Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
ГоловнаЗдоров’я від А до ЯЗахворюванняОргани травлення → Хронічний холецистит. Жовчнокам'яна хвороба
01.03.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Хронічний холецистит. Жовчнокам'яна хвороба

желчнокаменная

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела
 

 

  

Визначення поняття 

Хронічний холецистит (ХХ) - хронічний запальний процес в жовчному міхурі (ЖМ), який поєднується з дискінезією ЖМ і сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів (ЖВШ) і дисхолією - порушенням біохімічних і фізико-хімічних властивостей жовчі.

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - хронічне рецидивуюче захворювання ЖМ і жовчовивідних шляхів з розвитком холелітіазу.

Дисфункція ЖМ - розлад скоротності жовчного міхура, яка доведена порушенням скоротності ЖМ і проявляється болем біліарного типу.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Виникненню ХХ передують функціональні порушення моторики і тонусу ЖВШ і ЖМ - іскінезії жовчного міхура і ЖВШ. В основі дискінезій лежить дискоординація нейрогуморальної регуляції біліарної системи.

Роль інфекційного чинника в етіології ХХ незначна. Мікрофлора опиняється в тканинах ЖМ у 20-30% хворих ХХ, міхурна жовч стерильна у 50-70% пацієнтів. Попадання мікроорганізмів в незмінений ЖМ не викликає запального процесу внаслідок вираженої бактеріостатичної дії жовчі.

Бактерійні холецистити. Розвиваються при поєднанні бактеріохолії із застоєм жовчі, дистрофічними, дисрегенераторними, дисциркуляторними змінами ЖМ, порушеннями місцевого імунітету.

Мікроорганізми можуть поступати в ЖМ гематогенним і лімфогенним шляхом при хронічних тонзілитах, гаймориті, фронтитах, аднекситах або висхідним контактним шляхом з органів травного тракту при "зяянні" воротаря, недостатності баугінієвої заслінки, дуоденальному стазі, недостатності сфінктера Одді, дуоденобіліарному рефлюксі. При низхідному шляху інфіювання до ЖМ поступають найчастіше стрептокок або стафілокок, при висхідному - кишкова паличка і ентерокок.

Вірусні холецистити. Можуть виникнути після перенесеного гострого вірусного гепатиту. Етіологічне значення можуть мати практично всі види вірусів, збудників гострого гепатиту - А, В, С, Е, Д.

Паразитарні холецистити. Розвиваються, як правило, при опісторхозі, клонорхозі, поєднуються з ураженням печінки і жовчовивідних шляхів. Значення лямблій в етіології хронічного холециститу раніше необгрунтовано перебільшувалося. Оскільки лямблії швидко гинуть в жовчі, вони не можуть викликати істотного ушкодження ЖМ. Виявлені при дуоденальному зондуванні в жовч простішіх має дуоденальне походження.

Аутоімунні холецистити. Обумовлені імунологічним дисбалансом - пригнобленням Т-системи імунітету при підвищенні функціональної активності В-лімфоцитів, порушенням співвідношення між Т-хелперами і Т-супресорами, утворенням клонів клітин, сенсибілізованих до антигенів ЖМ. Сприяють виникненню аутоіммунних холециститів часті рецидиви ХХ іншої етіології, наявність супутніх захворювань органів травлення.

Алергічний холецистит. Виникає внаслідок масованої дії бактерійних і харчових алергенів, поєднується з іншими проявами нутритивної алергії.

Ферментативний (хімічний) холецистит. Розвивається внаслідок вступу в ЖМ соку підшлункової залози при пакреато-біліарному або дуоденальному рефлюксі. При цьому ферменти, що містяться в соку, викликають ушкодження тканин ЖМ. Рефлюксні явища сприяють дуодеостазу і недостатності сфінктера Одді.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез) 

Мускулатура сфінктера Одді не залежить від мускулатури 12-перстної кишки. Сфінктер Одді складається з:

1. Власного сфінктера великого дуоденального сосочка (сфінктер Вестфаля), який забезпечує розділ проток від 12-перстної кишки.

2. Власного сфінктера загальної жовчної протоки.

3. Сфінктера панкреатичної протоки.

Функції сф. Одді:

1. Регулює струм жовчі і панкреатичного соку в 12-перстну кишку.

2. Попереджає рефлюкс вмісту 12-перстної кишки в загальний жовчний і панкреатичний протоки.

3. Забезпечує накопичення в ЖМ печінкової жовчі.

ДЖВШ є одним з проявів синдрому психовегетативної нестійкості або може розвиватися повторно, внаслідок порушення виділення гастроінтестинальних гормонів і патологічних вісцеро-вісцеральних рефлексів при інших захворюваннях травного тракту - виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, хронічному гастриті, дуоденітах, дуодеостазі.

Рідше причиною холециститу є вроджені вади розвитку ЖМ і ЖВШ - найчастіше зустрічаються сифонопатії і вентильний жовчний міхур.

Аліментарні погрішності (прийом рідкої їжі, зловживання жирними і смаженими блюдами), психоемоційне перенапруження, гострі або хронічні інфекції, алергія є чинниками ризику у виникненні хронічного холециститу.

Дисхолія, або дискринія (порушення біохімічних або фізико-хімічних властивостей жовчі) наслідує генетично або розвивається в результаті тривалого застою (стаза) жовчі в ЖМ. При цьому зміщується рН жовчі в кислу сторону, підвищується концентрація холестерину і білків, знижується зміст жовчних кислот. Дисхолія має безпосередню ушкоджуючу дію на інтрамуральний нервовий апарат ЖМ і його слизову оболонку, що призводить до його асептичного (немікробного) запалення. Сприяють запальному процесу порушення нейрогуморальної регуляції ЖМ і пов'язані з цим порушення кровопостачання і місцевої імунної реактивності, дистрофічні і дисрегенераторні явища.

Найважливішим чинником хронізації запального процесу в ЖМ є зниження імунної реактивності організму - зменшення змісту IgА в жовч, зниження фагоцитарної активності нейтрофілів і макрофагів.

Імунній перебудові сприяють дисбактеріоз кишковика, тривала нераціональна антибіотикотерапія, лікування глюкокортикоїдними препаратами. Найчастіше при ЖКХ утворюються камені холестеринів - 85-90% усіх випадків.

Ендогенні чинники ризику холелітіазу холестерину: ожиріння з типовим порушенням ліпідного спектру крові - підвищенням вмісту холестерину і тригліцеридів на тлі зниження рівня ЛПВЩ (ліпопротеїдів високої щільності) і гіперінсулінемія натщесерце. Має значення і гормональний фон - характерна гіперестрогенемія. Сукупність вказаних чинників ризику типова для жінок 35-50 років, з супутнім ожирінням, що народжували, особливо якщо вони приймають оральні гормональні контрацептиви.

Ризик виникнення жовчнокам'яної хвороби різко збільшується в час і після вагітності - створюються умови для порушення відтоку жовчі, змінюється гормональний баланс.

Літогенез холестерину може бути обумовлений генетичними дефектами жовчоутворення - підвищеним утворенням холестерину печінкою з накопиченням його в жовчі (переважно у молодих) або зниженням синтезу жовчних кислот (частіше у літніх). Перенасичена холестерином і збіднена поверхнево-активними речовинами (жовчними кислотами і фосфоліпідами) жовч відрізняється високою лятогенністю.

Вирішальне значення в утворенні каменів має наявність місцевих "міхурних" чинників: застій жовчі і запалення жовчного міхура. Застійні процеси типові для дискінезій ЖМ і ЖВШ, первинних або обумовлених запаленням.

Підвищення концентрації холестерину призводить до утворення рідких кристалів холестерину, які при подальшому накопиченні холестерину можуть трансформуватися в тверді ромбовидні кристали.

