагностичну цінність. Важливо відзначити, що існує два варіанти хвороби Меньєра. При першому - набряку равлика - спостерігаються епізодичні коливання слуху, підтверджені аудіометрично, але їх не супроводжує запаморочення. При другому варіанті - ендолімфатичному набряку - спостерігається епізодичне запаморочення, зазвичай підтверджене зниженням функції лабіринту, але не спостерігається втрати слуху. Існування цих двох варіантів призвело до поширення в останні роки діагностичних помилок відносно хвороби Меньєра. Тому діагноз хвороби Меньєра слід ставити тільки у випадках, коли є класична тріада ознак: епізодичне запаморочення, коливання стану слуху, дзвін у вухах.

Гострий лабіринтит. Якщо хворий надходить до лікувальної установи з гострим нападом запаморочення без слухових симптомів, лікар зазвичай ставить йому діагноз "гострий лабіринтит". Бактеріальний лабіринтит, супроводжуючий середній отит, є серйозним захворюванням і часто веде до менінгіту; на щастя це захворювання зустрічається рідко. Лабіринтит може супроводжувати вірусні захворювання, наприклад свинку, грипоподібні синдроми або інфекції верхніх дихальних шляхів. Однак у багатьох випадках цих так званих "вірусних лабіринтитів" в самій справі має місце не патологія лабіринту, а запалення слухових труб, зміна тиску всередині барабанної порожнини, або вестибулярний нейронит. Таким чином, цей діагноз часто помилковий і його слід уникати. Терміном "гострий лабіринтит" часто неправильно називають вестибулярний неврит.

Вестибулярний неврит зазвичай проявляється гостро, важким запамороченням без слухових симптомів, часто після перенесеної вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів. Зазвичай має місце спонтанний ністагм; при термічному дослідженні виявляється гіпоактивність лабіринту з боку ураження, слухові проби нормальні. Хвороба зазвичай проходить самостійно, може спостерігатися кілька рецидивів з меншою вираженістю протягом одного року. При цьому захворюванні описані гістопатологічні зміни в центральному і периферичному нейронах передоднього ганглія (ганглій Скарпи), а також у напівкружних каналах і перетинчатому мішечку. Симптоми цієї патології є неспецифічними і можуть спостерігатися при інших пошкодженях лабіринту або ЦНС, ускладнюючи діагностику. Тому бажано можливо повне обстеження і спостереження хворих з підозрою на вестибулярний неврит.

Мозочковий інсульт. Ураження мозочка внаслідок пошкодження або крововиливу в басейні задньої нижньої мозочкової артерії може проявлятися важким вестибулярним запамороченням і порушення рівноваги, які легко прийняти за симптоми гострого вестибулярного невриту. Іноді ураження обмежується півкулею мозочка, і в цьому випадку ознак поразки бічного відділу довгастого мозку (дизартрія, оніміння і парез м'язів обличчя, синдром Горнера та ін.) немає. Інфаркт в басейні верхньої мозочкової артерії викликає абазію і атаксію, які зазвичай не супроводжуються вираженим запамороченням. Порушення рівноваги з тенденцією до падіння в бік поразки спостерігається при пошкодженні як вестибулярної системи, так і півкуль мозочка і не допомагає в диференціальній діагностиці. Центральний альтернируючий ністагм, швидка фаза якого спрямована в бік погляду, і геміатаксія свідчать на користь поразки півкулі мозочка. КТ дозволяє діагностувати крововилив у мозочок, однак може не виявити інфаркт (особливо якщо дослідження проводиться відразу після появи симптомів). Надійний метод діагностики інфаркту мозочка - МРТ. Мозочкові інфаркти та крововиливи часто мають обмежені розміри, і сприятливий результат. Як правило, відбувається поступове відновлення, і залишковий дефект буває мінімальним. Більш великі вогнища, що супроводжуються набряком мозочка, можуть викликати стиснення стовбура і четвертого шлуночка. Це важке ускладнення потребує хірургічної декомпресії, однак йому можна запобігти за допомогою своєчасної дегідратації, тому при мозочкових інсультах вкрай важливі рання діагностика і ретельне спостереження в гострій фазі.

Клінічна картина доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення (ДППЗ) складається з нападів гострого запаморочення, що виникають при зміні положення тіла. Зазвичай ні втрати слуху, ні дзвону у вухах не виникає. Тривалість періодів запаморочення при зміні положення тіла або голови дуже коротка (від декількох секунд до декількох хвилин). У класичних випадках цього захворювання (його також називають купулоітиазом) запаморочення виникає при певному положенні голови і ураженого вуха, при переході хворого в інше положення симптоми проходять. Причиною цієї форми позиційного запаморочення може бути вигин купола заднього напівкружного каналу за рахунок тиску отолітів при певному положенні вуха. Запаморочення зазвичай зникає, якщо хворий в ліжку перевертається на інший бік. Діагноз ДППЗ повинен бути підтверджений класичною провокаційною пробою Dix-Challpike, що проводиться під час ЕНГ, з урахуванням чотирьох критеріїв:

1. Має пройти певний проміжок часу між переміщенням голови в певне положення і розвитком ністагма.

2. Повинне спостерігатися зменшення ністагму.

3. Суб'єктивне відчуття запаморочення повинно виникати разом з ністагмом.

4. Ністагм повинен бути спрямований у бік неураженого вуха.

