Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
03.10.2013
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Транзиторні ішемічні атаки (ТІА)

ТИА 

Визначення поняття (Що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (Патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття

Транзиторним ішемічним атакам (ТІА) приділяється занадто мало увага. Епізоди короткочасного неврологічного дефіциту довгий час вважалися доброякісними і нешкідливими, проте за останні два десятиліття погляди на них істотно змінилися. Стало відомо, що в ранні терміни після ТІА відзначається високий ризик інсульту (до 10% протягом тижня).

Зараз формуються нові стандарти діагностики і лікування, причому сучасні підходи стали значно агресивніші. Інформація про ТІА, узагальнена в цій статті, має значення як для поліпшення організації надання допомоги хворим, так і для впровадження освітніх програм серед медичних працівників і населення.

Уявлення про ТІА почали формуватися в 50-і роки минулого століття. У 1954 р. під егідою Американської кардіологічної асоціації в Прінстонському університеті пройшла перша конференція "Церебральні судинні захворювання", на якій обговорювалися ситуації, коли у пацієнтів несподівано з'являлися і швидко зникали осередкові неврологічні симптоми. До другої Прінстонської конференції (1958) вже був накопичений значний матеріал, що дозволив одному із засновників ангіоневрології C.M.Fisher зробити доповідь "Інтермітуюча ішемія мозку", в якому він дав опис ТІА, охарактеризував її тривалість : "від десятків секунд до 5-10 хвилин". За підсумками конференції в журналі Neurology була опублікована перша грунтовна класифікація цереброваскулярних захворювань. Опис часових рамок ТІА не відрізнявся від приведених в повідомленні C.M.Fisher. Не змінилося уявлення про тривалість ТІА і в ході третьої Прінстонської конференції (1961).

Коли ж виникла думка, що симптоми ТІА можуть зберігатися до 24 годин? Самим раннім доступним джерелом, де згадується цей часовий інтервал, являється робота видатного британського невролога J. Marshall. Автор підкреслював довільність вибору цих часових рамок. "Правило 24 годин" дозволяло відрізнити ТІА від «інсульту, що завершився», який проявляється "осередковим неврологічним дефіцитом, що зберігається години і дні".  Таке просте визначення придбало багато прибічників і укорінилося у відповідних класифікаціях різних країн.

З впровадженням нейровізуалізації і інтервенційних технологій 24-годинне тимчасове вікно стає усе менш і менш адекватним діагностичним критерієм ТІА. Описано безліч випадків, коли дефіцит регресував за 24 години, але залишалися переконливі ознаки інфаркту мозку при скануванні, і, навпаки, неврологічні порушення відзначалися більше доби за відсутності структурних змін в речовині мозку.  Дифузійно-зважені режими нейровізуалізації дозволяють виявити невеликі ділянки ушкодження тканини мозку у більшості випадків ТІА. Тому ТІА можуть розглядатися як мікроінсульти, а отже - як стани, при яких потрібна екстрена медична допомога.

Нині існує традиційне і нове визначення ТІА.

1. Традиційне визначення: ТІА - це гостро розвинутий осередковий неврологічний дефіцит або порушення зору, імовірно ішемічної природи (співвідношуваний з басейном певної артерії), які повністю регресують за 24 години. Часовий інтервал вибраний для простоти, оскільки 2/3 усіх ТІА тривають не більше години.

2. Нове визначення: ТІА - це короткочасний епізод неврологічної дисфункції, викликаний фокальною ішемією мозку або сітківки з клінічною симптоматикою тривалістю не більше години без явних ознак гострого інфаркту.

Відносно частоти ТІА у більшості країн точних даних немає. За приблизними оцінками, ТІА щорічно переносять від 400 тис. до 5 млн дорослих громадян США, причому у багатьох випадках ця патологія залишається недіагностованою. У чотирьох незалежних дослідженнях оцінювали, як часто ТІА передує гострий ішемічний інсульт (ГІІ) і скільки часу проходить між двома судинними подіями.  Результати усіх чотирьох досліджень виявилися дуже близькі, тому було прийнято рішення провести аналіз зведених даних усіх 2 416 пацієнтів, які госпіталізовані із приводу ГІІ. Цей аналіз свідчив про те, що ТІА передувала ГІІ у 23% хворих, причому у 17% того ж дня, у 9% -напередодні і у 43% -протягом тижня, передуючого інсульту. Таким чином, ТІА обумовлює майже чверть ГІІ, даючи клініцистам унікальну можливість попередити розвиток інсульту з його катастрофічними наслідками.

