Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
09.04.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Безпліддя

бесплодие

Визначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття

Безплідним вважається шлюб, що залишається бездітним після 2 років статевого життя без застосування контрацептивів. За даними ВООЗ, у світі налічується 8-9 % інфертильних сімей, в перерахунку на абсолютні цифри - це десятки мільйонів випадків. У країнах Східної Європи на сьогодні 10-15 % шлюбів вважаються безплідними. Фертильність браку практично однаковою мірою залежить від репродуктивної здатності чоловіка і дружини, хоч дещо частіше безпліддя виявляється у жінок (60-65 % безплідних шлюбв).

 

 

Причини захворювання

Серед причин безпліддя головне місце займають запальні процеси в геніталіях і їх наслідки (більше 75 %). Найчастіше вони обумовлені нелікованими або неадекватно лікованими специфічними процесами, викликаними бактеріями (гонорея, хламідіоз, мікоплазмоз, гарднереліоз), вірусами (герпес, цитомегалія) або найпростішими (трихомоніаз). Значно рідше це може бути неспецифічна флора -  кишкова паличка, стрептококи або стафілококи - вона переважно лише потяжчує перебіг і прогноз специфічних запальних процесів.

За даними ВООЗ, завдяки удосконаленню методів ідентифікації останніми роками значно частіше почали виявляти хламідійну, герпетичну і цитомегаловірусну інфекції. Хоч ці причини не можна вважати чисто  імунологічними, вони мають чіткий імунологічний компонент. Однією з найвагоміших умов хронизації є недостатня реакція імунної системи на персистенцію збудника за відсутності адекватної терапії, спрямованої на корекцію цих розладів. Наявність хронічного запального процесу ще більше поглиблює існуючі імунологічні розлади, а ті, у свою чергу, утрудняють лікування безпліддя.

Виділяють такі причини жіночого безпліддя: сексуальні розлади, гіперпролактинемія, органічне ураження гіпоталамо-гипофізарної системи, аменорея з гіпоестрогенією, олігоменорея, нерегулярний менструальний цикл з овуляцією, ановуляція, природжені аномалії, непрохідність маткових труб, запальний процес в малому тазі, ендометріоз, набута патологія матки, цервикального каналу, труб, яєчників, туберкульоз, імунологічні причини, ятрогенні чинники, системні захворювання сполученої тканини, причина не встановлена (немає лапароскопії), негативний посткоїтальний тест, відсутність видимої причини безпліддя.

Повернутись до змісту

 

 

Механізми виникнення і розвитку захворювання (патогенез)

Імунологія репродукції

Імунна система здійснює особливий захист чоловічої і жіночої статевих систем, які забезпечують продовження роду (передачу генетичної інформації наступним поколінням). Важливо, що чоловіча статева система функціонує подібно до кісткового мозку, постійно поновлюючи велику кількість клітин, забезпечуючи активність сперматогенезу. Жіноча статева система також здійснює диференціювання яйцеклітин, але в процесі овуляції не спостерігається феномену "надлишку" жіночих статевих клітин. Для запліднення яйцеклітини організм жінки не повинен імунологічно знищувати антигенні чужорідні чоловічі гамети, а створити їм сприятливі умови.

Важливе випробування для імунної відповіді у формуванні репродуктивного імунітету чоловіків настає в період статевого дозрівання, коли починають продукуватися чоловічі гамети, яких до того в організмі не було. Існує два механізми захисту сперматозоїдів:

1) гематотестикулярний бар'єр (анатомічний, тканинний);

2) активна імунологічна толерантність.

Гематотестикулярний (кров'яно-яєчковий) бар'єр складається з трьох пластів: ендотелій капілярів, гранична оболонка (базальна мембрана), ендотеліально-м'язові клітини. Активна імунорегуляція є складною і визначальною в імунологічному захисті сперматозоїдів. Домінуючу позицію в ній займають клітини Сертоли, для яких характерні певні особливості:

- фагоцитарна активність;

- продукція супресорних чинників, які пригнічують проліферацію лімфоцитів;

- індукція апоптозу активованих лімфоцитів.

Плазма сім'я, в якій знаходяться сперматозоїди, містить "імуноглобулін зв'язуючий чинник", який уповільнює презентацію АГ, фагоцитоз, зменшує реактивність Т-лімфоцитів, В-, NK-, LAK-клітин, послабляє цитотоксичні реакції.

У еякуляті містяться TGF-α і β, IL-1 β, IL-6, IL-8, розчинний рецептор до IL-2. Підвищена їх концентрація в сім'яній рідині зменшує рухливість сперматозоїдів, збільшує вихід нейтрофілів із слизових оболонок, а TGF - β  послабляє утворення цитокін-активованих клітин.

Клітини паренхіми яєчок також пригнічують презентацію антигену, формують тісні контакти з лейкоцитами, які проникли в тканину паренхіми, і не дають їм активуватися. Усі ці механізми створюють умови для виживання сперматоциту в організмі чоловіків.

Підтримка кількісного рівня сперматозоїдів теж забезпечується імунними  механізмами. У організмі чоловіка виробляються медіатори, які наявні як в гонадах, так і в соматичних тканинах; трансформуючі чинники росту-в, інсуліноподібний чинник росту (IGF), чинники росту епідермісу (EGF) і фібробластів (FGF). Ці чинники забезпечують відновлення кількості статевих клітин.

Таким чином, механізми ухилення сперматозоїдів від імунологічного нагляду в чоловічому організмі:

1. Імунологічна толерантність, обумовлена низьким порогом просочування спермальных антигенів.

2. Імуномодуляторні механізми усередині яєчок, такі як стероїди, макрофаги, супресорні клітини, які можуть запобігати активації імунологічного розпізнавання.

3. Периферична імуномодуляція яєчок: Т-супресорні клітини в епідидимісі (придатку яєчка) і імуносупресорна активність сім'яної рідини (у спермі виділений компонент, названий "імуноглобулін зв'язуючий чинник" Immunoglobulin binding factor - IBF, який знижує активацію В-лімфоцитів і пригнічує активність Т-хелперів, таким чином запобігаючи продукції антиспермальних антитіл в репродуктивному тракті).

В організм жінки під час статевого акту потрапляють генетично чужі клітини - сперматозоїди. Відомі 4 групи антигенів сперматозоїдів, на яких реагує імунна система жінки:

- поверхневі антигени - РН-20, РН-30, CLQR, CR3, FCR-R, CD46 (забезпечують взаємодію з яйцеклітиною);

- акросомні антигени - проакрозин, акрозин, G-B 24, TLX (мають антикомплементарну дію, пенетрують прозору оболонку);

- ядерні - гістон, протамин (стабілізують структуру нуклеосом, сприяють створенню антитіл);

- хвостові - аксоном, білки волокон, кільця тощо (забезпечують рухову активність).

Ухилення сперматозоїдів від імунологічного нагляду організму жінки здійснюється завдяки наявності в нього поверхневого оболонкового антигену скаферина. Він не розпізнається імунною системою жінки як "чужий", в результаті чого повноцінні, сильні сперматозоїди доходять до ампулярної частини труби і запліднюють яйцеклітину. Дійшовши до яйцеклітини, сперматозоїди скидають оболонковий антиген і яйцеклітина вибирає сперматозоїд з найбільш чужорідними антигенами. Загиблі сперматозоїди виділяють в кров фактори, що пригнічують імунну систему жінки в момент "роздягання" сперматозоїда.