ДППЗ зазвичай проходить самостійно, запаморочення і ністагм зникають зазвичай протягом декількох місяців, але іноді можуть тривати і до року. При постановці діагнозу ДППЗ необхідно бути впевненим у тому, що інші причини захворювання виключені.

Хронічний середній отит. Тривалі інфекції середнього вуха і соскоподібного відростка можуть викликати порушення функції лабіринтової системи. Звичайна перфорація барабанної перетинки може викликати асиметрію тиску в середньому вусі і за рахунок цього запаморочення. Наявність рідини в порожнині середнього вуха, особливо з одного боку, також може порушувати тиск в середньому вусі і викликати запаморочення. Можливо, розвиток свища бічного напівкружного каналу за рахунок ерозії кістки над латеральною стінкою, викликаного хронічним мастоідитом або утворенням холестеатоми; цей свищ виникає у вусі на тлі явищ хронічної інфекції і є причиною дуже важкого запаморочення. Зазвичай цей тип запаморочення супроводжується отореєю і вимагає ретельного дослідження області середнього вуха.

Інші захворювання середнього вуха. Будь-яке відхилення в середньому вусі може викликати зміни тиску на лабіринт. В більшості випадків запаморочення супроводжується зниженням слуху і дзвоном у вухах. Гломусні пухлини можуть викликати запаморочення, які зазвичай супроводжуються пульсуючим дзвоном у вухах і зниженням слуху. Злоякісні та доброякісні пухлини зовнішнього або середнього вуха можуть викликати запаморочення за рахунок тиску. Пухлини у зоні внутрішнього вуха, основи черепа або в скроневій ямці зазвичай поряд з запамороченням викликають інші симптоми, які супроводжуються неврологічними розладами.

Переломи скроневої кістки. Серед переломів кісток черепа найчастіше зустрічаються переломи скроневої кістки. Ці переломи зазвичай бувають двох типів (обумовлені анатомією скроневої кістки) і супроводжуються постійними клінічними симптомами. Приблизно 80% переломів - поздовжні, вони виникають при бічному ударі. При цьому часто виникає розрив барабанної перетинки, крововилив в середнє вухо і оторея спинномозкової рідини. Зазвичай спостерігається кровотеча із зовнішнього слухового проходу, а також втрата слуху за провідниковим типом. Можливий розвиток травми лицьового нерва, проте її симптоми виникають пізніше і швидко проходять. Зазвичай ні запаморочення, ні ністагму не виникає. Приблизно 20% переломів - поперечні. Зазвичай спостерігається нейрогенне зниження слуху; кровотеча з слухового проходу, розрив барабанної перетинки або витік спинномозкової рідини зустрічаються рідко. Як правило, спостерігається крововилив в середнє вухо і приблизно у половині випадків визначається негайне і незворотнє пошкодження лицьового нерва. Запаморочення в цьому випадку важке і може зникнути тільки через кілька місяців за рахунок нормальних механізмів компенсації. Іноді залишається постійне порушення слуху та рівноваги. Рентгенологічний діагноз поперечного перелому скроневої кістки поставити важко, для цього може знадобитися томографія. Для оцінки ступеня порушення функції лабіринту або равлика можна застосувати аудіометрію із перевіркою вестибулярної функції.

Струс лабіринту. Якщо запаморочення виникло після травми голови, що супроводжується втратою свідомості, але при цьому не виявлено перелом основи черепа, то дуже висока ймовірність стану, який називають струсом лабіринту. Якщо травма викликала руйнування рецепторного органу або нерва, можливий розвиток постійного запаморочення і порушення рівноваги. При помірному струсі, який, можливо, викликає звичайний набряк або травму кінцевого рецепторного органу, виникають симптоми, які самостійно проходять з плином часу.

Це стан слід відрізняти від шийного запаморочення при травмі типу удару батогом. Ці стани слід ретельно документувати, оскільки вони часто призводять до втрати працездатності, що має медико-юридичне значення. При проведенні серії ЕНГ в таких хворих виявляється пригнічення температурної реакції і певний позиційний ністагм. Симптоми струсу лабіринту зазвичай проходять протягом 12-18 міс.

Посттравматичне запаморочення. Незважаючи на те, що лабіринт захищений кістковим футляром, його тонкі мембрани легко пошкоджуються при травмі. Неускладнений струс головного мозку супроводжується запамороченням більш ніж в 20% випадків. При черепно-мозковій травмі можливі також минущі вегетативні розлади (серцебиття, припливи, підвищене потовиділення), які супроводжуються запамороченням невестибулярного характеру. Посттравматичне запаморочення проявляється двома основними синдромами.

Свищ перилімфи. Якщо у хворого в зв'язку з травмою раптово виникає запаморочення, можливо розвиток свища перилімфи. Причиною його нерідко буває баротравма, наприклад різка декомпресія при зануренні, чханні, шморканні, зниження літака. Така травма також може викликатися прямим ударом у вухо або попередньою операцією на вусі. При отоскопії не виявляють патології, але проба на наявність свища - позитивна. Ця проба проводиться шляхом введення під тиском повітря в зовнішній слуховий канал за допомогою пневматичного отоскопа. Хворий при цьому відразу починає відчувати вкрай виражене запаморочення з помітним ністагмом. Анамнез такого хворого часто нагадує анамнез при вестибулярному невриті, відрізняючись лише перенесеною раніше травмою. Часто спостерігається повна втрата слуху (сенсоневральна глухота), а на ЕНГ виявляється значна патологічна реакція вестибулярного апарату.

