Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
ГоловнаЗдоров’я від А до ЯЗахворюванняОргани травлення → Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
28.01.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

gastro

 

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене ретроградним (зворотним) закидом кислого шлункового соку в стравохід та/або екстраезофагально. Основним симптомом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) є печія.

 

 

Причини захворювання

  • грижі стравохідного отвору діафрагми

  • почастішання спонтанних розслаблень (релаксацій) нижнього стравохідного сфінктера (НСС) (дискінезія стравоходу, невротичний стан хворого або системна склеродермія, діафрагмальна грижа, кваплива, швидка та надмірна їжа, метеоризм, виразкова хвороба, дуодеостаз будь-якої етіології, надмірне споживання жирного м'яса, тугоплавких жирів (сало, борошняні вироби - макарони, здобне печиво, хліб, гострі приправи, смажені блюда)

  • гіпотонія НСС (споживання продуктів, що містять кофеїн (кави, чай, кока-кола), а також лікарських препаратів до складу яких входить кофеїн (цитрамон, кофетамін та ін.), вживання м'яти перцевої, прийом медикаментів, що знижують тонус НСС (антагоністи кальцію, папаверин, но-шпа, нітрати, баралгін, холінолітики, анальгетики, теофілін, доксициклін), ураження блукаючого нерва (вагусна нейропатія при цукровому діабеті, ваготомія), паління, вживання алкоголю (при цьому не лише знижується тонус НСС але й ушкоджується слизова оболонка стравоходу та сфінктер), вагітність

  • порушення функціонального стану шлунку: гіпомоторика шлунку, дисфункція пілоричного відділу та порушення дуоденальної моторики, уповільнення спорожнення і тривале розтягнення шлунку

  • певна роль в розвитку ГЕРХ відводиться мікроорганізмам Helicobacter pylori, присутність яких в слизовій оболонці кардіального відділу шлунку негативно позначається на перебіганні рефлюкс-езофагита.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення та розвитку захворювання (патогенез)

У здорових людей гастроезофагеальний рефлюкс зустрічається переважно в денний час після їжі, між їжею, та значно рідше в нічний час (у горизонтальному положенні). У нормальних умовах в нижній третині стравоходу рН рівний 6,0. Під час гастроезофагеального рефлюксу рН або знижується до 4,0 (при потраплянні в стравохід кислого вмісту шлунку), або підвищується до 7,0 (при попаданні в стравохід дуоденального вмісту з домішками жовчі і панкреатичного соку).

У нормі для попередження ушкодження слизової оболонки стравоходу включаються захисні механізми: антирефлюксна бар'єрна функція гастроезофагеального з'єднання та нижнього стравохідного сфінктера (НСС), езофагеальне очищення (кліренс) резистентність слизової оболонки стравоходу, своєчасне видалення шлункового вмісту, контроль кислотоутворюючої функції шлунку.

Вказані вище причини захворювання обумовлюють закид шлункового або дуоденального рефлюксата, що містить агресивні чинники - соляну кислоту, пепсин, жовчні кислоти, що викликає ушкодження слизової оболонки стравоходу. Таке ушкодження розвивається при досить тривалому контакті рефлюксата (більше години за добу) із слизовою оболонкою стравоходу а також при недостатньому функціонуванні захисних механізмів.

