Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
03.03.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Депресія

депрессия

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

 

Визначення поняття

Депресія (від лат. Deprimo - "тиснути", "придушити") - це психічний розлад, що характеризується депресивною тріадою: зниженням настрою, втратою здатності переживати радість (ангедонія), порушеннями мислення (негативні думки, песимістичний погляд на події і т.д.) і руховою загальмованістю. При депресії знижена самооцінка, спостерігається втрата інтересу до життя і звичної діяльності. У деяких випадках людина, що страждає нею, може почати зловживати алкоголем або іншими психотропними речовинами.

Повернутись до змісту

 

 

Причини захворювання

Депресивні розлади можуть з'явитися в будь-якому віці і у представників будь-яких соціальних груп. Це пояснюється, насамперед, тим, що цінності сучасного суспільства тиснуть на людину. Люди прагнуть до соціального благополуччя, професійних успіхів, зовнішньої привабливості. Якщо ж досягти цього не вдається, людина може впасти у відчай, важко переживати невдачі, і, як наслідок, розвивається депресія. До депресивного розладу можуть також призвести і тяжкі психологічні травми, такі як смерть близької людини, розпад сім'ї, розрив відносин з коханою людиною, важке захворювання.

У рідкісних випадках депресія виникає без будь-якої видимої причини. Вчені припускають, що в подібних ситуаціях грають роль особливості нейрохімічних процесів, зокрема, обмін нейромедіаторів (серотонін, норадреналін і ін.).

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Теорія депресії

Слідом за двома важливими публікаціями Абрахама в 1911 р. і 1916 р, Фрейд опублікував у 1917 р. роботу "Смуток і меланхолія", у цій роботі визначалися основні поняття. У монографії, виданій у 1924 р., Абрахам поглибив і розширив ці поняття. У 1927 р. Радо опублікував статтю, яка теж сприяла розробці проблеми маніакально-депресивних порушень. У першій із згаданих публікацій Абрахам повідомив про своє фундаментальне відкриття. Він виявив, що базовою характеристикою психічного життя депресивних пацієнтів є амбівалентність, її вплив виявився навіть сильнішим, ніж при компульсивному неврозі.

Депресивні пацієнти не здатні любити. Якщо вони люблять, то одночасно ненавидять, любов і ненависть у них співіснують і майже рівні за силою. Згодом Абрахам виявив прегенітальну основу цієї амбівалентності і стверджував, що депресивні пацієнти амбівалентні до себе в тій же мірі, як і до об'єктів. Садизм, з яким вони критикують себе, виникає із садизму, спочатку спрямованого зовні. У другій публікації Абрахам повідомив про надзвичайне посилення у депресивних пацієнтів орального еротизму. Він показав, що при депресивній загальмованості, порушеннях прийому їжі, "оральних" рисах характеру навколо орального еротизму відбуваються конфлікти. З'ясувалося, що амбівалентність і нарцисизм, описані в першій публікації, мають оральну основу.

У роботі Фрейда "Смуток і меланхолія", що починалася з аналізу депресивних самозвинуваченнь, зазначалося, що депресивні особи після втрати об'єкта ведуть себе так, немов втратили власне его. Фрейд описав патогномонічну інтроекцію. Він продемонстрував, яким чином депресивні стани свідчать про існування суперего і що після інтроекції первісна боротьба між его і амбівалентно улюбленим об'єктом заміщається боротьбою суперего з его. У своїй монографії Абрахам не тільки привів рясний клінічний матеріал, що підтверджував погляди Фрейда, але і зробив цінні доповнення до фрейдівської теорії. Абрахам визнав обґрунтованими розділити оральну і анальну стадії лібідної організації на дві фази. Він довів, що самозвинувачення - це не тільки інтерналізовані закиди его об'єкту, але також інтерналізовані закиди об'єкта відносно его. В книзі по-новому розкривалися етіологічні передумови депресії (особливо важливе відкриття первинної депресії дитячого віку), наводилися дані дослідження манії, що узгоджувалися з міркуваннями Фрейда, висловленими в "Психології мас і аналізі Я". Було також запропоновано нові терапевтичні принципи в лікуванні депресії.

Психоаналітик Радо проник в суть депресивних самозвинуваченнь як амбівалентного запобігання перед суперего (і об'єктом). Він роз'яснив взаємозв'язок депресії і самоповаги, а також двоїсту інтроекцію об'єкта в его і суперего. Щоб пояснити призначення захисних механізмів при депресії, Радо диференціював "хороший" (захищає) і "поганий" (карає) аспекти суперего. Крім того, Радо інтерпретував маніакально-депресивну періодичність як окремий випадок загальної періодичності гріхопадіння і спокутування, а в кінцевому аналізі як результат фундаментальної біологічної періодичності голодування  - насичення немовляти. У подальших публікаціях висунуті концепції заглиблювалися, наводилися нові клінічні ілюстрації.

Потяги і афекти при депресії

Завдяки вивченню історій сімей, близнюків і прийнятих на виховання дітей було висловлено думку про передачу спадкової схильності до депресії. Цілком очевидно, що депресія має сімейне походження, однак неможливо чітко оцінити ступінь, в якій депресивні тенденції передаються генетично, а в якій депресивна поведінка батьків створює основу для депресивних реакцій їх дітей.

Фрейд припускав, а Абрахам послідовно розробляв ідею, що найважливішим джерелом схильності до депресії є переживання передчасної втрати. Згідно з класичною теорією, яка передбачає, що люди стають фіксованими на тій інфантильній стадії, протягом якого вони були зіпсовані або піддавалися депривації, депресивні особи розглядалися як люди, що пережили дуже раннє або раптове відібрання від грудей або інше раннє розчарування, яке перевершило їх здатність до адаптації. На цю конструкцію вплинули "оральні" якості людей з депресивним характером; було помічено, що депресивні люди часто є повними людьми, вони зазвичай люблять їсти, пити, палити, говорити, цілуватися і отримувати інші оральні задоволення. Вони мають тенденцію описувати свій емоційний досвід, використовуючи аналогію з їжею і голодом. Ймовірно, думка про те, що депресивні люди орально фіксовані, залишається популярною серед психоаналітиків у зв'язку з інтуїтивною привабливістю такого формулювання і її теоретичним статусом.

Один з психоаналітиків зробив коментар, що сприймає своїх депресивних пацієнтів як голодних. Ранній широко відомий психоаналітичний спосіб опису депресивного процесу ілюструє застосування теорії потягів до певних клінічних проблем. Було помічено, що люди в депресивному стані направляють більшу частину свого негативного афекту не на іншого, а на самого себе, ненавидять себе поза всяким співвіднесенням зі своїми актуальними недоліками. В той час, коли психологічна мотивація переводилася на мову лібідо агресії, це явище описувалася як садизм (агресія) проти самого себе або як спрямований всередину гнів. Будучи клінічно багатообіцяючим, таке формулювання було швидко прийняте колегами Фрейда, які почали надавати допомогу своїм пацієнтам, ідентифікуючи те, що викликало у них гнів для того, щоб дати зворотний хід патологічному процесу.

Наступним теоретикам довелося пояснити, чому людина навчилася направляти гнівні реакції на саму себе і які функції забезпечуються збереженням подібного патерна. Модель спрямованої всередину агресії узгоджується зі спостереженнями, що депресивні люди рідко спонтанно і безконфліктно переживають почуття гніву. Замість нього вони відчувають провину. Не заперечувану і захисно пояснювану провину параноїдної особистості, а свідоме, его-синтонне, всеосяжне відчуття провини.

Психоаналітик В. Голдман одного разу дотепно відповів інтерв'юеру: "Коли мене звинувачують у злочині, якого я не робив, я дивуюся, чому я забув про нього". Депресивні люди болісно усвідомлюють кожен здійснений ними гріх - при тому, що вони ігнорують власні добрі вчинки, довго переживаючи кожний свій егоїстичній прояв. Смуток - ще один з головних афектів людей, що володіють депресивною психологією. Зло і несправедливість завдають їм страждання. Проте вони рідко продукують у них обурений гнів параноїдної особистості, моралізаці обсессивної, знищення компульсивної або тривогу істеричної особистості. Смуток настільки очевидний і схильний до затримки, що в суспільній свідомості і, очевидно, зараз вже і в професійному терміні смуток і депресія фактично стали синонімами.        

Як вже зазначалося, багато людей, вільних від депресивних симптомів, мають депресивну особистість, а горе і депресія (принаймні, в деякій мірі) є взаємовиключними станами. Тому використання термінів смуток і депресія як синонімів неправильно, хоча психологічно здорова духовно розвинена людина з депресивним характером і може передати чутливому слухачеві натяк на внутрішню меланхолію.