Абсолютний ризик ГІІ після перенесеної ТІА коливається в межах від 1 до 15% в рік, відносний ризик зростає в 2-5 разів, причому ризик ГІІ залежить від характеру і тривалості симптомів ТІА. Цікаво, що найбільший ризик рецидиву відзначається у тих хворих, у яких мав місце максимальний регрес неврологічного дефіциту. Ризик розвитку ГІІ особливо високий в перші дні після ТІА.

M.F.Giles і P.M.Rothwell, автори великого метааналізу (10 126 пацієнтів з ТІА), підкреслюють значні відмінності між дослідженнями як по складу учасників, так і за методологією, внаслідок чого ризик ГІІ впродовж першого тижня варіював від 0 до 12,8%. Найнижчий ризик (0,9%) задокументований у пацієнтів, яким надавали невідкладну допомогу в спеціалізованих установах, найвищий (11%) - у тих, хто не звернувся по медичну допомогу. Доктор M.Giles відмічав, що більшість пацієнтів з ТІА рано чи пізно будуть оглянуті судинними неврологами, проте, якщо це не трапляється швидко, в значній частині випадків приводом для огляду буде інсульт, тому необхідно змінити підходи, провести освітню кампанію і реорганізувати надання допомоги при ТІА, щоб цей стан розцінювався як ургентний, і пацієнти отримували допомогу негайно.

Спостереження за групою з 330 жителів штатів Рочестер і Міннесота (США) впродовж 25 років показало, що ТІА є чинником ризику не лише ГІІ, але і смерті: 11% пацієнтів померли впродовж першого року і 35% упродовж 5 років після першої ТІА. За даними госпітального регістра Cеверной Каліфорнії (США), сумарний 90-денний ризик ішемічних подій (ГІІ, гострі коронарні синдроми, судинна смерть і рецидив ТІА) досягав 25,1%. Нещодавно опубліковані результати проспективного багатоцентрового дослідження NORTHSTAR, що проходив на північному заході Англії, в ньому брали участь пацієнти старше 18 років, які перенесли ТІА або ГІІ упродовж попередніх шести тижнів. Впродовж 90 днів спостереження первинна кінцева точка (повторна ТІА, інсульт, гострий коронарний синдром або смерть) в результаті судинного захворювання зафіксована у 126 (18%) пацієнтів, зареєстровані 30 інсультів (20% результатів), у 100 пацієнтів розвинулися повторні ТІА. Частота ГІІ була дещо нижча, ніж у більшості інших повідомлень.  Це, ймовірно, пов'язано з тим, що більше половини інсультів, які розвиваються упродовж трьох місяців після ТІА або легені ГІІ, мають місце в перші дні, тому такі хворі не потрапили в число учасників NORTHSTAR. Певну роль зіграло також те, що більшість пацієнтів почали приймати антитромботичні препарати і статіни ще до включення в дослідження.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Етіологія ТІА - атеросклероз, поєднання його з ГХ, ГХ, церебральні васкуліти при колагенозах, захворювання крові (лейкоз, еритрема), НІМ, вроджені вади серця та ін.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (Патогенез)

При ТІА один їх важливих патогенетичних механізмів - скороминуща ішемія в зоні атеросклеротично зміненої судини, що виникає при атеросклеротичній оклюзії або природженій аномалії, а також у разі наявності екстрацеребральних чинників (зниження системного АТ, зріднення пульсу, зменшення хвилинного об'єму серця), що виникають частіше при гострій серцево-судинній недостатності.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Складність діагностики ТІА обумовлена широкою палітрою симптоматики, непростим диференціальним діагнозом і необхідністю оцінювати ситуацію ретроспективно. Оскільки на момент огляду порушення часто відсутні, правильність діагнозу багато в чому залежить від якості і точності збору анамнезу.  При описі скороминущих неврологічних порушень рекомендується відбити наступні аспекти: тривалість, початок захворювання (гостре, підгостре, прогредієнтне), осередкові (позитивні, негативні) і загальномозкові (порушення свідомості, дезорієнтація) симптоми, чи мають порушення рецидивуючий характер, чи стереотипні вони, який передбачуваний судинний басейн.