Другим чинником патогенезу ГЕРХ є зниження кліренсу стравоходу: хімічного (зменшення змісту гідрокарбонатів у слині, її виробітку в меншій кількості) та об'ємного (пригничення вторинної перистальтики та зниження тонусу стінки грудного відділу стравоходу). Стравохід безперервно очищається за рахунок ковтання слини, їжі та рідини, секрету залоз підслизової оболонки стравоходу й сили тяжіння. При ГЕРХ спостерігаються тривалий контакт (експозиція) агресивних чинників шлункового вмісту із слизовою оболонкою стравоходу, зниження активності стравохідного кліренсу та подовження його часу (у нормі він складає в середньому 400 с, при ГЕРХ - 600-800 с). Це відбувається в результаті езофагеальної дисмоторики (при дискінезії стравоходу, системній склеродермії та інших захворюваннях) та дисфункції слинових залоз (кількість і склад слини у здорових людей регулюється езофагослюним рефлексом, який порушується у людей літнього віку та при езофагіті). Недостатнє слиновиділення можливе при органічних і функціональних захворюваннях центральної нервової системи, ендокринних (цукровий діабет, токсичний зоб, гіпотиреоз), склеродермії, синдромі Шегрена, захворюваннях слинних залоз, при променевій терапії пухлин в області голови і шиї, при лікуванні холінолітиками. Резистентність слизової оболонки стравоходу обумовлена захисною системою, що складається з трьох частин: преепітеліальний захист (слинні залози, залози підслизової оболонки стравоходу), що включає муцин, немуцинові протеїни, бікарбонати, простагландин Е2 епідермальний чинник росту; епітеліальний захист - нормальна регенерація слизової оболонки стравоходу, яку можна підрозділити на структурну (клітинні мембрани, міжклітинні сполучні комплекси) і функціональну (епітеліальний транспорт Na+/H+ Na +-залежний транспорт Cl-/HCO3, внутрішньоклітинні та позаклітинні буферні системи, клітинна проліферація і диференціювання); постепітеліальний захист (нормальні кровотік і тканинний кислотно-лужний баланс). Виходячи з вищевикладеного, можна стверджувати, що ГЕРХ виникає при порушенні рівноваги між агресивним шлунковим вмістом і чинниками захисту з виразним переважанням агресії.

Нині найпильніша увага приділяється позастравохідним симптомам ГЕРХ, які зустрічаються досить часто і вимагають найретельнішої інтерпретації лікаря. Дуже характерні позастравохідні прояви для неерозійних форм. Розвиток позастравохідних проявів пов'язаний із стимуляцією хеморецепторів стравоходу з розвитком ваго-вагального рефлексу, мікроаспірацією в дихальні шляхи, ротоглотку, носоглотку, ротову порожнину з розвитком ураження органів і тканин, посилення важкості перебігу наявного захворювання.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)

Пацієнтів турбують печія, гострий біль в гортані, кислі та повітряні відрижки, печіння і почуття тиску в області під грудьми, які виникають через 15-40 хв. після їжі та провокуються продуктами, стимулюючими синтез кислоти та жовчі: смаженою, гострою їжею, кислими соками, алкоголем, особливо червоним сухим вином, газованими (кока-кола, Фанта) та іншими напоями (кава, шоколад, какао), вживанням «некрутих» яєць, редьки, редису, великої кількості рослинних жирів. Відносно рідко у хворих гастроезофагеальною рефлексною хворобою спостерігається відрижка їжею, відрижка кислотою або жовчю, нудота, дисфагія, блювота, слинотеча, відчуття "грудки" за грудиною.

Позастравохідні прояви ГЕРХ.

Бронхолегеневий синдром - постійний, особливо нічний, кашель; рецидивуючі пневмонії; хронічний бронхіт з астматичним компонентом. Попадання вмісту стравоходу в просвіт бронхів може сприяти розвитку бронхоспазму, при цьому патологічний гастроезофагеальний рефлюкс є тригером нападів астми переважно в нічний час, викликаючи бронхоспазм. Широко відомий синдром Мендельсона - повторні пневмонії, що виникають внаслідок аспірації шлункового вмісту, які можуть ускладнюватися ателектазом, абсцесом легені; 80% пацієнтів з ідіопатичним пневмофіброзом мають симптоми ГЕРХ.

Кардіальний - біль за грудиною, по ходу стравоходу, що створює "коронарну маску", так званий симптом некардіального болю в грудній клітці. Біль часто нагадує стенокардію, обумовлену спазмом стравоходу, купірується нітратами. На відміну від стенокардії він не пов'язаний з навантаженням, ходою та емоціями. У половині випадків у пацієнтів літнього віку можливі поєднання ІХС, у деяких хворих з метою диференціації болю доводиться навіть прибігати до коронарографії. В результаті ініціації езофагокардіального рефлексу виникають аритмії.

Отоларингологічний - хронічний рефлюксний ларингіт і фарингіт, у вигляді грубого, гавкаючого кашлю, першіння в горлі та осиплості голосу вранці. У пацієнтів з ГЕРХ украй високий ризик розвитку ракового переродження гортані і голосових зв'язок. Описано формування виразок, гранулем голосових зв'язок, стенозування відділів, розташованих дистальніше за голосову щілину. Ларингіт нерідко ускладнюється ларингеальним крупом. Причиною хронічного риніту, рецидивуючих отитів, оталгії також може бути патологічний гастроезофагеальний рефлюкс.