У своєму чудовому зображенні ірландців, народу, що має пісню в серці і сльози на очах, Моніка Макголдрік вловила атмосферу цілої етнічної субкультури, що володіє депресивною душею. Незважаючи на те, що вони настільки порушені, що не можуть функціонувати нормально, депресивні люди легко подобаються і навіть викликають захоплення. Бо вони спрямовують свою ненависть і критицизм всередину, ніж зовні, вони зазвичай великодушні, чутливі і терплячі до недоліків. Оскільки вони вирішують всі сумніви на користь інших і прагнуть зберігати відносини за будь-яку ціну, ці пацієнти виявляються справжніми цінителями психотерапії.

Психологічні захисти при депресії

Найбільш сильним і організуючим захистом, який зазвичай використовують депресивні люди, є інтроекція. З клінічної точки зору, інтроекція є найбільш важливим процесом, що дозволяє зрозуміти і модифікувати депресивну психологію. По мірі розвитку психоаналітичної теорії найпростіші енергетичні концепції "агресія всередину" або агресія назовні стимулювали рефлексію з приводу процесів інтерналізації. Ці концепції були описані Фрейдом в його "Печалі і меланхолії". Абрахам позначив їх як ідентифікацію з втраченим об'єктом любові депресивної особистості. Згодом психоаналітики почали підкреслювати особливе значення інкорпоративних процесів в депресії, що безсумнівно додало нам терапевтичної сили перед обличчям дистимічних страждань і стимулювало психоаналітичні зусилля в лікуванні депресії. Працюючи з депресивними пацієнтами, практично можна почути говорячий інтерналізований об'єкт. Коли клієнт вимовляє щось типу: "Мабуть, це тому, що я егоїст", психотерапевт може відповісти: "А хто це сказав" і почути: "Моя мати або батько, бабуся, дідусь, старший сиблінг або хтось ще, що є інтерналізованим критиком". Часто психотерапевт може відчувати себе так, як ніби він говорить з привидом.

Для того, щоб лікування депресії було ефективним, воно має включати в себе екзорцизм («вигнання нечистої сили»). Як видно з даного прикладу, тип інтроекції, який характеризує депресивних людей, - несвідома інтерналізація найбільш ненависних якостей старих об'єктів любові. Їх позитивні риси згадуються з вдячністю, а негативні переживаються як частина самого себе. Для того щоб пацієнт сприйняв об'єкт таким чином і інтерналізував такі образи, інтерналізований об'єкт не повинен бути реально ворожою, критичною і нехтуючою фігурою (хоча насправді так часто і буває, що ускладнює психотерапію серйозними викликами).

Маленький хлопчик, відчуваючи себе покинутим батьком (який у свою чергу, теж дуже любив сина і тому або працював на двох роботах, або госпіталізувався у зв'язку з серйозним захворюванням) відчував ворожість, але також сумував за батьком і докоряв себе за те, що недостатньо цінував його, коли той був поруч. Діти проектують свої реакції на об'єкти любові, які залишають їх, уявляючи, що ті залишають їх, відчуваючи гнів або образу. Потім такі образи недоброзичливого і переживаючого образу об'єкта виганяють із свідомості і переживаються як погана частина власного "Я": вони дуже болючі, щоб їх виносити, і суперечать надії любовного возз'єднання. Таким чином, дитина виходить з переживань травматичної або передчасної втрати, ідеалізуючи загублений об'єкт і вбираючи всі негативні афекти в відчуття власного Я. Ця добре відома депресивна динаміка створює глибинне переживання власної "поганості", відділяється від способу доброзичливої особистості, в якій відчувається потреба.

Дана динаміка повинна бути дуже сильна, щоб власна "поганість" не спровокувала надалі черговий вихід. Ми можемо помітити: це формулювання не збігається зі старою моделлю спрямованого всередину гніву. Фактично, вона пояснює, чому хтось може набути звичку звертатися з ворожістю саме таким чином. Якщо хтось, переживши болісний досвід сепарації, вірить, що саме власні погані якості призвели до сепарації з улюбленим об'єктом, він може дуже сильно прагнути до того, щоб випробовувати тільки позитивні почуття до того, кого любить. У такому контексті стає зрозуміло опір депресивних людей визнанню власної, навіть цілком природної, ворожості. Воно, наприклад, проявляється в поведінці людини, яка залишається з жорстоким партнером, вважаючи, що якщо б вона сама була досить гарною, то погана поведінка партнера припинилася.

Інший захисний механізм депресивних людей, який часто спостерігається, - це звернення агресії проти себе. Це менш архаїчний результат інтроективної динаміки, яка була описана вище. Інтроекція як концепція відображає загальний досвід переживання незавершеності без об'єкта і вбирання його у власне відчуття власного Я для того, щоб відчути себе цілісним. Це відбувається, навіть якщо і означає вбирання у власні уявлення про себе відчуття негативних якостей, яке з'являється внаслідок хворобливих переживань, пов'язаних з об'єктом. Зверненням проти себе досягається зниження тривоги, особливо тривоги сепарації (якщо хтось вважає, що саме гнів і критицизм викликає залишення, він відчуває себе безпечніше, направляючи їх на себе), і зберігається відчуття сили (якщо «поганість» в мені, я можу змінити цю порушену ситуацію). Діти екзистенційно залежні.

Якщо ті, від кого вони змушені залежати, ненадійні і недостатньо гарні, діти мають вибір між дотиком з подібною реальністю, або життям в хронічному страху і запереченні його. Вони вірять, що джерело їх нещасть перебуває в них самих, таким чином, зберігаючи відчуття, що поліпшення себе може змінити ситуацію. Зазвичай люди йдуть на будь-якого роду страждання, щоб уникнути безпорадності. Клінічний досвід лікування депресії свідчить про те, що людина схильна віддавати перевагу ірраціональній провині визнання слабкості. Звернення проти себе є передбачуваним результатом емоційно небезпечної історії.

Ще один захист, який необхідно відзначити в депресивних людей, представляє ідеалізація.

Оскільки їх самооцінка знижується у відповідь на переживання, остільки захоплення, з яким вони сприймають інших, підвищує її. Типовим для депресивних людей є цикли, в яких вони спостерігають інших виключно у високому світлі, потім переживають приниження від порівняння, потім знову шукають ідеалізовані об'єкти для компенсації, відчувають себе нижче цих об'єктів, і так повторюється знову і знову. Дана ідеалізація відрізняється від ідеалізації нарцисичних особистостей тим, що вона організована навколо моралі, а не статусу і сили.

Відносини з іншими людьми при депресії

Тут ми розглянемо важливі теми об'єктних відносин депресивних людей. Насамперед, це роль ранньої або повторної втрати. З тих пір, як Фрейд виявив джерело депресивної динаміки в хворобливих, передчасних переживаннях відділення від улюбленого об'єкта, психоаналітики показали вражаючі співвідношення між депресією і горюванням. Такі переживання легко простежувалися в історіях депресивних людей. Незважаючи на відсутність емпіричних досліджень, що підтверджують цей зв'язок, психоаналітики продовжують пов'язувати депресивну динаміку з ранньої втратою.

Рання втрата не завжди є явною і емпірично верифікованою (наприклад, смерть батька). Вона може бути більш внутрішньою і психологічною (наприклад, якщо дитина поступається тиску батька і відмовляється від залежної поведінки до того моменту, як вона дійсно буде емоційно готова зробити це). Елла Фурман в есе "Мати повинна бути поруч, щоб її можна було залишити" досліджує цю втрату. Шанобливо, але різко критикує класичні ідеї щодо того, що мати відповідальна за відібрання від грудей немовлят тоді, коли вони готові прийняти втрату задовольняючого потребу об'єкта, Фурман підкреслює: якщо діти не голодні, вони самі відмовляються від грудей. Прагнення до незалежності є таким же первинним і потужним, як і бажання залежати.

Сепарація природно здійснюється тими підлітками, які впевнені в доступності батьків, якщо їм доведеться регресувати і "підзаправитися". Надання Фурман нової форми процесу сепарації у термінах природного руху дітей вперед ставить під сумнів стійке західне подання (відображене у старому психоаналітичному мисленні і багатьох популярних книгах з виховання дітей) про те, що батьки повинні дозувати фрустрацію від розставання з собою, щоб підлітки не прагли регресивних задоволень.

Згідно з Фурман, що присвятила свою кар'єру розумінню дітей, зазвичай матері, а не діти болісно переживають втрату інстинктивного задоволення при відібранні від грудей і, аналогічно, в інші моменти сепарації. Відчуваючи задоволення і гордість за зростаючу автономію дитини, мати також страждає від деякої печалі. Нормальні діти розуміють цю біль своїх батьків. Вони очікують, що батьки розплачуться, коли їх дитина вперше піде до школи, на перше побачення, закінчить школу. Фурман вважає, що процес сепарації-індивідуалізації дозволяється в депресивній динаміці тільки в тому випадку, коли біль матері у зв'язку із зростанням її дитини настільки сильний, що вона або чіпляється за нього і викликає почуття провини ("Мені буде так самотньо без тебе"), або контрфобічно відштовхує дитини від себе ("Чому ти не можеш грати самостійно?!"). У першій ситуації діти залишаються з почуттям, що нормальне бажання бути агресивним і незалежним завдає біль. У другому випадку вони навчаються ненавидіти свої природні прагнення до незалежності.