Ряд чинників в організмі жінки попереджають надлишкову активації імунної відповіді. Так, у статевому тракті відбувається швидке усунення антигенів сперматозоїдів завдяки полінуклеарним фагоцитам, які поглинають білки еякуляту. У піхвовому секреті є також значна кількість природних антитіл широкого спектру дії (блокуючих антитіл), які швидко покривають поверхню сперматозоїда, попереджаючи появу специфічних антитіл.

Визначені особливості гонад жінок також сприяють запліднення. Яєчник значною мірою відмежований від доступу факторів імунної систем, що забезпечується тканинним бар'єром - оболонкою. Останній відокремлює гранулоцити від навколишньої строми на етапі утворення і раннього дозрівання фолікулів. Фолікулярна рідина становить суміш фільтрованих та виділених гранулоцитами речовин. В яєчнику є фактори імунної системи, зокрема IL-1, IL-2, макрофагальний-колонієстимулюючий фактор. Вони регулюють диференціювання зернистих клітин в яєчниковій фолікулі.

Функція цитокінів тісно пов'язана з віссю гіпоталамус-гіпофіз-яєчник. Так, IL-1 уповільнює виділення естрадіолу, а також лютеінізацію, IL-2 - утворення прогестерону в недостиглих зернистих клітинах яєчників.

Прозора оболонка, яка оточує яйцеклітину, складається з трьох основних глікопротеїдів: П01, П02, П03. П01 сприяє фіксації сперматозоїдів на оболонці. П02 з'єднується трипсиноподібною протеазою на поверхні сперматозоїда, який дає обмежений протеоліз з подальшим ствердненням оболонки. П03 пов'язує сперматозоїд, а також індуктує в ньому акросомальні реакції.

В організмі вагітної жінки одночасно існує два трансплантата: плід і трофобласт. Імунна відповідь матері може бути направлена проти кожного з них. В організмі вагітної жінки виявляються антитіла до різних антигенів як плоду, так і трофобласта.

Трофобласт виконує специфічну бар'єрну функцію щодо плоду. У ньому не тільки відсутні HLA-антигени, які могли б розпізнаватися імунною системою матері або плоду. Трофобласт може зв'язувати і інактивувати антигени плоду, які потрапляють у нього, за допомогою блокувальних антитіл матері. Функціональна активність лімфоїдних клітин, які потрапляють в трофобласт, теж різко знижується за рахунок впливу місцевих імуносупресивних факторів.

У антигенному плані плід на 50% чужий для матері, а тому в її організмі відбуваються певні зміни, які забезпечують формування тимчасової толерантності. З перших днів вагітності зигота починає продукувати так званий первинний білок вагітності, який в першу чергу пригнічує механізми клітинного імунітету. До імуносупресивних білків належить також плацентарний мукополісахарид, що маскує антигени плоду і плаценти. Важлива роль у запобіганні відторгнення плоду належить також імуносупресивному білкові TJ6. Цей білок зумовлює розвиток апоптозу активованих лімфоцитів матері, які можуть пошкодити зародок.

Вже з перших місяців вагітності система "зародок-плацента" продукує б-фетопротеїн, який проходячи через плаценту, теж пригнічує роботу імунної системи матері, б1-, б2- і грам-фетопротеїни,  в-протеїн належать до специфічних ембріонних антигенів.

Виключно важливу роль при вагітності грає прогестерон. Крім важливих регуляторних функцій, у нього виявлені виражені імуносупресивні властивості.

Потужним чинником імунологічної захисту плоду є децидуальна оболонка. Децидуальна оболонка матки, в яку імплантується бластоциста, є не тільки джерелом живлення, але і імунорегуляторною зоною. Супресорні лімфоцити, макрофаги і Т-кілери локалізуються в її капсулярному шарі і взаємодіють з елементами трофобласта. Децидуація ендометрію попереджає процес імунологічного відторгнення плоду.

Після дозрівання трофобласта він сам починає продукувати імуносупресивні фактори: хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, значну кількість кортикостероїдів. Виявлена також парадоксальна експресія антигенів HLA I класу (МНС I класу) на трофобласти. Вона полягає в присутності на ньому антигенів некласичних мономорфних генів (HLA-G, HLA-E, HLA-F) і відсутності антигенів системи ABO (Нlа-а, HLA-B, HLA-O). На цитотрофобластичних клітинах плаценти переважно виявляються антигени класу HLA-G.

На наступному етапі основну імунобар'єрну роль починає виконувати плацента. Наявність батьківських антигенів на плаценті перетворює її в своєрідний імуносорбент, який захищає плід від гуморальних факторів материнської імунної системи. Плацента буде сорбувати і поглинає з організму матері антитіла до батьківськіх НLА-антигенів. Розміщені в стромі плаценти Fc-рецептори захищають плід не тільки від материнських антитіл, але і від не менш небезпечних імунних комплексів. У свою чергу, зафіксовані на плаценті імунні комплекси пригнічують активність цитотоксичних лімфоцитів і стимулюють зростання плаценти.

Значно знижується синтез Т-хелперами 1 типу чинника некрозу пухлин, IL-2, м-IFN в організмі матері. Саме INF є найсильнішим руйнівним фактором для трофобласта. Лише його впливу достатньо для деструкції клітин трофобласта.

Активація Т-хелперів 2 типу і синтез ними IL-4 -5, -10 ще більше підсилює імуносупресію в організмі матері. Локально в матці ці клітини не тільки захищають плід, але і стимулюють ріст клітин трофобласта і проліферацію клітин плаценти.

Робота гуморальної ланки вагітної жінки не ушкоджується, а якісно змінюється: блокується продукція цитотоксичних IgG2.

Значно підвищується функціональна активність Т-супресорів. Значна їх кількість мігрує в лімфатичні вузли, які дренують матку. Співвідношення CD4/CD8 під час вагітності знижується в 1,5-2 рази, порівняно з нормальними величинами цього показника.

Вкрай важливим чинником імплантації і подальшого перебігу вагітності є нормальний баланс цитокінів, особливо рівня IL-1. Ембріон, який пройшов у строму матки, починає синтезувати власний IL-1 для полегшення імплантації. Однією з причин низької частоти імплантації після екстракорпорального запліднення є порушення балансу між агоністами і антагоністами IL-1.

Важливу роль у захисті організму матері від імунної системи плоду грають лимфоцит-трофобласт перехресні антигени - TA1 і TA2. Ці антигени виявляються на трофобласті, на поверхні лімфоцитів, а TA2 - ще і на поверхні сперматозоїдів. Крім того, TA-антигени є додатковими критеріями для розпізнавання батьківських антигенів жіночим організмом. Це необхідно для формування нормальної вагітності, утворення плаценти. На сьогодні вважається, що саме TA-структури запускають більшість процесів, які попереджають відторгнення плоду. Характерно, що вказані зміни синхронно відбуваються в організмі матері і плоду. Спільний вплив цих факторів забезпечує формування в організмі матері помірної загальної імуносупресії і значно більш глибокої локальної. У тих випадках, коли в організмі матері активуються Т-хелпери 1 типу, імунна відповідь на ембріон зумовлює викидень.

Серед найважливіших факторів, які активізують імунну систему матері є внутрішньоматкові інфекції і медичні аборти в анамнезі:

- внутрішньоматкові інфекції на ранніх термінах вагітності сприяють активації Т-хелперів 1 типу і "запуск" клітинних факторів агресії щодо плоду;

- неімунологічний аборт теж залишає після себе запальні імунологічні і гормональні зміни. Під час наступної вагітності механізми пам'яті забезпечують включення тих же факторів і імунологічне відторгнення плоду.