Стоматологічний - ураження зубів внаслідок руйнування зубної емалі агресивним шлунковим вмістом. Часто діагностується карієс з подальшим розвитком халітоза, дентальних ерозій. У окремих випадках розвивається афтозний стоматит.

Анемічний - виникає внаслідок хронічної кровотечі з ерозій або виразок стравоходу, іноді внаслідок діапедезної кровотечі при катаральному езофагіті. Найчастіше це - гіпохромна залізодефіцитна анемія

Серйозність ГЕРХ визначається наявністю ускладнень:

  • Стриктури стравоходу вимагають проведення дорогих хірургічних й ендоскопічних (причому нерідко повторних) процедур (бужування, оперативне лікування і т. д.)
  • Кровотечі, обумовлені ерозивно-виразковими ураженнями стравоходу, можуть ускладнювати течію цирозу печінки, а також спостерігаються у хворих після оперативних втручань і пацієнтів престарілого віку. Серед осіб старше 80 років ерозії та виразки стравоходу стають причиною шлунково-кишкових кровотеч в одному з п'яти випадків, серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії, що перенесли операції, - в одному з чотирьох випадків
  • Найбільш грізне ускладнення ГЕРХ - стравохід Барретта. Експозиція соляної кислоти в стравоході, з одного боку, збільшує активність протеїнкіназ, що ініціюють мітогенну активність клітин та відповідно - їх проліферацію, а з іншої - пригноблює апоптоз в уражених ділянках стравоходу
  • При раку стравоходу відзначається низька п'ятирічна виживаність, що не перевищує 11%. Виживаність хворих залежить від стадії захворювання причому однією з несприятливих характеристик слід рахувати раннє проростання стінок органу і метастазування, які можуть статися задовго до появи перших клінічних симптомів. Приблизно 95% випадків раку стравоходу діагностується у хворих із стравоходом Барретта, тому основну роль в профілактиці і ранній діагностиці раку стравоходу грають діагностика і ефективне лікування стравоходу Барретта.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

  1. 1.      Фізікальні методи обстеження

При опитуванні з'ясовується наявність печії, відрижки, болю в області нижньої третини грудини, кашлю, осиплості голосу. При огляді слід звертати увагу на надмірну масу тіла пацієнтів (у них, як правило, спостерігаються грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД), неспроможність НСС). Зниження маси тіла може свідчити про ускладнену течію ГЕРХ (аденокарцинома стравоходу, пептична структура стравоходу). 

  1. 2.     Лабораторні дослідження 

За наявності показань: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, цукор крові і сечі, аналіз калу на приховану кров, печінковий комплекс, нирковий комплекс.

  1. 3.     Інструментальні і інші методи діагностики

Обов'язкові:

  • тест з інгібітором протонної помпи (ІПП) - пробне лікування. Тест з омепразолом вимагає тривалого прийому цього препарату впродовж 2-3 тижнів. Найшвидшим методом диференціальної діагностики ГЕРХ є тест з рабепразолом. 1 пігулка (20 міліграм) рабепразола під язик використовується для діагностики ургентної патології. Ефект при сублінгвальному прийомі настає впродовж 30-60 хв. У складних випадках диференціальної діагностики рабепразол призначають по 20 міліграм 2 рази в день впродовж 7 днів, після чого оцінюють результати. Діагностична цінність тесту не поступається добовому рН-моніторуванню та ендоскопічному дослідженню стравоходу. Особливо цінним цей тест є у пацієнтів з позастравохідними проявами ГЕРХ, що мають поєднану патологію.
  • ЕКГ, холтеровське моніторування - для виявлення епізодів аритмії, виключення коронарогенних кардіалгій

За наявності показань:

1. Бронхоскопія - для виключення органічної патології органів дихання і проведення диференціальної діагностики.

2. Езофагогастродуоденоскопія з біопсією - з метою виявлення та класифікації езофагіту, діагностування стравоходу Барретта; у багатьох пацієнтів з ГЕРХ при ендоскопічному дослідженні виявляється незмінена слизова оболонка стравоходу. Проте не слід виключати рефлюксну хворобу на підставі негативних результатів ендоскопії. За наявності еритеми, набряку контактної ранимості слід діагностувати ендоскопічно негативну форму рефлюксної хвороби. Окрім виразок та ерозій стравоходу, при ендоскопічному дослідженні може відзначатися пролапс шлункової слизової оболонки в стравохід, особливо при блювотних рухах, що побічно свідчить про наявність діафрагмальної грижі.