Сифіліс, поряд із безліччю інших симптомів, може викликати запаморочення. Запаморочення супроводжується втратою слуху і дзвоном у вухах, нагадуючи хворобу Меньєра. Тим не менш, при хворобі Меньєра порушення ходи і рівноваги виникають лише епізодично, а при сифілітичних поразках вони носять більш постійний характер. Цей стан викликається двосторонньою сифілітичною поразкою кінцевих рецепторних органів вестибулярного апарату. На ЕНГ можуть виявлятися незворотні аномалії. Діагноз остаточно підтверджується серологічними пробами на сифіліс.

У деяких випадках потрібен аналіз спинномозкової рідини з колоїдним золотом. З практичної точки зору поставити цей діагноз важливо, оскільки саме сифілітичні поразки слухового нерва можуть виліковуватися при правильному підборі терапії.

Невринома слухового нерва. Ранній діагноз невриноми слухового нерва можна поставити лише при наявності настороженості щодо цього захворювання. Будь-які симптоми, описані в цьому розділі, можуть супроводжувати невриному слухового нерва. Провідні симптоми захворювання іноді точно відповідають клінічній картині хворобі Меньєра. Однак патологія V або VII пари черепних нервів на ураженій стороні повинна відразу ж викликати підозру на невриному. Мозочкова симптоматика і набряк диска зорового нерва є пізніми симптомами і вказують на існування великої пухлини. Якщо у хворого з запамороченням є виражена або повна одностороння глухота, вкрай низька дискримінативна здатність при аудіометрії, одностороннє пригнічення термічної реакції на ЕНГ, патологія слухової реакції стовбура мозку (СРСМ), або ж асиметрія в зоні внутрішнього слухового проходу, виявлена при рентгенологічному дослідженні, хворого необхідно негайно додатково обстежити. СРСМ може виявитися найбільш чутливою ранньою реакцією, що вказує на розвиток невриноми слухового нерва. Якщо у хворого виявлена будь-яка з цих ознак або зберігається підозра на наявність невриноми, необхідно виконати комп'ютерну томографію черепа, можливо, із застосуванням повітряної цистернографії. При невриномі дуже важливо по можливості рано поставити діагноз, оскільки лікувати цю пухлину важко і у запущених випадках прогноз поганий. Якщо в хворого із запамороченням спостерігається симптом одностороннього дзвону у вухах, йому необхідно провести повне обстеження на предмет виявлення невриноми слухового нерва.

Ототоксичні лікарські препарати. Ряд антибіотиків, діуретиків і хіміотерапевтичних засобів мають вестибулотоксичні властивості.

(Хімічні речовини: окис вуглецю, ртуть, хеноподієве масло, тютюн, золото, свинець, миш'як, анілінові барвники, алкоголь. Лікарські препарати: антибіотики - стрептоміцин, неоміцин, гентаміцин, біоміцин, фенацетин, хлорамфенікол, дигідрострептоміцин, канаміцин, ванкоміцин, ристоцетин, поліміксин, тобраміцин, амікацин. Діуретики - етакринова кислота, фуросемід. Інші препарати - саліцилати, гексадиметрин, хінідин). Зазвичай вони супроводжуються і ототоксичністю, вестибулярним порушеням супроводжується втрата слуху. Чутливі клітини вестибулярного апарату і равлика особливо піддаються впливу препаратів аміноглікозідної природи. Токсичність прямо залежить від концентрації препарату в плазмі. Найчастіше патологія викликається прийомом стрептоміцину, гентаміцину і неомицину. Важке запаморочення спостерігається при використанні фуросеміду.

Травматична перфорація барабанної перетинки, викликана гострими предметами, іншими сторонніми предметами або зовнішньою травмою вуха, може бути запаморочення. Зазвичай це супроводжується зниженням слуху, вираженість якого залежить від супутньої травми середнього і внутрішнього вуха. Діагноз ставиться на підставі візуального дослідження барабанної перетинки.

Поразка органу слуху при оперізувальному лишаї. Вірус оперізуючого лишаю може викликати запалення колінчатого ганглія у піраміді скроневої кістки (синдром Рамзая Хунта). Звичайні симптоми включають важку отальгію і параліч VII пари черепних нервів. Так само часто можуть зустрічатися запаморочення, зниження слуху і дзвін у вухах. В класичних випадках утворюються дрібні герпетичні висипання навколо вушної раковини. Зазвичай вони відповідають зоні іннервації VII пари черепних нервів.

Морська хвороба. Запаморочення, викликане морською хворобою, характеризується вираженою нудотою і блювотою; супроводжується блідістю, ознобом, головним болем, гіпервентиляцією, почуттям тривоги. За наявності вестибулярних симптомів можна відрізнити цей стан від інших видів нездужання. Причиною розвитку усіх видів вестибулярних розладів, викликаних рухом, є перебудова, що надходить в вестибулярні рецептори інформації, штучно спотворювана  незвичайними стимулами.

Судинні захворювання мозку досить рідко викликають симптоми нудоти. Однак при вертебробазілярній недостатності досить часто може виникати запаморочення. Якщо це запаморочення носить епізодичний або нападоподібний характер, вважають, що у хворого є периферична патологія лабіринту.