Згідно з результатами класичного дослідження M.L. Dyken і співавторів, середня тривалість ТІА в каротидному басейні - 14 хвилин (90% тривають < 6 годин), у вертербробазилярному - 8 хвилин (90% < 2 годин). Вірогідність того, що симптоми, що зберігаються більше години, регресують впродовж 24 годин, близько 15%. Маніфестації ТІА можна розділити на дві групи: вірогідну і можливу.

ТІА вірогідна при швидкому розвитку (зазвичай менш ніж за 2 хвилини) одного або декількох симптомів. Наявність одного із загальномозкових і відсутність фокальних неврологічних симптомів вказує на те, що виниклі порушення, швидше за все, не пов'язані з гострою ішемією мозку (ТІА, ГІІ). У тому випадку, якщо зареєстровані декілька неосередкових симптомів без осередкових порушень, правомочний діагноз "вірогідна ТІА".

При ТІА в клініці захворювання зазвичай переважають осередкові симптоми ураження нервової системи, які дуже різноманітні і залежать від судинного басейну. При ТІА у басейні сонної артерії частіше усього парестезії в половині язика, в області губ, обличчя, руки, рідше - ноги, моно- або геміпарези, порушення мови при ураженні лівої сонної артерії у правшів.  Рідше спостерігаються напади типу джексоновської епілепсії моторного або сенсорного типу, іноді - окуло-пірамідний синдром (зниження зору на стороні патології з контралатеральними геміпарезом і гемігіпестезією). При ТІА у вертебрально-базилярному басейні системне запаморочення, ністагм, випадання поля зору, диплопія, фотопсії і потемніння в очах, атаксія, дизартрія, слабкість в кінцівках. ТІА у вертебрально-базилярному басейні спостерігається в 2 рази частіше, ніж в каротидному.  У тих випадках, коли неврологічна симптоматика при ППМК не регресує повністю впродовж 24 год, патологія кваліфікується як "малий інсульт". Симптоми, нехарактерні для ТІА

  • Порушення свідомості без інших ознак ураження вертебробазилярного басейну
  • Порушення свідомості без осередкових неврологічних симптомів
  • Ізольоване несистемне запаморочення
  • Ізольована амнезія
  • Загальна слабкість
  • Непритомність
  • Мерехтлива (виблискуюча) скотома
  • Ізольований дзвін у вухах
  • Нетримання сечі і/або калу
  • Поетапний прогрес симптомів (особливо сенсорних), що залучають декілька частин тіла
  • Гострі порушення поведінки

Раніше вважалося, що ТІА і легкі ГІІ у вертебробазилярному басейні, які складають близько 25% від загальної кількості таких подій, рідше провіщають розвиток ГІІ, чим ТІА в каротидному басейні. Проте останній метааналіз показав, що пацієнти з ТІА в задній циркуляції мають більш високий ризик, і, відповідно, мають бути екстрено поміщені в інсультний центр, що має необхідні діагностичні і лікувальні ресурси.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Пацієнти з явними ознаками і симптомами ТІА мають бути обстежені за допомогою оцінної шкали ABCD у зв'язку з тим, що вони відносяться до групи високого ризику розвитку неспріятливих подій.

Пацієнт має бути невідкладно обстежений на місці (клінічна картина ТІА або іншого захворювання) або при вступі в стаціонар (Johnston, 2006; клас R). У стаціонарі обов'язкові наступні діагностичні заходи:

  • якщо симптоматика припускає наявність ішемії в зоні сонної артерії, проводиться ультразвукове дослідження (УЗД), КТ-ангіографія або магнітно-резонансна ангіографія (МРА);
  • контроль серцевого ритму;
  • при підозрі на кардіоемболію - ехокардіографія (ЕхоКГ).