- внутрішньоутробна інфекція, навіть за умови її субклінічного ходу, є найчастішою причиною раптових викиднів на тлі клінічно "благополучного" перебігу вагітності.

Пусковими моментами в такому випадку є:

- безпосередня активація синтезу простагландинів продуктами життєдіяльності бактерій;

- стимуляція утворення в організмі матері і в плаценті прозапальних цитокінів - в першу чергу фактору некрозу пухлин, IL-2, γ-INF.

Імунологія мимовільного аборту (викидня)

Звичне невиношування вагітності - це поліетіологічне захворювання, яке може зумовлюватися несприятливими умовами для імплантації і плацентації, загальним або локальним інфекційним процесом (TORCH-комплекс), аномаліями репродуктивного тракту, екстрагенітальною патологією матері, нейроендокринними розладами, хромосомними аномаліями у батьків або плоду.

Антитіла до чужорідних HLA-антигенів плоду фіксуються на плаценті, що стимулює у ній кровопостачання і формує повноцінний її розвиток. Ці комплекси на плаценті є блокуючими і захищають плід від проникнення імунних факторів матері в організм плоду. Якщо подружжя ідентичні за HLA-антигенами (гомозиготи), то імунна система матері не розпізнає антигени плоду і не формує блокуючі фактори імунної відповіді. Відсутність сенсибілізації організму матері до плоду може призвести до неповноцінного розвитку плаценти, у результаті чого може відбутися її відторгнення і викидень. Імунний конфлікт при цьому виникає через ідентичність жінки і чоловіка по 2 і більше антигенам гістосумісності (HLA-антигенам). Розвитку викидня сприяють інфекції репродуктивного тракту, анатомічні аномалії розвитку, важкі захворювання серцево-судинної системи і печінки, гормональні порушення і імунеконфліктна вагітність, наявність перехрестнореагуючих антигенів сперматозоїдів і ембріона. У розвитку викидня грають роль і антитіла до фосфоліпідів (псевдопозитивна RW, антифосфоліпідний синдром). Високі титри цих антитіл порушують плацентарне кровопостачання і можуть спричинити загибель плода.

Однак найчастіше в основі спонтанних абортів лежать такі імунні механізми:

* слабке розпізнавання HLA-антигенів і недостатня продукція блокувальних антитіл;

* продукція цитокінів або розчинних імунних факторів, яким властивий пошкоджуючий вплив на плід або плаценту;

* продукція аутонтитіл до фосфоліпідів, які виконують функції молекул адгезії і необхідні для зливання клітин в синцитій при формуванні синцитіотрофобласту;

* продукція антиідіотипних антитіл, які пов'язують блокувальні антитіла.

Імунологія безпліддя

Провідну роль серед імунологічних факторів в порушеннях репродуктивної функції у жінок відіграють рівні цитокінів у крові. Так, при дефіциті гранулоцитарно-макрофагальної колонієстимулюючого фактора вагітність може не настати через відсутність фертильності. Недостатність епідермального ростового фактору, який разом з IL-3 сприяє імплантації бластоцита, призводить до порушення розвитку бластоцитів і судин в матці. При відсутності лейкемія-інгібуючого фактора імплантація заплідненого яйця може не настати. IL-1 пригнічує розвиток бластоцита і прикріплення трофобласта, INF-γ пригнічує бластоцитоз і сприяє розвитку трофобласта.

Серед основних імунологічних причин жіночої інфертильності виділяють такі:

1) вторинний імунодефіцит;

2) антигаметний (антиоваріальний) імунний конфлікт;

3) антигаметний (антиспермальний) імунний конфлікт;

4) високий рівень гістосумісності між подружжям.

Останні 2 стани є причинами так званого безпліддя подружжя. Це означає, що як чоловік, так і жінка потенційно фертильні і можуть мати дітей з іншими партнерами, але вони безплідні саме в поєднанні в такій родині.

Вторинний імунодефіцит найчастіше супроводжується неможливістю зачаття, рідше - повторними викиднями на перших місяцях вагітності. У переважній більшості випадків він супроводжується запальними процесами геніталій (найчастіше - сальпінгоофорит у жінок і простатит у чоловіків) специфічного або неспецифічного генезу. У жінок цей процес, як правило, перебігає на тлі ендокринних розладів.

Розвитку жіночого безпліддя сприяє і поява в організмі жінки антиспермальних антитіл, які можуть бути причиною порушення акросомальної реакції. Так, акросома сперматозоїда має 30 видів антигенів, на які в організмі жінки можуть утворюватися антитіла, які блокують їх функцію. Найчастіше це відбувається при попаданні сперми в сліпу кишку (анальний статевий контакт) і при контактах під час запальних процесів в статевій сфері жінки. Антиспермальні антитіла в організмі жінки блокують рухливість сперматозоїдів і перешкоджають імплантації заплідненої яйцеклітини.

До появи антиспермальних антитіл в організмі жінки призводять:

1. Порушення цілісності слизових оболонок (хімічні засоби контрацепції, запалення).

2. Високі цифри лейкоцитів, зокрема лімфоцитів, у спермі.

3. Сперматозоїди, пов'язані з антиспермальними антитілами.

4. Високий відсоток аномальних і "старих" сперматозоїдів (при рідкісному статевому житті).

5. Потрапляння сперми в шлунково-кишковий тракт.

6. Потрапляння великої кількості сперматозоїдів в черевну порожнину (особливості морфології статевих шляхів, неправильне проведення методів внутрішньоматкової інсемінації).

7. Спроби екстракорпорального запліднення в минулому (гормональний "удар" за гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковою віссю, травма при заборі яйцеклітин).

8. Коагуляція ерозії шийки матки в минулому.

9. Запальні процеси в піхві.

Основні механізми пошкоджуючої дії антитіл:

- Викликають зниження швидкості руху та життєздатності сперміїв.

- Порушують функціональну цілісність мембрани сперматозоїдів.

- Знижують запліднюючу здатність еякулята.

- Чинять шкідливу дію на функцію передміхурової залози.

- Перешкоджають просуванню сперматозоїдів і їх пенетрацію через цервікальний слиз.

- Блокують рецепторні ділянки на голівці сперматозоїда, відповідальні за зв'язування з блискучою оболонкою яйцеклітини.

- Порушують процес капацитації сперматозоїдів.

- Впливають на акросомальну реакцію, блокуючи екзоцитоз кортикальних гранул.

Перед лікуванням такої пари необхідно провести якомога більш повне обстеження.

Імунологічні механізми взаємин мати-плід

Збереження вагітності здійснюється за рахунок антигенної незрілості плоду, захисних (протективних) властивостей матки, відсутність загальної судинної системи матері та плоду і підвищення продукції глюкокортикостероїдів для супресії імунної відповіді матері.

Імунологічні конфлікти в багатьох випадках є основою патології взаємин мати-плід. Плід по суті є своєрідним аллотрансплантатом. Причини того, що в одних випадках вагітність розвивається нормально, а в інших виникають імунологічно обумовлені ускладнення, різні. Численні специфічні та неспецифічні фактори забезпечують виживання плоду, незважаючи на його антигенну несумісність.

До них відносяться:

- особлива організація прикордонних між матір'ю і плодом тканин (трофобласт, децидуальна оболонка);

- захисний вплив антитіл, вироблюваних проти специфічних антигенів плоду;

- блокуюча дія імунних комплексів антиген+антитіло на плаценті;

- загальний супресивний вплив на імунні клітини плацентарних білкових і стероїдних гормонів, що виникли при вагітності.