3. Хромоендоскопія стравоходу - для визначення ділянок метаплазії, його слизової оболонки.

4. Рентгеноскопія - з метою виявлення органічних змін (структури, виразки стравоходу, грижі стравохідного отвору діафрагми). При проведенні дослідження пацієнтові необхідно випити контрастну суспензію з сульфатом барія, після евакуації якої із стравоходу в шлунок хворого обстежують в горизонтальному або в положенні Тренделенбурга. Використовують ряд додаткових методичних прийомів, що підвищують внутрішньочеревний тиск (проби Вальсальви і Мюллера, Вайнштейна та ін.). За наявності гастроезофагеального рефлюксу барій знову поступає в стравохід. Часто при рентгеноскопії виявляють ознаки езофагіту: розширення просвіту стравоходу, перебудова рельєфу слизової оболонки стравоходу, нерівність контурів, послаблення перистальтики. Особливо цінний рентгенологічний метод для виявлення грижі стравохідного отвору діафрагми. У сумнівних випадках доцільно застосовувати фармакорентгенографію - штучну гіпотонію атропіном, що дозволяє виявляти навіть невеликі ГСОД.

5. Інтраезофагеальне рН-моніторування - з метою визначення загального часу, впродовж якого рівень рН опускається нижче 4, числа рефлюксів на добу, тривалості найбільш тривалого рефлюксу; потрібний при атипових формах ГЕРХ для верифікації некардіального болю за грудиною, при хронічному кашлі та передбачуваній легеневій аспірації шлункового вмісту, рефрактерності лікування, що проводиться, підготовці хворого до антирефлюксної операції; добова рН-метрія має дуже високу чутливість (88-95%) при діагностиці ГЕРХ і, крім того, допомагає індивідуально підібрати лікарські засоби.

6. Морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу - для діагностики стравоходу Барретта (виявлення метаплазії плоского епітелію стравоходу) наявність циліндричного епітелію кардіального або фундального типу слизової оболонки шлунку не збільшує ризику розвитку аденокарциноми. Якщо виявляється типовий тонкокишковий циліндричний епітелій, ризик злоякісного новоутворення стає дуже високим. Проте, за даними досліджень останніх років, за допомогою електронної мікроскопії виявлені характерні гістологічні зміни при ендоскопічно негативній ГЕРХ. Виявилось, що тривала дія кислотно-пептичного рефлюксата на слизову оболонку стравоходу призводить до руйнування міжклітинних контактів в епітелії стравоходу. Агресивний шлунковий вміст, проникаючи до рецепторів, що знаходяться під багатошаровим плоским епітелієм може збуджувати їх, що проявляється печією або іншою клінічною симптоматикою.

7. Дуоденальне зондування із застосуванням метилового синього. Через тонкий шлунковий зонд пацієнтові вводять в шлунок барвник (3 краплі 2% розчину метилового синього на 300 мл кип'яченої води), зонд промивають фізіологічним розчином, підтягують трохи вище кардії і шприцом відсмоктують вміст стравоходу. Проба вважається позитивною при фарбуванні змісту стравоходу в синій колір.

8. Стандартний кислотний рефлюксний тест - в шлунок вводять 300 мл 0,1 М соляної кислоти і реєструють рН за допомогою рН-зонда при проведенні дій, спрямованих на підвищення інтраабдомінального тиску: глибоке дихання, кашель, проби Мюллера і Вальсальви в чотирьох положеннях (лежачи на спині, правому і лівому боці з опущеною на 20° головою). Проба позитивна, якщо зниження рН стравоходу реєструється не менше чим в трьох положеннях.

9. Тест Бернштейна (перфузія 0,1% розчину соляної кислоти в стравохід) - для визначення чутливості слизової оболонки стравоходу до кислоти; зонд вводиться через ніс в середню частину стравоходу (30 см від крил носа). Із швидкістю 100-200 крапель в хвилину вводять 15 мл 0,1 М соляної кислоти. Тест вважається позитивним при появі печії, болі за грудиною і стиханні їх після введення фізіологічного розчину. Для достовірності тест повторюють двічі. Чутливість і специфічність тесту - близько 80%. Більше фізіологічним є тест Степенко, при якому замість соляної кислоти пацієнтові вводять його власний шлунковий сік.