І в тому, і в іншому випадку важлива частина своєї власної особистості переживається як погана. Не просто переживання ранньої втрати, але її обставини, які ускладнюють для дитини реалістичне розуміння події і нормальне переживання горя, породжують депресивні тенденції. Одна така обставина відбувається природним чином в ході розвитку дитини. Дворічна дитина просто занадто мала, щоб зрозуміти, що люди вмирають і чому вони вмирають, і не здатна зрозуміти такі складні міжособистісні мотиви, які виникають, наприклад, при розлученні: "Тато любить тебе, але йде, тому що він і мама більше не будуть жити разом". Світ дворічної дитини ще є магічним і категоричним. На вершині свого розуміння речей у грубих категоріях хорошого і поганого тоддлер (дитина, що починає ходити), чий батько зникає, розів'є припущення, що поганий він сам.

Цим припущенням неможливо протиставити розумні виховні коментарі. Значна втрата на фазі сепарації-індивідуалізації фактично гарантує деяку депресивну динаміку.

Слід особливо відзначити нехтування з боку поглинених своїми труднощами членів сім'ї відносно до потреб дітей та ігнорування тієї міри, до якої діти потребують відповідного їх віку пояснення того, що відбувається (це пояснення могло б протистояти моралістичній інтерпретації дітей, пов'язаних з власною поведінкою). Дж. Валерстейн у своєму пролонгованому дослідженні продемонструвала, що поряд з відсутністю досвіду розставання з безцінним батьком, кращою умовою недепресивної адаптації до розлучення є наявність коректного, прийнятного за віком пояснення дитині того, що було неправильним у шлюбі його батьків.

Ще одною заохочуючою депресивні тенденції обставиною є сімейна атмосфера, де існує негативне ставлення до плачу (трауру). Коли батьки або ті, хто піклується про дітей, моделюють заперечення горя або наполягають, щоб дитина приєдналася до сімейного міфу про те, що буде краще без втраченого об'єкта, змушують дитину підтвердити, що вона не відчуває болю, переживання горя стає прихованим. Воно йде вглиб і поступово приймає форму переконання, що у власному "Я" щось неправильно. Іноді діти переживають інтенсивний, невимовний тиск, що походить від емоційно обтяженого батька для того, щоб уберегти цього дорослого від подальшого переживання горя, оскільки визнання печалі як би рівноцінно "розпаду".

Іноді в сімейній системі переважає уявлення про те, що відкрите переживання горя й інші форми самопідтримки і турботи про себе є "егоїстичними", "прихильними до своїм слабкостей" або виразом "просто жалю до самого себе" - як якщо б подібні дії заслуговували презирства. Такого роду індукція провини і пов'язані з нею напучення батька дитини, що переживає, перестати плакати і впоратися з ситуацією, викликає необхідність приховувати будь-які уражені аспекти "Я" через ідентифікацію з критикуючим батьком, а також неминуче відкидання цих аспектів власної особистості.

Гнівні реакції на емоційне насильство батька переживаються дитиною, що вже спробувала у зв'язку з відчуженням, як дуже небезпечні. Створюється враження, що деякі з депресивних людей були найбільш проникливими в своїх сім'ях. Оскільки інші члени їх сімей воліли захищатися запереченням, на реактивність цих людей навішувалися ярлики "дуже чутливих" і "надмірно реактивних", які вони продовжували внутрішньо нести в собі і які були складовими їх почуття неповноцінності.

Аліса Міллер описала, як сім'ї можуть експлуатувати емоційний талант певної дитини. Це згодом призводить до того, що дитина відчуває себе цінною тільки в якості виконання певної сімейної функції. Якщо ж дитину ще і зневажають і видають на ненормальну за володіння такими емоційними здібностями, то депресивна динаміка буде ще сильнішою, ніж якщо б її просто використовували в сім'ї як свого роду "сімейного психотерапевта".

Нарешті, найсильнішим причинним фактором депресивної динаміки є характерологічна депресія у батьків - особливо в ранні роки розвитку дитини. Біологічно орієнтовані теоретики пов'язують з генетикою той факт, що депресивні розлади циркулюють в сім'ях. Але аналітично орієнтовані автори обережніші в своїх думках. Серйозно депресивна мати, якій не виявляється істотної допомоги, може забезпечити дитині турботу тільки у формі нагляду, навіть якщо вона щиро прагне, щоб дитина почала життя з найкращого старту. Чим більше ми дізнаємося про немовлят, тим більше нам стає відомо, наскільки важливий ранній досвід у встановленні їх базисних відносин і очікувань. Діти переживають глибоке занепокоєння у зв'язку з депресією батьків. Вони відчувають провину за природні для їх віку вимоги і приходять до переконання, що їх потреби виснажують інших.

Чим раніше діти починають переживати залежність від когось, хто перебуває в глибокій депресії, тим більші їх емоційні картання. Таким чином, до депресивного пристосування може привести ряд різних шляхів. І в родинах, де є любов, і в сім'ях, де багато ненависті, можливе виникнення депресивної динаміки в результаті нескінченного числа різноманітних комбінацій втрати та незадовільного психологічного переживання таких втрат. У суспільстві, де батьки не приділяють достатньої уваги тому, щоб уважно вислухати турботи дітей, де люди з легкістю змінюють своє місце проживання, де розлучення є звичайною справою і де хворобливі емоції ігноруються з допомогою ліків (або наркотиків), зовсім не дивно, що високий відсоток юнацької депресії і суїциду і настільки характерними стали контрдепресивні засоби - наркотики, алкоголь і азартні ігри.

Ми спостерігаємо вибух популярності рухів, які дають можливість відкрити "втрачену" або "внутрішню дитину", а групи самодопомоги, які знижують переживання ізоляції і провини, так широко поширені. Здається, що людські істоти не розраховували на подібну нестабільність. У легкому ступені депресія зустрічається майже у кожному неврозі, принаймні, у формі невротичного почуття неповноцінності.

Виражена депресія - найжахливіший симптом меланхолійного психозу. Фактори, які призводять до депресії, ті ж самі, що сприяють наркоманії і патологічним потягам. Особи, фіксовані на стані, в якому самоповага регулюється постачанням ззовні, ті, чиє почуття провини мотивує регресію до цього стану, надмірно потребують зовнішніх ресурсів. Все життя вони ненаситні. Якщо нарцисичні потреби не задовольняються, то їх самоповага падає до небезпечного рівня. Вони готові на все, щоб цього уникнути, і намагаються всіма засобами домогтися участі в приписуваній навколишнім могутності. З одного боку, прегенітальна фіксація таких осіб проявляється в тенденції реагувати на розчарування насильством. З іншого боку, оральна залежність змушує їх намагатися отримати те, чого вони потребують, шляхом підлесливості і підпорядкування. Конфлікт між цими протилежними тактиками дуже характерний при схильності до депресії. Підлесливість, як показує психоаналіз, часто є способом бунтарства. Жертовність і молитва, класичні види лестощів, нерідко мисляться як своєрідний магічний примус Бога до надання необхідного.

Багато депресивних установок являють собою конденсати підлесливості й агресивності. Особи з постійною потребою в благах, які одночасно надають сексуальне задоволення, підвищують самооцінку, є "любовними наркоманами", не здатними до активної любові, але з потребою бути коханими. Крім того, вони характеризуються залежністю і вибором об'єкта за нарцисичним типом. Об'єктні стосунки у них мають риси ідентифікації, вони схильні до частої зміни об'єктів, оскільки жоден з об'єктів не може забезпечити їм необхідного задоволення. Ці особи вимагають від об'єктів поведінки, яка допускає або заохочує їх співучасть, дозволяє відчути єдність з партнером.

Прагнення до згоди з людьми змушує їх заперечувати у себе всяку ворожість. Згідно з ранньою фіксацією таких осіб особистість об'єкта не має для них великого значення. Вони потребують постачання, і їм байдуже джерело. Це не обов'язково повинна бути людина, іноді задовольняються наркотиком або нав'язливим хобі. Деякі особи цього типу знаходяться в гіршому становищі, ніж інші, вони потребують постачання і одночасно відчувають страх, тому що несвідомо вважають блага небезпечними. Як і у випадку звичайних наркоманів, "любовні наркомани" теж не здатні отримати бажане задоволення. При задоволенні їх наркоманія тільки посилюється. Причина явної нездатності до задоволення - крайня амбівалентність, пов'язана з оральною орієнтацією. Розуміння цього архаїчного типу регулювання самоповаги спрощується при знайомстві зі стадіями розвитку почуття провини.