- супресивна дія лімфоцитів плоду;

- блокуючі антитіла у вагітних проти HLA-DR антигенів плоду.

Нормальний перебіг вагітності забезпечується певним станом імунної системи, при якому плід розвивається нормально під впливом ізоантитіл, Т-лімфоцитів і натуральних кілерів, залучених в плаценту і виділяючих цитокіни, що стимулюють зростання і диференціювання тканин плоду. У цьому полягає доцільність несумісності між матір'ю та плодом. Зрушення в цій імунологічної мережі, індуковані різними факторами, можуть призвести до розвитку патології вагітності. Причиною цього можуть бути генетична схильність, що обумовлює особливі варіанти несумісності (резус-антигени) та ін. Деякий ступінь імунодепресії при вагітності, що оберігає плід від загибелі, забезпечується гормональними та іншими неспецифічними факторами. Цілий ряд різних імунологічних показників протягом вагітності змінені (субпопуляції клітин, імуноглобуліни, реакція на антигени та алергени). Ще більш значні зміни імунореактивності виявлені при різній патології вагітності. При пізньому токсикозі вагітних виявлена сенсибілізація лейкоцитів вагітних до антигенів плоду і плодових оболонок. Спонтанні первинні викидні і загибель плода можуть обумовлюватися наявністю антифосфоліпідних антитіл. Присутність цих антитіл може супроводжуватися тромбозами, тромбоцитопенією та іншими ознаками аутоімунної реакції. Вивчення рівня ЦВК при пізніх токсикозах показало, що вони можуть стати причиною імунокомплексних уражень органів і тканин (нирки - нефропатія, еклампсія, печінка, судини, шкіра).

Резус-конфлікт, що лежить в основі гемолітичної хвороби новонароджених, є іншим прикладом імунопатології вагітності. Основою цього конфлікту є наявність у плода Rh (D) антигену і відсутність його у матері. Неповні-антитіла IgG, що утворюються при цьому в організмі матері, можуть проникати через плаценту і викликати руйнування еритроцитів плоду. Методом виявлення антирезусних IgG-антитіл є непряма проба Кумбса.

Непряма проба Кумбса - непрямий антиглобуліновий тест (виявляє неповні антитіла) дозволяє виявити атипові антитіла в крові, у тому числі аллоантитіла, до чужих антигенів еритроцитів. Свою назву - непряма - отримала внаслідок того, що реакція протікає в два етапи. Спочатку сироватка крові хворого, що містить неповні антитіла, взаємодіє з доданим корпускулярним антиген-діагностикумом без видимих проявів. На другому етапі внесена антиглобулінова сироватка взаємодіє з неповними антитілами, адсорбованими на антигені, з появою видимого осаду. Переливання гомологічних (алогенних) еритроцитів або вагітність резус-негативної матері Rh (-) резус позитивним плодом Rh (+) - найбільш часті причини утворення цих антиеритроцитарних антитіл.

Таким чином, значна роль імунологічних реакцій в патології репродукції свідчить про доцільність вивчення показників імунної системи і проведення таким пацієнтам імуномоделюючої терапії.

Повернутись до змісту

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Кожна п'ята сімейна пара в нашій країні страждає безпліддям, причому у 20% безплідних пар навіть сучасний рівень діагностики не дозволяє виявити патологічні відхилення. Порушення репродуктивної функції залишаються незрозумілими, незважаючи на ретельне андрологічне і гінекологічне обстеження. Завдяки успіхам молекулярної і клітинної біології кількість таких пацієнтів вдалося зменшити за рахунок виділення групи з імунологічним безпліддям: подружні пари, в яких хоча б в одного з партнерів виявляються антиспермальні антитіла. Дослідження останніх років довели, що приблизно 10-20% порушень репродуктивної функції неясного генезу можна пояснити дією імунних механізмів. Найчастіше це обумовлюється наявністю антиспермальних антитіл, рідше - імуногенетичними причинами (високий ступінь сумісності подружньої пари за HLA-антигенами).

Відносне безпліддя може бути обумовлене порушенням функції центральної нервової системи і неповноцінністю сперміїв. Оскільки сперма і яйцеклітина мають антигени, імунна реакція на них також може бути причиною безпліддя. Таке аутоімунне безпліддя виникає в чоловіків при порушенні гематотестикулярного бар'єру, що призводить до вироблення антиспермальних антитіл. Антиспермальні антитіла, зв'язуючись з поверхневими антигенами сперматозоїдів, можуть порушувати функціональну активність цих клітин: перешкоджати проникненню сперматозоїдів через цервікальний канал в порожнину матки, знерухомлювати сперматозоїди і викликати їх загибель. Вони ж можуть перешкоджати взаємодії сперматозоїда і яйцеклітини, блокуючи поверхневі рецептори сперматозоїдів або інгібуючи процес акросомальної реакції. Крім того, вони можуть призводити до патології ембріона, що виявляється на стадії преімплантації, і впливати на активність клітин трофобласта, знижуючи їх проліферацію і продукцію ними хоріонічного гена-дотропіна.

Необхідно враховувати те, що час обстеження з приводу безпліддя не повинен перевищувати 2-3 місяці, а замовленого лікування - 2 років з часу звернення в клініку. Подружню пару необхідно попередити, що середня частота настання вагітності після лікування безпліддя не перевищує 40 %, а при наявності імунологічно обумовленої інфертильності - коливається від 20 до 80 % залежно від причини і особливостей порушення репродуктивної функції. На сьогодні, навіть після повного клініко-лабораторного обстеження причина безпліддя залишається нез'ясованою у 5-8% пар - не виключено, що у значної частини таких випадків причини теж можуть бути імунологічними.

При першій бесіді з лікарем подружжю необхідно пояснити, що без повного поетапного обстеження, тільки після 2-3 візитів до фахівця, не варто розраховувати на успіх.

Клініко-імунологічна характеристика вторинного імунодефіциту.

Запідозрити наявність вираженого вторинного імунодефіциту можна ще до аналізу результатів імунограми. Скарги, які укладаються в синдром швидкої стомлюваності, - загальна слабкість, сонливість, підвищена стомлюваність при незначному фізичному навантаженні, неадекватна реакція при емоційно психічному навантаженні, головний біль, запаморочення, зниження апетиту. Дуже часто ці скарги "приписують" іншим захворюванням, наприклад хронічному аднекситу у жінок або простатиту у чоловіків. Насправді ці симптоми не пов'язані безпосередньо з ураженням геніталій, а зумовлені імунодефіцитом, який, у свою чергу, може супроводжувати хронічні запальні процеси статевих органів.

При аналізі імунограми необхідно насамперед звертати увагу на різко виражені або неадекватні зміни показників або їх співвідношення. Незначні зміни можуть бути наслідком запального процесу і відображати нормальну реакцію імунної системи на специфічну або неспецифічну інфекцію. Несприятливим у прогностичному плані є розбіжність клінічної та імунологічної динаміки при спостереженні або лікуванні (антибактеріальні або противірусні засоби, протизапальна терапія). Дуже часто іммунограма дозволяє остаточно віддиференціювати хронічні запальні процеси від обмінно-ендокринних розладів. Найчастіше виявляють значне зменшення змісту Т-лімфоцитів, в першу чергу за рахунок Т-хелперів, при підвищенні рівня В-лімфоцитів. Характерне також наростання змісту імуноглобулінів класів М і G, циркулювальних імунних комплексів.