10. УЗД органів травлення та серця - для виключення органічної патології і проведення диференціальної діагностики.

11. Рентгенографія легенів.

12. Легеневі функціональні тести після інтраезофагеальної перфузії соляної кислоти.

13. Стравохідна манометрія, яка дозволяє визначити тиск НСС, наявність ГСОД, збільшення кількості транзиторних розслаблень сфінктера зниження амплітуди перистальтичних скорочень стінки стравоходу, що має вирішальне значення для вирішення питання про оперативне лікування ГЕРХ.

14. Імпедансометрія стравоходу дозволяє фіксувати будь-які рефлюкси з шлунку в стравохід незалежно від рН.

15. Індикація Helicobacter pylori - з метою призначення ерадиикаційної терапії.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Мета лікування ГЕРХ полягає у купіруванні симптомів, поліпшенні якості життя пацієнта, лікуванні езофагіту, запобіганні або усуненні ускладнень.

Невідкладна допомога.

Невідкладна допомога при гастроезофагальній хворобі спрямована на припинення печії. Необхідно прийняти антацидні препарати: маалокс, миланта, мегалак фосфалюгель, топалкан, топаал, гавискон. Незважаючи на швидкий початок їх дії, тривалість їх невелика - 1,5-2,5 г. При відновленні симптомів прийом антацидів можна повторити. Також можна прийняти антисекреторні препарати: блокатори Н2-рецепторів гістаміну (фамотидин) і інгібітори протонної помпи (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол).

Консервативне лікування

Успішність терапії полягає не лише в адекватно проведеній медикаментозній корекції, але і в зміні способу життя і дієтичних звичок хворого.

Рекомендації щодо модифікації образу життя:

  • зміни положення тіла під час сну - рекомендують підняти головний кінець ліжка на 15-20 см
  • зміна харчування
  • утримання від паління та зловживання алкоголем
  • при необхідності зниження маси тіла
  • відмова від медикаментів, що індукують виникнення ГЕРХ (антихолінергичні засоби, трициклічні антидепресанти, седативні препарати, транквілізатори, антагоністи кальцію, β-агонисти, лікарські засоби, що містять L-дофамін, наркотики, простагландини, прогестерон, теофілін)
  • виключення навантажень, що підвищують внутрішньочеревний тиск; носіння корсетів, бандажів і тугих поясів; підняття тяжкості більше 8-10 кг обома руками одночасно, робіт, зв'язаних з нахилами тулуба вперед; фізичних вправ, пов'язаних з перенапруженням м'язів черевного пресу
  • для відновлення м'язового тонусу діафрагми є спеціальні вправи, непов'язані з нахилом тулуба

Необхідні зміни в харчуванні:

  • виключити переїдання, перекушування в нічний час, не лягати після їжі;
  • виключити продукти, багаті жиром (незбиране молоко, вершки, жирна риба, гусак, качка, свинина, яловичина, баранина, торти, тістечка), напої, що містять кофеїн (кава, міцний чай або кола), шоколад, продукти, до складу яких входять м'ята перцева та перець (усі вони знижують тонус НСС)
  • виключити цитрусові і томати, смажену їжу, лук і часник, оскільки вони чинять пряму дратівливу дію на чутливу слизову оболонку стравоходу; обмежити споживання вершкового масла, маргарину, рекомендується 3-4-разове харчування, раціон з підвищеним вмістом білку, оскільки білкова їжа підвищує тонус НСС, останній прийом їжі - не менше чим за 3 години до сну, після їжі - 30-хвилинні прогулянки

Медикаментозне лікування: 

Антацидні препарати. Механізм дії: нейтралізують соляну кислоту, інактивують пепсин, адсорбують жовчні кислоти та лізоліцетин, стимулюють секрецію бікарбонатів, чинять цитопротективну дію, покращують езофагеальне очищення та олуговування шлунку що сприяє підвищенню тонусу нижнього езофагеального сфінктера. При лікуванні ГЕРХ краще використовувати рідкі форми антацидних препаратів, антациди трьох поколінь, що зокрема не всмоктуються: фосфалюгель (фосфат алюмінію в комбінації з антипептиком агар-агаром); алюмінієво-магнієві антациди (маалокс, миланта, мегалак та ін.); алюмінієво-магнієві антациди у поєднанні з алгіновою кислотою (топалкан, топаал, гавискон). При кожному епізоді рефлюксу антацид, через свою легкість, першим потрапляє в стравохід захищаючи його слизову оболонку і створюючи рН, при якому кислі шлункові протеази (пепсин і гастриксин) не активні.

