Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
05.03.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Безсоння

бессонница

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття

У четвертій редакції класифікатора психічних розладів інсомнія (безсоння) визначена як сукупність скарг пацієнтів на незадовільні кількісні та якісні характеристики сну, які турбують мінімум 3 рази на тиждень протягом одного місяця.

У наукових дослідженнях безсоння визначається як загальна тривалість періоду засипання більше 30 хвилин, дефіцит сну (співвідношення час сну/час в ліжку менше 85%) або як інші повторювальні розлади сну, які виникають частіше трьох разів на тиждень.

У Міжнародній класифікації розладів сну безсоння позначається терміном "диссомнія", сенс якого дещо ширший: він включає труднощі початку і підтримки сну (власне інсомнію) і підвищену сонливість (гіперсомнію). Недостатній час сну не є чітким діагностичним критерієм безсоння, у будь-якому випадку необхідно ретельно зібрати анамнез. Деякі пацієнти недосипають з соціальних причин (робота) або тому, що їх потреба уві сні менша, ніж у інших.

В літньому й старечому віці порушення сну (інсомнія) відзначають близько у 70% пацієнтів. Інсомнія може бути пов'язана з (1) порушенням засинання, (2) частими нічними пробудженнями, (3) раннім ранковим пробудженням або (4) відчуттям незадоволеності сном. Все це негативно позначається на стані і самопочутті людей похилого і старечого віку.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Порушення сну спостерігаються при багатьох патологічних станах: артритах, алергії, ішемічній хворобі серця, гіпертрофії передміхурової залози та ін.

Фізіологічними причинами проблем зі сном можуть ставати гормональні зміни, які найчастіше спостерігаються у жінок в післяпологовому і перименопаузальному періодах.

До порушень сну, що виникають за прямим фармакологічним механізмом, відносяться розлади сну, викликані психотропними засобами (антидепресанти, психостимулятори, ноотропи), гіпотензивними препаратами, антиаритмічними засобами, гормональними препаратами (глюкокортикоїди, тиреоїдні гормони, прогестерон), деякими антибіотиками (хінолони), гіполіпідемічними засобами (статини, фібрати, холестирамін), антипаркінсоничними препаратами, серцевими глікозидами при передозуванні.

Порушення сну можуть викликати очні краплі, що містять b-блокатори, і краплі в ніс, що мають у своєму складі симпатоміметики. Внаслідок непрямого фармакологічного механізму можуть виникати порушення сну при прийомі діуретиків (зокрема і внаслідок страху нетримання), протидіабетичних засобів (поліурія, гіпоглікемія та ін.). Достатньо складною є диференціація первинних розладів сну від порушень сну, пов'язаних з психопатологію. Безсоння може бути симптомом тривоги, депресії або панічного розладу.

У пацієнтів похилого і старечого віку безсоння може бути пов'язаним:

(1) з порушенням засипання (пресомничні порушення); основні причини: нав'язливі неприємні думки, іноді пов'язані з конфліктними ситуаціями, рішенням актуальних проблем тощо.;

(2) з частими нічними пробудженнями, після яких пацієнт довго не може заснути, і відчуттям "поверхневого", "неглибокого" сну (інтрасомничні порушення);

(3) з раннім ранковим пробудженням, відчуттям незадоволеності сном, "розбитістю", зниженням працездатності в найближчий період після пробудження (постсомничні порушення).

Причиною безсоння в літньому й старечому віці може стати:

(1) емоційний і фізичний стрес,

(2) невроз;

(3) психічні захворювання;

(4) прийом психотропних препаратів, алкоголю;

(5) інтоксикація,

(6) соматичні, неврологічні, ендокринно-обмінні захворювання;

(7) синдроми, які виникають у сні (синдром "апное уві сні", рухові розлади в сні);

(8) больовий синдром;

(9) зовнішні несприятливі умови (шум, вологість і т.д.), робота змінна, зміна поясів часу, порушення гігієни сну;

(10) комбіновані причини.