Комплексна оцінка клінічних та імунологічних даних дозволяє виявити наявність вторинного імунодефіциту. Слід пам'ятати, що деяке зниження вмісту Т-лімфоцитів на тлі зростання числа В-клітин характерно для періоду реконвалесценції після перенесених запальних захворювань, включаючи епізоди банальних респіраторних інфекцій. Тому забір крові для імунологічного обстеження слід проводити не раніше, ніж за 2 тижні після клінічного одужання.

Антигаметний (антиспермальний) імунний конфлікт зумовлює розвиток безпліддя в тих сім'ях, в яких причина інфертильності не виявлена при звичайних методах обстеження. Відбір подружніх пар для імунологічного обстеження починають з виключення  інших причин безпліддя.

У нормальних умовах жіночий організм забезпечує стан толерантності до сперматозоїдів, накопичених в результаті статевого життя. Існують фактори ризику, які сприяють розвитку сенсибілізації в жіночих пологових шляхах. До них належать інфекції місцевих статевих шляхів. При довготривалому статевому житті причиною імунних реакцій є молекулярна подібність між інфекційними факторами і сперматозоїдами, або співіснування шистосоміазу, мікоплазмозу, трихомонозу і генітальних вірусів. Крім цього, всілякі патологічні стани шийки (ерозія, пухлина) або її тріщини або надріз також потрібно вважати станами, які тягнуть утворення  антисперматозоїдних антитіл.

Повернутись до змісту

 

 

Діагностика захворювань

Алгоритм обстеження жіночого безпліддя повинен насамперед включати аналіз клініко-анамнестичних показників. При опитуванні необхідно звернути увагу на:

1) тривалість безпліддя;

2) зв'язок розладів репродуктивної функції з різними факторами (запальні процеси, стресові ситуації, оперативні втручання, штучне переривання вагітності);

3) характер менструальної функції у дружини, включаючи час появи перших місячних;

4) наявність запальних змін або їх наслідків у сечостатевій системі у чоловіка або дружини;

5) наявність хронічних екстрагенітальних захворювань;

6) частота статевих зносин (достатнім для зачаття вважається 2 і більше зносин на місяць, якщо вони припадають на фертильний період циклу. Але в більшості випадків подружжя уникає психологічного дискомфорту, пов'язаного із необхідністю вибору певного часу для статевих відносин, - в таких випадках їх необхідно не менше 8 на місяць);

7) психологічна ситуація в сім'ї;

8) кількість статевих партнерів у минулому в кожного з подружжя.

Заслуговує на увагу детальний аналіз попередніх спроб лікування з приводу безпліддя, оскільки подружня пара потрапляє на прийом до клінічного імунолога, як правило, після тривалого обстеження і кількаразових спроб лікування у фахівців інших профілів. На жаль, не поодинокими є випадки ятрогенного зумовленого безпліддя. Наприклад, препарати, які використовувалися раніше, можуть обумовити тимчасові або постійні розлади процесів овуляції, які, нашаровуючись на імунологічні причини, можуть утруднити лікування. Навіть діагностичні лікувальні маніпуляції, наприклад, спрямовані на визначення прохідності маткових труб, іноді можуть погіршити ситуацію - у таких жінок часто підвищений ризик розвитку запальних процесів або їх загострення. Часто декомпенсацію імунологічних причин можуть обумовити інші фактори: від засобів внутрішньоматкової контрацепції до післявакцинальних ускладнень.

Обстеження жінки проводиться спільно з гінекологом, при потребі - сексопатологом і венерологом, і включає:

1. Прискіпливо зібраний анамнез.

2. Огляд пацієнтки. Клінічна оцінка фертильності жінки при огляді включає визначення типу статури (соматотип), співвідношення маси тіла і зросту, проводиться оцінка розвитку вторинних статевих ознак (ступінь і характер оволосіння і розвиток молочних залоз). Гінекологічний огляд дає значний обсяг інформації і сприяє верифікації діагнозу. При цьому обов'язковими компонентами огляду повинні бути кольпоскопія або мікрокольпоскопія при першому огляді пацієнтки. Ці методи дозволяють виявити ознаки кольпіту, ендоцервіціта, цервіциту або ерозії шийки матки, які часто, будучи зумовлені персистенцією збудника на тлі вторинного імунодефіциту, можуть стати причиною безпліддя.

3. Тести функціональної діагностики, які використовують для орієнтовної оцінки гормональної активності яєчників і наявності овуляції.

4. Біохімічний аналіз крові, включаючи цукор крові.

5. Бактеріологічний аналіз: мазок - для виявлення гонококів і трихомонад; аналіз виділень з піхви - для ідентифікації гонококів, хламідій, уреоплазм, мікоплазм і неспецифічної флори; аналіз зіскрібка слизової оболонки шийки матки - для виявлення хламідій і гарднерел.

6. Оглядовий рентгенівський знімок органів малого тазу, як правило, малоінформативний, а тому перевага часто надається метросальпінгографії.

7. Гормональні дослідження: визначення рівнів фолікулостимулюючого, лютеїнізуючого гормону, пролактину, естрадіолу, тестостерону, тиреотропного гормону, Т3 і Т4, а також сульфату дегідроепіандростерона. Одноразове визначення рівня гормонів рідко буває досить інформативним, а тому їх визначають в динаміці - як правило на 5-7-й, 13-15-й і 20-21-й дні циклу. Зрозуміло, що при значному скороченні або подовженні тривалості циклу необхідно проводити відповідну корекцію.

8. Для уточнення стану різних ланок репродуктивної системи або їх резервних можливостей виконують гормональні проби. Залежно від підозрюваного процесу це можуть бути проби з прогестероном, естрогенами, клостильбегітом, гонадоліберіном, дексаметазоном.

9. Імунологічний аналіз обов'язковий як для чоловіка, так і для дружини.

10. Визначення в крові рівня антиспермальних антитіл.

На відміну від чоловіка, забір крові у жінки краще всього проводити в середині першої (фолікулінової) фази циклу. В період овуляції в результаті максимального рівня стероїдів в організмі жінки знижується кількість Т-хелперів, яка може спотворювати результати імунограми. Неприпустимо проводити імунологічне обстеження менше, ніж за 5 днів до початку і менш ніж через 5 днів після закінчення місячних.

Обстеження чоловіка проводиться спільно з урологом, при потребі - сексопатологом і венерологом. Воно включає:

1. Детальний анамнез.

2. Огляд пацієнта.

3. При потребі - консультація психолога.

4. Біохімічний аналіз крові, включаючи цукор крові.

5. Бактеріологічний аналіз мазок - для виявлення гонококів і трихомонад; аналіз виділень з уретри - для ідентифікації гонококів, хламідій, уреоплазм, мікоплазм і неспецифічної флори; аналіз зіскрібка слизової оболонки уретри - для виявлення хламідій і гарднерел. Наявність деяких збудників (хламідії, віруси герпесу і цитомегалії) свідчить про виражений імунодефіцит, оскільки вони виявляють імуносупресивний вплив.

6. Рентгенівський знімок органів малого тазу.

7. Ультразвукове обстеження органів малого тазу.

8. Серологічний аналіз крові на наявність антитіл до хламідій, уреаплазм, мікоплазм, токсоплазм, вірусів герпесу і цитомегалії імуноферментним методом.