Крім того, наявність в препаратах агар-агару або алгінової кислоти (її отримують з морських водоростей) забезпечує їх пепсинзв’язувальну дію. Іони алюмінію, що знаходяться в антациді, мають цитопротективний ефект оскільки використовуються у ферментних системах слизової оболонки гастродуоденальної зони, простагландинів, що беруть участь в синтезі. Останні сприяють усуненню мікроциркулярних розладів в слизовій оболонці і через стимуляцію аденілатциклази мукоідних клітин - синтезу протективних білків слизу. Істотна перевага антацидів - швидкість їх дії, тому ці препарати слід розглядати як засіб невідкладної допомоги, передусім для усунення або зниження інтенсивності печії, у меншій мірі - для ліквідації болю за грудиною або в епігастральній області. Недолік антацидів - короткочасність їх дії (1,5-2,5 г) і складність застосування (4-5 раз на день через 30-40 хвил. після їжі або за 30 хвил. до їжі). Використання лише одних антацидних препаратів дає короткочасний суб'єктивний ефект, а захворювання продовжує прогресувати.

Прокінетики. Фармакологічна дія цих препаратів полягає в посиленні антропілоричної моторики, що призводить до прискореної евакуації шлункового вмісту та підвищення тонусу НСС, зменшенню кількості гастроезофагеальних рефлюксів та часу контакту шлункового вмісту із слизовою оболонкою стравоходу, поліпшенню езофагеального очищення та усуненню уповільненої шлункової евакуації. Метоклопрамід - представник першого покоління прокінетиків, неселективний антагоніст дофаминергічних рецепторів, діє через тригерні зони мозку, внаслідок чого підвищується тонус НСС, вивільняється ацетілхолін в травному каналі прискорюється спорожнення шлунку, покращується моторно-евакуаторна функція стравоходу, тонкої і товстої кишки. Прокінетики другого (селективні блокатори дофаминергічних рецепторів) - домперидон (мотіліум) - та третього покоління - цизаприд - не проникають через гематоенцефалічний бар'єр і тому зазвичай позбавлені побічних ефектів, властивих метоклопрамиду.

В якості монотерапії мотіліум можна використовувати у хворих з ГЕРХ I - II стадії. Важливо відмітити, що мотіліум не можна поєднувати за часом з антацидами, оскільки для його всмоктування потрібне кисле середовище, і з антихолінергічними препаратами, які нівелюють ефект мотіліиума. Найбільш ефективний для лікування ГЕРХ препульсид. Він є гастроінтестінальним прокінетиком, позбавленим антидопамінергічних властивостей. У основі його механізму дії лежить непряма холінергична дія на нейром'язовий апарат шлунково-кишкового тракту. Препульсид підвищує тонус НСС, збільшує амплітуду скорочень стравоходу та прискорює евакуацію вмісту шлунку. В той же час препарат не впливає на шлункову секрецію, тому при рефлюкс-езофагіті його краще комбінувати з антисекреторними препаратами. Раніше прокінетики призначали у вигляді монотерапії (особливо при несерозійних формах ГЕРХ). Зараз ці препарати грають допоміжну роль і застосовуються в комбінації з ІПП.

Блокатори Н2-рецепторів гістаміну. Нині доступні п'ять класів Н2-блокаторів: циметидин (I покоління), ранитидин (II покоління), фамотидин (III покоління), низатидин (IV покоління) та роксатидин (V покоління). Найширше застосовуються препарати з груп ранитидина та фамотидина.

Вони ефективно знижують базальну, нічну, секрецію хлористоводневої кислоти в шлунку, яка стимулюється їжею та лікарськими засобами, інгібірують секрецію пепсинів. При нагоді вибору перевагу слід віддавати фамотидину, який внаслідок більшої селективності та меншого дозування діє триваліше та не робить побічних ефектів, властивих ранитидину. Фамотидин ефективніше цимитидина в 40 разів, ранитидина - в 8 разів. У одноразовій дозі 40 міліграм він знижує нічну секрецію на 94%, базальну, - на 95%. Крім того, фамотидин стимулює захисні властивості слизової оболонки шляхом збільшення кровотоку, продукції бікарбонатів, синтезу простагландинів посилення репарації епітелію. Тривалість дії 20 міліграм фамотидина - 12 годин, 40 міліграм - 18 годин. Н2-блокатори призначають в основному при катаральних формах ГЕРХ. При лікуванні пацієнтів з ерозійними формами захворювання вони часто виявляються недостатньо ефективні навіть при прийомі подвоєних і тому поступилися місцем ІПП, найбільш сильним нині антисекреторним препаратам.