Зустрічаються запаморочення, викликані зниженням артеріального тиску в судинах, що постачають вестибулярні ядра і нервові волокна в стовбурі мозку. Раптові випадки падіння без втрати свідомості характерні для базилярноії недостатності і безумовно пов'язані з раптовим погіршенням кровотоку в вестибулярній системі. У хворих з вертебробазілярною недостатністю приблизно в 50% випадків зустрічаються оклюзії екстракраніальних судин. Важливо відзначити, що приблизно в половини хворих з стенозами вертебральних артерій є також стенози каротидних артерій. Синдром підключичного обкрадання (стеноз або оклюзія проксимальної частини підключичної артерії з ретроградним кровотоком через хребтову артерію) виявлено приблизно у 3% хворих з ознаками недостатності базілярної артерії.

При вертебробазілярній недостатності запаморочення зустрічається досить часто. Воно є лише частиною симптомокомплексу, який характерний для ішемічних поразок стовбура мозку, і рідко являє собою ізольований симптом. Запаморочення часто може супроводжуватися блювотою і змазаністю мови. Втрата слуху і дзвін в вухах рідко виникають при вертебробазілярній недостатності; це може надати велику допомогу при диференціальній діагностиці. Обстежуючи хворого з мінливими симптомами запаморочення, необхідно взяти до уваги фактори, які призводять до розвитку судинної патології головного мозку. Лише за допомогою артеріографії вдається остаточно встановити місце стенозу судини. Якщо діагноз стенозу не викликає сумнівів, артеріографію проводять з діагностичною метою для визначення операбельності виявленого стенозу.

Розсіяний склероз. Запаморочення є провідним симптомом розсіяного склерозу приблизно у 10% хворих; майже в 1/3 випадків цей симптом виникає протягом захворювання. Раптове виражене обертальне або вертикальне запаморочення може супроводжуватися нудотою, блювотою, прострацією, що припускає наявність лабіринтового захворювання. Частіше у хворих на розсіяний склероз спостерігаються скарги на порушення рівноваги або запаморочення при зміні положення тіла. У хворих на розсіяний склероз майже завжди виявляється ністагм. Частіше зустрічається горизонтальний ністагм, але у значного числа хворих виявляється також вертикальний або обертальний ністагм, який вказує на патологічний процес у стовбурі мозку. Двостороння офтальмоплегія є практичною патогномонічною ознакою розсіяного склерозу. Діагноз її ставиться у випадках, коли "відвідний" нерв ока (III пара) не функціонує або функціонує недостатньо, у той час як ведучий нерв ока (VI пара) функціонує нормально. При ЕНГ можна виявити грубий ністагм, ймовірно, внаслідок патології вестибулярних ядер. Цей симптом зазвичай свідчить про переривання медіального поздовжнього пучка, що майже завжди у разі двосторонньої поразки викликається демієлінізуючим захворюванням. Асинхронні рухи очних яблук, особливо при максимальному відведенні погляду вбік, також можуть указувати на розсіяний склероз. Це захворювання зазвичай починається між 20 і 40 роками. Лабораторних методів підтвердження діагнозу розсіяного склерозу не існує, він ставиться виключно на підставі клінічної картини. При лабораторному дослідженні виявляється лише підвищення рівня гамма-глобуліну в спинномозковій рідині або підвищення у середній зоні кривої накопичення колоїдного золота.

Багато неврологічних захворювань можуть проявлятися запамороченням. Не тільки невриноми слухового нерва, але і інші внутрішньочерепні пухлини можуть викликати запаморочення; до них відносяться новоутворення мосту і мозочка, наприклад менингіома, гемангіома, кіста м'якої мозкової оболонки. При диференціальній діагностиці не слід забувати і про інші види внутрішньочерепних утворень, наприклад про артеріовенозні аневризми.

При мігрені також може виникати запаморочення. У типових випадках усі напади мігрені супроводжуються аурою, іноді скотомами, рідше - геміанопсією. Описані раніше дизартрія, атаксія, парестезія, диплопія або порушення поля зору можуть викликати запаморочення. Якщо запаморочення супроводжуються різкими свердлувальними болями в потилиці і блювотою, діагноз мігрені не підлягає сумніву. Заснувши, хворий зазвичай прокидається здоровим, без будь-яких ознак залишкової неврологічної або отологічної патології. Більш ніж у половини хворих мігренню в сімейному анамнезі є вказівки на це захворювання.

При наявності патології в скроневій частці кори може виникати вестибулярна епілепсія. Основною ознакою судорожного припадку є запаморочення. Ураження скроневої частки включають пухлини, артеріовенозні аневризми, мікроінфаркти мозку і посттравматичні розм'якшення. Запаморочення в цих випадках може бути вираженим і супроводжуватися нудотою і блювотою. До вестибулярних симптомів іноді можуть приєднуватися звукові галюцінації. Зазвичай до таких припадків супроводжує аура, і у багатьох хворих надалі розвиваються великі припадки. В більшості випадків на електроенцефалограмі виявляється патологія, хоча нормальна ЕЕГ не може виключити діагноз вестибулярної епілепсії.