Запальні процеси в ЖМ, що супроводжуються накопиченням білків і глікопротеїдів, різко міняють властивості міжміцелярної фази жовчі. Сприяють літогенезу зміщення рН жовчі в кислу сторону, підвищений вміст в жовчі кальцію і заліза, груп амінів і сульфгідрильних, нерідко спостерігається при ХХ. Каменеутворення в певному значенні є захисною реакцією організму на сторонні антигени - в центрі конкрементів часто знаходять мікроорганізми, гельмінти, чужорідні тіла, інші скупчення антигенних структур.

Можливі і генетичні причини каменеутворення - під впливом ендо- і екзогенних чинників змінюється структурна організація хромосом тканин, активується ген утворення жовчних каменів.

Пігментні і пігментно-вапняні камені складаються з білірубината кальцію, кальцієвих солей жовчних і жирних кислот. Чинниками ризику можуть бути підвищений гемоліз з накопиченням білірубіну в печінковій жовчі, внутрішньопечінковий холестаз, запальне ураження гепатобіліарної зони. Змішані камені складають 10-15% усіх випадків жовчнокам'яної хвороби, що містять не більше 20% холестерину, білірубіну, солів кальцію.

Літогенезу сприяє "літогенна дієта" - рафіновані продукти з високим вмістом твердих тваринних жирів і екстрактних речовин (копченостi, жирні сорти м'яса, особливо смаженого) при обмеженні вживання рослинної клітковини, адсорбує тригліцериди і холестерин в кишковику.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми) 

Класифікація хронічного холециститу 

Хронічний холецистит підрозділяють на калькульозний і безкам’янний

За ступеню тяжкості: 

- легкий

- середнього ступеню тяжкості

- важкий

За стадіями захворювання: 

- загострення;

- затухаючого загострення;

- ремісії (стійкої і нестійкої)

За наявності ускладнень:

- неускладнений

- ускладнений

За характером течії: 

- первинно хронічний, монотонний

- хронічний рецидивуючий

- резидуальний (стан після перенесеного нападу гострого холециститу)

Класифікація дисфункціональних порушень біліарного тракту

1. По локалізації: 

А. Дисфункція ЖМ

Б. Дисфункція сфінктера Одді

2. По етіології 

А. Первинні

Б. Вторинні

3. По функціональних станах 

А. Гіперфункція

Б. Гіпофункція

Больовий синдром. Спостерігається у переважної більшості пацієнтів. Болі при ХХ найчастіше локалізуються в правому підребер'ї, рідше - в епігастрії. Біль різноманітний, залежить від характеру супутньої ДЖВШ. При ДЖВШ за гіпотонічним, гіпомоторним типои болі мають тупий, стискаючий характер, практично постійні. Дискінезія за гіпертонічним, гіперкінетичним типом характеризується переймоподібними болями, які з'являються у вигляді періодичних нападів. Чіткі болі можуть чергуватися з відчуттям тяжкості, розпиранням в правому підребер'ї.

Правостороння іррадіація болю типова для XX – в праву половину грудної клітки, в праве плече і надпліччя, праву щелепу, вухо, надключичну область.

Вісцелярні болі обумовлені спазмом гладком'язових елементів ЖМ і прострумової системи, особливо сфінктерного апарату, що призводить до підвищення внутрішньоміхурового і внутрішньопротокового тиску з роздратуванням сенсорних рецепторів і ішемією стінки цих органів. Вісцелярний біль характеризується відносною невизначеністю локалізації і типовою іррадіацією.

Соматичний біль викликаний ушкодженням (ірритацією) рецепторів очеревини, зв'язкового апарату, підшкірної клітковини, поперечно-смугастих м'язів тулуба і шкіри. Найбільш виражені болі соматичного типу при перихолециститах, спайкових процесах. Провокують появу болю вживання продуктів з холекінетичною дією: жирних, смажених, гострих блюд, яєць, холодних і газованих напоїв, алкоголю. Напад болю може бути спровокований значними фізичними навантаженнями, особливо підйомом тяжкості, що супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску, або їздою. Негативну роль може зіграти психоемоційний стрес, що викликає спазм сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів.

Жовчна коліка розвивається при частковій обтурації шийки ЖМ каменем або запальним інфільтратом у хворих з шийним або калькульозним ХХ. Симптомокомплекс характеризується нападом гострого переймоподібного болю, іноді стає жорстоким, нестерпним, супроводжується повторною блювотою з домішкою жовчі, яка не приносить полегшення. Можливі прояви вегетативного пароксизму - відчуття нудоти, різка загальна слабкість, профузне потовиділення. Після нападу жовчної коліки спостерігаються резорбтивні явища - озноб, короткочасне підвищення температури тіла, скороминуча субіктеричність слизової оболонки м'якого неба, склер, деяких ділянок шкіри. Повна обтурація каменем загальної жовчної протоки або великого дуоденального сосочка призводить до розвитку механічної жовтяниці.

Диспепсичний синдром. Диспепсичні явища при ХХ дуже різноманітні, обумовлені дискинетичними, рефлюксними явищами з боку дуоденогастроезофагальної зони: присмак гіркоти у роті (40% хворих), відрижка повітрям або гіркотою (30% пацієнтів), печія (20%). Незначна блювота з домішкою жовчі, яка не приносить полегшення, з'являється на тлі вираженого загострення. Внаслідок вираженої ваготонії у 65% пацієнтів спостерігається помірно виражена періодична нудота.

Порушення нормального ритму виділення жовчі в кишковик, зміна її складу призводить до виникнення повторних функціональних порушень діяльності кишковика - у хворих з'являється здуття живота, періодичне бурчання в кишковику, схильність до запорів або проносів. Часто спостерігається зниження апетиту, типова непереносимість жирних, смажених блюд, яєць.

Синдром вегетативної дистонії. Порушена взаємодія між симпатико-адреналовим і парасимпатичним відділом вегетативної нервової системи з переважанням тонусу парасимпатичних структур. Клінічно синдром проявляється емоційною лабільністю пацієнтів, гіпотонією, скороминущими порушеннями ритму серцевої діяльності, кардіальгіями, головними болями.

Правосторонній реактивний синдром. Розвивається при важкому, постійно рецидивуючому ХХ внаслідок поширеного ушкодження вегетативних утворень усієї правої половини тіла і кінцівок. Синдром характеризується наявністю в правій половині тіла позасегментарних больових судинно-нервових точок, підвищенням в правій половині тіла тонусу скелетних м'язів, порушенням тонусу і реактивності судин м'яких тканин і внутрішніх органів, порушенням трофіки тканин.

Синдром передменструальної напруги. Обумовлений дисфункцією надсегментарних вегетативних структур, зокрема і гіпоталамуса, що призводить до гормонального дисбалансу. У жінок, особливо молодих, в другу фазу менструального циклу посилюються прояви вегетативної дисфункції, спостерігається загострення запальних і дискинетичних процесів в ЖМ. Через 1-2 дні після початку менструації стан спонтанно покращується.

Холецисто-кардіальний синдром (Симптом Боткіна). Спостерігається у 25-50% хворих ХХ, проявляється частими болями в ділянці серця. Кардіалгії нерідко поєднуються із скороминучими порушеннями серцевого ритму, метаболічними змінами міокарду. У пацієнтів, що мають інші чинники ризику ІБС (літній вік, надмірна вага, порушення ліпідного обміну), синдром набуває риси рефлекторної стенокардії, яка може трансформуватися в інфаркт міокарду.

Солярний синдром. Розвивається при тривалій, важкій течії ХХ з явищами роздратування сонячного сплетення. Клінічно синдром проявляється соляральгією - постійними болями в зоні пупка з іррадіацією в спину - "солярний цвях".