У житті дитини голод і насичення чергуються. Голодне немовля згадує про попередню задоволеність і намагається силою повернути колишній стан, стверджуючи свою "всемогутність" криком і жестикуляцією. Пізніше дитина втрачає віру в власну всемогутність, але намагається відновити цю всемогутність шляхом проекції її на батьків і участю в їх всемогутності. Вона потребує співучасті і любові, як раніше потребував молока. Послідовність голоду і насичення заміщується іншою послідовністю: стан самотності і самозменшення (анігіляції) змінюється станом, в якому знаходиться любов і відновлюється самоповага.

Ще пізніше его стає здатним передбачати майбутнє. Тоді створюються (або швидше використовуються) як попередження стану "малої анігіляції", щоб уберегтися від справжньої втрати нарцисичних ресурсів. Нарешті розвивається суперего і бере на себе внутрішнє регулювання самоповаги. Набуття любові більше не є єдиною передумовою благополуччя, необхідно вже відчуття правильності зробленого. Совість починає виконувати попереджаючу функцію. "Нечиста совість" створює стан малої анігіляції, щоб застерегти від небезпеки реальної втрати нарцисичних ресурсів, одержуваних вже від суперего. За певних обставин попереджувальний сигнал совісті може потерпіти невдачу і викликати меланхолійну анігіляцію, подібно до того, як при тривожній істерії попереджувальний сигнал тривоги часом зненацька приводить до паніки. При розгляді депресії доцільно повернутися до цього питання.

Виражена депресія являє собою стан, в який впадає орально залежний індивід при недостатності життєвих благ, легка депресія є запобіжною антиципацією цього стану. Тривога і почуття провини - мотиви захисту від інстинктивних потягів. Тим не менш тривога маніфестується при тривожній істерії, а почуття провини - у випадках простої депресії. Після тривалої депривації (фрустрації) кожна людина схильна до апатії, зниження інтелектуальної активності, втрати інтересів. Ймовірно, навіть нормальні особи потребують деякого підживлення нарцисизму ззовні і, якщо це підживлення повністю припиняється, вони опиняються в положенні немовляти, обділеного турботою.

Подібні стани являють собою моделі "простої депресії". Існують перехідні стани між такою депресією і регресією до галлюцинаторного виконання бажань, коли звернення у зовнішній світ заміщається безцільним вегетативним існуванням, як це трапляється при кататонічних станах. Невротична депресія являє собою відчайдушну спробу змусити об'єкт надати життєво необхідні ресурси, тоді як при психотичній депресії ці ресурси остаточно втрачаються, і регуляторні зусилля направлені виключно на суперего. Дана відмінність, однак, не абсолютна. При невротичній депресії почуття провини і страх опинитися покинутим суперего теж відіграють важливу роль, любов з боку зовнішніх об'єктів тоді необхідна, щоб протидіяти звинуваченням суперего. При психотичній депресії, коли боротьба розгортається на нарцисичному рівні, все ще зберігається амбівалентне ставлення до зовнішніх об'єктів. Прегенітальність депресивних пацієнтів насамперед виражається в їх анальній орієнтації.

Абрахам показав, що в періоди, вільні від нападів, особистісні особливості маніакально-депресивних пацієнтів значною мірою схожі з рисами компульсивних невротиків. Компульсивний невроз і депресія нерідко поєднуються. Важливу роль у клінічній картині депресії зазвичай грають гроші (страх втрати грошей і зубожіння). За цією анальною орієнтацією завжди видно елементи оральної фіксації. Відмова від їжі не тільки звичайний симптом меланхолійної депресії, але і супроводжує будь-яку депресію. Іноді цей симптом чергується з булімією. При невротичній депресії, загострення якої може супроводжувати булімія, у фазі гарного самопочуття - пацієнти обмежували себе в їжі. При меланхолійному маренні наочні канібальскі фантазії, у випадках менш вираженої депресії вони виявляються в сновидіннях або як несвідоме значення симптомів. Депресивні пацієнти часто повертаються до еротичної оральної активності дитинства, наприклад, смокчуть палець. На додаток, у них виявляються різні особливості орального характеру. Несвідомі ідеї, а часто і свідомі думки депресивних пацієнтів наповнені фантазіями про з’їдання людей і їх частин тіла. Для тих, хто не має досвіду в психоаналітичному лікуванні депресії, не можна зайво підкреслювати, наскільки буквально розуміння цієї оральної інкорпорації як пожирання.

Можна згадати про пацієнтку, яка не могла вживати в їжу рибні страви, тому що риба має "душу". Риба символізувала батька пацієнтки, який помер, коли вона була в однорічному віці. У пацієнтки були шлунково-кишкові симптоми, вона скаржилася на болі в "діафрагмі". Ці симптоми запобігали едиповому бажанню, яке прийняло форму бажання з'їсти померлого батька. Виявилося, що у використовуваному нею діалекті німецької мови слово "діафрагма", Zwerchfell, вимовляється як Zwergfell (Zwerg означає карлик), вона уявляла, що гул у її животі виробляє карлик. Zwerchfell був з'їденим батьком або, точніше пенісом батька. Діти досить часто показують, що емоційно вірять у можливість вживання когось або  кимось, навіть після відкидання цієї ідеї на інтелектуальному рівні. "Рецептивна оральність" як властивість характеру сполучена з рецептивним шкірним еротизмом, тобто бажанням заспокоєння від тепла. Тривожна пацієнтка не лягала спати, тому що не могла досягти необхідної релаксації і несвідомо розглядала свою відмову від сну як спосіб змусити долю задовольнити її потреби. Відносного відпочинку і розслаблення вона досягала двома діями: а) вживала алкоголь; б) сідала на радіатор, щоб насолодитися теплом.

При анальності депресивних пацієнтів і анальності компульсивних невротиків цілі інкорпорації помітно різняться. У першому випадку відсутня спроба затримати об'єкт, мета швидше в інкорпорації, навіть якщо об'єкт повинен бути зруйнованим. Абрахам продемонстрував, що цей тип анальності відповідає початку анально-садистської стадії. Регресія на ранній анальний рівень представляє, вочевидь, вирішальне зрушення. Частково втрачаючи об'єкти, присутні на анальній стадії, пацієнт звільняється від усіх обмежень, і його лібідо продовжує регресію до оральності і нарцисизму.

Сум, жалоба і депресія. Фрейд порівняв депресію з родинним нормальним станом - сумом. Якщо дитина втрачає об'єкт, потік лібідо, більше не пов'язаний з об'єктом, затоплює його психіку і може викликати паніку. У стані суму дорослий навчається контролювати цей потік, стримуючи необхідне вивільнення лібідо. Прихильність до втраченого об'єкту репрезентується сотнями спогадів. Стирання кожного спогаду відбувається окремо, на що потрібен час. Фрейд назвав цей процес "роботою скорботи". Така робота важка й неприємна, багато хто намагається її відстрочити, віддаючись ілюзії, що померлий все ще живий.

Загасання емоційного життя в стані суму, ймовірно, пояснюється ідентифікацією з померлою людиною. Ілюзія, що померла людина жива, і ідентифікація з ним - взаємозалежні явища. Кожен скорботний схильний спрощувати своє завдання, створюючи після втрати реального об'єкта заміщуючий об'єкт всередині себе. Для цього використовується той же механізм, що у всіх розчарованих людей, зокрема які страждають депресією, а саме регресія від любові до інкорпорації, від об'єктного відношення до ідентифікації. Нерідко трапляється, що скорботний в якомусь аспекті уподібнюється втраченому об'єкту: його волосся сивіє, змінюються мова та жести, виникають болі в серці, якщо померлий страждав серцевим захворюванням. Фрейд вказував, що уподібнення відбувається не тільки при втраті внаслідок смерті, але і у випадках чисто ментальної втрати. Він посилається на жінок, що перейняли риси своїх колишніх коханців.

Булімія (Ремінісценція про тотемні свята дикунів, заснована у формі поминок), яка несвідомо означає поживу померлого, як і відмова від їжі, уміщуються в кордоні нормального суму. Все це служить доказом ідентифікації з померлим, суб'єктивно сприймається як оральна інкорпорація, що відбувається на тому ж рівні, що і при психотичній депресії, але з меншою інтенсивністю. Вивчення фольклору про смерть і похоронні звичаї переконує в універсальності інтроекції як реакції на втрату об'єкта. Чорні жалобні шати являють собою пережиток звичаїв давнини, коли смерть близьких зобов'язувала до смиріння і посипання голови попелом, що символізують ідентифікацію з померлим.

Наведений матеріал підкріплює припущення Фрейда: "Цілком можливо, що ідентифікація - загальне умова, при якій ід розстається зі своїми об'єктами". Багато з тих, хто втратив батьків у ранньому дитинстві, виявляють ознаки оральної фіксації і схильні встановлювати поряд з об'єктними відносинами великі ідентифікації, тобто інкорпорувати свої об'єкти. Вочевидь, нормальній людині легше звільнитися від зв'язків з інтроектом, ніж із зовнішнім об'єктом. Встановлення інтроекта - це спосіб полегшити остаточне звільнення. Стан суму має двухактну динаміку: інтроекція, звільнення від прихильності до інтроецированого об'єкту.

