Замовити дзвінок
Звоните в Киев
Киев
Здоров’я від А до Я
Здоровий спосіб життя
05.04.2014
Текст підготовлено: Алена Кондратенко
Позаматкова вагітність


matkaВизначення поняття (що це?)

Причини

Механізми виникнення та розвитку (патогенез)

Клінічна картина (симптоми та синдроми)

Діагностика

Лікування

До яких лікарів звертатись

Джерела

 

 

Визначення поняття 

Позаматковою вагітністю називають імплантацію заплідненої яйцеклітини поза порожниною матки. Більш ніж в 95% випадків позаматкової вагітності яйцеклітина імплантується в матковій трубі, рідше – в шийці матки, в черевній порожнині і в яєчнику. Позаматкова вагітність - ненормальна вагітність, яка становить серйозну загрозу життю жінки.

 

 

Причини захворювання

У звичайних умовах запліднення яйцеклітини відбувається в широкій частині маткової труби, а потім запліднена яйцеклітина просувається по ній в порожнину матки. Таке пересування обумовлено транспортною функцією труби: скороченням м'язового шару стінки і коливанням "війок" слизової оболонки. Отже, причини, що призводять до порушення рухової здатності маткових труб, й можуть стати причиною розвитку позаматкової вагітності.

  1. Хронічний сальпінгіт (запальне захворювання маткових труб).

  2. Аномалії розвитку маткових труб.

  3. Застосування діетілстільбестрола матір'ю жінки під час вагітності.

  4. Спайковий процес у малому тазі внаслідок ендометріозу або гострого апендициту, а також інфекційних ускладнень після пологів або аборту.

  5. Хірургічні втручання на маткових трубах - перев'язка, органозберігаючі операції з приводу позаматкової вагітності, операції з приводу безпліддя.

  6. Використання внутрішньоматкових контрацептивів.

  7. Прийом міні-пілей та ін'єкції медроксипрогестерону.

  8. Порушення функції яєчників (гормональні порушення).

  9. Штучне запліднення (екстракорпоральне запліднення з перенесенням ембріона або зиготи, штучне осіменіння).

  10. Безпліддя.

  11. Вік жінки старше 35 років.

Повернутись до змісту 


 

Механізми виникнення та розвитку захворювання (патогенез)

Плідне яйце імплантується в слизову маткової труби так само глибоко, як і в ендометрій. Розвиток хоріона та його занурення в стінку маткової труби призводить до кровотечі. Кров виливається в порожнину маткової труби або розшаровує її стінку. У зв'язку з відсутністю в матковій трубі сприятливих умов для розвитку плідного яйця вагітність переривається. Зазвичай це відбувається на 6-12-му тижні. Відбувається розрив маткової труби або вигнання плідного яйця в черевну порожнину (трубний аборт). При яєчниковій вагітності маткова труба на ураженій стороні не змінена. Плідне яйце розташовується в проекції яєчника. Шийкова вагітність розвивається при імплантації заплідненої яйцеклітини в каналі шийки матки. Плідне яйце проникає в слизову каналу шийки матки, а іноді і в підлягаючу сполучну тканину. Першим проявом шийкової вагітності нерідко служить кровотеча. Вона зазвичай виникає до 20-го тижня вагітності, може бути рясною та нерідко вимагає переривання вагітності. Шийкову вагітність зазвичай діагностують у II триместрі. Така вагітність рідко закінчується народженням життєздатного плода. Черевна вагітність складає 0,003% всіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність. Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині. Вторинна черевна вагітність формується, коли плідне яйце виявляється в черевній порожнині після трубного аборту. Зрідка черевна вагітність розвивається до великих термінів. При цьому можливі важкі ускладнення - масивна кровотеча через відшарування плаценти або пошкодження внутрішніх органів.

Повернутись до змісту 

 

 

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

1. Біль у животі спочатку виникає незначний, транзиторні болі в нижній половині однієї з бокових областей. У міру збільшення терміну вагітності біль наростає, стає безперервним і поширюється на весь низ живота.

2. Затримка менструації від декількох діб до декількох тижнів.

3. Кров'янисті виділення (від мізерних до менструальноподібних) із статевих шляхів, викликані відторгненням ендометрію внаслідок низького рівня статевих гормонів.

4. Болючість живота при натисканні буває виражена в різному ступені: від незначної до дуже інтенсивної, аж до появи симптомів гострого живота.

5. Болючість придатків матки при бімануальному дослідженні гінекологом.

6. У 50% хворих в області придатків матки або в прямокишково-матковому поглибленні пальпується об'ємне утворення.

7. Збільшення матки спостерігається в 25% випадків позаматкової вагітності. Розміри матки, як правило, менше передбачуваного терміну вагітності.

Повернутись до змісту 

 

 

Діагностика захворювання

Діагностика позаматкової вагітності досить важка. Це пов'язано з різноманітністю клінічних проявів – від незначного болю внизу живота з невеликими кров'яними виділеннями із статевих шляхів до геморагічного шоку. У зв'язку з цим у всіх жінок дітородного віку при болі внизу живота в першу чергу виключають позаматкову вагітність. При підозрі на позаматкову вагітність показано невідкладне обстеження.