Рекомендоване початкове обстеження пацієнтів з ТІА включає лабораторні і інструментальні дослідження. Лабораторні тести охоплюють клінічний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, біохімічний профіль з ліпідограмою і оцінкою толерантності до глюкози, протромбіновий і активований частковий тромбопластиновий час, реакцію Вассермана і інші. До числа необхідних інструментальних досліджень входять електрокардіограма, комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія мозку, неінвазивна візуалізація серця, екстра- і інтракраніальних артерій. Немає єдиної точки зору на те, де треба обстежувати таких пацієнтів - в стаціонарі або амбулаторно, але загальноприйнята думка, що обстеження має бути завершене впродовж декількох днів.

У пацієнтів з попереднім діагнозом ТІА може бути неврологічний дефіцит, про який вони можуть не знати. Щоб не пропустити "терапевтичне вікно" для проведення антитромботичного лікування, пацієнт з вірогідною ТІА і симптоматикою, що триває упродовж 2 годин, повинен розглядатися як хворий з інсультом. В цьому випадку необхідно викликати бригаду швидкої допомоги (Adams, 2007; клас R).

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Консервативне лікування

Пацієнти і їх родичі часто не надають значення проявам ТІА, нерідкі випадки, коли симптоми не розпізнають і лікарі. При постановці діагнозу ТІА пацієнти неохоче погоджуються на госпіталізацію, оскільки виниклі порушення зазвичай зберігаються лише декілька хвилин, а потім нівелюються, створюючи у пацієнта відчуття повного одужання. У разі госпіталізації досить рідко вдається провести повноцінне обстеження, що дозволяє поставити точний діагноз в лікарні і в стислі терміни.  Коли хворих з підозрою на ТІА доставляють в стаціонар, лікарі приймальних відділень рідко мають можливість екстрено провести візуалізацію мозку і судин. Тому пацієнтів направляють під спостереження сімейних лікарів, які приймають і обстежують їх як звичайних амбулаторних хворих. На цьому етапі багато хто взагалі відмовляється продовжувати діагностичні заходи, оскільки обстеження із приводу ТІА триває 8-15 днів і довше.  Ризик інсульту максимальний впродовж першого тижня після ТІА, тому такий підхід неефективний і різко знижує шанси запобігти інсульту. Клінічне керівництво, діюче у Великобританії, рекомендує провести обстеження і почати лікування впродовж 7 днів. Проте це вдається здійснити лише в третині випадків, в середньому ж термін від події до огляду фахівцем складає 15 днів.

Якщо на момент огляду симптоми зберігаються, то диференціювати ТІА і інсульт неможливо, і пацієнти потребують госпіталізації. Стаціонарне лікування показане усім пацієнтам з високим ризиком повторного інсульту, який асоціюється з тривалістю симптомів більше години, стенозом сонних артерій > 50%, джерелом емболів в серці (наприклад, фібриляція передсердя), схильністю до гіперкоагуляції і високими значеннями шкали ABCD. Цей інструмент дозволяє виявити пацієнтів з найвищим ризиком інсульту.

Оцінка за шкалою ABCD має максимум 7 балів, які нараховуються за п'ятьма показниками: вік (1 бал - вік > 60 років), артеріальний тиск (1 бал - систолічний ≥ 140 або діастолічний ≥ 90 мм рт. ст.), клінічні прояви (2 бали - геміпарез і 1 бал - мовні порушення без парезів), наявність цукрового діабету (1 бал) і тривалість симптомів (1 бал - 10-59 хвилин, 2 бали - ≥ 60 хвилин). За даними дослідження OXVASC, ризик ГІІ упродовж семи днів після ТІА мав тісний зв'язок з оцінкою за шкалою ABCD.  Так, при оцінці менше  5 балів ризик склав 0,4%, при 5 балах - 12,1%, при 6-7 балах - 31,4%. Найбільш чутливими предикторами ГІІ були унілатеральна м'язова слабкість і тривалість порушень. Оцінка за шкалою ABCD не відбиває загрози усього спектру ішемічних подій, але має тісний зв'язок з вірогідністю інсульту - при 4-5 балах відношення ризиків (hazard ratio) ГІІ збільшується до 3,4; при 6-7 балах - до 4,8.