Дуже часто розлади сну в літньому й старечому віці є симптомом депресивних станів різного генезу, як ендогенних, так і невротичних, судинних. При цьому навіть неглибокі депресії (легкого і помірного ступеня вираженості), як правило, супроводжуються диссомнією. Депресивні хворі з порушенням сну скаржаться, як правило, на безсоння, при розпитуванні виявляються як труднощі засинання, так і характерні ранні пробудження з неможливістю знову заснути, тривожне занепокоєння при нічному пробудженні, обтяжливий душевний стан в ранні ранкові години. Саме депресивним хворим властива відсутність почуття сну, нерідко формується нав'язливий страх перед початком ночі і безсонням.

Незважаючи на значимість емоційних змін в осіб похилого і старечого віку, а також вплив ятрогенних факторів, у пізньому віці найчастіше визнається мультифакторна природа порушень сну, тобто взаємодія психосоціальних, медичних і психогенних факторів у поєднанні з органічною мозковою дисфункцією. Однак сучасна систематика порушень сну передбачає їх підрозділ на первинні та вторинні: (1) до первинних порушень сну у літніх відносяться нічний міоклонус, нічне апное (із затримкою дихання уві сні і подальшим пробудженням); (2) вторинні порушення сну обумовлені соматичними захворюваннями, неврологічними порушеннями, психічними розладами, коли диссомничні розлади є симптомом цих захворювань.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Нічний сон ділиться на дві основні фази: швидких рухів очей (rapid eye movement, REM-фаза) і не REM-фазу, яка, у свою чергу, ділиться на чотири періоди, причому кожний наступний характеризується більш глибоким сном. Третій і четвертий періоди не-REM-фази асоціюються з глибоким відновлювальним сном, їх об'єднують під назвою "повільнохвильовий", або d-сон.

Слід розрізняти:

*безсоння, обумовлене зовнішніми чинниками

*ендогенне безсоння

До першої групи причин можна віднести недотримання гігієни сну, зловживання психоактивними речовинами, стрес.

Розлади сну ендогенної природи включають:

*психофізіологічну

*ідіопатичну, або первинну, безсоння

*обструктивне апное під час сну

*синдром неспокійних ніг

*розлад сну, пов'язаний зі змінним графіком роботи

*розлади циркадних ритмів

Психофізіологічне безсоння розвивається після короткочасної дії стресорного фактора. Після кількох ночей недосипання відбувається акцентуація пацієнта на неможливості нормально спати, що додатково посилює проблему.

Виділяють два типи розладів циркадіанних ритмів:

*з порушенням фази швидкого сну

*з порушенням повільнохвильового сну

Перший тип частіше спостерігається у людей похилого віку: людина швидко засинає ввечері, спить деякий час, після чого прокидається вранці. У вечірній час такі пацієнти намагаються боротися з сонливістю, якщо цього вимагають соціальні умови.

Пацієнти з розладом повільної фази сну частіше зустрічаються серед підлітків: вони не сплять до півночі й довше, але після нічного сну дуже пізно прокидаються вранці.

Пацієнтам всіх віків характерно укорочення фази повільнохвильового сну і подовження першої фази сну, що знижує його відновлювальні властивості. Зростає частота нічних пробуджень, що робить сон фрагментарним. Скарги на порушення сну частіше висувають пацієнти літнього віку, (!!!) однак слід пам'ятати, що більшість розладів сну в цій віковій групі обумовлені супутніми захворюваннями або прийомом медикаментів.

Слід враховувати фізіологічні зміни сну в літньому й старечому віці, які можуть впливати на формування інсомничних розладів; розглянемо зміни структури сну, пов'язані з фізіологічним старінням (А.М. Вейн, Я.И.Лєвін):

(1) знижується загальна тривалість сну;

(2) відзначається велике збереження фазою швидкого сну і її складових відносно до фази повільного сну, що може впливати на кардіоваскулярну систему;

(3) збільшується час засинання, особливо у людей старше 70 років;

(4) збільшується тривалість поверхневих стадій сну (більшою мірою I стадії);

(5) зростає рухова активність у сні;

(6) виникає фрагментація сну;

(7) збільшується час неспання всередині сну; з віком зростає кількість спонтанних пробуджень зі сну;

(8) подовжується період на засипання після спонтанного пробудження;

(9) збільшується час знаходження в ліжку після ранкового пробудження;

(10) з'являються: поліфазність сну (наявність денного і нічного сну) і денні мікрозасипання.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Виділяють (1) транзиторну (минущу) інсомнію протягом кількох ночей; (2) короткочасну інсомнію, яка триває від декількох днів до 3 тижнів, і (3) хронічну інсомнію (більше 3 тижнів).