При перериванні позаматкової вагітності показано екстрене хірургічне втручання. Якщо операція проведена до розвитку шоку, летальний результат малоймовірний. При відстроченому хірургічному втручанні летальність складає 16-30%. Рання діагностика позаматкової вагітності (до розриву маткової труби) дозволяє зберегти фертильність.

1. Діагностика трубної вагітності, що перервалась. Нерідко розвивається геморагічний шок. При пальпації живота відзначається болючість м'язів передньої черевної стінки. Іноді, навіть при вираженому гемоперитонеумі, біль у животі буває незначним. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Температура тіла нормальна. При піхвовому дослідженні визначається нависання заднього склепіння піхви внаслідок скупчення крові в прямокишково-матковому поглибленні. При кульдоцентезі (пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви) отримують кров. У 15% випадків спостерігається біль у плечі або ключиці за рахунок подразнення діафрагмального нерва кров'ю, яка вилилась. Диференціальну діагностику проводять з розривом селезінки та розривом кісти жовтого тіла.

2. Діагностика трубної вагітності, що розвивається.

Лабораторні дослідження.

  • Підвищення змісту хоріонічного гонадотропіну (ХГ) (тест на вагітність).

  • Дослідження вмісту прогестерону. При нормальному перебігу вагітності в ранні терміни рівень прогестерону сироватки перевищує 25 нг / мл. При позаматковій вагітності рівень прогестерону нижчий 5 нг / мл.

  • Клінічний аналіз крові. Кількість лейкоцитів може підвищуватися до 10 000-15 000 мкл. Рівень гемоглобіну та гематокрит можуть залишатися в межах норми навіть при значній внутрішньочеревній кровотечі.

  • УЗД. Оскільки маткова вагітність дуже рідко поєднується з позаматковою (1 випадок на 10 000-30 000 вагітностей), виявлення плодового яйця в матці виключає позаматкову вагітність. При абдомінальному УЗД плідне яйце в матці вдається виявити в терміні 6-7 тижнів вагітності, а при піхвовому УЗД – в терміні 4,5-5 тижнів.

  • Визначення вмісту бета-субодиниці ХГ в сироватці в поєднанні з УЗД.

  • Кульдоцентез. Виявлення крові в прямокишково-матковому поглибленні, відповідні клінічні прояви і підвищення рівня бета-субодиниці ХГ в сечі і сироватці досить точно вказують на позаматкову вагітність. З тих пір, як стали доступні визначення рівня бета-субодиниці ХГ в сироватці і вагінальне УЗД, кульдоцентез рідко використовують для діагностики позаматкової вагітності у зв'язку з малоінформативністю.

З. Діагностика рідкісних форм позаматкової вагітності. Ознаки яєчникової вагітності: маткова труба на ураженій стороні не змінена, плідне яйце розташовується в проекції яєчника, плідне яйце з'єднане з маткою власною зв'язкою яєчника, серед плодових оболонок виявляється тканина яєчника. Черевну вагітність можна запідозрити, якщо в ранні терміни жінку турбували біль внизу живота і кров'янисті виділення з статевих шляхів. При фізикальному дослідженні легко пальпуються дрібні частини плоду і розташовані окремо від матки невеликих розмірів. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД не інформативно, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, зробленої у боковій проекції, видно, як тінь скелета плода накладається на тінь хребта матері.

Повернутись до змісту 

 

 

Лікування захворювання

Невідкладна допомога

Кожна жінка з підозрою на позаматкову вагітність повинна бути госпіталізована та перебувати у стаціонарі до підтвердження або спростування підозри на нетипове розташування плідного яйця. Відразу після встановлення діагнозу вирішується питання про операцію. При самостійному перериванні позаматкової вагітності операція повинна бути проведена через 30-40 хвилин після встановлення діагнозу. З цього ж моменту починають переливання крові та кровозамісних розчинів.

У зв'язку з ризиком масивної кровотечі показано негайне переривання вагітності. При збереженні вагітності плід виявляється життєздатним тільки в 20% випадків. Перед операцією проводять введення інфузійних розчинів. Необхідно заздалегідь визначити группу крові, Rh-фактор і мати в запасі не менше 6-8 доз еритроцитарної маси. Хірургічне втручання повинна виконувати досвідчена бригада. Під час операції використовують атравматичні інструменти та шовний матеріал. При операції видаляють плідне яйце, зупиняють кровотечу; для збереження дітородної функції жінки роблять різні пластичні операції на трубі зі збереженням її прохідності.

Вони виконуються із застосуванням мікрохірургічної техніки. Після операції дуже важливо з метою запобігання безпліддя провести реабілітаційні заходи, спрямовані на запобігання розвитку спайок і зрощень в місці операції і відновлення рухової активності маткових труб. Призначають біостимулятори, фізіотерапевтичні процедури. Через 3-4 місяці аналогічний курс лікування повторюється. Найчастіше прогноз відносно дітонародження після правильного лікування позаматкової вагітності сприятливий. У крайніх випадках (значні зміни в трубі, вік жінки 35 років і старше, небажання жінки зберігати дітородну функцію) вдаються до видалення маткової труби.