Інгібітори протонної помпи (ІПП). Ці препарати вважаються нині найсильнішими антисекреторними препаратами.

Вони практично позбавлені побічних ефектів, оскільки в активній формі існують тільки в парієнтальній клітині.

Їх дія полягає в гальмуванні активності Na+/K +-АТФази в парієнтальних клітинах шлунку і блокаді завершувальної стадії секреції HCl, при цьому відбувається практично 100% пригнічення продукції соляної кислоти. Нині відомі 4 хімічні різновиди цієї групи препаратів: омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол. Особливо омепразол показаний пацієнтам з ГЕРХ IIІ - IV стадії. Використовують також новий ІПП - езомепразол, який за своєю терапевтичною дією ефективніше омепразола. Недоліком терапії ІПП залишається висока частота рецидивів (до 80%) впродовж 6 місяців після припинення лікування, що ще раз підкреслює необхідність проведення підтримувальної терапії ГЕРХ ІПП впродовж року.

Цитопротектори. Мізопростол - синтетичний аналог простагландину Е1. Він має широку захисну дію відносно слизової оболонки ШКТ: знижує кислотність шлункового соку (пригнічує виділення соляної кислоти і пепсину, а також зворотну дифузію іонів водню через слизову оболонку шлунку); підвищує виділення слизу і бікарбонатів; покращує захисні властивості слизу; стимулює кровотік слизової оболонки стравоходу.

Мізопростол призначають зазвичай при ГЕРХ I - II стадії. Цитопротективний і адгезивний ефект відносно до слизової оболонки стравоходу і шлунку має сукральфат. Сукральфат є амонієвою сіллю сукрози (дисахарида), що сульфатується, він прискорює загоєння ерозивно-виразкових дефектів езофагогастродуоденальної слизової оболонки шляхом утворення хімічного комплексу - протективного бар'єру на поверхні ерозій і виразок, перешкоджаючи дії пепсину, кислоти і жовчі. Має в'яжучу властивість. Призначення сукральфата і антацидних препаратів необхідно розділити за часом. Найкращим препаратом для лікування ГЕРХ є алсукрал, він робиться в декількох лікарських формах, одна з яких - жувальні пігулки - призначена для лікування хворих рефлюкс-езофагітом.

При гастроезофагеальних рефлюксах, обумовлених закидом в стравохід дуоденального вмісту (лужного, жовчного варіанту рефлюксу), який спостерігається зазвичай при жовчнокам'яній хворобі хороший ефект досягається при прийомі нетоксичної урсодезоксихолевої жовчної кислоти, яку комбінують з координаксом. Також виправдано застосування холестираміну (амонійна аніонообмінна смола, полімер, що не всмоктується, якій зв'язується з жовчними кислотами утворюючи з ними міцний комплекс, що виводиться з калом).

Враховуючи, що однією з головних причин, що призводять до почастішання спонтанних розслаблень НСС, є підвищення рівня невротизації у хворих ГЕРХ украй актуальним видається тестування з метою оцінки особистого профілю і корекції виявлених в залежності характеру і міри вираженості гастроезофагеальних рефлюксів від індивідуальних особливостей особи і з урахуванням цього розробити ефективні схеми лікування. Тим самим вдається добитися не лише скорочення термінів лікування але і істотно поліпшити якість життя хворих. Разом із стандартною терапією залежно від виявлених тривожного або депресивного типу особи пацієнтам рекомендують еглоніл або грандаксин, терален.