Пацієнти, які страждають від безсоння, звичайно скаржаться на порушення свого самопочуття в денний час, пов'язане з їх проблемами зі сном. Ці люди можуть повідомляти про наявність денної сонливості, швидку стомлюваність, слабкість, зниження пам'яті і кмітливості або нездатності сконцентрувати свою увагу. Найбільш частою проблемою, про яку говорять пацієнти з безсонням, є пробудження вранці з відчуттям розбитості, сонливості і втоми. У пацієнта, який страждає на безсоння може спостерігатися як один з таких симптомів, так і їх поєднання.

Для деяких людей безсоння є постійною проблемою, що виникає майже кожну ніч, і триває протягом тривалого часу. Коли труднощі зі сном тривають більше місяця, у цих людей можна припустити наявність хронічного безсоння. Хронічне безсоння наголошується приблизно в 15% всього населення. У цих випадках обов'язкова консультація фахівця для уточнення характеру безсоння і причин, що його викликали.

З іншого боку, в два рази більше людей мають інсомнію минущу. Це означає, що їхня проблема зі сном триває від декількох днів до двох тижнів. У більшості пацієнтів минуща інсомнія має тенденцію періодично повторюватися, наприклад, коли вони сплять поза домом або потрапляють в стресову ситуацію. Епізоди нестійкої інсомнії зазвичай провокуються стресом, гострим захворюванням, прийомом психоактивних речовин, таких як кава, міцний чай, або зміною оточення або розпорядку сну.

Безсоння саме по собі не є захворюванням, а зазвичай викликається іншими станами (психічними або тілесними порушеннями). Так безсоння може бути викликане соматичним захворюванням (наприклад, астмою або артритом) або психічним захворюванням (наприклад, депресією або тривожним розладом). Існують також специфічні розлади сну, такі, як хропіння і зупинка дихання під час сну або так званий синдром "неспокійних ніг", які також можуть викликати безсоння у пацієнтів. В організмі людини і тварин сон і неспання регулюються схожими з годинником мозковими механізмами, так званими біологічними ритмами. Проблеми зі сном можуть бути викликані порушенням цих добових (фахівці називають їх циркадними) біоритмів. Порушення біоритму при тривалих авіаперельотах або роботі з плаваючим графіком може призвести до безсоння. Крім того, у деяких людей хронічні проблеми з засинанням або надто ранні ранкові пробудження можуть бути результатом первинного порушення функціонування біологічних годин організму. Застосування деяких ліків, а також речовин, які приймаються для задоволення, таких як алкоголь і кофеїн, також можуть порушувати сон. Багато ліків, які призначаються лікарями, зокрема стероїдні гормони можуть викликати безсоння як побічний ефект. І, нарешті, безсоння може бути результатом порушень здорового способу життя або шкідливих звичок, пов'язаних зі сном. У багатьох людей відмічається підвищена збудливість перед сном, або може виникати стійка неможливість заснути в звичному оточенні спальної кімнати. У більшості пацієнтів, які страждають від безсоння, може бути виявлена його специфічна причина і призначено відповідне лікування.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

В діагностиці розладів сну велике значення має анамнез. Крім скарг самого пацієнта бажано скористуватися спостереженнями тих, хто зазвичай спить поруч з ним. Також може виявитися корисним сімейний анамнез. Більше 30% пацієнтів з інсомнією мають родичів з подібними проблемами, особливо по жіночій лінії першого ступеня споріднення. Крім того, слід з'ясувати, чи немає у пацієнта прихованої психопатології, і чи не приймає він в даний момент ліків, а також розпитати про попередні спроби лікування розладів сну.