Невралгія скронево-нижньощелепного суглоба (синдром Костена) в класичних випадках описується як нудота, дзвін у вухах і хворобливість в області скронево-нижньощелепного суглоба. При пальпації зчленування виявляється значна болючість при відкриванні та закриванні рота. При пальпації порожнини рота може виявитися спазм крилоподібних м'язів. Діагноз зазвичай ставиться на підставі рентгенологічної картини. Лікувальну дію зазвичай надають стоматологічні заходи щодо виправлення прикусу.

Гіпервентиляція. Поширеною причиною запаморочення можуть бути напади занепокоєння, викликані гіпервентиляцією. При ретельному зборі анамнезу досить легко виявити цей фактор і диференціювати його від інших причин запаморочення. У багатьох випадках достатньо початкової психологічної оцінки особистості хворого. У сумнівних випадках можна провести хворому електроністагмографію, попросивши його при цьому зробити поспіль кілька глибоких вдохів. У ряді випадків при цьому виявляється патологія на ЕНГ.

Інші захворювання. Ортостатична гіпотензія може бути іноді запамороченням, хоча найчастіше вона проявляється у вигляді непритомності і слабкості; зазвичай у постановці діагнозу допомагає вимірювання артеріального тиску сидячи, стоячи і лежачи. Катаракта може викликати запаморочення через зниження гостроти зору. Деякі лікарі вважають, що порушення функції щитовидної залози та реактивна гіпоглікемія можуть бути причинами запаморочення, однак ця думка досить суперечлива. Діабетична нейропатія, зокрема ретинопатія, що викликає зниження гостроти зору, можуть призвести до порушення ходи і рівноваги. Іноді слабкість може викликатися аритмією серця.

Запаморочення може виникати при патологічних процесах в області шиї. Сюди відносяться запаморочення при вродженій кістковій патології (синдром Арнольда-Кіарі), при шийному остеохондрозі і остеопорозі (наприклад, в картині заднього шийного симпатичного синдрому), гіперекстензії, хлистової травми. Порушення рівноваги і ходи (дисбазія), пов'язані з паретичними, атактичними, гіперкінетичними, акінетичними, апрактичними або постуральними розладами, іноді сприймаються і описуються хворими як станом, що нагадують запаморочення. Однак аналіз відчуттів хворого показує у таких випадках, що запаморочення в прямому сенсі цього слова у пацієнта може і не бути, але є зниження контролю над своїм тілом в процесі його орієнтації в просторі.

Захворювання, що супроводжуються порушенням рівноваги. Множинна сенсорна недостатність. При порушенні проприорецепції ніг розвиваються виражена нестійкість, невпевненість і хиткість при ході ("п'яна" хода). Виникає відчуття нестабільності, яке хворі часто називають "запамороченням". Причиною порушення проприорецепції часто бувають полінейропатії або міелопатії (внаслідок дефіциту вітаміну B12, шийного спондильозу, спинної сухотки). Оскільки в просторовій орієнтації і підтримання рівноваги важливу роль грає зір, запаморочення і нестійкість часто посилюються в темряві. При одночасних порушеннях зору (при катаракті або дегенерації макули), екстрапірамідних розладах, ортостатичної гіпотонії або вестибулярної дисфункції навіть легкі порушення проприорецепції призводять до виражених порушень рівноваги (синдром множинної сенсорної недостатності).

Захворювання мозочка (алкогольна мозочкова дегенерація і інші дегенеративні захворювання, пухлини, інфаркти) і екстрапірамідні розлади (паркінсонізм, прогресуючий над’ядерний параліч) часто призводять до порушення рівноваги, що хворі нерідко визначають як "запаморочення". Шванноми (пухлини з швановських клітин), звані також невриномами, зазвичай ростуть з преддверно-завиткового нерва в області внутрішнього слухового проходу. У міру того як пухлина поступово проростає мостомозжечковий кут, послідовно з’являються все нові симптоми:

1) Зниження слуху, шум у вухах і легке порушення рівноваги.

2) Головний біль.

3) Виражене порушення рівноваги і координації.

4) Ураження сусідніх черепних нервів (оніміння і парестезія обличчя, слабкість мімічних м'язів).

Симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску. Першим симптомом захворювання, як правило, буває одностороннє зниження слуху, іноді супроводжується шум у вухах, однак хворі часто не надають цьому значення і звертаються за допомогою тільки при появі головного болю, порушення рівноваги або запаморочення.

Менінгіоми, епідермоідні пухлини та інші новоутворення теж можуть локалізуватися в області мостомозжечкового кута, проявляючись подібною симптоматикою. Кращий метод діагностики пухлин задньої черепної ямки - МРТс гадолінієм, що дозволяє виявляти навіть маленькі інтраканалікулярні пухлини. КТ з високим дозволом при малій товщині зрізу (св/вконтрастуванням або без нього) теж дозволяє діагностувати пухлини задньої черепної ямки, але не виявляє відносно невеликих інтраканалікулярних новоутворень.

Запаморочення може виникати у деяких людей при невдало підібраних лінзах.