9. Спермограма дозволяє виявити патологію сперматозоїдів, оскільки у деяких представників чоловічої статі може початися імунна відповідь, спрямована проти власних сперматозоїдів. Особливо добре вивчена відповідь гуморального типу, однак елементи клітинної імунної відповіді і виділені цитокіни також чинять пошкоджуючий вплив на чоловічі гамети. У багатьох випадках виявлені антисперматозоїдні антитіла виникають без очевидної причини, а спроба знайти їх є частиною діагностики з метою з’ясування механізмів безпліддя. Особлива загроза появи відповіді проти сперматозоїдів існує у гомосексуалістів. Очевидно причиною такого імунної відповіді може бути прорив бар'єру кров-яєчко травматичним фактором (у тому числі неправильне виконання діагностичної олігобіопсії), вивих яєчка, посилена рухомість гонад, крипторхізм. Зміни температури, при якій відбувається сперматогенез, в результаті порушених умов кровообігу (наприклад, у разі варикозу канатика або крипторхізму) теж можуть сприяти нетиповій експресії антигенів.

Таким чином, основними станами, які сприяють формуванню в організмі чоловіка антиспермальних антитіл є:

1. Травми яєчка, мошонки, варикоцеле (розширення вен, оточуючих насіннєвий канатик).

2. Крипторхізм; інфекції (хламідії, мікоплазми, віруси герпесу і папіломавірусу), онкологія.

3. Закупорка сім'явивідних шляхів.

4. Операції на черевній порожнині.

5. Важкі гнійні інфекції черевної порожнини, при яких може відбутися травма насіннєвих канатиків.

6. Вібрація (велосипед, мотоцикл).

Травма спинного мозку і вроджений агенез сім'япровода можуть бути причинами схильності до виникнення антисперматозоїдних антитіл. Вірусно-бактеріальні інфекції, особливо запалення привушної залози у віці статевого дозрівання, це сильні фактори ризику чоловічого безпліддя. Індукційним чинником синтезу антитіл є антиконтрацептивная операція перерізання і/або перев'язування сім'япроводів. Незважаючи на пізнішу реконструкцію семяпроводів, близько 50% пацієнтів, які мали таку операцію, залишаються назавжди безплідними з причин імунного характеру.

Антисперматозоїдні антитіла можуть виникати на різних “рівнях” імунної системи. Антитіла з сироватки можуть проникати в плазму сперми і покривати поверхню сперматозоїдів (і цим ускладнити контакт з яйцеклітиною). У чоловіків існує також активна відповідь гуморального типу - антитіла Иgа, які виникають локально і можуть перебувати на поверхні сімянних канальців, в уретрі, в спермі, не проникаючи в кровообіг. Тому виявлення антисперматозоїдних антитіл повинно включати як антитіла, які покривають поверхню сперматозоїда, так і вільні антитіла в сироватці і в спермі.

Потрібно відзначити, що у здорових чоловіків антитіла необхідні для резорбції сперматозоїдів і фагоцитозу в насіннєвих бульбашках (при утриманні). Порушення гемато-тестикулярного бар'єру відкриває доступ крові до тканин яєчка і формування імунної відповіді на сперматозоїди і тканини яєчка. Деструкція в системі сім'явивідних проток веде до вторинних імунних уражень в межах насіннєвих канальців, залучаючих клітково-специфічні реакції на всіх стадіях сперматогенезу і приводячих до появи антиспермальних антитіл. Недостатність механізму мімікрії призводить до контакту спермальных антигенів з імунною системою і вироблення антиспермальних антитіл, як у чоловічому, так і жіночому організмі. До зниження життєздатності сперматозоїдів і порушення механізму мімікрії приводять порушення процесів сперматогенезу (в яєчку) або функціонального дозрівання сперміїв (в эпидидимисе), викликані різними причинами (запальні захворювання, варикоцеле, крипторхізм, ендокринна патологія).

Показаннями для визначення в крові рівня антиспермальних антитіл можуть служити:

1. Змінені показники спермограми:

- агрегація і аглютинація сперматозоїдів;

- низька рухливість;

- феномен "руху на місці" сперматозоїдів;

- низька життєздатність сперми.

2. Відхилення в посткоїтальному тесті:

- мала кількість сперматозоїдів в цервікальному слизу;

- низька рухливість;

- явище тремтіння сперматозоїдів в посткоїтальному тесті;

- негативний посткоїтальний тест.

3. Негативний тест взаємодії сперматозоїдів і шийкового слизу in vitro.

4. Невдачі або низькі показники при екстракорпоральному заплідненні.

5. Нез'ясовне безпліддя у обстежених подружніх пар.

Після аналізу імунограми проводять якісні тести на наявність імунного бар'єру в цервікальному слизу. До таких досліджень відносяться: посткоїтальний і фракційний посткоїтальний тест, тест контакту сперми і цервікального слизу. Майже в половині випадків безпліддя невстановленої етіології виявляють антиспермальні антитіла в секреті каналу шийки матки, маткових трубах (локальні антитіла), перитонеальній рідині (отриманій під час пункції або лапароскопічних маніпуляцій), сироватці крові (загальні антитіла) або спермі (антиспермальні аутоантитіла). Антиспермальні антитіла в організмі жінки можуть бути індукованими (синтезуватися у відповідь на сенсибілізацію сперматозоїдами чоловіка) або передіснуючими, що відбувається дещо рідше (переливання крові або біопрепаратів).

Посткоїтальний тест дає інформацію про правильність техніки статевого акту, про якість і кількість цервікального слизу, про здатність сперміїв мігрувати в цервікальному слизу, а також орієнтовні дані про наявність овуляції, якість сперми і наявність антиспермальних антитіл. Тест проводиться в овуляторний період і полягає в заборі цервікального слизу через 2-3 год після коїтусу. При мікроскопічному аналізі мазка визначають активність і рухливість сперматозоїдів.

Фракційний посткоїтальний тест необхідний для оцінки взаємодії піхвового змісту, екзо- і ендоцервікального слизу зі спермою. Досліджуваний матеріал береться окремо із заднього зводу, зовнішнього зіву і цервікального каналу. Кожна порція матеріалу оцінюється окремо, а крапля з заднього зводу дає інформацію про наявність сперміїв. Тест проводиться протягом декількох менструальних циклів.

Тест контакту сперми і цервікального слизу більш інформативний і досить простий. Він проводиться на предметному склі або в пласкому капілярі і полягає у визначенні глибини проникнення сперміїв в цервікальному слизу і збереження рухливості сперматозоїдів. Ефект порівнюється з результатами обстеження фертильної донорської сперми.

У сперматозоїдах і насіннєвій рідині містяться ідентичні видоспецифічні і групові антигени, які можуть зумовлювати імунізацію не тільки при парентеральному введенні, але і при попаданні в піхву. Вкрай важливим чинником безпліддя є наявність антиспермальних антитіл саме в цервікальному слизу. У імунологічній агресії цервікального слизу основну роль відіграють локальні антиспермальні антитіла. Завдяки полівалентності антиспермальних антитіл одночасно фіксуються з волокнами цервікального слизу і антигенні детермінанти поверхневої мембрани сперматозоїдів. У підсумку сперматозоїди втрачають рухливість.

Серед антигенів сперматозоїдів можна виділити сорбовані і експресовані (власні). На їх поверхні виявляються антигени еритроцитарних систем - АВО, резус. На значній частині сперматозоїдів виявлені HLA-антигени І і II класів. Їх наявність може сприяти сенсибілізації дружини до антигенів гістосумісності чоловіка.

Крім антигенів, які можуть замовлювати розвиток сенсибілізації і сприяти утворенню антиспермальних антитіл, на поверхні сперматозоїдів є і захисні (протекторні) антигени. До них належить скаферин, який сорбується на сперматозоїдах і захищає їх від імунного конфлікту в жіночих статевих органах. Антигени скаферину, цервікального і внутрішньоматкового слизу подібні за структурою, а це забезпечує нормальну міграцію сперматозоїдів по статевих шляхах і процес запліднення. Сперма здорового чоловіка має імуносупресивний вплив і антикомплементарну активність, яка попереджає сенсибілізацію організму жінки до чоловічих гамет.