Іншу можливість виявити пацієнтів з високим ризиком повторного ГІІ надає нейровізуалізація. Якщо при комп'ютерній томографії, проведеній впродовж 48 годин після ТІА, виявляють ознаки свіжого ішемічного ушкодження тканини мозку, то відношення шансів повторного ГІІ досягає 4,6. Ще більше інформативним виявляється дослідження за допомогою дифузійно-зважених режимів магнітно-резонансної томографії в першу добу після ТІА.  Так, наявність декількох нових вогнищ є незалежним предиктором повторного ГІІ, інших судинних подій і смерті (відношення шансів - 4,34). Якщо ж свіжі вогнища розвиваються спільно з ознаками оклюзії церебральної артерії, то 90-денний ризик ГІІ досягав 32,6%. M.F.Giles і P.M.Rothwell представили кольорову шкалу, за допомогою якої можна кількісно оцінити ризик повторного інсульту при каротидному стенозі.

Метою лікування пацієнтів з ТІА є попередження подальших ТІА і ГІІ. Лікування полягає в усуненні причини ТІА і корекції чинників ризику (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, паління, ожиріння, гіперліпідемія, кардіальна патологія, зловживання алкоголем), що модифікуються. Обов'язковим елементом будь-яких профілактичних заходів має бути зміна способу життя :

  • нормалізація ваги тіла і, що особливо важливо, співвідношення об'єму талії до об'єму стегон;
  • збільшення фізичної активності до рівня 45-60 хвилин вправ середньої інтенсивності у більшість днів тижня;
  • припинення паління (включаючи пасивне) і зловживання алкоголем;
  • зміна дієти.

Ефективність цих заходів часто недооцінюється. Між тим, ризик ГІІ у курців в 2 рази вище, а геморагічного інсульту - в 2-4 рази, чим у тих, хто не палить. Припинення паління знижує ризик інсульту на 60% всього за 6 місяців, перехід на Середземноморську дієту - на 50% за 2 роки. Для порівняння, контроль артеріального тиску знижує ризик інсульту на 50% за 5 років, прийом антитромбоцитарних препаратів - на 30% за 4 роки, гіполіпідемічна терапія - на 30% за 4 роки [J.D. Spense, 2004]. Спостереження за 380 тис.  американських пенсіонерів підтвердило, що прихильність Середземноморській дієті знижує загальний ризик смерті в результаті як судинних, так і інших захворювань. До медичних втручань, які дозволяють понизити ризик повторних ГІІ, відносять прийом аспірину, комбінації аспірину з клопідогрелем, пероральних антикоагулянтів і, можливо, статинів, а також хірургічну реваскуляризацію.

При іпсилатеральному стенозі магістральних артерій пацієнта слід направити до судинного хірурга для вирішення питання про ендартеректомію і/або стентування. Існують надійні докази користі каротидної ендартеректомії у пацієнтів з симптомними стенозами від 50 до 99% і асимптомними стенозами більше 60% за умови, що ризик ускладнень в періопераційному періоді не перевищує 6 і 3% відповідно.

При ТІА необхідно виключити геморагічний характер інсульту (за допомогою сканування мозку), у разі некардіоемболічних ТІА відразу призначити антиагреганти (аспірин, клопідогрель або комбінацію аспірину з дипірідамолом уповільненого вивільнення). Аспірин знижує ризик повторного ГІІ на 30%. Аналіз даних невеликої підгрупи пацієнтів, що брали участь в дослідженні MATCH, яких рандомізували впродовж першого тижня після ТІА, свідчить про потенційні переваги комбінації аспірину і клопідогреля у цього контингенту.  Дослідники CARESS дійшли висновку, що поєднання аспірину і клопідогреля безпечно і ефективно, якщо воно застосовується впродовж декількох тижнів після ТІА або ГІІ. Терапія вибору у пацієнтів з верифікованим джерелом емболів в серце (наприклад, при фібриляції передсердя) - прийом пероральних антикоагулянтів (варфарина з підтримкою міжнародного нормалізованого відношення близько 2,5). Пацієнтам з кардіоемболічною ТІА, які не можуть приймати антикоагулянти, рекомендують антиагреганти.  Якщо ішемічна подія розвивається на тлі прийому ацетилсаліцилової кислоти, подальша тактика антитромботичної терапії неясна. Багато експертів дотримуються думки, що оптимальне рішення - заміна аспірину на інший антитромбоцитарний препарат. Додатковий аналіз даних дослідження CAPRIE показав, що пацієнти після ГІІ, інфаркту міокарду і ті, що страждають цукровим діабетом мали найбільші переваги при лікуванні клопідогрелем.  Caro і співавтори з'ясували, що частота ішемічних подій, зареєстрованих в CAPRIE, істотно нижче, ніж в схожій популяції, вивченій в повсякденній практиці (6,9 проти 15,9 на 100 пацієнтів в рік). Ці дані свідчать, що користь від застосування клопідогреля замість аспірину в реальному житті може виявитися набагато більшою, ніж в дослідженні.