Діагноз функціонального запаморочення ставиться тільки методом виключення, коли відкинуті всі інші причини і випробувані всі діагностичні методи, а також після огляду хворого досвідченим психіатром. Якщо у хворого з запамороченням є супутній параліч м'язів обличчя, їх слабкість, виражений головний біль, диплопія, або атаксія, то його слід негайно направити на подальше обстеження та консультацію. Якщо запаморочення триває безперервно більше 4 тиж, хворий також потребує консультації фахівця. Симптоматичне лікування може замаскувати більш серйозне захворювання.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Необхідно проведення повного отоларингологічного обстеження, включно з оглядом вух, порожнини носа, горла, носоглотки, гортані та пальпацію шиї. Обов'язкові огляд очного дна, аускультація зони сонних артерій і скроневих артерій для виявлення шумів, пальпація скронево-нижньощелепного суглоба. Проводять неврологічне обстеження, включно з аналізом функцій черепних нервів, проби функцій мозочка, пробу Ромберга. Для того, щоб оцінити тип і вираженість порушення рівноваги, хворого досить попросити обійти кілька разів навколо будь-якої точки.

Для з'ясування порушень слуху, які можуть супроводжувати запаморочення, необхідно дослідження слуху з допомогою камертонів, або навіть просто за допомогою голосу. Діагноз патології лабіринту підтверджується наявністю спонтанного ністагму або проведенням простих термічних проб з іригації. Зниження слуху або ністагм можуть бути дуже слабко виражені, тому ці дослідження в лабораторних умовах повинні проводитися досить ретельно.

Для обстеження хворих із запамороченням розроблено багато складних спеціальних методів. Аудіометрія досягла дуже високого рівня розвитку. За допомогою аудіограми, проби розрізнення шарів, імпедансної аудіограми, проби локалізації пошкодження, проби слухової реакції стовбура мозку вдається встановити рівень порушення слухового шляху. Неспеціаліст не повинен використовувати ці методи, вони рекомендуються тільки для спеціалізованих установ. Аудіометрія дуже важлива для з'ясування, чи існує патологія внутрішнього вуха.

Електрон і стагмографія (ЕНГ) є основним лабораторним методом обстеження хворого з скаргами на порушення рівноваги. При цьому методі поверхневі шкірні електроди накладають навколо очей і записують потенціали дії окорухових м'язів. Цей метод набагато більш чутливий, ніж візуальне спостереження ністагму, навіть за допомогою збільшувального скла або лупи. Хоча цінність даних ЕНГ не варто перебільшувати і використовувати цей метод бажано тільки для підтвердження клінічного діагнозу, він дуже корисний для уточнення локалізації окремих типів ушкоджень.

ЕНГ складається з трьох самостійних проб. Перша проба реєструє рух очних яблук у стеженні за рухомими об'єктами, ністагм при погляді вгору, руху очних яблук при переміщенні голови, спонтанний ністагм, вертикальний ністагм і оптокінетичний ністагм. Отримання патологічного результату при цій пробі ЕНГ свідчить про центральне або нелабіринтне походження захворювання. При іншій пробі виявляють позиційний ністагм. Для цієї мети проводять класичний провокаційний тест Dix-Hallpike, для діагнозу позиційного запаморочення існують строгі електроністагмографічні критерії. Третя проба - температурна оцінка функцій внутрішнього вуха. Для реєстрації лабіринтової реакції використовують воду або повітря (трохи тепліше або холодніше температури тіла). Однакова реакція з двох сторін свідчить про збереження функції лабіринтів і спостерігається в нормі. Якщо температурний тест виявляє гіпоактивність одного з лабіринтів, у цьому випадку з однойменного боку зазвичай існує патологія внутрішнього вуха.

Існують інші досить складні методи визначення функції органів рівноваги і напівкружних каналів. Проби можуть проводитися за допомогою центрифуги, гойдалки та інших спеціальних пристроїв. Звичайно необхідність у проведенні цих проб виникає тільки у важких діагностичних випадках.

Дослідження внутрішнього вуха закінчується рентгенографією піраміди скроневої кістки. За допомогою звичайних рентгенологічних методик, доступних будь-якій установі, можна візуалізувати внутрішній слуховий канал, напівкружні канали, равлика. Використання політомографії скроневої кістки збільшує роздільну здатність методу по відношенню до цих структур. Комп'ютерна томографія показала революцію при діагностиці неврологічних захворювань; її можна використовувати разом з контрастною пієлографією, повітряною цистернографією і методами високого дозволу.

Передбачається, що з розвитком комп'ютерної томографії необхідність багатьох рентгенологічних процедур зникне. Артеріографія і венографія при необхідності також можуть надати допомогу уточненню діагнозу.

При оцінці хворого з запамороченням електрокардіографія і електроенцефалографія використовуються не завжди, однак вони доцільні у деяких хворих з нападами судом, або з аритмією. Для того щоб виключити метаболічні або системні захворювання, необхідно провести дослідження крові. До них відносяться аналіз крові, проба з цукровим навантаженням, дослідження функції щитовидної залози, ліпідний профіль, серологічні аналізи, а також аналіз сечі.

Таким чином, основний набір проб при оцінці функції внутрішнього вуха складається з аудіометрії, ЕНГ, рентгенографії внутрішнього вуха, які забезпечують оцінку анатомічної структури внутрішнього вуха, а також функції равлика і вестибулярної системи. Подальші тести проводяться за показаннями.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Невідкладна допомога

У деяких хворих запаморочення протікає в легкій формі і в цих випадках перше, що потрібно зробити, - це зменшити їх занепокоєння з цього приводу шляхом забезпечення комфортних умов і спокійного стану. В інших випадках поява запаморочення служить зловісним симптомом серйозної патології. Остання група хворих заслуговує особливої уваги, оскільки навіть при незначних симптомах, застосування відповідних діагностичних тестів дозволяє виявити у них дуже точну локалізацію патологічного осередку, який викликають вестибулярні порушення.