Ерадикаційна терапія хелікобактерної інфекції у пацієнтів з ГЕРХ. Кілька років тому з приводу впливу Helicobacter pylori на ГЕРХ висловлювалися різні думки, з'являлися публікації з вказівкою на "протективну" роль мікроорганізму відносно до ушкоджуючої дії рефлюксу. Проте наукові дані, накопичені до моменту проведення III Маастрихтської конференції з розробки рекомендацій по діагностиці і лікуванню інфекції Helicobacter pylori, дають можливість скласти цілісне уявлення про цю проблему. Істотне пригнічення кислотної продукції (при прийомі ІПП) впливає на Helicobacter pylori і змінює характер гастриту: наростають гастритичні зміни в області тіла шлунку, що може посилити процес втрати шлункових залоз. В результаті розвивається атрофічний гастрит. Ерадикація Helicobacter pylori зупиняє прогрес атрофічного гастриту і може, ймовірно, привести до регресу атрофії (відносно кишкової метаплазії немає чітких даних). Таким чином, хворим ГЕРХ інфікованим Helicobacter pylori, на початку довгострокової антисекреторної терапії слід провести ерадикаційну антихелікобактерну терапію (з метою попередження прогресу атрофічного гастриту тіла шлунку, що розглядається як передракове захворювання). Доведено, що ерадикація Helicobacter pylori не впливає на результати застосування ІПП при ГЕРХ і не провокує це захворювання.

Хірургічне лікування.

Хірургічні методи лікування з метою запобігання патологічному рефлюксу можуть розглядатися у разі низької ефективності медикаментозної терапії. Основною метою антирефлюксної хірургії є відновлення структури і функції НСС. Вдосконалення техніки лапароскопічної хірургії дозволило скоротити травматичність операцій і розширити можливості хірургічного лікування. Існують різні методики оперативного лікування ГЕРХ але суть їх полягає у відновленні природного бар'єру між шлунком і стравоходом. Показанням до хірургічного лікування також є ускладнення ГЕРХ: повторні кровотечі з виразками стравоходу, пептичні структури стравоходу, стравохід Барретта з дисплазією епітелія високої міри. Хірургічний метод лікування доцільний при поєднанні ГЕРХ з бронхіальною астмою, частими аспіраційними пневмоніями. Оперативне лікування вважається оптимальним у пацієнтів молодого віку з ГЕРХ. Віддалені результати хірургічного лікування порівнянні з такими при терапії ІПП. Хірургія може бути розумною альтернативою лікарської терапії ГЕРХ.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися

Пацієнти з ГЕРХ знаходяться під наглядом гастроентеролога або терапевта.

За наявності показань потрібні консультації:

- кардіолога;

- пульмонолога;

- оториноларинголога;

- стоматолога - для раннього виявлення стигм гастроезофагеального рефлюксу (ерозії емалі, гінгівіт);

- хірурга - для вирішення питання про хірургічне лікування ГЕРХ у разі доведеної неефективності медикаментозної терапії.

 

 

Використана література

1.  Алексєєва О. П., Куришева М.А. Алгоритм діагностики і лікування ГЕРХ у хворих бронхіальною астмою // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології: Матеріали IX Російського гастроентерологічного тижня (20-23 жовтня 2003 р.). - М., 2003. - С. 5.

2.  Бабак О. Я., Фадеенко Г. Д. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. - До.: Интерфарма, 2000.

3.  Буеверов А.О. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: що робити, коли неефективні інгібітори протонної помпи? // Російський журнал гастроентерології, гепатології, коло-проктології. - 2001. - Т. 11, № 5. - С. 71-73.

4.  Григорьєв П. Я. Методичні вказівки по лікуванню гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. - М., 1999. - 10 с.

5.  Дельво М. Патофізіологія, діагностика і лікування шлунково-стравохідного рефлюксу // Лікар. - 1994. - № 5. - С. 12-14.

6.  Калінін А.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Від патології до клініки і лікування // Російський медичний журнал. - 1995. - Т. 4. - № 3. - С. 144-148.

7. Кубишкін В. А., Корняк Б.С., Азимов Р. Х., Чернова Т. Г. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - сучасні тенденції лікування захворювання // Російський гастроентерологічний журнал. - 1998. - № 4 (комп'ютерна версія).

8.  Машенцева Е.В., Рибас А.В., Позднякова О. Ю. Шлунково-кишкові захворювання у хворих БА // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології: Матеріали IX Російського гастроентерологічного тижня (20-23 жовтня 2003 р.). - М., 2003. - С. 9.

9.  Рисс Е.С. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба / Світ медицини, - 1998. - № 6 (комп'ютерна версія).

 

 

Повернутись до змісту

 





Вверх