Фізикальне обстеження дозволяє виявити супутню соматичну патологію, але не дає інформації про саме безсоння.

(!!!) Полісомнографія показана лише при обгрунтованих підозрах на пов'язані зі сном розлади дихання, а також при нарколепсії і сноходінню.

Пацієнти з денною сонливістю, хропінням, нападами апное і індексом маси тіла понад 35 мають більш ніж 70-процентну ймовірність наявності сонного апное. Крім того, дослідження сну повинне бути проведено у пацієнтів з денною сонливості, робота яких пов'язана з управлінням транспортом.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Немедикаментозне лікування

Лікування безсоння повинно бути індивідуалізоване залежно від природи і тяжкості симптомів, а починати його слід після того, як всі інші можливі причини порушень сну виявлені і за можливістю усунуті.

Немедикаментозне лікування менш витрачене і безпечніше, ніж фармакотерапія, але позитивний ефект від модифікації способу життя розвивається тривало.

(!!!) Починати відразу з медикаментозного лікування слід у пацієнтів, для яких важлива швидкість настання ефекту.

Немедикаментозне лікування вважається ефективним, якщо вдається скоротити час засинання або продовжити загальний час сну хоча б на 30 хвилин.

У більшості досліджень, присвячених лікуванню безсоння, для оцінки його ефективності використовуються щоденники самоспостереження пацієнтів, а критеріями служать загальний час сну, тривалість періоду засинання (латентність засинання) і кількість нічних пробуджень.

Метааналіз 48 індивідуальних досліджень із застосуванням поведінкової терапії підтвердив ефективність стимулконтролюючої терапії і її перевагу над методиками прогресивного м'язового розслаблення, обмеження сну і створення образів. Прогресивне м'язове розслаблення перевершує за ефективністю плацебо. У спеціальному метааналізі не було отримано суттєвих відмінностей при порівнянні результатів медикаментозного лікування і поведінкової терапії, за винятком того, що на тлі психотерапії більш успішно регрессувала латентність засинання.

*Стимулконтролююча терапія ґрунтується на припущенні про те, що безсоння являє собою змінену відповідь на стимули, які в нормі асоціюються зі сном. При відновленні асоціації ліжка зі сном нормалізується якість сну. Особливо ефективний даний метод при порушенні засинання. Терапевт дає пацієнтові інструкцію залишати спальню, якщо не вдається заснути протягом 20 хвилин, і повертатися в ліжко, тільки коли настане непереборна сонливість. Повторювати цей цикл рекомендується стільки разів, скільки знадобиться за ніч. При цьому необхідно уникати в ліжку занять, несумісних зі сном, таких як читання або перегляд телепередач.

*Принцип методики парадоксальних намірів полягає в тому, що пацієнт протистоїть власному страху безсоння, навмисно залишаючись у стані неспання. Це дозволяє зменшити занепокоєння з приводу наслідків недосипання і подолати тривогу з приводу неможливості заснути.

*Когнітивна терапія не завжди дозволяє підвищити якість сну, але може поліпшити суб'єктивну оцінку сну пацієнтами. Мішенями когнітивної терапії є помилкові уявлення пацієнтів про нормальний сон, а також про причини і наслідки власного безсоння. Багато пацієнтів відчувають тривогу перед сном і бояться безсоння, що додатково продовжує безсоння. Інші намагаються короткочасним денним сном компенсувати недостатню тривалість нічного сну, проте це також підсилює безсоння. Когнітивна терапія продемонструвала порівнянну з фармакотерапією ефективність у людей похилого віку.

*Релаксація особливо ефективна в осіб молодого віку, але поступається за результативністю стимулконтролюючій терапії і обмеженню сну. Техніка релаксації включає прогресивне м'язове розслаблення, коли пацієнт свідомо знижує напругу м'язів, послідовно напружуючи і розслабляючи різні м'язові групи.

*Образна терапія передбачає концентрацію на приємних або нейтральних образах і використання техніки зупинки думок.