Кілька простих прийомів можуть істотно зменшити запаморочення.

1) Оскільки рухи головою і зовнішні подразники підсилюють запаморочення, хворому рекомендують протягом 1-2 діб лежати в затемненій кімнаті.

2) Фіксація погляду зменшує ністагм і запаморочення при периферичних вестибулярних порушенях. Нерідко стан поліпшується - причому навіть більшою мірою, ніж при лежанні з закритими очима, - якщо хворі фіксують погляд на якому-небудь близько розташованому предметі (наприклад, на картині або піднятому пальці вгору).

3) Оскільки психічне напруження підсилює запаморочення, фіксацію погляду доцільно поєднувати з методами психічної релаксації.

4) При наполегливій блювоті для попередження дегідратації показано в/в введення рідини.

Заходи при стійкому запамороченні. При вестибулярному нейроніті в перші 1-2 дні стан істотно не поліпшується. Людина відчуває себе важкохворим і боїться повторних нападів запаморочення. У такій ситуації важливо заспокоїти хворого, переконавши його, що вестибулярний нейронит і більшість інших гострих вестибулярних розладів не небезпечні і швидко проходять. Слід також пояснити, що нервова система протягом декількох днів пристосується до дисбалансу між обома вестибулярними органами (навіть при незворотному ушкодженню одного з них) і запаморочення припиниться.

Вестибулярную гімнастику, стимулюючу центральні компенсаторні процеси, починають через кілька днів після того, як вщухнуть гострі прояви.

Консервативне лікування

Лікуванню запаморочення повинна передувати точна діагностика його походження в кожному конкретному випадку. У багатьох випадках можливий лише симптоматичний контроль за перебігом захворювання. Такий підхід значно покращує якість життя пацієнта, що страждає запамороченнями. Застосовуються засоби, що діють на рівні вестибулярних рецепторів або центральних вестибулярних структур.

Нижче подані лікарські засоби, які зменшують запаморочення при вестибулярному нейроніті, заколисуванні та інших вестибулярних порушень (вестибулолітичні засоби). При вираженій нудоті лікарські засоби призначають в свічках або парентерально. Показанню до госпіталізації служать виражене порушення рівноваги, а також постійне блювання, що вимагає регідратації.

1) H1-блокатори. Запаморочення зменшують лише ті H1-блокатори, які володіють центральною антихолінергічною дією (дименгидринат, дифенгідрамін, меклозин, циклизин). Можливо, це і пояснює вестибулолітичний ефект даних засобів, так як зменшення запаморочення не пов'язане ні з блокадою H1-рецепторів, ні з гальмуванням блювотного центру стовбура мозку (багато протинудотних засобів впливають на запаморочення). Основний побічний ефект - седативний і снодійний. Він більш виражений у дименгидринаті і дифенгідраміні. При сильному запамороченні це дія буває бажаною, в іншому випадку краще меклозин або циклизин. H1-блокатори можуть викликати такі антихолінергічні ефекти, як сухість у роті або порушення акомодації. Меклозин, що володіє більш тривалою дією, призначають 1-2 рази на добу, інші препарати - не менше 3 разів на добу.

2) Антихолінергічні засоби, які гальмують активність центральних вестибулярних структур, теж використовують при запамороченні. В даний час випускаються пластирі з скополамином, що вивільняють в кров 0,5 мг скополамин протягом 72 год. Навіть у такій невеликій дозі препарат ефективний при заколисуванні, вестибулярному нейрониті та інших формах вестибулярного запаморочення. Іноді разом зі скополамином використовують прометазин і ефедрин, що несе синергічну дію. Побічні ефекти скополамина обумовлені головним чином блокадою M-холінорецепторів, протипоказання до застосування - ті ж, що і в інших M-холіноблокаторах. Літнім людям скополамин призначають з обережністю через небезпеку розвитку психозу або гострої затримки сечі.

3) Фенотіазини - велика група препаратів, що володіють протиблювотною дією. Багато з них (наприклад, хлорпромазин або прохлорперазин) зменшують блювоту при отруєннях, але мало допомагають при заколисуванні і запамороченні. В останньому випадку найбільш ефективний прометазин, що володіє також антигістамінною активністю. По дії на вестибулярне запаморочення і заколисування він не поступається іншим H1-блокаторам, перерахованим в табл. 4.3. Препарат часто викликає сонливість, зате набагато рідше, ніж інші фенотіазини, - екстрапірамідні розлади.

4) Симпатоміметики також зменшують вестибулярне запаморочення. Амфетаміни у поєднанні з прометазином або скополамином використовують для профілактики запаморочення і заколисування у космонавтів. Однак амфетаміни швидко викликають лікарську залежність, внаслідок чого їх не застосовують при вестибулярному нейроніті. Ефедрин підсилює дію інших вестибулолітичних засобів. Психостимулюючий ефект ефедрину може компенсувати їх седативний вплив, але може викликати безсоння, дратівливість і серцебиття.

5) Транквілізатори (наприклад, діазепам і лоразепам) застосовують для зменшення тривожності, яка часто супроводжує запаморочення. У гідроксизина анксіолітична дія поєднується з антигістаміною і протиблювотною, що робить його особливо ефективним при вестибулярному запамороченні. Звичайна доза гідроксизина для дорослих - за 25-100 мг 4 рази на добу.