Консервативне лікування

З появою нових методів діагностики підвищується ймовірність виявлення позаматкової вагітності в ранні терміни. Це дозволяє більш широко застосовувати консервативні методи лікування.

1. При безсимптомному перебігу захворювання, відсутності крові в прямокишково-матковому поглибленні та низькому рівні або зниженні бета-субодиниці ХГ у сироватці використовують вичікувальну тактику. У зв'язку із запаленням і спайковим процесом в малому тазі в 50% випадків доводиться вдаватися до хірургічного втручання. Було відзначено, що мимовільне розсмоктування плідного яйця частіше відбувається за відсутності скарг на біль і при рівні бета-субодиниці ХГніжче 1000 МО / л.

Є повідомлення про проростання маткової труби тканиною трофобласта через 15 місяців після розсмоктування позаматкової вагітності.

2. Для консервативного лікування позаматкової вагітності використовують метотрексат. Показання до його застосування – позаматкова вагітність на ранніх термінах, виражений спайковий процес у малому тазі, операції на маткових трубах у минулому і наявність тканини трофобласту в матковій трубі після органозберігаючої операції. Оскільки метотрексат надає тератогенну дію, перед призначенням препарату проводять вискоблювання порожнини матки. Побічна дія включає пригнічення кровотворення, ураження печінки і слизових оболонок. Існують різні схеми лікування. Одноразове введення в дозі 50 мг/м2 характеризується аналогічною ефективністю і менш вираженою побічною дією порівняно з багаторазовим введенням препарату.

3. Міфепрістон. Введення препарату викликає переривання маткової вагітності на ранніх термінах. Однак при позаматковій вагітності міфепростон малоефективний. Ймовірно, це пов'язано з низьким рівнем прогестерону при позаматковій вагітності.


Хірургічне лікування

Перервана трубна вагітність. При шоці і гострому животі показано екстрене хірургічне втручання. Основна мета – якомога швидше зупинити кровотечу. При відсутності розриву маткової труби при перерваній трубній вагітності і кровотечі діагностичні та лікувальні заходи спрямовані на профілактику ускладнень та збереження фертильності. Основний лікувально-діагностичний метод - лапароскопія. Маніпуляцію проводять тільки під загальною анестезією, підготовка до якої вимагає деякого часу. Лапароскопію проводять тільки в тих медичних установах, де є умови для виконання лапаротомії. Лапаротомію виконують при важкому стані хворого і неможливістю виконати лапароскопічну операцію через спайковий процес. Якщо жінка надалі хоче мати дітей, використовують атравматичні інструменти та шовний матеріал, проводять ретельну зупинку кровотечі. Всі маніпуляції з матковими трубами здійснюють вкрай дбайливо. Якщо жінка незацікавлена у збереженні фертильності, виконують сальпінгектомію (видалення маткової труби) або сальпінгоофоректомію (видалення маткової труби з яєчником).

Екстирпацію (видалення) матки проводять тільки у разі кровотечі при локалізації плідного яйця в рудиментарному розі матки.

Штучний трубний аборт – видавлювання плідного яйця через черевний отвір маткової труби. Це досить проста маніпуляція, яка, однак, супроводжується великою кількістю ускладнень. Ризик рецидиву позаматкової вагітності вдвічі вищий, ніж після інших операцій з приводу трубної вагітності. Більшість авторів не рекомендують використовувати цей метод, хоча існують дані про те, що частота нормальної вагітності після штучного трубного аборту сягає 92%.

Лікування рідкісних форм. В останні роки добрі результати дає лікування метотрексатом при шийковій вагітності, яке дозволяє зберегти фертильність.

Лікування яєчникової вагітності включає видалення плідного яйця або клиноподібну резекцію яєчника. Оварієктомія (видалення яєчника) потрібна рідко.

У післяопераційному періоді необхідно пройти курс протизапального лікування для збереження здоров'я жінки та її дітородної функції. Оскільки наслідками позаматкової вагітності можуть бути запальні захворювання статевих органів, спайковий процес у малому тазі, повторна позаматкова вагітність, безпліддя. Протягом не менше 6 місяців слід оберігатися від вагітності - краще за допомогою гормональних протизаплідних засобів, щоб виключити можливість настання повторної позаматкової вагітності. Профілактика включає своєчасне виявлення та лікування запальних захворювань статевих органів, порушень функції яєчників, варто уникати абортів.

Повернутись до змісту 

 

 

До яких лікарів звертатися 

Лікар швидкої допомоги

 

 

Використана література

  1.  http://www.practica.ru/BK6/17.htm

  2.  http://www.missfit.ru/woman/vnematochnay_beremennost/

  3.  http://www.likar.info/health/42663/

  4.  http://medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_51.html

  5.  http://doctor.ua/publications/id.46/

Повернутись до змісту 

 





Вверх