Невротичний синдром. Спостерігаються психоемоційні порушення астенічного типу: тривожність, іпохондрія, схильність до самоаналізу і самозвинувачення, відчудження, зниження інтересу до життя і праці, емоційна лабільність.

Алергічний синдром. Характеризується важким, часто рецидивуючим хронічним холециститом, резистентним до лікування антибіотиками, що поєднується із захворюваннями атопічного генезу - кропив'янкою, алергічним дерматитом, набряком Квінке, харчовою і медикаментозною алергією, бронхоспастичними явищами, мігренню, полінозом, вазомоторним ринітом, еозинофілією.

Переважання синдромів, обумовлених вегетативною дисфункцією, над класичним абдомінально-больовим і диспепсичним синдромами, призводить до атипових клінічних проявів холециститу, що ускладнює діагностику захворювання.

Виділяють декілька клінічних "масок" хронічного холециститу.

1. Шлунково-кишкова - переважають диспепсичні явища за відсутності типового больового синдрому.

2. Кардіальна - домінує рефлекторна стенокардія.

3. Невротична - переважає важкий невротично-неврозоподібний синдром, соматогенно зумовлений.

4. Ревматична - часті кардіальгії, порушення ритму, скороминуча атріовентрикулярна болокада I ступеня, метаболічні порушення в міокарді, субфебрилітет, артралгія і міалгія.

5. Тиреотоксична - виражена емоційна лабільність, тремор рук, субфебрилітет, тахікардія, екстрасистолія, кардіалгія.

Дисфункція сфінктера Одді:

А) Біліарна дисфункція сф. Одді першого типу (причина - стеноз сфінктера): напади болів біліарного типу у поєднанні з наступними ознаками:

1. подйом АСТ і / або ЩФ в 2 і більше разів при 2-разовому дослідженні;

2. уповільнення видалення контрастної речовини при ЕРПХГ (більше 45 хв);

3. розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм.

Б) Біліарна дисфункція сф. Одді другого типу: напади болів біліарного типу у поєднанні з 1-2 ознаками:

1. підйом АСТ і / або ЩФ в 2 і більше разів при 2-разовому дослідженні;

2. уповільнення видалення контрастної речовини при ЕРПХГ (більше 45 хв);

3. розширення загальної жовчної протоки більше 12мм.

В) Біліарна дисфункція сф. Одді другого типу: тільки напад болю біліарного типу

Г) Панкреатичний тип дисфункція сф. Одді: біль, характерний для панкреатиту, і супроводжується значним підвищенням амілази і ліпази.

Ускладнення хронічного холециститу

1. Флегмона, абсцес ЖМ.

2. Емпієма ЖП, фістула ЖМ.

3. Перихолецистит.

4. Холангіт.

5. Хронічний реактивний гепатит, холестатичний гепатит.

6. Біліарний цироз печінки.

7. Рак шийки ЖМ.

8. Хронічний панкреатит.

9. Хронічний ентероколіт, дисбактеріоз кишковика.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання 

Можлива субіктеричність склер і слизової оболонки м'якого неба. При калькульозному холециститі, ускладненому механічною обтураційною жовтяницею, з'являється виражене жовтяничне забарвлення шкіри, нерідко розчухування на шкірі.

1. СЕГМЕНТАРНІ РЕФЛЕКТОРНІ СИМПТОМИ. Позитивні у фазу загострення, в їх основі - патологічні шкірно-вісцелярні рефлекси. Тривале роздратування сегментарних вегетативних гангліїв, розташованих в зоні іннервації біліарної системи, приводить до появи в органоспецифічних точках шкіри рефлекторних больових зон 2-5 мм в діаметрі. Вісцеро-шкірні рефлекси викликаються тиском одного або двома пальцями на органоспецифічні точки шкіри.

СИМПТОМ МАККЕНЗІ - біль або неприємні відчуття, хворобливість при натисканні на больову рефлекторну точку Маккензі, розташовану на передній поверхні черевної стінки, в місці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з правою ребровою дугою.

СИМПТОМ БОАСА - біль або неприємні відчуття, хворобливість при натисканні на больову рефлекторну точку Боаса, розміщену на задній поверхні грудної клітки, на правій паравертебральній лінії Тh 10-11.

При вираженому загостренні ХХ, під час нападів жовчної коліки площа органоспецифічних больових точок значно збільшується, трансформуючись в зони шкірної гіперальгезії-гіперестезії Захар’їна-Геда. Позитивний симптом Маккензі поєднується з гіперестезією шкіри живота, позитивний симптом Боаса - з гіперестезією шкіри в правій поперековій області. Площа зон гіперчутливості залежить від активності запального процесу в жовчному міхурі.

СИМПТОМ АЛІЄВА також є ознакою вираженого загострення ХХ. При натисненні на органоспецифічні больові точки Маккензі і Боаса з'являється не лише місцевий біль при пальпації пальцем, але і глибокий біль, спрямований до ЖМ, - антидромна іррадіація болю.

При зниженні активності запального процесу в ЖМ спочатку зменшуються розміри зон шкірної гіперестезії-гіперальгезії, стає негативним симптом Алієва. Позитивні симптоми Маккезі і Боаса зберігаються триваліше.

2. ОЗНАКИ ПРАВОСТОРОННЬОГО РЕАКТИВНОГО СИНДРОМУ. При тривалій і важкій течії ХХ формуються різноманітні дистрофічні, дегенеративні зміни в належних тканинах, зокрема і у вегетативних гангліях. До патологічного процесу залучаються позасегментарні вегетативні утворення, міжхребетні диски: формується правосторонній реактивний вегетативний синдром.

Діагностувати синдром можна при дослідженні позасегментарних больових судинно-нервових точок і зон - тиском на них кінчиком вказівного пальця. Як правило, натискають одночасно і на симетричні точки ліворуч, щоб хворий міг порівняти свої відчуття. Чим у більшій кількості позасегментарних больових точок з’являється хворобливість при натисканні, тим важче ХХ і високий ступінь ушкодження вегетативної нервової системи.

ОРБІТАЛЬНА ТОЧКА БЕРГМАНА - хворобливість в місці виходу орбітального нерва.

ПОТИЛИЧНА ТОЧКА ЙОНАША (симптом Йонаша) - біль при натисканні в місці прикріплення трапієвидного м'яза в потиличній області, в зоні проекції потиличного нерва.

ШИЙНА ТОЧКА МЮССЕ (симптом Мюссі) - біль в зоні проекції діафрагмального нерва на шиї, правостороннє френикус-феномен. Визначається при натисканні в правій надключичній області між ніжками грудино-ключично-сосцевидного м'яза в зоні правого грудино-ключичного з'єднання.

СИМПТОМ ПЕКАРСЬКОГО - хворобливість при натискуванні на мечовидний відросток внаслідок роздратування сонячного сплетення.

ПАРАСОЛЯРНІ БОЛЬОВІ ТОЧКИ - розташовані між пупком і мечовидним відростком.

СИМПТОМ ЛЯХОВИЦЬКОГО (феномен мечовидного відростка) - біль при натискуванні на праву половину мечовидного відростка або при відведенні його вгору внаслідок дії на пакет лімфовузлів.

СИМПТОМ КАРАВАНОВА - при натискуванні на точку нижче кута правої лопатки з'являється біль в правому підребер'ї.

СИМПТОМ СКВИРСЬКОГО - поява болю в правій підреберній області при перкусії ребром долоні праворуч від хребта на рівні Th 9-11.

СИМПТОМ АЙЗЕНБЕРГА-1 - при короткому ударі або постукуванні ребром долоні нижче кута правої лопатки відзначається помірна місцева хворобливість і виражена "наскрізна" іррадіація болю в область ЖМ.