Як вказано вище, більшість повторних інсультів розвиваються впродовж 48 годин з моменту появи перших неврологічних симптомів. В той же час, в клінічній практиці нерідкі ситуації, коли проведення необхідного обстеження і призначення лікування відкладаються до того часу, коли період найвищого ризику залишився позаду.  Проведені раніше дослідження або не фокусували увагу на проблемі зниження ризику інсульту в ранні терміни (наприклад, дизайн дослідження MATCH передбачав включення пацієнтів в період до 3 місяців, а ESPRIT - до 6 місяців після появи симптомів), або пропонували виключати таких пацієнтів (у дослідженні SPARCL не дозволялося рандомізувати пацієнтів, якщо пройшов менше місяця, а в CAPRIE - менше тижня після появи симптомів).  Єдиними виключеннями стали дослідження IST і CAST, в яких стояло завдання включати пацієнтів в дослідження в перші 48 годин від початку захворювання і якомога раніше почати антиагрегантну терапію, причому в обох дослідженнях продемонстровано, що прийом аспірину дозволяє понизити ризик повторних інсультів.

У метааналізі 21 рандомізованого дослідження, що охопило 18 270 пацієнтів, показано, що антиагреганти на 28% знижують відносні шанси нефатального інсульту і на 16% -інсульту із смертельним результатом. При такій високій частоті ішемічних подій після ТІА і легкого інсульту логічним видається використання потужнішої антитромботичної терапії.  Найпривабливішим для вивчення є поєднання аспірину і клопідогреля, оскільки, по-перше, обидва препарати синергічно пригнічують агрегацію тромбоцитів, по-друге, така терапія при короткостроковому застосуванні менш дорога і, нарешті, обидва препарати зручно використати для амбулаторного лікування.  Результати клінічних випробувань цієї комбінації при гострому коронарному синдромі були багатообіцяючими: додавання клопідогреля до аспірину призводило до зниження ризику ГІІ, інфаркту міокарду і смерті в результаті судинного захворювання на 20%, клопідогрель знижував ризик серцевої недостатності, рефрактерній ішемії міокарду і необхідності в реваскуляризації, переваги клопідогреля були очевидні впродовж перших 24 годин, частота загрозливих життю кровотеч і геморагічних інсультів в групах не відрізнялася.