Якщо скорботний ставився до втраченого об'єкту вкрай амбівалентно, викорінення суму ускладнюється і навіть стає патологічним. У цьому випадку інтроекція набуває садистського значення, інкорпорація представляє тоді не тільки прагнення зберегти любовний об'єкт, але також спробу зруйнувати ненависний об'єкт. Коли ворожість такого роду виступає на передній план, інтроекція викликає нове почуття провини. У випадках смерті, вочевидь, амбівалентність завжди мобілізується. Чоловік, який бажав комусь загибелі, може сприйняти смерть цієї особи як виконання бажання. Смерть іноді радує, оскільки спіткала іншого, а не суб'єкта. Особи з нарцисичною орієнтацією несвідомо схильні дорікати померлим друзям за свій хворобливий сум. Ця реакція породжує почуття провини і каяття. Насправді навіть у звичайних похоронних ритуалах немає недоліку в докорах сумління. Жебраки і недобросовісні фірми вміло вловлюють стан каяття і знають, як витягти з нього користь.

Ідентифікація з померлою людиною також має значення покарання: "Ти хотів, щоб помер інший, тому сам повинен померти. В даному випадку скорботний боїться, що, коли він викликав смерть завдяки "всемогутності" свого бажання, мрець буде прагнути до помсти, може воскреснути і вбити його. У свою чергу, цей страх підсилює амбівалентність. Звідси прагнення і втихомирити померлого, і заново більш ефективно його вбити. Благочестиві ритуали - караул біля труни, кидання землі в могилу, встановлення на могилі монумента (могильного каменя) - відносяться до архаїчних заходів, що запобігає повернення померлого. Взагалі сум являє собою "приручення" примітивного бурхливого афекту, розрядка якого супроводжується страхом і самодеструкцією, що можна спостерігати у дикунів.

Емоційні спалахи тим сильніше, чим більше амбівалентним було ставлення до втраченого об'єкту. Наш сум, що триває деякий час, захищає, отже, від руйнівної сили примітивного афекту. На закінчення констатуємо, що сум характеризується амбівалентною інтроекцією втраченого об'єкта, таким же емоційним ставленням до інтроекту, що проявлялося до об'єкту, та участю у всьому процесі почуття провини. Подібні механізми діють при різних видах суму.

У стані суму знижується самоповага. Трохи засмучений індивід потребує комфорту, жалості, "ресурсів". Глибоко засмучений індивід відвертається від об'єктів і стає нарцисичним, інкорпорірує не задовольнивший об'єкт. Після інтроекції боротьба за відновлення самоповаги продовжується на інтропсихічному рівні. При певних умовах нарциська потреба засмученої особи і конфлікти навколо інтроекції інтенсивніші, ніж зазвичай. Це відбувається, якщо: а) любов до втраченого об'єкту була незрілою і він використовувався просто як постачальник нарцисичних ресурсів; б) відношення до об'єкту відрізнялося амбівалентністю; в) індивід орально фіксований і несвідомо сексуалізує "харчування".

Схильні до депресії люди мають, як вказувалося, всі три характеристики: підвищена нарцисична потреба, виражена амбівалентність, акцентована оральність. Якщо такий індивід втрачає об'єкт, то ненавидить його за "зникнення" і намагається магічними засобами примусити до заповнення втрати. Індивід продовжує ці спроби і після амбівалентної інтроекції об'єкта, прагнучи ж зменшити почуття провини, лише посилює його. Власне депресію становить висококатектирована боротьба з інтроектом. Депресія є відчайдушною спробою змусити орально інкорпорований об'єкт дарувати прохання, захист, любов і безпеку.

Деструктивні елементи, вивільнені цим насильством, породжують почуття провини і страх перед відплатою. Депресивний індивід виявляється в невигідному становищі, оскільки боїться, що надання таких необхідних йому ресурсів одночасно означає помсту з боку об’єкта або інтроекта. Амбівалентність входить в картину суму не тільки у випадках депресії. Вона проявляється і в нав'язливих самообвинувачуваннях при смерті близької людини. Для депресії патогномонічна глибина, визначеність і повнота регресії, що поширюється за межі анальної стадії аж до нарцисизму оральності.

Механізми депресії

Обставини, що провокують депресію, мають на увазі або втрату самоповаги, або втрату ресурсів, за допомогою яких пацієнт сподівався зберегти або підвищити самооцінку. Сюди відносяться події, що знижують самоповагу і у нормального індивіда: постійні невдачі, втрата престижу, втрата грошей, докори сумління. Самоповага знижується при втраті джерел його підтримки: розчарування в любові, смерть коханої людини. Грають роль завдання, які пацієнт збирався вирішити, які змусили його, з об'єктивних і суб'єктивних причин, усвідомити свою "неповноцінність" і нарцисичні потреби.

Парадоксально, але навіть події, що в нормі підвищують самооцінку, при патології можуть сприяти депресії. Успіх, наприклад, може асоціюватися з покаранням або відплатою, сприйматися як передумова покладання нових обов'язків, що потребують додаткових ресурсів. Пацієнти, які впадають у важку депресію при любовних розчаруваннях, завжди ті, кому любовний об'єкт приносить не тільки сексуальне, але і нарцистичне задоволення. Разом з любов'ю вони втрачають саме існування. Вони бояться такої втрати і зазвичай дуже ревниві. Сила ревнощів у них не відповідає силі любові. Найбільші ревнивці - це особи, які не здатні до любові, але її потребують. Після любовної втрати вони відразу намагаються знайти заміну втраченому партнерові, наприклад, випиваючи або шукаючи іншого партнера. Цей пошук може посилити ревнощі на основі механізму проекції. Жага іншого партнера проектується, і пацієнт думає, що колишній коханець шукає новий об'єкт.

У феноменології депресії на передній план виступає більша чи менша втрата самоповаги. Якщо втрата самоповаги обумовлена головним чином втратою зовнішніх ресурсів, то суб'єктивна така формула: "Я втратив все, тепер світ порожній". Якщо ж втрачаються блага від суперего, то формула інша: "Я втратив все, тому що нічого не заслуговую". Пацієнти, щоб відновити самоповагу, намагаються впливати на оточуючих. Нерідко вони намагаються зачарувати об'єкти характерним для мазохістів способом, демонструючи свої страждання і звинувачуючи в них об'єкти. Об'єкти примушуються до любові і в цілях її завоювання навіть шантажовані за методами вищезгадуваного прусського короля Фредеріка Вільяма. Все це простіше спостерігати при невротичній депресії, ніж при меланхолії, тому що лестощі невротика поширюється тоді на зовнішні об'єкти.

Подібна поведінка очевидна при простому невротичному почутті неповноцінності і "поганому настрої", яке дуже часто приймає форму: "Я не гарний". Латентне почуття провини дуже властиво невротикам, оскільки вони відчувають, що в них все ще дієві відвернуті "погані" стимули. Невротичне почуття неповноцінності коріниться в невдачі едіпового комплексу. Це почуття означає: "Оскільки моя інфантильна сексуальність зазнала невдачі, я схильний вважати, що завжди буду невдахою". Почуття неповноцінності тісно пов'язане і з комплексом кастрації: порівнюючи себе з іншими, пацієнт несвідомо порівнює геніталії. Але не тільки ці комплекси визначають відчуття неповноцінності. Його справжнє джерело - усвідомлення зубожіння его внаслідок несвідомих невротичних конфліктів.

У багатьох випадках невротична депресія обумовлена витратою енергії на несвідомі конфлікти і її нестачею на життєві функції і нормальну насолоду життям. Інша причина невротичної неповноцінності - латентне почуття провини через активність відкинутих мотивів. Особи, схильні впадати в депресію, намагаються позбутися від почуття провини, впливаючи на об'єкти в цілях отримання любові. Якщо цей вплив набуває садистськоого відтінку, то виникає нове почуття провини і утворюється порочне коло. Навіть пацієнти з психотичною депресією схильні звинувачувати об'єкти в нелюбові до них і ставитися до зовнішніх об'єктів садистським чином. Деякі модуси поведінки таких пацієнтів явно суперечать їхньому свідомому поданню, що вони найгірші створіння.

Депресивний пацієнт, що здається дуже покірним, часто успішно домінує над оточуючими. Згідно з психоаналізом, в цьому проявляється оральний садизм. В одній з п'єс герой меланхолійно заявляє: "Якщо я не зможу набридати людям своєю меланхолією, вона перестане приносити мені радість". Знову зазначимо розмитість кордону, що розділяє невротичну депресію, при якій пацієнт веде амбівалентну боротьбу з об'єктами за нарцисичні ресурси, і психотичу депресію, при якій конфлікт інтерналізований. Конфлікт суперего з его є у всіх, хто відчуває нарцисичні потреби. І при важкій психотичній депресії може зберегтися надія на зовнішню допомогу.