3. ІРИТАТИВНІ СИМПТОМИ. Викликані безпосереднім або опосередкованим роздратуванням запаленого ЖМ, позитивні як під час загострення ХХ, коли позитивні і симптоми першої і другої групи, так і під час ремісії захворювання, коли рефлекторні симптоми негативні.

Якщо симптоми першої і другої груп різко позитивні, іритативні симптоми доцільно не досліджувати - вплив на ЖМ супроводжуватиметься сильними болями, що може викликати розвиток ускладнень.

СИМПТОМ ЗАХАРІНА - біль при постукуванні або натисканні на зону проекції жовчного міхура.

СИМПТОМ ГРЕКОВА-ОРТНЕРА - біль в момент удару ребром долоні по краю правої ребрової дуги внаслідок струсу запаленого ЖМ.

СИМПТОМ КЕРА - біль при глибокій пальпації в правому підребер'ї в зоні локалізації ЖМ.

СИМПТОМ МЕРФІ - переривання глибокого вдиху при натисканні великим пальцем на зону проекції жовчного міхура внаслідок вираженої хворобливості.

СИМПТОМ ОБРАЗЦОВА - різкий біль при введенні кисті руки в праве підребер'я на вдиху.

СИМПТОМ АЙЗЕНБЕРГА-2 в положенні стоячи хворий піднімається на пальці, а потім швидко опускається на п'яти: при цьому з'являється біль в правому підребер’ї внаслідок струсу запаленого ЖМ.

Багатофракційне дуоденальне зондування 

Дослідження проводять уранці натщесерце. Олива дуоденального зонду встановлюється в низхідній частині дванадцятипалої кишки, бажано під рентгенологічним котролем. Для виключення підмішування шлункового соку до дуоденального використовують двоканальний гастродуоденальний зонд - вміст шлунку аспірують крізь шлунковий канал. З початком вступу жовчі по зонду її кількість вимірюють кожні 5 хвилин упродовж усього дослідження і фіксують на графіці у вигляді стовпчикової діаграми.На цьому ж графіку відмічають введення стимуляторів і медикаментозних препаратів, больову реакцію хворого.

Фази багатофункціонального дуоденального зондування.

1.Холедохова фаза (Холедохус-фаза) 

Внаслідок механічного роздратування дванадцятипалої кишки єлеєм зонду відкривається сфінктер Одді і виділяється ясно-жовта рідина - суміш жовчі і дуоденального вмісту. Тривалість 1-ої фази - 10-20 хвилин, кількість виділеної суміші - 15-20 мл, швидкість виділення вмісту - 1-2 мл/хв. Після цього сфінктер Одді спонтанно закривається, виділення жовчі припиняється.

2. Фаза закритого сфінктера Одді        

Через зонд в 12-перстну кишку вводять перший подразник - 40 мл 33% сірчанокислої магнезія. Час між моментом введення магнезії і появою ясно-жовтої порції жовчі "А" фіксується як фаза закритого сфінктера Одді. У здорових тривалість 2-ої фази складає 2-3 хвилини. Якщо фаза перевищує 6 хвилин, діагностується гіпертонія сфінктера Одді (сфінктера загальної жовчної протоки). При цьому, як правило, виділення жовчі з холедоха в першу і третю фази уповільнене, переривчасте, супроводжується болем. Укорочення 2-ої фази до 1 хвилини свідчить про гіпотонію сфінктера Одді. При вираженій гіпотонії сфінктера Одді жовч порції "А" слідує відразу після введення зонду в duodenum, 2-а фаза практично відсутня.

3. Фаза відкритого сфінктера Одді (фаза міхурної протоки)

Виділяється жовч порції "А" - ясно-жовта, прозора, у кількості 3-5 мл. Тривалість фази 3-5 хвилин, швидкість виділення жовчі - 1 мл/хвилину. Подовження 3-ої фази до 30 хвилин характерне для гіпертонії сфінктера Люткенса-Мартинова, а укорочення часу отримання порції "А" свідчить об гіпотонію сфінктера міхурної протоки.

4. Фаза відкритого сфінктера Люткенса-Мартинова (міхурна фаза)

Виділяється жовч порції «В» - темно-коричнева, оливкова, концентрована, в'язка, у кількості 30-50 мл. Тривалість фази - 20-30 хвилин. Час спорожнення жовчного міхура (рефлекс Мельтцера-Лайона) залежить від рухової активності жовчного міхура, а кількість отриманої жовчі - від його тонусу. Швидкість виділення жовчі в міхурну фазу - 2,5 мл/хв.

При гіпертонічній дискінезії ЖМ кількість жовчі "В" зменшується до 20 мл, виділення міхурної жовчі відбувається інтенсивно, нерідко супроводжується болем, нудотою, блювотою. Внаслідок спазму сфінктера ЖМ можливе переривчасте виділення порції В або припиненні її виділення. Як правило, при цьому з'являються сильні болі в правому підребер'ї, введення спазмолітиків (метацин, но-шпа) усуває біль і призводить до виділення усієї міхурної жовчі.

У хворих з гіпотонічною дискінезією ЖМ жовч порції В виділяється повільно, рефлекс Мельтцера-Лайона подовжується до 60 хвилин і більше. Кількість міхурної жовчі збільшується до 100-150 мл, жовч має застійний харктер - темна, з підвищеною питомою вагою і в'язкістю. Проте при вираженому парезі ЖМ жовч може виділятися в зменшеній кількості, і для повного спорожнення жовчного міхура потрібне введення додаткового подразника після отримання печінкової жовчі.

5. Фаза відкритого сфінктера   Маріса (печінкова фаза)

Виділяється жовч порції "С" - бурштиново-жовта, прозора, рідкісна, у кількості 10-30 мл. Тривалість фази 10-20 хвилин, швидкість виділення жовчі 1-1,5 мл/хв.

Для точнішої диференціації жовчі порції "А", "В" і "С" використовують хроматографічне багатофракційне дуоденальне зондування. Напередодні увечері хворий приймає всередину 150-200 міліграма метиленового синього в желатинових капсулах. Хромоген забарвлює міхурну жовч в синьо-зелений колір.

Для уточнення стану скорочувально-евакуаторної функції жовчного міхура у кінці дослідження через зонд вводять другий стимулятор - 30 мл теплої маслинової олії або 50 мл 10% сорбіту. За наявності гіпотонії ЖМ відбувається повторне скорочення ЖМ і виділяється додаткова порція жовчі "В-2". Сума "В-1" і "В-2" характеризує істинний об'єм ЖМ. Після повного спорожнення жовчного міхура хворі з гіпотонічними дискінезіями жовчного міхура відчувають виражене полегшення - зникають тупі постійні болі в правому підребер'ї і почуття розпирання, дискомфорту. Введення другого подразника пацієнтам з гіпертонічною дискінезією не приведе до виділення жовчі, але може збільшитися вираженість болю в правому підребер'ї. Введення спазмолітиків усуває болі і викликає відходження залишкової міхурної жовчі "В-2".

Мікроскопічне дослідження жовчі проводиться впродовж 30 хвилин після її отримання - жовчні кислоти руйнують клітинні компоненти жовчі. Час зберігання може бути продовжений до 2-3 годин при додаванні консерванта - 10% розчину формаліну.  

У здорових людей жовч прозора, містить обмежену кількість лейкоцитів, лейкоцитоїдів, клітин епітелію жовчних проток, одиничні кристали. При хронічному холециститі збільшується кількість лейкоцитів в слизу, групи по 20-50 і більше екземплярів. Циліндричний епітелій ЖМ і ЖВШ проявляється у вигляді пластів по 25-30 клітин в полі зору. Підвищений вміст в жовчі лейкоцитів і епітелію ЖВШ розцінюється як ознака запального процесу тільки за наявності інших клініко-лабораторних і інструментальних ознак загострення. Лейкоцитоїди - круглі клітини, лейкоцити, утворюються із злущенного епітелію 12-перстної кишки, діагностичного значення при ХХ немає.