Результати великих досліджень ефективності комбінованої терапії антиагрегантами у пацієнтів з інсультом і ТІА виявилися не такі оптимістичні, як в кардіології. Так, в дослідженні CHARISMA 3 837 хворих після ГІІ і 1 864 пацієнтів після ТІА на тлі терапії аспірином (75-162 міліграми/добу) рандомізували в групи клопідогреля (75 міліграм/добу) або плацебо.  CHARISMA в цілому не було результативним: в порівнянні з контрольною групою пацієнти, приймаючі клопідогрель, мали нижчий ризик ішемічних подій, але більш високий - важких кровотеч (у обох випадках відмінності статистично незначимі). Проте поєднання препаратів знижувало абсолютний ризик ГІІ майже на 2% (4,78% в групі клопідогреля і 6,72% в групі плацебо), якщо лікування починали в перші 30 днів захворювання.  Рівня статистичної значущості досягли відмінності між групами по реєстрації вторинної кінцевої точки і частоті госпіталізацій. Обнадійливим фактом стала відсутність збільшення ризику геморагічних інсультів в групі клопідогреля (0,26 проти 0,27%). У дослідженні MATCH вивчали вторинну профілактику інсультів у 7 599 хворих, які перенесли ГІІ (79%) або ТІА (21%). У цій схожій популяції не виявлено істотного зниження ризику первинної кінцевої точки між комбінованою терапією і лікуванням клопідогрелем.  В порівнянні з пацієнтами, що приймали тільки клопідогрель, у хворих, що знаходилися на комбінованому лікуванні, абсолютний ризик ішемічних подій був на 1% нижче (відмінності статистично незначимі), але при цьому у них був на 1% вище абсолютний ризик важких геморагічних ускладнень (ці відмінності виявилися статистично значимі).  Цікаво, що аналіз підгруп дослідження MATCH виявив, що пацієнти, лікування яких розпочате в ранні терміни, мали переваги; у тих, хто почав прийом препаратів в перші 7 днів після ТІА або інсульту, зниження відносного ризику склало 17  Аналогічні знахідки виявлені і в дослідженні CHARISMA - у пацієнтів, що почали лікування впродовж першого місяця, відносний ризик інсульту, інфаркту міокарду і смерті від судинного захворювання був на 22% нижче, ніж тих, хто почав приймати препарати пізніше за 30-й день після ГІІ або ТІА; зниження відносного ризику склало усього лише 8%.

Дослідження FASTER переслідувало мету з'ясувати, чи дозволяє прийом клопідогреля і симвастатина упродовж 90 днів, починаючи з перших 24 годин після появи симптомів, понизити ризик повторного інсульту після ТІА або легкого інсульту. У дослідженні брали участь пацієнти у віці 40 років і старші, які перенесли легкий інсульт (оцінка за інсультною шкалою Національного інституту здоров'я США (NIHSS) не перевищувала 3 балів) або ТІА впродовж передуючих 24 годин. Додатковим критерієм включення в дослідження була наявність парезу і/або мовних порушень (дизартрія, афазія), які зберігалися не менше 5 хвилин. Усі пацієнти, приймали по 81 міліграм аспірину щодня. Якщо до висхідної події вони не приймали аспірин, то перша (навантажена) доза складала 162 міліграми.  Крім того, робили незалежну рандомізацію пацієнтів (з використанням факторіального дизайну 2 х 2) в групи клопідогреля (доза навантаження 300 міліграм, потім 75 міліграм/добу) або плацебо і в групи симвастатина (40 міліграм відразу з подальшим прийомом 40 міліграм/добу увечері) або плацебо. Пацієнти знаходилися під наглядом впродовж 90 днів - на 2, 30 і 60-й день з ними контактували по телефону, на 10-ій і 90-ій - вони відвідували клініку. Реєстрували кінцеві точки як по ефективності, так і по безпеці.  Для оцінки ефективності в якості первинної кінцевої точки був вибраний 90-денний ризик інсульту, вторинної кінцевої точки - 90-денний ризик інсульту, інфаркту міокарду і смерті внаслідок судинного захворювання, третинної кінцевої точки - 90-денний ризик інсульту, ТІА, гострого коронарного синдрому і смерті з будь-якої причини. Безпека терапії характеризувалася частотою кровотеч.  Усі геморагічні ускладнення були, залежно від джерела, віднесені до інтракраніальних або екстракраніальних, позачерепні кровотечі кваліфіковані як важкі, середній тяжкості і легкі. Інші кінцеві точки по безпеці вибирали на основі побічних ефектів, характерних для медикаментів, що вивчалися. Так, для клопідогреля враховували кровотечі з будь-яких джерел, тромбоцитопенічну пурпуру і гранулоцитопенію.  Біль в м'язах, міозити, рабдоміолиз, дисфункцію печінки і ниркову недостатність розцінювали як результати, які могли бути спровоковані прийомом симвастатина.