*Методики обмеження сну і контролю часу можуть надавати позитивний ефект у деяких пацієнтів. Обмеження сну спрямоване на відновлення асоціативного зв’язку ліжка зі сном. Пацієнти з інсомнією зазвичай проводять в ліжку більше часу в надії довше поспати, а замість цього отримують подальше зниження якості сну і наростаючу незадоволеність. Обмеження сну підвищує його ефективність і якість. Пацієнтам рекомендується зменшити час перебування в ліжку фактичним часом сну, що забезпечує м’яку депревацію сну і покращує його характеристики. За результатами спостереження протягом одного тижня, якщо ефективність сну (співвідношення фактичного часу сну/часу в ліжку) досягає 90%, пацієнту рекомендують продовжувати перебування в ліжку на 20 хвилин. Якщо ж ефективність сну не перевищує 80%, час в ліжку скорочують на 20 хвилин, однак загальна тривалість перебування в ліжку завжди повинна становити не менше п'яти годин. Терапія контролем часу полягає у встановленні єдиного ранкового часу підйому з ліжка не залежно від того, скільки пацієнт спав вночі, а також в уникненні короткого сну (дрімоти) в денний час. Недотримання гігієни сну може погіршувати м'яку інсомнію, але оптимізація умов сну сама по собі не призводить до суттєвого полегшення важкого безсоння.

(!!!) В ході нещодавно проведеного дослідження показано, що когнітивна поведінкова терапія скорочує латентність засинання на 54%, у той час як релаксація - на 16%, а плацебо - на 12%.

Інструкції для пацієнта з дотримання гігієни сну включають:

*вироблення режиму засинання і пробудження,

*відхід до сну тільки при відчутті втоми і потреби у сні,

*використання спальні тільки для сну і сексуальної активності,

*уникнення стану дрімоти та умов, які не сприяють нормальному сну,

*відмова від вживання кави, нікотину та алкоголю за 4-6 годин до сну,

*зменшення споживання рідини і кількості прийнятої перед сном їжі,

*уникнення важких фізичних навантажень і стимулюючих занять у вечірній час.

Фізичні вправи підвищують якість нічного сну, якщо тільки вони не виконуються безпосередньо перед сном.

Доведено, що помірні навантаження скорочують період засинання і нормалізують тривалість сну у пацієнтів старших вікових груп. В одному з досліджень було показано, що фізичні вправи роблять настільки ж виражений благотворний вплив на сон, як і препарати бензодіазепінового ряду.

Фармакотерапія.

Призначення снодійних засобів повинно ґрунтуватися на наявність симптомів безсоння, зокрема і денних. Відомо, що короткочасне безсоння без лікування з великою ймовірністю переростає в хронічну.

Ідеальний гіпнотик повинен володіти

*швидким початком дії для скорочення періоду засинання

*мати тривалість дії, достатню для запобігання ранніх ранкових пробуджень

*мати мінімальний спектр побічних ефектів.

Для стартової терапії повинна використовуватися мінімальна ефективна доза снодійного. Препарати рекомендується призначати короткими курсами від 2 до 4 тижнів, орієнтуючись на враження пацієнтів і роблячи перерви по досягненні нормалізації сну.

1) Препарат амінокислоти L-триптофану, заборонений до застосування в 1989 р. через здатність викликати синдром еозинофілії-міальгії, промотивувався як снодійний засіб. Він залишається доступним у капсульованній формі і низьким дозуванням - 500 мг. Молоко містить L-триптофан природного походження. Безпека і ефективність низьких доз L-триптофану не вивчалася.

2) Багато пацієнтів з порушеннями сну, щоб викликати у себе сонливість, вживають алкоголь. У спеціальному дослідженні показано, що 28% осіб з безсонням використовують алкоголь для полегшення засинання і 68% респондентів вважають цей спосіб ефективним. Тим не менш, алкоголь може надавати стимулюючу дію на центральну нервову систему (ЦНС) і підвищувати частоту нічних пробуджень. Крім того, вживання алкоголю як снодійне неприпустимо через високий ризик розвитку залежності.