Жовч у хворих ХХ насичена великою кількістю кристалів холестерину і білірубінату кальцію, що є ознакою дестабілізації колоїдної системи жовчі - дискринії.

Ознакою ЖКХ є наявність в жовчі конгломератів кристалів і мікролітів.

При мікроскопії жовчі можуть проявлятися міцелій грибів, яйця аскарид і котячої двуустки або самі паразити, лямблії.

Більш інформативною для діагностики підвищеної літогенності жовчі є її поляризаційна мікроскопія. При ХХ в міхурній жовчі містяться анізотропні кристали, а печінкова жовч не містить оптично активних структур, має форму деформованої папороті.

Бактеріологічне дослідження жовчі

Має допоміжне значення - при отриманні жовчі до неї можуть потрапити мікроорганізми з інших відділів шлунково-кишкового тракту. Виконують посів жовчі на різні поживні середовища. Етіологічне значення можуть мати тільки збудники, що містяться в жовчі в дуже високих концентраціях, - мікробне число більше 1000 в 1 мл жовчі. Для діагностики бактеріохолії і ідентифікації збудника застосовують різноманітні експрес-методи: метод дифузії в агарі; метод прямої фазовоконтрастної мікроскопії; метод серійних розведень; турбидиметричний метод. Можливе імунологічне визначення збудника методом парних сироваток (по збільшенню титрів антитіл до збудника) або внутрішньошкірних проб (внутрішньошкірне введення антегену збудника).

Біохімічне дослідження жовчі.

Жовч - складна колоїдна система, що складається з міцел і міжміцелярної фази. До складу жовчі входять жовчні кислоти, холестерин, фосфоліпіди, білірубін, електроліти, білки, ферменти, гормони, мукополiсахариди, вітаміни.

Жовч утримує у водному розчині речовини, які є водонерозчинними, гідрофобними (холестерин, інші ліпідні компоненти, кальцієві солі білірубіну). Стабільність колоїдної системи жовчі обумовлена її структурою міцели. Міцели жовчі - макромолекулярний ліпопротеїновий комплекс, який "плаває" у водному розчині, має форму диска. Міцели жовчі містять 65-90% усіх жовчних кислот і 70-90% усіх фосфоліпідів, що містяться в жовчі, холестерин, лопо- і мукопротеїди, вітаміни, гормони.

Гідрофобні компоненти міцели, переважно холестерин, "заховані" у внутрішній частині комплексу. Зовнішню частину міцели утворюють гідрофільні ділянки молекул жовчних кислот і фосфоліпідів, що забезпечують зміст усього полiмолекулярного комплексу у водному розчині. Структура міцел змінна, їх маса коливається від 19 000 до 75 000 в результаті постійного обміну молекулами між міцелою і міжміцелярною фазою. Зовнішня гідрофільна поверхня міцел наділена негативним зарядом, тимчасово зв'язує і утримує іони натрію, калію, кальцію, білки, ферменти, пігменти. Колоїдна стабільність жовчі зберігається у тому випадку, якщо компоненти потрійної системи міцел знаходяться в строго певних оптимальних співвідношеннях: для холестерину і фосфоліпідів - 1:3, для холестерину і жовчних кислот - 1:11.

Загострення запального процесу в ЖМ викликає зниження вмісту поверхнево-активних речовин в жовчі (особливо жовчних кислот) і зменшення коефіцієнта холато-холестеринового, знижується зміст ліпопротеїдних комплексів. Спостерігається тенденція до зниження рівня білірубіну в міхурній жовчі на тлі збільшення вмісту холестерину.

Інфрачервона спектроскопія жовчних каменів

Дослідження дозволяє визначити хімічний склад конкрементів: наявність і відсотковий вміст холестерину, білірубіну, солей кальцію, жовчних кислот.

Біопсія ЖМ

При ХХ застосовується нечасто. Гістологічно виявляють інфільтрацію слизово-підслизового шару ЖМ лімфоцитами, гістіоцитами, базофілами, за наявності алергічного компонента в патогенезі захворювання – і еозинофілами.

Рентгенологічні дослідження

1. Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія органів черевної порожнини дозволяє виявити камені жовчного міхура і жовчних проток, якщо вони досить великі і рентгеноконтрастні, з високим вмістом солей кальцію.

Діагностуються при оглядовій рентгенографії також і газозберігаючі, які у своїх щілинах містять суміш кисню, азоту і окись вуглецю - в зоні проекції жовчного міхура визначається зірчаста тінь у вигляді променів (ознака Мерседес-бенц), що розходяться.

При розвитку ускладнень ХХ (фістула ЖМ, жовчно-кишковий анастомоз) в ЖМ виявляється вільний газ.

2. Пероральна контрастна холецистографія - один з основних методів рентгенодіагностики холециститів. Методика проста і безпечна для хворого: у вигляді рентгеноконтраста використовують жиророзчинні йодовмісні препарати - біліітраст, холевид, йопагност. Напередодні дослідження обмежують вживання тваринних жирів, вуглеводів. Увечері напередодні і в день дослідження хворий не повинен їсти. На ніч приймає 3-4 г (6-8 капсул) рентгенокотраста, запиває мінеральною водою або чаєм. Через 12 годин після прийому контраста виконують рентгенографію правої верхньої частини живота в положенні стоячи або лежачи з піднятою вверх правою половиною тіла. Контрастування ЖВШ може не настати, якщо після прийому контраста у хворого була блювота або пронос.

Блокада ЖМ каменем або обтурація жовчних проток запальним інфільтратом, стриктурою, проявляється контрастуванням позапечінкових жовчних проток за відсутності тіні ЖМ - що не функціонує, відключений ЖМ.

За відсутності каменів в просвіті жовчного міхура хворому додатково дають жовчогінний сніданок - 2 сирих яєчних жовтка, або 20 г сорбіту, ксиліту в 100 мл теплої води або 50 мл рослинної олії - для оцінки скорочувальної здатності жовчного міхура і сфінктерного апарату. Серію знімків виконують через 30, 60 і 120 хвилин після харчової стимуляції.

Пероральна холецистографія протипоказана при алергії до йодовмісних речовин, вираженій гіпербілірубінемії (більше 40 мкмоль/л), гіпопротеїнемії менше 65 г/л, гіпоальбумінемії менше 50%, хронічній нирковій або печінковій недостатності, важкій декомпенсації кровообігу, важкому тиреотоксикозі. Побічні явища після прийому пероральних рентгеноконтрастних препаратів - головний біль, блювота, пронос, кропив'янка - спостерігаються рідко (5% пацієнтів).

3. Видільна (внутрішньовенна) холецистографія - чутливіший і інформативний метод обстеження, оскільки дозволяє швидко створити високу концентрацію ренгенконтраста в досліджуваному органі. Більш висока міра накопичення контрасту в жовчовивідних шляхах обумовлює кращу чіткість зображення, велику частоту контрастування позапечінкових жовчних проток. Застосовуються два методи внутрішньовенної холецистографії - одномоментний струминний або пролонгований інфузійно-краплинний.

Для дослідження використовують водорозчинні рентгенконтрастні препарати - білігност, холеграфін, біліграфін по 0,5-0,9 мл/кг в 150-200 мл 50% глюкози або 0,95% розчині натрію хлориду.

Для визначення подальшої тактики лікування жовчнокам'яної хвороби важливо встановити діаметр каменів, міра заповнення ЖМ конкрементами, їх наявність в прострумовій системі і точну локалізацію.