Ще один тип спермальних антигенів - це структури, які сприяють зв'язуванню сперматозоїда з яйцеклітиною. До них належить МА-І антиген, споріднений з рецептором в прозорій зоні яйцеклітини. Взаємодія антигену з рецептором відбувається в процесі проникнення сперматозоїда в яйцеклітину і сприяє заплідненню.

Серед факторів, які сприяють сенсибілізації жінки до спермальних антигенів і вироблення антитіл, найважливішими є хронічні запальні процеси жіночих геніталій, диспластичні, ерозійні процеси, наявність травм або мікротравм слизової оболонки піхви і шийки матки. Важливим провокаційним фактором є статеві зносини під час менструацій. Як правило, ймовірність утворення антиспермальних титр та їх антитіл зростає пропорційно збільшенню тривалості життя в шлюбі або статевих зносин.

Крім сенсибілізації організму жінки до антигенів сперматозоїдів або насіннєвій плазмі, можливий розвиток автоімунних реакцій на ці ж антигени в організмі самого чоловіка. Як правило, провокаційними факторами можуть бути хронічні запальні процеси сечовивідних шляхів, травми і хірургічні втручання, прийом деяких медикаментів, вірусні інфекції. Відомо, що частина тестікулярних і спермальних антигенів належить до так званих забар'єрних антигенів, що відмежовані в нормі від імунної системи. Найчастіше автоантиспермальний конфлікт опосередковує утворенням аутоантитіл класів A, G, Е, рідше - клітково-опосередкованими механізмами цитотоксичності.

Спермаглютиніни. Імуноглобуліни класу G проявляють аглютинуючі властивості при титрі 1:32 і більше. Вже при титрі 1:64 сперматозоїди склеюються "хвіст до хвоста" (при наявності антиспермальних антитіл у жінки у цервікальному слизу сперматозоїди в більшості випадків агглютинують "голівка до голівки"). При невеликій кількості спермаглютиніни можуть досить щільно фіксуватися на сперматозоїді і не визначатися в спермальній рідині. У таких випадках їх можна виявити в реакції імунофлюоресценції з допомогою моноклонових антитіл. В цілому спермаглютиніни виявляють досить рідко, особливо у жінок. Найчастіше ефект аглютинації проявляється при сорбції на поверхні сперматозоїдів мікробних антигенів. В реакції спермаглютинації не бере участь комплемент.

Спермоімобілізючі і спермоцитотоксичні антитіла. На відміну від спермаглютининов, ці антитіла (класів IGA, М, G) часто синтезуються локально і діють у внутрішньоматковому секреті або шийному слизу. При їх наявності здебільшого в якісних тестах виявляють так звані "манежні" сперматозоїди - з рухами по колу і "гойдалки" - з коливальними рухами. Ці антитіла не тільки блокують просування сперматозоїдів, але і часто визначають їх руйнування шляхом активації комплементу, блокують процес проникнення сперматозоїда в яйцеклітину.

Кількісні тести для визначення локального імунного бар’єру проводяться в спеціалізованих лабораторіях і потребують відповідного обладнання. Для якісної оцінки спермаглютинуючих антитіл виконують мікроагглютинаційний тест Фріберга. Він проводиться в день овуляції і дає можливість визначити ступінь сенсибілізації жінки як до сперматозоїдів її партнера, так і фертильних донорів (контрольні проби). Множинна перехресна сенсибілізація організму жінки до багатьох зразків сперми спостерігаються рідко, переважно у повій. Для проведення проб забирають зразки декількох середовищ - крові чоловіка і дружини, еякуляту, цервікального слизу, внутрішньоматкового секрету, а при необхідності - перитонеальної рідини, для кожної проби готують розведення.

Позитивні титри реакції для шийного слизу - 1:16, для крові - 1:32, для насіннєвої плазми - 1:64. Визначення титрів в динаміці дозволяє стежити також і за ефективністю лікування.

Спермоімобілізуючий тест Ізоджима також проводиться в день овуляції. Умовою проведення тесту є відсутність патоспермії у партнера (в 1 мл сперми має міститися більше 40 млн сперматозоїдів, з них не менше 70% рухомих). Для виконання дослідження застосовують шийний слиз, еякулят і сироватки крові подружжя. Як контрольні використовують людську сироватку, сенсибілізовану до сперматозоїдів і нормальну людську сироватку, в якій комплемент інактивований прогріванням до 56°С протягом 30 хв. Аналогічно інактивують сироватки чоловіки і дружини. Сироватку морської свинки застосовують як джерело комплементу.

Облік реакції проводять після 1 год інкубації у вологій камері при температурі 37 °С шляхом підрахунку сперматозоїдів, які проникли (пенетрували) в шийний слиз в 2 полях зору.

Для відмінної оцінки реакції необхідно виявлення більше 25 активнорухливих сперматозоїдів, з них лише менше 25 % можуть бути "гойдалками". При наявності менше, ніж 25 клітин, результат тесту вважається задовільним, до 15 клітин - поганим. При відсутності пенетрації сперматозоїдів в шийний слиз реакція оцінюється як негативна.

Такий результат говорить про виявлення спермоімобілізуючих або спермцитотоксичних антитіл. Діагностично важливим є також більш ніж двократне зменшення кількості активних сперматозоїдів порівняно з контрольною (донорською) спермою.

В тому випадку, якщо феномени "хитання" або "манежних рухів" виявляються більше, ніж в 25 % сперматозоїдів, то це свідчить про наявність саме спермоімобілізуючих антитіл.

Наявність аутоантитіл до жіночих гамет (переважно до антигенів прозорої зони яйцеклітини) на практиці виявляється досить рідко, що, очевидно, пов'язане зі складністю діагностичних процедур, спрямованих на отримання яйцеклітини. У зв'язку з широким впровадженням в лікарську практику, зокрема гінекологічну, лапароскопічної техніки, число таких пацієнток, очевидно, зростатиме. Західні експерти-репродуктологи вважають, що частота таких випадків приблизно однакова з частотою утворення антиспермальних аутоантитіл у чоловіків.

Наявність аутоантитіл до антигенів прозорої зони може бути причиною безпліддя або звичних ранніх (так званих яєчникових) викиднів, навіть якщо вони присутні в невеликих кількостях.

Запідозрити такий тип безпліддя можна після виключення інших можливих причин інфертильності. Ризик розвитку такого процесу зростає при виявленні схильності у жінки до аітоімунного конфлікту в цілому (детекція аутоантитіл до ядер або інших компонентів клітини, органоспецифических автоантител, виявлення HLA-B8, DR3, DR4, резистентних до лікування вторинних імунодефіцитів за гіпосупресорним типом).

Можливість розвитку імунного конфлікту проти гамет або зародка зростає також при зменшенні активності фізіологічних супресорних механізмів: β-2-мікроглобуліна, хориогоніна, прогестерону, трофобластичного β- і γ-глобулінів, а також імунологічних супресорних механізмів - Т-супресорів, блокувальних антитіл.

Повернутись до змісту

 

 

Лікування захворювання

Консервативне лікування

Лікування звичних імунологічних викиднів. Стійкий клінічний ефект забезпечує імунізація жінки лімфоїдними клітинами чоловіка або статевого партнера. При цьому лікування повинне проводитися до запліднення і в процесі вагітності для розвитку достатнього імуносупресивного потенціалу і забезпечення.