6) В останні роки для купірування запаморочення, а також в цілях профілактики нападів успішно застосовується бетагістину дигидрохлорид. Бетагістину дигидрохлорид, маючи структурну схожість з гістаміном, стимулює H1-рецептори і блокує H3-рецептори, що приводить до нормалізації передачі нервового імпульсу в центральному відділі вестибулярного аналізатора. Відзначено позитивний ефект препарату при хворобі Меньєра. У момент нападу прийом 2-3 таблеток бетагестина сприяє усуненню запаморочення. При хворобі Меньєра рекомендують діуретики, обмежують поварену сіль в дієті. Для лікування і профілактики бетагістину дигидрохлорид призначається за 1 таб 2 рази на добу. Препарат знижує частоту нападів системного запаморочення і зменшує порушення рівноваги. Бетагістину дигидрохлорид не має седативний ефект і сприяє становленню вестибулярної компенсації, що особливо важливо у хронічних випадках запаморочення.

7) При вестибулярній епілепсії застосовують протисудомні засоби або резекцію ураженої ділянки мозку.

Тривалість лікування. У більшості випадків препарати скасовують після того, як нудота і запаморочення зменшуються. Оскільки, судячи з експериментальними даними, вестибулолітичні засоби сповільнюють центральні компенсаторні процеси, їх тривале застосування недоцільно. Однак іноді доводиться проводити тривалу підтримуючу терапію малими дозами. При неефективності одного з препаратів застосовують засіб з іншим механізмом дії.

Така велика кількість препаратів для лікування запаморочення свідчить про те, що жоден з них не володіє достатньою дією. Ефективність лікування можна підвищити, комбінуючи препарати різних груп (наприклад, холіноблокатор і симпатомиметик).

Вестибулярна гімнастика.

Цілі вправ

1) Зменшити запаморочення.

2) Поліпшити рівновагу.

3) Відновити впевненість у собі.

  Стандартний комплекс вестибулярної гімнастики включає:

1) Вправи на розвиток вестибулярної адаптації, засновані на повторенні певних рухів або поз, що викликають запаморочення або порушення рівноваги. Вважається, що це повинно сприяти адаптації вестибулярних структур мозку і гальмування вестибулярних реакцій.

2) Вправи для тренування рівноваги будуються таким чином, щоб поліпшити координацію рухів і використовувати інформацію від різних органів почуттів для поліпшення рівноваги.

Хірургічне лікування

При деяких захворюваннях застосовують хірургічні методи лікування.

Перилімфатична фістула зазвичай закривається спонтанно, що супроводжується зникненням симптоматики. У випадках при підозрі на перилімфатичну фістулу показано хірургічне втручання (тимпанотомія з відновленням цілості овального або круглого отворів). Після операції вестибулярні симптоми зазвичай зменшуються, але слух відновлюється рідко.

У невеликій частині випадків при частих, важких, стійких до лікування нападах синдрома Меньєра показано хірургічне лікування. Ідеальної операції при синдромі Меньєра не існує. Шунтування ендолімфатичного мішечка зменшує запаморочення у 70% хворих, однак у 45% після операції слух продовжує знижуватися. Інтратимпанальне або системне введення ототоксичних препаратів (гентаміцину або стрептоміцину) запобігає напади запаморочення, але призводить до стійкого порушення рівноваги і наростання приглухуватості. Деструктивні операції (селективний транстемпоральний перетин вестибулярної частини преддверно-завиткового нерву, лабіринтектомія або транслабіринтна вестибулектомія) показані при постійному важкому запамороченні і вираженому односторонньому зниженні слуху.

При більшості пухлин мостомозжечкового кута показана резекція. Шванну преддверно-завиткового нерву у значній частині випадків можна видалити, зберігши функцію лицьового нерва. При невеликих пухлинах (менше 2 см в діаметрі) іноді вдається зберегти також слух. Оскільки пухлина росте повільно, у літніх людей іноді можна не поспішати з хірургічним втручанням, а спостерігати за станом (за допомогою КТ або МРТ).

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися при виникненні захворювання

Терапевт

Лікар швидкої допомоги

Невропатолог (невролог)

 

 

Використана література

1.   Вейн А.М. Неврология для врачей общей практики. "Эйдос Медиа" М.2001, 453-473

2.   Тупе М. Основные диагнозы при головокружении и расстройствах равновесия. "Медиа" М. 2002

3.   Соловьева А.Д. Головокружение. Consilium medicum, Том 03/N 5/2005

4.   Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. "Советский спорт" М., 1999,158-167

5.   Дикс М.Р., Худ Дж. Д. Головокружение. "Медицина" М.1989.

6.   Мельников О.А. Периферический вестибулярный синдром как причина развития головокружения и расстройства равновесия. Лечащий врач 10: 66-68 2003 

7.   Harrison's. Handbook of Internal Medicine, ed. K. Isselbahera, E. Braunwald, J.Wilson and others - ed, Peter, 1999

8.   http://neurology.eurodoctor.ru

9.   http://max.1gb.ru

10. http://medfox.ru

11. http://club.foto.ru

12. http://lekmed.ru

13. http://www.cardiosite.ru

Повернутись до змісту

 





Вверх