3) Мелатонін - нейрогормон, який секретується епіфізом, обговорювався у багатьох публікаціях як перспективний засіб для лікування розладів сну. Нічне підвищення секреції мелатоніну і його пригнічення під впливом яскравого світла беруть участь у регуляції циркадіанних ритмів. Розлади сну виникають тоді, коли секреція мелатоніну десинхронізується з циклом дня і ночі. Вироблення мелатоніну знижується з віком, і, можливо, цим частково обумовлені вікозалежні порушення сну.

(!!!) Тютюн, алкоголь і такі медикаменти, як нестероїдні протизапальні засоби, блокатори кальцієвих каналів, бензодіазепіни, антидепресант флуоксетин і стероїди, знижують продукцію мелатоніну епіфізом.

Мелатонін доступний в дозах від 0,3 до 5 мг. В дозах понад 1 мг екзогенний мелатонін викликає більш фізіологічне підвищення рівня ендогенного мелатоніну в крові. Період напіврозпаду мелатоніну становить лише 30-50 хвилин, тому резидуальний ефект препарату до ранку мінімальний. Основним побічним ефектом є дрімота. Неясно, чи знижується при тривалому застосуванні препарату ендогенна продукція мелатоніну.

(!!!) Мелатонін може взаємодіяти з лютеінізуючим гормоном і не повинен призначатися дівчаткам препубертатного віку і вагітним жінкам.

У клінічних дослідженнях мелатонін не підтвердив здатність покращувати якість сну і продовжувати його час. Якщо ж мелатонін застосовувати неправильно, він може викликати загострення розладів сну. При прийомі мелатоніну в ранній вечірній час прискорюється зміна циркадіанних фаз, що сприяє подоланню труднощів із засинанням. Проте пацієнти літнього віку, які скаржаться на ранні ранкові пробудження, можуть відзначати посилення своєї проблеми при прийомі мелатоніну незадовго до відходу до сну. Навпаки, прийом мелатоніну рано вранці зрушує циркадні фази в бік запізнювання, що може допомогти пацієнтам, які рано засинають і рано прокидаються.

4) Широко поширеним безрецептурним снодійним засобом рослинного походження є корінь валеріани. Ефірне масло валеріани містить три компоненти з седативним ефектом. Порівняно з широко застосовуючими транквілізаторами бензодіазепінового ряду валеріана володіє менш вираженими побічними ефектами.

Центральна седація розвивається внаслідок інгібування розпаду гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) або прямих метаболітів, що володіють властивостями ГАМК. У клінічних дослідженнях водний екстракт кореня валеріани в дозі 400 мг показав здатність прискорювати засинання і продовжувати повільнохвильову фазу сну. Корінь валеріани визнаний добре вивченим відносно безпеки засобом в США, а також включений до Європейської фармакопеї.

5) Інший снодійний засіб рослинного походження - кава-кава (перець п'янкий) - через виражену гепатотоксичність визнаний небезпечним, про що повідомляло Федеральне управління з контролю над якістю харчових продуктів і медикаментів США.

6) Найбільш часто при розладах сну застосовуються безрецептурні препарати антигістамінного ряду - дифенгідрамін (димедрол) і доксиламін.

Побічні ефекти включають сухість у роті, запор і затримку сечовипускання. Препарати ефективно викликають сонливість, якщо приймаються перед сном, проте достатньо тривалий період напіввиведення (до 8 годин) сприяє розвитку резидуальної денної седації.

7) Рецептурні препарати бензодіазепінового ряду також часто призначаються при розладах сну. Вони дозволяють прискорювати засинання, зменшувати кількість нічних пробуджень і продовжувати загальний час сну. Бензодіазепіни мають міорелаксантну, протисудомну і анксіолітичну активність завдяки неселективній взаємодії з бензодіазепіновими рецепторами 2-го і 3-го підтипів.

*У пацієнтів похилого віку з порушенням функції печінки або нирок, щоб уникнути гіперседації переважно використовувати бензодіазепіни з коротким періодом напіввиведення (триазолові) і без активних метаболітів.

*Бензодіазепіни з тривалим періодом напіввиведення (флуразепам) більше підходять пацієнтам з денною тривожністю.