Оскільки депресія завжди починається зі збільшення нарцисичних потреб, тобто з подання про відсутність любові з боку оточуючих ("ніхто мене не любить"), напрошується припущення, що пацієнт відчуває загальну ненависть до себе. Марення такого роду дійсно зустрічається. Проте в ненависті до них оточуючих частіше переконані пацієнти в стані, перехідному до марення переслідування. Пацієнти з класичної депресією схильні відчувати, що вони заслуговують більшої ненависті і їх порочність недостатньо очевидна для інших. Характерна позиція виражається не стільки твердженням: "Всі ненавидять мене", скільки твердженням: "Я ненавиджу себе". Депресивні пацієнти не можуть любити себе більше, ніж вони люблять зовнішні об'єкти. Вони настільки ж амбівалентні до себе, як і до зовнішніх об'єктів. Але два компоненти амбівалентності по-різному стратифіковані. У відношенні до об'єкта (принаймні, до улюбленого об'єкту) любовні стимули проявляються відносно відкрито, а ненависть ховається.

У відношенні до власного его ненависть очевидна, первинна нарциська переоцінка его, навпаки, залишається прихованою. Тільки психоаналіз виявляє, що депресивні пацієнти поводяться дуже зарозуміло і нав'язуються об'єктам. Ворожість до фруструючих об'єктів обертається ворожістю до власного его. Ненависть до себе проявляється у формі почуття провини, тобто розладу его і суперего. Про існування психічного посередника, відомого як суперего, вперше заговорили при вивченні депресії. Дієвість суперего стає очевидною тільки при його розбіжності з его, явно в стані нечистої совісті і в крайньому ступені при депресії. Зсув ворожості з об'єктів на его призводить до патологічних конфліктів усередині особистості і зустрічається не тільки при депресії.

При іпохондрії і деяких прегенітальних конверсійних симптомах конфлікти індивіда з зовнішніми об'єктами теж зміщуються всередину особистості, де тривають у формі конфліктів его з суперего або его з певними органами. Деякі компульсивні симптоми виникають внаслідок атаки его на суперего. Інтерналізація вихідного зовнішнього конфлікту при депресії здійснюється тим же шляхом, як при зазначених феноменах: за допомогою інтроекції, тобто фантазії, що амбівалентно улюблений об'єкт поглинений і тепер знаходиться всередині тіла. Ця інтроекція одночасно являє собою сексуально-оральну фантазію пацієнта.

Характерні при депресії, особливо при психотичній депресії, спроби шляхом інтроекції об'єктів відновити колишній нарцисичний баланс зазнають невдачі. Інтроекція в силу своєї садистської природи сприймається як загроза або винність, і боротьба, здійснювана спочатку з зовнішнім об'єктом, триває з інтроекованим об'єктом в "животі" пацієнта. Той факт, що в суперего вже присутній і втягується в боротьбу інший інтроекований об'єкт, ускладнює картину. Депресивний пацієнт, інтроецирувавши об'єкт, не відчуває більше гнів типу: "Я хочу вбити його (себе)", а швидше віддається почуттю: "Я заслуговую бути убитим". Як правило, суперего обрушується на его з тим же гнівом, який его відчуло в боротьбі з об'єктом. У свою чергу, его відноситься до суперего, як раніше відносилося до об'єкта. В результаті боротьба суб'єкта проти інтроекта ускладнюється чином двояким: на передньому плані відбувається боротьба суперего проти его + інтроект, але его в своєму амбівалентному відношенні до суперего перетворює цю боротьбу також в боротьбу его проти супер - его + інтроект.

Депресивний невроз

Стани, головним проявом яких є депресивні емоційні переживання прийнято називати депресивними неврозами.

Існують декілька форм депресивного неврозу. Більшість з них припускають ті самі провокуючі фактори і характерні особистісні риси, що і більшість емоційних розладів, але при депресивних неврозах оцінка реальності зберігається, а симптоми менш виражені, ніж при психотичних реакціях. Хоча в даний час реактивна депресія в цілому ототожнюється з невротичною депресією або ситуаційною депресією, спочатку термін ставився до психотичної депресії, яка, на відміну від ендогенної депресії, виникає як реакція на провокуючі фактори.

Депресивний настрій розвивається в осіб, які переживають зміни або загрозу змін життя. При цьому важливим психодінамічним фактором є свідоме чи несвідоме сприйняття таких змін, як особиста втрата. Зазвичай втрату легко ідентифікувати. Це може бути зрада коханого, смерть чоловіка, розлучення, втрата роботи і т.д. Однак в інших ситуаціях необхідно встановити її несвідоме символічне значення. Наприклад, просування по службі може переживатись швидше як втрата, а не як успіх, якщо нижчий статус використовувався індивідом в якості захисту від внутрішнього конфлікту, на несвідомому рівні втрата захисної адаптації призводить до появи відчуття провини, пов'язаного із забороненим тріумфом: просування по службі символічно означає перевагу над батьком.

Деякі люди гостро реагують на зміни. Для адаптації в нових умовах їм необхідно послабити зв'язок з минулим, пережити втрату здобутого, що типово для процесу суму. Людина може відчувати труднощі після втрати, особливо якщо вона була дуже залежною від інших, щоб зберегти самооцінку. Особи з такою залежністю особливо схильні до ситуаційної депресії. Вони зберігають інтенсивні, але суперечливі внутрішні (уявні) відносини з психічними представниками втраченого об'єкта. Любов до об'єкта призводить до ідентифікації, спрямованої на утримання його всередині себе, тоді як почуття ненависті вимагає його руйнування.

Оскільки людина ідентифікується з втраченим об'єктом, вона переживає ці деструктивні атаки як спрямовані проти себе самої. Якщо при цьому депресивні симптоми виражені незначно, це стан позначається як депресивний невроз; однак ситуаційна депресія може перейти в депресію більш серйозну. Циклотимічні розлади схожі з маніакально-депресивними розладами в коливання настрою від піднесеності до пригніченості, проте порівняно незначна вираженість фаз та їх тривалості не дає підстав для постановки діагнозу великого біполярного розладу афективного. Почуття неадекватності в періоди депресії і наснага при підвищення самооцінки припускають нарцисичну особистісну організацію.

Ці коливання є короткочасними і нестабільними елементами особистості. Психоаналітичні дослідження осіб з циклотимічними розладами дозволили виявити черговані в дитячому віці переживання відкидання батьками і виконання їх нарцисичних домагань. Доросла людина відноситься до реальних або уявних стимулів згідно своєї дитячої моделі. Так, для дітей, про яких дбали кілька людей, існує небезпека циклотимічних розладів. Розчарування однієї матір'ю призводить до пошуку іншої, яка приносить задоволення; цей патерн повторюється кожен раз, коли материнська фігура "погана" або приносить розчарування.

Якщо афект обмежений депресивним настроєм, супроводжується втратою інтересу і задоволення від діяльності протягом кількох років, то іноді використовується термін дистимічний розлад. Однак при цьому тяжкість розладів і психодинамічні фактори не відрізняються від таких при депресивному неврозі, з яким воно ототожнюється. Депресивний характер означає хронічну схильність до  депресивного настрою; людині або бракує здатності відчувати задоволення, або це переживання короткочасне і супроводжується тривогою. Депресія при цьому не є вираженою, не відрізняється гостротою і не сприймається як симптом; індивід сприймає її просто як частину своєї особистості. Такі люди схильні до песимізму - на звернення "добрий ранок" вони дадуть відповідь типовим питанням: "Так що в ньому, власне, доброго?". Для них характерна також пасивно-рецептивна життєва позиція, вони постійно скаржаться на несправедливість та нездійсненність своїх домагань.

Психоаналітичні дослідження показали, що реальна або уявна ворожість батьків викликає у дитини почуття, що раз її карають, значить, вона того заслуговує. Зріле життя такої людини відображає ранню псіходинаміку: вона схильна до самоосуду і жертвуванням власним задоволенням, щоб знайти приязнь інших.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Симптоми депресії

Депресія це досить поширений емоційний розлад, проявляє себе такими переживаннями, як почуття пригніченості, безнадійності, безпорадності, провини, самокритики, зниження інтересу до зовнішньої активності. Ці прояви депресії супроводжується зниженням психічної і рухової активності, байдужістю до навколишнього, втомою, зниженням сексуальних потягів, відсутністю апетиту, закрепами, безсонням (особливо в ранкові години). При деяких типах депресії безсоння і зниження апетиту можуть заміщатися відповідно сонливістю і переїданням. Ці фізичні прояви є вегетативними ознаки депресії і основою давно існуючих припущень про її психосоматичну природу.

Іншим симптомом депресії, що часто зустрічається  і заподіює серйозне занепокоєння пацієнтові, є порушення ясності або ефективності мислення, іноді настільки виражене, що може бути прийнято за органічне слабоумство. Депресія супроводжується також підвищеною увагою до власного внутрішнього світу і зниженням інтересу до зовнішньої активності. Часто людина переконана, що якийсь аспект її особистості нікчемний, дефектний, нездоровий (іпохондрія). Часто на передній план переживань при депресії виступає іпохондрічна тривога, яка іноді є первинною.