Ускладнена рентгенологічна діагностика дрібних конкрементів. Іноді численні дрібні камені холестеринів до 10мм в діаметрі утворюють гомогенний шар в нижній третині ЖМ при вертикальному положенні хворого.

4. Комп’ютерна томографія (КТ) - метод вибору при супутньому ожирінні IV ступеня, непереносимості йодовмісних препаратів, високої гіпербілірубінемії.

5. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) об'єднує ендоскопічне дослідження ДПК і великого дуоденального сосочка, в ході якого виконується введення канюлі в гирло фатерова сосочка з ретроградним введенням в нього рентгеноконтраста, з подальшою рентгенографією

6. Допоміжне значення в діагностиці ХХ мають черезшкірна черезпечечінкова антеградна холецистографія, інтра- і постопераційна холеграфія, релаксаційна дуоденографія.

Ультразвукове дослідження.

Ультрасонографія ЖМ і ЖВШ не вимагає спеціальної підготовки хворих - тільки голодна дієта. Протипоказань немає.

Товщина стінки жовчного міхура 3,5 мм і більше є критерієм запального ураження ЖМ. При хронічному перебігу з елементами склерозу стінка ущільнюється, при гострому процесі з елементами набряку - стінка менш щільна, має навколо себе ореол з рідкого ексудату. Накладення фібрину, запального детриту на слизову оболонку ЖМ викликають симптоми пристінної дрібнозернистої негомогенної порожнини ЖМ. Непрямими ознаками ХХ є ущільнення приміхурової клітковини і тканини печінки навкруги ЖМ.

Калькульоз ЖМ діагностується методом ехолокації у 95% хворих. Якщо розмір конкрементів перевищує 5 мм, вони фіксуються датчиком як структури з підвищеною ехогенністю в порожнині жовчного міхура. Найбільш висока виявляємість каменів з акустичною тінню, "доріжкою" позаду себе. Іноді камені ЖМ не дають акустичної тіні, розташовані у стінки. Дрібні конкременти не викликають утворення ізольованої тіні - спостерігається негомогенність порожнини пухиря ("sludge", жовчний осад).

Радіонуклідна гепатохолангіографія (гепатообілісцинтиграфія)

Використовується при непереносимості рентгеноконтрастних препаратів, високій гіпербілірубінемії і інших станах, при яких рентгенологічні дослідження протипоказані. У вигляді радіофармпрепарата використовують НIDA, мічений Тс-99m. За відсутності ознак ЖКХ хворому дають жовчогінний сніданок і реєструють серію сцинтиграм. Гепатосцинтиграфія інформативна при дискінезіях жовчного міхура, ЖКХ, обструкції холедоха.

Теплобачення (термографія)

Метод має допоміжне значення в діагностиці ХХ. За характером забарвлення і яскравості зображення ЖМ на термограмі можна визначити активність запального процесу.

Лапароскопія

З діагностичною метою застосовується тільки при неможливості на підставі даних інших методів дослідження провести диференціальну діагностику холециститу з пухлинами панкреатодуоденальної зони і ЖМ. Протипоказано при ІБС III - IV ф. кл, високою АГ, ПК II, - III стадії, грижі стравохідного отвору діафрагми.

Лапароскопічні ознаки холециститу: зміна кольору і розмірів ЖМ, виражений судинний малюнок на його стінках, наявність зрощень, спайок, фібринозних накладень, прикриття пухиря сальником.

Гемограма

Лейкоцитоз з палочкоядерним зрушенням лейкоцитарної формули, прискорене ШОЕ, можлива еозинофілія - у разі значної вираженності запалення і при ускладненнях.

Біохімічне дослідження крові.

При активному запаленні - підвищення рівня гострофазових показників: СРБ, сіалових кислот, серомукоїду, гексозу, фібриногену. Диспротеїнемія - накопичення альфа-2-глобулінів і гамма-глобулінів.

При холестазі при ШКГ - підвищення рівнів загального білірубіну, ЩФ і ГГТП.

Імунологічні дослідження.

Найчастіше при вираженому загостренні - підвищення рівня Ig A, Ig M, Ig G в сироватці крові і особливо істотно - в міхурній жовчі. Порушується співвідношення між Т-хелперами і Т-супресорами - деяке збільшення кількості Т-хелперів при значному зниженні рівня Т-супресорів з підвищенням імунорегуляторного індексу, який характеризується хелперно-супрессорним відношенням.

Диференціальний діагноз.  

1. Хронічний панкреатит.

2. Солярити.

3. Хронічний апендицит.

4. Хронічний гастродуоденіт.

5. Виразкова хвороба.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Невідкладна допомога 

Див. гострий холецистит.

Консервативне лікування  

ДІЄТА

Хворим ХХ призначають стіл № 5. За відсутності загострення калораж складає 2500 - 2900 ккал. Рекомендується багаторазова їжа - не менше 5-6 раз на день. Роздроблене живлення забезпечує регулярне "очищення" ЖМ від жовчі, попереджає застійні явища. Принципове значення для профілактики і лікування калькульозного холециститу має усунення ожиріння. При надмірній вазі практикують розвантажувальні дні - кавуновий, рисово-компотний або сирно-кефірний. При виникненні різкого загострення хронічного холециститу калораж дієти знижують до 2000 ккал, обмежуючи вживання жирів і білків, знижують вміст кухарської солі до 5 г/добу.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ 

Істинні холоретики

Збільшують утворення жовчних кислот, підвищують зміст хелато в жовчі і хелато-холестериновий коефіціент, стимулюють секрецію жовчі.

Препарати цієї групи посилюють відтік жовчі по жовчних шляхах, зменшують застійні явища, запобігають висхідні інфікуванню ЖМ.

Холеретики цієї підгрупи істотно покращують процеси травлення в кишковику - збільшуючи утворення жовчі в печінці, покращуючи її відтік в дванадцятипалу кишку, вони опосередковано стимулюють перистальтичну активність кишковика і, отже, зменшують вираженість запорів. Препарати цієї групи істотно збільшують функціональну активність гепатобіліарної системи, не призначаються при супутньому ураженні печінки з ознаками печінкової недостатності.

Істинні холеретики, що містять жовч і жовчні кислоти.

Хологон  (дегідрохолева кислота) - слабкіший холеретик. Дія препарату починається через 10-20 хвилин, досягає максимуму через 2 години. Приймають хологон по 1-2 пігулці (0,2г) 3-4 рази в день відразу після їжі.

Дехолин - натрієва сіль дегідрохолевої кислоти, по спектру дії аналогічний хологону. Застосовують внутрішньовенно по 5-10 мл 5% розчину 1 раз на добу, після цього по 5-10 мл 20% розчину впродовж 2-3 днів, з перервою в 2-3 дні. Препарат використовують для вигнання дрібних конкрементів у поєднанні з 0,5 мл 0,1% розчину сульфату атропіну.

Хологон і дехолин протипоказані при обтураційній жовтяниці, гострому гепатиті, гострій дистрофії печінки. 

Алохол містить суху жовч тварин, екстракт часнику і кропиви, активоване вугілля. Препарат має не лише холеретичну дію, але і істотно покращує функцію кишковика - зменшує метеоризм внаслідок пригноблення процесів гниття і бродіння, посилює перистальтику товстої кишки. Алохол призначають по 2-3 пігулки три рази на день після їжі.

Холензим містить 0,1 г сухої жовчі і по 0,1 г ферментів підшлункової залози і кишковика тварин. Окрім помірно вираженого холеретичної і спазмолітичної дії препарат стимулює процеси гідролізу їжі, покращує апетит. Холензим приймають по 2 пігулки 0,5 г три рази в день після їжі або безпосередньо перед їжею.