*Проміжні варіанти, такі як темазепам або естазолам, є компромісним рішенням для хворих з ранніми ранковими пробудженнями.

Побічними ефектами бензодіазепінів є денна седація, антероградна амнезія, пригнічення дихання і синдром відміни. Протягом 1-2 тижнів до препаратів цієї групи може розвиватися толерантність.

(!!!) Навіть однократний прийом бензодіазепінів може викликати рикошетне безсоння, ризик цього явища тим вищий, чим вища доза препарату і коротший його період напіввиведення, але не залежить від тривалості застосування.

Поступове зниження дози мінімізує ризик рикошетного безсоння. Аддіктивний потенціал бензодіазепінів обмежує їх застосування в пацієнтів зі схильністю до розвитку лікарської залежності.

Випадки дезорієнтації, амнезії і порушень поведінки на тлі прийому короткодіючого бензодіазепіна тріазоламу призвели до того, що цей препарат був відкликаний з європейського ринку в 1991 р. Згодом кількість призначень бензодіазепінів різко зменшилася.

8) Замість бензодіазепінів для лікування безсоння почали широко застосовуватися антидепресанти з седативним ефектом, такі як амітриптилін, нортриптилін і тразодон.

*Амітриптилін і нортриптилін раніше вже використовувалися в якості снодійних, але частота їх призначень зменшилася у зв'язку з антихолінергічними побічними ефектами і появою нових груп препаратів.

*Тразодон дозволяє коригувати безсоння, викликане прийомом селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну, і є препаратом вибору для пацієнтів з порушеннями сну на тлі депресії, однак отримав широке поширення і як засіб для лікування безсоння у пацієнтів без депресії, незважаючи на відсутність контрольованих досліджень за цим призначенням. Тразодон не впливає на тривалість періоду засинання, але скорочує REM-фазу сну, тому може викликати виражене рикошетне безсоння. Застосування тразодона у чоловіків суттєво обмежено специфічним побічним ефектом - приапізмом. Тразодон поліпшує характеристики сну у пацієнтів з депресією в перший тиждень застосування більш значуще, ніж флуоксетин, однак до закінчення другого тижня терапії ці відмінності нівелюються.

В одному з досліджень при прямому порівнянні золпідем виявився ефективнішим тразодону в якості стартової терапії, і це перевага зберігалася протягом наступного тижня лікування.

9) Після появи на ринку в 1993 р., найбільш призначуваними гіпнотиками стали селективні агоністи бензодіазепінових рецепторів першого підтипу - золпідем і залеплон. Ці препарати мають максимальну селективність до омега-1-рецепторів, які є складовою частиною ГАМК-бензодіазепін-рецепторного комплексу і близькі функціонально до ГАМК-хлоридних каналів - основної ланки рецепторного регулювання ГАМК-ергічної активності в ЦНС. Ефект модуляції ГАМК лежить в основі седативної дії препаратів цієї групи.

Золпідем характеризується швидким настанням гіпнотичного ефекту і періодом напіввиведення від 1,5 до 2,5 годин. Це дозволяє пацієнтам приймати препарат пізно ввечері або вночі, коли вони відчувають труднощі з засинанням, не побоюючись ранкового погіршення когнітивних функцій.

Золпідем скорочує період засинання і збільшує загальну тривалість сну, але на відміну від неселективних бензодіазепінів не впливає на REM-фазу і повільнохвильовий сон. Звичайно препарат призначають у дозі 10 мг для прийому перед сном, але у пацієнтів старше 65 років або з захворюваннями печінки доза знижується до 5 мг.

Найчастішими побічними ефектами є

*сонливість (5%)

*запаморочення (5%)

*головний біль (3%)

*шлунково-кишкові симптоми (4%)

Більшість побічних ефектів є дозозалежними і виникають на фоні прийому більше 20 мг препарату в день. Від 1 до 2% приймаючих золпідем пацієнтів відчувають проблеми з пам'яттю, скаржаться на нічні кошмари, сплутаність свідомості, зареєстровані окремі випадки сенсорних порушень і психотичних симптомів.