При ажитированій депресії ця стурбованість собою включає страх зубожіння і самокритичні думки, які можуть перерости в суїцидальні ідеї. З психоаналітичної точки зору, частою, якщо не універсальною, ознакою депресії є порушення регуляції самооцінки. Основою для розвитку такої уразливості є відсутність прийняття та емоційного розуміння з боку матері. У дитини не формуються внутрішні психологічні структури, здатні регулювати самооцінку; їй необхідно її постійне підтвердження ззовні. Депресія, як правило, розвивається в осіб з нестійкою самооцінкою, які втрачають зовнішню опору, необхідну для підтримки стабільного образу себе.

Порушення регуляції самооцінки і подальша депресія можуть бути викликані втратою об'єкта (значущої людини) - його смертю, відчуженням або розчаруванням в ньому. Серед інших причин відзначається крах ілюзій і ідеалів, розчарування в собі самому, неможливість жити згідно Я - ідеалам, відчуття безпорадності і безсилля перед нездоланними труднощами. В нормі сум, викликаний втратою об'єкта, як правило, не супроводжується зниженням самооцінки або самозвинувачуваннями.

Невротична меланхолія (патологічна депресія) на втрату об'єкта виникає тоді, коли він має нарцисичну цінність для людини (тобто володіє рисами, що збігаються з якимось аспектом уразливого Я індивіда). Втрата такого об'єкта прирівнюється до втрати частини образу себе; при депресії індивід може бути ідентифікований з втраченим об'єктом, намагаючись повернути втрачене. У цьому випадку самокритика є похідною від критики, спочатку спрямованої на емоційно значущу людину, або втраченого або пов'язаного з втратою.

Таким чином, самокритика являє собою вираз гніву, що спочатку був частиною суперечливого (любов - ненависть) відношення до об'єкту, в той час ще не втраченого. Почуття провини накладається на сум. Внаслідок змішування уявлень себе і об'єкта агресія, спочатку спрямована на об'єкт, звертається проти самого індивіда. У такій ситуації депресія є наслідком внутрішнього конфлікту. У ряді випадків, однак, почуття провини немає. Мова йде про депресію як реакцію людини на конфлікт між володіючими високим зарядом домаганнями Я (Я-ідеалами) і усвідомленням Я власної нездатності їх здійснити (почуття нікчемності). Порушення регуляції самооцінки, фрустрація і агресія є неминучим наслідком почуття безпорадності і безсилля.

В діагностичному сенсі термін "депресія" позначає психічне захворювання, основним критерієм якого є емоційні порушення. При цьому слід мати на увазі, що депресія присутня у широкому спектрі психічних захворювань з різним походженням. У зв'язку з цим залишається справедливою позиція Фрейда, де передбачається існування взаємодоповнюючих рядів причинних факторів, включаючи конституціональні та спадкові. Тому адекватне розуміння депресії можливе лише на основі доповнюючих одне одного нейрофізіологічних і психологічних досліджень, проведених після ретельної клінічної діагностики. Незважаючи на певну зовнішню схожість, депресії при невротичній, прикордонній, циклотимічній і шизофренічній психічній патології істотно розрізняються.

З психологічної точки зору, розгляд структури і природи свідомих і несвідомих конфліктів, специфічних психологічних захистів, а також рівня включених в конфлікт уявлень про себе та інших людей допомагає ідентифікувати ті або інші варіанти депресивного процесу і вибрати оптимальну психотерапевтичну стратегію лікування депресії для конкретного пацієнта. Основні психоаналітичні уявлення про маніакально-депресивні порушення відображені в небагатьох розрізнених, взаємодоповнюючих публікаціях. Найкращим узагальненням буде короткий огляд цих робіт.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювання

Діагноз депресії може виставити тільки психіатр на підставі специфічних методів дослідження.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Найбільш важливою умовою лікування депресії і депресивно організованої особистості є атмосфера прийняття, поваги і терплячих зусиль у розумінні. Більшість робіт з психотерапії і психоаналізу підкреслюють особливий стиль відносин, спеціально адаптований до лікування депресивних пацієнтів. Ми хочемо підкреслити, наскільки важливою є саме терапевтична позиція при лікуванні депресивних пацієнтів. Оскільки ці пацієнти мають "радар" для найтоншої перевірки своїх побоювань критики і відкидання, психотерапевт повинен спеціально прагнути бути не засуджуючим і емоційно постійним. Аналізування припущень пацієнта про неминуче відкидання і розуміння його прагнення бути "гарним" в цілях запобігання відкидання становить більшу частину роботи з депресивної особистістю.

Для добре психічно функціонуючих пацієнтів знаменита психоаналітична кушетка особливо корисна, бо швидко поміщає такі теми у фокус психотерапії і форсує лікування депресії. З очевидних причин, з більш порушеними пацієнтами ефективна психотерапія вимагає протилежних умов. Їх припущення про власну негідну любов і жахи відкидання настільки ґрунтовні і достовірні, що, не маючи свободи ретельно стежити за обличчям психотерапевта і без підтвердження недійсності своїх найгірших страхів, вони будуть дуже тривожні, щоб говорити вільно.

Психотерапевт повинен приділити достатньо часу тому, щоб продемонструвати прийняття, перш ніж навіть свідомі очікування відкидання у депресивних пацієнтів зможуть стати відкритими ретельній перевірці та поступовому виправленню. Дуже важливим у лікуванні депресії є необхідність дослідження й інтерпретації реакції пацієнтів на поділ і розставання - навіть на поділ від психотерапевта, пов'язаний з коротким мовчанням під час сеансу психотерапії. Тривале мовчання викликає у пацієнта страх власної малоцінності, безнадійності, розгубленості. Депресивні люди глибоко чутливі до того, що їх залишають, і нещасливі на самоті.

Ще важливіше, що вони переживають втрату - зазвичай несвідомо, але близькі до психотичного рівня роблять це іноді свідомо - як доказ їх поганих індивідуальних властивостей. "Мабуть, ви залишаєте мене, тому що відчуваєте огиду до мене". Або: "Ви залишаєте мене, щоб уникнути мого ненаситного голоду". Або: "Ви проводите час зі мною, щоб покарати мене за мою гріховність". Все це варіанти депресивної теми базисної несправедливості. Психотерапевту дуже важливо з розумінням ставитися до того, наскільки турбуючими для депресивних пацієнтів є звичайні втрати, але не менш важливо й те, як психотерапевт інтерпретує їх, роз'яснюючи пацієнтові їх символічне значення. У лікуванні депресії велике значення має розкриття внутрішніх фантазій пацієнта щодо себе самого, а не тільки оплакування справжніх і минулих сепарацій з важливими людьми.

Основне безоцінне прийняття може служити необхідною умовою лікування депресії, Але, тим не менше, воно є недостатнім. Ця думка також порушує важливі питання короткострокової індивідуальної психотерапії з депресивними пацієнтами. Лікування, яке обмежене певною кількістю сеансів, нерідко забезпечує бажаний комфорт під час хворобливих епізодів клінічної депресії. Однак обмежений за часом досвід, врешті-решт, може бути пережито депресивним індивідом як взаємини, які травматично перервалися, тим самим підтверджуючи переконання пацієнта, що він недостатньо хороший, щоб надихнути психоаналітика на прихильність. Крім того, примусове короткострокове лікування депресії може бути розглянуте як підтвердження припущення пацієнта про власну патологічну залежність, оскільки психотерапевти часто представляють короткострокову психотерапію як метод вибору.

Депресивний висновок, що короткострокове лікування "очевидно, працює з іншими пацієнтами, але воно не для такої бездонної ями, як я", підриває самооцінку, навіть якщо при короткостроковому лікуванні вдається поліпшити стан пацієнта. При роботі з депресивними клієнтами в тих випадках, якщо потрібно різке закінчення лікування, особливо важливо заздалегідь попередити подібну очікувану інтерпретацію пацієнтом значення втрати. Депресивним людям необхідна безперервна турбота. Вони, наприклад, дійсно потребують усвідомлення того факту, що психотерапевт повернеться після розставання (відпустки). Їм необхідно знати, що їх емоційний голод не призводить до відчуження психотерапевта і що їх гнів у зв'язку з тим, що психотерапевт залишає їх, не руйнує взаємин. Освоїти ці уроки без попереднього переживання втрати неможливо.

Якщо контакт депресивних пацієнтів з гнівом та іншими негативними почуттями заохочується, вони нерідко пояснюють, чому не можуть ризикнути і помітити власну ворожість відносно до психотерапевта: "Як я можу розгніватися на того, хто так сильно мені потрібен?". Дуже важливо, щоб психотерапевт не підтримував подібних міркувань в ході курсу лікування депресії. Замість цього слід звернути увагу на те, що дане питання містить приховане припущення, що гнів призводить до розставання з людьми. Для депресивних індивідів часто стає відкриттям, що свобода при допуску негативних почуттів збільшує інтимність, у той час як стан фальші і відсутність контакту з даними почуттями призводить до ізоляції. Гнів суперечить нормальній залежності тільки в тому випадку, якщо людина, від якої переживається залежність, реагує на це патологічно - обставина, яка визначає дитячий досвід багатьох депресивних пацієнтів. Проте ця обставина не є правильною для відносин з більш зрілими людьми.