Виявилось, що прийом симвастатина пов'язаний з більш високим ризиком інсульту, ніж плацебо. В той же час, довірчі інтервали були досить широкі, що не унеможливлює користь від цього виду лікування. Такий результат відповідає даним кардіологічної літератури.  У дослідженні MIRACL, де особлива увага приділялася початку прийому статинів (80 міліграм аторвастатина) або плацебо впродовж 24-96 годин з моменту появи симптомів гострого коронарного синдрому, отримано результат, що має лише пограничний рівень статистичної значущості, причому критерії результату не були дуже строгими (відновлення симптомів, що спричинило повторну госпіталізацію).  У цьому дослідженні не виявлено зниження частоти основного результату (інфаркту міокарду) упродовж 16 тижнів, але зроблена несподівана знахідка - ризик інсульту в групі активного лікування виявився на 50% нижче. Метааналіз короткострокових ефектів статинів при гострому коронарному синдромі показав, що прийом статинів впродовж 14 днів після появи симптомів не призводить до зменшення вірогідності смерті, інфаркту міокарду і інсульту упродовж 4 місяців.

Результати застосування клопідогреля були протилежними. В порівнянні з аспірином поєднання аспірину і клопідогреля дозволяло понизити абсолютний ризик первинної (інсульт), вторинної (інсульт, інфаркт міокарду і смерть в результаті судинного захворювання) і третинної (інсульт, ТІА, гострий коронарний синдром і смерть з будь-якої причини) кінцевих точок впродовж 90 днів на 3,8; 3,3 і 7% відповідно.  Додавання клопідогреля знижувало на 36% відносний ризик інсульту упродовж 90 днів, причому тільки у 2 з 198 пацієнтів розвинулися внутрішньочерепні крововиливи (збільшення абсолютного ризику - на 1%).

Заслуговують на увагу відмінності між дослідженнями MATCH і FASTER. По-перше, дослідники MATCH не концентрували увагу на рисці повторного інсульту в ранньому періоді - лише 13 пацієнтів було включено у випробування впродовж перших 24 годин захворювання. По-друге, в критеріях включення в дослідженні MATCH змістили акцент у бік пацієнтів з мікроангіопатією.  Оскільки в дослідженні FASTER не надавали такого значення артеріальної гіпертензії і цукровому діабету, в нім брало участь значно більше хворих з ураженням великих церебральних артерій, макроангіопатія супроводжувалася більш високим ризиком ранніх рецидивів ТІА і ГІІ. У подвійному сліпому контрольованому плацебо пілотному дослідженні CARESS у 107 пацієнтів з недавнім епізодом ішемії мозку в каротидному басейні проводили порівняльне вивчення впливу комбінації клопідогреля з аспірином і монотерапії аспірином.  До 7-го дня, за даними транскраніальной допплерографії, мікроемболічні сигнали відмічали у 44% пацієнтів, що приймають комбіновану терапію, і у 73% хворих, яким призначали аспірин (p = 0,005), з чого був зроблений висновок, що поєднання антиагрегантів знижує ризик артеріо-артеріальной емболії. Крім того, в групі аспірину зареєстровані більше інсультів, ніж в групі, що отримувала аспірин і клопідогрель (11 проти 4), але відмінності не досягли рівня статистичної значущості.  Цей ефект пояснює, чому поєднання аспірину і клопідогреля дозволяє добитися такого швидкого ефекту по порівнянню, наприклад, з комбінацією аспірину і дипірідамола, яку, як було продемонстровано в ESPRIT, необхідно приймати впродовж двох років, перш ніж стає помітною розбіжність кривих на графіці ефективності лікування. Тривале дослідження PRoFESS дасть можливість безпосередньо порівняти профілактичну ефективність клопідогреля і поєднання аспірину з дипірідамолом.

Дані великих досліджень в сукупності з результатами дослідження FASTER свідчать, що лікування клопідогрелем в комбінації з аспірином може мати переваги, якщо воно розпочате в ранні терміни після ТІА або легкого інсульту. Це припущення має вагомі підстави, але потребує перевірки у великому клінічному випробуванні.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися при виникненні захворювання

Лікар швидкої допомоги

Невропатолог (невролог)

Нейрохірург

 

 

 

 

Використана література

1. http://urgent.mif-ua.com

2. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача Под общей ред. проф. В.В.Никонова Электронная версия: Харьков, 2007. Подготовлена кафедрой медицины неотложных состояний, медицины катастроф и военной медицины ХМАПО

3. http://medicalstud.ru

 

 

Повернутись до змісту





Вверх