10) Альтернативним представником селективних агоністів бензодіазепінових рецепторів є залеплон. Його можна приймати за 4 години до підйому з ліжка, не побоюючись резидуальных ефектів. Звичайний режим прийому препарату - 10 мг перед сном, однак пацієнтам похилого віку слід починати з дози 5 мг. Залеплон є засобом вибору для призначення особам з порушеннями засинання.

У хворих з проблемою підтримки сну і частими нічними пробудженнями краще використовувати препарат з великим періодом напіввиведення.

Терапія порушень сну у пацієнтів похилого і старечого віку повинна бути добре продуманою, заснованою на цілісній оцінці клінічних проявів патології пізнього віку. Медикаментозному лікуванню підлягають тільки стани з тривалим порушенням сну. Не вимагають лікарських призначень: (1) транзиторні епізоди диссомнії; (2) фізіологічні зміни характеру сну у людей похилого віку (тим не менш, пацієнти потребують роз'яснювальної психотерапії і порадах з гігієни сну і дотримання режиму).

Первинні порушення сну вимагають диференційованого підходу в лікуванні. Якщо при міоклонусі можуть бути корисні транквілізатори, то при апное у сні ці препарати не показані, бо вони можуть погіршити розлади дихання. Деякий ефект досягається при призначенні циклопіролонів. Основним принципом терапевтичної корекції вторинних порушень сну є активне і адекватне лікування основного захворювання, симптомом якого є порушення сну. У випадках ятрогенної диссомнії, природно, необхідно переглянути дози препаратів, що застосовуються, потенційно відповідальних за порушення сну.

При призначенні препаратів з гіпнотичним (снодійним) ефектом необхідно керуватися такими принципами геріатричної фармакотерапії:

(1) уникати поліпрагмазії;

(2) облік небажаних наслідків застосування транквілізаторів-гіпнотиків у хворих похилого та старечого віку ("поведінкова" і "соматична" токсичність, наприклад, міорелаксація і слідча сонливість, гнітюча дія на дихальний центр, зниження скоротливості міокарда, виникнення лікарської залежності, дія на когнітивні функції, тобто зниження концентрації уваги, вплив на мнестичні здібності);

(3) при призначенні транквілізаторів дози препаратів повинні бути знижені у два рази порівняно з використовуваними в молодому і середньому віці, а курси терапії не повинні перевищувати необхідної тривалості, перериватися своєчасно при досягненні ефекту або змінюватися прийомом ліків в мінливому режимі.

(4) необхідно уникати призначення гіпнотиків першого покоління, тобто барбітуратів, оскільки у них є високий ризик пригнічення дихання уві сні, і віддавати перевагу гіпнотикам третього покоління (Z-препарати (зопіклон, золпідем, залеплон), препарати мелатоніну - мелаксен) або похідним бензодіазепінів з коротким періодом напіввиведення; також одним з препаратів, які можуть використовувати пацієнти похилого і старечого віку, є монокомпонентний засіб швидкої дії доксиламін - блокатор Н1-гістамінових рецепторів з групи етаноламінів.

(5) при призначенні бензодіазепінових похідних (гіпнотики другого покоління) необхідно враховувати період їх напіввиведення з організму (препарати короткої дії (до 6 годин), препарати середньої тривалості дії (до 12 годин) і препарати тривалої дії (більше 12 годин)).

(!) Препарати короткої дії (мідазолам, тріазолам, флуразепам) призначаються при виражених труднощах засинання. Препарати середньої тривалості дії (феназепам, темазепам) призначаються для поліпшення засинання, досягнення більшої глибини сну, ліквідації частих нічних пробуджень, але в той же час нерідкі після їх прийому слідові реакції у вигляді ранкової сонливості, міорелаксації. Препарати з тривалим періодом напіввиведення (алпрозалам, діазепам, лоразепам, медазепам) застосовуються у хворих з порушеннями засинання, поверхневим сном і ранніми пробудженнями.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Невропатолог (невролог)

Психіатр

Терапевт

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

http://www.depressia.com

Повернутись до змісту

 





Вверх