Процес лікування полягає у введенні жінці приблизно 108 лімфоцитів чоловіка (рідше застосовують лімфоцити донора). Багаторічний досвід застосування цієї процедури в усьому світі підтвердив його ефективність не тільки в профілактиці спонтанних викиднів, але і в їх лікуванні - при появі перших клінічних проявів загрози переривання вагітності.

Імунізація жінки алогенними лімфоцитами забезпечує помірну сенсибілізацію її організму до трофобласта. На тлі помірної попередньої сенсибілізації легше формується імунологічна толерантність. Поновлюється здатність лімфоцитів матері розпізнавати антигени ембріона і продукувати блокувальні фактори.

Лікування латентної форми генітального герпесу у жінок з синдромом втрати плоду. Лікування складається з чотирьох етапів. На першому етапі призначають даларгин по 2 мг внутрішньом'язово щодня курсом 10 днів. Через місяць від першого, на другому етапі, призначають полівалентний імуноглобулін по 25 мл внутрішньовенно крапельно через день 3 рази. Через місяць від другого, на третьому етапі, призначають тималін по 1 мл внутрішньом'язово щодня курсом 10 днів. Через місяць від третього, на четвертому етапі, проводять дискретний плазмаферез через день 3 рази. Спосіб забезпечує таку іммунокоррекцію, яка сприяє виведенню вірусу герпесу з організму і подальшому виношуванню плоду.

Лікування імунного конфлікту проти гамет або зародка. Першим етапом в переважній більшості випадків повинна бути кондомотерапія - використання презервативів при статевому акті протягом 4-6 місяців.

Як базисне лікування, крім корекції супутніх запальних і гормональних процесів, часто застосовують детоксикуючі (еферентні) засоби. Перевагу зазвичай надають тривалим курсам ентеросорбентів як простим для прийому, так і ефективним препаратам.

У багатьох пацієнтів препаратами вибору є десенсибілізуючі засоби. При цьому, як правило, призначають тривалим курсом задитен і антигістамінні препарати. При підтвердженні участі комплементу в патологічному процесі (виявлення спермоімобілізуючих або спермоцитотоксичних антитіл) застосовують низькомолекулярні препарати гепарину.

Серед фізіотерапевтичних процедур перевагу віддають лазеротерапії; транспрямокишковій у чоловіків і трансвагінальній у жінок. Ефективність медикаментозного і фізіотерапевтичного лікування більш висока при застосуванні їх у жінок в I фазі циклу.

Імуносупресивна терапія призначається лише за наявності аутоантитіл (до сперматозоїдів у чоловіків або до прозорої зони - у жінок), хоч таке лікування не завжди буває ефективним.

Висока ступінь гістосумісності між подружжям є природнім механізмом, який зменшує ймовірність запліднення при інцесті. Проте в деяких випадках тривала матримоніальна замкнутість популяції (вибір партнера для шлюбу лише серед строго обмеженого контингенту) в результаті географічних, національних, релігійних або професійних причин може передбачати створення таких шлюбів. В цілому, близько 3 % випадків інфертильності обумовлено цим механізмом.

Для спрацьовування механізмів високої гістосумісності немає необхідності повної ідентичності за основними алелями - іноді наявності так званих перехреснореагуючих груп (CREG, КРЕГ - Крос-реагуючі Групи), які характеризуються однаковою послідовністю амінокислотних залишків.

Лабораторно діагноз можна підтвердити за допомогою Нlа-типування подружньої пари.

Як правило, такі випадки не піддаються лікуванню. Можливим виходом з ситуації є використання донорської сперми або донорської яйцеклітини на тлі замісної терапії. Подібні процедури проводяться лише за юридично зафіксованою згодою подружжя.

Метою корекції вторинного імунодефіциту у таких пацієнтів є:

1) сприяння елімінації патогенної мікрофлори при хронічних запальних процесах (в першу чергу це стосується вірусів і внутрішньоклітинних паразитів);

2) нормалізація сперматогенезу у чоловіків;

3) зменшення ймовірності "яєчникових" викиднів - тих, які трапляються в перші 8-10 тижнів вагітності.

Корекція вторинних імунодефіцитів при лікуванні хворих на безпліддя передбачає такі особливості:

1) імунотропні засоби застосовуються на тлі засобів, спрямованих на корекцію запальних або ендокринних розладів;

2) першим етапом імунотерапії часто буває застосування ентеросорбентів (детоксикація дозволяє попередити розвиток спотворених реакцій на наступний прийом медикаментів) і ферментних засобів (препарати типу вобензима, флогензиму, рибатрана або экстраназе оптимізують вплив антибактеріальних і противірусних факторів на внутрішньоклітинні паразити, попереджують утворення спайок або сприяють їх розсмоктуванню). Ентеросорбенти і засоби системної ензимотерапії побічно оптимізуюче впливають на роботу імунних механізмів. Якщо сорбенти застосовують протягом 7-10 днів, то ферментні засоби призначаються не менше, ніж на 4-6 тижнів;

3) серед імунотропних препаратів, які призначаються на наступному етапі, перевагу слід надавати біогенним стимуляторам (Плазмол, алое, ФШС, склоподібне тіло) або імуномодуляторам рослинного походження (родіола, елеутерокок, ехінацея, аралія, з обережністю - препарати женьшеню);

4) призначення нестероїдних анаболіків (метилурацилу або уридинтрифосфату) допомагає попередити пригнічення синтезу імуноглобулінів при лікуванні антибіотиками;

5) специфічна імунізація гоновакциною, триховаксом або аутовакциною проводиться лише після попередньої детоксикації та імунокорекції, а також при наявності зниженої реактивності (гіперсупресорний варіант імунної відповіді);

6) тимомиметики і засоби терапії адопції у цієї категорії пацієнтів застосовуються вкрай рідко, переважно після 40 років;

7) з метою імунореабілітації таким хворим часто призначають фізіотерапевтичні процедури - лазеро- або магнітотерапію;

8) з метою поліпшення регуляторних зв'язків між імунною та ендокринною системами при наявності комбінованих розладів призначають епиталамін. Важливе допоміжне значення в цьому випадку грають великі дози вітаміну Е;

9) для отримання достовірних результатів повторне імунологічне обстеження проводиться через 6-8 тижнів після завершення імунокорекції.

Особливо обережним повинно бути призначення гормональних препаратів на фоні імунодефіциту, оскільки немотивоване їх призначення, особливо у великих дозах або протягом тривалого часу може поглибити дисфункцію імунної системи.

Повернутись до змісту

 

 

 

До яких лікарів звертатися  

Гінеколог

Уролог

Репродуктолог

 

 

Використана література 

1. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник/ Г.М. Дранік, О.С. Прилуцький, Ю.І. Бажора та ін. ; за ред. проф. Г.М. Драніка.- К.: Здоров’я, 2006.- 888 с.

2. Казмірчук В. Є., Ковальчук Л. В. Клінічна імунологія і алергологія.- Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с.

3. Андрєйчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005.- 372 с.

4. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие/ Под ред. А.В. караулова.- М.: Медицинское информационное агентство, 2002.- 651 с.

5. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 376 с.

6. Бурместер Г.Р. Наглядная иммунология, пер с англ. – М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2007.- 329 с.

10. Змушко Е. И. Клиническая иммунология: руководство для врачей. – СПб: «Питер», 2001. – 576 с.

Повернутись до змісту

 

 





Вверх