Психотерапевти часто виявляють, що їх зусилля, спрямовані на пом'якшення відчуття власної "поганості" у депресивних пацієнтів або ігноруються, або сприймаються парадоксально. Підтримуючі коментарі з приводу занурення клієнтів в стан нелюбові до самих себе призводять до посилення депресії. Механізм, за допомогою якого пацієнт трансформує позитивний зворотний зв'язок у атаки проти себе, діє приблизно таким чином: "Кожен, хто дійсно знає мене, не може сказати мені таких позитивних речей. Мабуть, я обдурив психотерапевта, і тепер він думає, що я хороша людина. А я поганий, тому що обдурив таку приємну людину. До того ж, будь-якій підтримці з його боку не можна довіряти, тому що цього терапевта легко ввести в оману". Якщо похвала призводить до таких несподіваних результатів, то що ж може бути зроблено для поліпшення самооцінки депресивної особистості? Наприклад, людина дорікає собі в заздрості до успіху одного, а психотерапевт відповідає, що заздрість є нормальною емоцією, і, оскільки пацієнт не реалізував її в поведінці, він може швидше привітати себе, ніж засуджувати. У цьому випадку пацієнт може відреагувати мовчазним скептицизмом. Однак, якщо психотерапевт скаже: "Отже, що ж в цьому такого жахливого?", або запитає, чи не намагається пацієнт стати чистіше Бога, або відповідним тоном скаже: "Ви з'єдналися з людським родом", тоді пацієнт, можливо, зможе прийняти дане повідомлення. Якщо інтерпретації психотерапевта виражаються критичним тоном, вони легше переносяться депресивними особистостями ("Якщо він критикує мене, значить, повинна бути якась правда в тому, що він говорить, оскільки я знаю, що я дійсно в чомусь поганий") .

Інший аспект лікування депресії полягає в готовності психотерапевта розуміти певні вчинки своїх пацієнтів як досягнення в процесі розвитку, тоді як для інших пацієнтів така поведінка є опором. Наприклад, багато пацієнтів висловлюють негативні реакції на лікування тим, що скасовують сеанси або забувають заплатити. Депресивні люди так прагнуть бути хорошими, що зазвичай приблизно ведуть себе в ролі пацієнта. Настільки близько, що поступлива поведінка може бути законно розглядається як частина їх патології. Можна зробити невеликі пробоїни в депресивній ментальності, інтерпретуючи скасування пацієнтом сесії або затримку оплати як його перемогу над страхом, що психотерапевт відплатить за найменші прояви опозиції. З надмірно співпрацюючими пацієнтами психотерапевт може відчувати спокусу просто розслабитися і оцінити власну удачу. Однак якщо депресивна людина ніколи не вела себе в суперницькій і егоїстичній манері, психотерапевту слід розглянути даний патерн як важливе дослідження.

В цілому, психотерапевти депресивних пацієнтів повинні дозволяти і навіть вітати розсіювання клієнтами їх ореолу. Приємно бути ідеалізованим, але це відбувається не в найкращих інтересах пацієнта. Психотерапевти на ранніх етапах терапевтичного руху знали, що критика і гнів депресивних пацієнтів на психотерапевта свідчить про їх прогрес. Сучасні психологи - психоаналітики розцінюють цей процес з точки зору самооцінки. Депресивні люди потребують поступового залишення позиції "знизу" і бачення психотерапевта як звичайної людської істоти, що має вади. Збереження ідеалізації неминуче підтримує неповноцінний образ самого себе.

Нарешті, там, де це дозволяють професійні обставини, слід дозволити депресивним пацієнтам самим вирішувати питання про закінчення лікування депресії. Також бажано залишити двері відкритими для можливого звернення в майбутньому і завчасно проаналізувати будь-які перешкоди, які можуть з'явитися у клієнта в майбутньому у зв'язку зі зверненням за допомогою (часто можна почути: пацієнти побоюються, що повторне звернення за лікуванням свідчить про поразку, яка розчарує психотерапевта, оскільки свідчить про неповне "зцілення"). Оскільки причини депресії так часто включають в себе безповоротні втрати (які замість переживання безпеки при умові доступності розуміючого батька, призводять до того, що дитина, яка росте, відрізається від всіх зв'язків і пригнічує всі регресивні прагнення) остаточна фаза лікування депресії має бути здійснена з особливою турботою і гнучкістю.

Профілактика депресії

Розглянемо ще кілька пунктів, які стосуються запобігання депресії і психогігієни.

а) Збереження і відновлення сил (догляд за силами). Профілактика полягає в тому, щоб пильно стежити за сферами виснаження і бути чутливим відносно тих областей, де виникає втрата сил. Це часто відбувається там, де людина діє з почуття боргу або ж докладає до чогось занадто багато зусиль, наприклад, на роботі, під час водіння автомобіля, навіть у процесі миття посуду пізно ввечері після робочого дня. Такі стресові фактори слід усвідомлювати, тому що на них іде багато сил, і часто це призводить до дратівливості, до появи м'язового напруження (насамперед у плечовій області і в спині).

Правильна організація відпочинку, уважне ставлення до тривалості сну, до перерв, до занять спортом, режиму дня, планування тижня може запобігти втраті сил і виснаженню. Ритмічність і регулярність полегшують життя, тому що відпадає необхідність приймати рішення. Важливо жити відповідно до свого темпу, бо, як показує досвід, у будь-який депресії є частка виснаження.

б) Медикаменти. До догляду за силами і, таким чином, до області першої фундаментальної умови існування, відноситься також використання медикаментів. Тривалий прийом антидепресантів, а також літію - перевірений засіб профілактики депресії.

з) Догляд за цінностями. Для збереження радості життя і життєвої сили важливо приділяти увагу тому, що подобається. Фундаментальне почуття - добре, що ти живеш, що ти є на світі - має зберігатися і за можливістю підсилюватися. Для цього важливий досвід, який веде людину до відносин з цінностями. Мається на увазі таке:

* Доглядати за приємними відчуттями, розуміючи, що там, де радість, - там життя. Недостатньо знати, що було б корисно, потрібно також переживати це і робити.

* Насолоджуватися цінностями переживання, приділяти їм час, звертатися до них.

* Доглядати за відносинами.

* З речами, які важливі для людини, звертатися як з цінністю - це культура життя.

* Доглядати за тілом, більше рухатися, займатися спортом. Звертати увагу на гарне фізичне самопочуття. Для почуттів тіло - як віск для полум'я свічки.

г) Звернення до життєвих перешкод до того, що забирає у людини життя:

* Задати собі питання щодо причини навантажувальних почуттів і обговорити їх з іншими.

* Почати сумувати, якщо смуток відсутній.

* Звернутися до розчарувань і втрат, прийняти почуття, пов'язане з невдачею або відмовою.

Якщо звернення до цих життєвих перешкод відсутнє, то душа тримається за те, що заперечується розумом, а це неминуче призведе до депресії.

е) Дбайливе використання часу. Час - це завжди життя. Завдяки дбайливому використанню часу людина звертає увагу на любов до власного життя. Конкретно це означає: робити тільки те, що є для тебе важливим, і уникати витрати часу на другорядне. Для депресивної людини дотримання цього правила особливо важливе. Не відставляти себе знову і знову, не відмовлятися від себе заради інших.

е) Спеціальна робота над установками. Депресивна людина схильна до установки підпорядкування, особливо на початку депресії. Їй властиво пристосовуватися, щоб "заслужити" цінну близькість, підкорятися долі або авторитетам. Слід працювати над тим, що важливо вступатися за себе, проживати свої бажання, потреби, запити. Варто критично розглянути і змінити депресивну "ідеальну картину: аж ніяк не завжди добре бути скромним і "засовувати" себе.

Робота з установками бажань: бажання таять у собі небезпеку латентної пасивності. Людина віддана бажанням, якщо вона очікує, що їх виконають інші. Через фіксацію на бажанні володіти чимось, чого у неї немає, людина переживає дефіцитну сторону життя значно сильніше. Основне правило говорить: бажання хороші до тих пір, поки зберігається можливість відмовитися від них.

Робота над встановленням самоповаги: для збереження або зростання самоповаги важливо відчувати прояви неповаги з боку інших, не слід терпіти неповажне ставлення. Якщо воно є, то в якості профілактики важливо поговорити про це.

Повернутись до змісту

 

 

До яких лікарів звертатися 

Психіатр

Психолог

Повернутись до змісту

 

 

Використана література

http://www.psystatus.ru

http://health.mail.ru

Повернутись до змісту

 





Вверх