Синтетичні холеретики. Препарати з підгрупи синтетичних холеретиків мають комплексну дію - стимулюють утворення жовчі, коригують її виділення з ЖМ внаслідок виражених холеспазмолітичних властивостей.

Оксафенамід володіє вираженою холеретичною і холеспазмолітичною дією, особливо ефективний при ХХ з домінуванням дискинетических процесів: гіпертонії, гіперкінезії ЖМ, гіпертонусу сфінктерів. Призначають пігулки по 0,25 або 0,5 г тричі на добу перед їжею.

Нікодин - похідний аміда нікотинової кислоти і формальдегіду. Амід нікотинової кислоти, який відщепляється в процесі метаболізму препарату, покращує функцію печінки. Нікодин відрізняється бактеріостатичним і бактеріоцидним ефектом, особливо ефективний при інфікуванні ЖМ кишковою паличкою або при поєднанні хронічного холециститу з колітом і дисбактеріозом кишковика. Призначають нікодин по 1-2 пігулки (0,5 г) 3-4 рази на добу до їди.

Холеретики рослинного походження. Ця підгрупа жовчогінних засобів складається з препаратів рослинного походження, які "м'яко" діють і практично не мають протипоказань.

Фламін - сухий екстракт безсмертника. Посилює секрецію жовчі, стимулює виділення шлункового і панкреатичного соку, уповільнює перистальтику шлунку і кишковика.

Рідкий екстракт кукурудзяних рилець приймають по 30-40 крапель 3 рази на добу за 30 хвилин до їжі. Посилює секрецію жовчі, знижує її в'язкість і зміст білірубіну, знижує тонус сфинкера Одді.

Холосас - концетрований водний екстракт плодів шипшини, приймають по 1 чайній ложці 3 рази на день. Стимулює секрецію жовчі, підвищує зміст в ній жовчних кислот, розслабляє сфінктери загальної жовчної протоки і Одді, покращує відтік жовчі в дванадцятипалу кишку.

Холагогум в капсулах містить спиртові екстракти чистотілу, куркуми і водного шпинату з додаванням есенціальних фосфоліпідів, олії м'яти і куркуми. Препарат посилює секрецію жовчі, усуває спазми сфінктерів, покращує відтік жовчі з жовчного міхура. Фосфоліпідні компоненти запобігають каменеутворенню. Приймають по 1 капсулі 3 рази в день в час або після їжі.

Деякі препарати рослинного походження мають і холеретичну, і холекінетичну дію.

Хологол містить екстракти кореня куркуми і кори жостеру, ефірну і оливкову олії. Має жовчогінну, протизапальну дію, посилює перистальтику кишковика. Приймають по 5 крапель на цукор 3 рази на добу за 30 хв. до їжі. При сильних болях - до 20 крапель сублінгвально.

Уролесан - комплексний препарат, що містить ефірні олії (піхтову, касторову, м'яти перцевої) і екстракти шишок хмелю, насіння дикої моркви, трави материнки. Має виражену жовчогінну дію, покращує жовчоутворення, нормалізує хімічний склад жовчі.

Гепабене - комбінований препарат рослинного походження, екстракт дим’янки лікарської і екстракт плодів расторопши плямистої, має жовчогінну дію, нормалізує кількість жовчі, яка секретується, має холеспазмолітичний ефект, знижує тонус сфінктера Одді, полегшує поступ жовчі в кишковик, має гепатопротективну дію, а також антиоксидантну і мембраностабілізуючу активність. Призначають по 1 капсулі 3 рази на добу.

Фебіхол - препарат на основі куркуми. Збільшує об'єм жовчі, що видаляється і зміст в ній холестерину і жовчних кислот. Призначають по 2 капсули (200 міліграм) 3 рази на добу.

Хофітол - препарат з артишока польового. Має жовчогінну, сечогінну і гепатопротекторну дію, нормалізує процеси обміну речовин. Сприяє видаленню сечовини і токсинів. Призначають по 2 пігулки (0,4 г) 3 рази на добу, 5 мл в/м або в/ст.

ХОЛЕКІНЕТИКИ

Холекінетики підвищують тонус і рухову активність ЖМ, знижують тонус загальної жовчної протоки, що сприяє відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку.

Сульфат магнію має виражену холекінетичну дію. З лікувальною метою приймають по 1 столовій ложці 25% розчину 3 рази на добу.

Сорбіт є найбільш потужним холекінетиком - викликає скорочення жовчного міхура і гладких м'язів ЖВШ. Застосовують 2-3 рази на добу до їжі.

Манніт і ксиліт мають подібну дію.

ХОЛЕСПАЗМОЛІТИКИ 

Холеспазмолітики усувають спазм жовчних шляхів, сприяють вступу жовчі і дванадцятипалої кишки.

Платифіліну гідротатрат нормалізує тонус жовчних шляхів, не зменшуючи жовчоутворення.

Но-шпа, папаверину гідрохлорид, еуфіллін мають ізольовану холеспазмолітичну дію.

Дуспаталін (мебеверин - селективний міотропний спазмолітик) має релаксуючу селективність до сфінктера Одді, нормалізуючи і впливаючи на мускулатуру кишковика, усуває функціональний дуодеостаз, гіперперистальтику, спазмофілії, не викликає при цьому гіпотонії. Призначають 200 міліграм 2-3 рази на добу.

ГІДРОХОЛЕРЕТИКИ

Збільшують секрецію жовчі і розріджують її. До цієї групи відносять мінеральні води, що містять сульфат магнію і натрію, які усувають застій жовчі і атонію ЖМ. Використовують мінеральні води "Єсентуки" № 17 (сильно мінералізована) і № 4 (слабо мінералізована), Джермук, Залізоводськ, Карлові Вари, Поляна Квасова, Моршинська, Миргородська. Мінеральні води приймають по 1 склянці 3 рази на добу за 30-90 хвилин до їжі в гарячому виді (40-45 С) для надання більше вираженого спазмолітичного ефекту. Протипоказання - гострі запальні процеси в печінці, механічна жовтяниця.

 АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ЗАСОБИ 

Застосовуються за наявності клініко-лабораторних ознак активності запального процесу в ЖМ, високому операційному ризику. Вибір антибіотиків повинен проводитися з урахуванням чутливості збудника за результатами антибіотикограмми і функціонального стану печінки. Антибіотики не показані при асептичних абактеріальних холециститах.

Ампіцилін пригнічує грампозитивні коки (стафілококи, стрептококи) і ряд грампозитивних бактерій (кишкова паличка, енетрокок, протей). Ампіцилін не інактивується печінкою, не гепатотоксичний, накопичується в жовчному міхурі навіть при холестазі. Застосовують по 0,25 г 4-6 раз на добу.

Ріфампіцин має широкий спектр бактерицидної дії, ефективний відносно пеніциліназостійких штамів. Не гепатотоксичний, виділяється печінкою в незміненому виді, вибірково накопичується в жовчі, проте не проникає в жовчні шляхи при холестазі. Приймають по 0,15 г 3-4 рази на добу.

Тетрациклін діє бактеріостатично на більшість грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, вибірково накопичується в жовчі. Проте тетрациклін гепатотоксичний, пригноблює нормальну кишкову мікрофлору, порушує кишкове травлення. Препарат використовується при стійкості мікроорганізмів до менш токсичних антибіотиків, застосовують по 0,25 г 3-4 рази на добу.

При неефективності моноантибіотикотерапії використовують комбінації ампіциліну з ріфампіцином або ріфампіцина з терацикліном. Тривалість лікування антибіотиками не повинна перевищувати 7-10 днів, оскільки вони мають іммунодепресивну дію, викликають дисбактеріоз кишковика.

Похідні нитрофурана мають широкий спектр дії, зокрема і на лямблії, не пригнічують імуногенез, накопичуються в жовчі.

Фурадонін, фуразолідон застосовують по 0,1 г (2 пігулки) 3-4 рази на добу через 30 хвилин після їжі.

При лямбліозі призначають МЕТРОНIДАЗОЛ (ТРIХОПОЛ), фуразолиiдон, амінохінол.

АНТИГІСТАМІННІ ПРЕПАРАТИ

Застосовуються при ХХ з алергічним компонентом. Використовують дімедрол, супрастин, тавегіл, піпольфен, перітол.

ЛІТОЛІТИКИ

Медикаментозне розчинення каменів можливе тільки для рентгенопозитивних каменів холестеринів, якщо камені заповнюють не більше 50% об'єму ЖМ і діаметр кожного каменю не перевищує 2 см.

Хенодехоксихолева кислота - препарат знижує синтез холестерину в печінці, зменшує всмоктування холестерину в кишковику, покращує співвідношення жовчних кислот і холестерину, підвищує концентрацію жовчних кислот і знижує вміст холестерину в жовчі, підвищує холато-холестериновий коефіціент, знижує літогенність жовчі.

Хенофальк приймають по 1 капсулі (250 міліграм) вранці за 2 години до їжі і 2 капсули на ніч. Добова доза - 15 міліграм/кг. Тривалість курсу від 4-6 місяців до року. Побічні явища: діарея, гепатотоксична дія з підвищенням активності амінотрансфераз. Ефективність лікування оцінюється через 2 місяці після початку прийому препарату за даними ехолокації - враховують динаміку розмірів, кількості, щільності конкрементів.

УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВА КИСЛОТА, УДХК - має аналогічний механізм дії і показання до призначення. Побічні явища практично відсутні. Використовують капсули по 250 міліграм двічі на добу, добова доза 10 міліграм/кг.

Літолітики мають велику кількість протипоказань, що дозволяє їх використати тільки у 15-20% хворих на ЖКХ.

Протипоказання до призначення літолітиків :

1) рентгенопозитивні кальцієвмісні конкременти діаметром більше 2 см;

2) сумарний об'єм каменів перевищує 50% об'єму ЖМ;

3) нефункціонуючий ЖМ;

4) часті жовчні коліки;

5) часткова обтурація ЖМ;

6) холедохолітіаз;

7) виражений холестаз;

8) хронічний активний гепатит, холангіт, цироз печінки;

9) хронічний панкреатит;

10) хронічний ентерит з синдромом мальабсорбції;

11) хронічна ниркова недостатність, цукровий діабет, вагітність.

Повне розчинення каменів спостерігається у 50% хворих, що приймають літолітики, часткове - в 30%.

Після відміни препаратів рецидиви спостерігаються у половини хворих, бажана постійна підтримувальна терапія по 200-500 міліграм/доб.

СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ

При вираженому правосторонньому реактивному вегетативному синдромі, холецисто-кардіальному синдромі, рефлекторній стенокардії призначають гангліоблокатори: бензогексоній 2,5% 1,5-2 мл внутрішньом'язово двічі на день, пентамін 5% 1,5-2 мл внутрішньом'язово двічі на день, курс - 2-3 тижні.

Тяжкий солярний синдром, соляральгії ліквідовуються гангліоблокаторами, а також транквілізаторами (еленіум, седуксен, тазепам), периферичними М-холінолітиками (атропін, метацин, хлорозил), ненаркотичними анальгетиками (анальгін, баралгін).

Синдром передменструальної напруги коригується нейролептиками (аміназин, меллерил).

Невротично-неврозоподібний синдром є показанням для призначення "малих" транквілізаторів і антидепресантів (амітриптилін, меліпрамін, еглоніл).

Гепатопротектори призначаються за наявності ознак реактивного гепатиту. Використовують карсил, легалон, сілібор, ліпамiд, ліпоєву кислоту.

АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ПРИ ЖКХ

1. Корекція кишкового дисбіозу. Пребіотик (Дуфалак по 2-5 мл на день) в поєднання з симбіотиками (біфіформ по 1 капс 2 рази на добу).

2. Нормалізація реології жовчі і профілактика подальшого каменеутворення: препарати урсодезоксихолевої кислоти і дуспаталін.

ПРОФІЛАКТИКА 

Усунення чинників, що сприяють застою жовчі і порушенню обміну. Рекомендується регулярне дробове живлення з виключенням жирної і висококалорійної і багатої холестерином їжі, заняття спортом, зміна положення тіла в процесі трудової діяльності, пішохідні прогулянки, усунення запорів, відмова від тугих ременів.

Жінкам в післяпологовому періоді корисно годувати дитину грудьми, оскільки при цьому виділяється надмірний холестерин.

Хірургічне лікування 

Показання до оперативного лікування:

Планова холецистектомія показана всім хворим калькульозним холециститом, навіть у випадках безсимптомного перебігу захворювання ("німі камені"). Оперативне втручання може бути відкладене, якщо хворий має показання і можливість для застосування літолітиків і не має протипоказань.

Показання до хірургічного лікування некалькульозного холециститу:

1) перихолецистит з вираженим спайковим процесом, вираженою деформацією ЖМ;

2) стенозуючий папіліт;

3) прогресуючий холецистопанкреатит;

4) холангіт.

Абсолютні показання:

1. Підозра на перфорацію

2. Гангрена або флегмона ЖМ

3. Явні ознаки роздратування очеревини

4. Важка інтоксикація.

У хірургічному лікуванні застосовують три підходи:

1. Холецистектомія - лапароскопічна або відкрита

2. ЕРХПГ з сфінктеротомією (за наявності каменів в загальній жовчній протоці).

3. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія.

В період ремісії ХХ застосовуються фізіотерапевтичні методи лікування, до яких відносяться електролікування, бальнеотерапія, водне, фітотерапія, санаторно-курортне лікування.

Хворі ХХ знаходяться під диспансерним наглядом, проходять періодичне обстеження і профілактичне лікування. Велике значення мають профілактичні заходи, спрямовані на усунення чинників ризику цього захворювання.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Терапевт

Гастроентеролог

Хірург

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

1. В.Г.Передерій, С.М.Ткач. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб в 2-х томах. Київ, Манускрипт, 1998.

2. Хворостинка В.Н,. Яблучанский Н.И, Панчук С.Н, Пасиешвили Л.М.. Терапевтическая гастроэтерология. Харьков, Основа, 1999, 368 с.

3. Дегтярева И.И.Заболевания органов пищеварения.- К.: Демос, 2000,- 412 с

4. Ш.М.Ганджа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба та ін. Внутрішні хвороби. К.: Здоров”я,  2002. – 992 с.

5. Н.І.Швець, А.В.Підаєв, Т.М.Бенца та ін. Еталони практичних навиків з терапії. Київ, Главмеддрук, 2005, 540 с.

6. Н.И.Швец, А.В.Пидаев, Т.М.Бенца и др. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины. Киев, 2006. – 752 стр.

7. Остапенко В.Г., Жмудиков Ф.М. Острые заболевания живота. – М: Беларусь, 1993. – 432 с.

8. Конден Р., Найхус Р. Клиническая хирургия, пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 c.

9. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия: Рук-во для студентов и врачей-интернов.- Х.: Факт, 2001.- 1032 с.

10. Хворостінка В.М., Моїсеєнко Т.А., Журавльова Л.В. Факультетська терапія: Підручник-Х.:Факт, 2000,-888 с.

11. Захворювання органів травлення : Навчальний посібник у схемах і таблицях /За ред. В.М. Хворостінки.- Х.: Факт, 2001.-239 с.

12. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. Заболевания органов діхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. – 2-е изд. , испр. и доп. – Харьков: Фолио, 2005.-879 с.

Повернутись до змісту

 





Вверх